МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РФ
3 июля 1995 г.
N 194
(Д)
В целях унификации формирования государственных статистических
отчетов лечебно-профилактических учреждений, работающих в условиях
обязательного медицинского страхования, учитывая результаты
промышленной эксплуатации автоматизированной системы
"Регистр-Статистика-Расчеты" (РЕСТАР, сертификат Минздрава России N 98
от 14.10.93), утверждаю:
1. "Единый талон амбулаторного пациента" - учетная форма
N 025-8/у-95 (Приложение 1).
2. Инструкцию по заполнению "Единого талона амбулаторного
пациента" (Приложение 2).
3. Список форм первичной медицинской документации, введенной
настоящим Приказом Минздравмедпрома России.
Приказываю:
1. Руководителям территориальных органов и учреждений
здравоохранения рекомендовать:
1.1. Ввести "Единый талон амбулаторного пациента" - учетная форма
N 025-8/у-95 в лечебно-профилактических учреждениях (подразделениях),
ведущих амбулаторный прием больных, функционирующих в системе
обязательного медицинского страхования.
1.2. Обеспечить автоматизированную обработку "Единого талона
амбулаторного пациента" с использованием системы "РЕСТАР".
1.3. При переходе лечебно-профилактических учреждений на работу с
"Единым талоном амбулаторного пациента" отменить в этих учреждениях:
- "Талон на прием к врачу" (учетная форма N 025-4/у-88);
- "Статистический талон для регистрации заключительных
(уточненных) диагнозов (учетная форма N 025-2/у-88)".
2. Принять предложения разработчиков системы "РЕСТАР" (головная
организация - Российский государственный медицинский университет) о
безвозмездном представлении программного обеспечения системы
Минздравмедпрому России для тиражирования на территориях России.
3. Контроль за выполнением Приказа возложить на заместителя
министра Шабалина В.Н.
Первый заместитель Министра
здравоохранения и медицинской
промышленности России А.Д. ЦАРЕГОРОДЦЕВ
Приложение 1
к Приказу Минздравмедпрома России
от 3 июля 1995 г. N 194
Медицинская документация
форма N 025-8/у-95
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
___________________________
(наименование учреждения)
ЕДИНЫЙ ТАЛОН АМБУЛАТОРНОГО ПАЦИЕНТА
--------------------------------------------------------------------
| ТАЛОН ПРИЕМА | Дата | | | | | | | | |
|------------------------------------------------------------------|
| Коды Фамилия Имя Отчество |
|------------------------------------------------------------------|
| Специалист | | | | | | | |
|--------------|--|--|--|--|--|--|---------------------------------|
| Специалист | | | | | | | |
|--------------|--|--|--|--|--|--|---------------------------------|
| Пациент | | | | | | | |
|--------------|---------------------------------------------------|
| Повод | амб.: 1 - заболевание, 2 - законченный случай, |
| посещения | 3 - профосмотр, 0 - прочее |
| | дом.: 4 - вызов, 5 - вызов зак. случ., 6 - актив, |
| | 7 - актив. зак. случ., 8 - патронаж |
|--------------|---------------------------------------------------|
| Вид оплаты | 11 - обяз. страх., 21 - добр. страх., |
| | 30 - прочие |
|--------------|---------------------------------------------------|
| Диагноз | | | | | | | |
| шифр МКБ-IX | | | | | | | |
--------------------------------------------------------------------
МЕДИЦИНСКИЕ УСЛУГИ
-------------------------------------------------------------------
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|-----------------------------------------------------------------|
| Документ временной нетрудоспособности |
|-----------------------------------------------------------------|
| | | | | | | | | | | | | | | 1 - открыт 2 - закрыт 3 - закрыта |
| | | | | | | | | | | | | | | б/лист справка |
-------------------------------------------------------------------
СТАТИСТИЧЕСКИЙ ТАЛОН
(оборот)
-----------------------------------------------------------------------
| Характер заболевания | 1(+) - впервые в жизни установленное, |
| | 2(-) - прочее |
|-----------------------|---------------------------------------------|
| Диспансерный учет | 1 - состоит, 2 - взят, 3 - снят |
|-----------------------|---------------------------------------------|
| Причина снятия | 1 - выздоров., 2 - переезд, 3 - перевод, |
| | 4 - смерть, 5 - прочее |
|-----------------------|---------------------------------------------|
| ТРАВМА производств. | 1 - промышл., 2 - строительная, |
| | 3 - дор./ трансп., 4 - с./хоз., 5 - прочие |
| не производств. | 6 - быт., 7 - уличная, 8 - дор./ тр., |
| | 9 - школьная, 10 - спорт., 11 - прочие |
|---------------------------------------------------------------------|
| Заполняется только при выставлении нового диагноза |
| взамен ранее зарегистрированного |
| Ранее зарегистрированный диагноз: | | | | |.| | |
| Дата регистрации изменяемого диагноза: |
-----------------------------------------------------------------------
СТАТИСТИЧЕСКИЙ ТАЛОН
-------------------------------------------------------------------
| Диагноз | | | | | | | |
| шифр МБК-IX | | | |.| | | |
|-----------------------------------------------------------------|
| МЕДИЦИНСКИЕ УСЛУГИ |
|-----------------------------------------------------------------|
|-----------------------------------------------------------------|
| Характер заболевания | 1(+) - впервые в жизни установленное, |
| | 2 (-) - прочее |
|----------------------|------------------------------------------|
| Диспансерный учет | 1 - состоит, 2 - взят, 3 - снят |
| Причина снятия | 1 - выздоров., 2 - переезд, 3 - перевод, |
| | 4 - смерть, 5 - прочее |
-------------------------------------------------------------------
СТАТИСТИЧЕСКИЙ ТАЛОН
--------------------------------------------------------------------
| Диагноз | | | | | | | |
| шифр МБК-IX | | | | | | | |
|------------------------------------------------------------------|
| МЕДИЦИНСКИЕ УСЛУГИ |
|------------------------------------------------------------------|
|------------------------------------------------------------------|
| Характер заболевания | 1(+) - впервые в жизни установленное, |
| | 2 (-) - прочее |
|----------------------|-------------------------------------------|
| Диспансерный учет | 1 - состоит, 2 - взят, 3 - снят |
| Причина снятия | 1 - выздоров., 2 - переезд, 3 - перевод, |
| | 4 - смерть, 5 - прочее |
--------------------------------------------------------------------
СВЕДЕНИЯ О ПАЦИЕНТЕ, НЕ ПРИКРЕПЛЕННОМ К ЛПУ
------------------------------------------------------------------
| 1. Пол, дата рождения ______________ 3. Организация, выдавшая |
| 2. Номер, серия полиса полис |
| ------------------------------- |
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ------------------------------- ______________________________ |
| (территория) |
| |
| 4. Адрес постоянного места жительства_________________________ |
| ______________________________________________________________ |
| |
| 5. Адрес проживания (факт.) __________________________________ |
| |
| 6. Номер, серия паспорта 7. Кем, когда выдан паспорт |
| ----------------------- ___________________________ |
| | | | | | | | | | | | | |
| ----------------------- |
| 8. Место работы ______________________________________________ |
------------------------------------------------------------------
Подпись специалиста __________________________________________________
Приложение 2
к Приказу Минздравмедпрома РФ
от 3 июля 1995 г. N 194
ИНСТРУКЦИЯ
ПО ЗАПОЛНЕНИЮ ЕДИНОГО ТАЛОНА АМБУЛАТОРНОГО ПАЦИЕНТА
(ФОРМА N 025-8/у-95)
Единый талон амбулаторного пациента заполняется во всех
лечебно-профилактических учреждениях (подразделениях), ведущих
амбулаторный прием, при каждом обращении пациента. При этом
регистрируется работа, учитываемая как посещения к врачам и среднему
медицинскому персоналу, так и работа, не подлежащая учету как
посещение, - в соответствии с "Инструкцией о порядке учета в
лечебно-профилактических учреждениях посещений к врачам и среднему
медицинскому персоналу", утвержденной Министерством здравоохранения от
12.05.88 N 08-14/9-14 (п. п. 1.1, 1.2 и 1.3).
ПОРЯДОК ЗАПОЛНЕНИЯ
I. Заполнение фрагмента "Талон приема"
1. В поле "Дата приема" указывается число, месяц, год приема
пациента - шестизначным числом.
Например, "третье ноября 1995 года" следует записать: 03.11.95.
2. В поле "Специалист" указывается код специалиста, к которому
обратился пациент. Талон приема содержит две строки с такими полями. В
случае, если прием ведет врач, работающий вместе со средним
медицинским работником, в верхней строке указывается код врача, в
нижней - код среднего медицинского работника. Если средний медицинский
работник ведет самостоятельный прием (фельдшер, акушерка), в поле
"Специалист" указывается его код в первой строке.
3. В поле "Пациент" указывается код пациента.
Принцип формирования кодов специалиста и пациента определяется в
каждом лечебном учреждении. В качестве кода пациента может быть
использован, например, номер амбулаторной карты, номер полиса и др.
4. В строках с полями "Ф.И.О." - фамилия, имя и отчество
медицинского работника (врача, среднего медицинского персонала) и
пациента записываются полностью, без сокращений.
Примечание. Для п. п. 1, 2, 3 в каждой клетке указывается одна
цифра. Ошибочно проставленный код следует зачеркнуть, "правильный" -
аккуратно вписать в этой же строке.
5. В поле "Повод посещения" указывается вид посещения:
- амбулаторное ("амб.") - верхняя строка,
- на дому ("дом") - нижняя строка.
При заполнении данного поля указывается только один из кодов, в
одной из строк, соответствующий поводу посещения.
Код повода посещения обводится кружочком.
Код 1 - "заболевание" - указывается при посещении пациентом
лечебного учреждения при условии, что врач выявил наличие патологии по
своему профилю или продолжает наблюдать больного по поводу данного
заболевания. Если врачом патологии не выявлено, в данном поле
отмечается пункт 3 - "профосмотр" и в поле "Диагноз" (см. ниже)
выставляется код 0.2 - "обследование".
Код 2 - "законченный случай" - указывается, если текущее
посещение завершает обслуживание пациента по данному заболеванию,
диагноз которого выставлен в поле "Диагноз".
Под законченным случаем следует понимать объем
лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий в
амбулаторно-поликлинических учреждениях (подразделениях), в результате
которых наступает выздоровление, ремиссия или больной
госпитализируется либо передается под наблюдение в другое медицинское
учреждение. Случай смерти также относится к законченному случаю.
Код 3 - "профосмотр" - отмечается при профилактических осмотрах и
в случаях, определенных в коде 1. (Если при профилактическом осмотре
врач выявил заболевание по своему профилю, отмечается не код 3, а код
1).
Код 0 - "прочие" - отмечается, если посещение не связано с
заболеванием или профилактическим осмотром.
Код 4 - "вызов" - отмечается при условии, что врач, вызванный на
дом, выявил наличие патологии или продолжает наблюдать больного по
поводу данного заболевания. Если врач в процессе посещения больного
заболевания не выявил, в данном поле отмечается код 8 - "профосмотр",
в поле "Диагноз" выставляется код 0.2 - "обследование".
Код 5 - "вызов зак. случ." - отмечается, если врач, вызванный на
дом, считает, что данное посещение завершает обслуживание пациента по
данному заболеванию (диагноз которого выставлен в поле "Диагноз"). При
госпитализации, переходе под наблюдение в другое учреждение
(переезде), смерти больного также отмечается "законченный случай" (см.
п. 2).
Код 6 - "актив" - указывается при условии, если врач осуществляет
посещение пациента в связи с данным заболеванием без вызова - активно.
Код 7 - "актив. зак. случ." - отмечается при условии, если врач
считает, что текущее посещение завершает обслуживание пациента по
данному заболеванию (диагноз которого выставлен в поле "Диагноз"),
т.е. имеет место законченный случай - см. п. 2.
6. В поле "Вид оплаты" указывается только один код, который
следует обвести кружочком.
7. В поле "Диагноз" указывается шифр заболевания в соответствии с
Международной классификацией болезней IX пересмотра. В этой же строке
записывается диагноз.
Например:
--------------------------------------------------------------------
Код диагноза Запись
--------------------------------------------------------------------
1) 324.7 | 3 | 2 | 4 | . | 7 |
2) 025.4 | | 2 | 5 | . | 4 |
3) 003.6 | | | 3 | . | 6 |
4) 234.1 | 2 | 3 | 4 | . | 1 |
--------------------------------------------------------------------
Исправления ошибочных кодов производятся зачеркиванием и записью
правильного кода - справа от сетки для записи кода диагноза.
II. Заполнение фрагмента "Медицинские услуги"
8. В полях "Медицинские услуги" указываются коды услуг,
определяемые специалистом по классификатору медицинских услуг,
утвержденному для данной административной территории.
"Единый талон" содержит 14 таких полей - 6 на лицевой стороне и 8
- на оборотной, т.е. специалист может указать от 1 до 14 различных
услуг, оказанных пациенту при одном посещении.
Поля заполняются последовательно, без пропусков. Например, если
оказана одна услуга, заполняется только верхнее левое поле (лицевая
сторона талона), если две - заполняются два верхних поля, если три -
три верхних поля и т.д. Не может заполняться поле, если не заполнены
соседние с ним - слева и / или верхние.
В первых шести клетках поля указывается код выполненной услуги, в
седьмой клетке поля, обведенной жирной линией, - кратность, если
данная услуга выполнена несколько раз.
Например:
Без указания кратности услуги:
-----------------------------------------------------------------------
Код услуги Количество Запись
----------------------------------------------------------------------
Без указания кратности услуги:
1) 24468 - | | 2 | 4 | 4 | 6 | 8 |
2) 1875 - | | | 1 | 8 | 7 | 5 |
3) 275 - | | | | 2 | 7 | 5 |
4) 67 - | | | | | 6 | 7 |
При наличии кратности услуги:
2
1) 24468 5 | 2 | 4 | 4 | 6 | 8 | 2 |
2) 1875 7 | | 1 | 8 | 7 | 5 | 5 |
3) 275 9 | | | 2 | 7 | 5 | 7 |
4) 67 | | | | 6 | 7 | 9 |
----------------------------------------------------------------------
Исправления ошибочных записей производятся аккуратным
зачеркиванием и записью правильных кодов выше соответствующей сетки.
9. Поле "Документ временной нетрудоспособности" заполняется
следующим образом.
Код 1 - "открыт" - отмечается при выдаче документа (листка,
справки) нетрудоспособности.
Код 2 - "закрыт б./лист." - при закрытии больничного листка.
Код 3 - "закрыта справка" - отмечается при закрытии справки о
нетрудоспособности.
Если закрывается документ о нетрудоспособности, выданный в другом
лечебном учреждении, то дополнительно отмечается код 1 - "открыт", с
указанием даты открытия документа в свободной части этой же строки.
III. Заполнение фрагмента "Статистический талон"
10. "Статистический талон" заполняется на основании записей на
листе заключительных (уточненных) диагнозов медицинской карты
амбулаторного больного. Если у больного выявлено (установлено) 2 или
более заболеваний, то на каждое из них заполняется свой фрагмент
"Статистический талон".
11. В поле "Оборот" ставится знак + (плюс), если имеется
информация на оборотной стороне Единого талона.
12. В поле "Характер заболевания" может быть указан только один
код. Если у пациента диагностировано острое или впервые в жизни
выявленное хроническое заболевание, то указывается код 1. В остальных
случаях - код 2.
Выбранный код обводится кружочком.
13. В поле "Диспансерный учет" в верхней строке может быть указан
только один из кодов: состоит, взят, снят. Если указан код 3 - "снят",
во второй строке следует указать код причины снятия с диспансерного
наблюдения.
Выбранные коды обводятся кружочком.
14. В поле "Травма" указывается один код (при наличии травмы) в
одной из двух строк, определяющих вид травмы: в верхней строке -
"производственная" или в нижней - "не производственная".
Выбранный код травмы обводится кружочком.
15. Нижнее поле на лицевой стороне талона заполняется при
условии, что в поле "Диагноз" (см. выше) указан новый диагноз вместо
ранее зарегистрированного.
В этом случае в последнем поле записывается код ранее
зарегистрированного диагноза и дата его регистрации.
Исправления ошибочных записей производятся зачеркиванием и
записью правильного кода справа от сетки.
IV. Заполнение фрагмента "Сведения о пациенте,
не прикрепленном к ЛПУ"
16. Данный фрагмент талона заполняется при обращении пациента, на
которого в регистре лечебно-профилактического учреждения нет
информации. Например, пациенты, проживающие на данной территории вне
района обслуживания данного учреждения, иногородние или иностранные
граждане.
Для жителей территории, в которой находится лечебное учреждение,
достаточно заполнить первые пять полей (1. "Пол, дата рождения", 2.
"Номер и серия полиса", 3. "Организация, выдавшая полис", 4. "Адрес
постоянного места жительства", 5. "Адрес фактического проживания").
При заполнении адреса постоянного места жительства для
иногородних пациентов в строке с пометкой "территория" указывается
страна, республика (край, область).
Для иногородних пациентов заполняются дополнительно три поля: 6.
"Номер и серия паспорта", 7. "Кем и когда выдан паспорт", 8. "Место
работы". Поля 6 и 7 заполняются на основании паспорта или документа,
его заменяющего. Поле 8 заполняется со слов пациента. При этом для
военнослужащих указывается "военнослужащий", для неработающих
указывается: "учащийся", "пенсионер", "не работающий", "иждивенец".
Примечание. Ошибочно обведенный кружочком код следует аккуратно
зачеркнуть крестиком, затем обвести кружочком правильный код.
Начальник Управления медицинской
информатики и статистики Э.И. ПОГОРЕЛОВА
Приложение 3
к Приказу Минздравмедпрома РФ
от 3 июля 1995 г. N 194
СПИСОК
ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ, ВВЕДЕННОЙ
ПРИКАЗОМ МИНЗДРАВМЕДПРОМА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ОТ 3 ИЮЛЯ 1995 Г. N 194
---------------------------------------------------------------------
| Наименование формы | N | Вид | Срок |
| | формы | документа | хранения |
---------------------------------------------------------------------
1. Единый талон амбулаторного 025-9/у-95 бланк 1 год
пациента
---------------------------------------------------------------------
Начальник Управления
медицинской информатики
и статистики Э.И. ПОГОРЕЛОВА |