Страницы: 1 2
О ЗАЩИТЕ НАСЕЛЕНИЯ ОТ ГРИППА И ДРУГИХ ОСТРЫХ
РЕСПИРАТОРНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
ПРИКАЗ
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ
ПРОМЫШЛЕННОСТИ РФ
19 апреля 1995 г.
N 101
ГОСУДАРСТВЕННЫЙ КОМИТЕТ САНИТАРНО -
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА РФ
19 апреля 1995 г.
N 46
(Д)
Грипп и другие острые респираторные заболевания (ОРЗ) остаются до
настоящего времени неуправляемыми инфекциями, наносящими существенный
ущерб здоровью населения и экономике стран во всем мире.
За период эпидемии гриппа переболевает от 5 до 15% от общей
численности населения, при этом около 50% составляют дети.
Школьники чаще всего являются первоисточниками гриппозной
инфекции в семейных очагах.
Установлено, что эпидемии гриппа сопровождаются увеличением
соматических заболеваний и ростом смертности, регистрируемой среди
групп риска: дети раннего возраста, престарелые, больные хроническими
сердечно - сосудистыми, бронхо - легочными и онкологическими
заболеваниями.
В этой связи защита от гриппа приоритетно должна быть
организована прежде всего среди указанных групп населения. Комплексный
характер защиты населения от гриппа предполагает в первую очередь
специфическую профилактику с использованием живых или инактивированных
вакцин, экстренную химиопрофилактику гриппа и противоэпидемические
мероприятия в очагах инфекции, а также широкий круг оздоровительных,
общеукрепляющих, санитарно - гигиенических и просветительных
мероприятий.
В целях повышения эффективности профилактики, диагностики и
лечения гриппа и других ОРЗ у взрослых и детей приказываем:
1. Министрам здравоохранения республик в составе Российской
Федерации, руководителям органов управления здравоохранения автономных
образований, краев, областей, городов Москвы и Санкт - Петербурга:
1.1. Обеспечить реализацию комплекса мероприятий согласно
Методическим указаниям (Приложения 1 - 7).
1.2. Расширить применение средств и методов специфической и
неспецифической профилактики гриппа и ОРЗ, особенно для защиты детей и
групп риска населения в целях снижения заболеваемости и смертности.
2. Главным государственным санитарным врачам по республикам,
краям, областям, городам федерального значения, автономной области,
автономным округам, регионам на транспорте (водном, воздушном)
обеспечить проведение эпидемиологического надзора за гриппом и острыми
респираторными заболеваниями и контроль за профилактическими и
противоэпидемическими мероприятиями по предупреждению заболеваний
этими инфекциями.
Утверждаем:
Методические указания:
по вакцинопрофилактике гриппа у взрослых и детей (Приложение 1);
по неспецифической профилактике гриппа и ОРЗ (Приложение 2);
по организации работы лечебно - профилактических учреждений и
центров госсанэпиднадзора в период эпидемии гриппа в городе,
населенном пункте (Приложение 3);
по лабораторным методам диагностики гриппа и других ОРЗ
(Приложение 4);
по комплексной терапии тяжелых форм гриппа (Приложение 5);
по клинической реабилитации и диспансерному наблюдению за
больными гриппом и другими ОРЗ, осложненными острыми пневмониями
(Приложение 6);
по клиническим особенностям и терапии гриппа и ОРЗ у детей
(Приложение 7).
Контроль за выполнением настоящего Приказа возложить на
заместителя министра здравоохранения и медицинской промышленности
Российской Федерации Царегородцева А.Д. и заместителя Председателя
Государственного Комитета санитарно - эпидемиологического надзора
Российской Федерации Монисова А.А.
Министерствам здравоохранения республик в составе Российской
Федерации, министерствам и ведомствам Российской Федерации, имеющим
медицинскую службу, разрешается размножить настоящий Приказ и
утвержденные Методические указания в необходимом количестве
экземпляров.
Считать утратившим силу Приказ Минздрава СССР N 327 от 07.08.90
"О защите населения от гриппа и других острых респираторных инфекций"
на территории Российской Федерации.
Министр здравоохранения
и медицинской промышленности
Российской Федерации
Э.А. НЕЧАЕВ
19 апреля 1995 г.
N 101
Председатель Государственного
Комитета санитарно -
эпидемиологического надзора
Российской Федерации
Е.Н. БЕЛЯЕВ
19 апреля 1995 г.
N 46
Приложение 1
к Приказу Минздравмедпрома России
и Госкомсанэпиднадзора России
от 19 апреля 1995 года
N 101 / N 46
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
ПО ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКЕ ГРИППА У ВЗРОСЛЫХ И ДЕТЕЙ
1. Введение
В последние два года в тактике вакцинопрофилактики гриппа в
стране произошли существенные изменения. Иммунопрофилактика гриппа
ориентирована сейчас на приоритетную защиту категорий населения,
которые относятся к "группе риска". Возможность прививок "групп риска"
и приравненных к ним контингентов обеспечена сокращением до минимума
возрастных и медицинских противопоказаний к применению современных
живых и инактивированных вакцин, отсутствием побочных прививочных
реакций, удобством и безопасностью методов иммунизации. Производство и
применение поливалентных вакцин, включающих все типы циркулирующих
вирусов гриппа A(H1N1), A(H3N2) и В, увеличение антигенной нагрузки до
международных стандартов существенно повышает потенциальную
эффективность противогриппозных прививок.
2. Тактика и организация вакцинопрофилактики гриппа
Исходя из анализа мирового и отечественного опыта применения
противогриппозных вакцин, тактика иммунопрофилактики гриппа
подвергнута корректировке и, наряду с защитой всех групп населения,
особое внимание следует уделить профилактике гриппа среди особо
нуждающихся категорий. К таким категориям, в первую очередь, относятся
лица из группы "высокого риска" неблагоприятных последствий
заболевания гриппом (люди преклонного возраста, люди, страдающие
хроническими соматическими заболеваниями, часто болеющие ОРЗ, дети
дошкольного возраста) и из группы населения "высокого риска" заражения
гриппом (медицинский персонал, работники сферы бытового обслуживания,
транспорта, учебных заведений, воинские контингенты, школьники и пр.).
Прививку против гриппа по желанию может получить любой гражданин
страны при отсутствии у него медицинских противопоказаний, указанных в
инструкциях на препарат.
Прививки против гриппа проводят ежегодно осенью (октябрь -
ноябрь) в предэпидемический по гриппу период.
В настоящее время на основании научно - исследовательских
разработок определена схема иммунизации людей живыми или
инактивированными гриппозными вакцинами (табл. 1).
Таблица 1
ПЕРЕЧЕНЬ
ВЫПУСКАЕМЫХ ГРИППОЗНЫХ ВАКЦИН И СХЕМЫ ИХ ПРИМЕНЕНИЯ
ДЛЯ РАЗЛИЧНЫХ ГРУПП НАСЕЛЕНИЯ
-------------------------------------------------------------------------------------------------
| Разрешенные к | Группы | Кратность | Способ | Доза | Завод - изготовитель |
| применению | населения | прививки | введения | (мл) | и его адрес |
| препараты | | | | | |
|--------------------|------------|-------------|----------------|------|-----------------------|
| Вакцина гриппозная | Дети с 7 | Однократно | Интраназально | 0,5 | 664009, Иркутск, ул. |
| живая аллантоисная | лет и | | | | Третья Летчиков, 1а, |
| для | старше, | | | | предприятие по |
| интраназального | подростки | | | | производству |
| применения | и взрослые | | | | иммунопрепаратов |
| | | | | | (тел. 27-02-31, |
| | | | | | 27-02-29) |
|--------------------|------------|-------------|----------------|------|-----------------------|
| Вакцина гриппозная | Дети с | Двукратно | Интраназально | 0,5 | 198320, Санкт - |
| живая аллантоисная | 3 до 14 | | | | Петербург, ул. |
| для | лет | | | | Свободы, 52, НИИВС |
| интраназального | | | | | (тел. 132-19-78) |
| применения для | | | | | |
| детей | | | | | |
|--------------------|------------|-------------|----------------|------|-----------------------|
| Очищенная живая | Подростки | Однократно | Интраназально | 0,5 | - " - |
| гриппозная вакцина | с 16 лет и | | | | |
| | взрослые | | | | |
|--------------------|------------|-------------|----------------|------|-----------------------|
| Вакцина гриппозная | Взрослые | Однократно | Подкожно | 0,5 | 197101, С.-Петербург, |
| инактивированная | с 18 лет | | | | ул. Мира, 14, НИИЭМ |
| | | | | | им. Пастера (тел. |
| | | | | | 232-83-93) 450024, |
| | | | | | Уфа-24, ул. |
| | | | | | Новороссийская, 105 |
| | | | | | (тел. 21-31-66; |
| | | | | | 21-33-58; 21-33-44) |
------------------------------------------------------------------------------------------------
Живые гриппозные вакцины (ЖГВ) воспроизводят в организме
ослабленную естественную инфекцию, стимулируют секреторную,
гуморальную и клеточную системы иммунитета, создают более широкий
спектр иммунитета, более экономичны по стоимости.
Инактивированные гриппозные вакцины (ИГВ) формируют
преимущественно гуморальный иммунитет, обеспечивающий защиту от
гриппа, и имеют меньшее число противопоказаний, что делает возможным
их применение не только для практически здоровых людей, но и лиц
старше 65 лет, и страдающих различными хроническими заболеваниями.
2.1. Схема иммунизации живой гриппозной вакциной:
а) детей в возрасте от 3 до 14 лет с нормальным состоянием
здоровья иммунизируют детским вариантом ЖГВ интраназально двукратно с
интервалом 25 - 30 дней;
б) взрослых и детей в возрасте 7 лет и старше с нормальным
состоянием здоровья, а также из групп "высокого риска" неблагоприятных
последствий исхода заболевания иммунизируют ЖГВ интраназально
однократно;
в) взрослых и подростков с 16 лет с нормальным состоянием
здоровья иммунизируют очищенной ЖГВ интраназально однократно.
2.2. Схема иммунизации инактивированной гриппозной вакциной:
а) взрослых людей из группы "высокого риска" неблагоприятных
последствий заболевания гриппом иммунизируют парэнтерально однократно;
б) взрослых людей иммунизируют парэнтерально однократно (с
ревакцинацией через 1 год, последующие ревакцинации проводят через 3
года).
Прививочная кампания начинается с составления списка и
предварительного отбора лиц, подлежащих прививкам (форма 64 леч.).
Учитываются постоянные и временные медицинские противопоказания и
прививочный анамнез в предшествующие годы. Перечень противопоказаний
имеется в инструкции (наставлении) по применению вакцины. Во всех
странах, где применяются ИГВ, определено только одно постоянное
противопоказание: аллергия к яичному белку.
Непосредственно перед прививкой измеряется температура тела,
проводится обязательный медицинский осмотр детей и при предъявлении
жалоб - взрослых.
Проведение прививок осуществляют специально сформированные на
базе медико - санитарных частей и территориальных поликлиник
прививочные бригады. В их состав входят врач, ответственный за работу
бригады в целом, и две - три медицинские сестры. Они проводят
вакцинацию и оформляют медицинскую документацию о прививках.
Прививки на предприятиях и в учреждениях проводят в специально
организованных прививочных пунктах. Для прививок лиц "группы риска" из
числа неработающего взрослого населения прививочные пункты
развертываются в территориальных поликлиниках.
3. Иммунизация взрослых и детей живой гриппозной вакциной
3.1. В настоящее время выпускаются три варианта ЖГВ:
а) ЖГВ для профилактики гриппа у детей в возрасте 3 - 14 лет;
б) ЖГВ для профилактики гриппа у детей в возрасте старше 7 лет и
у взрослых без ограничения возраста;
в) очищенная живая гриппозная вакцина (ОЖГВ) для профилактики
гриппа у людей в возрасте 16 лет и старше.
3.2. Способ применения и дозировка
ЖГВ взрослым и детям вводят интраназально распылителем -
дозатором. Вакцинацию каждого человека осуществляют в положении сидя
на стуле с легко отклоненной назад головой. Одним - двумя нажатиями
резинового баллона распыляют в каждый носовой ход по 0,25 мл вакцины,
т.е. приблизительно по половине жидкости, имеющейся в мернике. После
введения препарата привитой человек остается в сидячем положении со
слегка запрокинутой головой в течение одной минуты. Для введения
вакцины следующему пациенту полиэтиленовый носовой наконечник заменяют
другим продезинфицированным из числа запасных и протирают 70 %
спиртом.
3.3. Уход за прибором и дезинфекция его деталей
Перед началом прививок полученную партию приборов следует
проверить на исправность. Для этого резервуар корпуса заливают
холодной водой и, набирая ее в мерник, распыляют. Появление
мелкодисперсной струи - облака указывает на исправность прибора и
пригодность его к работе.
В течение рабочего дня не допускаются длительные перерывы (1 час
и более) в эксплуатации прибора, заполненного вакциной. Попадающая в
капиллярную трубку вакцина в ее внутреннем просвете быстро загустевает
или высыхает, что требует дополнительной разборки и наладки прибора. В
таких случаях при небольших остатках вакцины в резервуаре ее следует
слить и тщательно промыть систему кипяченой водой или стерильным
физиологическим раствором. При заполненном вакциной резервуаре во
избежание заклеивания капиллярной трубки систему следует прокачать
одним - двумя нажатиями резинового баллона с направлением струи
вакцины в любую емкость с жидкостью на дне.
В соответствии с отраслевым стандартом ОСТ 42-21-2-85
"Стерилизация и дезинфекция изделий медицинского назначения: методы,
средства и режимы" (Минздрав СССР, 1985) новые и бывшие в употреблении
приборы непосредственно перед началом прививок подлежат дезинфекции.
Для этого от стеклянного корпуса отсоединяют резиновую трубку с
баллоном, снимают полиэтиленовый носовой наконечник и извлекают
капиллярную металлическую трубку. Стеклянный корпус прибора и
металлическую трубку со вставленным мандреном кипятят в
дистиллированной воде в течение 30 минут. Полиэтиленовые носовые
наконечники погружают в 3% раствор перекиси водорода, имеющий
температуру 18 - 20 град. C, с экспозицией 30 минут. К перекиси
водорода можно добавить 0,5% одного из моющих средств: "Новость",
"Прогресс", "Лотос", "Астра", "Маричка" или "Аина" (Прибор распылитель
- дозатор жидкости типа РДЖ-М4. Инструкция по эксплуатации 900.98.000
ПЭ; ОСТ 42-21-2-85 "Стерилизация и дезинфекция изделий медицинского
назначения: методы, средства и режимы". Минздрав СССР, 1985). После
обеззараживания наконечники тщательно промывают в дистиллированной
проточной воде. По завершении дезинфекции все детали необходимо
просушить и прибор собрать. Металлическую трубку вставляют так, чтобы
один конец ее касался дна мерника, а второй (со сжатыми фасками) -
сопла носового наконечника. После этого собранный прибор укладывают в
коробку.
ЖГВ выпускается в виде поливалентного препарата, содержащего в
одной ампуле три варианта вируса гриппа: A(H1N1), A(H3N2) и B.
При применении в каждую ампулу добавляют 3 мл дистиллированной
или остуженной кипяченой воды. Общий объем тривакцины должен быть
равен 3 мл, чтобы обеспечить прививку 6 человек: по 0,5 мл на каждого.
Живую вакцину вводят в носовые ходы в дозе 0,5 мл (по 0,25 мл в каждый
носовой ход).
4. Иммунизация инактивированной гриппозной вакциной
4.1. Вакцина инактивированная гриппозная цельновирионного типа
включает эпидемиологически актуальные штаммы вирусов гриппа A(H1N1),
A(H3N2) и B, регулярно обновляемые в связи с антигенной изменчивостью
вирусов гриппа.
В одной прививочной дозе (0,5 мл) вакцины содержится по 10 мкг
важнейшего для создания иммунитета вирусного белка гемагглютинина
вирусов гриппа A(H1N1), A(H3N2) и 13 мкг гемагглютинина вируса гриппа
B, всего - 33 мкг.
Вакцина выпускается в ампулах по 1 мл (2 дозы) и флаконах по 20
мл (40 доз) или 50 мл (100 доз).
ИГВ готовится по различным технологиям на нескольких
производствах, но конечный препарат имеет одинаковые характеристики
как по активности, так и по степени очистки.
4.2. Назначение
Вакцина предназначена для иммунизации взрослых людей без
ограничения возраста с целью профилактики гриппа, снижения частоты
постгриппозных осложнений и облегчения течения заболевания.
4.3. Способы применения и дозировка
4.3.1. Парэнтеральный способ используется для иммунизации
взрослых (с 18 лет) с помощью шприцев одноразового использования.
Прививка однократная. В комплектный шприц одноразового использования
со стерильной иглой набирают вакцину в дозе 0,5 мл и вводят ее
подкожно в область наружной поверхности плеча на несколько сантиметров
ниже плечевого сустава, предварительно продезинфицировав этот участок
тела спиртом.
Вакцина во вскрытой ампуле хранению не подлежит.
Вакцина, расфасованная во флаконах, используется для иммунизации
с помощью безигольных инъекторов (БИ-3 М) с насадками, которые
исключают парэнтеральный путь заражения.
Начальник Управления
профилактической медицины
Минздравмедпрома России
Р.И. ХАЛИТОВ
Начальник Управления
государственного санитарно -
эпидемиологического
надзора и экспертизы
Госкомсанэпиднадзора России
В.И. ЧИБУРАЕВ
Приложение 2
к Приказу Минздравмедпрома России
и Госкомсанэпиднадзора России
от 19 апреля 1995 года
N 101 / N 46
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
ПО НЕСПЕЦИФИЧЕСКОЙ ПРОФИЛАКТИКЕ ГРИППА И ОРЗ
Неспецифическая профилактика предусматривает использование как
общих, так и специальных средств и методов.
Специальные средства и методы целесообразно разделить на две
группы: 1) препараты и процедуры, способствующие нормализации функций
иммунной системы организма, повышающие его неспецифическую
резистентность к инфекционным агентам; 2) противовирусные препараты,
воздействующие на возбудителей гриппа и ОРЗ.
Препараты первой группы используются для коррекции иммунного
статуса у людей, находящихся в состоянии вторичного иммунодефицита.
Этот многочисленный контингент взрослых и детей составляет по
некоторым оценкам до 50% населения. Без специальных иммунологических
исследований к нему можно отнести почти безошибочно всех людей с
хроническими заболеваниями, а также тех, кто часто болеет ОРЗ.
Применение медикаментозных средств с целью повышения
неспецифической резистентности организма к возбудителям ОРЗ допустимо
лишь при гарантированной безвредности и эффективности разрешенных к
применению препаратов.
Неспецифическая сезонная иммунокоррекция в период эпидемии гриппа
или локальных вспышек других ОРЗ дополняется экстренной (по
эпидемическим показаниям) профилактикой, которая осуществляется
противовирусными препаратами.
Сезонная и экстренная профилактика проводится на фоне комплекса
обоснованных санитарно - гигиенических, базисных мероприятий.
Сезонная иммунокоррегирующая профилактика гриппа и ОРЗ
Иммунокоррегирующие препараты рекомендуется применять в виде
курсов, во-первых, для повышения неспецифической резистентности у
людей с подозрением на иммунодефицитное состояние в период сезонных
подъемов ОРЗ, включая эпидемии гриппа; во-вторых, с целью реабилитации
переболевших гриппом и ОРЗ из указанной группы и других с явлениями
астенического синдрома, осложнениями. При этом контингенты населения,
проживающие на экологически неблагоприятных территориях,
рассматриваются как приоритетные. Для этих целей используются:
витамины, адаптогены растительного происхождения, аналоги препаратов
тимуса, индукторы интерферона и др.
Витамины
Наиболее широко следует использовать витамины C, A и группы B в
возрастных дозировках. Оптимальное соотношение указанных витаминов
содержат препараты "Гексавит", "Ревит", "Декамевит" и "Ундевит". Их
рекомендуется принимать в возрастных дозировках 2 - 3 раза в день
после еды в виде курса продолжительностью 20 - 30 дней (табл. 2).
Таблица 2
СХЕМА ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СРЕДСТВ
И МЕТОДОВ, ПОВЫШАЮЩИХ НЕСПЕЦИФИЧЕСКУЮ РЕЗИСТЕНТНОСТЬ
ОРГАНИЗМА ЧЕЛОВЕКА
---------------------------------------------------------------------------
| Мероприятия, препараты | Средства и методы повышения |
| | неспецифической сопротивляемости |
| | и схемы их применения |
|-----------------------------|-------------------------------------------|
| 1 | 2 |
|-------------------------------------------------------------------------|
| Санитарно - гигиенические мероприятия |
|-------------------------------------------------------------------------|
| 1. Физическое воспитание | Осуществляется в соответствии с |
| | требованиями "Программы воспитания в |
| | детском саду": утренняя гимнастика и 2 |
| | раза в неделю физкультурные занятия |
|-----------------------------|-------------------------------------------|
| 2. Закаливающие процедуры | Прогулки и одна из закаливающих процедур |
| | или их сочетание: |
| |-------------------------------------------|
| | 1. Прогулка на свежем воздухе 2 раза в |
| | день общей продолжительностью не менее 4 |
| | час. |
| |-------------------------------------------|
| | 2. Контрастное обливание стоп |
| |-------------------------------------------|
| | 3. Воздушные ванны в сочетании с утренней |
| | гимнастикой |
| |-------------------------------------------|
| | 4. Умывание прохладной водой (14 - 16 |
| | град.) |
| |-------------------------------------------|
| | 5. Дневной сон на свежем воздухе в хорошо |
| | проветренной комнате |
| |-------------------------------------------|
| | 6. Солнечные ванны по 5 - 10 мин. 2 - 3 |
| | раза в день |
|-----------------------------|-------------------------------------------|
| 3. Ультрафиолетовое | В зависимости от условий использование |
| облучение (УФО) | одной из схем: |
| |-------------------------------------------|
| | а) ежедневное облучение открытых частей |
| | тела в течение 4 - 6 ч от 1/8 до 3/4 |
| | биодозы в день в период с 1/XI по 1/IV на |
| | территориях севернее 60 град. с.ш., с |
| | 1/XI по 1/III в средних широтах (50 - 60 |
| | град.) и с 1/XII по 1/III южнее 50 град. |
| | с.ш.; |
| |-------------------------------------------|
| | б) 2 курса облучения по 18 - 20 процедур, |
| | начиная с 1/8 до 2-х биодоз, ежедневно в |
| | течение 1 мес. (ноябрь и февраль); |
| |-------------------------------------------|
| | в) 2 курса облучения по 18 - 20 процедур |
| | с 1/8 до 2 биодоз через день в течение 2 |
| | мес. (октябрь - ноябрь и январь - |
| | февраль) |
|-----------------------------|-------------------------------------------|
| 4. Витаминизация пищи | Ежедневная витаминизация первого и |
| | третьего блюда в количестве 40 мг |
| | аскорбиновой кислоты для детей 1 - 5 лет |
| | и 50 мг для детей 6 - 7 лет |
|-------------------------------------------------------------------------|
| Иммунокоррегирующие препараты |
|-------------------------------------------------------------------------|
| 1. Лекарственные препараты | а) экстракт элеутерококка - 2 капли на |
| растительного | год жизни 1 раз в день в течение 3 - 4 |
| происхождения | недель; |
| |-------------------------------------------|
| | б) настойка аралии внутрь - 2 капли на |
| | год жизни 1 раз в день в течение 2 - 3 |
| | недель |
|-----------------------------|-------------------------------------------|
| 2. Продигиозан | Интраназально по 0,25 мл в каждый носовой |
| | ход взрослым дважды с интервалом 3 - 5 |
| | мин. (1 мл на процедуру), детям 3 - 6 лет |
| | и школьникам 1 раз (0,5 мл на процедуру) |
|-----------------------------|-------------------------------------------|
| 3. Витамины | "Гексавит", "Ревит", "Декамевит", |
| | "Ундевит" в возрастных дозировках 2 - 3 |
| | раза в день после еды в виде курса |
| | продолжительностью 20 - 30 дней |
|-------------------------------------------------------------------------|
| Противовирусные препараты |
|-------------------------------------------------------------------------|
| 1. Ремантадин | С профилактической целью по 1 табл. (0,05 |
| | г) взрослым после еды ежедневно 1 - 2 |
| | раза от 2 - 7 дней (внутриочаговая |
| | профилактика), до 20 дней (внеочаговая |
| | профилактика) |
|-----------------------------|-------------------------------------------|
| 2. Арбидол | С профилактической целью по 2 табл. (0,2 |
| | г) взрослым 2 раза в неделю в течение 3 |
| | недель |
|-----------------------------|-------------------------------------------|
| 3. Оксолиновая мазь во | Ежедневное двукратное смазывание |
| время эпидемии и вспышек | слизистой оболочки носа в течение 7 - 10 |
| ОРЗ, при контакте с | дней |
| больным в семье | |
|-----------------------------|-------------------------------------------|
| 4. Лейкоцитарный | Ежедневное закапывание или распыление |
| человеческий интерферон | 0,25 мл (5 кап.) в каждый носовой ход 2 |
| | раза в сутки с интервалом не менее 6 |
| | часов |
---------------------------------------------------------------------------
В дошкольных детских учреждениях в холодный сезон года
рекомендуется применять сироп из плодов шиповника по 1 чайной ложке в
день.
Адаптогены растительного происхождения
Экстракт элеутерококка - препарат из корней дальневосточного
кустарника, обладает общеукрепляющими тонизирующими свойствами,
повышает неспецифическую резистентность организма. Применяется в виде
25 - 30-дневных курсов взрослым по 20 - 30 капель на прием 2 - 3 раза
в день, детям - по 1 - 2 капли на год жизни 2 раза в день.
Настойка аралии - растительный препарат из корней аралии
маньчжурской. Прозрачная жидкость янтарного цвета, приятная на вкус,
обладает общеукрепляющим и тонизирующим действием. Детям назначают по
1 - 2 капли на год жизни 1 раз в день за 30 минут до еды в течение 2 -
3 недель.
Продигиозан - бактериальный липополисахарид. Рекомендуется для
профилактики гриппа и ОРЗ у взрослых и детей (с 3 лет). Применяется
интраназально с помощью распылителей в виде 0,005% раствора. Вводится
по 0,25 мл в каждый носовой ход взрослым дважды с интервалом 3 - 5
мин. (1 мл на процедуру), детям с 3-х лет - однократно (0,5 мл на
процедуру). Профилактический курс состоит из трех процедур с
интервалом 4 - 5 дней. Повторные курсы проводятся через 3 - 4 месяца.
Экстренная химиопрофилактика
В организационном отношении этот вид профилактики следует
разделить на внутриочаговую и внеочаговую.
Внутриочаговая профилактика гриппа проводится среди людей,
находящихся в непосредственном контакте с больными в семьях,
квартирах, комнатах общежитий, больничных палатах, т.е. в
эпидемических очагах.
Продолжительность очаговой профилактики может колебаться от 2-х
дней при немедленном прекращении контакта с источником инфекции до 5 -
7 дней, если больной не изолирован и контакт с ним в очаге не
прекращен.
Внеочаговой экстренной защите от гриппа подлежат определенные,
заранее намеченные группы населения или отдельные лица, в основном, не
привитые против гриппа, а из них в первую очередь лица с высоким
риском неблагоприятных исходов заболевания. Это хронические больные -
дети и взрослые, пожилые, часто и длительно болеющие люди, у которых
чаще развиваются осложнения и возможны летальные исходы. Плановая
профилактика рекомендуется для лиц с повышенным риском заражения
вирусами гриппа (медработники, работники пассажирского транспорта,
торговли, общественного питания, коммунального хозяйства). В
экстренной защите нуждаются коллективы интернатного типа с тесным
размещением контингента, учебные и производственные коллективы с
высокой плотностью рабочих мест, если этот контингент оказался
непривитым.
В массовой практике для борьбы с гриппом используются
противовирусные химиопрепараты (ремантадин, арбидол, оксолиновая мазь
и интерферон).
Наиболее эффективным и доступным средством экстренной
профилактики гриппа у взрослых является ремантадин, обладающий
выраженным профилактическим действием в отношении всех известных
вариантов вируса гриппа типа A. Экстренная профилактика гриппа
ремантадином проводится в период эпидемии гриппа. Прием препарата
начинается при появлении первых больных гриппом в семье
(внутриочаговая профилактика) или в коллективе (внеочаговая
профилактика).
В первом случае ремантадин по 1 - 2 таблетки в день принимают все
взрослые члены семьи (с учетом противопоказаний) в течение 2 - 7 дней,
при внеочаговой профилактике - в течение 20 дней.
В период эпидемии гриппа ремантадин применяется для раннего
лечения больных взрослых и детей (с 7 лет). Лечебное действие
ремантадина проявляется при назначении препарата с первых часов
заболевания.
Арбидол - отечественный противовирусный химиопрепарат с
выраженной противовирусной активностью в отношении вирусов гриппа A и
B. Кроме того, стимулирует продукцию сывороточного интерферона и
реакции клеточного иммунитета, повышает устойчивость к инфекциям.
В профилактических целях арбидол назначают при контакте с
больными гриппом по 0,2 г в день перорально (до еды) в течение 10 - 14
дней, в период эпидемии гриппа и сезонного роста заболеваемости ОРВИ -
по 0,1 г 1 раз в день через каждые 3 - 4 дня в течение 3 недель.
Арбидол не следует назначать больным с сопутствующими
заболеваниями сердечно - сосудистой системы, печени и почек.
Оксолиновая мазь 0,25% предназначена для самостоятельного
интраназального применения, не имеет противопоказаний, рекомендуется
для экстренной профилактики заболеваний в период эпидемии гриппа.
Человеческий лейкоцитарный интерферон применяется преимущественно
для экстренной защиты детей дошкольного возраста от заболеваний
гриппом и другими ОРЗ в коллективах, где имеется опасность быстрого
распространения указанных заболеваний. Интерферон обладает
профилактической активностью против большинства респираторных вирусов.
С профилактической целью применяется интраназально с помощью
распылителей по 0,25 мл или по 5 капель в каждый носовой ход два раза
в сутки с интервалом не менее 6 часов. Профилактические курсы
рекомендуется проводить в первые 7 - 10 дней пребывания ребенка в
коллективе при контакте с больными в семье или детском учреждении.
Базисные оздоровительные и санитарно -
гигиенические мероприятия
Закаливающие процедуры относятся к мероприятиям, повышающим
сопротивляемость организма к гриппу и ОРЗ. Выбор метода закаливания
обусловлен местными условиями, а эффективность связана с соблюдением
основных принципов закаливания:
- постепенность увеличения закаливающих воздействий;
- систематичность;
- учет индивидуальных особенностей организма;
- проведение их на фоне положительных эмоций;
- многофакторность (использование нескольких физических агентов);
- полиградационность (тренировки к слабым и сильным, быстрым и
замедленным раздражителям).
Постоянных противопоказаний для проведения закаливания нет. К
местным методам закаливания относятся полоскание горла прохладной
водой, хождение босиком по полу, сон в холодный период года с
открытыми окнами, фрамугами и т.д. К общим - ванны, души, бассейн и
др. Арсенал закаливающих процедур широк, в частности, для детей без
ограничений могут применять следующие:
1) прогулки на открытом воздухе 2 раза в день общей
продолжительностью не менее 4-х часов в соответствующей одежде в любую
погоду;
2) воздушные ванны с утренней гимнастикой продолжительностью 10 -
15 минут при температуре +18 - 20 град. C;
3) дневной сон на свежем воздухе или в хорошо проветренном
помещении при температуре +14 - 15 град. C;
4) умывание водой температуры +14 - 16 град. C, при этом дети
моют шею, верхнюю часть груди, руки до плеч;
5) контрастное обливание стоп по схеме: для здоровых детей до 3-х
лет - 38 град. - 22 град. - 38 град. - 22 град. и старше 3-х лет - 38
град. - 18 град. - 38 град. - 18 град., для ослабленных - 38 град. -
28 град. - 38 град.;
6) пребывание на солнце в летнее время может быть дополнено
хождением босиком по хорошо очищенному грунту.
Для достижения оптимального эффекта целесообразно применение
комбинированных воздействий воздуха и воды при различной силе
действующего фактора и его экспозиции.
Профилактическое ультрафиолетовое облучение детей в дошкольных
учреждениях, школах проводится передвижными облучателями типа ОЭР,
оснащенными эритемными люминесцентными лампами ЛЭ-30 или облучателями
маячного типа (ОКБ или ОКМ) с лампами ДРТ-1000 и ДРТ-375
соответственно. В течение осенне - зимнего периода детям рекомендуется
получить 2 курса облучения по одной из схем:
1) ежедневное облучение в течение месяца (октябрь или ноябрь в
зависимости от широты местности), повторный курс через 2 месяца после
завершения первого курса (январь - февраль);
2) облучение через день в течение 2-х месяцев (октябрь - ноябрь)
с 2-месячным перерывом и повторным курсом в феврале - марте.
Процедуры начинают с 1/4 биодозы и в процессе облучения
ежедневную дозу доводят до 2 биодоз, повышая ее через каждые 2 сеанса
на 1/4 биодозы. У ослабленных детей облучение начинается с 1/8 - 1/10
биодозы и доводится до 1/2 - 3/4 дозы. У детей 3 - 6 лет
осуществляется групповое облучение, у детей ясельного возраста -
индивидуальное.
Профилактическое ультрафиолетовое облучение рабочих промышленных
предприятий осуществляется в фотариях или непосредственно на рабочих
местах с помощью люминесцентных ламп, вмонтированных в систему общего
освещения.
Начальник Управления
профилактической медицины
Минздравмедпрома России
Р.И. ХАЛИТОВ
Начальник Главного Управления
Государственного санитарно -
эпидемиологического надзора
Госкомсанэпиднадзора России
В.И. ЧИБУРАЕВ
Приложение 3
к Приказу Минздравмедпрома России
и Госкомсанэпиднадзора России
от 19 апреля 1995 года
N 101 / N 46
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
ПО ОРГАНИЗАЦИИ РАБОТЫ ЛЕЧЕБНО - ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ
УЧРЕЖДЕНИЙ В ПЕРИОД ЭПИДЕМИИ ГРИППА В ГОРОДЕ
(НАСЕЛЕННОМ ПУНКТЕ)
Введение
Характерной формой развития эпидемического процесса при гриппе
являются почти ежегодно возникающие эпидемии, которые не только
наносят ущерб здоровью населения, но и оказывают существенное влияние
на жизнь общества и отражаются на экономике народного хозяйства.
Организация борьбы с гриппом в период эпидемии определяется в
заранее разработанной программе, утверждаемой главой администрации.
Программа предусматривает совместную эффективную работу всех служб и
учреждений на данной территории. В программе предусматривается
дополнительное финансирование профилактических и противоэпидемических
мероприятий. Программа включает профилактические мероприятия,
проводимые в предэпидемический период, и противоэпидемические
мероприятия, которые предусмотрены непосредственно на период
начавшейся эпидемии.
В программе должны быть соблюдены следующие принципы:
1) одновременная защита основных социально - возрастных групп
населения - детей, работающего населения, лиц пожилого возраста;
2) приоритетная защита "групп риска", часто и длительно болеющих,
ослабленных детей, детей младшего возраста, пожилых людей, а также
больных хроническими бронхо - легочными, сердечно - сосудистыми и
онкологическими заболеваниями;
3) комплексность противогриппозных мероприятий с применением
всего арсенала противогриппозных средств, разрешенных в
соответствующих социально - возрастных группах.
Работа центров госсанэпиднадзора в период эпидемии
Оперативное руководство противоэпидемической работой в период
эпидемии гриппа осуществляется центрами госсанэпиднадзора совместно с
территориальными органами здравоохранения.
В период эпидемии гриппа центры госсанэпиднадзора обеспечивают:
- ежедневный учет и анализ заболеваемости гриппом и острыми
респираторными заболеваниями;
- лабораторное исследование материалов от больных;
- контроль за организацией и проведением санитарно -
гигиенических и противоэпидемических мероприятий в детских дошкольных,
учебных заведениях, лечебно - профилактических учреждениях, других
предприятиях и учреждениях;
- систематическую информацию органов исполнительной власти,
органов здравоохранения и населения об эпидемической ситуации.
В случае необходимости вопросы профилактики гриппа и острых
респираторных заболеваний в период эпидемии гриппа выносятся на
обсуждение санитарно - противоэпидемической комиссии при администрации
субъектов федерации (населенных пунктов).
ПГСЭН совместно с местными органами здравоохранения на основании
анализа эпидемической обстановки по данным регистрации заболеваний, их
клинической характеристики у детей и взрослых, вирусологической и
серологической диагностики, информации из Федерального центра по
гриппу РФ принимают решение объявить о начале эпидемии и проведении
следующих мероприятий:
- развертывание гриппозных отделений в поликлиниках;
- перевод амбулаторно - поликлинических учреждений на 6 -
7-дневную рабочую неделю с удлиненным рабочим днем;
- поэтапное перепрофилирование соматических стационаров для
госпитализации больных гриппом;
- направление в поликлиники дополнительного медицинского
персонала из числа клинических ординаторов, интернов, студентов
старших курсов медицинских институтов;
- выделение дополнительного автотранспорта для обслуживания
больных на дому и доставке медикаментов из аптек;
- выделение дополнительных телефонов для регистратуры поликлиник;
- ограничение или запрещение проведения всех массовых детских
мероприятий в закрытых учреждениях;
- усиление противоэпидемического режима в медицинских и детских
учреждениях (соблюдение температурного режима, текущая дезинфекция,
ношение марлевых масок и т.д.), а также прекращение допуска
посетителей к больным в стационары и к детям в учреждения интернатного
типа (дома ребенка, детские дома и т.д.);
- усиление контроля за санитарно - гигиеническим состоянием
предприятий, учреждений, учебных заведений, в особенности мест
скопления людей (пассажирский транспорт, магазины, зрелищные
учреждения и т.д.);
- решение вопроса о досрочном роспуске школьников на каникулы или
их продлении;
- активизация всех видов санитарно - просветительной работы с
акцентом на профилактику заражения гриппом и оказание помощи больным.
Методическое руководство и контроль за работой всех служб,
принимающих участие в борьбе с гриппом на соответствующей территории,
осуществляют Центры госсанэпиднадзора.
Центры госсанэпиднадзора совместно с органами здравоохранения
участвуют в подготовке постановлений органов исполнительной власти,
приказов и инструктивно - методических материалов и др. документов,
согласовывают планы профилактических прививок против гриппа, оказывают
помощь органам здравоохранения в составлении заявок на
противогриппозные препараты. Для своевременного развертывания
программы противоэпидемических мероприятий в городе необходимо раннее
определение начала эпидемии. Это является основной задачей
эпидемиологического надзора за гриппом, осуществляемого ЦГСЭН. Для
этого проводится ежедневный и еженедельный учет и систематический
анализ заболеваемости гриппом и ОРЗ различных возрастных контингентов
населения.
Для крупнейших городов страны Федеральным центром по гриппу РФ
рассчитаны эпидемические пороги и сезонные уровни заболеваемости
гриппом и ОРЗ, которые разосланы в соответствующие опорные базы
Центра.
Общепринятый способ определения начала эпидемии гриппа вполне
доступен для практического здравоохранения и в других городах. Сначала
определяют средний показатель заболеваемости в интересующую неделю
года за ряд предыдущих лет, когда эта неделя была свободной от
эпидемии гриппа. После этого вычисляются среднеквадратическое
отклонение и верхний толерантный предел вероятных колебаний среднего
показателя - эпидемический порог, превышение которого рассматривается
как признак начинающейся эпидемии.
Для быстрой ориентировочной оценки за начало эпидемии принимается
день или неделя, когда показатель заболеваемости гриппом и другими ОРЗ
(суммарно) превышает в 1,5 раза сезонный уровень, то есть средний
показатель заболеваемости в такую же неделю или в такой же день в
прошлые годы, спокойные по гриппу.
Система противоэпидемических мероприятий при гриппе должна быть
направлена на прерывание отдельных звеньев эпидемического процесса:
- воздействие на источник инфекции (изоляция больного);
- прерывание путей передачи (текущая дезинфекция, проветривание,
ношение марлевых масок и т.д.);
- защита контактных лиц (экстренная профилактика в очагах
ремантадином).
Важным разделом работы Центра государственного санитарно -
эпидемического надзора и территориальных органов здравоохранения
является повышение квалификации врачей, среднего и младшего
медицинского персонала по вопросам борьбы с гриппом. С этой целью
проводятся научно - практические конференции, обсуждение отчетов о
работе, семинары, лекции, занятия во всех медицинских учреждениях.
Работа лечебно - профилактических учреждений в период эпидемии
Программа работы лечебно - профилактических учреждений города в
период эпидемии гриппа определяется заранее с учетом профиля
учреждения, местных условий и возможной интенсивности эпидемии.
Независимо от задач и режима работы учреждения в период эпидемии
требуется:
- постоянное ношение персоналом на работе масок из 4-слойной
марли со сменой их через каждые 3 - 4 часа;
- экстренная профилактика гриппа у персонала, имеющего контакт с
больным. Экстренная профилактика проводится ремантадином (50 мг в
сутки) в течение 5 дней после последнего контакта с больным или в
течение всей эпидемии. Рекомендуется также прием препаратов,
содержащих витамины группы A, C, B6, E;
- обезвреживание возбудителей гриппа на предметах, окружающих
больного и в воздушной среде: влажная уборка палат, процедурных
кабинетов, холлов, коридоров, мест общего пользования 2 - 3 раза в
сутки с применением хлорсодержащих средств (0,5% растворов хлорамина
или хлорной извести), проветривание помещений в течение 8 - 10 минут
несколько раз в день, ультрафиолетовое (УФ) облучение помещений.
Работа поликлиник в период эпидемии гриппа
Основная тяжесть по приему и лечению больных гриппом в период
эпидемии приходится на поликлиники. С момента объявления эпидемии в
поликлинике развертывается гриппозное отделение во главе с опытным
заведующим и старшей медицинской сестрой. Автономное функционирование
отделения обеспечивается отдельным входом, гардеробом, регистратурой,
кабинетом доврачебного осмотра, страховым столом, помещением для
взятия крови. Отделение работает в 2 смены с 30-минутным перерывом для
проведения влажной уборки, проветривания, ультрафиолетового облучения.
Эффективное и быстрое обслуживание больных достигается за счет
увеличения часов работы отделения (6 - 7-дневная рабочая неделя,
удлинение времени работы отделения), привлечения к работе врачей -
интернов, ординаторов, специалистов терапевтического профиля и
рационализации работы врачей на приеме: снабжения их готовым набором
рецептов на наиболее часто употребляемые лекарства, бланками
направлений на флюорографию и лабораторное исследование, стандартными
бланками "Амбулаторная карта больного гриппом" с перечнем возможных
жалоб, симптомов болезни, анализов, лечения больного. Меньшему
скоплению больных в отделении способствует четкая работа кабинетов
доврачебного осмотра, где заполняется паспортная часть амбулаторной
карты, измеряется и заносится в карты температура тела и кровяное
давление.
Режим работы родильных домов и отделений новорожденных
В период эпидемии гриппа необходимо усилить контроль за
состоянием здоровья поступающих рожениц (термометрия, осмотр
носоглотки). При выявлении симптомов ОРЗ роженицы госпитализируются в
специальные родильные дома или специальное изолированное инфекционное
отделение в общем родильном доме.
В случае возникновения очага гриппа и ОРЗ:
- больные дети должны изолироваться в индивидуальные боксы с
отдельным обслуживающим персоналом на 7 - 10 дней;
- за контактными детьми устанавливается наблюдение с 2-кратным
измерением температуры и осмотром слизистой носоглотки. При выписке
контактных новорожденных из роддома в карте указывают на контакт по
гриппу для дальнейшего наблюдения за ребенком по месту жительства;
- больные и контактные матери переводятся в обсервационное
отделение при условии соблюдения в нем изоляции;
- при кормлении ребенка больная мать надевает 4-слойную маску
(каждый раз свежую) или ребенок получает сцеженное молоко. После
каждого кормления пеленки новорожденного меняются на свежие;
- среди контактных новорожденных проводится экстренная
профилактика заболеваний лейкоцитарным интерфероном (по 2 - 3 капли в
каждый носовой ход 2 - 3 раза в сутки) или чигаином (по 1 капле в
каждый носовой ход 2 - 3 раза в день);
- при одновременном возникновении 5 случаев заболеваний острыми
респираторными инфекциями или гриппа среди новорожденных и родильниц и
отсутствии условий для их изоляции необходимо рассмотреть вопрос о
закрытии родильного дома для приема рожениц и отделений для
новорожденных для приема детей.
Работа аптек в период эпидемии
Условиями своевременного и полного обеспечения населения
медикаментами для лечения гриппа во время эпидемии являются:
- заблаговременное создание в аптечной сети города запаса
противогриппозных средств, количество которых должно быть обосновано
расчетами и опытом работы во время предыдущих эпидемий.
Оптимальный режим работы аптек подразумевает быстрое обслуживание
посетителей, что достигается:
- за счет привлечения к работе в аптеках студентов химико -
фармацевтических институтов и училищ;
- заблаговременной расфасовкой наиболее часто используемых
лекарственных препаратов, например, антигриппина;
- хорошо налаженной информацией о наличии лекарств в других
аптеках города;
- увеличением часов работы аптеки. Кроме того, в период эпидемии
необходимы дежурные аптеки, проводящие круглосуточную продажу
противогриппозных средств.
Работа детских учреждений в период эпидемии
Противоэпидемические мероприятия в детских учреждениях зависят от
характера коллектива. В детских яслях и домах ребенка каждое утро
осматривается слизистая носоглотки детей с измерением температуры
тела. В детских садах общий утренний осмотр проводят воспитатели. Во
время эпидемии гриппа в данном учреждении организуется ежедневная
термометрия детей.
Больных детей, выявленных на приеме, не допускают в коллектив, а
выявленных в течение дня помещают в изолятор до прихода родителей (в
детских яслях и садах) или до госпитализации (в коллективах
интернатного типа).
В период эпидемии гриппа прекращается допуск посетителей к детям
в учреждения интернатного типа и ограничивается или запрещается
проведение всех массовых детских мероприятий в закрытых помещениях:
утренников и киносеансов, спортивных соревнований для детей.
При возникновении в группе 3 - 5 случаев ОРЗ, связанных между
собой или с общим источником, на группу накладывается карантин на 14
дней после регистрации последнего случая заболевания и посылается
извещение в Центр госсанэпиднадзора. В период карантина запрещается
перевод из группы в группу и прием вновь поступающих детей. Персонал
карантинных групп должен работать в 4-слойных марлевых масках, которые
необходимо менять через каждые 3 - 4 часа. При появлении признаков ОРЗ
персонал отстраняется от работы по непосредственному обслуживанию
детей.
Из санитарно - гигиенических мероприятий рекомендуется:
- дезинфекция посуды;
- кипячение предметов индивидуального пользования больного
(полотенца, носовые платки и т.п.);
- текущая дезинфекция игрушек;
- 3-кратное в течение дня проветривание помещений в течение 8 -
10 мин. в отсутствие детей;
- влажная уборка помещений 2 раза в день с применением растворов
хлорсодержащих препаратов (0,5% растворов хлорной извести или
хлорамина);
- обеззараживание воздушной среды помещений ультрафиолетовыми
лучами с помощью бактерицидных ламп с отражательными щитками (в
отсутствие детей);
- удлинение пребывания детей на свежем воздухе до 4-х часов в
день в соответствующей одежде.
Для повышения резистентности организма следует проводить
витаминизацию пищи.
В школах, школах - интернатах, детских домах:
При регистрации очага с 3 - 5 и более случаями ОРЗ в классе
(группе, спальне) проводят карантинные мероприятия:
- раннее выявление больных силами воспитателей, преподавателей и
санитарных постов;
- заболевших в школе отправляют домой для лечения, больных детей
из школ - интернатов и детских домов госпитализируют или помещают в
изолятор для медицинского наблюдения и лечения;
- за контактными по классу и по спальне в школе - интернате или
детском доме устанавливают ежедневное медицинское наблюдение с
измерением температуры, осмотром носоглотки;
- среди контактных детей проводится очаговая экстренная
профилактика с использованием ремантадина, оксолиновой мази и др.
препаратов.
Методика применения средств экстренной профилактики приводится в
Приложении 2 к данному Приказу.
Из санитарно - гигиенических мероприятий рекомендуется:
- влажная уборка классов, спален силами технического персонала с
применением 0,5% раствора хлорной извести;
- регулярное проветривание классов и спален;
- облучение воздуха бактерицидными ультрафиолетовыми лампами.
На промышленных предприятиях и в общежитиях в период эпидемии
необходимо:
- принять меры к выявлению заболевших гриппом силами персонала
здравпунктов с целью изоляции и раннего этиотропного лечения
ремантадином;
- провести экстренную химиопрофилактику для защиты непривитых и
дополнительной защиты людей из "групп риска";
- контролировать санитарно - гигиенический режим на предприятии.
Начальник Управления
профилактической медицины
Минздравмедпрома России
Р.И. ХАЛИТОВ
Начальник Управления
Государственного санитарно -
эпидемиологического
надзора и экспертизы
Госкомсанэпиднадзора России
В.И. ЧИБУРАЕВ
Приложение 4
к Приказу Минздравмедпрома России
и Госкомсанэпиднадзора России
от 19 апреля 1995 года
N 101 / N 46
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
ПО ЛАБОРАТОРНЫМ МЕТОДАМ ДИАГНОСТИКИ ГРИППА И ДРУГИХ ОРЗ
Современные методы лабораторного обследования больных с острыми
респираторными вирусными инфекциями включают изоляцию вирусов,
индикацию вирусных антигенов в материалах от больных (быстрая
диагностика) и выявление специфических антител в сыворотках больных в
острой фазе инфекции и стадии реконвалесценции.
1. Выделение и идентификация респираторных вирусов
Частота выделения респираторных вирусов зависит от сроков взятия
материалов от больных, условий их хранения, доставки и времени
первичной обработки. Решающее значение имеет ассортимент и качество
клеточных культур и куриных эмбрионов, на которых проводят изоляцию
вирусов.
Рекомендуемый состав культур для изоляции вирусов гриппа и ОРЗ:
1) первичная культура клеток почек эмбриона человека (ПЭЧ);
2) перевиваемые культуры клеток МДСК, HeLa (или Hep-2);
3) фибробласты легкого эмбриона человека (ЛЭЧ).
Материалом для выделения вирусов служат отделяемое носа, зева,
конъюнктивы, а также секционный материал (ткани легкого, кусочки
бронхов и др.).
Материал отбирают с помощью стерильного тампона, который
погружают затем в пробирки с 5,0 мл среды Игла или среды 199 с
антибиотиками и немедленно отправляют в лабораторию, где тампоны с
вирусным материалом отжимают в среду, материал центрифугируют в
течение 20 мин. при 2000 - 3000 об/мин. и температуре 4 град. C или
используют в неосветленном виде.
Кусочки секционного материала растирают в фарфоровой ступке со
стеклянным песком, добавляют 10-кратное количество раствора Хенкса,
взвесь ресуспендируют, после чего осветляют центрифугированием.
Надосадочную жидкость используют для заражения куриных эмбрионов и
тканевых культур.
1.1. Изоляция и идентификация вирусов гриппа
Для выделения вирусов гриппа исследуемые материалы после их
первичной обработки вводят по 0,1 мл в амниотическую полость и по 0,2
мл в аллантоисную полость 10-дневных куриных эмбрионов.
Заражение проводят в затемненном боксе через боковую поверхность
скорлупы, направляя иглу сначала в амниотическую, а затем в
аллантоисную полости, предварительно сделав дополнительный прокол в
скорлупе над воздушной камерой. Материалом от одного больного заражают
3 эмбриона.
Зараженные эмбрионы инкубируют в термостате 72 часа при 23 - 34
град. C. После инкубации эмбрионы помещают на ночь в рефрижератор при
4 град. C.
Индикацию вируса гриппа осуществляют в реакции гемагглютинации
(РГА) путем добавления 0,5 мл 1% суспензии отмытых эритроцитов кур к
0,5 мл вируссодержащего материала. Результаты РГА учитывают после
30-минутного оседания эритроцитов в лунках панелей при комнатной
температуре.
При отсутствии агглютинации эритроцитов необходимо провести 3
дополнительных пассажа путем заражения эмбрионов смесью амниотической
и аллантоисной жидкостей от предыдущего пассажа. В случае
отрицательных результатов РГА после 3-х пассажей исследование
материалов прекращают.
Идентификацию вирусов гриппа проводят в РТГА.
Для этого в 0,2 мл последовательных разведений типоспецифических
иммунных сывороток добавляют по 0,2 мл рабочей дозы вируса в
количестве 4 гемагглютинирующих единиц (ГЕ). Одной ГЕ считают
последнее разведение вируса, дающее отчетливую гемагглютинацию. После
1-часового контакта сыворотки с вирусом при комнатной температуре в
каждую лунку добавляют по 0,4 мл 1% взвеси куриных эритроцитов. Титром
сыворотки считают ее последнее разведение, блокирующее 4 ГЕ вируса.
Типовую принадлежность вируса определяют по ингибиции
гемагглютинации, которая должна быть зарегистрирована в разведении не
менее чем 1:20.
Выделение вирусов гриппа может быть осуществлено на
чувствительных культурах клеток, чаще всего МДСК. Для этого в пробирки
с монослоем, отмытым физиологическим фосфатным буфером или раствором
Хенкса, вносят по 0,2 мл материала от больного. Через 1 ч адсорбции
при 38 град. C в культуры добавляют по 1,5 мл поддерживающей среды
(199, Игла с антибиотиками) и помещают в термостат при 33 град. C.
Индикацию, типирование и дополнительные пассажи вирусов гриппа
проводят как указано выше. Кроме того, инфицированные культуры 1 раз в
день микроскопируют для оценки цитопатогенного действия вирусов.
1.2. Изоляция и идентификация других возбудителей ОРЗ
Изоляцию аденовирусов, парагриппозных вирусов, РС-вируса,
коронавирусов, вирусов герпеса и др. проводят на клеточных культурах
(ПЕЧ, ЛЭЧ и Hep-2). Наиболее чувствительной к различным вирусам
является клеточная культура ПЭЧ. В чувствительные культуры вносят по
0,2 мл материала от больного. Через 30 - 60 мин. адсорбции вируса на
клетках в культуры вносят по 0,8 мл поддерживающей среды Игла с
антибиотиками (100 ед./мл пенициллина, 100 мкг/мл стрептомицина) и с
2% инактивированной фетальной сыворотки. Зараженные культуры
инкубируют при температуре 36 град. C до появления в них проявлений
цитопатогенного действия (ЦПД).
Индикацию парагриппозных вирусов проводят по ЦПД и гемадсорбции с
0,4% взвесью эритроцитов морской свинки (20 мин. при комнатной
температуре), а остальных вирусов - по характерному цитопатогенному
действию.
Если при первичном заражении вирус не был выявлен ни в одном из
тестов, материалы дополнительно пассируют еще 2 раза в тех же
условиях.
Идентификацию вирусов ОРЗ проводят в чувствительных тканевых
культурах с помощью реакции нейтрализации (РН) со специфическими
иммунными сыворотками. Вируссодержащую культуральную жидкость в дозе
100 ТИД50/0,2 мл в объеме 0,2 мл смешивают с 0,2 мл каждой из
типоспецифических иммунных сывороток, взятых в разведении 1:20. Смесь
вируса и сыворотки выдерживают 2 часа при комнатной температуре, после
чего по 0,2 мл каждой смеси вносят в 2 пробирки с монослоем
чувствительных клеток, затем в пробирки добавляют по 0,8 мл
поддерживающей среды. Инфицированные и контрольные культуры клеток
инкубируют при температуре 36 град. C. Параллельно типоспецифические
сыворотки контролируют в отношении их активности к типовым эталонным
штаммам.
Учет реакции проводят по ингибиции цитопатогенного действия (для
аденовирусов, РС, простого герпеса), гемадсорбции (для парагриппозных
вирусов) в день, когда типируемый вирус вызвал выраженное ЦПД клеток в
контрольных культурах без сыворотки (при отсутствии дегенерации в
контрольных посевах неинфицированных клеток и в контролях
диагностических сывороток), в то время как эталонные штаммы полностью
нейтрализованы типоспецифическими сыворотками. Тип выделенного штамма
определяют по сыворотке, которая полностью предохранила клетки от
дегенерации.
2. Быстрая диагностика гриппа и других ОРЗ
Методы быстрой диагностики основаны на обнаружении вирусных
антигенов в материалах от больных с помощью специфических антител,
маркированных флуорохромами или ферментами. Они широко используются в
инфекционных стационарах для выяснения природы сходных по клиническим
проявлениям, но отличных по этиологии, острых респираторных вирусных
заболеваний в целях:
- раннего назначения специфических средств этиотропной терапии;
- прогнозирования тяжести развития заболеваний;
- рационального размещения больных по этиологическому принципу
(во избежание перекрестного внутрибольничного инфицирования).
Методы ранней лабораторной диагностики используют также для
быстрой расшифровки природы эпидемических вспышек в целях проведения
соответствующих профилактических и лечебных мероприятий.
В последние годы в практике здравоохранения широкое
распространение получил метод иммунофлуоресцентной диагностики гриппа
и других ОРЗ. Наряду с ним внедряется и новый метод ранней диагностики
гриппа, основанный на применении иммуноферментного анализа.
2.1. Метод иммунофлуоресцентной диагностики
гриппа и других ОРЗ (МИФ)
Прямой метод иммунофлуоресцентного анализа позволяет обнаружить
вирусные антигены по их характерной локации непосредственно в клетках
цилиндрического эпителия за счет взаимодействия антигенов со
специфическими противовирусными антителами, меченными
флуоресцеинизотиоцианатом. По чувствительности МИФ не уступает другим
методам лабораторной диагностики, однако для правильной интерпретации
результатов необходим определенный опыт работы. Тщательная микроскопия
мазков требует значительного внимания и времени, что ограничивает
возможности исследований и приносит элементы субъективизма в
заключительный анализ.
К числу преимуществ метода относится возможность быстрого анализа
небольшого числа проб (за 2 - 3 часа). Анализ наиболее эффективен в
острой фазе (первые 3 дня) заболевания и существенно зависит от
качества забора клинических материалов.
Используемые материалы: сухие тампоны из стерильной ваты,
пробирки, марлевые салфетки, пинцет, обезжиренные предметные стекла,
лейкопластырь, планшеты для предметных стекол, пастеровские пипетки,
стеклянный сосуд для фиксации мазков, мерные пипетки, фильтровальная
бумага, влажная камера для окраски препаратов, сосуд для промывания.
Растворы: 0,01 моль/л фосфатно - солевой буферный раствор (ФБР)
pH 7,4 - 7,5 (Na2HPO4.2H2O - 7,12 г, KH2PO4 - 1,36 г, NaCl - 42,5 г на
5 л дистиллированной воды), иммерсионное масло (диметилфталат).
Оборудование: люминесцентный микроскоп с масляным иммерсионным
объективом, лабораторная центрифуга, термостат (+37 град. C),
холодильник (+4 град. C), настольный вентилятор, ионометр, весы
торсионные.
Для получения клинических материалов поочередно в обе полости
носа больного на глубину 2 - 3 см вводят тампон легким движением по
наружной стенке носа. Затем тампон слегка опускают книзу, вводят в
нижний носовой ход, прижимают наружную стенку носа и вращательными
движениями тщательно снимают десквамированный эпителий. Тампоны
погружают в пробирку с 2 мл ФБР. Взятые материалы быстро (в течение 1
- 4 ч) доставляют в лабораторию.
Для получения осадка клеток цилиндрического эпителия пробирки с
тампонами в ФБР энергично встряхивают, тампоны отжимают и удаляют.
Полученную суспензию клеток центрифугируют в течение 5 - 7 мин. при
500 - 600 g. Недосадочную жидкость удаляют, осадок суспендируют
пастеровской пипеткой в нескольких каплях остающейся на дне жидкости и
используют для приготовления мазков, которые наносят на тщательно
обезжиренные чистые предметные стекла (последние хранят до
использования в этиловом 96 град. спирте). Стекла высушивают,
маркируют, на каждое из них наносят по восемь капель осадка клеток и
готовят мазки диаметром 6 - 7 мм, расположенные в шахматном порядке,
которые высушивают при комнатной температуре под вентилятором. Затем
мазки фиксируют, погружая стекла на 10 мин. в химически чистый
безводный ацетон, предварительно охлажденный до 2 - 4 град. C.
Полученные препараты используют для окраски флуоресцирующими
антителами (ФА).
Мазки от каждого больного окрашивают антителами к вирусам гриппа
A(H1N1), A(H3N2), B, парагриппа 1, 2 и 3 типов, РС-вирусу и
аденовирусам. С этой целью сухие препараты ФА регидратируют до
исходного объема, указанного на этикетке, дистиллированной водой,
выдерживают 5 мин. при комнатной температуре до полного растворения
препарата. После этого проводят центрифугирование конъюгатов (5 - 7
мин.) при 6000 g, для окраски используют надосадочную жидкость.
Восстановленный конъюгат фасуют по 0,1 мл и хранят при температуре не
выше -10 град. C в течение 3 - 4 мес. Для проведения 160 анализов
достаточно 1 мл конъюгата с рабочим разведением 1:8.
Техника окраски
Готовят рабочее разведение ФА на ФБР в соответствии с указанием
на этикетке (срок хранения - не более 2 недель при +4 град. C).
Предметные стекла с фиксированными мазками помещают во влажную камеру,
на нижний мазок наносят каплю флуоресцирующего иммуноглобулина в
рабочем разведении.
Стекла с мазками обрабатывают ФА в течение 30 мин. при комнатной
температуре (18 - 22 град. C) или в течение 20 мин. при 37 град. C во
влажной камере. Затем препараты вынимают, стряхивают с них капли ФА,
споласкивают стекла в дистиллированной воде и помещают в сосуд с ФБР
для промывания мазков (2 раза по 10 - 15 мин. при комнатной
температуре). Далее препараты споласкивают дистиллированной водой и
высушивают в вертикальном положении при комнатной температуре под
вентилятором.
Учет результатов
Мазки просматривают с масляной иммерсией, обращая внимание на
число и тип клеток, уровень их свечения, наличие флуоресцирующих
включений. В препаратах из носовой полости человека наиболее часто
встречаются клетки цилиндрического эпителия, плоские эпителиальные
клетки, лейкоциты. Диагностическое значение имеет выявление
специфического свечения в клетках цилиндрического эпителия, имеющих
бокаловидную форму или округлую форму с относительно крупным ядром и
малой цитоплазматической зоной. Мелкие лейкоциты и крупные
полигональные клетки с мелким ядром (плоского эпителия) при
диагностике во внимание не принимаются. Следует учитывать результаты
микроскопии только тех мазков, в которых содержится не менее 15 клеток
цилиндрического эпителия. Интенсивность свечения клеток оценивают по
общепринятой четырехкрестовой шкале. Свечение в клетках чаще всего
локализуется в цитоплазме, хотя с ФА к гриппу и аденовирусам можно
видеть специфическую флуоресценцию и в ядрах клеток. Диагностически
доказательным является обнаружение не менее 3 клеток цилиндрического
эпителия с отчетливо видимым зеленоватым специфическим свечением,
яркость которого оценивается на один крест и более.
2.2. Иммуноферментный метод индикации вирусных антигенов (ИФА)
Используется для ранней дифференциальной диагностики гриппа типа
A или B путем выявления вирусных антигенов в носоглоточных секретах
(аспираты, смывы) от больных с симптомами ОРЗ. Преимуществом ИФА перед
МИФ является его высокая чувствительность, возможность одновременного
анализа большого числа клинических материалов, объективный
количественный учет результатов.
Метод может быть использован для мониторинга инфекционного и
вакцинального процесса, для изучения острых и хронических форм
вирусных инфекций, расшифровки природы эпидемических вспышек и
индивидуальной диагностики.
Способ применения
Подготовка материала для исследования. Материалом для
исследования служит отделяемое носовой полости у больных с симптомами
ОРЗ, которое получают путем аспирации секретов с помощью устройства
для забора жидкости, подсоединяемого к вакуумному насосу. Секреты
перед исследованием разводят в 5 раз ФСБ с 0,05% твина-20. Допустимо
использование носоглоточных смывов или мазков из области нижних
носовых ходов, мягких соскобов с трахей (в условиях специализированных
клиник). В этом случае слизь и клеточное содержимое, снятые ватными
тампонами, ресуспендируют в 2 мл ФСБ, содержащего 0,05% твина-20.
Материалы от больных перед исследованием подвергают двукратному
замораживанию - оттаиванию для высвобождения клеточных антигенов. Их
можно хранить в течение 3 - 4 мес. при температуре от -15 до -25 град.
C.
Материалы и оборудование: планшеты для иммуноферментного анализа
однократного применения, многоканальный спектрофотометр отечественного
(АИФ-Ц-01С) или зарубежного производства (мультискан), регулируемые
микропипетки одноканальные на 10 - 50 мкл и на 50 - 250 мкл, а также
8-канальные на 50 - 250 мкл, устройство для забора жидкости
однократного применения, электроотсос, ионометр, термостат,
низкотемпературный прилавок, бытовой холодильник, лабораторная
центрифуга, пробирки, мерные пипетки, иммуноферментные тест - системы
для выявления антигенов вирусов гриппа типа A или B (ИФТС "Грипп -
виротест").
Состав ИФТС "Грипп - виротест":
1. Антитела к вирусу гриппа типа A (или B) - 1 амп.
+
2. Положительный контрольный образец вируса гриппа (К ) - 1 амп.
3. Отрицательный контрольный образец вируса гриппа
-
(гетерологичного типа), (К ) - 1 амп.
4. Антитела к вирусу гриппа, меченные пероксидазой хрена (Кон) -
1 амп.
5. Карбонатно - бикарбонатный буфер (КББ) - 1 фл.
6. Фосфатно - солевой буферный раствор (ФСБ) - 1 фл.
7. Натрий хлористый - 1 фл.
8. Смесь желатина с сахарозой - 2 фл.
9. Твин-20 - 1 фл.
10. Натрий фосфорнокислый двузамещенный - 1 фл.
11. Кислота лимонная - 1 фл.
12. Ортофенилендиамин - 1 фл.
13. Перекись водорода (3% раствор) - 1 фл.
14. Кислота серная (1 моль/л) - 1 фл.
15. Планшет для ИФА - 2 шт.
Приготовление растворов:
Раствор 1. Содержимое флакона N 5 (32 мг натрия углекислого и
58,4 мг натрия углекислого кислого) растворяют в 20 мл
дистиллированной воды.
Раствор 2. 53 мг желатины и 750 мг сахарозы растворяют в 1 мл
дистиллированной воды при температуре 55 град. C. Содержимое 2-х
флаконов (по 1,5 мл) объединяют.
Раствор 3. Содержимое флакона с ФСБ (712 мг натрия фосфорно -
кислого двузамещенного, 0,136 г калия фосфорнокислого однозамещенного,
4,25 г натрия хлористого) растворяют в 500 мл дистиллированной воды.
Раствор 4. К 500 мл раствора 3 добавляют 250 мкл твина - 20.
Раствор 5. К 320 мл раствора 4 добавляют 6,64 г натрия
хлористого.
Раствор 6. К 18 мл раствора 4 добавляют 3 мл раствора 2.
Раствор 7. 0,216 г натрия фосфорнокислого двузамещенного
растворяют в 6 мл дистиллированной воды (раствор A), 0,126 г лимонной
кислоты растворяют в 6 мл дистиллированной воды (раствор B). Смешивают
5,1 мл раствора A и 4,9 мл раствора B, объем доводят до 20 мл
дистиллированной водой (ЦФБ).
Раствор 8. 20 мг ортофенилендиамина растворяют в 20 мл раствора
7, добавляют 0,2 мл 3% раствора перекиси водорода (раствор 8 готовят
непосредственно перед употреблением).
Раствор 9. Содержимое ампулы с антителами растворяют в 0,5 мл
дистиллированной воды. Затем препарат антител разводят с помощью
раствора 1 до титра, указанного на этикетке (рабочее разведение).
Раствор 10. Содержимое ампулы с антителами, меченными
пероксидазой, растворяют в 0,5 мл дистиллированной воды. Препарат
конъюгата (Кон) доводят с помощью раствора 6 до титра, указанного на
этикетке (рабочее разведение).
+
Раствор 11. Содержимое ампулы с К растворяют в 0,5 мл
+
дистиллированной воды. Препарат К разводят с помощью раствора 4 до
титра, указанного на этикетке (рабочее разведение).
-
Раствор 12. Содержимое ампулы с К растворяют в 0,5 мл
-
дистиллированной воды. Препарат К разводят с помощью раствора 4 до
титра, указанного на этикетке (рабочее разведение).
Примечание: иммунореагенты тест - системы после их растворения
хранить при температуре 4 - 8 град. C не более 15 суток.
Проведение ИФА:
1. В лунки планшета вносят по 100 мкл раствора антител к вирусу
гриппа в рабочем разведении.
2. Планшет закрывают крышкой и выдерживают при температуре 4 - 8
град. C в течение (18 +/- 2) ч.
3. По завершении адсорбции антител жидкость из лунок удаляют
встряхиванием перевернутого планшета и постукиванием по фильтровальной
бумаге. Лунки планшета при комнатной температуре промывают 3 раза по
0,2 мл раствора 4 и 1 раз - дистиллированной водой. Планшеты осушают.
4. В 8 краевых лунок первого ряда вносят по 100 мкл раствора 4.
+ -
5. Рабочие растворы К и К вносят по 100 мкл в лунки второго ряда
(по 2 лунки на каждый).
6. Исследуемые материалы от больных вносят по 100 мкл (в 2
лунки каждый).
7. Планшеты закрывают и выдерживают при температуре 4 - 6
град. C в течение 18 ч.
8. Содержимое лунок удаляют, планшеты промывают 4 раза
раствором 5 и 1 раз - дистиллированной водой.
9. Во все лунки планшета вносят по 100 мкл Кон в рабочем
разведении.
10. Планшеты закрывают и инкубируют 2 ч при температуре (20 +/-
3) град. C в течение 2 ч.
11. Планшеты промывают как указано в п. 8.
12. Во все лунки вносят по 100 мкл раствора 8.
13. Планшеты инкубируют 4 - 5 мин. при комнатной температуре в
защищенном от света месте (до появления желтого окрашивания в лунках с
+
К ).
14. Реакцию останавливают внесением в лунки по 50 мкл раствора
серной кислоты.
Учет результатов
Результаты учитывают с помощью спектрофотометра (мультискана)
зарубежного или отечественного производства (типа АИФ-Ц-01С) при длине
волны 490 нм. По показаниям прибора рассчитывают среднюю величину
оптической плотности (ОП490) раствора в контрольных лунках первого
ряда (Мк). Значение Мк должно быть не выше чем 0,07. Средняя величина
ОП490 растворов в двух лунках с положительными контрольными образцами
+
(М ) должна быть не ниже, чем 0,35, а отклонения значений ОП490 в
+ +
дубликатах проб с К от М - не более 20%. Значения ОП490 раствора в
-
лунках с К должны быть не выше чем 0,1.
К числу положительных (содержащих вирус гриппа соответствующего
типа) относят те из исследуемых проб, значения ОП490 по которым
превышают значения Мк не менее чем в 1,6 раза.
Предосторожности в работе
При работе с вируссодержащими материалами от больных все операции
следует выполнять в масках, не допускается пипетирование ртом, все
использованные материалы следует подвергать обработке хлорамином (3%
раствор) в течение 18 ч. Необходимо избегать попадания раствора
ортофенилендиамина на кожу и слизистые, в случае контакта - промыть
большим количеством воды.
3. Серологические методы диагностики
гриппа и других ОРЗ
Серологические реакции, такие как реакция торможения
гемагглютинации (РТГА), реакция связывания комплемента (РСК),
иммуноферментный анализ (ИФА), используются для определения уровня
специфических антител в сыворотках больных ОРЗ с целью
ретроспективного подтверждения диагноза. Эти методы используются также
для определения уровня коллективного гуморального иммунитета,
ретроспективного анализа природы эпидемических вспышек, оценки
иммуногенной активности гриппозных вакцин.
3.1. Реакция торможения гемагглютинации (РТГА)
для диагностики гриппа и парагриппозной инфекции
Метод основан на подавлении гемагглютинирующей активности вируса
в присутствии специфических антител.
Для проведения РТГА с гриппозными антителами используют
диагностикумы из штаммов, резистентных к неспецифическим сывороточным
ингибиторам. Перед постановкой реакции парные сыворотки крови от
больных, взятые в острой фазе инфекции и в период реконвалесценции,
разводят в 10 раз физиологическим раствором (ФР) и прогревают в
водяной бане при 56 град. C в течение 30 мин. При постановке РТГА с
парагриппозными антигенами сыворотки необходимо дополнительно
освобождать от неспецифических гемагглютининов. Для этого к
сывороткам, разведенным в 10 раз, добавляют по 1 капле осадка
эритроцитов морской свинки, смесь встряхивают и оставляют на ночь при
температуре +4 град. C. В работе используют надосадочную жидкость.
При проведении РТГА с вирусами гриппа используют эритроциты кур
или человека 0(1) группы крови, с вирусами парагриппа - эритроциты
морской свинки. Для получения эритроцитов морской свинки используют
2,5% раствор лимоннокислого натрия на ФР, который добавляют к цельной
крови в соотношении 1:5, эритроцитов кур - раствор Альсевера (1:1),
состоящий из глюкозы (2,05 г), хлористого натрия (0,42 г) и
лимоннокислого натрия (0,8 г), разведенных в 100 мл дистиллированной
воды. Эритроциты хранят при +4 град. C до появления первых признаков
гемолиза (в течение 1 недели). Перед постановкой опыта эритроциты кур
и морских свинок отмывают ФР три раза, человека - 6 раз с помощью
центрифугирования при 1000 об./мин. в течение 15 мин. В реакции
используют 1% суспензию эритроцитов.
В РТГА используют раствор антигена, содержащий 4 ГЕ/0,1 мл.
Предварительно в реакции гемагглютинации (РГА) определяют титр
антигена. Для этого в ряду лунок планшета, содержащих по 0,1 мл ФР,
готовят двукратные разведения антигена (начиная с 1:2, до титра,
указанного на этикетке). После этого в каждую лунку вносят
дополнительно по 0,1 мл ФР и 0,2 мл 1% суспензии эритроцитов. Для
контроля оседания эритроцитов в отсутствие антигена в дополнительном
ряду смешивают по 0,2 мл ФР и 0,2 мл эритроцитов. Через 45 - 60 мин.
инкубации при температуре 20 +/- 5 град. C при полном оседании
эритроцитов в контрольном ряду учитывают результаты реакции.
Титром антигена считают его последнее разведение, при котором
наблюдается полная агглютинация эритроцитов.
Кратность разведения антигена для получения заданной дозы вируса
определяют как частное от деления титра антигена на 4. В полученном
растворе определяют правильность выбранной дозы повторным титрованием
антигена с доведением ее (при несоответствии) до 4 ГЕ добавлением ФР
или вирусного антигена. Дополнительно дозу вируса уточняют по
результатам его взаимодействия со стандартной иммунной референс -
сывороткой, которая должна в повторных опытах нейтрализовать 4 ГЕ в
одном и том же разведении.
Парные сыворотки от больного исследуют в одном опыте. Готовят
серию двукратных разведений сывороток на ФР (от 1:10 до 1:320) в
объеме 0,1 мл. К каждому разведению добавляют по 0,1 мл (4 ГЕ) вируса.
Панели встряхивают и инкубируют в течение 1 ч при комнатной
температуре. После этого в каждую лунку добавляют по 0,2 мл 1%
суспензии эритроцитов. Результаты реакции учитывают после оседания
эритроцитов в контрольных лунках (без вируса). Титром сыворотки
считают ее наибольшее разведение, в котором наблюдается полное
ингибирование гемагглютинации вируса. Диагностически достоверным
считается не менее чем 4-кратное увеличение титров антител в
постинфекционной сыворотке по сравнению с сывороткой острой фазы
заболевания.
3.2. Определение антител к вирусам гриппа
и ОРЗ иммуноферментным методом
Использование иммуноферментного метода индикации антител к
возбудителям острых респираторных вирусных инфекций обеспечивает ряд
преимуществ перед традиционными тестами.
К ним относятся:
- высокая чувствительность тестов (титры выявляемых антител в
сотни раз превышают регистрируемые в РТГА и РСК);
- специфичность анализа (на результат реакции не влияет
присутствие неспецифических ингибиторов сывороток);
- повышенная (на 10 - 40%) частота распознавания вирусных ОРЗ при
гриппе A, аденовирусной и РС-вирусной инфекциях;
- возможность дифференцированной индикации специфических антител
IgG и IgM и распознавания тем самым острой фазы заболеваний, например,
при внутрибольничных инфекциях, при вспышках ОРЗ и др.;
- возможность использования микроколичеств сыворотки (1 мкл) для
проведения анализа;
- отсутствие необходимости в трудоемких операциях по титрованию
антител (при количественной индикации результатов реакции на
мультискане).
Для проведения иммуноферментного анализа используют тест -
системы, разработанные и выпускаемые НИИ гриппа РАМН.
Состав набора:
------------------------------------------------------------------------
| 1.| Антигены: сухие (0,1 мл) вируса гриппа A (ВГA) | |
| | или вируса гриппа B (ВГB) | |
| | РС-вируса (РСВ) | |
| | аденовируса (АВ) | |
| | парагриппа 3 типа (ПГ3) | 1 амп. |
|----|------------------------------------------------------|----------|
| 2. | Планшеты для иммуноферментного анализа | 1 шт. |
|----|------------------------------------------------------|----------|
| 3. | Контрольные сыворотки, содержащие антитела | |
| | + | |
| | к используемым антигенам, сухие, 0,1 мл (К ) | 1 амп. |
|----|------------------------------------------------------|----------|
| 4. | Контрольные сыворотки, не содержащие антител | |
| | - | |
| | к используемым антигенам, сухие, 0,1 мл (К ) | 1 амп. |
|----|------------------------------------------------------|----------|
| 5. | Антитела диагностические к иммуноглобулинам | |
| | человека класса IgG (или IgM), меченные | |
| | пероксидазой (конъюгат), 0,01 мл | 1 фл. |
|----|------------------------------------------------------|----------|
| 6. | Ортофенилендиамин (ОФД), 10 мг | 1 фл. |
|----|------------------------------------------------------|----------|
| 7. | Перекись водорода, 3% раствор, 0,1 мл | 1 фл. |
|----|------------------------------------------------------|----------|
| 8. | Карбонатно - бикарбонатный буфер (КББ), | |
| | смесь солей, 45 мг | 1 фл. |
|----|------------------------------------------------------|----------|
| 9. | Фосфатно - солевой буфер (ФСБ), смесь солей, 5,25 г | 1 фл. |
|----|------------------------------------------------------|----------|
| 10.| Твин-20, 0,250 мл | 1 фл. |
|----|------------------------------------------------------|----------|
| 11.| Желатиновая смесь, 4 мл | 3 фл. |
|----|------------------------------------------------------|----------|
| 12.| Натрий фосфорнокислый двузамещенный двуводный, | |
| | 108 мг | 1 фл. |
|----|------------------------------------------------------|----------|
| 13.| Лимонная кислота, 63 мг | 1 фл. |
|----|------------------------------------------------------|----------|
| 14.| Серная кислота - 1 М раствор, 5 мл | 1 фл. |
------------------------------------------------------------------------
Приготовление растворов
1. ФСБ
Для получения 0,5 л ФСБ содержимое флакона N 9 растворяют в 500
мл дистиллированной воды.
2. Промывающий раствор (ПР)
Для получения ПР к 500 мл ФСБ добавляют 0,25 мл твина-20.
- +
3. Раствор для разведения К , К , конъюгата и исследуемых
сывороток (РРК)
Для получения РРК во все флаконы с желатиновой смесью добавляют
по 4,0 мл подогретой (50 - 55 град. C) дистиллированной воды,
содержимое флаконов объединяют, к смеси добавляют 40 мл ПР.
4. КББ
Для получения раствора КББ содержимое флакона N 8 растворяют в 10
мл дистиллированной воды.
+ -
5. К , К и исследуемые сыворотки
+ -
В ампулы с К и К добавляют дистиллированную воду по 0,1 мл и
разводят, как указано на этикетке. Исследуемые сыворотки разводят
1:400 и 1:800 на РКК.
6. ОФД
Готовят непосредственно перед употреблением.
Навеску натрия фосфорнокислого двузамещенного двуводного (флакон
N 12) растворяют в 3 мл дистиллированной воды (раствор A). Навеску
лимонной кислоты (флакон N 13) растворяют в 3 мл дистиллированной воды
(раствор B). Смешивают 2,6 мл раствора A и 2,5 мл раствора B, доводят
объем до 10 мл дистиллированной водой (цитратно - фосфатный буфер
(ЦФБ) pH 5,0 +/- 0,1). Навеску ОФД (флакон N 6) растворить в 10 мл
ЦФБ, добавить 0,1 мл 3%-ного раствора перекиси водорода (флакон N 7),
перемешать.
7. Конъюгат: рабочее разведение
Содержимое ампулы (0,01 мл) растворяют в РКК до титра, указанного
на этикетке.
8. Антигены
Антигены регидратируют дистиллированной водой до первоначального
объема (0,1 мл), затем добавляют 10 мл КББ.
Проведение иммуноферментного анализа
1. В лунки планшета вносят по 100 мкл раствора антигена. Планшет
накрывают крышкой, инкубируют 18 ч при (4 - 6) град. C.
2. По окончании срока инкубации раствор антигена удаляют,
планшеты промывают 3 раза ПР.
+
3. В лунки планшета A1, B1 вносят по 100 мкл раствора К , в лунки
-
C1, D1 - по 100 мкл раствора К , в лунки E1, F1, G1, H1 - по 100 мкл
ФСБ. В остальные лунки планшета вносят по 100 мкл исследуемых
сывороток, разведенных каждая 1:400 и 1:800 на РКК.
4. Планшеты накрывают крышкой и инкубируют 2 ч при 37 град. C.
5. По окончании инкубации планшеты освобождают от содержимого,
промывают 4 раза ПР.
6. Во все лунки вносят по 100 мкл рабочего раствора конъюгата.
7. Инкубируют планшеты в закрытом виде 45 мин. при 37 град. C.
8. Удаляют содержимое лунок, планшеты промывают 4 раза ПР.
9. Во все лунки вносят по 100 мкл раствора ОФД.
10. Инкубируют 10 - 20 мин. при температуре 20 - 25 град. C в
темном месте.
11. Для остановки реакции в каждую лунку добавляют по 50 мкл
серной кислоты (флакон N 14).
Учет и интерпретация результатов
Результаты ИФА учитывают спектрофотометрически при длине волны
490 нм. Установку "бланк" спектрофотометра осуществляют по лункам C1 -
H1 каждого планшета. Оценку результатов исследования производят только
+
в том случае, если средний показатель оптической плотности (ОП490) в К
-
выше, чем в К , не менее чем на 0,5 ед. ОП490. Увеличение ОП490 на 0,3
ед. и более в сыворотке реконвалесцента по сравнению с сывороткой в
том же разведении, полученной в острой фазе заболевания, расценивается
как диагностически достоверное.
Адрес изготовителя: 197376, Санкт - Петербург, ул. Проф. Попова,
15/17, НИИ гриппа; тел.: 234-12-10, 234-58-75, 234-15-48; факс. (812)
234-01-50.
Начальник Управления
профилактической медицины
Минздравмедпрома России
Р.И. ХАЛИТОВ
Начальник Управления
государственного санитарно -
эпидемиологического
надзора и экспертизы
Госкомсанэпиднадзора России
В.И. ЧИБУРАЕВ
Приложение 5
к Приказу Минздравмедпрома России
и Госкомсанэпиднадзора России
от 19 апреля 1995 года
N 101 / N 46
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ПО КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ТЯЖЕЛЫХ ФОРМ ГРИППА
В эпидемиях гриппа, особенно обусловленных появлением новых
разновидностей вирусов, регистрируется значительное число больных
тяжелыми и осложненными формами, что требует проведения энергичных
лечебных мероприятий в условиях стационара.
Тяжесть клинического течения болезни при этих формах
обуславливается непосредственно специфическим гриппозным токсикозом,
присоединением бактериальных осложнений (особенно пневмонии) и
обострением сопутствующих хронических заболеваний.
Клиническая картина тяжелого и крайне тяжелого гриппа достаточно
полиморфна: от обычного тяжелого течения с выраженными симптомами
интоксикации и катаральными явлениями до преобладания в клинике
наивысшей степени интоксикации, ведущей к развитию синдрома
нейротоксикоза и отека мозга, поражения сердечно - сосудистой системы
и развития инфекционно - токсического шока разной степени. Возможно
развитие дыхательной недостаточности, ведущей к отеку легкого,
геморрагического синдрома, синдрома Уотерхауза - Фридериксена и, как
следствие инфекционного процесса, развитие вторичных иммунодефицитных
состояний. В связи с этим врачей - инфекционистов патогенез гриппа
интересует прежде всего и исключительно с позиции обоснования
применения необходимой и достаточной комплексной терапии тяжелых форм
инфекции, избегая в то же время, по возможности, полипрагмазии.
В патогенезе гриппа одним из важнейших механизмов является
образование свободных радикалов, в частности, активных форм кислорода
(АФК), с которыми связывается мутогенез, протеолитическая активация
вируса гриппа, цитотоксический эффект вирусной инфекции, деструкция
капиллярной сети и капиллярных стенок, нарушение микроциркуляции,
развитие сливных пневмоний с отеком легких.
На ранней стадии воспалительного процесса наблюдается усиленная
миграция нейтрофилов в интростициальные и альвеолярные области легких.
При контакте нейтрофилов в легочной ткани с различными мутогенами и
стимуляторами их функциональной активности наступает "дыхательный
взрыв", который сопровождается увеличением поглощения нейтрофилами
кислорода, активацией гексозомонофосфатного шунта и генерацией АФК
-
(супероксидный радикал O2, перекись водорода, гидроперекись OH ,
-
гипохлорид HOCl ).
Существенной частью общей патогенетической цепи гриппа является
секреция нейтрофилами во внеклеточную среду лизосомальных ферментов
(особенно эластазы и коллагеназы), которые повреждают эндотелий
капилляров. Для снижения протеолитического повреждения в плазме
имеется природный ингибитор эластазы - альфа-1-антитрипсин,
концентрация которого в сыворотке в норме достаточно высока. К
сожалению, альфа-1-антитрипсин легко инактивируется АФК,
продуцируемыми нейтрофилами. Активация протеаз в условиях отсутствия
альфа-1-антитрипсина приводит к деструкции белков внеклеточного
матрикса и базальных мембран, что благоприятствует распространению
вирусной инфекции и приводит к острой фазе деструктивных процессов и
проникновению вируса в кровь. Развитие вирусемии сопровождается
подавлением иммунитета.
У больных тяжелым гриппом, осложненным пневмонией, выявлены
активация калликреин - кининовой системы, а также существенные
нарушения в свертывающей и фибринолитической системах крови, что
явилось весомым вкладом в понимание механизмов развития
геморрагического синдрома с диссеминированной внутрисосудистой
свертываемостью (ДВС-синдром) при гриппе, нарушении микроциркуляции в
легких и расстройстве гемодинамики в малом и большом кругах
кровообращения.
Установлено, что нарушение равновесия в системе протеолитического
контроля и образования повышенных концентраций АФК при гриппе являются
процессами, во многом взаимосвязанными.
Важно отметить, что образующиеся в процессе генерации АФК
гидроперекиси взаимодействуют с биомолекулами, в частности, лецитином
(основным компонентом клеточных мембран), что приводит к инициированию
перекисного окисления липидов (ПОЛ) в мембранах. Отмеченный ранее
синергизм процессов генерации АФК и протеолиза, активация системы ПОЛ
при гриппе способствуют генерализации инфекции, а также играют важную
роль в деструкции легочной ткани и развитии пневмоний.
Следует подчеркнуть, что организм человека имеет ферментную
систему защиты повреждающего действия АФК, в частности,
супероксиддисмутазу (СОД), каталазу, глутатион - пероксидазу и др.
пероксидазы, а также аскорбиновую кислоту и другие вещества. Однако в
связи с вышеизложенными процессами ферментная защита становится
несовершенной.
Исходя из представленных выше современных взглядов на патогенез
гриппозной инфекции, интенсивная терапия больных с тяжелыми и
осложненными формами гриппа должна носить упреждающий характер и
включать комплекс терапевтических средств, направленных на борьбу с
гриппозным токсикозом, бактериальными осложнениями и нарушениями
функций жизненно важных органов с учетом возраста и характера
сопутствующих заболеваний. Следует как можно в более ранние сроки
обратить внимание на ведущие клинические синдромы, определяющие
тяжелое течение болезни, что позволит успешно провести
патогенетическую терапию.
Среди ведущих клинических синдромов могут преобладать вирусно -
бактериальный токсикоз, гипертермия, геморрагический синдром с
диссеминированной внутрисосудистой свертываемостью (ДВС-синдром),
острая дыхательная и сердечно - сосудистая недостаточность,
инфекционно - токсический шок, которые могут привести к развитию отека
мозга или легких.
Больные с подобными формами болезни должны госпитализироваться в
специальные палаты или отделения интенсивной терапии и реанимации, в
которых обеспечивается постоянное врачебное наблюдение и слежение за
функциональным состоянием жизненно важных органов.
Лечение больных с тяжелой формой гриппа
с учетом ведущих клинических синдромов
Токсикоз
При тяжелых и осложненных формах гриппа, обусловленных как
вирусной, так и бактериальной инфекцией (особенно при начальных
стадиях болезни), токсикоз является ведущим клиническим синдромом.
В клинической картине при этих формах болезни могут выявляться
гипертермия (при поражении центров терморегуляции), судорожный
синдром, сосудистая недостаточность, метаболические нарушения, чаще
Страницы: 1 2 |