ОБ УТВЕРЖДЕНИИ СТАТИСТИЧЕСКОЙ ФОРМЫ ВЕДОМСТВЕННОЙ
ОТЧЕТНОСТИ N ПГ И ИНСТРУКЦИИ ПО ЕЕ СОСТАВЛЕНИЮ
ПРИКАЗ
ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
6 мая 1999 г.
N 42
(НЦПИ)
С целью совершенствования информационно - аналитической базы по
защите прав граждан в системе обязательного медицинского страхования и
в соответствии с письмом Государственного комитета Российской
Федерации по статистике от 23.11.93 N 1-2-10/563 приказываю:
1. Утвердить статистическую форму ведомственной отчетности N ПГ
"Организация защиты прав граждан в системе обязательного медицинского
страхования" и Инструкцию по ее составлению (Приложения).
2. Ввести в действие утвержденную форму ведомственной отчетности
N ПГ, начиная с отчета за первое полугодие 1999 года.
3. Управлению организации обязательного медицинского страхования
(Тэгай Н.Д.) совместно с Информационно-вычислительным центром
(Мельников М.Н.) обеспечить прием и обработку статистической
отчетности по форме N ПГ. Сбор, анализ и хранение информации по
статистической форме N ПГ возложить на отдел организации защиты прав
граждан в системе обязательного медицинского страхования (Турицын
В.И.).
4. Исполнительным директорам территориальных фондов ОМС принять к
исполнению утвержденные настоящим Приказом статистическую форму
ведомственной отчетности N ПГ и Инструкцию по ее составлению и
обеспечить сбор, обработку и предоставление соответствующей
статистической информации в установленные сроки.
5. Считать утратившим силу Приказ Федерального фонда ОМС от
28.07.97 N 68 "Об утверждении статистической формы ведомственной
отчетности по организации защиты прав застрахованных в системе
обязательного медицинского страхования и инструкции по ее заполнению".
Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на
заместителя директора Абоймова В.В.
Директор
А.М.ТАРАНОВ
6 мая 1999 г.
N 42
Наименование отчитывающейся организации ------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Почтовый адрес -------------------------------------------------------
Форма N ПГ
УТВЕРЖДЕНА
Приказом Федерального фонда ОМС
от 6 мая 1999 года
N 42
Полугодовая, годовая
----------------------------------------------------------
| Представляют | Сроки представления |
|---------------------------|----------------------------|
| СМО и филиалы ТФОМС | в сроки, установленные |
| - исполнительной дирекции | исполнительной дирекцией |
| ТФОМС | ТФОМС |
|---------------------------|----------------------------|
| исполнительная дирекция | до 30 июля отчетного года |
| ТФОМС | и до 1 марта следующего за |
| - Федеральному фонду ОМС | отчетным года |
----------------------------------------------------------
ОРГАНИЗАЦИЯ ЗАЩИТЫ ПРАВ ГРАЖДАН
В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ЗА ЯНВАРЬ - --------- 199- ГОДА
1. Обращения граждан в территориальные фонды
обязательного медицинского страхования, их филиалы
и страховые медицинские организации
---------------------------------------------------------------------------------------
| | N | Количество обращений за отчетный период |
| | стр. |---------------------------------------------------------|
| | | письменных, | устных, | всего, | обоснованных |
| | | в т.ч. | в т.ч. | в т.ч. | |
| | |--------------|-------------|-------------| |
| | | ТФОМС | СМО | ТФОМС | СМО | ТФОМС | СМО | |
|--------------------|------|-------|------|-------|-----|-------|-----|--------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
|--------------------|------|-------|------|-------|-----|-------|-----|--------------|
| поступило | 1 | | | | | | | |
| обращений, в т.ч. | | | | | | | | |
| по причинам: | | | | | | | | |
|--------------------|------|-------|------|-------|-----|-------|-----|--------------|
| - обеспечение | | | | | | | | |
| полисами ОМС | 2 | | | | | | | |
|--------------------|------|-------|------|-------|-----|-------|-----|--------------|
| - выбор ЛПУ в | 3 | | | | | | | |
| системе ОМС | | | | | | | | |
| всего, из них: | | | | | | | | |
|--------------------|------|-------|------|-------|-----|-------|-----|--------------|
| - на федеральном | | | | | | | | |
| уровне | 4 | | | | | | | |
|--------------------|------|-------|------|-------|-----|-------|-----|--------------|
| - на | | | | | | | | |
| территориальном | | | | | | | | |
| уровне | 5 | | | | | | | |
|--------------------|------|-------|------|-------|-----|-------|-----|--------------|
| выбор врача | 6 | | | | | | | |
|--------------------|------|-------|------|-------|-----|-------|-----|--------------|
| организация | | | | | | | | |
| работы ЛПУ | 7 | | | | | | | |
|--------------------|------|-------|------|-------|-----|-------|-----|--------------|
| санитарно - | | | | | | | | |
| гигиеническое | 8 | | | | | | | |
| состояние ЛПУ | | | | | | | | |
|--------------------|------|-------|------|-------|-----|-------|-----|--------------|
| этика и | | | | | | | | |
| деонтология | 9 | | | | | | | |
| медицинских | | | | | | | | |
| работников | | | | | | | | |
|--------------------|------|-------|------|-------|-----|-------|-----|--------------|
| качество | | | | | | | | |
| медицинской | 10 | | | | | | | |
| помощи | | | | | | | | |
|--------------------|------|-------|------|-------|-----|-------|-----|--------------|
| лекарственное | | | | | | | | |
| обеспечение | 11 | | | | | | | |
| всего, из них: | | | | | | | | |
|--------------------|------|-------|------|-------|-----|-------|-----|--------------|
| - в стационаре | 12 | | | | | | | |
|--------------------|------|-------|------|-------|-----|-------|-----|--------------|
| - лиц, имеющих | | | | | | | | |
| льготы | 13 | | | | | | | |
|--------------------|------|-------|------|-------|-----|-------|-----|--------------|
| отказ в медпомощи | 14 | | | | | | | |
| по ОМС всего, | | | | | | | | |
| из них: | | | | | | | | |
|--------------------|------|-------|------|-------|-----|-------|-----|--------------|
| - на территории | 15 | | | | | | | |
| страхования | | | | | | | | |
|--------------------|------|-------|------|-------|-----|-------|-----|--------------|
| - вне территории | 16 | | | | | | | |
| страхования | | | | | | | | |
|--------------------|------|-------|------|-------|-----|-------|-----|--------------|
| взимание денежных | 17 | | | | | | | |
| средств за мед. | | | | | | | | |
| помощь по ОМС | | | | | | | | |
| всего, из них: | | | | | | | | |
|--------------------|------|-------|------|-------|-----|-------|-----|--------------|
| - на территории | 18 | | | | | | | |
| страхования | | | | | | | | |
|--------------------|------|-------|------|-------|-----|-------|-----|--------------|
| - вне территории | 19 | | | | | | | |
| страхования | | | | | | | | |
|--------------------|------|-------|------|-------|-----|-------|-----|--------------|
| взимание денежных | 20 | | | | | | | |
| средств в ЛПУ, не | | | | | | | | |
| входящих в ОМС | | | | | | | | |
|--------------------|------|-------|------|-------|-----|-------|-----|--------------|
| просьбы о | 21 | | | | | | | |
| выделении средств | | | | | | | | |
| для оплаты | | | | | | | | |
| медицинской | | | | | | | | |
| помощи | | | | | | | | X |
|--------------------|------|-------|------|-------|-----|-------|-----|--------------|
| консультации | 22 | | | | | | | X |
|--------------------|------|-------|------|-------|-----|-------|-----|--------------|
| прочие | 23 | | | | | | | |
|--------------------|------|-------|------|-------|-----|-------|-----|--------------|
| Итого: | 24 | | | | | | | |
---------------------------------------------------------------------------------------
1.1. Органы государственной власти, учреждения и организации
субъектов Российской Федерации (местного самоуправления), вызвавшие
обоснованные обращения граждан
----------------------------------------------------------------------
| Поступило обоснованных обращений, связанных | N | Количество |
| с недостатками в работе: | строки | обращений |
|----------------------------------------------|--------|------------|
| 1 | 2 | 3 |
|----------------------------------------------|--------|------------|
| органов законодательной власти | 1 | |
|----------------------------------------------|--------|------------|
| органов исполнительной власти | 2 | |
|----------------------------------------------|--------|------------|
| ТФОМС (их филиалов) | 3 | |
|----------------------------------------------|--------|------------|
| СМО | 4 | |
|----------------------------------------------|--------|------------|
| ЛПУ | 5 | |
|----------------------------------------------|--------|------------|
| страхователей | 6 | |
|----------------------------------------------|--------|------------|
| других | 7 | |
|----------------------------------------------|--------|------------|
| Всего: | 8 | |
----------------------------------------------------------------------
2. Досудебная и судебная защита прав граждан
2.1. Досудебная защита прав граждан
---------------------------------------------------------------------------------------
| | N | Спорные случаи, разрешенные в досудебном порядке |
| | строки |-----------------------------------------------------------|
| | | количество | из них | из них | сумма |
| | | случаев, | удовлетворено | с материальным | возмещения, |
| | | всего | ворено | возмещением | рублей |
| | | | | нием | руб. |
|----------------|--------|------------|---------------|----------------|-------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
|----------------|--------|------------|---------------|----------------|-------------|
| ТФОМС | 1 | | | | |
|----------------|--------|------------|---------------|----------------|-------------|
| СМО | 2 | | | | |
|----------------|--------|------------|---------------|----------------|-------------|
| Итого: | 3 | | | | |
---------------------------------------------------------------------------------------
2.2. Судебная защита прав граждан
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| Лица, | N | Спорные случаи, рассматриваемые в судебном порядке | Сумма возмещения |
| обратившиеся | стр. | | по удовлетворенным |
| за защитой | |-----------------------------------------------------------------| искам, руб. |
| прав граждан | | дел в | подано | количество рассмотренных | |
| | | производстве | судебнных | судебных дел | |
| | | на начало | исков за |-----------------------------------| |
| | | отчетного | очетный | всего, | отказано | удовлетворено | |
| | | периода | период | в т.ч. | | | |
|--------------|------|---------------|-------------|--------|----------|---------------|---------------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
|--------------|------|---------------|-------------|--------|----------|---------------|---------------------|
| пациент | 1 | | | | | | |
|--------------|------|---------------|-------------|--------|----------|---------------|---------------------|
| ТФОМС | 2 | | | | | | |
|--------------|------|---------------|-------------|--------|----------|---------------|---------------------|
| СМО | 3 | | | | | | |
|--------------|------|---------------|-------------|--------|----------|---------------|---------------------|
| страхователь | 4 | | | | | | |
|--------------|------|---------------|-------------|--------|----------|---------------|---------------------|
| другие | 5 | | | | | | |
|--------------|------|---------------|-------------|--------|----------|---------------|---------------------|
| Итого: | 6 | | | | | | |
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
2.3. Основные причины обращений, признанных обоснованными, и
показатели деятельности ТФОМС и СМО по защите прав граждан
---------------------------------------------------------------------------------------------------
| Причины обращений | N | Спорные | Спорные случаи, рассматриваемые |
| (признанных обоснованными) | стр. | случаи, | в судебном порядке по инициативе |
| | | разрешенные | |
| | | в досудебном | |
| | | порядке | |
| | |----------------|--------------------------------------------|
| | | ТФ | СМО | ТФ | СМО | пациента | стравателя | других |
| | | ОМС | | ОМС | | | | истцов |
|----------------------------|------|-----|----------|-----|-----|----------|------------|--------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
|----------------------------|------|-----|----------|-----|-----|----------|------------|--------|
| обоснованных обращений | 1 | | | | | | | |
| всего, в т.ч.: | | | | | | | | |
|----------------------------|------|-----|----------|-----|-----|----------|------------|--------|
| обеспечение полисами | 2 | | | | | | | |
| ОМС | | | | | | | | |
|----------------------------|------|-----|----------|-----|-----|----------|------------|--------|
| выбор ЛПУ в системе | 3 | | | | | | | |
| ОМС | | | | | | | | |
|----------------------------|------|-----|----------|-----|-----|----------|------------|--------|
| выбор врача | 4 | | | | | | | |
|----------------------------|------|-----|----------|-----|-----|----------|------------|--------|
| качество мед. помощи | 5 | | | | | | | |
|----------------------------|------|-----|----------|-----|-----|----------|------------|--------|
| лекарственное обеспечение | 6 | | | | | | | |
|----------------------------|------|-----|----------|-----|-----|----------|------------|--------|
| отказ в мед. помощи по | 7 | | | | | | | |
| ОМС | | | | | | | | |
|----------------------------|------|-----|----------|-----|-----|----------|------------|--------|
| взимание денежных | 8 | | | | | | | |
| средств за мед. помощь | | | | | | | | |
| по ОМС | | | | | | | | |
|----------------------------|------|-----|----------|-----|-----|----------|------------|--------|
| прочие | 9 | | | | | | | |
|----------------------------|------|-----|----------|-----|-----|----------|------------|--------|
| Итого: | 10 | | | | | | | |
---------------------------------------------------------------------------------------------------
3. Применение регрессных исков по возмещению
затрат за медицинскую помощь, оказанную застрахованным,
пострадавшим в результате противоправных действий
юридических и физических лиц
------------------------------------------------------------------------
| | N | Количество | Сумма возмещения |
| | строки | исков | (руб.) |
|-----------------------------|--------|------------|------------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 |
|-----------------------------|--------|------------|------------------|
| Регрессных исков - всего: | 1 | | |
|-----------------------------|--------|------------|------------------|
| в т.ч. примененные: ТФОМС | 2 | | |
|-----------------------------|--------|------------|------------------|
| СМО | 3 | | |
|-----------------------------|--------|------------|------------------|
| другим истцом | 4 | | |
------------------------------------------------------------------------
4. Результаты экспертизы качества медицинской помощи
-------------------------------------------------------------------------------------------
| | N | ТФ ОМС | СМО |
| | строки |---------------------------|---------------------------|
| | | штатные | внештатные | штатные | внештатные |
| | | специалисты | медицинские | специалисты | медицинские |
| | | | эксперты | | эксперты |
|------------------------|--------|-------------|-------------|-------------|-------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
|------------------------|--------|-------------|-------------|-------------|-------------|
| Проведено экспертиз | | | | | |
| качества медицинской | | | | | |
| помощи (ЭКМП) - | | | | | |
| ВСЕГО, | 1 | | | | |
| из них: | | | | | |
|------------------------|--------|-------------|-------------|-------------|-------------|
| амбулаторно - | | | | | |
| поликлинич. помощи | 2 | | | | |
|------------------------|--------|-------------|-------------|-------------|-------------|
| стационарной помощи | 3 | | | | |
|------------------------|--------|-------------|-------------|-------------|-------------|
| в том числе: | | | | | |
| - плановых | 4 | | | | |
|------------------------|--------|-------------|-------------|-------------|-------------|
| - целевых | 5 | | | | |
|------------------------|--------|-------------|-------------|-------------|-------------|
| - по обращениям | | | | | |
| застрахованных и | | | | | |
| страхователей | 6 | | | | |
|------------------------|--------|-------------|-------------|-------------|-------------|
| - повторных | | | | | |
| (метаэкспертиз) | 7 | | | | |
|------------------------|--------|-------------|-------------|-------------|-------------|
| из них при несогласии | | | | | |
| медицинск. учреждения | | | | | |
| с результатами ЭКМП | 8 | | | | |
|------------------------|--------|-------------|-------------|-------------|-------------|
| При этом выявлено | | | | | |
| случаев нарушений, | | | | | |
| допущенных при | | | | | |
| обеспечении | | | | | |
| застрахованных мед. | | | | | |
| помощью, - ВСЕГО | 9 | | | | |
| из них: | | | | | |
|------------------------|--------|-------------|-------------|-------------|-------------|
| оказание медицинской | | | | | |
| помощи ненадлежащего | | | | | |
| качества | 10 | | | | |
|------------------------|--------|-------------|-------------|-------------|-------------|
| завышение объема | | | | | |
| оказанной медицинской | | | | | |
| помощи | 11 | | | | |
|------------------------|--------|-------------|-------------|-------------|-------------|
| необоснованная | | | | | |
| госпитализация | 12 | | | | |
|------------------------|--------|-------------|-------------|-------------|-------------|
| необоснованное | | | | | |
| ограничение | | | | | |
| доступности | | | | | |
| медицинской помощи | 13 | | | | |
|------------------------|--------|-------------|-------------|-------------|-------------|
| действия, | | | | | |
| препятствующие | | | | | |
| проведению оценки | | | | | |
| качества медицинской | | | | | |
| помощи | 14 | | | | |
|------------------------|--------|-------------|-------------|-------------|-------------|
| отсутствие медицинской | | | | | |
| документации | | | | | |
| или нарушения ее | | | | | |
| ведения | 15 | | | | |
|------------------------|--------|-------------|-------------|-------------|-------------|
| повторная | | | | | |
| госпитализация по | | | | | |
| вине медицинского | | | | | |
| учреждения | 16 | | | | |
|------------------------|--------|-------------|-------------|-------------|-------------|
| нарушение | | | | | |
| преемственности между | | | | | |
| различными этапами | | | | | |
| оказания медицинской | | | | | |
| помощи | 17 | | | | |
|------------------------|--------|-------------|-------------|-------------|-------------|
| непрофильная | | | | | |
| госпитализация | 18 | | | | |
|------------------------|--------|-------------|-------------|-------------|-------------|
| нарушение условий | | | | | |
| пребывания пациента | | | | | |
| в мед. учреждении | 19 | | | | |
|------------------------|--------|-------------|-------------|-------------|-------------|
| внутрибольничная | | | | | |
| инфекция | 20 | | | | |
|------------------------|--------|-------------|-------------|-------------|-------------|
| другое | 21 | | | | |
-------------------------------------------------------------------------------------------
5. Медико - экономическая экспертиза реестров
------------------------------------------------------------------------
| | N | ТФОМС | СМО |
| | строки | | |
|-----------------------------------------------|--------|-------|-----|
| 1 | 2 | 3 | 4 |
|-----------------------------------------------|--------|-------|-----|
| Медико - экономических экспертиз законченных | | | |
| случаев - ВСЕГО, | 1 | | |
| из них: | | | |
|-----------------------------------------------|--------|-------|-----|
| выявлено нарушений - ВСЕГО, | 2 | | |
| в том числе: | | | |
|-----------------------------------------------|--------|-------|-----|
| нарушение порядка оформления реестров | 3 | | |
|-----------------------------------------------|--------|-------|-----|
| пребывание в стационаре менее 60% | | | |
| установленного срока | 4 | | |
|-----------------------------------------------|--------|-------|-----|
| пребывание в стационаре более 60% сверх | | | |
| установленного срока | 5 | | |
|-----------------------------------------------|--------|-------|-----|
| неправильное определение кода МЭС или шифра | | | |
| услуги | 6 | | |
|-----------------------------------------------|--------|-------|-----|
| включение в реестр услуг, не входящих в | | | |
| территориальную программу ОМС | 7 | | |
|-----------------------------------------------|--------|-------|-----|
| включение в реестр услуг, не указанных в | | | |
| сертификате мед. учреждения | 8 | | |
|-----------------------------------------------|--------|-------|-----|
| мед. услуга в мед. учреждении, | | | |
| не включенном в систему ОМС | 9 | | |
------------------------------------------------------------------------
6. Финансовые средства, удержанные
с медицинских учреждений из-за частичной или полной
неоплаты медицинских услуг по результатам экспертизы
качества медицинской помощи и медико - экономической
экспертизы реестров, и их использование
-----------------------------------------------------------------------
| | N | Сумма средств, |
| | строки | рублей |
|-------------------------------------------|--------|----------------|
| 1 | 2 | 3 |
|-------------------------------------------|--------|----------------|
| Остаток средств, удержанных с медицинских | | |
| учреждений из-за частичной или полной | | |
| неоплаты медицинских услуг по результатам | | |
| ЭКМП и медико - экономической экспертизы | | |
| реестров, на начало отчетного периода | 1 | |
|-------------------------------------------|--------|----------------|
| Удержано средств из-за частичной или | | |
| полной неоплаты медицинских услуг по | | |
| результатам ЭКМП - ВСЕГО, | 2 | |
| в том числе: | | |
|-------------------------------------------|--------|----------------|
| - ТФОМС | 3 | |
|-------------------------------------------|--------|----------------|
| - СМО | 4 | |
|-------------------------------------------|--------|----------------|
| Удержано средств по результатам медико - | | |
| экономической экспертизы реестров - ВСЕГО | 5 | |
| в том числе: | | |
|-------------------------------------------|--------|----------------|
| - ТФОМС | 6 | |
|-------------------------------------------|--------|----------------|
| - СМО | 7 | |
|-------------------------------------------|--------|----------------|
| Использовано удержанных средств - ВСЕГО, | 8 | |
| из них направлено: | | |
|-------------------------------------------|--------|----------------|
| 1. На ликвидацию причин ненадлежащего | 9 | |
| качества медицинских услуг, в частности | | |
| на: | | |
|-------------------------------------------|--------|----------------|
| - улучшение условий оказания медицинской | | |
| помощи | 10 | |
|-------------------------------------------|--------|----------------|
| - повышение квалификации медицинского | | |
| персонала | 11 | |
|-------------------------------------------|--------|----------------|
| - внедрение новых технологий | 12 | |
|-------------------------------------------|--------|----------------|
| - совершенствование нормативно - | | |
| методической документации | 13 | |
|-------------------------------------------|--------|----------------|
| 2. В резерв оплаты медицинских услуг | 14 | |
|-------------------------------------------|--------|----------------|
| 3. На ведение дела, | 15 | |
|-------------------------------------------|--------|----------------|
| в том числе на оплату труда внештатных | | |
| медицинских экспертов | 16 | |
|-------------------------------------------|--------|----------------|
| 4. На другие цели, | 17 | |
| в частности на: | | |
|-------------------------------------------|--------|----------------|
| - обучение врачей - экспертов | 18 | |
|-------------------------------------------|--------|----------------|
| - поощрение работников мед. учреждений | 19 | |
|-------------------------------------------|--------|----------------|
| Остаток средств, удержанных с медицинских | | |
| учреждений из-за частичной или полной | | |
| неоплаты медицинских услуг по результатам | | |
| ЭКМП и медико - экономической экспертизы | | |
| реестров, на конец отчетного периода | 20 | |
-----------------------------------------------------------------------
7. Кадры и их квалификационная характеристика
-------------------------------------------------------------------------------------
| | N | Штатные | Внештатные медицинские эксперты |
| | строки | специалисты | |
| | |--------------|---------------------------------|
| | | ТФОМС | СМО | включенные | ТФОМС | СМО |
| | | | | в территориальный | | |
| | | | | регистр | | |
|-------------------------|--------|-------|------|-------------------|-------|-----|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
|-------------------------|--------|-------|------|-------------------|-------|-----|
| Число специалистов, | | | | | | |
| участвующих в | | | | | | |
| деятельности по | | | | | | |
| защите прав | | | | | | |
| застрахованных, - ВСЕГО | 1 | | | | | |
|-------------------------|--------|-------|------|-------------------|-------|-----|
| в том числе в | | | | | | |
| организации | | | | | | |
| и проведении ЭКМП, | 2 | | | | | |
| из них: | | | | | | |
|-------------------------|--------|-------|------|-------------------|-------|-----|
| прошли подготовку в | | | | | | |
| системе ОМС за отчетный | | | | | | |
| период | 3 | | | | | |
|-------------------------|--------|-------|------|-------------------|-------|-----|
| имеют квалификационную | | | | | | |
| категорию - ВСЕГО, | 4 | | | | | |
| в том числе: | | | | | | |
|-------------------------|--------|-------|------|-------------------|-------|-----|
| - высшую | 5 | | | | | |
|-------------------------|--------|-------|------|-------------------|-------|-----|
| - первую | 6 | | | | | |
|-------------------------|--------|-------|------|-------------------|-------|-----|
| - вторую | 7 | | | | | |
|-------------------------|--------|-------|------|-------------------|-------|-----|
| имеют ученую степень - | 8 | | | | | |
| ВСЕГО, | | | | | | |
| в том числе: | | | | | | |
|-------------------------|--------|-------|------|-------------------|-------|-----|
| - кандидат мед. наук | 9 | | | | | |
|-------------------------|--------|-------|------|-------------------|-------|-----|
| - доктор мед. наук | 10 | | | | | |
-------------------------------------------------------------------------------------
"--" ------------ 199- г. Руководитель -----------------------
------------------------------ Начальник отдела (подразделения)
(фамилия и N тел. исполнителя) защиты прав застрахованных
(организации вневедомственной
экспертизы качества медицинской помощи)
УТВЕРЖДЕНА
Приказом Федерального фонда ОМС
от 6 мая 1999 года
N 42
ИНСТРУКЦИЯ
ПО СОСТАВЛЕНИЮ СТАТИСТИЧЕСКОЙ ФОРМЫ ВЕДОМСТВЕННОЙ
ОТЧЕТНОСТИ "ОРГАНИЗАЦИЯ ЗАЩИТЫ ПРАВ ГРАЖДАН В СИСТЕМЕ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ"
(ФОРМА N ПГ)
Статистическая форма ведомственной отчетности "Организация защиты
прав граждан в системе обязательного медицинского страхования" (форма
N ПГ) вводится для получения информации по организации и проведению
защиты прав граждан в системе обязательного медицинского страхования,
в том числе по количеству и причинам письменных и устных обращений
граждан в территориальные фонды ОМС (их филиалы) и страховые
медицинские организации, работающие в системе обязательного
медицинского страхования; по организации досудебной и судебной
практики защиты прав и законных интересов граждан, включая основные
причины обоснованных обращений; по организации и проведению экспертизы
качества медицинской помощи, медико-экономической экспертизе реестров
и использованию средств, удержанных по результатам экспертизы; по
составу и квалификации работников, выполняющих работу по защите прав
граждан.
Отчет по форме N ПГ представляется в Федеральный фонд ОМС по
каналам связи или на магнитных носителях и дополнительно на бумажных
носителях всеми территориальными фондами обязательного медицинского
страхования субъектов Российской Федерации и г. Байконура два раза в
год:
- за полугодие - до 30 июля отчетного года;
- за год - до 1 марта следующего за отчетным года.
Филиалы территориальных фондов ОМС и страховые медицинские
организации представляют соответствующие данные территориальному фонду
обязательного медицинского страхования на бланке отчетной формы N ПГ
за полугодие и год в установленные территориальным фондом сроки.
Территориальные фонды обязательного медицинского страхования
представляют в Федеральный фонд ОМС отчет по форме N ПГ, включающий
сводные данные по филиалам территориального фонда ОМС и страховым
медицинским организациям (филиалам), работающим в системе ОМС на
территории данного субъекта Российской Федерации или г. Байконура.
Данные в отчетной форме N ПГ приводятся нарастающим итогом с
начала года.
Данные в отчете по суммам финансовых средств приводятся
нарастающим итогом с начала года в рублях, с одним десятичным знаком
после запятой.
Раздел 1
В строке 21 "просьбы о выделении средств для оплаты медицинской
помощи" учитываются обращения граждан о выделении финансовых средств
для оплаты видов медицинской помощи, не входящих в базовую
(территориальную) программу обязательного медицинского страхования или
предоставляемых лечебно-профилактическими учреждениями, не входящими в
систему обязательного медицинского страхования.
Графа 9 строки 21 не заполняется.
В строке 22 "консультации" учитываются письменные и устные
обращения граждан по поводу дачи соответствующего разъяснения, в т.ч.
по вопросам, указанным в строках 2 - 20, 23 и повторно в данных
строках не учитываются.
Графа 9 строки 22 не заполняется.
В строке 24 указываются значения, равные соответственно сумме
значений граф 3 - 4, граф 5 - 6, граф 7 - 8 строки 1. При этом
значения суммы строк 4 и 5, 12 и 13, 15 и 16, 18 и 19 не учитываются.
Значение строк данных графы 9 учитывается от суммы значений граф
7 - 8 соответствующих строк. При этом значение строки 1 графы 9 равно
значению строки 24 этой графы, а также равно значению строки 8 графы 3
раздела 1.1, значению строки 3 графы 3 раздела 2.1 и значению строки
10 граф 3 - 4 раздела 2.3.
Раздел 1.1
Значение строки 8 графы 3 данного раздела равно значению строки 1
и строки 24 графы 9 раздела 1, равно значению строки 3 графы 3 раздела
2.1 и значению строки 10 граф 3 - 4 раздела 2.3.
Раздел 2.1
Значение строки 3 графы 3 данного раздела равно значению строки 1
и строки 24 графы 9 раздела 1, равно значению строки 8 графы 3 раздела
1.1 и равно значению строки 10 граф 3 - 4 раздела 2.3.
В графе 6 указывается сумма финансовых средств, возмещенная
гражданам на момент представления данной формы отчетности:
соответственно на 30 июня и на 31 декабря отчетного года.
Раздел 2.2
Заполняется территориальными фондами ОМС (их филиалами),
страховыми медицинскими организациями, использующими практику судебной
защиты прав граждан, а также на основе сведений, полученных в судебных
органах.
В графе 8 указывается сумма финансовых средств, определенная
судом в качестве возмещения ущерба гражданам по судебным искам на
момент представления данной отчетной формы.
Раздел 2.3
В строке 10 указываются значения, равные сумме значений
соответственно: граф 3 - 4 и граф 5 - 9 строки 1.
Значение строки 10 граф 3 - 4 данного раздела равно значению
строки 1 и строки 24 графы 9 раздела 1, равно значению строки 8 графы
3 раздела 1.1 и равно значению строки 3 графы 3 раздела 2.1.
Значение суммы граф 3 - 4 данного раздела равно значению графы 9
раздела 1 по следующим строкам:
- строка 1 равна строке 1;
- строка 2 равна строке 2;
- строка 3 равна строке 3;
- строка 4 равна строке 6;
- строка 5 равна строке 10;
- строка 6 равна строке 11;
- строка 7 равна строке 14;
- строка 8 равна строке 17;
- строка 9 равна сумме значений строк 8, 9, 20, 23.
Раздел 3
Заполняется территориальными фондами ОМС (их филиалами),
страховыми медицинскими организациями, применяющими возмещение затрат
на медицинскую помощь, оказанную застрахованным гражданам,
пострадавшим в результате противоправных действий юридических и
физических лиц.
В графе 4 указываются суммы финансовых средств, полученных в
результате регрессных исков на момент представления данной отчетной
формы. При этом суммы средств, удержанных с медицинских учреждений
из-за частичной или полной неоплаты медицинских услуг по результатам
ЭКМП и медико - экономической экспертизы реестров, не включаются.
Раздел 4
В строке 1 учитывается количество экспертиз, проведенных
врачами-экспертами с анализом медицинской документации, вынесением
экспертного заключения и составлением соответствующего акта.
В строках 2 - 7 осуществляется разбивка строки 1, при этом
значение строки 1 равно сумме значений строк 2, 3, равно сумме
значений строк 4 - 7.
Данные строки 8 являются частью данных строки 7.
В строке 14 "действия, препятствующие проведению оценки качества
медицинской помощи" учитываются случаи отказа администрации
медицинского учреждения в проведении экспертизы качества медицинской
помощи, отсутствия или не предоставления необходимой медицинской
документации и т.п.
Раздел 5
В строке 1 за единицу учета принимается медико-экономическая
экспертиза одного реестра пролеченных больных, независимо от
количества включенных в него больных.
В строке 2 указывается общее количество нарушений, выявленных при
проведении медико - экономических экспертиз реестров.
Значение строки 2 равно сумме значений строк 3 - 9.
Раздел 6
Сумма средств в графе 3 указывается в рублях, с одним десятичным
знаком после запятой.
В строке 2 указывается общая сумма средств, удержанных с
медицинских учреждений из-за частичной или полной неоплаты медицинских
услуг по результатам экспертиз качества медицинской помощи,
проведенных как ТФОМС, так и СМО (представленных в разделе 4, строке
1, графах 3 - 6).
Сумма значений строк 3, 4 равна значению строки 2.
В строке 5 указывается общая сумма средств, удержанных с
медицинских учреждений по результатам медико-экономических экспертиз
реестров, проведенных как ТФОМС, так и СМО (представленных в разделе
5, строке 1, графах 3, 4).
Сумма значений строк 6, 7 равна значению строки 5.
В строках 2 и 5 указываются суммы финансовых средств, фактически
удержанные на момент представления данной формы отчетности, а не
начисленные.
Значение строки 8 равно сумме значений строк 9, 14, 15, 17.
Сумма значений строк 1, 2, 5 равна сумме значений строк 8, 20.
Раздел 7
В строке 1 указывается общее число специалистов, участвующих в
деятельности по защите прав застрахованных, включая тех, кто
занимается организацией и проведением экспертизы качества медицинской
помощи. В случае отсутствия специалистов, занимающихся только защитой
прав застрахованных, значение строки 1 должно быть равно значению
строки 2.
В строке 2 указывается общее число штатных специалистов и
внештатных медицинских экспертов, принимавших участие в организации и
проведении экспертизы качества медицинской помощи.
Данные, указываемые в строках 3 - 10, раскрывают строку 2.
Значение строки 4 равно сумме значений строк 5 - 7.
Значение строки 8 равно сумме значений строк 9 - 10.
В строках, значение которых равно 0, ставится знак 0.
Строки, по которым статистических данных нет, заполняются буквами
н/д (нет данных).
Статистическая форма ведомственной отчетности "Организация защиты
прав граждан в системе обязательного медицинского страхования" (форма
N ПГ) в обязательном порядке подписывается руководителем
территориального фонда ОМС (филиала, страховой медицинской
организации) и начальником соответствующего структурного подразделения
территориального фонда ОМС (СМО), также указывается фамилия (имя,
отчество) ответственного лица за ее составление и номер его телефона.
К представляемой данной статистической форме ведомственной
отчетности прилагается пояснительная записка, где указываются причины
отсутствия данных в соответствующих разделах. Кроме того, в строках и
графах, где стоят записи: "прочие", "другие", "другие цели", "другим
истцом" и т.п., указывается их числовое значение, а в пояснительной
записке расшифровываются прочие (другие) причины (цели, истцы и т.д.). |