ПРИКАЗ
МИНИСТЕРСТВО СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ РФ
18 сентября 1996 г.
N 229
(Д)
В соответствии с пунктом 4 постановления Правительства Российской
Федерации от 13 августа 1996 года N 965 "О порядке признания граждан
инвалидами" приказываю:
1. Утвердить прилагаемую форму "Направление в учреждение
государственной службы медико - социальной экспертизы".
2. Министрам социальной защиты населения республик в составе
Российской Федерации, руководителям комитетов, департаментов, главных
управлений, управлений и отделов социальной защиты населения краев,
областей, автономных образований, города Москвы и Санкт - Петербурга
обеспечить внедрение формы "Направление в учреждение государственной
службы медико - социальной экспертизы".
Первый заместитель
Министра А.Н. Хромушин
МИНИСТЕРСТВО ТРУДА И СОЦИАЛЬНОГО
РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Учреждение, выдавшее направление
(республика в составе РФ, край, область, автономный округ)
___________________________________________________
___________________________________________________
(наименование, адрес)
НАПРАВЛЕНИЕ
в учреждение государственной службы медико - социальной экспертизы
1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________
2. Год рождения (число, месяц, год) _____________________________
3. Адрес проживания _____________________________________________
3. Категория гражданина (нужное подчеркнуть или вписать): инвалид
1, 2, 3 группы, пенсионер, работающий, безработный и другое
______________________
4. Размер: заработной платы ______________, пенсии: по старости
__________, по инвалидности _________, по случаю потери кормильца
__________________, за выслугу лет ___________, социальной пенсии
__________, других социальных выплат ___________ (нужное указать)
5. Место работы _________________________________________________
6. Адрес места работы ___________________________________________
7. Профессия __________________ 8. Должность ____________________
9. Социальный статус (нужное подчеркнуть): одинокий (да, нет);
иждивенец; кормилец; количество членов семьи _______; количество
иждивенцев ____________.
10. Социально - бытовые условия проживания (нужное вписать и
подчеркнуть):
10.1. жилищно - бытовые условия: общая площадь ____________; этаж
__________; наличие лифта (да, нет), централизованного
электричества (да, нет), газа (да, нет); канализации (да,
нет);
10.2. социально - средовые условия: удаленность жилья от
транспортных коммуникаций ________________________________;
от места работы __________________________________________.
11. Направляется с целью (нужное указать): ______________________
_________________________________________________________________
(определения группы, причины, сроков, времени наступления
_________________________________________________________________
инвалидности, разработки мероприятий медицинской, социальной,
_________________________________________________________________
профессиональной реабилитации, нуждаемости в других мерах
социальной защиты)
12. Признаки ограничения жизнедеятельности (нужное
вписать) ________________________________________________________
(полная или частичная утрата лицом способности или возможности
_________________________________________________________________
осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться,
_________________________________________________________________
ориентироваться, общаться, контролировать свое поведение,
_________________________________________________________________
обучаться и заниматься трудовой деятельностью)
13. Причины нуждаемости в мерах социальной защиты (нужное
указать)
_________________________________________________________________
неспособность к: самостоятельному проживанию, поддержанию
_________________________________________________________________
социальных связей, обеспечению экономической независимости
_________________________________________________________________
и другие причины)
14. Перечень медицинских документов, выданных государственными
(муниципальными) ЛПУ, подтверждающих стойкое нарушение функций
организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм и
дефектами (нужное указать)________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
М.П. Руководитель органа
социальной защиты
населения ________________________ |