О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ПОМОЩИ
НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РФ
22 ноября 1995 г.
N 324
(НЦПИ)
Туберкулез в России становится актуальнейшей медико - социальной
проблемой. По сравнению с 1991 г. заболеваемость туберкулезом в 1994
г. увеличилась на 42,1%, составив 48,3; смертность за этот же период
выросла на 77,8% и составила 14,4 на 100 тыс. населения.
Высокая распространенность заболевания среди населения России
способствует ежегодному инфицированию более 1% детей, что в 10 раз
выше, чем в развитых странах.
Распространенность патологии в разрезе отдельных территорий
весьма вариабельна. Если в Мурманской области контингенты больных
туберкулезом составляют 96,5, то в Республике Калмыкия - Хальмг Тангч
- 366,8, а в Республике Тува - 472,9 на 100 тыс. населения.
Заболеваемость сельских жителей на 14 - 20% выше, чем городского
населения, а малочисленных народов Севера в несколько раз превосходит
средний российский уровень.
Крайне неблагополучная эпидемиологическая ситуация по туберкулезу
продолжает оставаться в исправительно - трудовых учреждениях системы
МВД РФ, где заболеваемость, болезненность и смертность от туберкулеза
у осужденных в 33 раза превышает аналогичные показатели среди всего
населения.
Растет заболеваемость среди персонала фтизиатрической службы,
показатель которой в 6 - 8 раз выше, чем в среднем по России.
Обострению проблемы способствует и сокращение объема работы по
профилактике и раннему выявлению туберкулеза. По сравнению с 1986 г. в
1994 г. охват профилактическими осмотрами на туберкулез сократился на
24,9%, а численность выявленных при этом больных - на 27,9%. Растет
доля больных туберкулезом с запущенными формами, диагностированных по
обращаемости, что увеличивает стоимость лечения на 64%, а выход на
инвалидность - в 2 раза.
В 1994 г. из общежитий и коммунальных квартир было выведено
только 21,7% бактериовыделителей (в 1987 г. - 57,2%).
За последние годы снизилась эффективность лечения. Клиническое
излечение от туберкулеза органов дыхания сократилось на 21,1%,
внелегочных форм - на 11,7%. Показатель летальности больных, состоящих
на диспансерном учете, за 5 лет вырос на 86,5%.
Снижение эффективности лечения обусловлено рядом причин. Часть
больных отказывается от лечения в условиях стационара. Недостаточно
уделяется внимание амбулаторному и санаторно - курортному этапам
лечения.
Научный прогноз заболеваемости туберкулезом показывает, что в
ближайшие годы она сохранится на высоком уровне.
С целью повышения эффективности противотуберкулезной помощи
населению утверждаю:
1. Положение о противотуберкулезном диспансере (Приложение 1).
2. Положение о враче - фтизиатре (Приложение 2).
3. Положение о Республиканском научно - организационном
диспансерном центре Российского НИИ фтизиопульмонологии
Минздравмедпрома России (Приложение 3).
4. Методические указания "Система централизованного управления
диспансерным наблюдением больных туберкулезом (на уровне головных
противотуберкулезных учреждений административных территорий)"
(Приложение 4).
5. Методические указания по группировке контингентов больных
противотуберкулезных диспансерных учреждений (Приложение 5).
6. Методические указания по патологоанатомической диагностике
основных форм туберкулеза и заполнению врачебных свидетельств о смерти
(Приложение 6).
7. Клиническая классификация туберкулеза (Приложение 7).
8. Инструкция по применению клинической классификации туберкулеза
(Приложение 8).
9. Инструкция по применению туберкулиновых проб (Приложение 9).
10. Инструкция по применению вакцины туберкулезной (БЦЖ и БЦЖ-М)
сухой для внутрикожного введения при массовой вакцинации и
ревакцинации против туберкулеза (Приложение 10).
11. Образец справки к инструкции по применению вакцины БЦЖ
(Приложение 10а).
12. Перечень административных территорий по зонам курации НИИ
фтизиопульмонологии и туберкулеза (Приложение 11).
Приказываю:
1. Руководителям органов управления здравоохранением субъектов
Российской Федерации:
1.1. Разработать территориальные программы борьбы с туберкулезом.
1.2. При формировании бюджета противотуберкулезных
(туберкулезных) учреждений учитывать средства, обеспечивающие
проведение диагностики и лечения сопутствующих туберкулезу
заболеваний.
1.3. Внедрить систему централизованного контроля за
противотуберкулезными мероприятиями.
1.4. Повысить качество работы по раннему выявлению и диагностике
туберкулеза:
1.4.1. Обязать ЛПУ общей лечебной сети организовать ежегодное
обследование лиц, отнесенных ко всем группам риска по туберкулезу.
1.4.2. Организовать ежегодное обследование на выявление
микобактерий туберкулеза у всех лиц, длительно кашляющих и выделяющих
мокроту.
1.4.3. Повсеместно внедрять туберкулинодиагностику,
бактериологические иммуноферментные и другие нелучевые методы
обследования населения на туберкулез.
1.5. Повысить эффективность лечения больных туберкулезом, для
чего:
1.5.1. Предусмотреть в обязательном порядке включение в цену
медицинских услуг клинического минимума для обследования больных,
подозрительных на туберкулез, в непрофильных лечебно -
профилактических учреждениях.
1.5.2. Организовать во всех республиканских, краевых, областных и
окружных противотуберкулезных диспансерах отделения для лечения
больных с внелегочными локализациями туберкулеза.
1.5.3. Создать дневные стационары и обеспечить амбулаторно -
контролируемую терапию больных туберкулезом.
1.5.4. При неэффективности терапевтического лечения больных с
деструктивными формами туберкулеза внедрять методы местного
(интракавернозного) воздействия с применением современных технологий.
1.6. Обеспечить подготовку выпускников медицинских институтов в
интернатуре по специальности "врач - фтизиатр".
1.7. Придать статус территорий, отрабатывающих модель
противотуберкулезной помощи населению в новых социально -
экономических условиях (в зависимости от уровня организации
противотуберкулезной помощи, радиационного загрязнения, степени
миграционного притока населения и пр.), следующим субъектам Российской
Федерации:
Республика Алтай, Республика Татарстан, Республика Карелия,
Краснодарский край, Ставропольский край, Брянская область, Воронежская
область, Калужская область, Московская область, Новгородская область,
Пензенская область, Рязанская область, Самарская область, Смоленская
область, Ямало - Ненецкий АО.
1.8. Обсуждать ежегодно на коллегиях органов управления
здравоохранением субъектов Российской Федерации работу по оказанию
противотуберкулезной помощи населению.
2. Управлению организации медицинской помощи населению (Деменков
А.Н.), Управлению охраны здоровья матери и ребенка (Зелинская Д.И.):
2.1. Усилить контроль за проведением противотуберкулезных
мероприятий в Российской Федерации.
2.2. Организовать ежегодные проверки состояния
противотуберкулезной помощи населению в 3 - 5 административных
территориях с последующим обсуждением в Минздравмедпроме России.
2.3. Пересмотреть нормативные документы, регламентирующие
деятельность фтизиатрической службы. Срок - IV кв. 1997 г.
3. Управлению перспективного планирования и законодательства
(Вербицкий М.И.) совместно с заинтересованными управлениями завершить
работу по подготовке проекта закона Российской Федерации: "О
противотуберкулезной помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании".
Срок - III кв. 1996 г.
4. Управлению обеспечения лекарственными средствами и медицинской
техникой (Саповский М.М.):
4.1. Разработать систему обеспечения фтизиатрической службы
России противотуберкулезными препаратами, вакциной БЦЖ, БЦЖ-М,
туберкулином, питательными средами для выращивания микобактерий
туберкулеза, флюорографической техникой и другим медицинским
оборудованием. Срок - III кв. 1996 г.
5. Управлению санаторно - курортной и реабилитационой помощи
(Течиев Г.А.):
5.1. Совместно с Министерством образования Российской Федерации
пересмотреть положение о санаторно - курортных учреждениях для детей и
подростков, больных и инфицированных туберкулезом, расширив показания
для пребывания в них детей, наблюдаемых в противотуберкулезных
диспансерах Российской Федерации. Срок - III кв. 1996 г.
5.2. Рассмотреть вопрос об организации отделений для работников
противотуберкулезных учреждений на базе туберкулезных санаториев
федерального подчинения ("Плес" - Ивановская обл., "Лесное" -
Самарская обл., "Выборг-7" - Ленинградская обл.).
6. Управлению учебных заведений (Володин Н.Н.) пересмотреть и
утвердить программу подготовки по фтизиатрии для студентов медицинских
институтов, программу последипломной подготовки фтизиатров, а также
предусмотреть включение вопросов фтизиатрии при пересмотре типовых
программ повышения квалификации врачей основных клинических
специальностей и средних медицинских работников. Срок - III кв. 1996
г.
7. Управлению медицинской статистики и вычислительной техники
(Погорелова Э.И.), Российскому НИИ фтизиопульмонологии (Приймак А.А.):
7.1. Внести необходимые дополнения и изменения в статистическую
отчетность по туберкулезу. Срок - II кв. 1996 г.
7.2. Подготовить новую инструкцию о регистрации и учете впервые
выявленных больных туберкулезом. Срок - II кв. 1996 г.
8. Управлению научных исследований (Нифантьев О.Е.) совместно с
Главным фтизиатром Минздравмедпрома РФ (Приймак А.А.):
8.1. Определить приоритетные научно - исследовательские работы,
обеспечивающие повышение эффективности противотуберкулезной помощи
населению. Срок - IV кв. 1996 г.
8.2. Разработать положение о курации профильных НИИ Российским
НИИ фтизиопульмонологии (головным) по отраслевой научной программе
1996 - 2000 гг. Срок - I кв. 1996 г.
9. Планово - финансовому управлению (Туранова Н.В.), Управлению
кадров (Торопцев А.И.), Управлению профилактической медицины (Евдаков
В.А.) рассмотреть вопрос об усилении мер профессиональной и социальной
защиты работников фтизиатрической службы (Срок - II кв. 1996 г.).
10. Главному фтизиатру Минздравмедпрома России (Приймак А.А.):
10.1. Подготовить информационное письмо об эпидемиологической
обстановке туберкулеза в Российской Федерации и основных направлениях
работ по оказанию противотуберкулезной помощи населению.
10.2 Проводить систематический анализ эпидемической ситуации по
туберкулезу в местах лишения свободы, разрабатывать мероприятия по
оптимизации системы противотуберкулезной помощи в исправительно -
трудовых учреждениях МВД России.
11. Директорам научно - исследовательских институтов
фтизиопульмонологии (Приймак А.А., Васильев А.В., Соколов В.А.,
Краснов В.А., Егоров Б.А.) и директору Центрального НИИ туберкулеза
РАМН (Хоменко А.Г., по согласованию):
11.1. Оказать помощь противотуберкулезным учреждениям во
внедрении системы централизованного контроля и управления
противотуберкулезными мероприятиями на уровне головных
противотуберкулезных учреждений административных территорий. Срок -
постоянно.
11.2. Продолжить научные разработки по актуальным для
здравоохранения темам:
Разработка новых принципов пропаганды здорового образа жизни и
профилактики туберкулеза.
Разработка новых высокочувствительных методов быстрого
определения возбудителя туберкулеза, видовой идентификации
микобактерий и ускоренных методов определения их лекарственной
устойчивости.
Разработка и испытание новых противотуберкулезных препаратов,
новых технологий терапии туберкулеза.
Разработка новых моделей лечебно - диагностической аппаратуры, в
частности, малодозного флюорографа.
Совершенствование системы организации противотуберкулезной помощи
населению с учетом изменяющейся эпидемиологической и социально -
экономической ситуации в России.
Разработка групп населения с повышенным риском заболевания
туберкулезом в современных условиях.
Разработка алгоритмов диагностики туберкулеза в различных группах
риска.
Разработка и совершенствование методов изучения биологической
изменчивости и систематики возбудителя туберкулеза в новых
экологических условиях.
Определение возможности излечения больных туберкулезом легких в
амбулаторных условиях.
Изучение иммуногенетических основ возникновения, развития и
заживления туберкулезного процесса.
12. Считать утратившим силу Приказ Министерства здравоохранения
РСФСР от 10.08.87 N 556-ДСП "О состоянии и мерах по усилению
профилактики заболеваний туберкулезом В РСФСР".
13. Считать не действующим на территории Российской Федерации
Приказ Министерства здравоохранения СССР от 05.07.88 N 527 "О
совершенствовании противотуберкулезной помощи в стране".
Разрешаю:
14. Размножить настоящий Приказ в необходимом количестве
экземпляров.
15. Контроль за выполнением настоящего Приказа возложить на
первого заместителя министра Царегородцева А.Д.
Министр
Э.А. НЕЧАЕВ
22 ноября 1995 г.
N 324
Приложение 1
к Приказу Минздравмедпрома России
от 22 ноября 1995 года
N 324
ПОЛОЖЕНИЕ
О ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОМ ДИСПАНСЕРЕ
1. Противотуберкулезный диспансер республиканского, краевого,
окружного, областного, городского, районного подчинения является
специализированным учреждением здравоохранения, организующим и
осуществляющим противотуберкулезную помощь населению на территории,
определенной вышестоящими органами здравоохранения.
2. Противотуберкулезный диспансер является юридическим лицом,
получившим разрешение государственных учреждений на право
деятельности, имеет круглую печать, штамп с обозначением своего
полного наименования, имеет право приобретать имущество, заключать
договора, выдавать обязательства, предъявлять иски и выступать в
судебных арбитражных учреждениях. Диспансер может иметь спецсредства в
соответствии с действующим законодательством.
3. При ПТД могут организовываться центры: по лечению и
реабилитации больных с посттуберкулезными изменениями и дыхательной
недостаточностью; по оздоровлению детей и подростков; по диагностике и
реабилитации больных внелегочными формами туберкулеза; по оказанию
медицинской помощи больным с гранулематозными и неспецифическими
заболеваниями легких и др.
4. Противотуберкулезный диспансер может входить в состав
научно-учебно - лечебных объединений, создаваемых на территории для
оказания высококвалифицированной специализированной медицинской помощи
населению по туберкулезу и по другим заболеваниям органов дыхания,
проведения научных исследований, актуальных для данной территории.
5. Диспансер ведет учет и представляет отчетность в порядке, в
сроки и по формам, утвержденным Минздравмедпромом РФ по согласованию с
Госкомстатом РФ.
6. Противотуберкулезные диспансерные отделения (кабинеты)
организуются в составе городских (районных) поликлиник и туберкулезных
больниц, подчиняются главному врачу учреждения, структурным
подразделением которого являются, и работают под организационно -
методическим руководством вышестоящего противотуберкулезного
учреждения.
7. Штаты диспансера и диспансерных отделений (кабинетов)
устанавливаются по действующим штатным нормативам.
8. В своей деятельности противотуберкулезный диспансер и
диспансерные отделения (кабинеты) руководствуются настоящим
Положением, приказами, соответствующими инструкциями и указаниями
органов здравоохранения.
9. Противотуберкулезные диспансеры городского (районного)
подчинения и диспансерные отделения (кабинеты) проводят работу по
участковому принципу.
В крупных городах (с населением более 500 тыс. человек) при
наличии двух и более диспансеров на один из них возлагается функция
организационно - методического центра. Для обслуживания населения
смежных районов может быть организован межрайонный
противотуберкулезный диспансер.
Графики работы врачей диспансеров и диспансерных отделений
составляются главными врачами учреждений здравоохранения в зависимости
от местных условий.
10. Противотуберкулезное диспансерное отделение (кабинет)
работает по плану, согласованному с противотуберкулезным диспансером и
утвержденному руководителем учреждения, структурным подразделением
которого является.
Задачи и функции противотуберкулезных диспансерных отделений
(кабинетов) аналогичны задачам и функциям противотуберкулезных
диспансеров городского (районного) подчинения.
11. В структуре противотуберкулезного диспансера в зависимости от
возложенных на него функций могут быть организованы:
диспансерное отделение (для взрослых, для детей и подростков);
стационар;
санаторий - профилакторий;
лечебно - трудовые мастерские;
клинико - диагностическая и бактериологическая лаборатории;
кабинеты:
рентгеновский, физиотерапевтический, функциональной диагностики,
процедурный;
реабилитации больных с посттуберкулезными изменениями и
неспецифическими заболеваниями органов дыхания; для лечения больных
туберкулезом и алкоголизмом (наркоманией);
дневной стационар;
дифференциально - диагностические и оздоровительные центры для
детей и подростков (при головных ПТД);
в областном (республиканском, краевом) противотуберкулезном
диспансере - эндоскопический и оргметодкабинеты.
12. На противотуберкулезный диспансер возлагаются задачи по
профилактике, лечению туберкулеза и саркоидоза и диспансеризации
состоящих на учете контингентов.
13. В соответствии с возложенными на него задачами
противотуберкулезный диспансер выполняет следующие функции:
13.1. По профилактике туберкулеза:
систематический анализ эпидемиологической обстановки по
туберкулезу и эффективности противотуберкулезных мероприятий на
территории обслуживания диспансера, в том числе в учреждениях УИС МВД
РФ;
планирование совместно с центрами санэпиднадзора, роддомами и
другими лечебно - профилактическими учреждениями вакцинации,
ревакцинации БЦЖ и организационно - методическое руководство по
проведению этих мероприятий;
госпитализация бактериовыделителей в стационары; изоляция
новорожденных от бактериовыделителей на период формирования
поствакцинного иммунитета;
осуществление профилактических мероприятий в отношении лиц,
находящихся в семейном контакте с бактериовыделителями: регулярное
диспансерное наблюдение за ними, проведение профилактических и
оздоровительных мероприятий в очаге туберкулезной инфекции
(ревакцинация, химиопрофилактика, текущая дезинфекция и пр.),
направление детей в детские санатории, а также детские санаторные
учреждения системы Министерства народного образования;
участие в оздоровлении рабочих мест больных - бактериовыделителей
на предприятиях; учет, диспансерное наблюдение за контактирующими с
больными лицами, проведение им оздоровительных мероприятий и, по
показаниям - химиопрофилактики;
проведение совместно с центрами госсанэпиднадзора, учреждениями и
организациями системы Минсельхозпрома России (Департамент ветеринарии
МСХП) мероприятий по предупреждению заболевания туберкулезом
работников животноводства и птицеводства (формирование угрожаемого по
туберкулезу контингента из числа работников ферм, диспансерное
наблюдение за ними и проведение общеоздоровительных мероприятий, а по
показаниям - химиопрофилактики);
13.2. По выявлению туберкулеза:
помощь центрам госсанэпиднадзора лечебно - профилактическим
учреждениям, промышленным предприятиям, учреждениям, организациям и
ассоциациям в планировании массовых обследований населения (методами
туберкулиновых проб, флюорографических исследований, а при
обследованиях нетранспортабельных лиц - бактериологических
исследований) и организационно - методическая помощь при их
проведении;
помощь в формировании групп "риска" по туберкулезу в
поликлиниках;
консультации врачами - фтизиатрами больных, находящихся в других
лечебно - профилактических учреждениях;
обследование направленных в диспансер лиц с подозрением на
туберкулез;
диагностика, лечение, диспансерное наблюдение за больными
саркоидозом и другими гранулематозными заболеваниями;
13.3. По лечению:
госпитализация больных в стационары, направление их в санатории;
организация их лечения в амбулаторных условиях контролируемым методом;
проведение экспертизы трудоспособности и направление на ВТЭК;
проведение мероприятий по комплексной социально - трудовой
реабилитации больных туберкулезом, а при наличии показаний - и
перенесших туберкулез.
13.4. По диспансеризации контингентов:
учет и регулярное наблюдение за диспансерными контингентами
(своевременное их привлечение к обследованию, лечению и
химиопрофилактике).
13.5. Систематическое повышение квалификации врачей и среднего
медицинского персонала противотуберкулезного диспансера и других
лечебно - профилактических учреждений по вопросам профилактики,
диагностики и лечения туберкулеза, подготовка вакцинаторов.
14. Противотуберкулезный диспансер осуществляет
организационно-методическое руководство по проведению
противотуберкулезных мероприятий, опираясь на помощь исполнительной
власти, администрации предприятий, учреждений, организаций,
ассоциаций.
15. Противотуберкулезный диспансер областного (краевого,
республиканского) подчинения осуществляет:
организационно - методическое руководство противотуберкулезными
учреждениями и проведением противотуберкулезных мероприятий другими
лечебно - профилактическими учреждениями через городские (районные)
противотуберкулезные диспансеры и диспансерные противотуберкулезные
кабинеты больниц и поликлиник на территории области (края,
республики);
консультацию больных, направленных противотуберкулезными и
другими лечебно - профилактическими учреждениями, а также направление
больных для консультации и лечения в НИИ туберкулеза и
специализированные учреждения здравоохранения другого профиля;
отбор и направление больных туберкулезом на лечение в санатории
республиканского и местного подчинения;
планирование выездов врачей - фтизиатров и других специалистов
диспансера в противотуберкулезные и другие лечебно - профилактические
учреждения, учреждения образования (детские сады, школы, интернаты),
зоны обслуживания с целью проверки работы по борьбе с туберкулезом и
оказания практической помощи; обобщение отчетов врачей о работе,
проведенной во время выездов;
определение потребности области (края, республики) в больничных и
санаторных туберкулезных койках, в противотуберкулезных препаратах для
лечения и профилактики туберкулеза, флюорографической и рентгеновской
пленке, а также совместно с центром госсанэпиднадзора - в вакцине БЦЖ
и туберкулине;
проведение занятий для подготовки медицинских кадров по
туберкулезу в области (крае, республике);
сбор и анализ материалов по эпидемиологии туберкулеза в области
(крае, республике); на их основании представляет на обсуждение научных
обществ и ассоциаций, съездов, конференций, совещаний врачей -
фтизиатров и врачей других специальностей вопросы профилактики,
диагностики, лечения туберкулеза и организации борьбы с ним;
пропаганду передового опыта работы по борьбе с туберкулезом;
санитарно - просветительную работу.
16. При диспансере может быть организован общественный совет,
действующий на основании соответствующего Положения об общественном
совете при лечебно - профилактическом учреждении.
Начальник Управления
организации медицинской
помощи населению
А.Н. ДЕМЕНКОВ
Приложение 2
к Приказу Минздравмедпрома России
от 22 ноября 1995 года
N 324
ПОЛОЖЕНИЕ
О ВРАЧЕ - ФТИЗИАТРЕ
I. Общие положения
1.1. Врач - фтизиатр - специалист с высшим медицинским
образованием, имеющий право оказывать многопрофильную медико -
социальную помощь населению, независимо от возраста и пола пациента.
1.2. На должность врача - фтизиатра назначается специалист,
освоивший программу подготовки в соответствии с требованиями
квалификационной характеристики и получивший сертификат.
1.3. Подготовка врача - фтизиатра осуществляется в вузах по
специальности "врач - педиатр", специализация по фтизиатрии - в
институтах усовершенствования врачей или в научно - исследовательских
институтах фтизиопульмонологии и туберкулеза. Тематическое
усовершенствование осуществляется в институтах (субординатура), в
клинической ординатуре на кафедрах туберкулеза мединститутов, в НИИ
туберкулеза и на факультетах усовершенствования врачей с применением
очных, прерывистых и выездных форм обучения.
1.4. Врач - фтизиатр осуществляет свою деятельность в
государственном учреждении здравоохранения (в тубкабинетах ЦПБ, МСЧ,
городском, сельском и межрайонном противотуберкулезном диспансере,
туберкулезной больнице, санатории для больных туберкулезом);
1.5. Врач - фтизиатр может работать в государственных и
муниципальных учреждениях здравоохранения, соблюдая соподчиненность и
подотчетность в установленном порядке в условиях централизованного
управления противотуберкулезной службой.
1.6. Контингенты обслуживания больных формируются с учетом права
свободного выбора врача по территориальному, территориально-семейному,
производственно - цеховому и иным принципам, которые указаны в
договоре.
1.7. Врач - фтизиатр осуществляет амбулаторный прием и посещения
на дому, оказание неотложной помощи, проведение комплекса
профилактических, лечебно - диагностических и реабилитационных
мероприятий, содействие в решении медико - социальных проблем семьи
больного туберкулезом, вопросов трудоустройства.
1.8. Врачу - фтизиатру непосредственно подчиняется средний
медицинский персонал, имеющий специальную подготовку.
1.9. Врач - фтизиатр руководствуется настоящим Положением,
законодательными и нормативными документами Российской Федерации по
вопросам охраны здоровья населения.
1.10. Контроль за деятельностью врача - фтизиатра проводится в
установленном порядке органами здравоохранения по месту работы врача.
1.11. Назначение и увольнение врача - фтизиатра осуществляется в
соответствии с действующим законодательством и условиями договора.
II. Обязанности врача - фтизиатра
2. Основной обязанностью врача - фтизиатра является оказание
медицинской помощи населению.
2.1. Организация выявления больных туберкулезом в учреждениях
общей лечебной сети и профилактических противотуберкулезных
мероприятий среди населения в условиях взаимодействия с центрами
Госсанэпиднадзора, медслужбой МВД РФ и органами управления
здравоохранением.
2.2. Проведение санитарно - просветительной работы среди
населения по пропаганде здорового образа жизни, предупреждению
инфицирования и развития заболевания туберкулезом.
2.3. Осуществление динамического наблюдения за состоянием
здоровья больных туберкулезом, контактирующих с ним лиц и лиц с
повышенным риском заболевания туберкулезом, состоящих на учете в
тубучреждениях, с проведением необходимого обследования и
оздоровления.
2.4. Оказание срочной помощи при неотложных и острых состояниях,
связанных с заболеванием туберкулезом.
2.5. Своевременная консультация и госпитализация больных
туберкулезом в установленном порядке.
2.6. Проведение диагностических, лечебных и реабилитационных
мероприятий.
2.7. Выдача листка нетрудоспособности в соответствии с Приказом
МЗМП РФ N 5 от 13.01.95 "О мерах по совершенствованию экспертизы
временной нетрудоспособности" и направление их на медико - социальную
экспертизу.
2.8. Организация медико - социальной и бытовой помощи совместно с
органами социальной защиты и службами милосердия одиноким,
престарелым, инвалидам, хроническим больным туберкулезом.
2.9. Оказание консультативной помощи семье больного туберкулезом
по вопросам:
иммунопрофилактики туберкулеза;
подготовки детей к детским дошкольным учреждениям, школе;
химиопрофилактика и противорецидивного лечения.
2.10. Ведение утвержденных форм учетной и отчетной документации.
2.11. Соблюдение правил охраны труда и техники безопасности.
III. Права врача - фтизиатра
Врач - фтизиатр имеет право:
3.1. Контролировать работу подчиненного ему среднего и младшего
медицинского персонала.
3.2. Приобретать, владеть, пользоваться и распоряжаться на правах
собственности или полного хозяйственного ведения движимым имуществом
тубкабинета, противотуберкулезного диспансера, туберкулезного
больничного или санаторного учреждения на основе условий договора
(контракта) с собственником имущества.
3.3. Вносить предложения по вопросам улучшения медико -
социальной помощи.
3.4. Принимать участие в совещаниях, научно - практических
конференциях по вопросам лечебно - профилактической помощи, состоять
членом различных общественных и профессиональных организаций, чья
деятельность не противоречит целям и задачам врача - фтизиатра.
3.5. Проводить в установленном порядке экспертизу качества
оказания медицинской помощи пациенту другими специалистами.
3.6. Заявлять исковые требования в суде и арбитраже и отвечать по
ним.
IV. Ответственность врача - фтизиатра
Врач - фтизиатр несет ответственность в пределах своих прав за
самостоятельно принимаемые решения. За противоправные действия или
бездействие, повлекшие за собой ущерб здоровью или смерть пациента,
несет ответственность в установленном законом порядке.
Начальник Управления
организации медицинской
помощи населению
А.Н. ДЕМЕНКОВ
Начальник Управления
охраны здоровья
матери и ребенка
Д.И. ЗЕЛИНСКАЯ
Приложение 3
к Приказу Минздравмедпрома России
от 22 ноября 1995 года
N 324
ПОЛОЖЕНИЕ
О РЕСПУБЛИКАНСКОМ НАУЧНО - ОРГАНИЗАЦИОННОМ
ДИСПАНСЕРНОМ ЦЕНТРЕ РОССИЙСКОГО НИИ ФТИЗИОПУЛЬМОНОЛОГИИ
МИНЗДРАВМЕДПРОМА РОССИИ
1. Общие положения
1.1. Республиканский научно - организационный диспансерный центр
(РНОДЦ) является структурным подразделением Российского НИИ
фтизиопульмонологии Минздравмедпрома РФ и подчиняется непосредственно
директору института, по научным вопросам - заместителю директора по
научной работе.
1.2. РНОДЦ является головным учреждением по организации
специализированной фтизиатрической помощи населению в Российской
Федерации.
1.3. Финансирование РНОД центра осуществляется в пределах
ассигнований по смете бюджета, выделенного Российскому НИИ
фтизиопульмонологии Минздравмедпрома России. Кроме того,
предусматривается дополнительная оплата за счет Минздравмедпрома
сотрудникам института за выполнение дополнительных услуг и проведение
специальных мероприятий (экспертная оценка работы отдельных учреждений
и противотуберкулезной службы различных административных территорий
РФ; инспекционные и экспедиционные выезды в территории и учреждения;
пропаганда здорового образа жизни; издание, тиражирование и рассылка
методических и инструктивных материалов, переписка с другими НИИ
туберкулеза и административными территориями).
2. Задачи и функции РНОДЦ
Основная цель и назначение РНОДЦ - улучшение эпидемиологической
обстановки туберкулеза в России на основе разработки новых и
усовершенствования известных технологий и направлений организации
медицинского обслуживания населения и организаций специализированной
фтизиатрической помощи в России.
Для достижения цели предусмотрены следующие задачи:
2.1. Определить и контролировать прогнозы эпидситуации по
туберкулезу в России и ее административных территориях.
2.2. Разрабатывать новые и усовершенствовать известные технологии
и направления оказания организационно - методической помощи
учреждениям здравоохранения:
по эпидемиологии и статистике туберкулеза;
по предупреждению развития туберкулеза;
по организации выявления больных туберкулезом;
по организации лечения больных туберкулезом;
по организации диспансерного наблюдения контингентов ПТД
учреждений;
по организации санаторно - реабилитационной помощи диспансерным
контингентам.
2.3. Координировать и направлять работу практических учреждений
(научно - практических объединений, республиканских, краевых,
областных и окружных противотуберкулезных диспансеров) и научно -
организационных отделов НИИ туберкулеза и фтизиопульмонологии РФ,
кафедр туберкулеза и фтизиопульмонологии медицинских институтов по
организации специализированной фтизиатрической лечебной помощи
населению РФ.
2.4. Оказывать организационно - методическую, диагностическую,
консультативную и лечебную помощь ТМО "Фтизиатрия", республиканским,
областным, городским противотуберкулезным диспансерам.
3. Структура РНОДЦ
В структуре РНОД центра предусматриваются следующие
подразделения:
3.1. Научно - организационный отдел
Функциональные группы (отделения):
эпидемиологии и медицинской статистики по туберкулезу;
организации своевременного выявления и профилактики туберкулеза;
диспансерного наблюдения больных туберкулезом;
организации противотуберкулезной помощи больным туберкулезом
внелегочной локализации;
организационно - методической работы;
санаторно - реабилитационной помощи.
3.2. Консультационное отделение.
3.3. Подразделение клиники.
3.4. Штаты определяются приказом директора Российского НИИ
фтизиопульмонологии.
3.5. Штатные должности РНОД центра занимаются сотрудниками на
конкурсной и контрактной основе.
4. Методы и объем работы
Для достижения цели и разрешения поставленных задач используются
следующие методы:
4.1. Систематическая работа по экспертной оценке различных
разделов деятельности ПТС России при выездах в административные
территории и по данным медицинской статистики, в частности:
- состояние эпидситуации по туберкулезу в территориях РФ;
- организация профилактической работы, в том числе в очагах
туберкулезной инфекции;
- организация выявления больных туберкулезом;
- организация лечения больных туберкулезом и его результаты;
- состояние работы с контингентами противотуберкулезных
диспансерных учреждений;
- результаты санаторно - реабилитационной помощи контингентам
противотуберкулезных учреждений.
4.2. Составление и контроль за ходом выполнения программы НИР,
организация апробации в условиях практического здравоохранения и
разработки новых и усовершенствования известных технологий и
направлений по различным разделам деятельности ПТС.
4.3. Составление и реализация программы мероприятий по
координации работы практических учреждений (НПО, республиканские,
краевые и областные ПТД) и научно - организационных диспансерных
отделов НИИ туберкулеза РФ.
4.4. Формы работы:
- ознакомление с работой при выездах в противотуберкулезные
учреждения;
- анализ эпидобстановки и уровня организации противотуберкулезной
помощи по данным официальной медицинской статистики;
- экспедиционные бригадные выезды в административные территории;
- практическая и консультативная помощь по различным разделам
противотуберкулезной помощи населению;
- организация перекрестной проверки работы практическими
учреждениями;
- семинары, конференции, совещания выездные и в РНИИФП и др.
5. Организационно - методическая работа
5.1. Подготовка материалов для Минздравмедпрома РФ, справок,
инструкций, проектов приказов, положений.
5.2. Участие в работе коллегий и совещаний МЗМП РФ и местных
органов здравоохранения по туберкулезу.
5.3. Прием годовых отчетов по формам, содержащим информацию по
туберкулезу, от территориальных органов управления здравоохранением с
применением компьютеров и модемной связи.
5.4. Подготовка и проведение инструктивных совещаний,
тематических семинаров, школ передового опыта, научно - практических
конференций на базе НИИ туберкулеза и на базах практических
учреждений.
5.5. Подготовка методических рекомендаций, указаний,
информационных писем, инструкций по различным разделам деятельности
противотуберкулезной службы.
5.6. Проведение мероприятий по курации административных
территорий РФ: ПТС, санаториев, межобластных центров по внелегочному
туберкулезу, по лабораторной работе, по лечению больных, а также по
отдельным разделам противотуберкулезной помощи населению, в частности:
- выделение зон курации для НИИ туберкулеза МЗМП РФ;
- составление целевых программ и контроль за их исполнением для
курируемой административной территории;
- выделение ответственных кураторов (бригадиров) и распределение
их по территориям РФ;
- для курации лечебно - профилактических учреждений и ПТС
территорий РФ привлекаются все ведущие сотрудники (специалисты по
профилю института). Бригады кураторов формируются бригадирами в
зависимости от цели и задачи, стоящих при выезде в территории;
- бригадирами кураторов составляются справки, в которых дается
экспертная оценка деятельности ПТС на основе проверки состояния
лечебно - профилактической работы, при выездах на места и по данным
официальной медстатистики. Разрабатываются конкретные предложения по
улучшению противотуберкулезной помощи населению. Справки
представляются в Минздравмедпром и руководителям здравоохранения на
местах.
5.7. Организация и осуществление экспедиционных выездов в
административные территории с выполнением различных задач.
5.8. Планирование и организация подготовки кадров для
противотуберкулезной службы административных территорий, НИИ
туберкулеза, кафедр туберкулеза медицинских институтов РФ (на циклах
информации, тематических семинарах и научно - практических
конференциях, инструктивных совещаниях).
5.9. Оказание практической помощи противотуберкулезным
учреждениям по разделам диагностики, лечения и диспансерному
наблюдению больных туберкулезом.
6. Пропаганда здорового образа жизни.
Начальник Управления
научных исследований
О.Е. НИФАНТЬЕВ
Начальник Управления
организации медицинской
помощи населению
А.Н. ДЕМЕНКОВ
Приложение 4
к Приказу Минздравмедпрома России
от 22 ноября 1995 года
N 324
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
СИСТЕМА ЦЕНТРАЛИЗОВАННОГО УПРАВЛЕНИЯ
ДИСПАНСЕРНЫМ НАБЛЮДЕНИЕМ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ
(НА УРОВНЕ ГОЛОВНЫХ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ
УЧРЕЖДЕНИЙ АДМИНИСТРАТИВНЫХ ТЕРРИТОРИЙ) <*>
Для рационального применения противотуберкулезных мероприятий
разработана система, позволяющая осуществить не только
централизованный контроль за отдельными разделами работы, но и
управление основными противотуберкулезными мероприятиями по
обслуживанию больных туберкулезом на уровне областных, краевых,
республиканских противотуберкулезных учреждений.
--------------------------------
<*> Подготовлено доктором медицинских наук, профессором М.В.
Шиловой.
Особое значение эта форма работы имеет для обслуживания сельского
населения, жителей районов со сложными климато - географическими
условиями - Крайнего Севера, горных районов и т.д.
Централизованное управление противотуберкулезными мероприятиями
позволит добиться высокого качества обслуживания больных туберкулезом
при разном уровне подготовки медицинского персонала, неполном
укомплектовании штатов медицинских работников.
В основу централизованной системы управления положено два
принципа:
1) унификация и более высокое качество применяемых мероприятий по
выявлению, диагностике, лечению, бактериологическому обследованию
больных в соответствии с рекомендациями по диспансерной группировке;
2) дифференциация указанных мероприятий, позволяющая выработать
индивидуальную схему обслуживания каждого больного городской и
сельской местности, в зависимости от местных особенностей -
географических, экономических, от состояния коммуникаций, особенностей
быта и других социальных условий, характера туберкулезного процесса и
т.д.
Эта система или отдельные ее звенья широко применяются во многих
территориях РФ с учетом местных особенностей с 1975 года.
Централизованное управление осуществляет областной, краевой,
республиканский противотуберкулезный диспансер. Аналогичные формы
работы, но в меньшем объеме, применяют городские межрайонные
диспансеры, а также районные диспансеры в своей зоне обслуживания по
отношению к фельдшерско - акушерским пунктам или городским участкам.
Противотуберкулезный диспансер контролирует следующие основные
мероприятия: диагностику и лечение впервые выявленных больных
туберкулезом, диагностику и лечение больных туберкулезом, состоящих на
диспансерном учете, госпитализацию и правильное использование коечного
фонда, соблюдение очередности предоставления бациллярным больным
изолированной жилой площади, правильное оформление свидетельств о
смерти от туберкулеза, качество работы баклабораторий и посевных
пунктов.
I. ЦЕНТРАЛИЗОВАННОЕ УПРАВЛЕНИЕ НАБЛЮДЕНИЕМ
ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННЫХ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ
Система централизованного управления наблюдением впервые
выявленных больных туберкулезом обеспечивает связь областного
противотуберкулезного диспансера со стационарами, санаториями,
тубкабинетами и туботделениями, фельдшерско - акушерскими пунктами,
где осуществляется наблюдение и лечение больных туберкулезом.
Мероприятия по обслуживанию впервые выявленных больных
туберкулезом состоят из контроля и управления: диагностикой,
госпитализацией, систематическим обследованием больных, лечением на
всех этапах, внесением коррекции в схему химиотерапии, применением
патогенетических средств, хирургического вмешательства, эффективностью
лечения - прекращением бацилловыделения и закрытием полости распада,
исключением повторного взятия на учет, изменением диагноза в процессе
наблюдения.
ЦЕНТРАЛИЗОВАННЫЙ КОНТРОЛЬ ЗА ДИАГНОСТИКОЙ
ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННЫХ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ
Централизованный контроль за диагностикой осуществляет областной,
краевой, республиканский противотуберкулезный диспансер. Аналогичные
формы работы, но в меньшем объеме, применяют крупные межрайонные
диспансеры, а также районные диспансеры в своей зоне обслуживания по
отношению к фельдшерско - акушерским пунктам или городским участкам.
С целью повышения качества диагностики при областных (краевых,
республиканских) противотуберкулезных диспансерах приказом главного
врача создается центральная врачебная комиссия (ЦВК). Комиссия состоит
из наиболее квалифицированных специалистов: фтизиатра, рентгенолога,
фтизиохирурга, врача - методиста. Предусматривается дублирующий состав
комиссии для замены временно отсутствующих постоянных членов комиссии.
Комиссия работает по графику (в зависимости от объема работы) 1 - 3
раза в неделю в строго фиксированные дни. Результат работы
записывается в специально оформленный журнал. Комиссия осуществляет
очную или, на основании объективной документации, заочную консультацию
всех впервые выявленных больных туберкулезом области.
Для правильного и более четкого управления диагностикой впервые
выявленных больных туберкулезом комиссия использует картотеку,
составленную по учетной форме N 089/у или дублированной форме
N 30-4/у, или компьютерные программы.
Все противотуберкулезные учреждения направляют на комиссию в
областной, краевой, республиканский противотуберкулезный диспансер на
всех впервые выявленных больных активным туберкулезом легких вместе с
формой N 089/у рентгенограмму и выписку из истории болезни. В сложных
случаях диагностики на консультацию в областной, краевой,
республиканский противотуберкулезный диспансер обязательно
направляется больной или документацию один раз в 1 - 3 месяца привозит
районный фтизиатр для совместного обсуждения.
При необходимости комиссия рекомендует районному фтизиатру
провести тщательное дообследование больного на месте или направить его
с этой целью в областной, краевой, республиканский
противотуберкулезный диспансер, назначает по показаниям лечение ex
juvantibus, а результаты динамического наблюдения предлагает прислать
повторно на комиссию в указанные сроки.
Контроль за своевременным выполнением рекомендаций комиссии
осуществляется с помощью картотеки, составленной по форме N 089/у или
N 30-4/у. Карты в картотеке распределяются по сигнальной системе (по
месяцам) в зависимости от намеченных сроков повторного представления
материалов на консультацию.
Применение подобной методики позволяет устранить от 10% до 30%
гипердиагностики туберкулеза у впервые выявленных больных. Наиболее
трудоемким и сложным для диагностики является определение активности
туберкулезного процесса у лиц "0" группы диспансерного учета. Вместе с
тем в большинстве областных диспансеров не осуществляется контроль за
гиподиагностикой туберкулезного процесса у лиц "0" группы учета. Для
уменьшения гиподиагностики туберкулеза все сведения о пациентах "0"
группы диспансерного учета передаются на ЦВК и в дальнейшем они не
должны быть сняты с диспансерного учета без ведома областного
диспансера ЦВК, кураторов района и т.д. Применение подобной методики
позволяет устранить от 7 до 12% случаев гиподиагностики.
В наиболее сложных диагностических случаях, когда после первого
разбора на комиссии характер изменений остается неясным и требует
динамического наблюдения или лечения, назначаются повторные
консультации на ЦВК. Для исключения утери информации об этих больных
областной противотуберкулезный диспансер осуществляет систематический
контроль за всеми больными, назначенными на повторную консультацию,
контроль за представлением для повторной консультации документации на
больных районными фтизиатрами N 30-4/у, расставленным по сигнальной
системе, журналам или с помощью ПЭВМ.
Для улучшения качества и сокращения периода диагностики
туберкулеза рентгенолог сопоставляет рентгенологические данные на всех
лиц с подозрением на заболевание туберкулезом с архивными данными
рентгено - флюорографических картотек. Предлагается следующая тактика.
Прежде чем вызвать на контрольное дообследование лиц с подозрением на
заболевание легких, проводится в обязательном порядке сопоставление
новых флюорограмм с данными предшествующих флюорографических
обследований. Мероприятие это относительно несложное при хранении
флюорографических кадров вместе с флюорографическими картами. Если при
сравнении флюорограмм за несколько лет динамика процесса не отмечена,
то лица с подобными изменениями на дообследование не вызываются. Если
при сопоставлении флюорограмм данные изменения появились впервые, либо
отмечается положительная или отрицательная динамика, то лица с такими
патологическими проявлениями обязательно приглашаются на тщательное
дообследование. В результате применения подобной методики
необходимость в клиническом дообследовании опадает в 45 - 69,6%. В
результате примененной методики активный туберкулез выявляется у 20 -
30% всех вызванных на контроль. Если бы на контрольное обследование
приглашались все лица, первоначально вызванные на дообследование, то
подтверждение диагноза у них составило бы лишь 1,2%, т.е. в 16,5 раз
меньше. Таким образом, довольно простое мероприятие позволяет,
во-первых, сократить объем ненужных исследований по крайней мере на
2/3, во-вторых, дало возможность сконцентрировать внимание
рентгенолога прежде всего на лицах, действительно нуждающихся в
углубленном исследовании, а не распылять внимание медицинских
работников и средства на большой круг людей, в-третьих, ускорило
период диагностики в 2 - 3 раза.
В диспансерной практике имеют место случаи повторного взятия на
учет больных с заполнением формы N 089/у, прибывших из других
административных территорий. Для исключения данного явления
рекомендуется следующая методика. При малейшем сомнении в первичности
выявленного туберкулезного процесса необходимо направлять запрос о
состоянии здоровья больного в противотуберкулезное учреждение по месту
последней прописки, а также подвергать флюорографическому обследованию
лиц, прибывших на постоянное местожительство в данную территорию.
В ряде противотуберкулезных учреждений отмечается повторное
взятие больных туберкулезом на учет, с заполнением формы N 089/у лиц,
ранее излечившихся от туберкулеза и снятых в связи с этим с
диспансерного наблюдения противотуберкулезных учреждений в этой же
административной территории. Для исключения повторного взятия под
наблюдение диспансера больных туберкулезом, как впервые выявленных, в
областном, краевом, республиканском противотуберкулезном диспансере
создается учет лиц, снятых с наблюдения в предшествующие годы, по
архивным данным формы N 089/у, которая систематизируется по алфавиту
независимо от местожительства больного. Перед взятием под наблюдение
все заполненные формы N 089/у сопоставляются с этой картотекой.
Применение подобной методики позволяет исключить повторное взятие на
учет как "впервые выявленных" в разных территориях от 5 до 18%.
На всех лиц, снятых с диспансерного наблюдения, сохраняется
документация в виде последней рентгенограммы и томограммы. Наличие
объективной документации на момент снятия с диспансерного наблюдения
позволяет избежать неоправданно частого диагноза "рецидив"
туберкулезного процесса и уменьшить этот показатель примерно в 2 - 3
раза.
С целью уточнения диагноза в конце календарного года центральная
комиссия пересматривает документацию на всех впервые взятых на учет
больных туберкулезом и вносит соответствующие коррективы.
Деятельность комиссии дополняется консультативной работой
кураторов из областного, краевого, республиканского
противотуберкулезного диспансера при выездах в районы. В своей
деятельности районные фтизиатры используют данные центральной
картотеки, составляют графики обследования больных, план работы в
командировке и т.д.
Все изменения и обоснование этих изменений сообщаются районному
фтизиатру, что дает возможность повысить уровень знаний районных
фтизиатров и способствует устранению возможных будущих диагностических
ошибок. Случаи расхождения диагноза и неправильного ведения больного
обсуждаются на совещаниях, заседаниях общества фтизиатров и т.д.
Подобное мероприятие является одной из форм повышения квалификации
районных фтизиатров.
Централизованный контроль за диагностикой впервые взятых на учет
больных способствует своевременному уточнению диагноза, не дожидаясь
прибытия больного в областной, краевой, республиканский
противотуберкулезный диспансер или выезда куратора в район.
Систематический контакт районного фтизиатра со специалистами
областного противотуберкулезного диспансера повышает ответственность
фтизиатра и является постоянным процессом взаимного обучения,
углубленного познания существующего положения дел.
КОНТРОЛЬ ЗА ЛЕЧЕНИЕМ ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННЫХ
БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ
Организация централизованного контроля за лечением впервые
выявленных больных туберкулезом является одним из наиболее важных
разделов.
Задачи ЦВК по централизованному управлению лечением следующие:
коллегиальное определение диагноза и схемы лечения больного, профиля
стационара, своевременное внесение корректив в схему лечения и в
диагноз в процессе лечения, уменьшение до минимума периода, когда
больной находится вне поля зрения медицинских работников и сокращения
перерывов при смене одного этапа терапии другим, контроль за
применением лишь контролируемых методов лечения больного туберкулезом
в присутствии медицинских работников на амбулаторном этапе, наблюдение
за обследованием больных туберкулезом с целью своевременного
определения закрытия деструкции легочной ткани и прекращения
бактериовыделения.
Централизованное управление лечением осуществляет областной,
краевой, республиканский противотуберкулезный диспансер с помощью
специалистов ЦВК, методического кабинета, либо врачей областного
приема диспансерного отделения или врачами - бригадирами диспансерного
отделения, за которыми закреплена группа районов (8 - 10), или
кураторами районов, или специально выделенным для этой работы врачом.
Контроль за лечением осуществляется следующим образом. Во время
работы ЦВК по уточнению диагноза специалисты коллегиально определяют
оптимальную схему лечения каждого больного и профиль стационара.
Заключение ЦВК заносится в специальные журналы и сообщается районному
фтизиатру в виде списков.
Контроль за лечением впервые выявленных больных туберкулезом на
всех этапах наблюдения обеспечивается с помощью картотеки,
составленной на картах формы N 30-4/у, которые располагаются по
сигнальной системе в зависимости от сроков очередного контроля.
Применяются для этих целей и ПЭВМ.
Районные фтизиатры ежемесячно (или поквартально) представляют
сведения о ходе лечения больных в областной, краевой, республиканский
противотуберкулезный диспансер с указанием места и схемы лечения в
виде списка. При отсутствии своевременных сведений из района
противотуберкулезный диспансер на основании данных картотеки или ПЭВМ
запрашивает у районного фтизиатра (фельдшера) сведения о лечении
направленных под их наблюдение больных. Результаты лечения (этап)
вносятся в форму N 30-4/у или в ПЭВМ. Информация о больных малыми
формами туберкулеза может быть ограничена данными списков 1 - 2 раза в
год. Результаты эффективности лечения больных деструктивными формами
туберкулеза контролируются ежеквартально. С этой целью центральная
комиссия специалистов областного, краевого, республиканского
диспансера осуществляет повторную консультацию всех впервые выявленных
больных туберкулезом через 4 месяца.
Задачи повторной консультации: уточнение диагноза, изменение
схемы и режима лечения, определение показаний к хирургическому
лечению, решение вопроса о продолжении химиотерапии в стационарных,
санаторных или амбулаторных условиях. В этот период консультация
хирурга обязательна. Управление этим разделом осуществляется также по
сигнальной системе. Повторная консультация хирурга обязательна.
Управление этим разделом осуществляется также по сигнальной системе.
Повторная консультация осуществляется на основании медицинской
документации (выписки из истории болезни, рентгенограмм в динамике и
т.д.) очно или заочно.
Контроль за эффективностью лечения больных деструктивными и
бациллярными формами туберкулеза необходимо осуществлять до
прекращения бактериовыделения и закрытия полости распада у них (в
течение 2 - 5 лет).
С целью повышения эффективности лечения на стационарном этапе
создаются аналогичные комиссии во всех стационарах с соответствующими
функциями. Во всех стационарах рекомендуется завести журналы
консультации хирурга (очной или заочной) на всех больных туберкулезом.
В местностях со сложными климато - географическими условиями
(Крайний Север, горная местность и т.д.) одной из наиболее эффективных
организационных форм управления лечением впервые выявленных больных
туберкулезом в амбулаторных условиях является система "обратной
связи", с успехом применяемая в ряде территорий.
После окончания лечения в стационарах копия карты или выписки
выбывшего из стационара больного (ф. N 066/у) направляется в
методический кабинет областного противотуберкулезного диспансера с
уточненным диагнозом и районному фтизиатру. Получив сигнальную карту,
врач сообщает в областной, краевой, республиканский диспансер о начале
лечения и начинает лечение. Если сведения в течение двух недель не
поступают в методический кабинет диспансера, то сигнальная карта
повторно направляется фтизиатру. Такая система "обратной связи"
существует и между районным фтизиатром и фельдшером. При амбулаторном
лечении применяются различные режимы введения антибактериальных
препаратов в зависимости от местожительства больного.
Основным методом лечения является интермиттирующий способ
введения медикаментов в присутствии медицинских работников. Два раза в
неделю в строго фиксированные дни по всей области, краю или
республике, например, вторник или пятница или понедельник, среда и
пятница, больной приходит в медицинское учреждение, где в присутствии
медицинских работников принимает противотуберкулезные препараты. При
небольшом расстоянии тубкабинета или фельдшерско - акушерского пункта
от больного назначают ежедневный прием препаратов в присутствии
медицинского персонала. Лишь в отдельных случаях, если больной
проживает в юртах, на чабанских стоянках и т.д., когда невозможно
организовать прием лекарств в присутствии медицинских работников,
больному выдаются препараты на руки.
Нередко показатель эффективности лечения впервые выявленных
больных (прекращение бацилловыделения и закрытие полости распада)
занижен лишь из-за несвоевременно проведенного рентгенографического и
бактериологического исследования. В связи с этим областной, краевой,
республиканский противотуберкулезный диспансер осуществляет контроль и
управление своевременным и качественным обследованием больных. Эти
функции выполняет ЦВК или специально выделенные врачи по картотеке
впервые выявленных больных по сигнальной системе в зависимости от
сроков планируемого исследования или на ПЭВМ.
Врач, ответственный за лечение и наблюдение впервые выявленных
больных, составляет график сроков обследования каждого больного. Копия
графика направляется лечащему врачу. Ежеквартально районный фтизиатр
направляет сведения в областной диспансер о результатах обследования,
если в назначенный срок сведения не поступают, то врач областного,
краевого, республиканского противотуберкулезного диспансера
запрашивает их. Результаты обследования больного отмечают по форме N
30-4/у. По показаниям ответственный врач тубдиспансера может
рекомендовать лечащему врачу повторные или дополнительные исследования
больного. Таким образом, устанавливается систематический контроль за
динамикой процесса и эффективностью лечения. Работу с картотекой
осуществляет врач областного противотуберкулезного диспансера -
куратор района и врачи диспансерного отделения, методического кабинета
в зависимости от местных условий.
В результате этой работы к отчетному периоду имеется информация о
бактериологическом и рентгенологическом обследовании всех больных
бациллярными и деструктивными формами туберкулеза и, следовательно,
данные о прекращении выделения микобактерий туберкулеза и закрытии
полостей распада у впервые выявленных больных.
В районах, где не представляется возможным проведение
своевременного бактериологического и томографического исследования,
больные направляются для обследования в областной или межрайонный
противотуберкулезный диспансер.
Система централизованного контроля предусматривает своевременное
внесение изменений в диагноз впервые выявленных больных туберкулезом.
С этой целью все противотуберкулезные диспансеры направляют в
областной диспансер копии формы N 066/у на выписанных из стационара
больных. На основании этих копий врач - методист областного
противотуберкулезного диспансера вносит в форму N 089/у коррективы в
диагнозы. Кроме того, на основании сведений формы N 066/у
республиканский диспансер имеет возможность постоянно контролировать
правильность и эффективность использования коечного фонда и
своевременно (а не в конце года) принимать соответствующие меры.
Система централизованного контроля за организацией лечения,
начиная с момента взятия на диспансерный учет до клинического
излечения, позволяет обеспечить госпитализацию 95 - 98% впервые
выявленных больных туберкулезом в крупные стационары и повысить
эффективность лечения впервые выявленных больных туберкулезом на 20 -
25%.
II. ОРГАНИЗАЦИЯ БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ
Организация в большинстве административных территорий
централизованных бактериологических лабораторий при областных
противотуберкулезных учреждениях резко повысила число больных,
обследованных бактериологическим методом.
Вместе с тем не все больные полноценно и своевременно обследуются
культуральным методом. Часть больных подвергается обследованию 10 - 12
раз в год, в то время как другая группа больных остается
необследованной. Для устранения этого дефекта целесообразно
организовать при центральной бактериологической лаборатории областного
противотуберкулезного диспансера картотеку контингентов по форме
N 30-4/у или на посевных картах, или на ПЭВМ. Эта картотека позволяет
заблаговременно планировать обследование больных туберкулезом,
уточнить контингенты, которые ранее не были обследованы, своевременно
запрашивать и получать патологический материал для исследования от
каждого конкретного больного из районов, исключать неоправданно частое
обследование одних и тех же больных, в особенности при длительном
пребывании больного в стационаре, активно регулировать поступление
патологического материала. С целью контроля за ходом обследования
больных карты в картотеке располагаются по месяцам или поквартально в
зависимости от реальных возможностей данной лаборатории осуществлять
действенный контроль.
Пути поступления материалов в централизованную лабораторию:
1) при обследовании больных в областном, краевом, республиканском
противотуберкулезном диспансере или в районах, имеющих
централизованные лаборатории;
2) из районов при активном запросе из централизованной
лаборатории;
3) из районов при активной деятельности районных фтизиатров;
4) забор мокроты при выезде бригады бактериологов центральной
лаборатории;
5) при выезде кураторов в районы;
6) с посевных пунктов.
Централизованная бактериологическая лаборатория осуществляет
также исследования устойчивости микобактерий туберкулеза к
антибактериальным препаратам в соответствии с планом обследования
больного.
III. ЦЕНТРАЛИЗОВАННЫЙ КОНТРОЛЬ ЗА НАБЛЮДЕНИЕМ
КОНТИНГЕНТОВ БОЛЬНЫХ, СОСТОЯЩИХ НА ДИСПАНСЕРНОМ УЧЕТЕ
Система контроля по обслуживанию больных туберкулезом, состоящих
на учете, аналогична комплексу мероприятий, направленных на повышение
качества диспансерного наблюдения впервые выявленных больных. Основные
разделы работ выполняют врачи - кураторы областного, краевого,
республиканского диспансера под руководством заведующего диспансерным
отделением или врача методического кабинета. Мероприятия по наблюдению
за больными, состоящими на учете, состоят из управления диагностикой,
лечением, переводом из группы в группу, снятием с учета.
ЦЕНТРАЛИЗОВАННЫЙ КОНТРОЛЬ ЗА ДИАГНОСТИКОЙ
КОНТИНГЕНТОВ БОЛЬНЫХ, СОСТОЯЩИХ НА УЧЕТЕ
В областном, краевом, республиканском противотуберкулезном
диспансере организуется централизованная картотека на больных,
состоящих на учете, составленная по дублированным картам формы
N 30-4/у или на ПЭВМ. Картотека составляется по районам. Работу с
картотекой осуществляют кураторы районов. Работа с картотекой
проводится в соответствии со специально составленным для этих целей
графиком. Картотека позволяет проверять правильность составления
годового отчета районным фтизиатром, что исключает потерю информации о
наблюдаемых контингентах, контролировать качество диагностики,
контролировать и планировать перевод из группы в группу и проводимое
лечение, не выезжая в район.
Сведения в картотеке уточняются во время выезда кураторов в
район, на основании данных дубликата формы N 066/у, а также в конце
года при приеме годового отчета, когда врачи - методисты областного
диспансера и районный фтизиатр сверяют оригиналы формы N 30-4/у с
дубликатами, имеющимися в областном, краевом, республиканском
противотуберкулезном диспансере, и вносят соответствующие коррективы в
обе карточки.
Для уточнения диагноза у больных туберкулезом, состоящих на
учете, систематически "пересматриваются" контингенты. Пересмотр
диагноза противотуберкулезными учреждениями проводится всеми
доступными методами:
1) районными фтизиатрами при систематическом наблюдении больных;
2) кураторами областного, краевого, республиканского
противотуберкулезного диспансера при выезде в районы по данным
объективной документации и осмотра больного;
3) специально выделенной флюорографической установкой для
обследования контингентов больных туберкулезом;
4) обследование больных одновременно с массовым флюорографическим
осмотром.
Уточнение диагноза осуществляется на основании объективной
документации - крупнокадровой флюорограммы в нескольких проекциях,
рентгенограмм, бактериологического обследования и т.д.
В работе по уточнению диагноза у контингентов больных
туберкулезом в обязательном порядке должны принимать участие
(одновременно с другими специалистами или раздельно) фтизиохирурги.
Централизованный пересмотр контингентов позволяет сократить число
состоящих на учете лиц в некоторых районах до 25 - 40%.
Особое внимание уделяется контролю за "движением" контингентов
больных туберкулезом. С этой целью кураторы районов (врачи областного
или городского диспансера) совместно с районными или участковыми
фтизиатрами составляют в начале года план - график перевода больных из
группы в группу и снятия с учета. Систематически работая с картотекой,
кураторы контролируют выполнение плана - графика. Для облегчения
слежения за своевременным выполнением этого мероприятия карты в
картотеке расставляются в зависимости от установленного срока перевода
из одной группы в другую. Рекомендуется для этих целей применять ПЭВМ.
С целью своевременного выполнения плана - графика "движения"
контингентов в строго установленные сроки целесообразно кураторам
районов заблаговременно (за 3 месяца до указанного срока) направлять
районному фтизиатру (в особенности если он совместитель или с
небольшим стажем работы) напоминание о предстоящем переводе из одной
группы в другую с указанием комплекса обследования для каждого
больного.
Весьма важным разделом работы является контроль и управление
показателем абациллирования больных туберкулезом, состоящих на учете.
С этой целью врачи - кураторы совместно с районными или участковыми
фтизиатрами составляют план - график обследования больных, страдающих
открытыми формами туберкулеза. Система слежения за обследованием
бацилловыделителей аналогична предыдущей. Этот раздел работы должен
осуществляться совместно с сотрудниками централизованных лабораторий.
В зависимости от местных возможностей управление процессом
обследования больных может быть возложено на персонал
бактериологической лаборатории.
Необходимо осуществлять четкую и своевременную связь и
взаимодействие с органами санэпиднадзора.
ЦЕНТРАЛИЗОВАННЫЙ КОНТРОЛЬ ЗА ЛЕЧЕНИЕМ КОНТИНГЕНТОВ
БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ, СОСТОЯЩИХ НА УЧЕТЕ
Контроль и управление лечением больных хроническими формами
туберкулеза - трудоемкий процесс. Вместе с тем систематический
контроль за этим разделом работы повышает эффективность их лечения.
Кураторы районов составляют план лечения больных хроническими формами
туберкулеза на основании данных картотеки. Дальнейший контроль за
лечением этой категории больных осуществляется аналогично методике
контроля за лечением впервые выявленных больных туберкулезом.
С целью повышения эффективности лечения больных хроническими
формами туберкулеза хирурги составляют картотеку на всех больных,
показанных и непоказанных для хирургического лечения. С помощью этой
картотеки в дальнейшем осуществляется активный вызов на хирургическое
лечение. Для облегчения консультации хирурга в каждом стационаре
заводится специальный журнал, в котором в приемном покое стационара
регистрируются все поступившие во фтизиотерапевтическое отделение
больные. Отметка о консультации хирургом больного должна быть сделана
не позднее чем через 15 дней с момента поступления в стационар.
Применение такой методики дает возможность не только определить
показания к хирургическому лечению у всех госпитализированных в
крупные стационары больных, но и повысить эффективность излечения с
помощью этого метода, так как больной и лечащий врач с первых дней
пребывания больного в стационаре психологически подготавливаются к
радикальному методу лечения, а не через 5 - 6 месяцев после
безуспешной консервативной терапии.
Следует избегать гипердиагностики диагноза хронического фиброзно
- кавернозного туберкулеза, поставленного на основании резекционного
материала.
Все расхождения формы туберкулеза клинического диагноза перед
операцией и после оперативного вмешательства необходимо рассматривать
коллегиально на ЦВК с участием хирургов для окончательного определения
формы туберкулеза, по поводу которой была произведена операция.
Для привлечения больных к лечению в амбулаторных условиях
целесообразно использовать дневные стационары. Контролируемое лечение
в дневных стационарах позволяет добиться прекращения бактериовыделения
у больных хроническими формами туберкулеза в 35 - 60%.
Внедрение методов централизованного контроля за наблюдением
больных туберкулезом целесообразно осуществлять по этапам. В начале
разрабатываются мероприятия, направленные на улучшение обслуживания
впервые выявленных больных. После того, как эта работа будет
осуществляться качественно и в полном объеме, следует перейти к
управлению обслуживанием больных, страдающих хроническими формами
туберкулеза. При этом в первую очередь следует определить
перспективных "хроников".
Предложенная нами схема управления наблюдением больных
туберкулезом может измениться в каждой административной территории в
зависимости от местных условий и возможностей.
IV. КОНТРОЛЬ ЗА ОФОРМЛЕНИЕМ СВИДЕТЕЛЬСТВ
О СМЕРТИ ОТ ТУБЕРКУЛЕЗА
Осуществление централизованного контроля за оформлением
свидетельств о смерти имеет целью решение 2 задач: во-первых,
повышение достоверности показателя смертности больных от туберкулеза,
которое достигается оперативным внесением корректив в случае
неправильного заполнения врачом свидетельств о смерти (форма N 106/у),
во-вторых, коллегиальный разбор каждого случая смерти от туберкулеза,
выяснения причин, повышение ответственности и уровня знаний врачей.
С целью упорядочения оформления свидетельств о смерти от
туберкулеза издается приказ по областному департаменту здравоохранения
или краевому, министерству здравоохранения республик о том, что
свидетельства о смерти от туберкулеза подписывает только специалист
врач - фтизиатр. Районный фтизиатр для оперативности одновременно с
заполнением свидетельства о смерти (форма N 106/у) направляет свою
первичную документацию на умершего от туберкулеза в областной,
краевой, республиканский диспансер.
Врач - методист областного противотуберкулезного диспансера один
раз в месяц (за 10 дней до того, как сведения направляются в
Госкомстат России) выкопировывает в областном, краевом,
республиканском статистическом управлении свидетельства о смерти и
анализирует их. Одновременно врач - методист сопоставляет данные
свидетельств о смерти со сведениями формы N 089/у, формы N 30-4/у и
присланной из районов первичной медицинской документацией (историей
болезни, рентгенограммой и т.д.). В случае расхождения диагноза
областной противотуберкулезный диспансер срочно сигнализирует об этом
районному фтизиатру, заполнявшему свидетельство о смерти от
туберкулеза. Фтизиатр района заполняет новое свидетельство о смерти с
учетом корректив, внесенных областным, краевым, республиканским
противотуберкулезным диспансером и направляет в областное, краевое,
республиканское статистическое управление. Неправильно оформленное
свидетельство о смерти изымается до отправления сведений в Госкомстат.
У больного, не состоящего на учете в противотуберкулезном
учреждении по 1 группе диспансерного наблюдения, основная причина
смерти от "туберкулеза" может быть поставлена лишь после
патологоанатомического вскрытия.
Применение оперативной тактики централизованного контроля за
правильным оформлением свидетельств о смерти от туберкулеза позволяет
исключить завышение показателя смертности от туберкулеза из-за
неправильного оформления свидетельств о смерти. Кроме того, врач -
методист совместно с центральной врачебной комиссией и районным
фтизиатром разбирает все случаи смерти больных туберкулезом.
Выясняются не только причины неправильного оформления свидетельств о
смерти, но самое главное - причины, приведшие больного к смерти.
Анализ причин смерти больных и обсуждение этого вопроса осуществляется
на областных конференциях фтизиатров, научных обществах фтизиатров и
т.д.
Начальник Управления
организации медицинской
помощи населению
А.Н. ДЕМЕНКОВ
Приложение 5
к Приказу Минздравмедпрома России
от 22 ноября 1995 года
N 324
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
ПО ГРУППИРОВКЕ КОНТИНГЕНТОВ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ
ДИСПАНСЕРНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ
КОНТИНГЕНТЫ ВЗРОСЛЫХ, ПОДЛЕЖАЩИХ
ДИСПАНСЕРНОМУ НАБЛЮДЕНИЮ
Группировка диспансерных контингентов основана на лечебно -
эпидемиологическом принципе и позволяет участковому врачу - фтизиатру
правильно формировать группы наблюдения, своевременно привлекать их на
обследование, определять лечебную тактику, проводить реабилитационные
и профилактические мероприятия, решать вопросы их движения по группам
учета и снятия с диспансерного наблюдения.
I. КОНТИНГЕНТЫ ВЗРОСЛЫХ И МЕТОДИКА ИХ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ
Контингенты взрослых, подлежащих учету в диспансере,
распределяются на следующие группы:
0 (нулевая) - лица с туберкулезом органов дыхания сомнительной
активности.
I - больные активным туберкулезом органов дыхания.
II - больные затихающим активным туберкулезом органов дыхания.
III - лица с клинически излеченным туберкулезом органов дыхания.
IV - лица, находящиеся в контакте с больными туберкулезом
бактериовыделителями или больными туберкулезом сельскохозяйственными
животными, в том числе работники противотуберкулезных учреждений.
V - больные внелегочным туберкулезом и лица, излеченные от него.
VII (*) - лица с остаточными изменениями после излеченного (в том
числе спонтанно) туберкулеза органов дыхания, с повышенным риском его
реактивации.
VIII - больные саркоидозом легких.
--------------------------------
(*) VI группа для взрослых контингентов не применяется.
Таблица 1
------------------------------------------------------------------------------------
| Группа | Характеристика | Частота | Срок наблюдения |
| учета | контингентов | посещений | |
|--------------|--------------------------|----------------|-----------------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 |
|--------------|--------------------------|----------------|-----------------------|
| "0" | Лица с туберкулезными | При | До 6 месяцев |
| (нулевая) | изменениями в легких | амбулаторном | |
| Туберкулез | сомнительной | лечении | |
| органов | активности, не | диктуется | |
| дыхания | состоящие на учете | методикой его | |
| сомнительной | противотуберкулезного | проведения | |
| активности | учреждения по другим | | |
| | группам | | |
| | Больные активным | Не реже | |
| | туберкулезом. | одного | |
| | Бациллярные | раза в | |
| | больные выделяются | месяц | |
| | в каждой | | |
| | подгруппе. | | |
|--------------|--------------------------|----------------|-----------------------|
| I Активный | Подгруппа "А" Больные | | Больные подгруппы |
| туберкулез | с впервые установленным | | "А" при отсутствии у |
| органов | туберкулезным | | них отягощающих |
| дыхания | процессом, с | | факторов переводятся |
| | обострением или | | во II группу с |
| | рецидивом | | одновременным |
| | Подгруппа "Б" | | снятием с эпидучета |
| | Больные, у которых | | по окончании |
| | вследствие | | эффективного курса |
| | неэффективного лечения | | химиотерапии и |
| | (антибактериального или | | достижения затихания |
| | хирургического) при | | процесса, но не |
| | наблюдении их в I-А | | ранее чем через 12 |
| | подгруппе не менее 2 | | месяцев после |
| | лет сформировался | | закрытия каверны и |
| | хронический | | прекращения |
| | туберкулезный процесс, | | бактериовыделения |
| | прогрессирующий, либо | | (*) |
| | не имеющий тенденции к | | Снятие с эпидучета |
| | заживлению: | | больных подгруппы |
| | - больные с | | "Б" с одновременным |
| | сохраняющимся | | переводом во II |
| | бактериовыделением без | | группу возможно не |
| | полости распада (с | | ранее чем через 2 - |
| | туберкулезом | | 3 года после |
| | внутригрудных | | прекращения |
| | лимфатических узлов, | | бактериовыделения, |
| | цирротическим | | исчезновения полости |
| | туберкулезом легких, | | распада, при |
| | силикотуберкулезом и | | стабилизации |
| | т.д.); | | процесса. При |
| | - больные с | | сохраняющейся |
| | сохраняющейся каверной | | санированной или |
| | и бактериовыделением; | | заполненной полости |
| | - больные, не | | и исходе в цирроз - |
| | выделяющие МБТ (с | | снятие с эпидучета |
| | наличием осумкованной | | допускается не ранее |
| | эмпиемы, туберкуломы с | | чем через 3 года |
| | распадом) | | после исчезновения |
| | | | БК и стабилизации |
| | | | процесса. |
| | | | Больные подгруппы |
| | | | "Б", не состоящие на |
| | | | учете |
| | | | бактериовыделителей, |
| | | | переведены во II |
| | | | группу не ранее чем |
| | | | через год после |
| | | | ликвидации полости |
| | | | распада и эмпиемы |
| | | | (**) |
|--------------|--------------------------|----------------|-----------------------|
| II | Больные, переведенные | Не реже 1 | Больные с малыми |
| Затихающий | из 1 группы | раза в 3 | остаточными |
| активный | | месяца. В | изменениями при |
| туберкулез | | период | наличии у них |
| органов | | сезонных | отягощающих факторов |
| дыхания | | курсов | наблюдаются во II |
| | | химиотерапии | группе в течение 1 |
| | | диктуется | года; с большими |
| | | методикой их | остаточными |
| | | проведения | изменениями - 2 |
| | | | года. Больные с |
| | | | крупными |
| | | | туберкуломами (более |
| | | | 4 см в диаметре), |
| | | | силикотуберкулезом и |
| | | | осумкованным |
| | | | плевритом остаются |
| | | | во II группе под |
| | | | многолетним |
|