ОБ ОРГАНИЗАЦИОННЫХ МЕРАХ ПО СОВЕРШЕНСТВОВАНИЮ СИСТЕМЫ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ (ОМС) В Г. МОСКВЕ
РАСПОРЯЖЕНИЕ
МЭР МОСКВЫ
10 декабря 1996 г.
N 586/1-РМ
(Д)
В 1994 - 1996 гг. обязательное медицинское страхование (ОМС) как
часть системы обеспечения государством социальных гарантий гражданам
содействовала сохранению объемов и качества медицинской помощи в
условиях реформирования здравоохранения. Вместе с тем опыт внедрения
ОМС определяет необходимость повышения эффективности расходования
государственных средств, усиления контроля за их целевым и
рациональным использованием. В этой связи на основании ст. 9 Закона
Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской
Федерации" и постановления Правительства Москвы от 13.02.96 N 140 "О
мерах по охране здоровья населения г.Москвы на 1996-1997 гг."
(приложение 2 п. 1.4.) считать необходимым проведение аккредитации
страховых медицинских организаций из числа ныне действующих на
территории Москвы, которым предоставляется право участвовать в
выполнении Московской городской программы ОМС.
В целях реализации настоящей концепции:
1. Утвердить состав Временной аккредитационной комиссии по ОМС
при Правительстве Москвы (приложение 1), Порядок аккредитации
страховых медицинских организаций для участия в выполнении Московской
городской программы ОМС в 1997 г. (приложение 2), Критерии отбора
страховых медицинских организаций (приложение 3).
2. Аккредитационной комиссии (Коробченко В.А.):
2.1. Провести до 25 декабря 1996 года аккредитацию страховых
медицинских организаций.
2.2. Представить 27 декабря 1996 года в Правительство Москвы на
утверждение Перечень аккредитованных на 1997 г. страховых медицинских
организаций.
3. Московскому городскому фонду ОМС (Ломакин-Румянцев И.В.) в
трехдневный срок обеспечить оповещение страховых медицинских
организаций о сроках и порядке проведения аккредитации.
4. Московскому городскому фонду ОМС (Ломакин-Румянцев И.В.),
Комитету здравоохранения (Сельцовский А.П.) совместно с
аккредитованными страховыми медицинскими организациями до 15 января
1997 г. представить в Правительство Москвы на утверждение план работы
по совершенствованию системы расчетов по программе ОМС, а также
предложения по изменению и дополнению соответствующих нормативных
документов Правительства Москвы.
5. Контроль за выполнением настоящего распоряжения возложить на
Вице-мэра, первого заместителя Премьера Правительства Москвы Шанцева
В.П.
Мэр Москвы Ю.М. Лужков
Приложение 1
к распоряжению Мэра Москвы
от 10 декабря 1996 г. N 586/1-РМ
СОСТАВ
Временной аккредитационной комиссии
1. Коробченко В.А. - заместитель Премьера Правительства
Москвы, председатель комиссии
2. Сельцовский А.П. - председатель Комитета
здравоохранения, заместитель
председателя комиссии
3. Лешкевич И.А. - первый заместитель председателя
Комитета здравоохранения
4. Лукашев А.М. - заместитель председателя Комитета
здравоохранения
5. Быкова Ж.Е. - начальник Управления МГФОМС
6. Дубина С.В. - начальник Управления МГФОМС
7. Моргунов Г.Н. - начальник Управления МГФОМС
8. Вараханова П.И. - начальник отдела Департамента финансов
9. Румянцев А.А. - заместитель председателя Московской
лицензионной палаты
10. Оглоблина М.Е. - первый заместитель начальника Управления
бюджетного планирования городского
заказа социальной сферы
11. Полухин А.Н. - начальник сектора здравоохранения отдела
заместителя Премьера Правительства
Москвы по социальным вопросам
12. Мартьянова В.В. - начальник отдела Департамента
экономической политики и развития
г.Москвы
13. Чернякова Т.В. - заместитель председателя Московской
федерации профсоюзов
14. Науменко А.М. - директор центра "Мосмедлицензия"
Комитета здравоохранения
15. Дуденков Б.А. - президент Московской ассоциации
медицинских страховых организаций
16. Хохлачева Л.В. - ответственный секретарь комиссии,
начальник отдела МГФОМС
Приложение N 2
к распоряжению Мэра Москвы
от 10 декабря 1996 г. N 586/1-РМ
ПОРЯДОК
аккредитации страховых медицинских организаций
для участия в выполнении Московской
городской программы ОМС в 1997 г.
1. Общие положения
1.1. Настоящий порядок разработан в соответствии с Законом
Российской Федерации от 2 апреля 1993 г. N 4741-1 "О медицинском
страховании граждан в Российской Федерации" и "Правилами обязательного
медицинского страхования населения г. Москвы на 1996 г.",
утвержденными постановлением Правительства Москвы от 13 февраля
1996 г. N 140 "О мерах по охране здоровья населения г. Москвы на 1996
- 1997 гг.", и определяет основные положения по аккредитации страховых
медицинских организаций на право участвовать в выполнении Московской
городской программы ОМС в 1997 г.
1.2. Настоящий порядок обязателен для всех страховых медицинских
организаций, претендующих на участие в выполнении Московской городской
программы ОМС в 1997 г.
2. Аккредитационная комиссия
2.1. Аккредитацию осуществляет аккредитационная комиссия (далее
Комиссия), образуемая по распоряжению Мэра Москвы и состоящая из
представителей органов городского управления и других организаций.
2.2. Комиссия принимает решения на заседаниях, созываемых ее
председателем. Решение Комиссии является правомочным, если за него
проголосовало не менее половины присутствующих членов Комиссии, при
условии, что на заседании присутствовало не менее 2/3 ее состава. При
этом голос председателя Комиссии является решающим.
2.3. При принятии решений Комиссия руководствуется Критериями
отбора страховых медицинских организаций (приложение 3 к настоящему
распоряжению).
3. Претенденты
3.1. На участие в аккредитации могут претендовать страховые
медицинские организации, имеющие государственную лицензию на
обязательное медицинское страхование и организующие свою деятельность
в соответствии с действующим законодательством и нормативными актами
Российской Федерации и города Москвы (далее Претенденты).
3.2. Претенденты направляют в МГФОМС заявку (форма N 1) с
приложением следующих документов:
- нотариально заверенных копий Устава страховой медицинской
организации и лицензии Федеральной службы по надзору за страховой
деятельностью на обязательное медицинское страхование, свидетельства о
регистрации;
- годовой бухгалтерской отчетности за 1995 г. с аудиторским
заключением и бухгалтерской отчетности за 9 месяцев 1996 г.;
- справки о фактическом размере свободных активов, рассчитанном
на основании бухгалтерской отчетности за 9 месяцев 1996 г.;
- справки из Департамента по надзору за страховой деятельностью
Минфина РФ, подтверждающие действие лицензии на обязательное или
добровольное медицинское страхование;
- справки о наличии сводного регистра застрахованных и количестве
застрахованных по ОМС в г. Москве на первое число месяца подачи
заявки, заверенные Управлением информационного обеспечения МГФОМС;
- перечня договоров на предоставление лечебно-профилактической
помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию с
медицинскими учреждениями г. Москвы на 1996 год;
- сведений о численности и квалификационном составе работников
страховой организации;
- пояснительной записки, содержащей комментарии к направленным
документам, сведения об опыте работы с медицинскими учреждениями,
техническом оснащении и другой существенной информации.
3.3. Заявки с полным комплектом документов, перечисленных в п.
2.3., регистрируются секретарем Комиссии в день подачи.
3.4. Сведения о Претендентах, подавших заявки, не подлежат
оглашению до завершения процедуры аккредитации.
4. Порядок проведения аккредитации Претендентов
4.1. Поступившие на рассмотрение заявки Претендентов с
приложением комплекта документов в соответствии с п. 3.3. настоящего
Порядка направляются председателем Комиссии на предварительное
рассмотрение членам Комиссии.
4.2. Члены Комиссии в течение 5 дней со дня поступления к ним
комплекта документов от председателя Комиссии осуществляют:
- рассмотрение представленных сведений и документов на
соответствие нормативным документам по ОМС и настоящему порядку;
- оценку Претендента на основе анализа соответствия его
технических, организационных и финансовых возможностей Критериям
отбора страховых медицинских организаций для участия в выполнении
Московской городской программы ОМС;
- по результатам рассмотрения, анализа и оценки представленных
Претендентом сведений и документов составляют заключение. При
необходимости члены Комиссии осуществляют проверку сведений,
представленных Претендентом.
4.3. Комиссия на своих заседаниях рассматривает заявки
Претендентов и предоставленные заключения и принимает решение о
возможной аккредитации Претендента. Решения Комиссии оформляются
протоколами, которые подписываются всеми ее членами.
4.4. Страховая медицинская организация считается аккредитованной
при получении Аккредитационного свидетельства, подписанного
председателем Комиссии (форма N 2).
4.5. Порядок информирования страховых медицинских организаций о
принятых Комиссией решениях устанавливается ее председателем.
5. Заключительные положения
5.1. Аккредитованные страховые медицинские организации заключают
с Московским городским фондом ОМС договор на обязательное медицинское
страхование граждан, застрахованных в г.Москве на 1997 г.
5.2. Аккредитованные страховые медицинские организации нарушающие
условия выполнения Московской городской программы ОМС, договорные
обязательства и порядок взаиморасчетов с субъектами ОМС г. Москвы,
могут быть лишены аккредитации, что влечет за собой расторжение
договора на обязательное медицинское страхование граждан,
застрахованных в г. Москве.
5.3. Решение о лишении страховой медицинской организации
аккредитации принимается Комиссией по результатам рассмотрения
совместного представления Московского городского фонда ОМС и Комитета
здравоохранения г.Москвы.
5.4. Организационно-техническое обеспечение работы Комиссии
осуществляется МГФОМС.
Форма N 1
к Порядку
аккредитации страховых медицинских
организаций для участия в выполнении
Московской городской программы
ОМС в 1997 г.
Регистрационный _______________
Заявка на аккредитацию на право участвовать
в выполнении Московской городской программы ОМС
Заявитель_____________________________________________________________
(наименование страховой медицинской организации)
Юридический адрес ____________________________________________________
Телефон __________________ Телефакс __________________ Телекс
______________,
зарегистрированный в _________________________________________________
(место регистрации)
регистрационное свидетельство N _________ от " " ____________ 199___г.
Банковские реквизиты _________________________________________________
______________________________________________________________________
код ОКПО ___________________________________________________________,
имеющий Лицензию на обязательное медицинское страхование Федеральной
службы России по надзору за страховой деятельностью N ____ от
__________ в лице ____________________________________________________
(должность, фамилия и.о.)
действующего на основании Устава представляет документы для участия в
аккредитации на право участвовать в выполнении Московской городской
программы ОМС. Перечень документов прилагается.
Подпись заявителя _________________________________
М.П.
______________________________________________________________________
Материалы проверены и приняты " " ______________ 199 г.
______________________________________________________________________
(должность, фамилия и.о.,принявшего заявку)
Форма N 2
к Порядку
аккредитации страховых медицинских
организаций для участия в выполнении
Московской городской программы
ОМС в 1997 г.
АККРЕДИТАЦИОННОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО
N ________________
Настоящее свидетельство удостоверяет право __________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
(наименование и юридический адрес страховой медицинской организации)
принимать участие в выполнении реализации Московской городской
программы обязательного медицинского страхования в 1997 г.
Председатель Аккредитационной комиссии
______________________________
В.А.Коробченко
М.П.
"_______"___________ 199___ г. М.П.
Приложение 3
к распоряжению Мэра Москвы
от 10 декабря 1996 г. N 586/1-РМ
Критерии отбора страховых медицинских организаций
для участия в выполнении Московской городской программы ОМС
Настоящие Критерии используются для аккредитации страховых
медицинских организаций по участию в выполнении Московской городской
программы ОМС.
1. Организационные критерии:
1.1. Продолжительность работы СМО в системе ОМС - не менее 1
года, в ином случае может быть рассмотрен вопрос о выдаче временного
свидетельства сроком на 3 месяца, с последующим рассмотрением.
1.2. Гарантии предоставления застрахованным медицинской помощи в
соответствии с программой обязательного медицинского страхования г.
Москвы. Кадровая, организационная и материально-техническая готовность
обеспечить предоставление медицинской помощи по всем видам медицинской
помощи (услуг), предусмотренных Московской городской программой ОМС на
основании договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи
(медицинских услуг) по ОМС.
Наличие в СМО специализированных служб:
- службы экспертизы объемов и качества медицинской помощи
застрахованным;
- службы информационного обеспечения, имеющей сертифицированные
программы для работы по ОМС и достаточное техническое оснащение;
- юридической службы, обеспечивающей защиту прав застрахованных;
консультативно-информационной службы.
Деятельность по указанным направлениям оценивается по
представленным страховыми медицинскими организациями отчетам.
1.3. Количество застрахованных от 200.000, но не более 2.000.000
человек.*
______________________________
* Для СМО, участвовавших в выполнении Московской городской
программы ОМС, не менее двух лет.
2. Финансово-экономические критерии:
2.1. Зарегистрированный и оплаченный уставный капитал - не менее
500,0 млн. руб.
2.2 Финансовая ответственность СМО по договорам ОМС должна быть
гарантирована на уровне не менее 14 % от ожидаемых обязательств в
месяц совокупностью перечисленных ниже способов:
- наличием собственных средств;
- наличием страхового полиса страхования финансовой
ответственности СМО по всем обязательствам, возникшим в результате
заключения договоров, необходимых для работы в системе ОМС;
- наличием банковской гарантии по всем обязательствам СМО,
возникающим в результате заключения договоров, необходимых для работы
в ОМС.
2.3. Размещение свободных средств и страховых резервов на
принципах диверсификации, возвратности, прибыльности и ликвидности в
соответствии с Положением о страховых медицинских организациях,
осуществляющих обязательное медицинское страхование и др. нормативными
документами.
2.4. Отсутствие претензий со стороны надзорных органов за период
работы в системе ОМС г.Москвы.При наличии претензий - характер
предъявленных замечаний и меры, принятые по устранению выявленных
нарушений и недостатков.
2.5. Полнота и своевременность выполнения обязательств в пределах
средств ОМС страховой медицинской организации по оплате медицинской
помощи по отношению к медицинским учреждениям, с которыми
действуют (овали) договоры на предоставление лечебно-профилактической
помощи по ОМС.*
3. Дополнительные критерии оценки:
3.1.Результаты аудиторских проверок и проверок МГФОМС.
3.2. Опыт работы в добровольном медицинском страховании (ДМС).
Обоснованность тарифной политики по рисковым видам страхования (ДМС).
Оценка соотношения расчетной и фактической убыточности договоров
страхования. Соблюдение требований соотношения активов и обязательств
по ДМС.
______________________
* См. сноску на стр. 1
3.3. Показатели инвестирования средств в развитие
материально-технической базы медицинских учреждений.
3.4. Наличие круглосуточных диспетчерско-консультационных служб
для оперативного рассмотрения обращений, претензий застрахованных, а
также их консультирования. |