О ВВЕДЕНИИ НОВОЙ ФОРМЫ МЕДИЦИНСКОЙ
КАРТЫ АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО
ПРИКАЗ
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР
31 декабря 1987 г.
N 1338
(НЦПИ)
В целях упрощения ведения первичной медицинской документации в
амбулаторно-поликлинических учреждениях, обеспечения ее унификации и
достоверности утверждаю:
1. Новую форму медицинской карты амбулаторного больного ф.
N 025/у-87 (Приложение N 1).
2. Типовую Инструкцию по ведению новой формы медицинской карты
амбулаторного больного - ф. N 025/у-87 (Приложение N 2).
3. Список форм первичной медицинской документации, введенной
приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 N 1030, подлежащий дальнейшему
использованию в измененной редакции (Приложение N 3).
4. Список форм первичной медицинской документации, исключенной из
перечня форм, утвержденного приказом Минздрава СССР от 04.10.80 N 1030
(Приложение N 4).
Приказываю:
1. Министрам здравоохранения союзных и автономных республик,
руководителям органов здравоохранения:
1.1. Обеспечить с 1 апреля 1988 года введение новой формы
медицинской карты амбулаторного больного во всех учреждениях
здравоохранения, ведущих амбулаторный прием, для чего организовать ее
тиражирование в необходимом количестве.
Впредь до издания новой формы медицинской карты амбулаторного
больного вести учет на бланках ф. N 025/у, утвержденной приказом
Минздрава СССР от 04.10.80 N 1030 с необходимыми дополнениями до
полного использования имеющихся запасов бланков.
1.2. Провести инструктаж руководителей учреждений
здравоохранения, врачей амбулаторно-поликлинических учреждений о
порядке ведения новой формы медицинской карты амбулаторного больного.
1.3. Осуществлять постоянный контроль за ведением медицинской
документации, качеством лечебно-диагностического процесса. В случае
неуточненного диагноза обязать заведующих отделениями обеспечить
консультацию больных на 3 день заболевания.
2. Главному управлению лечебно-профилактической помощи
Министерства здравоохранения СССР (Калинин В.И.) в срок до 1 апреля
1988 года разработать новую форму медицинской карты амбулаторного
больного для наркологических, психоневрологических диспансеров,
подразделений (кабинетов).
3. Управлению медицинской статистики Минздрава СССР (Церковный
Г.Ф.) в срок до 1 марта 1988 года пересмотреть формы первичной
медицинской документации для амбулаторно-поликлинических учреждений.
4. Министру здравоохранения Украинской ССР Романенко А. Е.:
4.1. Осуществить с 1 июля 1988 года по 30 декабря 1989 года
эксперимент по внедрению в работу амбулаторно-поликлинических
учреждений г.Львова новой формы медицинской карты амбулаторного
больного с хранением ее на руках у пациента.
4.2. Обеспечить проведение подготовительной работы и
систематического контроля за ходом эксперимента.
5. Директору ВНИИ социальной гигиены и организации
здравоохранения им.Н.А.Семашко Овчарову В.К.:
5.1. Включить в план научно-исследовательских работ тему по
апробации новой формы медицинской карты амбулаторного больного с
хранением ее на руках у пациента.
5.2. Разработать порядок организации медицинской помощи населению
в условиях эксперимента и представить на утверждение в Министерство
здравоохранения СССР к 1 апреля 1988 года.
5.3. Осуществить организационно-методическую и консультативную
помощь учреждениям здравоохранения, участвующим в эксперименте.
5.4. Подвести итоги эксперимента по внедрению новой формы
медицинской карты амбулаторного больного с хранением ее на руках у
пациента и представить результаты в Минздрав СССР до 1 марта 1990
года.
6. Приказ разрешается размножить в необходимом для работы
количестве экземпляров.
7. Считать утратившей силу Типовую инструкцию по заполнению
"Медицинской карты амбулаторного больного" (ф. N 025/у), утвержденную
20.06.83 N 27-14/70-83.
Контроль за исполнением приказа возложить на начальника Главного
управления лечебно-профилактической помощи Минздрава СССР В.И.
Калинина.
Министер здравоохранения СССР
31 декабря 1987 г.
N 1338
Приложение N 1
к Приказу Минздрава СССР
от 31 декабря 1987 года
N 1338
УТВЕРЖДЕНА
приказом Минздрава СССР
от 31 декабря 1987 года
N 1338
Медицинская документация
форма N 025/у-87
ИНВАЛИД ВОВ (СА) уд. N ------------
УЧАСТНИК ВОВ уд. N ----------------
Код по ОКУД
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР
--------------------------------------------------------
(наименование лечебно-профилактического учреждения)
Медицинская карта амбулаторного больного
код больного М Ж
----------------------------------------------------------------------
| 1. Фамилия ----------------- 2. Имя, отчество --------------------|
|--------------------------------------------------------------------|
| 3. Дата рождения ----------- 4. Тел. дом.---------- сл.-----------|
|--------------------------------------------------------------------|
| 5. Адрес ------------------- 6. Место работы (учебы) -------------|
|--------------------------------------------------------------------|
| 7. Прикреплены для диспансеризации: |
|--------------------------------------------------------------------|
| 7.1. В данном учреждении -----------------------------------------|
| (номер/название врачебного участка) |
| 7.2. В другом учреждении -----------------------------------------|
| (наименование ведомства) |
|--------------------------------------------------------------------|
| Сигнальные отметки |
|--------------------------------------------------------------------|
| ГРУППА и R-ПРИНАДЛЕЖНОСТЬ КРОВИ ----------------------------------|
|--------------------------------------------------------------------|
| АЛЛЕРГИЯ----------------------------------------------------------|
|--------------------------------------------------------------------|
| Тип реакции-------------------------------------------------------|
|--------------------------------------------------------------------|
| ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ (когда, сколько) -------------------------------|
|--------------------------------------------------------------------|
| ПРИВИВКИ (когда, какие) ------------------------------------------|
|--------------------------------------------------------------------|
| Реакция-----------------------------------------------------------|
|--------------------------------------------------------------------|
| ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА---------------------------------------|
|--------------------------------------------------------------------|
| САХАРНЫЙ ДИАБЕТ---------------------------------------------------|
|--------------------------------------------------------------------|
| ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ------------------------------------------|
|--------------------------------------------------------------------|
Переписной эпикриз из медицинской карты *
----------------
* Дополняется листом уточненных диагнозов.
Ф.И.О.--------------- Поступил под наблюдение данной поликлиники
в 19 ..г.
Состоит под диспансерным наблюдением: да, нет (подчеркнуть).
Группа диспансерного учета
Наличие и группа инвалидности -----------------------------------
Диагноз основного заболевания:-----------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Дата его выявления 19 .. года
Сопутствующие заболевания с датами их выявления -----------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Результаты важнейших диагностических исследований
----------------------------------------------------------------------
| Дата | Вид исследования | Результат |
|--------|------------------------------|----------------------------|
| | | |
|--------|------------------------------|----------------------------|
Сведения о госпитализации
------------------------------------------------------------------------
| Дата | Место | Диагноз | Дополнительные сведения для врача |
| | госпитализации | | (особенности течения заболевания, |
| | | | лечения и пр.) |
|------|----------------|---------|------------------------------------|
| | | | |
|------|----------------|---------|------------------------------------|
---------------------------------------------------------------------------
| Дата | ЛИСТ ЗАПИСИ ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫХ (уточненных) ДИАГНОЗОВ | Подпись |
| (число, |-----------------------------------------------------| врача |
| месяц, | заключительные | впервые | в том числе | |
| год) | (уточненные) | установл. | установл. впервые | |
| | диагнозы | диагнозы | при профосмотре | |
| | | (отметить +) | (отметить +) | |
|---------|------------------|--------------|-------------------|---------|
| | | | | |
|---------|------------------|--------------|-------------------|---------|
| | | | | |
|---------|------------------|--------------|-------------------|---------|
| | | | | |
|---------|------------------|--------------|-------------------|---------|
| | | | | |
|---------|------------------|--------------|-------------------|---------|
| | | | | |
|---------|------------------|--------------|-------------------|---------|
| | | | | |
|---------|------------------|--------------|-------------------|---------|
| | | | | |
|---------|------------------|--------------|-------------------|---------|
| | | | | |
|---------|------------------|--------------|-------------------|---------|
Данные профилактических осмотров
----------------------------------------------------------------------------
| Обследование | 19.. | 19.. | 19.. | 19.. | 19.. |
| | г. | г. | г. | г. | г. |
|---------------------------------------|------|------|------|------|------|
| 1. Рост | | | | | |
|---------------------------------------|------|------|------|------|------|
| 2 Масса тела | | | | | |
|---------------------------------------|------|------|------|------|------|
| 3. Острота зрения | | | | | |
|---------------------------------------|------|------|------|------|------|
| 4. Внутриглазное давление | | | | | |
|---------------------------------------|------|------|------|------|------|
| 5. Острота слуха | | | | | |
|---------------------------------------|------|------|------|------|------|
| 6. Пневмотахометрия | | | | | |
|---------------------------------------|------|------|------|------|------|
| 7. Артериальное давление | | | | | |
|---------------------------------------|------|------|------|------|------|
| 8. ЭКГ | | | | | |
|---------------------------------------|------|------|------|------|------|
| | | | | | |
|---------------------------------------|------|------|------|------|------|
| 10. Анализ крови: | | | | | |
|---------------------------------------|------|------|------|------|------|
| СОЭ | | | | | |
|---------------------------------------|------|------|------|------|------|
| Hb | | | | | |
|---------------------------------------|------|------|------|------|------|
| Сахар | | | | | |
|---------------------------------------|------|------|------|------|------|
| 11. Анализ мочи: | | | | | |
|---------------------------------------|------|------|------|------|------|
| на белок | | | | | |
|---------------------------------------|------|------|------|------|------|
| 12. Флюорография | | | | | |
|---------------------------------------|------|------|------|------|------|
| 13 Маммография | | | | | |
|---------------------------------------|------|------|------|------|------|
| 14. Гинекологический осмотр со | | | | | |
| взятием мазка | | | | | |
|---------------------------------------|------|------|------|------|------|
| 15. Пальцевое исследование прямой | | | | | |
| кишки | | | | | |
|---------------------------------------|------|------|------|------|------|
Лист записи назначения наркотических лекарственных
средств и лекарственных средств, способных вызвать
болезненное пристрастие
--------------------------------------------------------------------------
| Дата | Наименование лекарственного | Дозировка | Фамилия врача | |
| | средства | | | |
|------|-----------------------------|-----------|---------------|-------|
| | | | | |
|------|-----------------------------|-----------|---------------|-------|
| | | | | |
|------|-----------------------------|-----------|---------------|-------|
| | | | | |
|------|-----------------------------|-----------|---------------|-------|
| | | | | |
|------|-----------------------------|-----------|---------------|-------|
| | | | | |
|------|-----------------------------|-----------|---------------|-------|
| | | | | |
|------|-----------------------------|-----------|---------------|-------|
| | | | | |
|------|-----------------------------|-----------|---------------|-------|
| | | | | |
|------|-----------------------------|-----------|---------------|-------|
| | | | | |
|------|-----------------------------|-----------|---------------|-------|
| | | | | |
|------|-----------------------------|-----------|---------------|-------|
| | | | | |
|------|-----------------------------|-----------|---------------|-------|
| | | | | |
|------|-----------------------------|-----------|---------------|-------|
Осмотр терапевта (первичный)
Дата --------------
Жалобы:----------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Анамнез: --------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Кожные покровы:
обычные ---------------------------------------------------------
Лимфатические узлы: ---------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Суставы: (не) изменены ------------------------------------------
Зев: чистый, гиперемированный. Миндалины: обычные, рыхлые,
увеличены, уменьшены.
Число дыханий ... в мин. В легких: дыхание везикулярное, хрипы
многочисленные (сухие, жужжащие, свистящие, влажные, звонкие).
Притупление перкуторного звука в области ----------------------------.
Тоны сердца: чистые, ясные, приглушенные, (I, II), акцент II т.
на аорте; шум систолический - на верхушке во II межреберье справа,
диастолический - на верхушке, в точке Боткина: III и IV тоны на
верхушке. АД сидя ..., лежа ... .
Пульс ---------- уд. в мин, ..... ритмичный, наполнения и
напряжения удовлетворительного, хорошего, напряж. --------------------
----------------------------------------------------------------------
Язык: чистый, влажный, обложен белым, желтовато-белым налетом,
живот мягкий, вздут; при пальпации - разлитая, ограниченная
болезненность в эпигастрии, в средней и нижней трети живота (справа,
слева, по средней линии), в правом подреберье, зоне Шоффара ----------
----------------------------------------------------------------------
Мышечная защита -------------------------------------------------
Печень не пальпируется, выступает из подреберья на ..............
см. Край ||||.
уплотненный, ........... болезненный.
Стул: нормальный, неустойчивый. Запоры, спастический,
атонический.
Мочеиспускание нормальное, болезненное, учащенное.
Отеки
Дополнительные данные: ------------------------------------------
Диагноз -------------Группа "Д" наблюдения (Д1, Д2,ДЗ) ----------
----------------------------------------------------------------------
| Назначения | Обследование |
|--------------------------------|-----------------------------------|
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
|--------------------------------|-----------------------------------|
Б/л N ---------------------- Срок ------------------------------
Активное посещение ----------------- Повторная явка ------------
Врач ----------------------------------
Этапный эпикриз на ВКК
Дата ------------ на б/листе с ---------- по ------- дней -------
Диагноз - -------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Динамика состояния и проводимое лечение -------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Нуждается в продлении б/листка до "....." 19..г.
Врач ------------------------------------------------------------
Консультация зав. отделением
Дата ------------------------ Данные осмотра --------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Диагноз ---------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Рекомендации лечащему врачу -------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Экспертное решение: б/лист продлен с ------------ по ------------
Зав. отделением -------------------------------------------------
Осмотр кардиолога (первичный)
Дата ------------
Жалобы ----------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Анамнез ---------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Кожные покровы: обычные -------------- окраска ------------------
влажность --------------------- отечность ----------------------------
Лимфатические узлы ----------------------------------------------
Суставы: (не) изменены -------- (без) болезненные ------ цвет ---
конфигурация сохранена (нет) --------- отечность ---------------------
контрактура, анкилоз -------------------------------------------------
Зев --------------------------- миндалины -----------------------
Легкие: дыхание везикулярное, хрипы (сухие, влажные,.... звонкие)
----------------------------------------------------------------------
Сердечно-сосудистая система: границы сердца ---------------------
Пульс ----------------- уд. в мин (не) ритмичный, наполнения (не)
удовлетворительного -------- хорошего,---------- напряжен, верхушечный
толчок -----------------------
Тоны-------------- Акцент тона на -------------- Шумы -----------
над крупными сосудами ----- АД: сидя ----- лежа ----- левая рука -----
правая рука ----
Печень ------------- выступает из подреберья на --- см.,---------
уплотнена ----
Селезенка ---------------- Почки --------------------------------
С-м Пастернацкого ---------- Мочеиспускание --------- Стул ------
Диагноз ---------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
-------------------------------- Группа "Д" наблюдения (Д1, Д2, ДЗ)
----------------------------------------------------------------------
| Назначения | Обследование |
|------------------------------------|-------------------------------|
| | |
| | |
| | |
| | |
|------------------------------------|-------------------------------|
Б/л N ------------- Срок ------------- Активное посещение -------
Врач -------------------- Явка в поликлинику --------------------
Осмотр ревматолога (первичный)
Дата ------------
Жалобы ----------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Анамнез ---------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Кожные покровы: обычные -------------- окраска ------------------
влажность --------------------- отечность ----------------------------
Лимфатические узлы ----------------------------------------------
Суставы: (не) изменены -------- (без) болезненные ---- цвет -----
конфигурация сохранена (нет) ---------- отечность --------------------
Нарушение функции сустава ---------------------------------------
Зев ----------------- Миндалины -------------- Легкие -----------
Сердечно-сосудистая система: границы сердца ---------------------
Пульс ---------------- уд. в мин (не) ритмичный, наполнения (не)
удовлетворительного -------- хорошего, --------- напряжен, верхушечный
толчок -----------------------
Тоны ------------ Акцент тона на --------------- Шумы -----------
над крупными сосудами ------- АД: сидя ----- лежа ---- левая рука ----
правая рука --------
Печень ------ выступает из подреберья на --- см, ----------------
уплотнена ------------
Болезненность ------- Селезенка ------------ Почки --------------
С-м Пастернацкого ---------- Мочеиспускание -------- Стул -------
Диагноз ---------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------- Группа "Д" наблюдения (Д1, Д2, ДЗ)
----------------------------------------------------------------------
| Назначения | Обследование |
|------------------------------------|-------------------------------|
| | |
| | |
| | |
| | |
|------------------------------------|-------------------------------|
Б/л N ----------- Срок ------------- Активное посещение ---------
Врач ----------------- Явка в поликлинику -----------------------
Осмотр эндокринолога (первичный)
Дата ------------
Жалобы ----------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Анамнез ---------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Телосложение ------------ рост ---------- см, вес ----------- кг,
тонус мускулатуры -------------- степень ожирения --------------------
Кожные покровы: обычные, тургор -------, окраска кожи и слизистых
оболочек ------ влажность ---------------, пигментация -------------,
отеки ------------
Вторичные половые признаки: соответствуют полу и возрасту,
недоразвиты, преждевременно развиты, либидо, половое оволосение,
менструальный цикл ---------------.
Щитовидная железа: без изменений, увеличение I, II, III, IV ст.,
консистенция -------, подвижность -------, болезненность ------------,
узлы ---------, тахикардия ----------, похудание -------, дрожание рук
------ экзофтальм, симптом Грефе и др. -------.
Отеки лица и конечностей --------, сухость кожи -------, зябкость
----------, сонливость --------, запоры -----------. Легкие: дыхание
везикулярное --------- хрипы (сухие, влажные, звонкие) ---------------
Сердечно-сосудистая система: тоны сердца ------, шум -----------.
АД ------ мм рт.ст. Пульс ------ уд. в мин, (не) ритмичный ------
Живот: мягкий, -------------------, болезненный -----------------
Печень ---------------------- Селезенка -------------------------
Нервно-психический статус ---------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Дополнительные данные -------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Диагноз ---------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
| Назначения | Обследование |
|--------------------------------|-----------------------------------|
| | |
| | |
| | |
| | |
|--------------------------------|-----------------------------------|
Б/л N------ Срок ----- Активное посещение ---- Повторная явка ---
Врач ------------------------------------------------------------
Осмотр отоларинголога (первичный)
Дата ------------------------------------------------------------
Жалобы ----------------------------------------------------------
Анамнез ---------------------------------------------------------
Носовое дыхание -------------------------------------------------
Полость носа: без изменений, содержит --------------- отделяемое
слизистая ----------------------- цвета, отечна (нет), гиперемирована,
атрофирована; ------------------ полипы: имеются, отсутствуют, носовые
раковины ------------------------------------ носовая перегородка: без
изменений, искривлена (умеренно, резко), вправо, влево ---------------
---------------------------------------------------------------------.
Носоглотка: без изменений----------------------------------------
аденоиды 1, 2, 3 ст.; другие образования------------------------------
Глотка: без изменений, слизистая --------------------------------
Миндалины (D, S) --------------- Лимфатические узлы -------------
Голосовая функция -----------------------------------------------
Гортань: без изменений ------------------------------------------
Уши: без изменений; наружное ухо (D, S) -------------------------
слуховой проход (D, S) -----------------------------------------------
барабанная перепонка: без изменений (D, S) ---------------------------
слух: ш.р. D ---- м, S----- м; р.р. D ----- м, S----------- м.--------
Камертональное исследование --------- Вестибулярные функции -----
Дополнительные данные -------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Проводимые манипуляции ------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Диагноз ---------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
| Назначения | Обследование |
|---------------------------------|----------------------------------|
| | |
| | |
| | |
| | |
|---------------------------------|----------------------------------|
Б/л N------------ Срок----------- Активное посещение ------------
Врач-------------------- Явка в поликлинику ---------------------
Осмотр окулиста (первичный)
Дата --------------------------------
Жалобы ----------------------------------------------------------
Анамнез ---------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
| Острота | Правый | Левый глаз |
| зрения | глаз | |
----------------------------------------------------------------------
без корр.------- с корр.-------- без корр.------- с корр.-------------
Орбита, положение глаз, двигательный аппарат: норма (D, S) ------
----------------------------------------------------------------------
Веки: норма (D, S); ресничный край: утолщен, чешуйки, язвочки, трихиаз
(D, S); конъюнктива век: норма, гиперемирована (D, S); отделяемое:
нет, немного; слизистое, гнойное, пенистое (D, S) --------------------
----------------------------------------------------------------------
Слезные органы: норма (D, S); проходимость: активная, пассивная
(D, S)
Склера: норма(D, S), конъюнктивальная, смешанная (D, S) ---------
Роговица: прозрачная, помутнение (D, S) -------------------------
Передняя камера: мелкая, глубокая, неравномерная (D, S): влага
... прозрачная (D, S);
Радужка: норма (D, S)--------- зрачок: норма (D, S) -------------
Хрусталик: прозрачен (D, S), мутный частично, спицы, полностью
(D, S) ------------
Стекловидное тело: прозрачно (D, S), муть диффузная, плавающая,
грубая, тонкая (D, S) ----------- Глазное дно: зрительный нерв (D, S)
--------- сосуды (D, S)------------- сетчатка (D, S)------------------
Поле зрения: норма, изменено (см. схему) ------------------------
Внутриглазное давление ------------------------------------------
Проводимые манипуляции ------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Диагноз ---------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
| Назначения | Обследование |
|---------------------------------|----------------------------------|
| | Схема полей зрения |
| | |
| | |
| | |
|---------------------------------|----------------------------------|
Б/л N----------- Сроки ----------- Активное посещение -----------
Врач ------------------ Явка в поликлинику ----------------------
Осмотр невропатолога (первичный)
Дата ---------------
Жалобым ---------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Анамнез ---------------------------------------------------------
Статус --------- АД---------- мм. рт. ст. Пульс--------- уд. в м
Сознание: ясное, оглушенность, сопор, кома ----------------------
Зрачки равные, анизокория (D, S). Диплопия: нет, есть. Движение
глазных яблок в полном объеме, огранич. вверх, в стороны. Реакция на
свет: живая, вялая, отсутствует --------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
5-я пара: точки выхода болезненны Д 1, 2, 3. С-1, 2, 3 ---------------
7-я пара: лицо симметричное, асимметричное, парез периферический,
центральный (D, S) ---------------------------------------------------
8-я пара: нистагм, шум в ушах, слух нормальный, снижен, отсутствует,
головокружение, системное, несистемное -------------------------------
9-10 пары: глотание нормальное, поперхивание, пища выливается через
нос, голос осиплый, гнусавый, афония ---------------------------------
12-я пара: язык отклоняется вправо, влево. Гипотрофия D -----S -------
половины
Менингеальные симптомы: нет, есть; ригидность затылочных мышц, с-м
Кернига,
Чувствительность: гипестезия, анестезия, гиперстезия, Брудзинского ---
----------------------------------------------------------------------
Рефлексы: с конечностей верхних --------------- нижних ----------
Патологические знаки: нет, есть ---------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Координация: норма, в позе Ромберга пошатывается, падает вправо;
влево; промахивается при пальценосовой пробе D --------- S -----------
Атаксия --------------
Афазия: моторная, сенсорная, амнестическая. Апраксия, астериогноз ----
----------------------------------------------------------------------
Расстройства движений: нет, есть. Гимиплегия --------------------
Параплегия ---------------
Тетраплегия ----------- Моноплегия -------- Гемипарез -----------
Парапарез ---------
Тетрапарез ------------------- Монопарез ------------------------
Вегетативная нервная система: дермографизм розовый, красный, белый,
широкий, узкий, быстро исчезающий, гипергидроз ладоней, стоп ---------
----------------------------------------------------------------------
Эмоциональная сфера: эмоционально лабилен, загруженность,
вялость, аданамия.
Периферическая нервная система: симптом Лассега -----------------
симптом Нери ---------; симптом посадки ------- и др. симптомы -------
Состояние мышц спины -------, объем движений позвоночника -------
----------------------------------------------------------------------
Проводимые манипуляции: -----------------------------------------
Диагноз ---------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
| Назначения | Обследование |
|---------------------------------|----------------------------------|
| | |
| | |
| | |
| | |
|---------------------------------|----------------------------------|
Б/л N-------- Срок ------------ Активное посещение --------------
Врач ----------------- Повторная явка ---------------------------
Осмотр хирурга (первичный)
Дата ------------------
Жалобы ----------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Анамнез ---------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Кожные покровы --------------------------------------------------
Лимфатические узлы ----------------------------------------------
Органы движения: верхние конечности -----------------------------
нижние конечности ----------- (цвет, перемежающая хромота, температура
кожных покровов, пульсация, сосудистая система) ----------------------
Суставы: (не) изменены ------------------------------------------
Язык: чистый, обложен, влажный, сухой ---------------------------
Живот: мягкий, вздут, при пальпации болезненность разлитая,
ограниченная ---------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Мышечная защита: ------------------------------------------------
Печень: (не) пальпируется ---------------------------------------
Стул: нормальный, неустойчивый, запоры --------------------------
Прямая кишка: (выделения, геморроидальные узлы, инфильтрация,
пальцевое обследование, пальпация обл. копчика) ----------------------
Дополнительные данные--------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Проводимые манипуляции ------------------------------------------
Диагноз ---------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
| Назначения | Обследование |
|---------------------------------|----------------------------------|
| | |
| | |
| | |
| | |
|---------------------------------|----------------------------------|
Б/л N---------- Срок ------------ Активное посещение -----------------
Явка в поликлинику ------------------------ Врач --------------------
Осмотр уролога (первичный)
Дата ---------------
Жалобы- ---------------------------------------------------------
Анамнез ---------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Объективные данные: язык -----------------, живот ---------------
почки -----------------, мочевой пузырь -----------------------------.
Наружные половые органы -----------------------------------------
Выделения ----------- моча ------------------- простата ---------
Анализ мочи ---------------------- крови ------------------------
Инструментальное обследование -----------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Диагноз ---------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Назначение ------------------------------------------------------
Б/л N ------ Срок ----------------- Подпись врача ---------------
Повторный осмотр
----------------------------------------------------------------------
| Дата-------------------- | Обследование и лечение |
| | |
|-----------------------------|--------------------------------------|
| | |
| | |
| | |
| | |
|-----------------------------|--------------------------------------|
Вкладыш для больного гриппом, ОРЗ, ангиной (первичное)
Дата ----------- В поликлинике, на дому (подчеркнуть)
Жалобы: головная боль, озноб, насморк, боли в Лечение: глазах, в
груди, мышцах, кашель, боль в горле (Режим: постельный, домашний,
умеренная, сильная, небольшая, слабость амбулаторный) ----------------
----------------------------------------------------------------------
Начало: внезапное, постепенное, после переохлаждения.
Объективные данные: Т -------- град.С. Пульс --------- АД -----------.
Общее состояние: удовлетворит., ср. тяжести, тяжелое. Миндалины:
набухли гиперемированы, налеты --------------------------------------.
Кожа: сухая, влажная, чистая ----------------------------------------.
Лимфоузлы-------------------------------------------------------------
Сердце: тоны ясные, приглушены, глухие -------------------------------.
Легкие: дыхание везикулярное, жесткое, хрипы (сухие, влажные, звонкие)
----------------------------------------------------------------------
Живот: мягкий, безболезненный, болезненный стул ---------------------.
------------------------------------------------------------------------
| Диагноз: | Б/л N -----------------------|
| основной -----------------------------| |
| | с ---- по----------- 19..г. |
|---------------------------------------| |
| | |
| путствующий --------------------------| Активное посещение, явка в |
| | поликлинику: |
| | |
| Врач --------------- (фамилия) | Дата --------------------- |
| | |
| | |
| Повторное посещение (в поликлинике, | "..." --------------19..г. |
| дому) | |
| | |
| Жалобы ------------------------------ | Лечение --------------------|
| ------------------------------------- | -----------------------------|
| | |
| Общее состояние --------------------- | -----------------------------|
| | |
| Т -------- град.С. Пульс-------------| -----------------------------|
| ------------- | |
| | |
| Объективно:-------------------------- | -----------------------------|
| ------------------------------------- | -----------------------------|
| ------------------------------------- | Обследование |
| | |
| Диагноз------------------------------ | -----------------------------|
| | |
| Б/л с--------- по------------ 19.. г. | Консультация ----------------|
| | |
| Врач--------------------------------- | -----------------------------|
| | -----------------------------|
| | |
| Повторное посещение (в поликлинике, | -"..." ---------------19..г. |
| на дому) | |
| | |
| Жалобы ------------------------------ | Лечение ---------------------|
| ------------------------------------- | -----------------------------|
| | |
| Общее состояние --------------------- | -----------------------------|
| | |
| Т --------град.С. Пульс ------------- | -----------------------------|
| АД------------- | |
| | |
| Объективно: ------------------------- | -----------------------------|
| ------------------------------------- | -----------------------------|
| ------------------------------------- | Обследование |
| | |
| Диагноз ----------------------------- | -----------------------------|
| | |
| Б/л с -------- по ----------- 19.. г. | Консультация ---------------|
| | |
| Врач -------------------------------- | -----------------------------|
------------------------------------------------------------------------
Повторный осмотр
----------------------------------------------------------------------
| Дата-------------------- | Обследование и лечение |
| | |
|--------------------------------|-----------------------------------|
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
|--------------------------------|-----------------------------------|
Повторный осмотр
----------------------------------------------------------------------
| Дата-------------------- | Обследование и лечение |
| | |
|--------------------------------|-----------------------------------|
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
|--------------------------------|-----------------------------------|
Повторный осмотр
----------------------------------------------------------------------
| Дата-------------------- | Обследование и лечение |
| | |
|--------------------------------|-----------------------------------|
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
|--------------------------------|-----------------------------------|
Приложение N 2
к Приказу Минздрава СССР
от 31 декабря 1987 года
N 1338
Инструкция по ведению новой формы медицинской
карты амбулаторного больного N 025/у-87
Медицинская карта амбулаторного больного является основным
документом, отражающим состояние здоровья пациента, и заполняется на
всех впервые обратившихся в данное лечебное учреждение.
На каждого больного в поликлинике ведется одна медицинская карта,
независимо от того, лечится ли он у одного или нескольких врачей.
Карта заполняется во всех учреждениях, ведущих амбулаторный
прием, общих и специализированных, городских и сельских, врачебных
здравпунктах.
Примечания:
1. Медицинская карта амбулаторного больного заполняется:
- в противотуберкулезных учреждениях - на первично обратившихся и
консультативных больных; на контингенты, взятые на учет
противотуберкулезным учреждением, заполняется медицинская карта
больного туберкулезом (ф. N 081/у);
- в кожно-венерологических учреждениях - на больных кожными
болезнями и больных, направленных на консультацию; на больных
венерическими болезнями заполняется карта больного венерическими
заболеваниями (ф. N 065/у), на больных грибковыми болезнями -
медицинская карта больного грибковым заболеванием (ф. N 065-1/у);
- в женских консультациях - на гинекологических больных и женщин,
обратившихся по поводу прерывания беременности; на беременных и
родильниц заполняется индивидуальная карта беременной и родильницы (ф.
N 111/у).
2. На фельдшерско-акушерских пунктах и здравпунктах вместо
медицинской карты амбулаторного больного ведется журнал регистрации
амбулаторных больных (ф. N 074/у).
При одновременном введении новых медицинских карт в работу
амбулаторно-поликлинических учреждений к заполнению ее лицевой стороны
(паспортные данные) привлекаются все медицинские регистраторы,
участковые медицинские сестры и медицинские сестры
врачей-специалистов. Руководит всей работой главная медицинская
сестра, а по терапевтическим отделениям - старшие медицинские сестры.
Медицинская карта амбулаторного больного состоит из бланков для
долговременной информации и бланков для оперативной информации. Бланки
долговременной информации включают сигнальные отметки, лист записи
заключительных диагнозов, данные профилактических осмотров и лист
записи назначения наркотических лекарственных средств. Они заранее
крепятся (в типографии) к твердой обложке медицинской карты. Бланки
оперативной информации включают формализованные вкладыши для записи
первого обращения пациента к следующим специалистам: участковому
терапевту, кардиологу, ревматологу, эндокринологу, хирургу, урологу,
невропатологу, отоларингологу, окулисту, а также вкладыши для больного
гриппом, ОРЗ, ангиной, для записи консультации зав. отделением,
этапный эпикриз на ВКК, вкладыш повторного посещения.
Бланки оперативной информации подклеиваются к гребешку
амбулаторной карты в заполненном виде по мере обращения пациента к
специалистам на амбулаторном приеме и на дому.
Долговременная информация о больном
Бланк "Сигнальные отметки" заполняется врачом любой специальности
при наличии или обнаружении признаков, перечисленных в данном листе.
Внесенные данные подтверждаются подписью врача и печатью.
"Лист записи заключительных (уточненных) диагнозов" заполняется
врачами всех специальностей на каждое заболевание, по поводу которого
больной обратился в данное учреждение в отчетном году. Заболевание,
обнаруженное у больного впервые в жизни, считается впервые выявленным
и отмечается знаком "+" (плюс). При этом, если заболевание установлено
при обращении по поводу заболевания, то знак "+" проставляется в 3
графу; если заболевание выявлено при профосмотре, то знак "+"
проставляется в 4 графу.
Заболевания, которые могут возникнуть заново несколько раз
(ангина, грипп, ОРЗ, пневмония, травма и т.д.), всякий раз считаются
впервые выявленными и отмечаются знаком "+" (плюс).
Хроническое заболевание, с которым больной обращался в предыдущие
годы, в случае обращения с ним в отчетном году вновь вносится в лист,
но со знаком "-" (минус).
В случаях когда врач не может поставить точный диагноз при первом
обращении больного, на странице текущих наблюдений записывается
предполагаемый диагноз, в лист для записи уточненных диагнозов
вносится только дата первого посещения. Диагноз вписывается после его
уточнения.
В случае когда поставленный и записанный на "лист" диагноз
заменяется другим, неправильный диагноз зачеркивается и вписывается
новый диагноз без изменения даты первого обращения.
Если у больного одновременно или последовательно обнаружено
несколько заболеваний, этиологически не связанных друг с другом, то
все они выносятся на "лист".
Бланк "Данные профосмотров" заполняется во время проведения
ежегодных профилактических осмотров. Он рассчитан на 5 лет.
Обследование проводится по 15 признакам (рост, масса тела,
острота зрения, внутриглазное давление, острота слуха,
пневмотахометрия, артериальное давление, ЭКГ, осмотр полости рта,
анализ крови, анализ мочи, флюорография, маммография, гинекологический
осмотр со взятием мазка, пальцевое исследование прямой кишки).
Результаты обследования вносятся в графу текущего года в том кабинете,
где проведен соответствующий осмотр или исследования пациента.
В лист записи назначения наркотических лекарственных средств и
лекарственных средств, способных вызвать болезненное пристрастие,
вносятся все записи о назначенных врачами поликлиники (вне зависимости
от специальности) всех наркотических лекарственных средств и всех
других лекарственных средств, способных вызвать болезненное
пристрастие (их список объявляется информационными письмами Минздрава
СССР, Министерств здравоохранения союзных и автономных республик,
заведующими краевыми, областными отделами здравоохранения).
Контроль за обоснованностью прописывания указанных лекарственных
средств (п. 3.5 приказа Минздрава СССР от 29.01.87 N 149-ДСП) возложен
на главных врачей лечебно-профилактических учреждений.
Во всех случаях должны быть четко заполнены все графы бланка и
скреплены подписью врача.
Оперативная информация
Вкладыши "Осмотр терапевта", "Вкладыши для больного гриппом, ОРЗ,
ангиной", "Осмотр кардиолога", "Осмотр ревматолога", "Осмотр
эндокринолога" заполняются при первичном обращении к врачам
терапевтического профиля. При обследовании больного или проведении
профосмотра следует придерживаться того плана, который имеется в
бланке. По каждому признаку - норма подчеркивается, а патология
вносится в соответствующую графу. При повторном обращении пациента
заполняется "Повторный осмотр". При записи результатов повторного
осмотра вносится только динамика изменения состояния больного, данные
обследования, лечения и экспертизы трудоспособности. Все указанные
вкладыши последовательно по мере обращения больного подклеиваются к
обложке медицинской карты.
Вкладыш "Этапный эпикриз на ВКК" заполняется лечащим врачом для
решения вопросов экспертизы временной нетрудоспособности.
Обратная сторона этого вкладыша предназначена для "Консультации
заведующего отделением", который вносит в него рекомендации по поводу
дополнительного обследования, диагноза, лечения, восстановительной
терапии, экспертизы трудоспособности и трудоустройства.
Вкладыши "Осмотр хирурга", "Осмотр отоларинголога", "Осмотр
окулиста", "Осмотр невропатолога", "Осмотр уролога" заполняются при
первичном обращении к врачам-специалистам. Они заполняются аналогично
вкладышам, описанным для врачей терапевтического профиля. Записи о
повторном посещении проводятся на дополнительные бланки "Повторный
осмотр".
В медицинскую карту подклеиваются результаты анализов и
обследования, заключительные эпикризы стационарного лечения.
Вкладыш "Переписной эпикриз из медицинской карты" предназначен
для внесения сведений о больном при заведении новой утвержденной формы
медицинской карты амбулаторного больного, а также при оформлении
медицинской карты на хранение в архив. Он дополняется листом
уточненных диагнозов.
В случае госпитализации больного в стационар, объединенный с
поликлиникой, карта передается в стационар и хранится в медицинской
карте стационарного больного. После выписки больного из стационара или
его смерти медицинская карта амбулаторного больного с эпикризом
лечащего врача стационара возвращается в поликлинику. В случае смерти
больного одновременно с выдачей врачебного свидетельства о смерти в
карте проводится запись о дате и причине смерти. Медицинские карты
умерших изымаются из действующей картотеки и передаются в архив
лечебного учреждения.
Приложение N 3
к Приказу Минздрава СССР
от 31 декабря 1987 года
N 1338
Список форм первичной медицинской документации,
введенной приказом Минздрава СССР 04.10.80 N 1030,
подлежащей дальнейшему использованию в
измененной редакции
----------------------------------------------------------------------
| Наименование формы | N формы | Вид документа | Срок хранения |
|------------------------|----------|---------------|----------------|
| 1 Медицинская карта | 025/у-87 | тетрадь в | 5 лет |
| амбулаторного больного | | обложке | |
| | | | |
|------------------------|----------|---------------|----------------|
Приложение N 4
к Приказу Минздрава СССР
от 31 декабря 1987 года
N 1338
Список форм первичной медицинской документации,
исключенной из Перечня форм, утвержденного приказом
Минздрава СССР 04.10.80 N 1030
1. "Медицинская карта амбулаторного больного" - ф. N 025/у. |