ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ НАЛОГОВОЙ ДЕКЛАРАЦИИ ПО НАЛОГУ НА ДОБЫЧУ ПОЛЕЗНЫХ ИСКОПАЕМЫХ. Приказ. Министерство РФ по налогам и сборам. 18.12.01 БГ-3-21/555

         ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ НАЛОГОВОЙ ДЕКЛАРАЦИИ ПО НАЛОГУ
                    НА ДОБЫЧУ ПОЛЕЗНЫХ ИСКОПАЕМЫХ

                                ПРИКАЗ

                 МИНИСТЕРСТВО РФ ПО НАЛОГАМ И СБОРАМ

                          18 декабря 2001 г.
                            N БГ-3-21/555

                                 (Д)


     В целях  реализации  положений главы 26 "Налог на добычу полезных
ископаемых"  части  второй  Налогового  кодекса  Российской  Федерации
(Собрание законодательства Российской Федерации, 2001, N 33 (часть I),
ст.  3429) и в  соответствии  с  пунктом  3  статьи  80  части  первой
Налогового  кодекса  Российской  Федерации  (Собрание законодательства
Российской Федерации,  1998,  N 31,  ст.  3824;  1999, N 28, ст. 3487;
2000, N 2, ст. 134; N 32, ст. 3341) приказываю:
     1. Утвердить форму  налоговой  декларации  по  налогу  на  добычу
полезных ископаемых согласно приложению.
     2. Контроль  за  исполнением  настоящего  Приказа  возложить   на
первого  заместителя Министра Российской Федерации по налогам и сборам
В.В. Гусева.

Министр Российской Федерации
по налогам и сборам
                                                           Г.И. БУКАЕВ
18 декабря 2001 г.
N БГ-3-21/555

Зарегистрировано в Министерстве юстиции РФ
28 декабря 2001 г.
N 3139


                                                            Приложение

                                                  к Приказу МНС России
                                               от 18 декабря 2001 года
                                                         N БГ-3-21/555


                                                         -----------
                                            Форма по КНД | 1151054 |
                                                         -----------

----------------------------------------------------------------------
|        НАЛОГОВАЯ ДЕКЛАРАЦИЯ                | представляется в срок |
| ПО НАЛОГУ НА ДОБЫЧУ ПОЛЕЗНЫХ ИСКОПАЕМЫХ    | не позднее последнего |
|      за ------------- 20-- г.              |     числа месяца,     |
|           (квартал)                        |     следующего за     |
|                                            |   истекшим налоговым  |
|                                            |        периодом       |
----------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------
| Стр. | Налоговая декларация представляется:                                  |
|      |                                                              -------- |
|   1  |   в --------------------------------------------------- код  | | | |  |
|      |          (наименование налогового органа и его код)          -------- |
|------|-----------------------------------------------------------------------|
|      |     -----                                                             |
|   2  |  на | | | страницах.                                                  |
|      |     -----                                                             |
|------|-----------------------------------------------------------------------|
|      | Наименование организации /                                            |
|      | Фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя:               |
|      |                                                                       |
|------|-----------------------------------------------------------------------|
|   3  | --------------------------------------------------------------------- |
|------|-----------------------------------------------------------------------|
|      | Свидетельство о постановке на учет:                          -------- |
|   4  |  выдано: ---------------------------------------------- код  | | | |  |
|      |            (наименование налогового органа и его код)        -------- |
|------|-----------------------------------------------------------------------|
|      |                                              ----- ----- ---------    |
|   5  |  серия, номер: ---------------- дата выдачи: | | | | | | | | | | | г. |
|      |                                              ----- ----- ---------    |
|      |                                          цифрами: день, месяц, год    |
|------|-----------------------------------------------------------------------|
|      |                                              ---------------------    |
|   6  | ИНН организации                              | | | | | | | | | | |    |
|      |                                              ---------------------    |
|------|-----------------------------------------------------------------------|
|      |           -------------------                  -------------------    |
|   7  | КПП       | | | | | | | | | |                  | | | | | | | | | |    |
|      |           -------------------                  -------------------    |
|      |  по месту нахождения организации    по месту учета в налоговом органе |
|------|-----------------------------------------------------------------------|
|      |                                          -------------------------    |
|   8  | ИНН индивидуального предпринимателя      | | | | | | | | | | | | |    |
|      |                                          -------------------------    |
|      | --------------------------------------------------------------------- |
|      | Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящей               |
|      | налоговой декларации, подтверждаю:                                    |
|------|-----------------------------------------------------------------------|
|   9  | Руководитель организации: -----------------------------------------   |
|      |                                (Фамилия, Имя, Отчество)               |
|------|-----------------------------------------------------------------------|
|      |         -------------------------                                     |
|  10  | ИНН <*> | | | | | | | | | | | | |                                     |
|      |         -------------------------  ----- ----- ---------              |
|      |                                    | | | | | | |2|0| | | г.           |
|  11  |  --------------------------------- ----- ----- ---------              |
|      |      (Фамилия И.О., подпись)       цифрами: день, месяц, год          |
|------|-----------------------------------------------------------------------|
|  12  | Главный бухгалтер: -------------------------------------------------- |
|      |                                (Фамилия, Имя, Отчество)               |
|------|-----------------------------------------------------------------------|
|      |         -------------------------                                     |
|  13  | ИНН <*> | | | | | | | | | | | | |                                     |
|      |         -------------------------  ----- ----- ---------              |
|      |                                    | | | | | | |2|0| | | г.           |
|  14  |  --------------------------------- ----- ----- ---------              |
|      |      (Фамилия И.О., подпись)       цифрами: день, месяц, год          |
|------|-----------------------------------------------------------------------|
|  15  |  М.П.                                                                 |
|      | --------------------------------------------------------------------- |
|      | Индивидуальный предприниматель:    ----- ----- ---------              |
|      |                                    | | | | | | |2|0| | | г.           |
|  16  |  --------------------------------- ----- ----- ---------              |
|      |             (подпись)              цифрами: день, месяц, год          |
|------|-----------------------------------------------------------------------|
|      | заполняется работниками налогового органа:                            |
|------|-----------------------------------------------------------------------|
|      |                                    ----- ----- ---------              |
|  17  | Налоговая декларация представлена: | | | | | | |2|0| | | г.           |
|      |                                    ----- ----- ---------              |
|      |                                    цифрами: день, месяц, год          |
|------|-----------------------------------------------------------------------|
|      |       --- уполномоченным ---          ---        -----                |
|  18  | лично | | представителем | | по почте | |     на | | | страницах.     |
|      |       ---                ---          ---        -----                |
|      |           (нужное отметить знаком X)     Зарегистрирована за N ------ |
|------|-----------------------------------------------------------------------|
|  19  | ------------------------------------------------ -------------------  |
|      |       Фамилия, И., О. и должность работника           (подпись)       |
|      |               налогового органа                                       |
|      | --------------------------------------------------------------------- |
|------|-----------------------------------------------------------------------|
|      |                                    ----- ----- ---------              |
|  20  | Камеральная проверка проведена:    | | | | | | |2|0| | | г.           |
|      |                                    ----- ----- ---------              |
|      |                                    цифрами: день, месяц, год          |
|------|-----------------------------------------------------------------------|
|  21  | ------------------------------------------------ -------------------- |
|      |      Фамилия, И., О. и должность работника             (подпись)      |
|      |              налогового органа                                        |
--------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------
     <*> В  случае  неуказания  ИНН  или  изменения  учетных  данных в
периоде,  за  который  представляется  налоговая  декларация,  следует
заполнить сведения, предусмотренные разделом III настоящей формы.

                                                               -------
                               Страница налоговой декларации N | 0|2 |
                                                               -------

                                                         Форма 1151054

                        -------------------        -------------------
                    ИНН | | | | | | | | | |    КПП | | | | | | | | | |
                        -------------------        -------------------

--------------------------------------------------------------------------------
|        Раздел II. Сведения о месте нахождения организации                    |
|------------------------------------------------------------------------------|
|      | Адрес, указанный в учредительных документах <**>:                     |
|      |                 -------------                                         |
|  22  | Почтовый индекс | | | | | | |                                         |
|      |                 -------------                                    ---- |
|  23  | Субъект Российской Федерации ------------------------------- код | |  |
|      |                                                                  ---- |
|  24  | Район                        ---------------------------------------- |
|------|-----------------------------------------------------------------------|
|  25  | Город                        ---------------------------------------- |
|------|-----------------------------------------------------------------------|
|  26  | Населенный пункт (село, поселок и т.д.) ----------------------------- |
|------|-----------------------------------------------------------------------|
|  27  | Проспект (улица, переулок и т.д.) ----------------------------------- |
|------|-----------------------------------------------------------------------|
|  28  | Номер дома (владения)        ------------- корпуса (строения) ------- |
|------|-----------------------------------------------------------------------|
|  29  |       офиса (квартиры)       -------------                            |
|------|-----------------------------------------------------------------------|
|      | Номер контактного телефона:                                           |
|      |        -----------           ---------------          --------------- |
|  30  |    код | | | | | |   телефон | | | | | | | |     факс | | | | | | | | |
|      |        -----------           ---------------          --------------- |
|------|-----------------------------------------------------------------------|
|  31  | Адрес, указанный в учредительных документах, и адрес  ---      ---    |
|      | постоянно действующего исполнительного органа:        | |      | |    |
|      |                                                       ---      ---    |
|      |                                                  совпадают  не        |
|      |                                                             совпадают |
|      |                                               (нужное отметить знаком |
|      |                                                          Х)           |
|------|-----------------------------------------------------------------------|
|      | Адрес постоянно действующего исполнительного органа                   |
|      | организации <***>:                                                    |
|------|-----------------------------------------------------------------------|
|      |                 -------------                                         |
|  32  | Почтовый индекс | | | | | | |                                         |
|      |                 -------------                                    ---- |
|  33  | Субъект Российской Федерации ------------------------------- код | |  |
|      |                                                                  ---- |
|------|-----------------------------------------------------------------------|
|  34  | Район                        ---------------------------------------- |
|------|-----------------------------------------------------------------------|
|  35  | Город                        ---------------------------------------- |
|------|-----------------------------------------------------------------------|
|  36  | Населенный пункт (село, поселок и т.д.) ----------------------------- |
|------|-----------------------------------------------------------------------|
|  37  | Проспект (улица, переулок и т.д.) ----------------------------------- |
|------|-----------------------------------------------------------------------|
|  38  | Номер дома (владения)        ------------- корпуса (строения) ------- |
|------|-----------------------------------------------------------------------|
|  39  |       офиса (квартиры)       -------------                            |
|------|-----------------------------------------------------------------------|
|      | Номер контактного телефона:                                           |
|      |        -----------           ---------------          --------------- |
|  40  |    код | | | | | |   телефон | | | | | | | |     факс | | | | | | | | |
|      |        -----------           ---------------          --------------- |
|------|-----------------------------------------------------------------------|
|      | Адрес обособленного подразделения по месту представления налоговой    |
|      | декларации:                                                           |
|------|-----------------------------------------------------------------------|
|      |                 -------------                                         |
|  41  | Почтовый индекс | | | | | | |                                         |
|      |                 -------------                                    ---- |
|  42  | Субъект Российской Федерации ------------------------------- код | |  |
|      |                                                                  ---- |
|------|-----------------------------------------------------------------------|
|  43  | Район                        ---------------------------------------- |
|------|-----------------------------------------------------------------------|
|  44  | Город                        ---------------------------------------- |
|------|-----------------------------------------------------------------------|
|  45  | Населенный пункт (село, поселок и т.д.) ----------------------------- |
|------|-----------------------------------------------------------------------|
|  46  | Проспект (улица, переулок и т.д.) ----------------------------------- |
|------|-----------------------------------------------------------------------|
|  47  | Номер дома (владения)        ------------- корпуса (строения) ------- |
|------|-----------------------------------------------------------------------|
|  48  |       офиса (квартиры)       -------------                            |
|------|-----------------------------------------------------------------------|
|      | Номер контактного телефона:                                           |
|      |        -----------           ---------------          --------------- |
|  49  |    код | | | | | |   телефон | | | | | | | |     факс | | | | | | | | |
|      |        -----------           ---------------          --------------- |
|      ----------------------------------------------------------------------- |
--------------------------------------------------------------------------------

-------------------------------
     <**> Для  иностранной  организации  указывается  адрес  отделения
иностранной организации в Российской Федерации.
     <***> Заполняется в  случае  несовпадения  адреса,  указанного  в
учредительных    документах,    и    адреса   постоянно   действующего
исполнительного органа организации.

     Достоверность и полноту сведений,  указанных на данной  странице,
подтверждаю:
     --------------------------  ----- ----- ---------
     (подпись)                   | | | | | | |2|0| | | г.
                                 ----- ----- ---------
                                цифрами: день, месяц, год

                                                             ---------
                             Страница налоговой декларации N | 0 |   |
                                                             ---------

                                                         Форма 1151054
----------------------------------------------------------------------
|           -------------------------                                |
|       ИНН | | | | | | | | | | | | |                                |
|           -------------------------                                |
|               ---------------------          -------------------   |
|       ИНН     | | | | | | | | | | |      КПП | | | | | | | | | |   |
|               ---------------------          -------------------   |
----------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------------
|       Раздел III. Сведения о физическом лице                                |
| Стр.------------------------------------------------------------------------|
|     |  Номер контактного телефона индивидуального предпринимателя:          |
|     |        -----------           ---------------          --------------- |
|  50 |    код | | | | | |   телефон | | | | | | | |     факс | | | | | | | | |
|     |        -----------           ---------------          --------------- |
|-----------------------------------------------------------------------------|
|       В случае неуказания ИНН на странице 1 или изменения учетных данных    |
|       указывается:                                                          |
|-----------------------------------------------------------------------------|
|  51 | Фамилия, имя, отчество физического лица ----------------------------- |
|-----|-----------------------------------------------------------------------|
|  52 | Должность (для руководителя или                                       |
|     | главного бухгалтера)                    ----------------------------- |
|     | --------------------------------------------------------------------- |
|-----|-----------------------------------------------------------------------|
|  53 | Дата рождения <****> ------------------------------------------------ |
|-----|-----------------------------------------------------------------------|
|  54 | Место рождения <****> ----------------------------------------------- |
|-----|-----------------------------------------------------------------------|
|     |                        ---        ---                                 |
|  55 | Пол <****>        муж. | |   жен. | |  (нужное отметить знаком Х)     |
|     |                        ---        ---                                 |
|-----|-----------------------------------------------------------------------|
|  56 | Гражданство <****> -------------------------------------------------- |
|     | --------------------------------------------------------------------- |
|     | Вид документа, удостоверяющего личность:                         ---- |
|  57 | Документ       --------------------------------------------- код | |  |
|     |                                                                  ---- |
|-----|-----------------------------------------------------------------------|
|  58 | Серия          ---------------------------------------------------    |
|-----|-----------------------------------------------------------------------|
|  59 | Номер          ---------------------------------------------------    |
|-----|-----------------------------------------------------------------------|
|  60 | Дата выдачи    ---------------------------------------------------    |
|-----------------------------------------------------------------------------|
|      Адрес места жительства в Российской Федерации:                         |
|-----------------------------------------------------------------------------|
|     |                 -------------                                         |
|  61 | Почтовый индекс | | | | | | |                                         |
|     |                 -------------                                    ---- |
|  62 | Субъект Российской Федерации ------------------------------- код | |  |
|     |                                                                  ---- |
|-----|-----------------------------------------------------------------------|
|  63 | Район                        ---------------------------------------- |
|-----|-----------------------------------------------------------------------|
|  64 | Город                        ---------------------------------------- |
|-----|-----------------------------------------------------------------------|
|  65 | Населенный пункт (село, поселок и т.д.) ----------------------------- |
|-----|-----------------------------------------------------------------------|
|  66 | Проспект (улица, переулок и т.д.) ----------------------------------- |
|-----|-----------------------------------------------------------------------|
|  67 | Номер дома (владения)        ------------- корпуса (строения) ------- |
|-----|-----------------------------------------------------------------------|
|  68 |       офиса (квартиры)       -------------                            |
|     |---------------------------------------------------------------------- |
|  69 | Адрес места жительства в стране, |                                    |
|     | резидентом которой является      |                                    |
|     | декларант                        |                                    |
|     | (для иностранных граждан и лиц   |                                    |
|     | без гражданства)                 |                                    |
-------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------
     <****> Не заполняется  для  руководителя  и  главного  бухгалтера
организации.

     Достоверность и  полноту сведений,  указанных на данной странице,
подтверждаю:
     --------------------------  ----- ----- ---------
     (подпись)                   | | | | | | |2|0| | | г.
                                 ----- ----- ---------
                                 цифрами: день, месяц, год

                                                             ---------
                             Страница налоговой декларации N | 0 |   |
                                                             ---------

                                                     Форма 1151054
----------------------------------------------------------------------
|           -------------------------                                |
|       ИНН | | | | | | | | | | | | |                                |
|           -------------------------                                |
|               ---------------------          -------------------   |
|       ИНН     | | | | | | | | | | |      КПП | | | | | | | | | |   |
|               ---------------------          -------------------   |
----------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------------
|       Раздел IV. Исчисленная сумма налога                                   |
|-----------------------------------------------------------------------------|
|     |                             -----------     -----------               |
| 70  | Добытых полезных ископаемых | 010     |  на | 020     | участке(ах)   |
|     |                             |         |     |         | недр          |
|     |                             -----------     -----------               |
|-----|-----------------------------------------------------------------------|
|     |                                         ---                ---        |
| 71  | Место нахождения участка(ов) недр:      | |                | |        |
|     |                                         ---                ---        |
|     |                                    на территоррии    вне территории   |
|     |                                        России             России      |
|     |                                       (нужное отметить знаком Х)      |
|-----|-----------------------------------------------------------------------|
|     |                                                                  ---- |
| 72  | Субъект Российской Федерации ------------------------------- код | |  |
|     |                                                                  ---- |
|-----------------------------------------------------------------------------|
|     |                                |     по данным     |  по данным       |
|     |                                | налогоплательщика:|  налогового      |
|     |                                |     в рублях      |  органа:         |
|     |                                |-------------------|------------------|
|     |                                | 040               | 090              |
|-----|--------------------------------|-------------------|------------------|
| 73  | Общая сумма налога             |                   |                  |
|-----|--------------------------------|-------------------|------------------|
| 74  | Сумма авансовых платежей по    | 050               | 100              |
|     | налогу, уплаченная в течение   |                   |                  |
|     | налогового периода             |                   |                  |
|-----|--------------------------------|-------------------|------------------|
| 75  | Сумма налога, подлежащая уплате| 060               | 110              |
|     | в бюджет по итогу налогового   |                   |                  |
|     | периода                        |                   |                  |
|-----|--------------------------------|-------------------|------------------|
| 76  | Сумма излишне уплаченного      | 070               | 120              |
|     | налога                         |                   |                  |
|-----|--------------------------------|-------------------|------------------|
|     |                                |-------------------|                  |
|     |                                | 080               | 130              |
| 77  | Код бюджетной классификации    |                   |                  |
|-----------------------------------------------------------------------------|
|      заполняется работниками налогового органа:                             |
|-----------------------------------------------------------------------------|
|     | Справка специалиста (инспектора) по учету: на основании настоящей     |
|     | налоговой декларации в лицевом счете по данным налогоплательщика      |
|     | отражена                                         -----------          |
| 78  | Общая сумма налога, исчисленная за ------------- |140      | рублей   |
|     |                                      налоговый   |         |          |
|     |                                       период     -----------          |
| 79  | ------------------------------------------------ -------------------- |
|     |      Фамилия, И., О. и должность работника             (подпись)      |
|     |               налогового органа                                       |
|     |                                         ----- ----- ---------         |
| 80  |                                         | | | | | | |2|0| | | г.      |
|     |                                         ----- ----- ---------         |
|     |                                        цифрами: день, месяц, год      |
|     |-----------------------------------------------------------------------|
|     | Отметки работника налогового органа:                                  |
|     |                                                                       |
| 81  |-----------------------------------------------------------------------|
|     |                                                                       |
| 82  |-----------------------------------------------------------------------|
|     |                                                                       |
| 83  |-----------------------------------------------------------------------|
|     |                                                                       |
| 84  |-----------------------------------------------------------------------|
|     |                                                                       |
| 85  |-----------------------------------------------------------------------|
|     |                                                                       |
| 86  |-----------------------------------------------------------------------|
|     |                                                                       |
| 87  |------------------------------------------------- ---------------------|
|     |       Фамилия, И., О. и должность работника            (подпись)      |
|     |                 налогового органа                                     |
|     |                                         ----- ----- ---------         |
| 88  |                                         | | | | | | |2|0| | | г.      |
|     |                                         ----- ----- ---------         |
|     |                                        цифрами: день, месяц, год      |
-------------------------------------------------------------------------------

     Достоверность и  полноту сведений,  указанных на данной странице,
подтверждаю:
     --------------------------  ----- ----- ---------
            (подпись)            | | | | | | |2|0| | | г.
                                 ----- ----- ---------
                                 цифрами: день, месяц, год


                                                                 -----
                                 Страница налоговой декларации N | | |
                                                                 -----

                                                         Форма 1151054
----------------------------------------------------------------------
|           -------------------------                                |
|       ИНН | | | | | | | | | | | | |                                |
|           -------------------------                                |
|               ---------------------          -------------------   |
|       ИНН     | | | | | | | | | | |      КПП | | | | | | | | | |   |
|               ---------------------          -------------------   |
----------------------------------------------------------------------

                                                        Приложение "А"

--------------------------------------------------------------------------------
|                      РАСЧЕТ НАЛОГОВОЙ БАЗЫ И СУММЫ НАЛОГА                    |
|                        ПО ДОБЫТОМУ ПОЛЕЗНОМУ ИСКОПАЕМОМУ                     |
|                             (за исключением нефти)                           |
|                                                                              |
|------------------------------------------------------------------------------|
|      |                                                            ---------- |
|   1  | Полезное ископаемое ---------------------------------- код | | | | |  |
|      |                                                            ---------- |
|   2  | Стандарт качества --------------------------------------------------- |
|      | --------------------------------------------------------------------- |
|------------------------------------------------------------------------------|
|         Раздел I. Определение количества добытого полезного ископаемого      |
|------------------------------------------------------------------------------|
|      |                              -----------                   ---------- |
|   3  | Единица измерения количества | 040     |  Код ед. изм. по  | 050    | |
|      |                              |         |  ОКЕИ             |        | |
|      |                              -----------                   ---------- |
|      |                                                   ------------------- |
|   4  | Количество добытого полезного ископаемого (всего) | 060               |
|      |                                                   |                   |
|      |-----------------------------------------------------------------------|
|      | в том числе:                                      --------------------|
|   5  | Количество добытого полезного ископаемого,        |070                |
|      | подлежащее налогообложению по налоговой           |                   |
|      | ставке 0 процентов                                |                   |
|      |-----------------------------------------------------------------------|
|      | в соответствии с:                                код                  |
|      |-----------------------------------------------------------------------|
|   6  | частью ------ подпункта ------ | 080               | 090              |
|      | пункта 1 статьи 342 НК РФ      |                   |                  |
|      |--------------------------------|-------------------|------------------|
|   7  | частью ------ подпункта ------ | 100               | 110              |
|      | пункта 1 статьи 342 НК РФ      |                   |                  |
|      |--------------------------------|-------------------|------------------|
|   8  | частью ------ подпункта ------ | 120               | 130              |
|      | пункта 1 статьи 342 НК РФ      |                   |                  |
|      |--------------------------------|-------------------|------------------|
|   9  | частью ------ подпункта ------ | 140               | 150              |
|      | пункта 1 статьи 342 НК РФ      |                   |                  |
|      |--------------------------------|-------------------|------------------|
|  10  |--------------------------------| 160               | 170              |
|      |-----------------------------------------------------------------------|
|      |                                                   --------------------|
|  11  | Количество добытого полезного ископаемого, подле- | 180               |
|      | жащее налогообложению по налоговой ставке         |                   |
|      |-----------------------------------------------------------------------|
|  12  | Количество добытого полезного ископаемого,        --------------------|
|      | подлежащее налогообложению по налоговой ставке с  | 190               |
|      | коэффициентом 0,5                                 |                   |
|------|-----------------------------------------------------------------------|
|  13  | Количество добытого полезного ископаемого по      --------------------|
|      | участкам недр, в отношении которых уплата налога  | 200               |
|      | производится с коэффициентом 0,7                  |                   |
|------------------------------------------------------------------------------|
|       Раздел II. Оценка стоимости добытого полезного ископаемого             |
|------------------------------------------------------------------------------|
|      |                             |     по данным     |      по данным      |
|      |                             | налогоплательщика:|  налогового органа: |
|      |                             |     в рублях      |                     |
|      |                             |-------------------|---------------------|
|  14  | Стоимость единицы добытого  | 210               |  490                |
|      | полезного ископаемого       |                   |                     |
|      |-----------------------------------------------------------------------|
|      |-----------------------------------------------------------------------|
|      | Раздел II.1. Оценка исходя из цен реализации добытого полезного       |
|      |                           ископаемого                                 |
|      |                                                                       |
|      |                                --------------------                   |
|  15  | Количество реализованного      | 210              |                   |
|      | добытого полезного ископаемого |                  |                   |
|      -----------------------------------------------------                   |
--------------------------------------------------------------------------------

     Достоверность и  полноту сведений,  указанных на данной странице,
подтверждаю:
     --------------------------  ----- ----- ---------
            (подпись)            | | | | | | |2|0| | | г.
                                 ----- ----- ---------
                                 цифрами: день, месяц, год

                                                             ---------
                             Страница налоговой декларации N |   |   |
                                                             ---------

                                                         Форма 1151054
----------------------------------------------------------------------
|           -------------------------                                |
|       ИНН | | | | | | | | | | | | |                                |
|           -------------------------                                |
|               ---------------------          -------------------   |
|       ИНН     | | | | | | | | | | |      КПП | | | | | | | | | |   |
|               ---------------------          -------------------   |
----------------------------------------------------------------------
                                              Приложение "А" - 2 -

---------------------------------------------------------------------------------
| Стр. |                                                     |    в рублях      |
|------|-----------------------------------------------------|------------------|
|  16  | Выручка от реализации добытого полезного            | 230              |
|      | ископаемого                                         |                  |
|------|-----------------------------------------------------|------------------|
|  17  | Стоимость реализованного добытого полезного         | 240              |
|      | ископаемого в ценах реализации (всего)              |                  |
|------|------------------------------------------------------------------------|
|      |   в том числе:                        количество                       |
|------|------------------------------------------------------------------------|
|  18  |   по внешнеторговым сделкам      | 250              | 260              |
|------|----------------------------------|------------------|------------------|
|  19  |   по товарообменным (бартерным)  | 270              | 280              |
|      |   операциям                      |                  |                  |
|------|------------------------------------------------------------------------|
|      |                                                     -------------------|
|      |                                                     |290               |
|  20  |   Расходы на оплату таможенных пошлин и сборов      |                  |
|------|-----------------------------------------------------|------------------|
|  21  |   Расходы по доставке (перевозке) от склада готовой |300               |
|      |   продукции                                         |                  |
|------|-----------------------------------------------------|------------------|
|      |                                                     |310               |
|  22  |   Расходы по обязательному страхованию грузов       |                  |
|------|------------------------------------------------------------------------|
|      |  Раздел II.2. Оценка исходя из цен реализации с учетом государственных |
|      |                              субвенций                                 |
|------|------------------------------------------------------------------------|
|      |                                  --------------------                  |
|  23  |   Количество реализованного      | 320              |                  |
|      |   добытого полезного ископаемого |                  |                  |
|------|------------------------------------------------------                  |
|      |                                                     -------------------|
|  24  | Выручка от реализации добытого полезного            | 330              |
|      | ископаемого                                         |                  |
|------|------------------------------------------------------------------------|
|      |                                                     -------------------|
|  25  | Стоимость реализованного добытого полезного         | 340              |
|      | ископаемого без учета субвенции из бюджета (всего)  |                  |
|------|-----------------------------------------------------|------------------|
|  26  | Расходы на оплату таможенных пошлин и сборов        | 350              |
|------|-----------------------------------------------------|------------------|
|  27  | Расходы по доставке (перевозке) от склада готовой   | 360              |
|      | продукции                                           |                  |
|------|-----------------------------------------------------|------------------|
|      | Расходы по обязательному страхованию грузов         | 370              |
|  28  |                                                     |                  |
|------|------------------------------------------------------------------------|
|      |   Раздел II.3. Оценка исходя из расчетной стоимости добытого полезного |
|      |                                 ископаемого                            |
|      |                                                                        |
|------|------------------------------------------------------------------------|
|  29  |  Количество добытого в налоговом | 380              |                  |
|      |  периоде полезного ископаемого   |                  |                  |
|      |------------------------------------------------------                  |
|------|------------------------------------------------------------------------|
|  30  |   Расходы, произведенные налогоплательщиком в       | 390              |
|      |   налоговом периоде                                 |                  |
|-------------------------------------------------------------------------------|
|          Раздел III. Налоговая база                                           |
|-------------------------------------------------------------------------------|
|      |                                  |    по данным     |    по данным     |
|      |                                  |налогоплательщика:|налогового органа:|
|      |                                  |    в рублях      |                  |
|------|----------------------------------|------------------|------------------|
|  31  | По добытому полезному            | 400              | 500            --|
|      | ископаемому, подлежащему         |                  |                  |
|      | налогообложению по налоговой     |                  |                  |
|      | ставке 0 процентов               |                  |                  |
|------|----------------------------------|------------------|------------------|
|  32  | По добытому полезному            | 410              | 510              |
|      | ископаемому, подлежащему         |                  |                  |
|      | налогообложению по налоговой     |                  |                  |
|      | ставке                           |                  |                  |
|------|----------------------------------|------------------|------------------|
|  33  | По добытому полезному            | 420              | 520              |
|      | ископаемому, подлежащему         |                  |                  |
|      | налогообложению с коэффициентом  |                  |                  |
|      | 0,5                              |                  |                  |
|------|----------------------------------|------------------|------------------|
|  34  | По добытому полезному            | 430              | 530              |
|      | ископаемому, подлежащему уплате с|                  |                  |
|      | коэффициентом 0,7                |                  |                  |
|-------------------------------------------------------------------------------|
---------------------------------------------------------------------------------

     Достоверность и полноту сведений,  указанных на данной  странице,
подтверждаю:
     --------------------------  ----- ----- ---------
            (подпись)            | | | | | | |2|0| | | г.
                                 ----- ----- ---------
                                 цифрами: день, месяц, год

                                                             ---------
                             Страница налоговой декларации N |   |   |
                                                             ---------

                                                         Форма 1151054
----------------------------------------------------------------------
|           -------------------------                                |
|       ИНН | | | | | | | | | | | | |                                |
|           -------------------------                                |
|               ---------------------          -------------------   |
|       ИНН     | | | | | | | | | | |      КПП | | | | | | | | | |   |
|               ---------------------          -------------------   |
----------------------------------------------------------------------

                                              Приложение "А" - 3 -

-------------------------------------------------------------------------------
|-----------------------------------------------------------------------------|
|      |                                |    по данным          по данным     |
|      |                                |налогоплательщика: налогового органа:|
|      |                                |    в рублях                         |
|      |                                |-------------------------------------|
|  35  | Раздел IV. Налоговая ставка    | 440              | 540              |
|      | (установленная пунктом 2       |                  |                  |
|      | статьи 342 НК РФ)              |                  |                  |
|-----------------------------------------------------------------------------|
|        Раздел V. Сумма налога по добытому полезному ископаемому             |
|-----------------------------------------------------------------------------|
|      |                                |    в рублях                         |
|------|--------------------------------|-------------------------------------|
|  36  | Сумма налога (всего)           | 450               | 550             |
|------|--------------------------------|-------------------|-----------------|
|      | в том числе:                   |                   |                 |
|------|--------------------------------|-------------------|-----------------|
|  37  | Исчисленная по налоговой       | 460               | 560             |
|      | ставке                         |                   |                 |
|------|--------------------------------|-------------------|-----------------|
|  38  | Исчисленная по налоговой ставке| 470               | 570             |
|      | с коэффициентом 0,5            |                   |                 |
|------|--------------------------------|-------------------|-----------------|
|  39  | Подлежащая уплате с            | 480               | 580             |
|      | коэффициентом 0,7              |                   |                 |
|-----------------------------------------------------------------------------|
|        заполняется работником налогового органа:                            |
|-----------------------------------------------------------------------------|
|      | Отметки работника налогового органа:                                 |
|      |                                                                      |
|  40  |----------------------------------------------------------------------|
|      |                                                                      |
|  41  |----------------------------------------------------------------------|
|      |                                                                      |
|  42  |----------------------------------------------------------------------|
|      |                                                                      |
|  43  |----------------------------------------------------------------------|
|      |                                                                      |
|  44  |----------------------------------------------------------------------|
|------|----------------------------------------------------------------------|
|      |                                --------------------------------------|
|      | Расчет недопоступивших         |  N  |  код     |      сумма         |
|      | сумм налога                    | п/п |          |                    |
|      |                                |-----|----------|--------------------|
|      |                                |  1  |    2     |         3          |
|      |                                |-----|----------|--------------------|
|  45  |                                |     |          |                    |
|      |                                |-----|----------|--------------------|
|  46  |                                |     |          |                    |
|      |                                |-----|----------|--------------------|
|  47  |                                |     |          |                    |
|      |                                |-----|----------|--------------------|
|  48  |                                |     |          |                    |
|      |                                |-----|----------|--------------------|
|  49  |                                |     |          |                    |
|      |                                -----------------|--------------------|
|  50  |                                          ВСЕГО: |                    |
|      |                                                 ---------------------|
|------|----------------------------------------------------------------------|
|  51  | ------------------------------------------------ --------------------|
|      |    Фамилия, И., О. и должность работника              (подпись)      |
|      |         налогового органа                                            |
|------|----------------------------------------------------------------------|
|      |                                        ----- ----- ---------         |
|  52  |                                        | | | | | | |2|0| | | г.      |
|      |                                        ----- ----- ---------         |
|      |                                       цифрами: день, месяц, год      |
-------------------------------------------------------------------------------

     Достоверность и  полноту сведений,  указанных на данной странице,
подтверждаю:
     --------------------------  ----- ----- ---------
            (подпись)            | | | | | | |2|0| | | г.
                                 ----- ----- ---------
                                 цифрами: день, месяц, год


                                                             ---------
                             Страница налоговой декларации N |   |   |
                                                             ---------

                                                         Форма 1151054
----------------------------------------------------------------------
|           -------------------------                                |
|       ИНН | | | | | | | | | | | | |                                |
|           -------------------------                                |
|               ---------------------          -------------------   |
|       ИНН     | | | | | | | | | | |      КПП | | | | | | | | | |   |
|               ---------------------          -------------------   |
----------------------------------------------------------------------

                                                       Приложение "А1"

--------------------------------------------------------------------------------
|                                   ОПРЕДЕЛЕНИЕ                                |
|                СУММЫ РАСХОДОВ, ПРОИЗВЕДЕННЫХ В НАЛОГОВОМ ПЕРИОДЕ             |
|                                                                              |
|------------------------------------------------------------------------------|
|      |                           -----------                                 |
|   1  | Код полезного ископаемого | | | | | |                                 |
|      |                           -----------                                 |
|------------------------------------------------------------------------------|
|        Раздел I. Прямые расходы по добыче данного полезного ископаемого      |
|------------------------------------------------------------------------------|
|      |                                       |     в рублях                  |
|------|-----------------------------------------------------------------------|
|   2  | Прямые расходы, осуществленные        | 020               |           |
|      | в налоговом периоде (всего)           |                   |           |
|------|---------------------------------------|-------------------|-----------|
|      | в том числе:                          |-------------------|           |
|   3  | материальные расходы (пп. 1 п.        | 030               |           |
|      | 4 статья 340 НК РФ)                   |                   |           |
|------|---------------------------------------|-------------------|-----------|
|   4  | расходы на оплату труда (пп. 2        | 040               |           |
|      | п. 4 статья 340 НК РФ)                |                   |           |
|------|---------------------------------------|-------------------|-----------|
|   5  | суммы начисленной амортизации         | 050               |           |
|      | (пп. 3 п. 4 статья 340 НК РФ)         |                   |           |
|------|---------------------------------------|-------------------|-----------|
|   6  | расходы на ремонт основных            | 060               |           |
|      | средств (пп. 4 п. 4 статья 340        |                   |           |
|      | НК РФ)                                |                   |           |
|------|---------------------------------------|-------------------|-----------|
|   7  | расходы на освоение природных         | 070               |           |
|      | ресурсов (пп. 5 п. 4 статья 340       |                   |           |
|      | НК РФ)                                |                   |           |
|------|---------------------------------------|-------------------|-----------|
|   8  | расходы, предусмотренные подпунктом   | 080               |           |
|      | 6 п. 4 статьи 340 НК РФ               |                   |           |
|------|---------------------------------------|-------------------|-----------|
|      |                                       |-------------------|           |
|   9  | Остаток незавершенного производства   | 090               |           |
|      | на начало налогового периода          |                   |           |
|------|---------------------------------------|-------------------|-----------|
|  10  | Остаток незавершенного производства   | 100               |           |
|      | на конец налогового периода           |                   |           |
|------|---------------------------------------|-------------------|-----------|
|  11  | Сумма прямых расходов (всего)         | 110               | 160       |
|      |                                       |                   |           |
|------|-----------------------------------------------------------------------|
|      | Раздел II. Косвенные расходы налогоплательщика                        |
|------|-----------------------------------------------------------------------|
|      |                                       |     в рублях                  |
|      |                                       |--------------------           |
|  12  | Косвенные расходы, осуществленные     | 120               |           |
|      | в налоговом периоде (всего)           |                   |           |
|      | (пп. 7 п. 4 статья 340 НК РФ)         |                   |           |
|------|-----------------------------------------------------------------------|
|      |                                                   --------------------|
|  13  | Доля данного полезного ископаемого в общей сумме  | 130               |
|      | выручки от реализаци товаров (работ, услуг)       |                   |
|------|-----------------------------------------------------------------------|
|      |                                ---------------------------------------|
|  14  | Сумма косвенных расходов       | 140              | 170               |
|      | (всего)                        |                  |                   |
|------|-----------------------------------------------------------------------|
|      |                                ---------------------------------------|
|  15  | Сумма расходов, произведенных  | 150              | 180               |
|      | в налоговом периоде (всего)    |                  |                   |
|------|-----------------------------------------------------------------------|
|      | заполняется работником налогового органа:                             |
|------|-----------------------------------------------------------------------|
|      | Отметки работника налогового органа:                                  |
|      |                                                                       |
|  16  |-----------------------------------------------------------------------|
|      |                                                                       |
|  17  |-----------------------------------------------------------------------|
|      |                                                                       |
|  18  |------------------------------------------------- ---------------------|
|      |      Фамилия, И., О. и должность работника            (подпись)       |
|      |               налогового органа                                       |
|------|-----------------------------------------------------------------------|
|      |                                        ----- ----- ---------          |
|  52  |                                        | | | | | | |2|0| | | г.       |
|      |                                        ----- ----- ---------          |
|      |                                       цифрами: день, месяц, год       |
--------------------------------------------------------------------------------

     Достоверность и  полноту сведений,  указанных на данной странице,
подтверждаю:
     --------------------------  ----- ----- ---------
            (подпись)            | | | | | | |2|0| | | г.
                                 ----- ----- ---------
                                 цифрами: день, месяц, год


                                                             ---------
                             Страница налоговой декларации N |   |   |
                                                             ---------

                                                         Форма 1151054
----------------------------------------------------------------------
|           -------------------------                                |
|       ИНН | | | | | | | | | | | | |                                |
|           -------------------------                                |
|               ---------------------          -------------------   |
|       ИНН     | | | | | | | | | | |      КПП | | | | | | | | | |   |
|               ---------------------          -------------------   |
----------------------------------------------------------------------

                                                       Приложение "Б"

--------------------------------------------------------------------------------
|                      РАСЧЕТ НАЛОГОВОЙ БАЗЫ И СУММЫ НАЛОГА                    |
|                                    ПО НЕФТИ                                  |
|------------------------------------------------------------------------------|
|      |                      нефть обезвоженная, обессоленная      -----------|
|   1  | Полезное ископаемое ---------------------------------- код |0|3|1|0|0 |
|      |                         и стабилизированная                -----------|
|      |                     ----------------------------------                |
|   2  | Стандарт качества ----------------------------------------------------|
|------------------------------------------------------------------------------|
|------------------------------------------------------------------------------|
|         Раздел I. Определение налоговой базы                                 |
|------------------------------------------------------------------------------|
|      |                             -----------                   ------------|
|   3  | Единица измерения количества| 040     |   Код ед. изм. по | 050       |
|      |                             |  тонна  |   ОКЕИ            |    168    |
|      |                             -----------                   ------------|
|      |                                                   --------------------|
|   4  | Налоговая база по добытому полезному ископаемому, | 060               |
|      | подлежащему налогообложению по налоговой ставке   |                   |
|      | 0 процентов (всего)                               |                   |
|------|-----------------------------------------------------------------------|
|      | в том числе в соответствии с:          код                            |
|      |                                ---------------------------------------|
|   5  | частью ------ подпункта ------ | 070               | 080              |
|      | пункта 1 статьи 342 НК РФ      |                   |                  |
|------|--------------------------------|-------------------|------------------|
|   6  | частью ------ подпункта ------ | 090               | 100              |
|      | пункта 1 статьи 342 НК РФ      |                   |                  |
|------|--------------------------------|-------------------|------------------|
|   7  | частью ------ подпункта ------ | 110               | 120              |
|      | пункта 1 статьи 342 НК РФ      |                   |                  |
|------|--------------------------------|-------------------|------------------|
|   8  | частью ------ подпункта ------ | 130               | 140              |
|      | пункта 1 статьи 342 НК РФ      |                   |                  |
|------|--------------------------------|-------------------|------------------|
|   9  |                                | 150               | 160              |
|------|--------------------------------|                   |                  |
|------|-----------------------------------------------------------------------|
|      |                                                   --------------------|
|  10  | Налоговая база по добытому полезному ископаемому, | 170               |
|      | подлежащему налогообложению по налоговой ставке   |                   |
|------|-----------------------------------------------------------------------|
|  11  | Налоговая база по добытому полезному ископаемому, --------------------|
|      | подлежащему налогообложению по налоговой ставке с | 180               |
|      | коэффициентом 0,5                                 |                   |
|------|-----------------------------------------------------------------------|
|  12  | Налоговая база по добытому полезному ископаемому  --------------------|
|      | по участкам недр, в отношении которых уплата      | 190               |
|      | налога производится с коэффициентом 0,7           |                   |
|------------------------------------------------------------------------------|
|       Раздел II. Налоговая ставка                                            |
|------------------------------------------------------------------------------|
|      |                                   рублей / тонна                      |
|      |                                --------------------                   |
|  13  | Базовая налоговая ставка       | 200              |                   |
|      |                                |       340        |                   |
|------|-----------------------------------------------------------------------|
|      |                                ---------------------------------------|
|  14  | Коэффициент динамики мировых   | 210               | 290              |
|      | цен на нефть (Кц)              |                   |                  |
|      |                                |-------------------|------------------|
|      |                                |   в долларах США  |                  |
|      |                                |-------------------|                  |
|  15  | Средний за налоговый период    | 220               | 300              |
|      | уровень цен сорта нефти "Юралс"|                   |                  |
|------|--------------------------------|-------------------|------------------|
|      |                                |  рублей за доллар |                  |
|      |                                |-------------------|                  |
|  16  | Среднее значение за налоговый  | 230               | 310              |
|      | период курса доллара США к     |                   |                  |
|      | рублю Российской Федерации     |                   |                  |
|------|--------------------------------|-------------------|------------------|
|      |                                |   рублей / тонна  |                  |
|      |                                |-------------------|                  |
|  17  | Налоговая ставка с учетом      | 240               | 320              |
|      | коэффициента                   |                   |                  |
--------------------------------------------------------------------------------

     Достоверность и  полноту сведений,  указанных на данной странице,
подтверждаю:
     --------------------------  ----- ----- ---------
            (подпись)            | | | | | | |2|0| | | г.
                                 ----- ----- ---------
                                 цифрами: день, месяц, год

                                                             ---------
                             Страница налоговой декларации N |   |   |
                                                             ---------

                                                         Форма 1151054
----------------------------------------------------------------------
|           -------------------------                                |
|       ИНН | | | | | | | | | | | | |                                |
|           -------------------------                                |
|               ---------------------          -------------------   |
|       ИНН     | | | | | | | | | | |      КПП | | | | | | | | | |   |
|               ---------------------          -------------------   |
----------------------------------------------------------------------

                                                  Приложение "Б" - 2 -

----------------------------------------------------------------------------------
|              Раздел III. Сумма налога по добытому полезному ископаемому        |
|--------------------------------------------------------------------------------|
|      |                                   |    в рублях                         |
|------|-----------------------------------|-------------------------------------|
|      |                                   | 250              | 330              |
|  18  | Сумма налога (всего)              |                  |                  |
|------|------------------------------------------------------|------------------|
|      | в том числе:                      -------------------|                  |
|  19  | Исчисленная по налоговой ставке   | 260              | 340              |
|      | с коэффициентом динамики мировых  |                  |                  |
|      | цен                               |                  |                  |
|------|-----------------------------------|------------------|------------------|
|  20  | Исчисленная по налоговой ставке   | 270              | 350              |
|      | с коэффициентом динамики мировых  |                  |                  |
|      | цен с коэффициентом 0,5           |                  |                  |
|------|-----------------------------------|------------------|------------------|
|  21  | Подлежащая уплате с коэффициентом | 280              | 360              |
|      | 0,7                               |                  |                  |
|--------------------------------------------------------------------------------|
|           заполняется работником налогового органа:                            |
|--------------------------------------------------------------------------------|
|      |    Отметки работника налогового органа:                                 |
|  22  |-------------------------------------------------------------------------|
|      |                                                                         |
|  23  |-------------------------------------------------------------------------|
|      |                                                                         |
|  24  |-------------------------------------------------------------------------|
|      |                                                                         |
|  25  |-------------------------------------------------------------------------|
|      |                                                                         |
|  26  |-------------------------------------------------------------------------|
|      |                                                                         |
|      |-------------------------------------------------------------------------|
|      |    Расчет недопоступивших         | NN  |    код   |        сумма       |
|      |    сумм налога                    | п/п |          |                    |
|      |                                   |-----|----------|--------------------|
|      |                                   |  1  |    2     |         3          |
|      |                                   |-----|----------|--------------------|
|  27  |                                   |     |          |                    |
|      |                                   |-----|----------|--------------------|
|  28  |                                   |     |          |                    |
|      |                                   |-----|----------|--------------------|
|  29  |                                   |     |          |                    |
|      |                                   |-----|----------|--------------------|
|  30  |                                   |     |          |                    |
|      |                                   |-----|----------|--------------------|
|  31  |                                   |     |          |                    |
|      |                                   -----------------|--------------------|
|  32  |                                             ВСЕГО: |                    |
|      |                                                    ---------------------|
|  33  |---------------------------------------------------- --------------------|
|      |         Фамилия, И., О. и должность работника             (подпись)     |
|      |                  налогового органа                                      |
|      |                                            ----- ----- ---------        |
|  34  |                                            | | | | | | |2|0| | | г.     |
|      |                                            ----- ----- ---------        |
|      |                                           цифрами: день, месяц, год     |
----------------------------------------------------------------------------------

     Достоверность и полноту сведений,  указанных на данной  странице,
подтверждаю:
     --------------------------  ----- ----- ---------
            (подпись)            | | | | | | |2|0| | | г.
                                 ----- ----- ---------
                                 цифрами: день, месяц, год


                                                             ---------
                             Страница налоговой декларации N |   |   |
                                                             ---------

                                                         Форма 1151054
----------------------------------------------------------------------
|           -------------------------                                |
|       ИНН | | | | | | | | | | | | |                                |
|           -------------------------                                |
|               ---------------------          -------------------   |
|       ИНН     | | | | | | | | | | |      КПП | | | | | | | | | |   |
|               ---------------------          -------------------   |
----------------------------------------------------------------------

                                                        Приложение "В"

-------------------------------------------------------------------------------
|                                   ОПРЕДЕЛЕНИЕ                               |
|           КОЛИЧЕСТВО ДОБЫТОГО ПОЛЕЗНОГО ИСКОПАЕМОГО ПО УЧАСТКАМ НЕДР        |
|-----------------------------------------------------------------------------|
|      |                           -----------                                |
|   1  | Код полезного ископаемого | | | | | |                                |
|      |                           -----------                                |
|------|------------------------------------------------------------------------------------------|
|      |  N  | серия и N | коэффициент | ДОБЫТО  |              в том числе:                      |
|      | п/п | лицензии  |             | (всего) |------------------------------------------------|
|      |     |           |             |         | Потери при | в том числе: | Из некондиционных, |
|      |     |           |             |         |   добыче   |--------------| остаточных и ранее |
|      |     |           |             |         |            | нормативные  | списанных запасов  |
|------|-----|-----------|-------------|---------|------------|--------------|--------------------|
|      |  1  |     2     |    3        |    4    |      5     |      6       |        7           |
|------|-----|-----------|-------------|---------|------------|--------------|--------------------|
|   2  |     |           |             |         |            |              |                    |
|------|-----|-----------|-------------|---------|------------|--------------|--------------------|
|   3  |     |           |             |         |            |              |                    |
|------|-----|-----------|-------------|---------|------------|--------------|--------------------|
|   4  |     |           |             |         |            |              |                    |
|------|-----|-----------|-------------|---------|------------|--------------|--------------------|
|   5  |     |           |             |         |            |              |                    |
|------|-----|-----------|-------------|---------|------------|--------------|--------------------|
|   6  |     |           |             |         |            |              |                    |
|------|-----|-----------|-------------|---------|------------|--------------|--------------------|
|   7  |     |           |             |         |            |              |                    |
|------|-----|-----------|-------------|---------|------------|--------------|--------------------|
|   8  |     |           |             |         |            |              |                    |
|------|-----|-----------|-------------|---------|------------|--------------|--------------------|
|   9  |     |           |             |         |            |              |                    |
|------|-----|-----------|-------------|---------|------------|--------------|--------------------|
|  10  |     |           |             |         |            |              |                    |
|------|-----|-----------|-------------|---------|------------|--------------|--------------------|
|  11  |     |           |             |         |            |              |                    |
|------|-----|-----------|-------------|---------|------------|--------------|--------------------|
|  12  |     |           |             |         |            |              |                    |
|------|-----|-----------|-------------|---------|------------|--------------|--------------------|
|  13  |     |           |             |         |            |              |                    |
|------|-----|-----------|-------------|---------|------------|--------------|--------------------|
|  14  |     |           |             |         |            |              |                    |
|------|-----|-----------|-------------|---------|------------|--------------|--------------------|
|  15  |     |           |             |         |            |              |                    |
|------|-----|-----------|-------------|---------|------------|--------------|--------------------|
|  16  |     |           |             |         |            |              |                    |
|------|-----|-----------|-------------|---------|------------|--------------|--------------------|
|  17  |     |           |             |         |            |              |                    |
|------|-----|-----------|-------------|---------|------------|--------------|--------------------|
|  18  |     |           |             |         |            |              |                    |
|------|-----|-----------|-------------|---------|------------|--------------|--------------------|
|  19  |     |           |             |         |            |              |                    |
|------|-----|-----------|-------------|---------|------------|--------------|--------------------|
|  20  |     |           |             |         |            |              |                    |
|------|-----|-----------|-------------|---------|------------|--------------|--------------------|
|  21  |     |           |             |         |            |              |                    |
|------|-----|-----------|-------------|---------|------------|--------------|--------------------|
|  22  |     |           |             |         |            |              |                    |
|------|------------------------------------------------------------------------------------------|
|      |                                                                                          |
|------|------------------------------------------------------------------------------------------|
|  23  | ИТОГО                         | 030     | 040        | 050          | 060                |
|------|------------------------------------------------------------------------------------------|
|      | в том числе:                                                                             |
|------|------------------------------------------------------------------------------------------|
|  24  | по участкам недр, по          | 070     | 080        | 090          | 100                |
|      | которым налоговая             |         |            |              |                    |
|      | ставка применяется с          |         |            |              |                    |
|      | коэффициентом 0,5             |         |            |              |                    |
|------|-------------------------------|---------|------------|--------------|--------------------|
|  25  | по участкам недр, по          | 110     | 120        | 130          | 140                |
|      | которым уплата налога         |         |            |              |                    |
|      | производится с                |         |            |              |                    |
|      | коэффициентом 0,7             |         |            |              |                    |
|------|-------------------------------|---------|------------|--------------|--------------------|
|  26  | по остальным участкам         | 150     | 160        | 170          | 180                |
|      | недр                          |         |            |              |                    |
|      |                               |         |            |              |                    |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------|
---------------------------------------------------------------------------------------------------

     Достоверность и полноту сведений,  указанных на данной  странице,
подтверждаю:
     --------------------------  ----- ----- ---------
            (подпись)            | | | | | | |2|0| | | г.
                                 ----- ----- ---------
                                 цифрами: день, месяц, год