ОБ УТВЕРЖДЕНИИ СТАТИСТИЧЕСКОЙ ФОРМЫ ВЕДОМСТВЕННОЙ ОТЧЕТНОСТИ N ПГ И ИНСТРУКЦИИ ПО ЕЕ СОСТАВЛЕНИЮ ПРИКАЗ ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ 6 мая 1999 г. N 42 (НЦПИ) С целью совершенствования информационно - аналитической базы по защите прав граждан в системе обязательного медицинского страхования и в соответствии с письмом Государственного комитета Российской Федерации по статистике от 23.11.93 N 1-2-10/563 приказываю: 1. Утвердить статистическую форму ведомственной отчетности N ПГ "Организация защиты прав граждан в системе обязательного медицинского страхования" и Инструкцию по ее составлению (Приложения). 2. Ввести в действие утвержденную форму ведомственной отчетности N ПГ, начиная с отчета за первое полугодие 1999 года. 3. Управлению организации обязательного медицинского страхования (Тэгай Н.Д.) совместно с Информационно-вычислительным центром (Мельников М.Н.) обеспечить прием и обработку статистической отчетности по форме N ПГ. Сбор, анализ и хранение информации по статистической форме N ПГ возложить на отдел организации защиты прав граждан в системе обязательного медицинского страхования (Турицын В.И.). 4. Исполнительным директорам территориальных фондов ОМС принять к исполнению утвержденные настоящим Приказом статистическую форму ведомственной отчетности N ПГ и Инструкцию по ее составлению и обеспечить сбор, обработку и предоставление соответствующей статистической информации в установленные сроки. 5. Считать утратившим силу Приказ Федерального фонда ОМС от 28.07.97 N 68 "Об утверждении статистической формы ведомственной отчетности по организации защиты прав застрахованных в системе обязательного медицинского страхования и инструкции по ее заполнению". Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на заместителя директора Абоймова В.В. Директор А.М.ТАРАНОВ 6 мая 1999 г. N 42 Наименование отчитывающейся организации ------------------------------ ---------------------------------------------------------------------- Почтовый адрес ------------------------------------------------------- Форма N ПГ УТВЕРЖДЕНА Приказом Федерального фонда ОМС от 6 мая 1999 года N 42 Полугодовая, годовая ---------------------------------------------------------- | Представляют | Сроки представления | |---------------------------|----------------------------| | СМО и филиалы ТФОМС | в сроки, установленные | | - исполнительной дирекции | исполнительной дирекцией | | ТФОМС | ТФОМС | |---------------------------|----------------------------| | исполнительная дирекция | до 30 июля отчетного года | | ТФОМС | и до 1 марта следующего за | | - Федеральному фонду ОМС | отчетным года | ---------------------------------------------------------- ОРГАНИЗАЦИЯ ЗАЩИТЫ ПРАВ ГРАЖДАН В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ЗА ЯНВАРЬ - --------- 199- ГОДА 1. Обращения граждан в территориальные фонды обязательного медицинского страхования, их филиалы и страховые медицинские организации --------------------------------------------------------------------------------------- | | N | Количество обращений за отчетный период | | | стр. |---------------------------------------------------------| | | | письменных, | устных, | всего, | обоснованных | | | | в т.ч. | в т.ч. | в т.ч. | | | | |--------------|-------------|-------------| | | | | ТФОМС | СМО | ТФОМС | СМО | ТФОМС | СМО | | |--------------------|------|-------|------|-------|-----|-------|-----|--------------| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | |--------------------|------|-------|------|-------|-----|-------|-----|--------------| | поступило | 1 | | | | | | | | | обращений, в т.ч. | | | | | | | | | | по причинам: | | | | | | | | | |--------------------|------|-------|------|-------|-----|-------|-----|--------------| | - обеспечение | | | | | | | | | | полисами ОМС | 2 | | | | | | | | |--------------------|------|-------|------|-------|-----|-------|-----|--------------| | - выбор ЛПУ в | 3 | | | | | | | | | системе ОМС | | | | | | | | | | всего, из них: | | | | | | | | | |--------------------|------|-------|------|-------|-----|-------|-----|--------------| | - на федеральном | | | | | | | | | | уровне | 4 | | | | | | | | |--------------------|------|-------|------|-------|-----|-------|-----|--------------| | - на | | | | | | | | | | территориальном | | | | | | | | | | уровне | 5 | | | | | | | | |--------------------|------|-------|------|-------|-----|-------|-----|--------------| | выбор врача | 6 | | | | | | | | |--------------------|------|-------|------|-------|-----|-------|-----|--------------| | организация | | | | | | | | | | работы ЛПУ | 7 | | | | | | | | |--------------------|------|-------|------|-------|-----|-------|-----|--------------| | санитарно - | | | | | | | | | | гигиеническое | 8 | | | | | | | | | состояние ЛПУ | | | | | | | | | |--------------------|------|-------|------|-------|-----|-------|-----|--------------| | этика и | | | | | | | | | | деонтология | 9 | | | | | | | | | медицинских | | | | | | | | | | работников | | | | | | | | | |--------------------|------|-------|------|-------|-----|-------|-----|--------------| | качество | | | | | | | | | | медицинской | 10 | | | | | | | | | помощи | | | | | | | | | |--------------------|------|-------|------|-------|-----|-------|-----|--------------| | лекарственное | | | | | | | | | | обеспечение | 11 | | | | | | | | | всего, из них: | | | | | | | | | |--------------------|------|-------|------|-------|-----|-------|-----|--------------| | - в стационаре | 12 | | | | | | | | |--------------------|------|-------|------|-------|-----|-------|-----|--------------| | - лиц, имеющих | | | | | | | | | | льготы | 13 | | | | | | | | |--------------------|------|-------|------|-------|-----|-------|-----|--------------| | отказ в медпомощи | 14 | | | | | | | | | по ОМС всего, | | | | | | | | | | из них: | | | | | | | | | |--------------------|------|-------|------|-------|-----|-------|-----|--------------| | - на территории | 15 | | | | | | | | | страхования | | | | | | | | | |--------------------|------|-------|------|-------|-----|-------|-----|--------------| | - вне территории | 16 | | | | | | | | | страхования | | | | | | | | | |--------------------|------|-------|------|-------|-----|-------|-----|--------------| | взимание денежных | 17 | | | | | | | | | средств за мед. | | | | | | | | | | помощь по ОМС | | | | | | | | | | всего, из них: | | | | | | | | | |--------------------|------|-------|------|-------|-----|-------|-----|--------------| | - на территории | 18 | | | | | | | | | страхования | | | | | | | | | |--------------------|------|-------|------|-------|-----|-------|-----|--------------| | - вне территории | 19 | | | | | | | | | страхования | | | | | | | | | |--------------------|------|-------|------|-------|-----|-------|-----|--------------| | взимание денежных | 20 | | | | | | | | | средств в ЛПУ, не | | | | | | | | | | входящих в ОМС | | | | | | | | | |--------------------|------|-------|------|-------|-----|-------|-----|--------------| | просьбы о | 21 | | | | | | | | | выделении средств | | | | | | | | | | для оплаты | | | | | | | | | | медицинской | | | | | | | | | | помощи | | | | | | | | X | |--------------------|------|-------|------|-------|-----|-------|-----|--------------| | консультации | 22 | | | | | | | X | |--------------------|------|-------|------|-------|-----|-------|-----|--------------| | прочие | 23 | | | | | | | | |--------------------|------|-------|------|-------|-----|-------|-----|--------------| | Итого: | 24 | | | | | | | | --------------------------------------------------------------------------------------- 1.1. Органы государственной власти, учреждения и организации субъектов Российской Федерации (местного самоуправления), вызвавшие обоснованные обращения граждан ---------------------------------------------------------------------- | Поступило обоснованных обращений, связанных | N | Количество | | с недостатками в работе: | строки | обращений | |----------------------------------------------|--------|------------| | 1 | 2 | 3 | |----------------------------------------------|--------|------------| | органов законодательной власти | 1 | | |----------------------------------------------|--------|------------| | органов исполнительной власти | 2 | | |----------------------------------------------|--------|------------| | ТФОМС (их филиалов) | 3 | | |----------------------------------------------|--------|------------| | СМО | 4 | | |----------------------------------------------|--------|------------| | ЛПУ | 5 | | |----------------------------------------------|--------|------------| | страхователей | 6 | | |----------------------------------------------|--------|------------| | других | 7 | | |----------------------------------------------|--------|------------| | Всего: | 8 | | ---------------------------------------------------------------------- 2. Досудебная и судебная защита прав граждан 2.1. Досудебная защита прав граждан --------------------------------------------------------------------------------------- | | N | Спорные случаи, разрешенные в досудебном порядке | | | строки |-----------------------------------------------------------| | | | количество | из них | из них | сумма | | | | случаев, | удовлетворено | с материальным | возмещения, | | | | всего | ворено | возмещением | рублей | | | | | | нием | руб. | |----------------|--------|------------|---------------|----------------|-------------| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | |----------------|--------|------------|---------------|----------------|-------------| | ТФОМС | 1 | | | | | |----------------|--------|------------|---------------|----------------|-------------| | СМО | 2 | | | | | |----------------|--------|------------|---------------|----------------|-------------| | Итого: | 3 | | | | | --------------------------------------------------------------------------------------- 2.2. Судебная защита прав граждан --------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | Лица, | N | Спорные случаи, рассматриваемые в судебном порядке | Сумма возмещения | | обратившиеся | стр. | | по удовлетворенным | | за защитой | |-----------------------------------------------------------------| искам, руб. | | прав граждан | | дел в | подано | количество рассмотренных | | | | | производстве | судебнных | судебных дел | | | | | на начало | исков за |-----------------------------------| | | | | отчетного | очетный | всего, | отказано | удовлетворено | | | | | периода | период | в т.ч. | | | | |--------------|------|---------------|-------------|--------|----------|---------------|---------------------| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | |--------------|------|---------------|-------------|--------|----------|---------------|---------------------| | пациент | 1 | | | | | | | |--------------|------|---------------|-------------|--------|----------|---------------|---------------------| | ТФОМС | 2 | | | | | | | |--------------|------|---------------|-------------|--------|----------|---------------|---------------------| | СМО | 3 | | | | | | | |--------------|------|---------------|-------------|--------|----------|---------------|---------------------| | страхователь | 4 | | | | | | | |--------------|------|---------------|-------------|--------|----------|---------------|---------------------| | другие | 5 | | | | | | | |--------------|------|---------------|-------------|--------|----------|---------------|---------------------| | Итого: | 6 | | | | | | | --------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 2.3. Основные причины обращений, признанных обоснованными, и показатели деятельности ТФОМС и СМО по защите прав граждан --------------------------------------------------------------------------------------------------- | Причины обращений | N | Спорные | Спорные случаи, рассматриваемые | | (признанных обоснованными) | стр. | случаи, | в судебном порядке по инициативе | | | | разрешенные | | | | | в досудебном | | | | | порядке | | | | |----------------|--------------------------------------------| | | | ТФ | СМО | ТФ | СМО | пациента | стравателя | других | | | | ОМС | | ОМС | | | | истцов | |----------------------------|------|-----|----------|-----|-----|----------|------------|--------| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | |----------------------------|------|-----|----------|-----|-----|----------|------------|--------| | обоснованных обращений | 1 | | | | | | | | | всего, в т.ч.: | | | | | | | | | |----------------------------|------|-----|----------|-----|-----|----------|------------|--------| | обеспечение полисами | 2 | | | | | | | | | ОМС | | | | | | | | | |----------------------------|------|-----|----------|-----|-----|----------|------------|--------| | выбор ЛПУ в системе | 3 | | | | | | | | | ОМС | | | | | | | | | |----------------------------|------|-----|----------|-----|-----|----------|------------|--------| | выбор врача | 4 | | | | | | | | |----------------------------|------|-----|----------|-----|-----|----------|------------|--------| | качество мед. помощи | 5 | | | | | | | | |----------------------------|------|-----|----------|-----|-----|----------|------------|--------| | лекарственное обеспечение | 6 | | | | | | | | |----------------------------|------|-----|----------|-----|-----|----------|------------|--------| | отказ в мед. помощи по | 7 | | | | | | | | | ОМС | | | | | | | | | |----------------------------|------|-----|----------|-----|-----|----------|------------|--------| | взимание денежных | 8 | | | | | | | | | средств за мед. помощь | | | | | | | | | | по ОМС | | | | | | | | | |----------------------------|------|-----|----------|-----|-----|----------|------------|--------| | прочие | 9 | | | | | | | | |----------------------------|------|-----|----------|-----|-----|----------|------------|--------| | Итого: | 10 | | | | | | | | --------------------------------------------------------------------------------------------------- 3. Применение регрессных исков по возмещению затрат за медицинскую помощь, оказанную застрахованным, пострадавшим в результате противоправных действий юридических и физических лиц ------------------------------------------------------------------------ | | N | Количество | Сумма возмещения | | | строки | исков | (руб.) | |-----------------------------|--------|------------|------------------| | 1 | 2 | 3 | 4 | |-----------------------------|--------|------------|------------------| | Регрессных исков - всего: | 1 | | | |-----------------------------|--------|------------|------------------| | в т.ч. примененные: ТФОМС | 2 | | | |-----------------------------|--------|------------|------------------| | СМО | 3 | | | |-----------------------------|--------|------------|------------------| | другим истцом | 4 | | | ------------------------------------------------------------------------ 4. Результаты экспертизы качества медицинской помощи ------------------------------------------------------------------------------------------- | | N | ТФ ОМС | СМО | | | строки |---------------------------|---------------------------| | | | штатные | внештатные | штатные | внештатные | | | | специалисты | медицинские | специалисты | медицинские | | | | | эксперты | | эксперты | |------------------------|--------|-------------|-------------|-------------|-------------| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | |------------------------|--------|-------------|-------------|-------------|-------------| | Проведено экспертиз | | | | | | | качества медицинской | | | | | | | помощи (ЭКМП) - | | | | | | | ВСЕГО, | 1 | | | | | | из них: | | | | | | |------------------------|--------|-------------|-------------|-------------|-------------| | амбулаторно - | | | | | | | поликлинич. помощи | 2 | | | | | |------------------------|--------|-------------|-------------|-------------|-------------| | стационарной помощи | 3 | | | | | |------------------------|--------|-------------|-------------|-------------|-------------| | в том числе: | | | | | | | - плановых | 4 | | | | | |------------------------|--------|-------------|-------------|-------------|-------------| | - целевых | 5 | | | | | |------------------------|--------|-------------|-------------|-------------|-------------| | - по обращениям | | | | | | | застрахованных и | | | | | | | страхователей | 6 | | | | | |------------------------|--------|-------------|-------------|-------------|-------------| | - повторных | | | | | | | (метаэкспертиз) | 7 | | | | | |------------------------|--------|-------------|-------------|-------------|-------------| | из них при несогласии | | | | | | | медицинск. учреждения | | | | | | | с результатами ЭКМП | 8 | | | | | |------------------------|--------|-------------|-------------|-------------|-------------| | При этом выявлено | | | | | | | случаев нарушений, | | | | | | | допущенных при | | | | | | | обеспечении | | | | | | | застрахованных мед. | | | | | | | помощью, - ВСЕГО | 9 | | | | | | из них: | | | | | | |------------------------|--------|-------------|-------------|-------------|-------------| | оказание медицинской | | | | | | | помощи ненадлежащего | | | | | | | качества | 10 | | | | | |------------------------|--------|-------------|-------------|-------------|-------------| | завышение объема | | | | | | | оказанной медицинской | | | | | | | помощи | 11 | | | | | |------------------------|--------|-------------|-------------|-------------|-------------| | необоснованная | | | | | | | госпитализация | 12 | | | | | |------------------------|--------|-------------|-------------|-------------|-------------| | необоснованное | | | | | | | ограничение | | | | | | | доступности | | | | | | | медицинской помощи | 13 | | | | | |------------------------|--------|-------------|-------------|-------------|-------------| | действия, | | | | | | | препятствующие | | | | | | | проведению оценки | | | | | | | качества медицинской | | | | | | | помощи | 14 | | | | | |------------------------|--------|-------------|-------------|-------------|-------------| | отсутствие медицинской | | | | | | | документации | | | | | | | или нарушения ее | | | | | | | ведения | 15 | | | | | |------------------------|--------|-------------|-------------|-------------|-------------| | повторная | | | | | | | госпитализация по | | | | | | | вине медицинского | | | | | | | учреждения | 16 | | | | | |------------------------|--------|-------------|-------------|-------------|-------------| | нарушение | | | | | | | преемственности между | | | | | | | различными этапами | | | | | | | оказания медицинской | | | | | | | помощи | 17 | | | | | |------------------------|--------|-------------|-------------|-------------|-------------| | непрофильная | | | | | | | госпитализация | 18 | | | | | |------------------------|--------|-------------|-------------|-------------|-------------| | нарушение условий | | | | | | | пребывания пациента | | | | | | | в мед. учреждении | 19 | | | | | |------------------------|--------|-------------|-------------|-------------|-------------| | внутрибольничная | | | | | | | инфекция | 20 | | | | | |------------------------|--------|-------------|-------------|-------------|-------------| | другое | 21 | | | | | ------------------------------------------------------------------------------------------- 5. Медико - экономическая экспертиза реестров ------------------------------------------------------------------------ | | N | ТФОМС | СМО | | | строки | | | |-----------------------------------------------|--------|-------|-----| | 1 | 2 | 3 | 4 | |-----------------------------------------------|--------|-------|-----| | Медико - экономических экспертиз законченных | | | | | случаев - ВСЕГО, | 1 | | | | из них: | | | | |-----------------------------------------------|--------|-------|-----| | выявлено нарушений - ВСЕГО, | 2 | | | | в том числе: | | | | |-----------------------------------------------|--------|-------|-----| | нарушение порядка оформления реестров | 3 | | | |-----------------------------------------------|--------|-------|-----| | пребывание в стационаре менее 60% | | | | | установленного срока | 4 | | | |-----------------------------------------------|--------|-------|-----| | пребывание в стационаре более 60% сверх | | | | | установленного срока | 5 | | | |-----------------------------------------------|--------|-------|-----| | неправильное определение кода МЭС или шифра | | | | | услуги | 6 | | | |-----------------------------------------------|--------|-------|-----| | включение в реестр услуг, не входящих в | | | | | территориальную программу ОМС | 7 | | | |-----------------------------------------------|--------|-------|-----| | включение в реестр услуг, не указанных в | | | | | сертификате мед. учреждения | 8 | | | |-----------------------------------------------|--------|-------|-----| | мед. услуга в мед. учреждении, | | | | | не включенном в систему ОМС | 9 | | | ------------------------------------------------------------------------ 6. Финансовые средства, удержанные с медицинских учреждений из-за частичной или полной неоплаты медицинских услуг по результатам экспертизы качества медицинской помощи и медико - экономической экспертизы реестров, и их использование ----------------------------------------------------------------------- | | N | Сумма средств, | | | строки | рублей | |-------------------------------------------|--------|----------------| | 1 | 2 | 3 | |-------------------------------------------|--------|----------------| | Остаток средств, удержанных с медицинских | | | | учреждений из-за частичной или полной | | | | неоплаты медицинских услуг по результатам | | | | ЭКМП и медико - экономической экспертизы | | | | реестров, на начало отчетного периода | 1 | | |-------------------------------------------|--------|----------------| | Удержано средств из-за частичной или | | | | полной неоплаты медицинских услуг по | | | | результатам ЭКМП - ВСЕГО, | 2 | | | в том числе: | | | |-------------------------------------------|--------|----------------| | - ТФОМС | 3 | | |-------------------------------------------|--------|----------------| | - СМО | 4 | | |-------------------------------------------|--------|----------------| | Удержано средств по результатам медико - | | | | экономической экспертизы реестров - ВСЕГО | 5 | | | в том числе: | | | |-------------------------------------------|--------|----------------| | - ТФОМС | 6 | | |-------------------------------------------|--------|----------------| | - СМО | 7 | | |-------------------------------------------|--------|----------------| | Использовано удержанных средств - ВСЕГО, | 8 | | | из них направлено: | | | |-------------------------------------------|--------|----------------| | 1. На ликвидацию причин ненадлежащего | 9 | | | качества медицинских услуг, в частности | | | | на: | | | |-------------------------------------------|--------|----------------| | - улучшение условий оказания медицинской | | | | помощи | 10 | | |-------------------------------------------|--------|----------------| | - повышение квалификации медицинского | | | | персонала | 11 | | |-------------------------------------------|--------|----------------| | - внедрение новых технологий | 12 | | |-------------------------------------------|--------|----------------| | - совершенствование нормативно - | | | | методической документации | 13 | | |-------------------------------------------|--------|----------------| | 2. В резерв оплаты медицинских услуг | 14 | | |-------------------------------------------|--------|----------------| | 3. На ведение дела, | 15 | | |-------------------------------------------|--------|----------------| | в том числе на оплату труда внештатных | | | | медицинских экспертов | 16 | | |-------------------------------------------|--------|----------------| | 4. На другие цели, | 17 | | | в частности на: | | | |-------------------------------------------|--------|----------------| | - обучение врачей - экспертов | 18 | | |-------------------------------------------|--------|----------------| | - поощрение работников мед. учреждений | 19 | | |-------------------------------------------|--------|----------------| | Остаток средств, удержанных с медицинских | | | | учреждений из-за частичной или полной | | | | неоплаты медицинских услуг по результатам | | | | ЭКМП и медико - экономической экспертизы | | | | реестров, на конец отчетного периода | 20 | | ----------------------------------------------------------------------- 7. Кадры и их квалификационная характеристика ------------------------------------------------------------------------------------- | | N | Штатные | Внештатные медицинские эксперты | | | строки | специалисты | | | | |--------------|---------------------------------| | | | ТФОМС | СМО | включенные | ТФОМС | СМО | | | | | | в территориальный | | | | | | | | регистр | | | |-------------------------|--------|-------|------|-------------------|-------|-----| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | |-------------------------|--------|-------|------|-------------------|-------|-----| | Число специалистов, | | | | | | | | участвующих в | | | | | | | | деятельности по | | | | | | | | защите прав | | | | | | | | застрахованных, - ВСЕГО | 1 | | | | | | |-------------------------|--------|-------|------|-------------------|-------|-----| | в том числе в | | | | | | | | организации | | | | | | | | и проведении ЭКМП, | 2 | | | | | | | из них: | | | | | | | |-------------------------|--------|-------|------|-------------------|-------|-----| | прошли подготовку в | | | | | | | | системе ОМС за отчетный | | | | | | | | период | 3 | | | | | | |-------------------------|--------|-------|------|-------------------|-------|-----| | имеют квалификационную | | | | | | | | категорию - ВСЕГО, | 4 | | | | | | | в том числе: | | | | | | | |-------------------------|--------|-------|------|-------------------|-------|-----| | - высшую | 5 | | | | | | |-------------------------|--------|-------|------|-------------------|-------|-----| | - первую | 6 | | | | | | |-------------------------|--------|-------|------|-------------------|-------|-----| | - вторую | 7 | | | | | | |-------------------------|--------|-------|------|-------------------|-------|-----| | имеют ученую степень - | 8 | | | | | | | ВСЕГО, | | | | | | | | в том числе: | | | | | | | |-------------------------|--------|-------|------|-------------------|-------|-----| | - кандидат мед. наук | 9 | | | | | | |-------------------------|--------|-------|------|-------------------|-------|-----| | - доктор мед. наук | 10 | | | | | | ------------------------------------------------------------------------------------- "--" ------------ 199- г. Руководитель ----------------------- ------------------------------ Начальник отдела (подразделения) (фамилия и N тел. исполнителя) защиты прав застрахованных (организации вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи) УТВЕРЖДЕНА Приказом Федерального фонда ОМС от 6 мая 1999 года N 42 ИНСТРУКЦИЯ ПО СОСТАВЛЕНИЮ СТАТИСТИЧЕСКОЙ ФОРМЫ ВЕДОМСТВЕННОЙ ОТЧЕТНОСТИ "ОРГАНИЗАЦИЯ ЗАЩИТЫ ПРАВ ГРАЖДАН В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ" (ФОРМА N ПГ) Статистическая форма ведомственной отчетности "Организация защиты прав граждан в системе обязательного медицинского страхования" (форма N ПГ) вводится для получения информации по организации и проведению защиты прав граждан в системе обязательного медицинского страхования, в том числе по количеству и причинам письменных и устных обращений граждан в территориальные фонды ОМС (их филиалы) и страховые медицинские организации, работающие в системе обязательного медицинского страхования; по организации досудебной и судебной практики защиты прав и законных интересов граждан, включая основные причины обоснованных обращений; по организации и проведению экспертизы качества медицинской помощи, медико-экономической экспертизе реестров и использованию средств, удержанных по результатам экспертизы; по составу и квалификации работников, выполняющих работу по защите прав граждан. Отчет по форме N ПГ представляется в Федеральный фонд ОМС по каналам связи или на магнитных носителях и дополнительно на бумажных носителях всеми территориальными фондами обязательного медицинского страхования субъектов Российской Федерации и г. Байконура два раза в год: - за полугодие - до 30 июля отчетного года; - за год - до 1 марта следующего за отчетным года. Филиалы территориальных фондов ОМС и страховые медицинские организации представляют соответствующие данные территориальному фонду обязательного медицинского страхования на бланке отчетной формы N ПГ за полугодие и год в установленные территориальным фондом сроки. Территориальные фонды обязательного медицинского страхования представляют в Федеральный фонд ОМС отчет по форме N ПГ, включающий сводные данные по филиалам территориального фонда ОМС и страховым медицинским организациям (филиалам), работающим в системе ОМС на территории данного субъекта Российской Федерации или г. Байконура. Данные в отчетной форме N ПГ приводятся нарастающим итогом с начала года. Данные в отчете по суммам финансовых средств приводятся нарастающим итогом с начала года в рублях, с одним десятичным знаком после запятой. Раздел 1 В строке 21 "просьбы о выделении средств для оплаты медицинской помощи" учитываются обращения граждан о выделении финансовых средств для оплаты видов медицинской помощи, не входящих в базовую (территориальную) программу обязательного медицинского страхования или предоставляемых лечебно-профилактическими учреждениями, не входящими в систему обязательного медицинского страхования. Графа 9 строки 21 не заполняется. В строке 22 "консультации" учитываются письменные и устные обращения граждан по поводу дачи соответствующего разъяснения, в т.ч. по вопросам, указанным в строках 2 - 20, 23 и повторно в данных строках не учитываются. Графа 9 строки 22 не заполняется. В строке 24 указываются значения, равные соответственно сумме значений граф 3 - 4, граф 5 - 6, граф 7 - 8 строки 1. При этом значения суммы строк 4 и 5, 12 и 13, 15 и 16, 18 и 19 не учитываются. Значение строк данных графы 9 учитывается от суммы значений граф 7 - 8 соответствующих строк. При этом значение строки 1 графы 9 равно значению строки 24 этой графы, а также равно значению строки 8 графы 3 раздела 1.1, значению строки 3 графы 3 раздела 2.1 и значению строки 10 граф 3 - 4 раздела 2.3. Раздел 1.1 Значение строки 8 графы 3 данного раздела равно значению строки 1 и строки 24 графы 9 раздела 1, равно значению строки 3 графы 3 раздела 2.1 и значению строки 10 граф 3 - 4 раздела 2.3. Раздел 2.1 Значение строки 3 графы 3 данного раздела равно значению строки 1 и строки 24 графы 9 раздела 1, равно значению строки 8 графы 3 раздела 1.1 и равно значению строки 10 граф 3 - 4 раздела 2.3. В графе 6 указывается сумма финансовых средств, возмещенная гражданам на момент представления данной формы отчетности: соответственно на 30 июня и на 31 декабря отчетного года. Раздел 2.2 Заполняется территориальными фондами ОМС (их филиалами), страховыми медицинскими организациями, использующими практику судебной защиты прав граждан, а также на основе сведений, полученных в судебных органах. В графе 8 указывается сумма финансовых средств, определенная судом в качестве возмещения ущерба гражданам по судебным искам на момент представления данной отчетной формы. Раздел 2.3 В строке 10 указываются значения, равные сумме значений соответственно: граф 3 - 4 и граф 5 - 9 строки 1. Значение строки 10 граф 3 - 4 данного раздела равно значению строки 1 и строки 24 графы 9 раздела 1, равно значению строки 8 графы 3 раздела 1.1 и равно значению строки 3 графы 3 раздела 2.1. Значение суммы граф 3 - 4 данного раздела равно значению графы 9 раздела 1 по следующим строкам: - строка 1 равна строке 1; - строка 2 равна строке 2; - строка 3 равна строке 3; - строка 4 равна строке 6; - строка 5 равна строке 10; - строка 6 равна строке 11; - строка 7 равна строке 14; - строка 8 равна строке 17; - строка 9 равна сумме значений строк 8, 9, 20, 23. Раздел 3 Заполняется территориальными фондами ОМС (их филиалами), страховыми медицинскими организациями, применяющими возмещение затрат на медицинскую помощь, оказанную застрахованным гражданам, пострадавшим в результате противоправных действий юридических и физических лиц. В графе 4 указываются суммы финансовых средств, полученных в результате регрессных исков на момент представления данной отчетной формы. При этом суммы средств, удержанных с медицинских учреждений из-за частичной или полной неоплаты медицинских услуг по результатам ЭКМП и медико - экономической экспертизы реестров, не включаются. Раздел 4 В строке 1 учитывается количество экспертиз, проведенных врачами-экспертами с анализом медицинской документации, вынесением экспертного заключения и составлением соответствующего акта. В строках 2 - 7 осуществляется разбивка строки 1, при этом значение строки 1 равно сумме значений строк 2, 3, равно сумме значений строк 4 - 7. Данные строки 8 являются частью данных строки 7. В строке 14 "действия, препятствующие проведению оценки качества медицинской помощи" учитываются случаи отказа администрации медицинского учреждения в проведении экспертизы качества медицинской помощи, отсутствия или не предоставления необходимой медицинской документации и т.п. Раздел 5 В строке 1 за единицу учета принимается медико-экономическая экспертиза одного реестра пролеченных больных, независимо от количества включенных в него больных. В строке 2 указывается общее количество нарушений, выявленных при проведении медико - экономических экспертиз реестров. Значение строки 2 равно сумме значений строк 3 - 9. Раздел 6 Сумма средств в графе 3 указывается в рублях, с одним десятичным знаком после запятой. В строке 2 указывается общая сумма средств, удержанных с медицинских учреждений из-за частичной или полной неоплаты медицинских услуг по результатам экспертиз качества медицинской помощи, проведенных как ТФОМС, так и СМО (представленных в разделе 4, строке 1, графах 3 - 6). Сумма значений строк 3, 4 равна значению строки 2. В строке 5 указывается общая сумма средств, удержанных с медицинских учреждений по результатам медико-экономических экспертиз реестров, проведенных как ТФОМС, так и СМО (представленных в разделе 5, строке 1, графах 3, 4). Сумма значений строк 6, 7 равна значению строки 5. В строках 2 и 5 указываются суммы финансовых средств, фактически удержанные на момент представления данной формы отчетности, а не начисленные. Значение строки 8 равно сумме значений строк 9, 14, 15, 17. Сумма значений строк 1, 2, 5 равна сумме значений строк 8, 20. Раздел 7 В строке 1 указывается общее число специалистов, участвующих в деятельности по защите прав застрахованных, включая тех, кто занимается организацией и проведением экспертизы качества медицинской помощи. В случае отсутствия специалистов, занимающихся только защитой прав застрахованных, значение строки 1 должно быть равно значению строки 2. В строке 2 указывается общее число штатных специалистов и внештатных медицинских экспертов, принимавших участие в организации и проведении экспертизы качества медицинской помощи. Данные, указываемые в строках 3 - 10, раскрывают строку 2. Значение строки 4 равно сумме значений строк 5 - 7. Значение строки 8 равно сумме значений строк 9 - 10. В строках, значение которых равно 0, ставится знак 0. Строки, по которым статистических данных нет, заполняются буквами н/д (нет данных). Статистическая форма ведомственной отчетности "Организация защиты прав граждан в системе обязательного медицинского страхования" (форма N ПГ) в обязательном порядке подписывается руководителем территориального фонда ОМС (филиала, страховой медицинской организации) и начальником соответствующего структурного подразделения территориального фонда ОМС (СМО), также указывается фамилия (имя, отчество) ответственного лица за ее составление и номер его телефона. К представляемой данной статистической форме ведомственной отчетности прилагается пояснительная записка, где указываются причины отсутствия данных в соответствующих разделах. Кроме того, в строках и графах, где стоят записи: "прочие", "другие", "другие цели", "другим истцом" и т.п., указывается их числовое значение, а в пояснительной записке расшифровываются прочие (другие) причины (цели, истцы и т.д.). |