О РАБОТЕ МОСКОВСКОГО ГОРОДСКОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ
1 ноября 1994 г.
N 984
(ВММ 95-1)
Основными направлениями деятельности Московского городского фонда
обязательного медицинского страхования в соответствии с постановления-
ми правительства Москвы от 29.06.93 г. N 606 "О порядке введения в
г.Москве Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граж-
дан в Российской Федерации и от 14.12.93 г. N 1152 "О мерах по охране
здоровья населения г.Москвы на 1994-1995 гг." являлись:
- аккумулирование финансовых средств на обязательное медицинское
страхование граждан на территории г.Москвы. За отчетный период создана
система учета и контроля за поступлением страховых платежей от предп-
риятий, организаций, учреждения. За 8 месяцев 1994 г. поступило 468,5
млрд. руб. страховых взносов;
- финансирование программы обязательного медицинского страхова-
ния. Медицинские учреждения постепенно переводились с финансирования
по смете расходов на расчеты за фактические объемы медицинских услуг.
При этом обеспечивалась их финансовая стабильность. За 8 месяцев 1994
г. на оплату медицинских услуг по программе ОМС было выделено 282
млрд. руб., или 23 проц. бюджета городского здравоохранения;
- кредитование учреждений и организаций деятельность которых нап-
равлена на охрану здоровья населения г.Москвы. Общая сумма кредитов,
выделенных на улучшение лекарственного обеспечения населения меди-
цинских учреждений, составила 50,7 млрд. руб.;
- подготовка (совместно со страховыми организациями) медицинских
учреждений города к работе в системе ОМС. На 01.09.94 г. расчет за
фактически оказанные услуги осуществляется с 262 медицинскими учрежде-
ниями, в том числе 195 городскими поликлиниками, что превышает 90
проц. поликлиник, обслуживающих взрослое население. Готовы к работе в
новых условиях 9 детских поликлиник, еще 50 детских поликлиник и 4
стационара находятся в процессе подготовки. Результаты поэтапной под-
готовки московского здравоохранения к работе в условиях ОМС свиде-
тельствуют о возможности расширения городской программы ОМС в 1995 г.
за счет включения в нее оказания медицинской помощи детям, подросткам,
больным сахарным диабетом и медицинской помощи др. видов.
В целом опыт введения ОМС в г.Москве в 1993-1994 гг. подтвердил
правильность избранного пути реформирования здравоохранения. За отчет-
ный период разработаны правовые и экономические основы ОМС, создана
организационная структура бюджетно-страховой модели финансирования ме-
дицинских учреждений.
Вместе с тем в 1994 г. не решены следующие важнейшие задачи:
- не обеспечено повышение качества медицинского обслуживания;
- не заключено генеральное соглашение о тарифах на услуги в
системе обязательного медицинского страхования;
- не внедрены медико-экономические методы оценки качества меди-
цинских услуг и соответствующие им способы стимулирования труда работ-
ников здравоохранения;
- действующая организация лицензирования не гарантирует равные
права медицинских учреждений и предприятий различных форм собствен-
ности. Не проводится аккредитация ЛПУ, работающих по программе ОМС;
- не налажены взаиморасчеты в рамках ОМС с другими территориями,
в первую очередь с Московской областью;
- недостаточно активно ведется выдача страховых полисов ОМС и
разъяснительная работа среди населения о задачах и принципах работы
новой системы.
Эти направления должны стать в 1995 г. главными в работе МГФОМС,
других заинтересованных ведомств и организаций.
В целях обеспечения полной реализации Закона "О медицинском стра-
ховании в Российской Федерации" правительство Москвы постановляет:
1. Принять к сведению отчет МГФОМС о результатах его деятельности
по поэтапному введению обязательного медицинского страхования в
г.Москве, а также информацию о доходах и использовании средств ОМС
(приложение 1).
2. Утвердить:
- комплекс первоочередных мер по обеспечению прав населения
г.Москвы на качественное медицинское обслуживание (приложение 2), воз-
ложив ответственность за их реализацию на МГФОМС (И.В.Ломакин-Румян-
цев) и Департамент здравоохранения (А.Н.Соловьев);
- правила ОМС населения г.Москвы на 1995 г. (приложение 3).
3. Продлить на 1995 г. действие страховых полисов ОМС, выдаваемых
населению г.Москвы в 1994 г.
4. Поручить Московскому городскому фонду обязательного меди-
цинского страхования (И.В.Ломакин-Румянцев) обеспечить:
4.1. Максимальное вовлечение взрослого населения в систему ОМС в
течение I квартала 1995 г. детского населения и подростков - в течение
1-го полугодия 1995 г.
4.2. Организацию взаиморасчетов с другими территориями, в первую
очередь с Московской областью, за медицинскую помощь, оказываемую в
стационарных учреждениях, до 01.01.95 г.; в амбулаторно-поликлини-
ческих учреждениях - до 01.07.95 г.
4.3. Совместно с Государственной налоговой инспекцией г.Москвы
полную регистрацию плательщиков страховых взносов на территории
г.Москвы (до 01.03.95 г.).
4.4. Совместно с Департаментом экономической политики и Департа-
ментом финансов по согласованию с Государственной налоговой инспекцией
по г.Москве подготовить и внести в правительство Москвы предложения по
совершенствованию налогообложения страховых организаций, участвующих в
выполнении Московской городской программы ОМС (15.11.94 г.).
4.5. Совместно с Департаментом по делам печати и информации акти-
визировать информационно-разъяснительную работу среди населения.
5. Департаменту здравоохранения (А.Н.Соловьев):
5.1. Представить на утверждение правительства Москвы по согласо-
ванию с МГФОМС, Департаментом финансов, другими заинтересованными ор-
ганизациями городскую программу ОМС на 1995 г. (15.11.94 г.).
5.2. Совместно с Московским городским фондом обязательного меди-
цинского страхования завершить подготовку проекта генерального согла-
шения о тарифах на услуги в системе ОМС на 1995 г. (до 01.12.94 г.).
6. Департаменту общественных и межрегиональных связей прави-
тельства Москвы (Л.И.Шевцова) совместно с Департаментом здравоохране-
ния (А.Н.Соловьев), Департаментом финансов (Ю.В.Коростелев) и МГФОМС
(И.В.Ломакин-Румянцев) представить на утверждение правительства Москвы
положение о порядке регистрации лечебно-профилактичесикх учреждений
г.Москвы (до 10.01.95 г.).
7. Департаменту финансов (Ю.В.Коростелев) до 01.01.95 г. предста-
вить предложения о финансовом обеспечении государственной регистрации
лечебно-профилактических учреждений.
8. Считать утратившими силу пп. 2.3 и 3.3 постановления прави-
тельства Москвы от 04.12.93 г. N 1152 "О мерах по охране здоровья
населения г.Москвы на 1994-1995 гг.".
9. Контроль за выполнением настоящего постановления возложить на
первого заместителя премьера правительства Москвы В.А.Коробченко.
Премьер правительства Москвы Ю.М.Лужков
Приложение 1
к постановлению правительства
Москвы от 01.11.94 г. N 984
О работе Московского городского фонда
обязательного медицинского страхования за период
с июля 1993 г. по август 1994 г.
28.06.91 г. был принят Закон РСФСР "О медицинском страховании
граждан в РСФСР", который установил введение бюджетно-страховой модели
финансирования как средство осуществления реформы в здравоохранении.
С целью совершенствования процесса реформирования был принят За-
кон РФ "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском
страховании граждан в РСФСР" от 02.04.93 г. N 4741-1.
В соответствии с законом обязательное медицинское страхование яв-
ляется одной из форм социальной защиты населения, обеспечивающей всем
гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарствен-
ной помощи, предоставляемой в объеме и на условиях, соответствующих
программам обязательного медицинского страхования.
Во исполнение указанного закона постановлением правительства
Москвы " порядке введения в г.Москве Закона РФ "О медицинском страхо-
вании граждан в Российской Федерации" от 29.06.93 г. N 606 был учреж-
ден Московский городской фонд обязательного медицинского страхования
(далее - Фонд), утверждено положение о нем, а также принята Московская
городская программа обязательного медицинского страхования на 1994 г.
(постановление правительства Москвы от 14712793 г. N 1152 "О мерах по
охране здоровья населения г.Москвы на 1994-1995 гг.").
В соответствии с положением Фонд является самостоятельным госу-
дарственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, созданным
для реализации государственной политики в области обязательного меди-
цинского страхования. Его функциями являются:
- аккумулирование финансовых средств на обязательное медицинское
средств на обязательное медицинское страхование граждан на территории
г.Москвы и контроль за полнотой и правильностью уплаты страховых
взносов;
- подготовка совместно со страховыми медицинскими организациями
лечебно-профилактических учреждений г.Москвы к работе в системе ОМС;
- финансирование программ обязательного медицинского страхования,
проводимых страховыми медицинскими организациями;
- кредитная деятельность (направленная на развитие материаль-
но-технической базы медицинских учреждений, снижение уровня заболевае-
мости);
- участие в проведении инициативных мероприятий, направленных на
охрану здоровья населения;
- разработка и совершенствование правил работы в условиях ОМС и
контроль за их выполнением;
- организация обучения сотрудников лечебных учреждений и страхо-
вых медицинских организаций;
- разъяснение населению г.Москвы через средства массовой информа-
ции целей и задач обязательного медицинского страхования;
- организация научно-исследовательских работ по вопросам ОМС.
I. Разработка нормативных, методических и
инструктивных документов по ОМС в г.Москве
В течение второй половины 1993 г. и в I квартале 1994 г. была в
основном сформирована правовая основа системы обязательного меди-
цинского страхования в г.Москве.
Затянувшийся по времени этап подготовки нормативно-методических
документов на федеральном уровне приводил в ряде случае к такой ситуа-
ции, когда московские нормативные документы утверждались ране феде-
ральных.
Всего за этот период Московским городским фондом обязательного
медицинского страхования во взаимодействии с заинтересованными органа-
ми и организациями были разработаны 14 нормативных документов:
1. Положение о Московском городском фонде обязательного меди-
цинского страхования (утверждено постановлением правительства Москвы
от 29.06.93 г. N 606).
2. Положение о порядке уплаты страховых взносов в Московский го-
родской фонд обязательного медицинского страхования (утверждено поста-
новлением правительства Москвы от 29.06.93 г. N 606).
3. Временные правила обязательного медицинского страхования насе-
ления г.Москвы на 1993-1994 гг. (утверждены постановлением правитель-
ства Москвы от 14.12.93 г. N 1152).
4. Соглашение о структуре и размерах платежей на ОМС неработающе-
го населения на январь 1994 г., заключенное между Главным медицинским
управлением и Фондом от 09.12.93 г. (утверждено первым заместителем
премьера правительства Москвы).
5. Временный порядок финансирования лечебно-профилактических уч-
реждений за счет средств ОМС в 1994 г. в г.Москве (утвержден на засе-
дании правления Фонда 08.02.94 г. и согласован с Государственно-право-
вым управлением мэрии Москвы).
6. Типовой договор на предоставление лечебно-профилактической по-
мощи (медицинских услуг) по ОМС в г.Москве и инструкция о порядке его
оформления (утверждены на заседании правления Фонда 08.02.94 г. и сог-
ласованы с Государственно-правовым управлением мэрии Москвы).
7. Типовой договор обязательного медицинского страхования граж-
дан, застрахованных в г.Москве (утвержден на заседании правления Фонда
08.02.94 г. и согласован с Государственно-правовым управлением мэрии
Москвы).
8. Общий порядок организации выдачи полисов ОМС гражданам, посто-
янно проживающим в г.Москве (утвержден на заседании правления Фонда
08.02.94 г. и согласован с Государственно-правовым управлением мэрии
Москвы).
9. Типовой договор о подготовке медицинских учреждений к работе в
условиях Московской городской программы обязательного медицинского
страхования.
10. Типовое соглашение о порядке управления счетом ОМС (о поряд-
ке работы счета ОМС).
11. Методика расчета цен на медицинские услуги и состав затрат,
включаемых в себестоимость медицинских услуг.
12. Расчет-обоснование норматива на ведение дела страховщиком ОМС.
13. Рекомендации по выбору вычислительной техники и требования к
программному обеспечению ЛПУ в системе ОМС.
14. Инструкция по заполнению и ведению форм отчетности лечеб-
но-профилактическими учреждениями и страховыми организациями.
Фонд принимал участие в разработке федеральных нормативно-методи-
ческих документов ОМС, направлял Федеральный фонд ОМС и другие струк-
туры свои замечания и предложения.
Для приведения нормативных документов, разработанных на федераль-
ном уровне, в соответствии с реальными условиями ОМС правительство
Москвы по инициативе Фонда неоднократно обращалось в Совет Министров
РФ о внесении изменений в Общее положение о страховых медицинских ор-
ганизациях (утвержденное Правительством РФ от 23.01.92 г. N 41), что
послужило основой рассмотрения этого вопроса в Министерстве здравоох-
ранения и медицинской промышленности, Федеральной службе России по
надзору за страховой деятельностью, Министерстве финансов РФ, Феде-
ральном фонде обязательного медицинского страхования.
II. Организация учета и контроля за поступлением
страховых взносов
Одной из функций Фонда является сбор, учет и аккумуляция страхо-
вых взносов и платежей.
До 01.09.93 г. сбором и учетом страховых взносов (платежей) по
ОМС занималась Государственная налоговая инспекция г.Москвы. С октября
1993 г. в Фонде было сформировано 37 учетно-контрольных отделений.
По состоянию на 01.08.94 г. 53 проц. предприятий г.Москвы постав-
лены на учет.
Одна из ключевых проблем организации учтено-контрольной службы -
обеспечение помещениями. К настоящему времени эта проблема решена не
полностью.
От работодателей в Фонд в 1993 г. поступило 95,6 млрд. руб., за 8
месяцев 1994-го - 255,7 млрд. руб.
Поступление средств за неработающее население за 8 месяцев 1994
г. составило 152,2 млрд. руб.
Сотрудниками учетно-контрольных отделений проведено 360 докумен-
тальных проверок, составлено 43 тыс. камеральных актов, в результате
которых начислено: пени - 11,5 млрд. руб., штрафов - 14 млрд. руб.,
получено 7,5 млрд. руб.
III. Подготовка медицинских учреждений к работе в ОМС
и организация выдачи полисов ОМС
За отчетный период на подготовку медицинских учреждений к работе
в условиях ОМС из средств Фонда было израсходовано 4,2 млрд. руб.
Подготовка включает оснащение медицинских учреждений вычислитель-
ной техникой и программными средствами для организации автоматизиро-
ванного учета оказанной медицинской помощи, формирование регистра об-
служиваемого контингента застрахованных, проведение расчета цен на ме-
дицинские услуги, обучение персонала заполнению документов и пользова-
нию классификатором медицинских услуг.
Системой автоматизированного учета медицинской помощи, оказывае-
мой населению, оснащаются все медицинские учреждения, включенные в
систему ОМС. На настоящий период подготовлено и оснащено более 1000
рабочих мест операторов в ЛПУ. К 1 сентября были подготовлены и пере-
ведены на новые условия 262 медицинских учреждения из 354 финансируе-
мых за счет средств Фонда, остальные находятся в стадии завершения
подготовки.
В подготовке медицинских учреждений к работе в условиях ОМС
участвует 19 страховых медицинских организаций. Наиболее активно
действуют страховые медицинские организации РОСНО (109 ЛПУ принятых на
подготовку и подготовленных), МАКС (80 ЛПУ), БММ (38 ЛПУ), "Медстрах"
(20 ЛПУ), "Солидарность для жизни" (18 ЛПУ).
В г.Москве действуют около 160 амбулаторно-поликлинических стаци-
онарных учреждений различного ведомственного подчинения. К сентябрю
текущего года в систему ОМС г.Москвы включено 26 ведомственных учреж-
дений.
В апреле 1994 г. Фонд заключил договор о сотрудничестве с
Российской академией медицинских наук, предусматривающий подготовку и
включение в систему ОМС 10 клинических учреждений РАМН в г.Москве.
Готовятся к включению в систему ОМС г.Москвы и негосударственные
медицинские предприятия, в частности АО "Медицина", АО "Поликлиника
Литфонда" и др.
В настоящее время, несмотря на то, что медицинская помощь детям
оказывается по целевой программе Департамента здравоохранения г.Моск-
вы, завершена подготовка 9 поликлиник для детей, в том числе двух сто-
матологических. В процессе подготовки находятся 50 детских поликлиник
и 4 больницы.
Подготовлены и выдаются взрослому населению страховые полисы ОМС.
По состоянию на 01.09.94 г. выдано 2 млн. полисов, в том числе по
административным округам, проц. от прикрепленного населения: ЦАО -
32,7; СВАО - 39,1; САО - 28,8; ЮЗАО - 32; ВАО - 30,4; ЗАО - 13; ЮАО -
45; СЗАО - 46,1; ЮВАО - 22; ЗелАО - 31,8.
Полисы выдаются в 193 пунктах, организованных в городских полик-
линиках.
IV. Финансирование программы ОМС
В число 354 городских медицинских учреждений, финансируемых с
01.01.94 г. на основании Соглашения о структуре и размерах платежей на
ОМС на неработающее население из средств Фонда, включены 61 стационар,
203 поликлиники для взрослых, 36 стоматологических поликлиник для
взрослых, 34 МСЧ, 12 врачебно-физкультурных диспансеров, 8 прочих уч-
реждений.
Отдельные виды медицинской помощи, включенные в программу ОМС,
оплачиваются из бюджета через целевые комплексные программы Департа-
мента здравоохранения г.Москвы. В их числе охрана материнства и
детства, онкология, скорая и неотложная помощь и некоторые другие. Пе-
ревод этих видов помощи на оплату из средств Фонда предусматривается
по мере отработки всех элементов ОМС.
В страховую цену медицинской услуги включаются расходы на зара-
ботную плату, питание, приобретение лекарственных средств и мягкого
инвентаря. Оплата оказанной медицинской помощи производится по счетам
в зависимости от количества и качества выполненных медицинских услуг.
Объем финансирования по программе ОМС за 8 месяцев составил 282
млрд. руб. Финансирование медицинских учреждений проводилось без сры-
вов и задержек, обеспечивалось практическое 100-проц. авансирование в
размере плановых объемов финансирования. Это позволяло медицинским уч-
реждениям своевременно выплачивать заработную плату и иметь средства
для материально-технического обеспечения. Также без задержек осущест-
влялось увеличение ассигнований при повышении заработной платы меди-
цинским работникам в соответствии с принятыми государственными решени-
ями.
С учетом реального роста цен на товары и услуги Фонд неоднократно
индексировал расходы на питание и медикаменты.
Анализ оплаты за фактически выполненные медицинские услуги во II
и III кварталах т.г. выявил значительную дифференциацию затрат на ока-
зание лечебно-профилактической помощи в поликлиниках г.Москвы, что
явилось следствием условий финансирования в предыдущие годы.
В частности, за июль 1994 г. средние расходы на душу населения на
оказание медицинской помощи по амбулаторно-поликлиническим учреждени-
ям, включенным в ОМС, составили:
-----------T-------------T-----------------T----------------T--------------
¦ Количество ¦ Плановые ¦ Количество ¦ Величина
¦ поликлиник, ¦ объемы ¦ прикрепленного ¦ среднедешевых
¦ включенных ¦ финансирования, ¦ населения ¦ затрат,
¦ в ОМС ¦ тыс. руб. ¦ ¦ руб.
-----------+-------------+-----------------+----------------+--------------
ГМУ ¦ 6 ¦ 331 854 ¦ 81 500 ¦ 4 072
Зеленоград ¦ 3 ¦ 119 997 ¦ 125 000 ¦ 960
ЮЗАО ¦ 23 ¦ 1 051 704 ¦ 1 395 018 ¦ 754
ЮВАО ¦ 15 ¦ 648 206 ¦ 596 671 ¦ 1 086
СЗАО ¦ 10 ¦ 488 018 ¦ 466 000 ¦ 1 047
СВАО ¦ 22 ¦ 1 003 949 ¦ 964 812 ¦ 1 041
ЗАО ¦ 1 ¦ 75 211 ¦ 29 800 ¦ 1 524
ВАО ¦ 22 ¦ 989 938 ¦ 910 605 ¦ 1 087
ЮАО ¦ 25 ¦ 10 388 180 ¦ 1 003 948 ¦ 1 383
САО ¦ 17 ¦ 1 293 084 ¦ 738 851 ¦ 1 750
ЦАО ¦ 22 ¦ 996 741 ¦ 760 097 ¦ 1 311
¦ ¦ ¦ ¦
Всего ¦ 166 ¦ 18 386 882 ¦ 7 072 302 ¦ 17 015
Значительная дифференциация затрат на оказание медицинской помощи
наблюдается и в пределах одного округа. Это видно из следующего факта:
величина затрат на одного прикрепленного за июль т.г. в поликлинике N
13 (ул. Неглинная, 14; ЦАО) составила 778 руб., а по поликлинике N 51
(Озерская наб., 42/2; ЦАО) - 3 606 руб.
В целях обеспечения контроля за рациональным использованием за
рациональным использованием средств медицинскими учреждениями и стра-
ховыми медицинскими организациями в составе исполнительной дирекции
Фонда образована контрольно-бюджетное управление. Проведенные проверки
финансово-хозяйственной деятельности позволяют своевременно выявить
имеющиеся недостатки и принять оперативные меры по их устранению в
форме разъяснений или, в случае необходимости, привлечения к админист-
ративно-финансовой ответственности.
V. Кредитная деятельность
В соответствии с Законом "О медицинском страховании граждан в РФ"
и Положением о Московском городском фонде обязательного медицинского
страхования Фонд проводит целенаправленную работу по размещению на де-
позитах страхового резерва. В соответствии с нормативом страховой ре-
зерв на конец 1993 г. был сформирован в размере 54 млрд. руб., а на
01.09.94 г. в размере 77 млрд. руб. Средства в сумме 55 млрд. руб.
размещены в банковском консорциуме, возглавляемом Сбербанком России.
Прибыль за 8 месяцев составила 52,1 млрд. руб.
Благодаря кредитам, выданным Фондом аптечным складам N 1 и 2 (на
общую сумму 11,6 млрд. руб.), им удалось частично погасить кредитную
задолженность, которая составляла более 10 млрд. руб., и предоставила
возможность произвести прямые закупки у заводов-изготовителей недоро-
гих остродефицитных отечественных препаратов.
Средства, выделенные Московской фармацевтической фабрике в сумме
430 млн. руб., позволили произвести закупку сырья и вспомогательных
материалов, необходимых для увеличения выпуска лекарственных средств,
направляемых в аптечные и медицинские учреждения города.
Фонд осуществляет также кредитование отдельных медицинских учреж-
дений, принимающих участие в реализации программ обязательного меди-
цинского страхования.
Так, средства, выделенные поликлинике N 51 ЦАО в сумме 580,0 млн.
руб., позволили произвести необходимый капитальный ремонт и переобору-
дование здания поликлиники. Необходимая помощь в размере 260,0 млн.
руб. была оказана медсанчасти N 1 АМО "ЗИЛ".
Кредиты, предназначенные на покупку необходимого санитарного
транспорта, были также выданы поликлинике N 129 и ЦМСЧ N 11.
Планируется выделение кредитных средств Московскому городскому
центру государственного санитарно-эпидемиологического надзора.
VI. Подготовка кадров
Важную роль в обеспечении эффективности системы обязательного ме-
дицинского страхования играет подготовка кадров.
С этой целью Фондом разработаны учебные программы по вопросам ор-
ганизации и проведения обязательного медицинского страхования для ме-
неджеров и экспертов страховых компаний, главных врачей лечебных уч-
реждений и их заместителей по медицинской части.
На занятиях освещались следующие актуальные проблемы:
1. Основы применения экономических методов управления в системе
ОМС.
2. Автоматизированный учет оказанных медицинских услуг.
3. Анализ хозяйственной деятельности медицинских учреждений в но-
вых условиях хозяйствования.
4. Введение в медицинское страхование.
5. Подходы к формированию цены на медицинские услуги.
6. Маркетинг в здравоохранении. Менеджмент, психология управления.
7. Организационные, правовые, экономические и финансовые взаимо-
отношения ЛПУ со страховщиками.
8. Оценка с марта т.г. проведено 12 циклов занятий, где прошли
подготовку 208 руководителей медицинских учреждений и 142 сотрудника
страховых организаций.
VII. Проблемы и перспективные направления
деятельности Фонда
К числу нерешенных проблем, затрудняющих введение обязательного
медицинского страхования в г.Москве, следует отнести следующее:
- до настоящего времени Фондом совместно с Департаментом здраво-
охранения, другими заинтересованными организациями не заключено гене-
ральное соглашение о тарифах на услуги в системе ОМС;
- недостаточно быстро формируется система контроля за качеством
медицинской помощи в условиях ОМС, с использованием различных неза-
висимых экспертных проверок и применением санкций за нарушения требо-
ваний медицинского обслуживания;
- затягивается приведение организационно-правовой формы меди-
цинских учреждений к статусу самостоятельно хозяйствующих субъектов и
формирование медико-экономических стандартов лечебно-профилактической
помощи с определением их стоимости;
- не сформирован порядок осуществления расчетов между территори-
альными фондами ОМС за оказанную медицинскую помощь иногородним, и в
первую очередь с Московским областным фондом обязательного медицинско-
го страхования.
Основные направления деятельности Фонда в предстоящем периоде:
- повышение эффективности учета и контроля за поступлением стра-
ховых взносов;
- организация межрегиональных взаиморасчетов за оказанные меди-
цинские услуги;
- внедрение механизма экономической ответственности медицинских
учреждений за качество оказания медицинской помощи;
- совершенствование ценообразования на медицинские услуги;
- подготовка и включение детских, специализированных, а также ве-
домственных медицинских учреждений в выполнении программы ОМС;
- организация и финансирование мероприятий, обеспечивающих повы-
шение качества медицинской помощи и снижение рисков заболевания среди
москвичей;
- учебно-методическая и разъяснительная работа.
VIII. Организационное формирование
и структура Фонда
Руководство деятельностью Фонда осуществляется правлением и
исполнительной дирекцией.
В состав правления входят представители законодательной власти,
правительства г.Москвы, Центрального банка, страховых организаций,
профессиональных союзов, страхователей.
За отчетный период с июня 1993 г. по сентябрь 1994 г. состоялось
14 заседаний правления Фонда. В своей работе правление руководствова-
лось Положением о Московском городском фонде обязательного медицинско-
го страхования.
На заседаниях правление рассматривало следующие вопросы:
- утверждение нормативных документов ОМС;
- утверждение концепции ОМС;
- обсуждение вопросов финансирования медицинских учреждений;
- утверждение принципов инвестиционной политики МГФОМС;
- вопросы кредитования;
- создание кредитной и ревизионной комиссии, комиссии по подго-
товке генерального соглашения о тарифах.
В соответствии с постановлением правительства Москвы от 29.06.93
г. N 606 была сформирована исполнительная дирекция Фонда.
Исполнительная дирекция является постоянно действующим органом
Московского городского фонда обязательного медицинского страхования.
Исходя из задач и накопленного опыта работы к 01.07.94 г. была отрабо-
тана следующая структура аппарата исполнительной дирекции Фонда:
- отдел территориальной координации;
- финансовое управление;
- контрольно-бюджетное управление;
- управление по организации деятельности учетно-контрольных отде-
лений;
- экономическое управление;
- управление организации контроля объемов и качества медицинской
помощи;
- управление делами;
- управление по строительству и эксплуатации объектов Фонда.
Штатная численность сотрудников Фонда 691 человек (фактически -
531 человек по состоянию на 01.08.94 г., в том числе 418 человек в
учетно-контрольных отделениях Фонда) была установлена в соответствии с
письмом Федерального фонда ОМС от 19.08.94 г. N 03-01 "Об организации
работы территориального фонда ОМС", в котором рекомендован предельный
норматив штатной численности - 1 штатная единица на 5 тыс. наличного
населения на данной территории.
Оклады работникам по штатному расписанию установлены применитель-
но к условиям оплаты труда и должностным окладам, предусмотренным для
соответствующих категорий работников исполнительной власти (постанов-
ление Президиума Верховного Совета РФ и Правительства России от
30.12.92 г. N 4249-1/1042).
Расходы на содержание Фонда составляют 0,8 проц. от всех финансо-
вых поступлений (средний показатель по РОссии - 4 проц.).
При проведении аудиторской проверки (июль 1994 г.) Фонда наруше-
ний по исполнению сметы расходов на содержание аппарата управления, по
полноте оприходования и обоснованности списания товарно-материальных
ценностей у ответственных лиц не установлено.
IX. Информация о движении средств Фонда
по состоянию на 13.09.94 г.
(млрд. руб.)
Остаток денежных средств на 01.01.94 г. 70,9
В том числе:
денежные средства на текущем счете 4,8
страховой резерв 54,0
предоставленные кредиты 12,1
Поступления на 13.09.94 г. 468,5 (100%)
В том числе:
страховые взносы за работающее население 255,7 (54,5%)
страховые взносы за неработающее население 153,2 (32,7%)
пени. штрафы 7,5 (1,6%)
доходы от размещения страхового резерва 52,1 (11,2%)
Использование на 13.09.94 г.
В том числе:
финансирование мероприятий по ОМС 288,2 (84,9%)
налог на прибыль 27,3 (8,0%)
подготовка учреждений к работе в условиях ОМС 12,7 (3,7%)
ведение дел Фонда 4,1 (1,2%)
расходы на ведение дел страховщиками 3,7 (1,1%)
прочие расходы 3,6 (1,1%)
Остаток на 13.09.94 г. 199,8
В том числе:
денежные средства на счете 42,1
страховой резерв 107,0
предоставленные кредиты 50,7
Приложение 2
к постановлению правительства
Москвы от 01.11.94 г. N 984
Комплекс первоочередных мер по обеспечению прав жителей
г.Москвы на качественное медицинское обслуживание
В результате первого года практического введения ОМС в г.Москве
обеспечено создание структуры ОМС, организовано стабильное финансиро-
вание программы ОМС и введение оплаты медицинской помощи за фактически
выполненные объемы.
Решение этих задач позволяет перейти к углублению реформы в здра-
воохранении, прежде всего в части обеспечения права жителей г.Москвы
на получение качественной медицинской помощи за счет:
- развития материально-технического потенциала лечебно-профилак-
тических учреждений (ЛПУ) г.Москвы;
- создания системы текущего контроля и экспертизы объемов и ка-
чества медицинской помощи застрахованным;
- формирования и внедрения механизмов экономической и правовой
ответственности медицинских работников, ЛПУ, страховых медицинских ор-
ганизаций (СМО) за обеспечение прав застрахованных на качественное ме-
дицинское обслуживание и медицинскую помощь.
Для продвижения по указанным направлениям необходима реализация
следующих мер:
1. Развитие материально-технического и кадрового потенциала ле-
чебно-профилактических учреждений г.Москвы:
1.1. разработка стандартов технической оснащенности ЛПУ (I квар-
тал 1995 г.).
1.2. Определение условий и порядка проведения аккредитации меди-
цинских учреждений в целях установления их квалификационной категории
на основе оценки материально-технической базы, оснащенности медицин-
ским оборудованием и кадрового потенциала (I квартал 1995 г.).
1.3. Разработка программы реформирования сети с учетом факти-
ческой загрузки медицинских учреждений (III квартал 1995 г.).
1.4. Включение в систему ОМС сети медицинских учреждений ве-
домственного подчинения и повышение ее доступности для застрахованных
(III квартал 1995 г.).
1.5. Укрепление материально-технической базы медицинских учрежде-
ний за счет реализации кредитно-инвестиционной политики в системе ОМС
(постоянно).
2. Создание системы текущего контроля и экспертизы объемов
и качества медицинской помощи застрахованным:
2.1. Создание в страховых медицинских организациях постоянно
действующей системы приема и рассмотрения обращений и жалоб застрахо-
ванных. Организация работы круглосуточной справочно-информационной
многоканальной телефонной службы в масштабах г.Москвы для обеспечения
постоянного информирования застрахованных по вопросам обязательного
медицинского страхования (IV квартал 1994 г.).
2.2. Организация и укомплектование специалистами экспертных отде-
лов страховых медицинских организаций (IV квартал 1994 г.).
2.3. Организация лицензирования и сертификации экспертов страхо-
вых медицинских организаций (I квартал 1995 г.).
2.4. Обеспечение повышения квалификации экспертов страховых орга-
низаций и руководителей медицинских учреждений по вопросам контроля и
экспертизы объемов и качества медицинской помощи (постоянно).
2.5. Подготовка пакета документов по вопросам контроля и экспер-
тизы объемов и качества медицинской помощи:
- Положение о порядке проведения контроля и экспертизы объемов
медицинской помощи Фондом ОМС;
- положение о порядке проведения контроля и экспертизы объемов и
качества медицинской помощи застрахованным страховой медицинской орга-
низацией;
- Положение о враче-эксперте ОМС;
- критерии оценки объемов медицинской помощи;
- экспертные карты оценки качества медицинской помощи (IV квартал
1994 г.).
2.6. Разработка положения и создание межведомственной арбитражной
экспертной комиссии (IV квартал 1994 г.).
2.7. Внедрение медико-экономических стандартов стационарного
обследования и лечения в практику расчетов в системе ОМС и контроля
объема и качества медицинской помощи (III квартал 1995 г.).
2.8. Проведение социологических опросов населения с целью выявле-
ния степени удовлетворенности застрахованных уровнем и качеством орга-
низации медицинского обслуживания (постоянно).
3. Формирование и внедрение механизмов экономической
и правовой ответственности медицинских работников
лечебно-профилактических учреждений, страховых
медицинских организаций за обеспечение прав
застрахованных на качественное медицинское
обслуживание
3.1. Организационно-методическая подготовка деятельности третейс-
кого суда для решения спорных экономико-правовых вопросов, возникающих
в процессе выполнения договорных отношений между субъектами ОМС (I
квартал 1995 г.).
3.2. Организационно-правовое оформление медицинских учреждений
как самостоятельно хозяйствующих субъектов (II квартал 1995 г.).
3.3. Создание отраслевой вневедомственной комиссии по лицензиро-
ванию, аккредитации (сертификации) медицинских учреждений независимо
от форм собственности и организационно-правового статуса при
Московской лицензионной палате (IV квартал 1994 г.).
3.4. Обеспечение реального механизма выбора врача и учреждения
пациентом за счет конвертируемого страхового полиса ОМС и на основе
конкуренции между субъектами в системе ОМС (постоянно).
3.5. Подготовка порядка приостановления действия (аннулирования)
лицензий медицинских учреждений на виды медицинской деятельности в
системе ОМС по мотивированным признакам (I квартал 1995 г.).
3.6. Подготовка предложений по порядку дифференцированной оплаты
труда медицинских работников в зависимости от объема и качества меди-
цинской помощи (III квартал 1995 г.).
3.7. Разработка и внедрение санкций по отношению к медицинским
работникам и медицинским учреждениям за нарушения объемов и качества
предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской
помощи и введение страхования их профессиональной ответственности в
системе ОМС (IV квартал 1994 г. - I квартал 1995 г.).
3.8. Разработка и внедрение санкций по отношению к страховым ме-
дицинским организациям за неэффективное использование денежных средств
ОМС, недостаточный контроль объемов и качества медицинской помощи, за
невыполнение обязательств по защите прав застрахованных (IV квартал
1994 г. - I квартал 1995 г.).
3.9. Разработка и внедрение полномасштабной системы санкций орга-
низационного и экономического характера по отношению к субъектам ОМС
за нарушения договорных обязательств (IV квартал 1995 г.).
Приложение 3
к постановлению правительства
Москвы от 01.11.94 г. N 984
П Р А В И Л А
обязательного медицинского страхования
населения г.Москвы на 1995 г.
Настоящие Правила разработаны в соответствии с Законом РФ " О ме-
дицинском страховании граждан в Российской Федерации" и устанавливают
общие принципы обязательного медицинского страхования (ОМС) в г.Москве.
Населению г.Москвы через систему обязательного медицинского стра-
хования гарантируются государством равные возможности в получении ме-
дицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет госу-
дарственных средств обязательного медицинского страхования в объеме и
на условиях, соответствующих Московской городской программе обязатель-
ного медицинского страхования.
1. Субъекты обязательного медицинского страхования.
1.1. В качестве субъектов обязательного медицинского страхования
выступают застрахованные граждане, страхователи, страховые медицинские
организации (страховщики ОМС) и подготовленные к работе в системе ОМС
медицинские учреждения (предприятия).
1.2. Населению г.Москвы гарантируется предоставление лечебно-про-
филактической помощи (медицинских услуг) и ее оплата через систему
обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях действу-
ющей Московской городской программы ОМС в любом из включенных в систе-
му ОМС медицинском учреждении.
Жители г.Москвы и Московской области, имеющие территориально-вы-
ездной характер сезонного проживания или работы, участвуют в обяза-
тельном медицинском страховании на основании договора между Московским
городским фондом обязательного медицинского страхования и Московским
областным фондом обязательного медицинского страхования, определяющего
порядок и объемы взаиморасчетов на оказание медицинской помощи в рам-
ках программ ОМС.
Примечание. Порядок оказания медицинской помощи и расчетов в
системе ОМС на территории г.Москвы за иных граждан РФ, а также граждан
других государств регламентируется дополнительными нормативными актами.
1.3. Страхователями при обязательном медицинском страховании яв-
ляются: для неработающего населения - правительство Москвы; для рабо-
тающего населения - предприятия, учреждения, организации, находящиеся
на территории г.Москвы, а также лица, занимающиеся индивидуальной тру-
довой деятельностью и лица свободных профессий, проживающие в г.Моск-
ве. Конкретный перечень плательщиков страховых взносов (платежей) на
ОМС определяется в соответствии с законодательством РФ.
1.4. Страхователи в лице органов исполнительной власти, предприя-
тий, организаций, учреждений (работодателей) и др., являясь плательщи-
ками взносов, используют свои права по обязательному медицинскому
страхованию через Московский городской фонд ОМС (далее - Фонд), соз-
данный правительством Москвы для реализации государственной политики в
области обязательного медицинского страхования. Фонду делегируются
права по заключению договоров обязательного медицинского страхования.
1.5. Страховщиками ОМС выступают юридические лица, являющиеся са-
мостоятельно хозяйствующими субъектами, с любыми предусмотренными за-
конодательством РФ организационно-правовыми формами, имеющие госу-
дарственную лицензию на ОМС и организующие свою деятельность в соот-
ветствии с действующим законодательством и нормативными актами РФ.
Страховые медицинские организации осуществляют обязательное меди-
цинское страхование на некоммерческой основе и должны удовлетворять
специальным требованиям Фонда. К специальным требованиям Фонда от-
носятся:
- наличие заключенного договора на предоставление лечебно-профи-
лактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому
страхованию с медицинскими учреждениями;
- наличие согласованной с Фондом системы учета объема и качества
медицинских услуг и финансовых расчетов по ОМС.
1.6. Подготовленным для работы в системе ОМС считается меди-
цинское учреждение (предприятие), получившее в установленном порядке
государственное разрешение (лицензию) на медицинскую деятельность от
органа, осуществляющего по решению правительства Москвы лицензирование
медицинской деятельности, а также имеющее согласованную с Фондом
систему учета и расчетов за оказанные медицинские услуги.
1.7. Медицинское учреждение (предприятие), независимо от подчи-
ненности, считается включенным и работающим в системе ОМС г.Москвы,
если его деятельность и финансирование по реализации Московской го-
родской программы ОМС осуществляется на основании договорных отношений
со страховщиком ОМС, который также имеет соответствующие договоры с
Фондом.
2. Договорная основа обязательного медицинского страхования.
2.1. Договорной основой введения и функционирования ОМС на терри-
тории г.Москвы являются:
- генеральное соглашение о тарифах на услуги в системе обязатель-
ного медицинского страхования, оказываемые в порядке и на условиях
Московской городской программы ОМС;
- договор о подготовке медицинских учреждений к введению обяза-
тельного медицинского страхования;
- договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (ме-
дицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию;
- договор обязательного медицинского страхования;
- соглашение о порядке управления счетом ОМС.
2.2. Генеральное соглашение о тарифах на услуги в системе обяза-
тельного медицинского страхования, оказываемые в порядке и на условиях
Московской городской программы ОМС, заключается Департаментом здраво-
охранения г.Москвы, Фондом, Московской ассоциацией врачей, Московским
объединением медицинских страховых организаций и Московской федерацией
профсоюзов.
2.3. Договоры о подготовке медицинских учреждений к введению обя-
зательного медицинского страхования заключаются Фондом, страховщиком
ОМС, медицинским учреждением, имеющим государственную лицензию на ока-
зание медицинской помощи в рамках Московской городской программы ОМС.
2.3.1. На основании договора о подготовке медицинских учреждений
к введению обязательного медицинского страхования страховщик ОМС
обеспечивает составление и введение списка прикрепленного контингента
(в последующем - регистра застрахованных), внедрение системы автомати-
зированных расчетов за оказанную медицинскую помощь, включая оснащение
медицинских учреждений необходимой вычислительной техникой, средствами
удаленного доступа, соответствующим программным обеспечением, подго-
товку кадров. Система автоматизированных расчетов за оказанную меди-
цинскую помощь должна быть стандартизована Фондом.
2.3.2. В случае неисполнения страховщиком ОМС условий договора о
подготовке медицинских учреждений Фонд расторгает договор о подготовке
в одностороннем порядке.
Инициатором расторжения договора наряду с его участниками может
выступать и орган управления здравоохранением по подчиненности меди-
цинского учреждения.
2.4. Договор на предоставление лечебно-профилактической помощи
(медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию заключа-
ется страховщиком ОМС и медицинским учреждением.
В случае выявления неисполнения страховщиком ОМС условий договора
на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг)
по обязательному медицинскому страхованию медицинское учреждением
вправе расторгнуть договор и заключить новый договор с иным страховщи-
ком ОМС.
Примечания:
1) Медицинское учреждение, заключившее договор на предоставление
лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному
медицинскому страхованию с определенным страховщиком ОМС, в течение
срока действия договора именуются "закрепленным" за этим страховщиком
ОМС.
2) Медицинское учреждение может находиться также в договорных от-
ношениях с несколькими страховщиками ОМС и считается закрепленным за
ними. При этом между страховщиками на договорной основе устанавлива-
ется порядок проведения автоматизированного учета и оплаты оказанной
медицинской помои.
2. Договоры обязательного медицинского страхования заключаются
Фондом и страховщиком ОМС в пользу физических лиц, получающих меди-
цинскую помощь в подготовленных медицинских учреждениях.
2.6. Предварительный медицинский осмотр лица, в пользу которого
заключается договор обязательного медицинского страхования, не прово-
дится.
2.7. Срок действия договора обязательного медицинского страхова-
ния определяется с даты заключения до конца календарного года.
Действие договора может быть продлено по обоюдному согласию сто-
рон после обязательной годичной аудиторской проверки деятельности
страховщика ОМС в рамках программы обязательного медицинского страхо-
вания. Аудитор назначается (согласовывается) с Фондом.
При расторжении заключенных страховщиком ОМС и медицинским (и)
учреждением (ями) договоров на предоставление лечебно-профилактической
помощи (медицинских услуг) соответствующие изменения вносятся в усло-
вия договора обязательного медицинского страхования.
2.8. Соглашение о порядке управления счетом ОМС, на который пере-
числяются средства для оплаты медицинских услуг, заключается Фондом,
банковским учреждением, страховщиком ОМС и является необходимым усло-
вием исполнения договора обязательного медицинского страхования.
Соглашение устанавливает порядок открытия и управления счетом
ОМС, которые поручаются страховщику ОМС.
2.9. За нарушения порядка расходования средств обязательного ме-
дицинского страхования страховщик ОМС может быть привлечен к
ответственности согласно действующему законодательству.
В случае выявления повторных грубых нарушений в расходовании
страховщиком ОМС средств на обязательное медицинское страхование Фонд
снимает со страховщика ОМС полномочия по проведению обязательного ме-
дицинского страхования, расторгает в одностороннем порядке договор
страхования и соглашение о порядке управления счетом ОМС.
3. Основные положения финансового взаимодействия субъектов в
системе обязательного медицинского страхования.
3.1 Предприятия, организации и иные хозяйствующие субъекты, неза-
висимо от формы собственности и ведомственной подчиненности, располо-
женные на территории г.Москвы, перечисляют страховые платежи на обяза-
тельное медицинское страхование в Фонд ежемесячно в соответствии с
действующими законодательными и нормативными актами (Положением о по-
рядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды
обязательного медицинского страхования и Инструкцией о порядке взима-
ния и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское
страхование).
3.2. Органы исполнительной власти перечисляют в Фонд платежи на
обязательное медицинское страхование неработающего населения ежемесяч-
но в размере 1/3 квартальной суммы средств, предусмотренных на указан-
ные цели в бюджете г.Москвы, с учетом индексации и не позднее 25-го
числа текущего месяца.
Размер платежа на неработающее население определяется на основа-
нии расчетов стоимости Московской городской программы обязательного
медицинского страхования и утверждается правительством Москвы по сог-
ласованному представлению Фонда и органа управления здравоохранения
г.Москвы.
3.3. Затраты на подготовку медицинских учреждений к работе в
системе ОМС компенсируются Фондом в порядке, установленном договором о
подготовке медицинских учреждений к введению обязательного медицинско-
го страхования.
3.4. Фонд ежемесячно перечисляет на текущие счета ОМС страховщи-
ков ОМС средства (авансовые платежи) для оплаты медицинских услуг,
оказанных застрахованным, с учетом норм финансирования (подушевые нор-
мативы, плановые объемы финансирования и т.д.) и количеством застрахо-
ванных.
В состав перечисляемых средств включаются расходы на оплату меди-
цинской помощи и на формирование страховых резервов страховщиков ОМС.
Порядок взаиморасчетов со страховщиками ОМС, правила использования и
управления страховыми резервами страховщиков ОМС определяются Фондом
на основании действующего законодательства.
При обоснованной нехватке средств, поступивших от Фонда, страхов-
щик ОМС обращается в Фонд за дотацией, средства на которую Фонд пере-
числяет из своих резервных сумм.
3.5. Учет движения средств ОМС страховщик ОМС ведет на отдельном
балансе в соответствии с порядком, устанавливаемым Положением о бух-
галтерском учете и отчетности в страховых медицинских организациях,
утвержденным Федеральной службой России по надзору за страховой дея-
тельностью (приказ Росстрахнадзора от 25.07.94 г. N 02-02/13).
3.6. Норматив расходов на ведение дела по обязательному меди-
цинскому страхованию страховщика ОМС определяет Фонд. Возмещение из-
держек на ведение дел страховщика ОМС производится по данным нормати-
вам в расчете к стоимости медицинской помощи в "закрепленных" за стра-
ховщиком ОМС медицинских учреждениях, оплачиваемой страховщиком ОМС.
3.7. Суммы средств на ведение дел страховщика ОМС перечисляются
Фондом на расчетный счет страховщика ОМС.
3.8. Страховщики ОМС производят оплату счетов "закрепленных" ме-
дицинских учреждений по ценам, утвержденным генеральным соглашением о
тарифах на услуги в системе обязательного медицинского страхования,
проверяют обоснованность представленных ими счетов, контролируют объ-
ем, сроки и качество оказанной медицинской помощи.
3.9. Оплата счетов-фактур медицинских учреждений производится
ежемесячно в режиме "аванс - окончательный расчет". Размер авансирова-
ния составляет не менее 80 проц. оплаченного объема услуг, оказанного
в рамках Московской городской программы ОМС в предшествующий месяц.
Окончательный расчет осуществляется в соответствии с фактически выпол-
ненными объемами медицинской помощи. В случае необходимости произво-
дится взаиморасчет по ранее авансированным средствам. Регулирование
объемов авансовых платежей производит исполнительная дирекция Фонда.
3.10. При обращении за медицинской помощью в "закрепленные" за
страховщиком ОМС медицинские учреждения застрахованного, имеющего
страховой полис ОМС иного страховщика ОМС, счет медицинского учрежде-
ния за оказанные услуги оплачивается первым страховщиком в полном объ-
еме с последующей компенсацией понесенных расходов (включая расходы на
ведение дела) из средств ОМС второго страховщика ОМС.
Примечание. Указанные расходы не учитываются при исчислении зат-
рат на ведение дела второго страховщика ОМС.
3.11. Объем платежей на обязательное медицинское страхование не-
работающего населения определяется по согласованию между Департаментом
финансов, Фондом и Департаментом здравоохранения и утверждается пра-
вительством Москвы.
4. Порядок выдачи и обращения страховых полисов обязательного ме-
дицинского страхования.
4.1. Страховые полисы обязательного медицинского страхования (да-
лее - полисы) выдаются всем гражданам, постоянно или временно про-
писанным в г.Москве и оказание медицинской помощи которым предусмотре-
но действующей Московской городской программой ОМС. Выдача полисов
иным категориям населения регламентируется дополнительными нормативны-
ми актами.
4.2. Полисы являются государственным обязательством по оплате ме-
дицинских услуг застрахованным гражданам в объеме и на условиях
действующей Московской городской программы ОМС, имеют стандартную
форму и единую нумерацию и выдаются гражданам бесплатно. Полисы под-
разделяются на полисы постоянного и временного действия и имеют соот-
ветствующую кодификацию. Полисы постоянного действия тиснены на розо-
вом фоне, полисы временного действия тиснены на голубом фоне.
4.3. Полисы постоянного действия выдаются гражданам, имеющим
постоянную прописку в г.Москве. Полисы временного действия выдаются
гражданам РФ, имеющим временную прописку в г.Москве на срок прописки,
а также лицам, имеющим статус беженца в соответствии с распоряжением
премьера правительства Москвы N 287-РП от 31.01.92 г. "О порядке про-
живания беженцев в г.Москве". Полисы временного действия выдаются бе-
женцам при наличии удостоверения беженца на срок его действия. В этом
случае местом жительства считается разрешенная органами внутренних дел
гостевая регистрация на жилой площади в гостиницах, общежитиях, инди-
видуальном жилом секторе и т.п.
В случае изменения временной прописки на постоянную в г.Москве
гражданин имеет право обменять полис временного действия на полис
постоянного действия.
4.4. Срок обращения полиса постоянного действия определяется ре-
шениями правительства Москвы. Срок действия полиса временного действия
ограничен сроком временной прописки.
4.5. Полисы выдаются страховыми организациями в городских амбула-
торно-поликлинических учреждениях в соответствии с пропиской граждан
при предъявлении ими паспорта или иного документа, подтверждающего их
личность и место прописки. В случае невозможности получения полиса
гражданином лично по состоянию здоровья он может быть получено другим
лицом по предъявлению им своего паспорта, а также личного заявления и
паспорта гражданина, на имя которого выдается полис.
4.6. Дубликат полиса выдается в случае его утери или порчи бесп-
латно после представления гражданином заявления на имя руководителя
страховой организации, выдавшей полис, и предъявления паспорта или
иного документа, удостоверяющего личность и место прописки.
4.7. При переходе застрахованного на постоянное обслуживание в
медицинское учреждение, закрепленное за иной страховой организацией,
производится перерегистрация полиса путем проставления штампа новой
страховой организации. Выбор нового медицинского учреждения, закреп-
ленного за той же страховой организаций, перерегистрации полиса не
требует.
Перерегистрация производится в пункте выдачи полисов, а также в
иных специально оборудованных пунктах. Перерегистрирующая страховая
организация оповещает предшествующую страховую организацию о перешед-
ших в нее застрахованных с предоставлением списка, содержащего фами-
лию, имя, отчество, номер полиса и срок его действия (постоянно или
временно).
4.8. Страховые организации обязаны ознакомит всех граждан, полу-
чающих полис, с Московской городской программой обязательного меди-
цинского страхования, условиями ее выполнения, правами застрахованных,
обязанностями страховых организаций и медицинских учреждений по орга-
низации медицинской помощи, а также списком тех медицинских учрежде-
ний, с которыми данная страховая организация имеет договоры о пре-
доставлении лечебно-профилактической помощи в системе ОМС.
5. Порядок рассмотрения претензий по договорам и соглашениям в
системе ОМС
5.1. Отношения субъектов обязательного медицинского страхования
регулируются действующим законодательством РФ, а также условиями дого-
вора, заключенных между субъектами обязательного медицинского страхо-
вания.
5.2. Споры по обязательному медицинскому страхованию разрешаются
арбитражными и третейскими судами в соответствии с их компетенцией и
в порядке, установленном законодательством РФ. |