ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ЗАПИСЕЙ И СВИДЕТЕЛЬСТВ О
РЕГИСТРАЦИИ АКТОВ ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
ПРАВИТЕЛЬСТВО РФ
11 октября 1992 г.
N 774
(Д)
Правительство Российской Федерации п о с т а н о в л я е т:
1. Утвердить и ввести в действие с 1 января 1993 г. прилагаемые
формы записей и свидетельств о регистрации актов гражданского состоя-
ния: рождении, заключении брака, расторжения брака, усыновлении (удо-
черении), установлении отцовства, перемене фамилии, имени, отчества,
смерти.
2. Установить, что бланки свидетельств о регистрации актов граж-
данского состояния изготавливаются по единому образцу на русском язы-
ке, а для республик в составе Российской Федерации - на русском языке
и государственных языках республик, на территории которых выдаются эти
документы.
ОБразцы бланков свидетельств о регистрации актов гражданского
состояния разрабатываются и утверждаются Министерством юстиции
Российской Федерации.
3. Изготовление свидетельств о регистрации актов гражданского
состояния осуществляется Государственным производственным объединением
"Госзнак" при Министерстве финансов Российской Федерации.
4. Возложить функции заказчика по снабжению органов загса бланка-
ми свидетельств о регистрации актов гражданского состояния по заявкам
органов исполнительной власти республик в составе Российской Федера-
ции, краев, областей, автономной области, автономных округов, городов
Москвы и Санкт-Петербурга на акционерное общество "Федеральная конт-
рактная корпорация "Росконтракт" с оплатой выполняемых работ за счет
средств, имеющихся в распоряжении соответствующих органов исполнитель-
ной власти.
5. Министерству юстиции Российской Федерации по согласованию с
Министерством внутренних дел Российской Федерации закреплять за
республиками в составе Российской Федерации, краями, областями, авто-
номной областью, автономными округами, городами Москва и Санкт-Петер-
бург серии свидетельств о регистрации актов гражданского состояния.
6. Признать утратившим силу пункт 6 постановления Совета Минист-
ров РСФСР от 27 апреля 1963 г. N 493 "Вопросы Юридической комиссии Со-
вета Министров РСФСР".
Е.Гайдар
Москва
11 октября 1992 г.
N 774
УТВЕРЖДЕНЫ
постановлением Правительства
Российской Федерации
от 11 октября 1992 г.
N 774
ФОРМЫ ЗАПИСЕЙ
О РЕГИСТРАЦИИ АКТОВ ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ
Штамп ЗАПИСЬ АКТА О РОЖДЕНИИ N_________
органа загса
от " "______________________19 г.
(первый, второй экземпляр)
______________________________________________________________________
СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ
______________________________________________________________________
1. Фамилия | 2. Имя
______________________________________________________________________
3. Отчество | 4. Пол
______________________________________________________________________
5. Время рождения " "_______________19 г.
______________________________________________________________________
6. Место
рождения город (селение)_______район_____область(край, республика)____
______________________________________________________________________
7. Сколько родилось детей: | 8. Живорожденный или
один, двойня, тройня | мертворожденный
______________________________________________________________________
9. Который по счету ребенок родился у матери, включая
новорожденного (считая умерших и не считая мертворожденных)
______________________________________________________________________
10. Документы, подтверждающие
факт рождения ребенка Справка род. дома N от " "______19 г.
______________________________________________________________________
СВЕДЕНИЯ ОБ ОТЦЕ | СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИ
______________________________________________________________________
11. Фамилия |
______________________________________________________________________
12. Имя |
______________________________________________________________________
13. Отчество |
______________________________________________________________________
14. Время рождения " "____19 г. | " "___________19 г.
Возраст Исполнилось________лет | Исполнилось_________лет
______________________________________________________________________
15. Национальность |
______________________________________________________________________
16. Место город______________ | город__________________
постоянного район______________ | район__________________
жительства область | область
(край,республика)__ | (край,республика)______
ул.___ д.____ кв.__ | ул.____ д.____ кв.__
Постоянно проживает | Постоянно проживает
с 19 г. | с 19 г.
______________________________________________________________________
17. Где и кем работает |
(если не работает, то |
указать источник средств |
существования) |
______________________________________________________________________
18. Образование: |
высшее, среднее общее, | высшее, среднее
(подчеркнуть) неполное среднее,| незаконченное общее, неполное
незаконченное начальное и ниже | высшее, среднее,
высшее, среднее | среднее начальное и ниже
специальное, | специальное,
______________________________________________________________________
19. Сведения об отце указаны на основании:
а) записи акта о заключении брака N _______ от " " _________ 19 г.
(дата регистрации)
__________________________________________
(наименование органа загса)
б) записи акта об установлении отцовства N ____ от " " ______ 19 г.
(дата регистрации)
__________________________________________
(наименование органа загса)
в) заявление матери от " " _______________ 19 г. ________________
(подпись матери)
______________________________________________________________________
20. Фамилия, имя, отчество, адрес
заявителя и его подпись
______________________________________________________________________
21. Фамилия, имя, отчество лиц, присутствующих
при регистрации рождения, и их подписи
______________________________________________________________________
22. Выдано свидетельство серия ______________ N ______________
______________________________________________________________________
23. Для отметок
______________________________________________________________________
М.П. Заведующий отделом (бюро) загса
Регистратор
Штамп
органа загса
ВОССТАНОВЛЕННАЯ ЗАПИСЬ АКТА О РОЖДЕНИИ N ________
от " " ___________________ 19 г.
(первый, второй экземпляр)
______________________________________________________________________
СВЕДЕНИЯ О ЛИЦЕ, НА КОТОРОЕ ВОССТАНАВЛИВАЕТСЯ ЗАПИСЬ
______________________________________________________________________
1. Фамилия | 2. Имя
______________________________________________________________________
3. Отчество | 4. Пол
______________________________________________________________________
5. Время рождения " "_______________19 г.
______________________________________________________________________
6. Место рождения город (селение)______________район____________
область(край, республика)_____________________
______________________________________________________________________
7. Место постоянного город (селение)______________район____________
жительства область(край, республика)_____________________
ул. ______________ д.__________ кв. __________
______________________________________________________________________
8. Где и кем работает,
(если не работает, то
указать источник средств
существования)
______________________________________________________________________
СВЕДЕНИЯ ОБ ОТЦЕ | СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИ
______________________________________________________________________
9. Фамилия |
______________________________________________________________________
10. Имя |
______________________________________________________________________
11. Отчество |
______________________________________________________________________
12. Национальность |
______________________________________________________________________
13. Основание восстановления
______________________________________________________________________
14. Подпись заявителя
______________________________________________________________________
15. Выдано свидетельство серия ______________ N ______________
______________________________________________________________________
16. Для отметок
______________________________________________________________________
М.П. Заведующий отделом (бюро) загса
Регистратор
Штамп
органа загса
ЗАПИСЬ АКТА О ЗАКЛЮЧЕНИИ БРАКА N _______________
от " "______________________19 г.
(первый, второй экземпляр)
______________________________________________________________________
СВЕДЕНИЯ О ВСТУПАЮЩИХ В БРАК
______________________________________________________________________
ОН | ОНА
______________________________________________________________________
1. Фамилия |
до заключения брака |
______________________________________________________________________
после заключения брака |
______________________________________________________________________
2. Имя |
______________________________________________________________________
3. Отчество |
______________________________________________________________________
4. Время рождения " "______19 г.| " " ___________ 19 г.
Возраст Исполнилось___________ лет| Исполнилось___________ лет
______________________________________________________________________
5. Место город (селение)________ | город (селение)________
рождения район__________________ | район__________________
область (край, | область (край,
республика)____________ | республика)____________
______________________________________________________________________
6. Национальность |
______________________________________________________________________
7. Где и кем работает |
(если не работает, то |
указать источник средств |
существования) |
______________________________________________________________________
8. Образование: |
высшее, среднее общее, | высшее, среднее
(подчеркнуть) неполное среднее,| незаконченное общее, неполное
незаконченное начальное и ниже | высшее, среднее,
высшее, среднее | среднее начальное и ниже
специальное, | специальное,
______________________________________________________________________
9. Семейное положение:
(подчеркнуть) в браке не состоял,| в браке не состояла,
вдов, | вдова,
разведен | разведен
______________________________________________________________________
10. Сведения об общих _____________________ 19 г.
детях (имя, год _____________________ 19 г.
рождения)
______________________________________________________________________
11. Место город______________ | город__________________
постоянного район______________ | район__________________
жительства область | область
(край,республика)__ | (край,республика)______
ул.___ д.____ кв.__ | ул.____ д.____ кв.__
Постоянно проживает | Постоянно проживает
с _____ года | с _____ года
______________________________________________________________________
12. Документы, удостоверяющие
личность
______________________________________________________________________
13. Подписи вступающих
в брак (добрачные фамилии)
______________________________________________________________________
14. Фамилия, имя, отчество лиц,
свидетельствующих заключение
брака, и их подписи
______________________________________________________________________
15. Выдано свидетельство серия ______________ N ______________
______________________________________________________________________
16. Для отметок
______________________________________________________________________
М.П. Заведующий отделом (бюро) загса
Регистратор
Штамп
органа загса
ЗАПИСЬ АКТА О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА N _______________
от " "______________________19 г.
(первый, второй экземпляр)
______________________________________________________________________
СВЕДЕНИЯ О РАСТОРГАЮЩИХ БРАК
______________________________________________________________________
ОН | ОНА
______________________________________________________________________
1. Фамилия |
до расторжения брака |
______________________________________________________________________
после расторжения брака |
______________________________________________________________________
2. Имя |
______________________________________________________________________
3. Отчество |
______________________________________________________________________
4. Время рождения " "______19 г.| " " ___________ 19 г.
Возраст Исполнилось___________ лет| Исполнилось___________ лет
______________________________________________________________________
5. Национальность |
______________________________________________________________________
6. Место город______________ | город__________________
постоянного район______________ | район__________________
жительства область | область
(край,республика)__ | (край,республика)______
ул.___ д.____ кв.__ | ул.____ д.____ кв.__
Постоянно проживает | Постоянно проживает
с _____ года | с _____ года
______________________________________________________________________
7. Где и кем работает |
(если не работает, то |
указать источник средств |
существования) |
______________________________________________________________________
8. Образование: |
высшее, среднее общее, | высшее, среднее
(подчеркнуть) неполное среднее,| незаконченное общее, неполное
незаконченное начальное и ниже | высшее, среднее,
высшее, среднее | среднее начальное и ниже
специальное, | специальное,
______________________________________________________________________
9. Состоял ли в браке: |
(подчеркнуть) первом | первом
повторном | повторном
______________________________________________________________________
10. Расторгаемый брак заключен в _____________________________________
запись N ____________ от " " _______________ 19 г.
______________________________________________________________________
11. Основание записи о расторжении брака:
а) совместное заявление супругов от " " ____________ 19 г. N ______
б) решение суда о расторжении брака _______________ района (города)
____________ области (края, республики) от " " _____________ 19 г.
Число общих детей до 18 лет ____________
в) решение суда __________________ района (города) ___________ области
(края, республики) от " " _____________ 19 г. о признании безвестно
отсутствующим или недееспособным _____________________________________
фамилия, имя, отчество
г) приговор суда _______________ района (города) _____________ области
(края, республики) от " " _________ 19 г. об осуждении ____________
фамилия,
______________________________ к лишению свободы на ______________ лет
имя, отчество
______________________________________________________________________
12. Сумма госпошлины, |
_______________ руб., | ________________ руб.,
квитанция N _________ | квитанция N _________
подлежащая взысканию, | от " " _____________ 19 г.
от " " _______ 19 г.| _____________________________
и отметка об уплате ______________| (данные сбербанка)
__________________________________| _____________________________
(данные сбербанка) |
______________________________________________________________________
13. Документы, удостоверяющие
личность
______________________________________________________________________
14. Подписи расторгающих
брак
______________________________________________________________________
15. Выданы свидетельства |
серия _______ N _____________ | серия __________ N ___________
______________________________________________________________________
16. Для отметок
______________________________________________________________________
М.П. Заведующий отделом (бюро) загса
Регистратор
Штамп ЗАПИСЬ АКТА ОБ УСЫНОВЛЕНИИ (УДОЧЕРЕНИИ) N _______
органа загса
от " "______________________19 г.
(первый, второй экземпляр)
______________________________________________________________________
СВЕДЕНИЯ ОБ УСЫНОВЛЯЕМОМ
______________________________________________________________________
ДО УСЫНОВЛЕНИЯ | ПОСЛЕ УСЫНОВЛЕНИЯ
______________________________________________________________________
1. Фамилия |
______________________________________________________________________
2. Имя |
______________________________________________________________________
3. Отчество |
______________________________________________________________________
4. Время рождения " "_______________19 г.
______________________________________________________________________
5. Место город (селение)_____ |
рождения, район_______________ |
номер и дата область(край, |
записи акта республика)_________ |
о рождении запись акта N ______ |
от " " ______ 19 г.|
______________________________________________________________________
СВЕДЕНИЯ ОБ ОТЦЕ | СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИ
______________________________________________________________________
6. Фамилия |
______________________________________________________________________
7. Имя |
______________________________________________________________________
8. Отчество |
______________________________________________________________________
9. Национальность |
______________________________________________________________________
СВЕДЕНИЯ ОБ УСЫНОВИТЕЛЕ | СВЕДЕНИЯ О УСЫНОВИТЕЛЬНИЦЕ
______________________________________________________________________
10. Фамилия |
______________________________________________________________________
11. Имя |
______________________________________________________________________
12. Отчество |
______________________________________________________________________
13. Национальность |
______________________________________________________________________
14. Место город (селение)____ | город (селение) _______
постоянного район______________ | район__________________
жительства область | область
(край,республика)__ | (край,республика)______
ул._________ д._________ кв._____ | ул._________ д._________ кв.______
______________________________________________________________________
15. Записываются ли усыновители
родителями ребенка
______________________________________________________________________
16. Основание записи решение __________________________________
об усыновлении __________________________________________
от " " __________ 19 г. _______________
______________________________________________________________________
17. Подписи усыновителей |
______________________________________________________________________
18. Выдано свидетельство серия ___________________ N _______________
______________________________________________________________________
20. Для отметок
______________________________________________________________________
М.П. Заведующий отделом (бюро) загса
Регистратор
Штамп ЗАПИСЬ АКТА ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА N _______
органа загса
от " "______________________19 г.
(первый, второй экземпляр)
______________________________________________________________________
СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ
______________________________________________________________________
1. Фамилия | 2. Имя
______________________________________________________________________
3. Отчество | 4. Пол
______________________________________________________________________
5. Время рождения " "_______________19 г.
______________________________________________________________________
6. Место город (селение)___________ запись акта N _____________
рождения, район_____________________ от " " ____________ 19 г.
номер и дата область(край,
записи акта республика)_______________
о рождении
______________________________________________________________________
7. Фамилия, имя, отчество
после установления отцовства
______________________________________________________________________
СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИ | СВЕДЕНИЯ ОБ ОТЦЕ
______________________________________________________________________
8. Фамилия |
______________________________________________________________________
9. Имя |
______________________________________________________________________
10. Отчество |
______________________________________________________________________
11. Время рождения " " ___ 19 г.| " " __________ 19 г.
______________________________________________________________________
12. Национальность |
______________________________________________________________________
13. Место город (селение)____ | город (селение) _______
постоянного район______________ | район__________________
жительства область | область
(край,республика)__ | (край,республика)______
ул._________ д._________ кв._____ | ул._________ д._________ кв.______
______________________________________________________________________
14. Где и кем работает |
(если не работает, то |
указать источник средств |
существования) |
______________________________________________________________________
15. Документы, удостоверяющие |
личность родителей |
______________________________________________________________________
16. Основание записи об установлении отцовства:
а) совместное заявление родителей от " " __________________ 19 г.
__________________ _____________________
(подпись матери) (подпись отца)
б) решение суда _______________ района (города) _________________
области (края, республики) от " " _______________ 19 г.
______________________________________________________________________
17. Фамилия, имя, отчество, адрес
заявителя и его подпись
______________________________________________________________________
18. Выдано серия ___________________ N _______________ ,
свидетельство серия ___________________ N _______________
______________________________________________________________________
20. Для отметок
______________________________________________________________________
М.П. Заведующий отделом (бюро) загса
Регистратор
Штамп ЗАПИСЬ АКТА О ПЕРЕМЕНЕ ФАМИЛИИ, ИМЕНИ, ОТЧЕСТВА, N ______
органа загса
от " "______________________19 г.
(первый, второй экземпляр)
______________________________________________________________________
ДО ПЕРЕМЕНЫ | ПОСЛЕ ПЕРЕМЕНЫ
______________________________________________________________________
1. Фамилия |
______________________________________________________________________
2. Имя |
______________________________________________________________________
3. Отчество |
______________________________________________________________________
4. Время рождения " "_______________19 г.
______________________________________________________________________
5. Место город (селение)___________ район ________________________
рождения, область (край, республика)_______________________________
номер и дата запись акта N _____________ от " " ____________ 19 г.
записи акта
о рождении
______________________________________________________________________
6. Национальность
______________________________________________________________________
7. Где и кем работает
(если не работает, то
указать источник средств
существования)
______________________________________________________________________
8. Место город (селение)__________ район _________________________
постоянного область (край, республика) ______________________________
жительства ул. _________________________ д._________ кв._____
______________________________________________________________________
9. Основание записи
о перемене фамилии,
имени, отчества
______________________________________________________________________
10. Отметка об уплате квитанция N ________ от " " _________ 19 г.
госпошлины ______________________________________________
(данные сбербанка)
______________________________________________________________________
11. Документы, удостоверяющие
личность
______________________________________________________________________
12. Подпись заявителя
______________________________________________________________________
13. Выдано свидетельство серия ___________________ N _______________
______________________________________________________________________
14. Для отметок
______________________________________________________________________
М.П. Заведующий отделом (бюро) загса
Регистратор
Штамп ЗАПИСЬ АКТА О СМЕРТИ N ______
органа загса
от " "______________________19 г.
(первый, второй экземпляр)
______________________________________________________________________
1. Фамилия |
______________________________________________________________________
2. Имя | 3. Отчество
______________________________________________________________________
4. Пол | 5*. Национальность
______________________________________________________________________
6. Время
смерти " " ________________ 19 г.
______________________________________________________________________
7. Место
смерти город ____________ район ______________ область ___________
______________________________________________________________________
8. Причина
смерти
______________________________________________________________________
9. Время и место " " _______ 19 г. город (селение) ______________
рождения район __________ область (край, республика) ________
Возраст исполнилось ______ лет. Для детей моложе одного года
указать _________ месяцев и ________________ дней, а
также какой по счету ребенок у матери ______________
и возраст матери ________________ лет
______________________________________________________________________
10*. Где постоянно город (селение) ___________ район _______________
проживал область (край, республика) ______________________
ул. __________________ д. _________ кв. _________
Постоянно проживал с ___________ года
______________________________________________________________________
11*. Семейное положение (подчеркнуть):
состоял в браке, никогда не состоял в браке,
вдовец (вдова), разведен(а)
______________________________________________________________________
12*. Где и кем работал
(если не работал, то указать источник
средств существования, а для пенсионеров -
также прежнее основное занятие)
______________________________________________________________________
13*. Образование: среднее специальное,
(подчеркнуть) среднее общее,
высшее, неполное среднее,
незаконченное высшее, начальное и ниже
______________________________________________________________________
14. Документы,
подтверждающие Врачебное свидетельство N _____________
факт смерти от " " ________________ 19 г.
______________________________________________________________________
15. Фамилия, имя, отчество,
адрес заявителя и его
подпись
______________________________________________________________________
16. Выдано свидетельство серия ___________________ N _______________
______________________________________________________________________
17. Для отметок
______________________________________________________________________
М.П. Заведующий отделом (бюро) загса
Регистратор
* В акте о смерти ребенка моложе 1 года графы 5, 10, 11, 12, 13 запол-
няются в отношении матери на основании врачебного свидетельства (фель-
дшерской справки) о смерти.
УТВЕРЖДЕНЫ
постановлением Правительства
Российской Федерации
от 11 октября 1992 г.
N 774
ФОРМЫ СВИДЕТЕЛЬСТВ, ВЫДАВАЕМЫХ
НА ОСНОВАНИИ ЗАПИСЕЙ О РЕГИСТРАЦИИ АКТОВ
ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ
ГЕРБ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
СВИДЕТЕЛЬСТВО О РОЖДЕНИИ
Гражданин(ка) ________________________________________________________
Фамилия,
______________________________________________________________________
имя, отчество
родился(лась) ________________________________________________________
Число, месяц, год
______________________________________________________________________
(прописью)
Место рождения: город, селение _______________________________________
район ____________________________________
область, край ________________________________________________________
республика ___________________________________________________________
о чем в книге регистрации актов о рождении
19 года _________________ месяца _____________________ числа
произведена запись за N ________________
Отец _________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество
национальность _______________________________________________________
Мать _________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество
национальность _______________________________________________________
Место регистрации ____________________________________________________
Наименование и
______________________________________________________________________
местонахождение органа загса
Дата выдачи " " ____________ 19 г.
М.П. Заведующий отделом (бюро)
записи актов гражданского состояния
серия, номер
ГЕРБ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
СВИДЕТЕЛЬСТВО О ЗАКЛЮЧЕНИИ БРАКА
Гражданин ____________________________________________________________
Фамилия,
______________________________________________________________________
имя, отчество
родившийся " " ______________ 19 г.
место рождения _______________________________________________________
______________________________________________________________________
и гражданка __________________________________________________________
Фамилия,
______________________________________________________________________
имя, отчество
родившаяся " " _______________ 19 г.
место рождения _______________________________________________________
______________________________________________________________________
заключили брак _______________________________________________________
Число, месяц, год
______________________________________________________________________
(прописью)
о чем в книге регистрации актов о заключении брака
19 года _________________ месяца _____________________ числа
произведена запись за N ________________
После заключения брака присвоены фамилии:
мужу _________________________________________________________________
жене _________________________________________________________________
Место регистрации ____________________________________________________
Наименование и
______________________________________________________________________
местонахождение органа загса
Дата выдачи " " ____________ 19 г.
М.П. Заведующий отделом (бюро)
записи актов гражданского состояния
серия, номер
ГЕРБ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
СВИДЕТЕЛЬСТВО О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА
Брак между гражданином _______________________________________________
Фамилия,
______________________________________________________________________
имя, отчество
и гражданкой _________________________________________________________
Фамилия,
______________________________________________________________________
имя, отчество
расторгнут, о чем в книге регистрации актов о расторжении брака
19 года _________________ месяца _____________________ числа
произведена запись за N ________________
После расторжения брака присвоены фамилии:
ему __________________________________________________________________
ей ___________________________________________________________________
Место регистрации ____________________________________________________
Наименование и
______________________________________________________________________
местонахождение органа загса
Свидетельство выдано гражданину(ке) __________________________________
______________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество
Дата выдачи " " ____________ 19 г.
М.П. Заведующий отделом (бюро)
записи актов гражданского состояния
серия, номер
ГЕРБ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
СВИДЕТЕЛЬСТВО
ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА
Гражданин ____________________________________________________________
Фамилия,
______________________________________________________________________
имя, отчество
признан отцом ребенка ________________________________________________
Фамилия,
______________________________________________________________________
имя, отчество
родившегося " " ______________ 19 г.
у гражданки __________________________________________________________
Фамилия,
______________________________________________________________________
имя, отчество
о чем в книге регистрации актов об установлении отцовства
19 года _________________ месяца _____________________ числа
произведена запись за N ________________
Место регистрации ____________________________________________________
Наименование и
______________________________________________________________________
местонахождение органа загса
Дата выдачи " " ____________ 19 г.
М.П. Заведующий отделом (бюро)
записи актов гражданского состояния
серия, номер
ГЕРБ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
СВИДЕТЕЛЬСТВО
О ПЕРЕМЕНЕ ФАМИЛИИ, ИМЕНИ, ОТЧЕСТВА
Гражданин(ка) ________________________________________________________
Фамилия,
______________________________________________________________________
имя, отчество
родившийся (аяся) " " ______________ 19 г.
место рождения _______________________________________________________
переменил(а) фамилию, имя, отчество на _______________________________
______________________________________________________________________
о чем в книге регистрации актов о перемене фамилии, имени, отчества
19 года _________________ месяца _____________________ числа
произведена запись за N ________________
Место регистрации ____________________________________________________
Наименование и
______________________________________________________________________
местонахождение органа загса
Дата выдачи " " ____________ 19 г.
М.П. Заведующий отделом (бюро)
записи актов гражданского состояния
серия, номер
ГЕРБ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
СВИДЕТЕЛЬСТВО О СМЕРТИ
Гражданин(ка) ________________________________________________________
Фамилия,
______________________________________________________________________
имя, отчество
умер(ла) _____________________________________________________________
Число, месяц, год
______________________________________________________________________
(прописью)
в возрасте ________________________ лет,
о чем в книге регистрации актов о смерти
19 года _________________ месяца _____________________ числа
произведена запись за N ________________
Причина смерти _______________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Место смерти: город, селение _________________________________________
район ________________________________________________________________
область, край ________________________________________________________
республика ___________________________________________________________
Место регистрации ____________________________________________________
Наименование и
______________________________________________________________________
местонахождение органа загса
Дата выдачи " " ____________ 19 г.
М.П. Заведующий отделом (бюро)
записи актов гражданского состояния
серия, номер |