Страницы: 1 2
О ПЕРЕХОДЕ НА РЕКОМЕНДОВАННЫЕ ВСЕМИРНОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КРИТЕРИИ ЖИВОРОЖДЕНИЯ И МЕРТВОРОЖДЕНИЯ
ПРИКАЗ
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ
4 декабря 1992 г.
N 318
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
ГОСУДАРСТВЕННЫЙ КОМИТЕТ РФ ПО СТАТИСТИКЕ
4 декабря 1992 г.
N 190
(НЦПИ)
Согласно государственной программе перехода Российской Федерации
на принятую в международной практике систему учета и статистики в
соответствии с требованиями развития рыночной экономики, утвержденной
Постановлением Верховного Совета Российской Федерации 23.10.92
N 3708-1, Международной конвенции о правах ребенка, Декларации об
обеспечении выживания, защиты и развития детей, а также для
международной сопоставимости отечественной статистики:
Утвердить:
Инструкцию об определении критериев живорождения, мертворождения
и перинатального периода (приложение 1);
Инструктивно-методические рекомендации:
- Ведение преждевременных родов при сроке беременности 22 недели
и более (приложение 2);
- Интенсивная терапия и выхаживание новорожденных с очень низкой
и экстремально низкой массой тела (приложение 3);
- Вскрытие мертворожденных и умерших новорожденных с массой тела
от 500 до 1000 г. (приложение 4).
2. Руководителям органов здравоохранения и государственной
статистики административных территорий Российской Федерации обеспечить
переход с 1 января 1993 г. на критерии живорождения и мертворождения,
рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения.
3. Начальнику Управления охраны здоровья матери и ребенка
Министерства здравоохранения Российской Федерации Зелинской Д.И.
провести межрегиональные рабочие совещания с заместителями
руководителей территориальных органов здравоохранения или главными
специалистами по вопросам лечебно-профилактического обслуживания детей
и женщин в связи с переходом с 1 января 1993 года на критерии
живорождения и мертворождения, рекомендованные Всемирной организацией
здравоохранения, в декабре 1992 г.
4. Управлению медицинской статистики Министерства здравоохранения
Российской Федерации (Погореловой Э.И.) по согласованию с Управлениями
демографической статистики (Александровой В.П.) и социальной
статистики (Жарковым Е.И.) Государственного Комитета Российской
Федерации по статистике:
4.1. внести необходимые изменения в отчетные формы и в
методические указания по их заполнению с учетом перехода на
международные критерии живорождения и мертворождения;
4.2. обеспечить через средства массовой информации оповещение
населения и общественности о переходе на международные критерии
живорождения и мертворождения;
4.3. систематически анализировать показатели рождаемости и
младенческой смертности в сравнении с аналогичными данными современной
зарубежной статистики.
5. Управлению демографической статистики (Александровой В.П.) и
Управлению социальной статистики (Жакову Е.И.) Государственного
Комитета Российской Федерации по статистике:
5.1. организовать оперативный сбор и разработку на территории
России статистической информации о младенческой смертности;
5.2. обеспечить объективность, надежность и своевременность
выпускаемых обобщающих материалов о рождаемости и младенческой
смертности в России и ее регионах.
6. Отменить с 1.01.93 г. действие на территории Российской
Федерации Инструкции об определении критериев живорожденности и
доношенности (зрелости) плода (новорожденного) (приложение 1 к приказу
Минздрава СССР от 12.06.86 N 848).
7. Контроль за выполнением приказа возложить на заместителя
Министра здравоохранения Российской Федерации Ваганова Н.Н. и
заместителя Председателя Государственного Комитета Российской
Федерации по статистике Михайлова Е.Б.
Министр здравоохранения
Российской Федерации
А.И. Воробьев
4 декабря 1992 г.
N 318
Председатель Государственного
Комитета Российской Федерации
по статистике
П.Ф. Гужвин
4 декабря 1992 г.
N 190
Приложение 1. Инструкция об определении критериев живорождения,
мертворождения, перинатального периода
Приложение 2. Ведение преждевременных родов при сроке
беременности 22 недели и более (методические рекомендации)
Приложение 3. Интенсивная терапия и выхаживание новорожденных с
очень низкой и экстремально низкой массой тела (методические
рекомендации)
Приложение 4. Вскрытие мертворожденных и умерших новорожденных с
массой тела от 500 до 1000 г (методические рекомендации)
Приложение 1
к приказу-постановлению
Минздрава РФ и Госкомстата РФ
от 4 декабря 1992 года
N 318/190
ИНСТРУКЦИЯ
об определении критериев живорождения,
мертворождения, перинатального периода
В целях международной сопоставимости отечественной статистики в
области перинатологии и в связи с переходом на критерии живорождения и
мертворождения, принятые Всемирной организацией здравоохранения,
органам и учреждениям здравоохранения следует придерживаться следующих
определений и понятий живорождения, мертворождения, перинатального
периода и параметров физического развития новорожденного (плода).
1. Живорождение
Живорождением является полное изгнание или извлечение продукта
зачатия из организма матери вне зависимости от продолжительности
беременности, причем плод после такого отделения дышит или проявляет
другие признаки жизни, такие, как сердцебиение, пульсация пуповины или
произвольные движения мускулатуры, независимо от того, перерезана
пуповина и отделилась ли плацента. Каждый продукт такого рождения
рассматривается как живорожденный.
2. Мертворождение
Мертворождением является смерть продукта зачатия до его полного
изгнания или извлечения из организма матери вне зависимости от
продолжительности беременности. На смерть указывает отсутствие у плода
после такого отделения дыхания или любых других признаков жизни,
таких, как сердцебиение, пульсация пуповины или произвольные движения
мускулатуры.
3. Масса при рождении
Массой при рождении считается результат первого взвешивания плода
или новорожденного, зарегистрированный после рождения. Эта масса
должна быть установлена предпочтительно в течение первого часа жизни
до того, как в постнатальном периоде произойдет значительная потеря
массы. Измерение длины новорожденного (плода) должно обязательно
производиться при вытянутом его положении на горизонтальном ростомере.
Новорожденные (плоды), родившиеся с массой тела до 2500 г.,
считаются плодами с низкой массой при рождении; до 1500 г. - с очень*
низкой; до 1000 г. - с экстремально низкой.
4. Перинатальный период
Перинатальный период начинается с 28 недель беременности,
включает период родов и заканчивается через 7 полных дней жизни
новорожденного.
5. Учреждения здравоохранения осуществляют регистрацию в
медицинской документации всех родившихся живыми и мертвыми, имеющих
массу тела при рождении 500 г и более, независимо от наличия признаков
жизни, в порядке, установленном приказом Минздрава СССР 12.06.86 N 848
п.п.1, 2 (приложение 2 и 3).
6. В органах ЗАГС регистрации подлежат:
- родившиеся живыми или мертвыми с массой тела 1000 г. и более
(или, если масса при рождении неизвестна длиной тела 35 см и более или
сроком беременности 28 недель и более), включая новорожденных с массой
тела менее 1000 г. - при многоплодных родах;
- все новорожденные родившиеся с массой тела с 500 до 999 г также
подлежат регистрации в органах ЗАГС в тех случаях, если они прожили
более 168 часов после рождения (7 суток).
На каждый случай смерти в перинатальном периоде заполняется
"Свидетельство о перинатальной смерти". Плоды, родившиеся с массой
тела 500 грамм и более подлежат патологоанатомическому исследованию.
Регистрация в органах ЗАГС мертворожденных и случаев смерти
новорожденных в перинатальном периоде осуществляется теми
учреждениями, которые выдают свидетельство о перинатальной смерти в
порядке, установленном приказом Минздрава СССР N 1300 от 19 ноября
1984 г.
7. В целях международной сопоставимости отечественной статистики
при расчете показателя перинатальной смертности используется число
плодов и новорожденных с массой тела 1000 г и более (или, если масса
при рождении неизвестна, длиной тела 35 см и более или сроком
беременности 28 недель и более).
В отраслевую статистику перинатальной смертности, в соответствии
с рекомендациями ВОЗ, включаются все случаи рождения плода и
новорожденного с массой тела 500 г. и более (или, если масса при
рождении неизвестна, длиной тела - 25 см и более или сроком
беременности 22 недели и более).
Начальник Управления
медицинской статистики
Э.И. Погорелова
Приложение 2
к приказу-постановлению
Минздрава РФ и Госкомстата РФ
от 4 декабря 1992 года
N 318/190
Ведение преждевременных родов
при сроке беременности 22 недели и более
(методические рекомендации)
Госпитализация беременных с угрозой прерывания при сроках
гестации более 22 недель
Лечение угрожающих преждевременных родов
Профилактика респираторного дистрессиндрома
Ведение преждевременных родов при преждевременном излитии
околоплодных вод
Особенности сократительной деятельности матки при преждевременных
родах
Быстрые преждевременные роды
Слабость родовой деятельности при преждевременных родах
Преждевременными родами принято считать роды, наступившие при
сроке беременности до 37 недель.
В связи с особенностями акушерской тактики и выхаживания детей,
родившихся при разных сроках гестации, целесообразно выделение
следующих интервалов:
- преждевременные роды в 22 - 27 недель;
- преждевременные роды в 28 - 33 недели;
- преждевременные роды - в 34 - 37 недель гестации.
Преждевременные роды в 22 - 27 недель (масса плода от 500 до 1000
гр.) чаще всего обусловлены истмико-цервикальной недостаточностью,
инфицированием нижнего полюса плодного пузыря и преждевременным его
разрывом. Поэтому в этой группе женщин, как правило, мало
первобеременных женщин. Наличие инфекции в половом тракте исключает
возможность пролонгирования беременности. Легкие плода незрелы и
добиться ускорения их созревания назначением медикаментозных средств
матери за короткий период времени не удается. В связи с этим исход для
плода в этой группе наиболее неблагоприятный. Чрезвычайно высока
смертность и заболеваемость.
Преждевременные роды при сроке гестации 28 - 33 недели (масса
плода 1000 - 1800 гр.) обусловлены более разнообразными причинами, чем
более ранние преждевременные роды. Первобеременных женщин в этой
категории родов более 30%. Более чем у половины женщин возможна
выжидательная тактика и пролонгирование беременности. Несмотря на то,
что легкие плода еще незрелы удается назначением глюкокортикоидов
добиться их ускоренного созревания через 2 - 3 суток. Поэтому исход
родов для плода этого срока гестации более благоприятен чем в
предыдущей группе.
Преждевременные роды при сроке гестации 34 - 37 недель (масса
плода 1900 - 2500 гр. и более) обусловлены еще более разнообразными
причинами, процент инфицированных женщин гораздо меньше, чем в
предшествующих группах и первобеременных более 50%. У большинства
женщин этой группы возможна выжидательная тактика ведения родов.
Однако, в связи с тем, что легкие плода практически зрелы, не
требуется введения средств для стимуляции созревания сурфактанта и
пролонгирование беременности не столь существенно изменяет показатели
перинатальной смертности.
Наибольший процент прерывания беременности приходится на сроки 34
- 37 недель беременности (55,3%), тогда как в сроки беременности 22 -
27 недель в 10 раз реже (5,7%).
Факторами риска преждевременных родов являются, как
социально-демографические: неустроенность семейной жизни, низкий
социальный уровень, молодой возраст, так и медицинские: каждая третья
женщина с преждевременными родами - первобеременная, к факторам риска
следует отнести ранее перенесенные аборты, преждевременные роды,
самопроизвольные выкидыши, инфекции мочевых путей, воспалительные
заболевания гинеталий. Важную роль в возникновении преждевременных
родов играет и осложненное течение данной беременности, в структуре
осложнений при этом преобладает угроза прерывания беременности. Особое
место принадлежит инфекции, перенесенной во время беременности (ОРВИ и
другие вирусные инфекции). Однако, эти факторы не прогнозируют исход
преждевременных родов для плода.
Факторами риска перинатальной заболеваемости и смертности при
преждевременных родах являются срок гестации и масса плода,
особенности течения самих преждевременных родов. Этими факторами
являются неправильное положение и предлежание плода, в том числе
тазовое предлежание, отслойка нормально или низко расположенной
плаценты, быстрые или стремительные роды, которые в 5 раз увеличивают
риск перинатальной смертности по сравнению с неосложненным течением
преждевременных родов в головном предлежании. Преждевременное излитие
околоплодных вод способствует развитию преждевременных родов в 25 -
38% случаев.
Госпитализация беременных с угрозой прерывания
при сроках гестации более 22 недель
Госпитализация беременных с угрозой прерывания, с начавшимися
преждевременными родами с 22 недель беременности до 28 недель должна
быть во II акушерское отделение родильного дома, а не в
гинекологический стационар. Госпитализация беременных при сроках
гестации более 28 недель проводится в I акушерское отделение при
отсутствии признаков инфекции, во II акушерское отделение при их
наличии.
Для оказания помощи новорожденным со сроком гестации 22 - 28
недель во II акушерском отделении необходимо развернуть пост для
оказания реанимационной помощи недоношенным новорожденным, родившимся
с признаками жизни.
Лечение угрожающих преждевременных родов
Для понижения возбудимости матки и подавления сократительной
деятельности матки предлагается следующее комплексное лечение:
1. Постельный режим.
2. Психотерапия, седативные средства: настой пустырника (Inf.
rad. Leonuri) 15.0:200,0 по 1 ст. л. 3 - 4 раза в день; валерианы
(Inf. rad. Valerianae) 20,0:200,0+настойка пустырника (t-rae Leonuri)
20,0 по 1 ст. л. 3 раза в день; могут быть использованы такие
седативные препараты, как триоксазин по 0,3 - 2 - 3 раза в день,
нозепам (тазепам) 0,01 - 2 - 3 раза в день; сибазон 0,015 (седуксен) -
1 - 2 раза в день.
3. Спазмолитическая терапия: метацин 0,1% - 1,0 мл внутримышечно,
баралгин 2,0 мл, но-шпа 2,0 мл, внутримышечно от 2 до 2 раз в сутки,
раствор папаверина гидрохлорида 2% - 2,0 внутримышечно 2 - 3 раза в
день.
После хирургической коррекции истмико-цервикальной
недостаточности целесообразно назначение более сильных спазмолитиков:
баралгин, метацин. В случае проявлений истмико-цервикальной
недостаточности без хирургической коррекции или после ушивания
наружного зева шейки матки по методу Сенди целесообразно использовать
препараты с менее выраженными спазмолитическими свойствами, но
являющимися антиагрегантами, способствующими снижению уровня
простагландинов: но-шпа, папаверин гидрохлорид.
4. Средства, снижающие активность матки: раствор магния сульфата
25% - 10,0 мл вместе с раствором новокаина 0,25% - 0,5 мл
внутримышечно от 2 до 4 раз в сутки; назначение токолитиков:
партусистена, бриканила, антагонистов кальция - феноптина (изоптина).
5. Немедикаментозные средства для снижения сократительной
активности матки: электрорелаксация матки, иглорефлексотерапия,
электроаналгезия.
6. Физиотерапевтические методы - электрофорез магния
синусоидальным модулированным током (СМТ).
В настоящее время в борьбе с угрожающими преждевременными родами
достигнуты определенные успехи, благодаря использованию в акушерской
практике препаратов, подавляющих сократительную активность матки.
Наибольшее применение в современных условиях получили бета-миметики
или токолитики, группа веществ специфически действующих на
бета-рецепторы и вызывающих релаксацию матки. Препараты этого ряда
являются производными эпинефрина - нейрогормона, освобождающегося при
стимуляции симпатических нервных окончаний. Токолитики быстро
блокируют сокращения матки, а после прекращения их введения
сократительная активность матки может вновь восстановиться, в связи с
чем бета-миметики применяют длительно и введение препарата проводится
через равные промежутки времени в постепенно снижающихся дозах.
Применение партусистена (фенотерола, беротека, Th-1165а),
бриканила (тербутален) для подавления сократительной деятельности
матки заключается в следующем: 0,5 мг партусистена или 0,5 мл
бриканила разводят в 250 - 400 мл изотонического раствора натрия
хлорида 0,9% и вводят внутривенно капельно, начиная с 5 - 8 капель в
минуту, постепенно увеличивая дозу до прекращения сократительной
активности матки. Средняя скорость введения раствора составляет 15 -
20 капель в минуту в течение 4 - 12 часов. В случае положительного
эффекта за 15 - 20 минут до окончания введения препарата следует
начать оральное применение партусистена, бриканила в дозе 5 мг 4 - 6
раз в сутки или по 2,5 мг через 2 - 3 часа. Через 2 - 3 дня в случае
снятия сократительной деятельности матки дозу токолитиков постепенно
снижают в течение 8 - 10 дней. Вместо таблетированного препарата его
можно использовать в суппозиториях в тех же дозах.
Через 5 - 10 минут после начала внутривенного введения
бета-миметиков беременные отмечают значительное уменьшение болей,
снижение напряжения матки, а через 30 - 40 минут боли и сократительная
активность матки прекращаются. Токолитики в таблетированном виде
оказывают эффект через 30 минут после приема, который держится в
течение 3 - 4 часов. Лечение токолитиками можно проводить длительное
время (до 2-х месяцев) до исчезновения клинических признаков
прерывания беременности.
Токолитические препараты могут вызывать побочные действия и
осложнения: сердцебиение, снижение артериального давления (особенно
диастолического), потливость, тремор, беспокойство (возбуждение),
тошноту, рвоту, озноб, головную боль, метеоризм. Побочные действия и
осложнения обычно связаны с передозировкой препарата и очень редко с
его непереносимостью. Поэтому с терапевтической целью следует
уменьшить дозу или прекратить введение токолитиков. При лечении
бета-миметиками необходим контроль за частотой сердечных сокращений,
АД, уровня сахара в крови. Для ликвидации побочных действия
бета-миметиков их сочетают с приемом феноптина по 0,04 (1 табл.) 3 - 4
раза в день. Этот препарат, являясь антагонистом кальция, не только
снимает побочные действий бета-миметиков, но и сам снимает
сократительную активность матки, усиливая их действие. Снижения
дозировки медикаментозных средств удается достигнуть при сочетании
лекарственной терапии с физиотерапией - электрофорез магния
синусоидальным модулированным током (СМТ).
В случае если угроза прерывания проявляться повышенным тонусом
матки с успехом может быть использован индометацин - ингибитор синтеза
простагландинов.
Индометацин назначается в дозе 200 мг в сутки в таблетках или
свечах: в 1-е сутки по 50 мг 4 раза в таблетках (в свечах по 100 мг 2
раза), 2 - 3 сутки по 50 мг через 8 часов, 4 - 6 сутки по 50 мг через
12 часов, 7 - 8 сутки по 50 мг на ночь. Общая доза не должна превышать
1000 мг. Длительность курса лечения 5 - 9 дней. Противопоказания для
использования индометацина являются желудочно-кишечные заболевания,
бронхиальная астма. Торможение сократительной деятельности матки
начинается через 2 - 3 часа после приема препарата и выражается в
снижение тонуса, постепенном снижении амплитудных схваток. Полная
нормализация состояния матки наступает через 3 - 4 дня от начала
терапии.
Отрицательного влияния на состояние плода в указанных дозах
препарат не оказывает. Эффективность использования индометацина
зависит от срока беременности и выраженности изменений со стороны
шейки матки. Если угроза прерывания в стадии, когда укорочена или
сглажена шейка матки индометацин менее эффективен чем бета-миметики.
Если сократительная деятельность характеризуется высоким тонусом
матки, а шейка матки сохранена, то эффективность индометацина не
уступает бета-миметикам. Побочные действия индометацина менее выражены
чем у бета-миметиков и могут быть в виде головной боли, аллергической
сыпи, боли в области желудочно кишечного тракта.
Для закрепления эффекта целесообразно использовать сочетание
индометацина с электрофорезом магния (СМТ).
Терапию угрожающих выкидышей и преждевременных родов можно
проводить в/в капельно введением 2% раствора сульфата магния в дозе
200 мл в течение 1 часа 5 - 7 дней. Токолитическая терапия сульфатом
магния не оказывает отрицательного влияния на плод, снижает у матери
артериальное давление, усиливает диурез, отмечается благоприятный
седативный эффект. Однако, эффективность ниже, чем при использовании
бета-миметиков и индометацина.
Для лечения угрожающих преждевременных родов необходимо шире
использовать немедикаментозные и физиотерапевтические средства
воздействия на мускулатуру матки.
Электрорелаксация матки с помощью воздействия на нервномышечный
аппарат матки переменного синусоидального тока в диапазоне частот 50 -
500 гц и силой тока до 10 мА по амплитудному значению является высоко
эффективным средством подавления сократительной активности матки.
Электроды располагаются на передней брюшной стенке (прокладка 8 х 10
см) на 2 см ниже пупка и на пояснично-крестцовой области (прокладка 15
х 22 см). Прокладки смачивают водопроводной водой. Аппарат для
проведения электрорелаксации "Амплипульс-4". Параметры воздействия:
режим 1, род работы 1, частота модуляций 100 гц, глубина модуляций
100%, длительность процедуры 30 минут. Курс лечения от 1 до 3
процедур. Метод терапии высоко эффективен и безопасен для матери и
плода.
Для терапии угрожающих преждевременных родов успешно применяется
иглорефлексотерапия как самостоятельный метод так и в сочетании с
лекарственными средствами (иглорефлексотерапия проводится врачом,
получившим специальную подготовку по иглорефлексотерапии).
Профилактика респираторного дистрессиндрома
При угрозе преждевременных родов неотъемлемой частью терапии
должна быть профилактика респираторного дистрессиндрома у
новорожденных, путем назначения беременной глюкокортикоидных
препаратов. Многочисленные экспериментальные работы показали, что
респираторный дистрессиндром у недоношенных новорожденных развивается
из-за недостатка сурфактанта в незрелых легких. Сурфактант -
гетерогенная смесь липидов и белков, синтезируемая в больших
альвеолах, покрывает альвеолы, способствует их открытию и препятствует
их коллапсу при вдохе.
Под влиянием глюкокортикоидов, введенных беременной или
непосредственно плоду, наблюдается более быстрое созревание легких,
так как происходит ускоренный синтез сурфактанта.
Беременным на курс лечения назначается 8 - 12 мг дексаметазона
(по 4 мг 2 раза в день внутримышечно 2 - 3 дня или в таблетках по 2 мг
4 раза в первый день, по 2 мг 3 раза во второй день, по 2 мг 2 раза в
третий день). Назначение дексаметазона с целью ускорения созревания
легких плода имеет смысл, когда терапия, направленная на сохранение
беременности, не дает стабильного эффекта и через 2 - 3 суток
наступают преждевременные роды. Так как не всегда удается предвидеть
успех от проводимой терапии при преждевременных родах, то
кортикостероиды следует назначать всем беременным, которым вводятся
токолитические средства. Противопоказаниями для глюкокортикоидной
терапии являются: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки,
недостаточность кровообращения III ст., эндокардит, нефрит, активная
форма туберкулеза, тяжелые формы диабета, остеопороз, тяжелая форма
нефропатии.
При сочетанной терапии бета-миметиками и глюкокортикоидами при их
непереносимости или передозировке описаны случаи развития
легочно-сердечной недостаточности с отеком легкого. Для профилактики
этих тяжелых осложнений необходим жесткий контроль состояния
беременной и всех гемодинамических показателей.
Кроме дексаметазона для профилактики респираторного
дистрессиндрома могут быть использованы другие глюкокортикоиды
(преднизалон в дозе 60 мг в сутки в течение 2 дней, дексазон в дозе 4
мг в 1,0 мл внутримышечно 2 раза в день в течение 2 дней).
Помимо глюкокортикоидов могут быть использованы другие средства
для стимуляции созревания сурфактанта. В случае гипертензионного
синдрома у беременной для этих целей можно использовать эуфиллин в
дозе 10 мл 2,4% раствора в 10 мл 20% раствора глюкозы в сутки 3 дня.
Хотя эффективность этого метода профилактики РДС не высока, но при
сочетании гипертензии и угрозы преждевременных родов этот препарат
является единственно возможным.
Лазольван (амбраксол) по данным литературы не уступает по
эффективности глюкокортикоидным препаратам и практически не имеет
противопоказаний. Используется в дозе с 800 мг до 1000 мл в сутки в
течение 5 дней в/в капельно.
Имеется опыт использования для этих целей препарат - лактин.
Механизм действия основан на стимулировании пролактина, принимающего
участие в созревании сурфактанта легких. Назначается по 100 ЕД в/м 2
раза в сутки в течение 3-х дней.
Профилактика РДС имеет смысл при сроках гестации 28 - 33 недели.
В более ранние сроки гестации антенатальное созревание легких требует
более длительного использования препарата. Эти дозы повторяют через 7
суток 2 - 3 раза. В тех случаях когда нет возможности пролонгировать
беременную необходимо использовать сурфактант для лечения РДС у
новорожденного. Антенатальная профилактика, как правило, не
эффективна. После 34 недель гестации легкие плода уже имеют достаточно
сурфактанта и необходимости в профилактике РДС практически нет.
Ведение преждевременных родов
при преждевременном излитии околоплодных вод
Одним из наиболее частых осложнений преждевременных родов
является преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО), который
наблюдается у 38 - 51% женщин с преждевременными родами. Возможность
инфицирования при ПРПО оказывает решающее влияние на ведение
беременности. Риск инфицирования плода при ПРПО выше чем у матери, что
объяснимо с точки зрения незрелых механизмов защиты у плода. В
настоящее время при недоношенной беременности и ПРПО придерживаются
выжидательной тактики с контролем за возможным развитием инфекции.
Выжидательная тактика является более предпочтительной чем меньше срок
гестации, т.к. при удлинении времени безводного промежутка отмечается
более ускоренное созревание сурфактанта легких плода и снижение
частоты болезни гиалиновых мембран.
План ведения беременной с ПРПО и недоношенной беременностью
должен быть следующим:
1. Госпитализация в палату обрабатываемую по такому же графику
как помещение родильного блока.
2. Производить ежедневную смену белья, а смену стерильных
подкладных 3 - 4 раза в день.
3. Назначить постельный режим, полноценное питание.
4. Необходим следующий контроль за состоянием здоровья матери и
плода: измерять окружность живота и высоту дна матки, следить за
количеством и качеством подтекающих вод, измерять частоту пульса,
температуру тела, частоту сердцебиения плода каждые 4 часа. Определять
содержание лейкоцитов каждый 12 часов, при нарастании лейкозитоза
смотреть лейкоцитарную формулу крови. Посев из цервикального канала,
мазки - каждые пять дней. При наличии иммунологической лаборатории
могут быть использованы более чувствительные тесты выявления
начинающейся инфекции: оценка Т клеточного звена иммунитета, появление
С-реактивного белка, спонтанный тест с нитросиним тетразолием (с НСТ)
и др.
5. Решить вопрос о применении токолитической терапии,
профилактика дистрессиндрома глюкокортикоидами и о применении
антибиотиков.
Токолитическая терапия может быть назначена пациентке с ПРПО в
случае угрожающих и начинающихся преждевременных родах для проведения
профилактики РДС на 48 - 72 часа, затем токолитическая терапия
отменяется и продолжается наблюдение. В случае родовой деятельности
она больше не подавляется.
Использование глюкокортикоидов для профилактики РДС является
одним из сложных вопросов при ПРПО и недоношенной беременности, т.к.
применение их может усилить опасность развития инфекционных осложнений
у матери и плода. Опыт показывает, что применение глюкокортикоидов для
профилактики РДС необходимо использовать до срока беременности 34
недели, что благоприятно сказывается на показателях перинатальной
смертности недоношенных новорожденных. Однако, увеличивается риск
инфекционных осложнений у матери.
Использование антибиотиков у пациенток с ПРПО показано у
беременных групп риска инфекционных осложнений: принимающие длительное
время глюкокортикоиды, с истмико-цервикальной недостаточностью,
беременные с анемией, пиелонефритом и др. хроническими инфекциями, а
также пациентки, которым в связи с акушерской ситуацией производили
несколько раз влагалищные исследования даже при отсутствии признаков
инфицирования. У всех остальных при появлении малейших признаков
инфекции назначать антибиотики, создавать гормональный фон с
последующим родовозбуждением.
Особенности сократительной деятельности
матки при преждевременных родах
Большинство осложнений в родах как со стороны матери, так и со
стороны плода, обусловлены нарушением сократительной деятельности
матки. Для выявления особенностей сократительной деятельности матки
при преждевременных родах, необходимо ведение партограмы и запись
сократительной деятельности матки. Оценка сократительной деятельности
матки производится по следующим показателям: частота схваток за 10
минут, длительность схваток, длительность пауз между схваткам,
интенсивность "чистой" схватки, которая измеряется в килопаскалях или
мм рт. ст., маточная активность в единицах Монтевидео (ЕМ -
произведение интенсивности схватки на частоту сокращений матки за 10
мин.) или в Александрийских единицах (величина единицы Монтевидео
умноженная на длительность схватки).
1 период родов условно делится на латентную и активную фазы
родов. Латентной фазой родов считается промежуток времени от начала
регулярных схваток до открытия маточного зева на 4 см, активной -
открытие маточного зева от 5 до 10 см. При нормальной
продолжительности преждевременных родов имеется тенденция к увеличению
скорости раскрытия шейки матки, которая в латентной фазе составляет
0,8 см/час, в активной - 3,5 см/час. В результате ускорения периода
раскрытия шейки матки в динамике нормальных преждевременных родов
происходит укорочение длительности как латентной (6,25 + 0,312 час.),
так и активной фазы (2,16 + 0,15 час.) по сравнению со своевременными
родами (6,32 + 0,27 час. и 3,29 + 0,27 час., соответственно), таким
образом 1-ый период родов у женщины с нормальным течением
преждевременных родов составляет 8,1 + 0,4 час., а своевременных родов
9,4 + 0,4 час., II период 0,36 + 0,02 час. и 0,57 + 0,04 час.,
соответственно. Таким образом, несмотря на то, что показатели
сократительной деятельности матки при нормальной продолжительности
преждевременных родов близки к параметрам СДМ при неосложненном
течении своевременных родов, отличительной чертой их является
монотонность ритма схваток, заключающаяся в отсутствии увеличения
количества схваток и удлинения их в активной фазе родов.
Продолжительность нормальных преждевременных родов короче, чем
своевременных (8,54 + 0,38 час. и 10,21 + 0,47 час., соответственно),
за счет увеличения скорости раскрытия шейки матки. Возможно это
связано с тем, что у этих женщин чаще встречается истмико-цервикальная
недостаточность, и при меньшей массе плода, не требуется высокой
маточной активности и интенсивности схваток для его рождения.
Если параметры СДМ роженицы с преждевременными родами
соответствуют выше приведенным, роды ведут выжидательно, в родах
проводят регулярно профилактику гипоксии плода введением глюкозы,
аскорбиновой кислоты, сигетина, кокарбоксилазы каждые 2 - 3 часа в
течение родов; адекватное обезболивание родов, использованием
анальгина, баралгина, закиси азота. Промедол из-за его
неблагоприятного влияния на дыхательный центр плода при
преждевременных родах применять нецелесообразно. Может быть
использована длительная перидуральная анестезия. В этом случае роды
ведутся совместно с анестезиологом.
С целью уменьшения родового травматизма в период изгнания,
пособие оказывается без защиты промежности. Акушерка или врач,
принимающие ребенка, вводит пальцы во влагалище и растягивая
вульварное кольцо способствуют рождению головки плода. У рожениц с
высокой регидной или рубцовоизмененной промежностью обязательно
рассечение промежности для облегчения прорезывания головки плода.
Также целесообразно проведение пудендальной анестезии (0,25%
раствор новокаина 75,0 мл с двух сторон), введение лидазы (64 или 128
ЕД в 10 мл 0,25% раствора новокаина).
Принимается ребенок на специальную подставку, на уровне
промежности матери. Не следует поднимать ребенка или опускать ниже
уровня матки, чтобы не создавать гипер- или гиповолемию у
новорожденного, что может вызвать затруднения его сердечной
деятельности. Принимать ребенка необходимо в теплые пеленки. Отделение
его от матери целесообразно проводить в течение первой минуты после
рождения и, если необходимо, то приступить к реанимационным
мероприятиям (бережно, осторожно, лучше в кювезе). Недоношенному
ребенку противопоказано назначение препаратов-стимуляторов дыхания
(лобелина гидрохлорида, кофеина), т.к. они могут вызвать судороги.
Профилактика кровотечения в последовом и раннем послеродовом
периодах проводится по обычной методике (внутривенное введение
метилэргометрина или окситоцина).
Быстрые преждевременные роды
Клиническими проявлениями быстрых преждевременных родов являются
частые, болезненные, продолжительные схватки. Сократительная
деятельность матки при быстрых преждевременных родах или осложненных
чрезмерно сильной родовой деятельностью характеризуется целым рядом
особенностей: увеличение скорости раскрытия шейки матки, превышающие
0,8 - 1 см/час. в латентную фазу и 2,5 - 3 см/час. в активную фазу
родов, частота схваток 5 и более за 10 мин., интенсивность схваток
более 5 кПа, маточная активность в Александрийских единицах - 2100 АЕ
в латентную фазу и 2430 АЕ в активную фазу родов.
Для прогнозирования быстрых преждевременных родов необходимо при
поступлении пациенток проводить запись токограмм 10 - 20 мин. для
оценки частоты схваток, их интенсивности, а также производить
повторное влагалищное исследование через 1 час для оценки скорости
раскрытия шейки матки. Если параметры оценки сократительной
деятельности матки и динамика открытия шейки матки укладываются в выше
приведенные критерии, то можно ожидать быстрых или стремительных
родов.
Коррекция нарушений сократительной деятельности при быстрых
преждевременных родах проводится внутривенным капельным введением
партусистена. Для этого непосредственно перед употреблением одну
ампулу, содержащую 0,5 мг партусистена растворить в 250 - 300 мл 0,9%
физиологического раствора хлорида натрия или 5% раствора глюкозы.
Для предварительной оценки реакции матки на введение препарата в
течение первых 10 минут партусистен вводить в дозе 0,8 мгк/мин. (10
капель в 1 минуту).
При дискоординированной родовой деятельности эта доза является
достаточной для ее нормализации. При чрезмерно активной родовой
деятельности, быстрых родах дозу партусистена следует увеличить до 1,2
- 3,0 мкг/мин., т.е. до 40 капель в минуту, для подавления чрезмерно
высокой активности матки, при этом снижение сократительной
деятельности матки наступает в среднем через 10 минут. Затем
постепенно скорость введения препарата снижается до появления на
мониторе регулярных схваток с частотой 3 - 4 схватки за 10 минут.
Токолиз продолжается не менее 2 - 3 часов под постоянным контролем
гистерографии, так как, нередко после быстрой отмены препарата вновь
возникают дискоординированные сокращения или гиперактивность матки 8 -
9 см: т.е. за 30 - 40 минут до предполагаемых родов. В последовом и
раннем послеродовом периодах проводить профилактику кровотечения путем
введения метилэргометрина 1,0 или окситацина 5 ЕД на 300 мл
физиологического раствора.
В процессе введения препарата необходимо постоянно следить за
пульсом и уровнем артериального давления.
бета-миметики являются наиболее эффективными средствами для
нормализации сократительной деятельности матки в родах. Другие
ингибиторы (индометацин, раствор магния сульфата) обладают меньшей
эффективность и для реализации их действия требуется более длительное
время чем для бета-миметиков.
В процессе родов состояние плода оценивается на основании
динамического изучения кардиограммы. При введении токолитиков со
скоростью 40 кап. в 1 минуту (1,2 - 3 мкг/мин) у плода определяется
повышение базального ритма ЧСС - до 160 - 170 уд. в 1 минуту с
единичными акцелерациями, что можно объяснить реакцией плода на
введение больших доз токолитика, снижение дозы вводимого препарата
приводит к нормализации ЧСС плода. Тем не менее при угрожающей
гипоксии введение малых доз партусистена приводило к нормализации ЧСС.
В применяемых дозировках партусистен не оказывает отрицательного
влияния на состояние внутриутробного плода и новорожденного.
Ведение быстрых преждевременных родов под токолитиками
способствует снижению темпа раскрытия шейки матки и более плавному
течению родов, нормализации сократительной деятельности матки, что
выражается в снижении частоты схваток, увеличении пауз между
схватками, уменьшении их интенсивности, наряду с отсутствием
достоверного снижения длительности схваток.
Внутривенное применение партусистена под контролем наружной
токографии является эффективным средством для профилактики и коррекции
нарушений родовой деятельности при преждевременных родах, что создает
основу для профилактики травматизации недоношенного плода и тем самым
к снижению перинатальных потерь.
Слабость родовой деятельности при преждевременных родах
Слабость родовой деятельности диагностируется по уменьшению
частоты, длительности, интенсивности схваток и замедлении скорости
раскрытия шейки матки. Введение стимулирующих маточные сокращения
средств при преждевременных родах следует проводить осторожно, при
контроле за характером родовой деятельности и состоянием плода после
предоставления женщине отдыха. Наиболее эффективным методом
родостимуляции является сочетанное применение окситацина 2,5 ЕД и
простагландина F 2l в дозе 2,5 мг в 500,0 мл раствора натрия хлорида
изотонического 0,9%. Введение должно проводиться начиная с 5 - 8
капель в минуту. В дальнейшем дозу увеличивают каждые 10 - 20 минут на
4 - 5 капель до появления регулярных схваток с частотой 3 - 4 за 10
минут. В отличие от лечения слабости родовой деятельности при
своевременных родах, где родостимуляцию проводят, как правило, до
завершения родов, при преждевременных родах целесообразно проводить
лечение более щадящим способом. Для этого, введение утеротонических
средств продолжается до нормализации сократительной деятельности матки
под контролем монитора 1 - 2 часа, затем система подключается к
флакону раствора хлорида натрия без утеротонических средств. Если
регулярная родовая деятельность в дальнейшем продолжается, то
утеротонические средства используются для профилактики кровотечения в
последовом и раннем послеродовом периодах. Если вновь СДМ ослабевает,
то вновь продолжается их введение в дозе, чтобы параметры СДМ были в
пределах характерных для неосложненных преждевременных родов.
При возникновении слабости родовой деятельности во II периоде
родов можно использовать эндоназально введение окситоцина. Для этого
из ампулы окситоцина, содержащей 5 ЕД окситоцина, берется пипеткой
препарат и вводится в дозе 1 - 2 капли в каждую половинку носа через
20 минут.
Применение метода Крестллера, вакуум-экстрактора при недоношенном
плоде противопоказано. Использование акушерских щипцов возможно при
сроках гестации 34 - 37 недель.
При тазовом предлежании плода ручное пособие следует оказывать
очень осторожно, используя приемы классического пособия. Метод
Цовьянова при чисто ягодичном предлежании у глубоконедоношенных детей
использовать нецелесообразно, ввиду легкой ранимости недоношенного
ребенка (опасность кровоизлияния в шейный отдел спинного мозга).
Вопрос о родоразрешении путем операции кесарево сечение при
недоношенной беременности решается индивидуально. В настоящее время
кесарево сечение до 34 недель гестации проводится по жизненным
показаниям со стороны матери. В интересах плода в эти сроки гестации
может быть поставлен вопрос об операции при осложненном течении родов
в тазовом предлежании, при поперечном, косом положении плода у женщин
с отягощенным акушерским анамнезом (бесплодие, невынашивание) при
наличии реанимационно-интенсивной неонатальной службы. В случае
необходимости оперативного родоразрешения при не развернутом нижнем
сегменте матки лучше использовать продольный разрез на матке, т.к.
извлечение плода при поперечном разрезе может быть затруднено.
Методические рекомендации подготовлены сотрудниками Российского
научно-исследовательского центра перинатологии, акушерства и
гинекологии РАМН профессором В.М.Сидельниковой, доктором медицинских
наук Л.Е.Мурашко.
Начальник управления охраны
здоровья матери и ребенка
Д.И. Зелинская
Приложение 3
к приказу-постановлению
Минздрава РФ и Госкомстата РФ
от 4 декабря 1992 года
N 318/190
Интенсивная терапия и выхаживание новорожденных
с очень низкой и экстремально низкой массой тела
(методические рекомендации)
Мероприятия в родильном зале до рождения ребенка
Мероприятия в родзале после рождения ребенка
Мероприятия в отделении интенсивной терапии.
Особенности ухода за глубоконедоношенными детьми
Питание глубоконедоношенных детей
Особенности интенсивной терапии маловесных новорожденных
Терапия дыхательной недостаточности
Гемодинамические нарушения и их коррекция
Функционирование артериального протока
Терапия острой почечной недостаточности
Коррекция обменных нарушений
Лечение геморрагического синдрома
Принципы интенсивной терапии маловесных новорожденных с высоким
риском или поражением центральной нервной системы
Оказание интенсивной помощи (реанимации, интенсивной терапии и
выхаживания) маловесным новорожденным на современном уровне
предполагает высокую степень технологического процесса и
профессиональной подготовки персонала. Эти обстоятельства с учетом
исключительно высокой стоимости подобного рода медицинской помощи
диктуют особенности ее организации, а именно организацию отделений
реанимации, интенсивной терапии и выхаживания маловесных новорожденных
в условиях перинатального центра. Только такая организационная форма
позволит добиться не отдельных медицинских успехов, а решения проблемы
выхаживания маловесных, особенно детей с очень низкой (менее 1500 г) и
с экстремально низкой (менее 1000 г) массой тела при рождении. Именно
этой малоизученной группе новорожденных посвящена значительная часть
материалов настоящих рекомендаций. Одним из основных принципов
организации медицинской помощи преждевременно рожденным детям является
тесная связь и преемственность в работе врачей-неонатологов и
акушеров-гинекологов.
Ответственный врач акушер-гинеколог обязан заблаговременно
известить о возможном рождении глубоконедоношенного ребенка
врача-неонатолога, владеющего навыками реанимации, который
обеспечивает подготовку и включение инкубатора, снабжение кислородом,
согревание белья, готовность диагностической и лечебной аппаратуры,
комплектность лекарственных средств для проведения реанимации и
интенсивной терапии.
Врач-неонатолог обязан присутствовать на родах, оказывать
необходимую реанимационную помощь и обеспечить транспортировку ребенка
из родильного зала в отделение интенсивной терапии.
Мероприятия в родильном зале до рождения ребенка
1. В специально отведенной комнате вблизи родзала (детская
комната) или в части помещения родзала (уголок новорожденного)
подготавливается все необходимое для приема и оказания первичной
медицинской помощи маловесному недоношенному новорожденному ребенку:
а) реанимационный стол с электроотсосом, устройство для подачи
подогретой увлажненной дозированной кислородно-воздушной смеси с
респиратором;
б) эластические катетеры, тройник, переходники для герметического
соединения катетера с электроотсосом;
в) мешок "Амбу" или "Пенлон" с возможностью их подключения к
стационарной подводке кислорода, детские маски;
г) ларингоскоп с детским прямым клинком;
д) интубационные трубки с внутренним диаметром 2,0 мм для детей
массой тела до 1000 г), 2,5 мм (для детей массой тела от 1000 до 2000
г), 3,0 мм (для детей массой тела от 2000 до 3000 г и более);
е) лекарственные препараты, необходимые для оказания первой
помощи новорожденным:
- раствор глюкозы 10% 50,0 мл;
- кокарбоксилаза (ККБ) 50 мг в ампуле;
- раствор преднизолона гидрохлорида 1 мл (30 мг) в ампуле;
- раствор гидрокортизона гемисукцината 1 мл (0,025 мг) в ампуле;
- раствор адреналина гидрохлорида 0,1% 1 мл в ампуле;
- аналептическая смесь 1,0 мл в ампуле;
- раствор атропина сульфата 0,1% в 1 мл в ампуле;
- раствор кальция глюконата 10% 10,0 мл в ампуле;
- раствор натрия гидрокарбоната 4% 30,0 мл;
- вода дистиллированная ампульная 5,0 мл;
ж) стерильные шприцы емкостью 10 мл, 2 мл, 1 мл и иглы к ним
(соотношение 1 : 5);
з) грелки;
и) кувез транспортный (при его отсутствии - стационарный);
к) стерильный набор для приема новорожденного.
2) Для первичной обработки пуповины - 2 зажима типа Кохер,
медицинские ножницы, 2 палочки с ватой, 6 ватных тампонов, пипетка.
3) Для вторичной обработки пуповины, измерения и первичного
туалета ребенка: шелковая лигатура, 3 - 4 марлевых или ватных тампона,
2 палочки с ватой, стерильный бинт, сантиметровая лента, 2 манжетки и
медальон.
II. В родзале в непосредственной близости с местом рождения
ребенка устанавливают кувез и обеспечивают подогрев в нем воздуха к
моменту рождения ребенка до 37 град.С (до рождения ребенка в кувез для
согревания помещают стерильные пеленки и флакон со стерильным маслом
для обработки кожных покровов ребенка).
III. Под стерильный лоток, предназначенный для приема ребенка,
помещают 2 грелки (температура воды 37 - 38 град.С).
Мероприятия в родзале после рождения ребенка
При оценке состояния "условно удовлетворительное", когда после
рождения глубоконедоношенный ребенок кричит, самостоятельно дышит,
имеет правильный ритм сердечных сокращений (120- 160 ударов в минуту),
обладает ярко-розовой окраской кожных покровов, позой близкой к
флексорной, умеренно сниженным мышечным тонусом, проводят следующие
мероприятия:
- сразу после рождения ребенка проводят отсасывание слизи изо рта
и носовых ходов электроотсосом с помощью катетера;
- обсушивают кожу ребенка сухой стерильной пленкой, согретой в
кувезе;
- ребенка помещают в кувез, стоящий рядом с Рахмановской кроватью
или операционным столом, прикрывают его сухой пеленкой (для
предотвращения излишней потери влаги и тепла).
Последующие мероприятия проводят в кувезе:
- первичную профилактику гонобленореи;
- при загрязнении кожных покровов мекониальными околоплодными
водами максимально бережно осуществляют обработку кожи теплым
стерильным маслом (вазелиновое, подсолнечное, хлопковое);
- обработку пуповинного остатка (всем глубоконедоношенным детям
рекомендуется накладывать на пуповинный остаток лигатуру);
- взвешивание и измерение родившегося производят в кувезе (можно
в отделении для новорожденных детей, оберегая его от охлаждения).
По окончании туалета и заполнении медицинской документации
ребенка доставляют в транспортом (при его отсутствии в стационарном)
кувезе в отделение интенсивной терапии.
Однако, учитывая, что рождение глубоконедоношенных детей чаще
всего связано с тяжелым заболеванием матери, большинство родившихся
находятся в средне-тяжелом и тяжелом состоянии.
При средне-тяжелом состоянии в первые минуты жизни
самостоятельное дыхание носит нерегулярный характер, с паузами
длительностью 5 - 10 сек., частота дыхания может быть уреженной - ниже
20 или учащенной - свыше 60 (при развитии респираторного
дистрессиндрома). Тоны сердца несколько акцентуированы или умеренно
приглушены. Мышечный тонус снижен, поза конечностей - руки в состоянии
полуфлексии, ноги в позе экстензии, физиологические рефлексы -
сосания, хватания, Моро - снижены, опоры и ползания - не вызываются.
Окраска кожных покровов бледно-розовая или с цианотичным оттенком
и акроцианозом.
Рекомендуемые мероприятия:
- провести санацию носоглотки и полости рта;
- осуществить вспомогательную вентиляцию легких с помощью мешка
Амбу и Пенлон путем ритмической подачи кислородно-воздушной смеси,
содержащей 60% кислорода (в течение 30 - 60 сек, в ритме дыхания 30 -
40 в 1 мин.);
- ввести в сосуды пуповины 10% раствор глюкозы 5 мл на 1 кг массы
тела с кокарбоксилазой (ККБ) 8 мг/кг;
- по улучшению состояния провести обработку пуповины, первичный
туалет в кувезе и перевести ребенка в отделение интенсивной терапии
новорожденных.
При тяжелом состоянии родившегося маловесного ребенка: спонтанное
дыхание отсутствует, частота сердечных сокращений менее 100 в мин.,
тоны сердца глухие, нерегулярные. Возможно нарушение сердечного ритма.
Мышечный тонус резко снижен, физиологические рефлексы угнетены. Кожные
покровы бледно-цианотичны, нередко с сероватым оттенком.
Рекомендуемые мероприятия:
- после отсасывания содержимого из полости рта и носоглотки под
контролем прямой ларингоскопии проводят интубацию трахеи, отсасывают
содержимое из трахеи и главных бронхов*(1), приступают к аппаратной
искусственной вентиляции легких (ИВЛ): максимальное давление на вдохе
20 - 25 см водного столба; частота дыхания 30 - 40 в мин.; соотношение
вдох - выдох - 1 : 2; концентрация кислорода 60%;
- одновременно в вену пуповины вводят раствор глюкозы,
кокарбоксилазу и глюкокортикоидные препараты;
- при адекватной вентиляции легких вводят раствор гидрокарбоната
натрия 4% - 5 мл мл/кг массы тела;
- при брадикардии менее 80 сокращений в 1 мин., наряду с наружным
массажем сердцам, в отдельных шприцах медленно в вену пуповины вводят
раствор глюконата кальция 10% - 1,0 - 1,5 мл и раствор атропина
сульфата 0,1% - 0,1 мл (на растворе глюкозы 10% - 2,0 мл);
- при остановке сердца дополнительно вводят раствор адреналина
0,1% - 0,1 мл в вену пуповины или под язык, раствор глюконата кальция
10% - 1,0 мл; повторно - преднизолон или гидрокортизон в указанных
выше дозировках; при отсутствии эффекта - раствор адреналина
гидрохлорида 0,1% - 0,1 мл вводят внутрисердечно;
- при эффективности указанных выше мероприятий ребенку после
улучшения состояния проводят обработку пуповинного остатка и кожных
покровов (при необходимости) и в кувезе перевозят в отделение
интенсивной терапии новорожденных;
Четких критериев продолжительности первичной реанимации для
новорожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела на
сегодняшний день нет за исключением отсутствия сердечной деятельности
в течение 5 минут. В каждом конкретном случае вопрос должен решаться
индивидуально с учетом степени поражения мозговых структур и мозгового
кровотока по данным ультразвукового обследования, снижения рН крови
ниже 7,0 и энцефалографическим показателям.
Мероприятия в отделении интенсивной терапии.
Особенности ухода за глубоконедоношенными детьми
Основой успешного выхаживания маловесных недоношенных
новорожденных является обеспечение комфортной окружающей среды,
которая в определенной степени имитирует внутриматочные условия.
Прежде всего необходимо избегать избыточных теплопотерь. Температура
воздуха в палате должна быть 24 - 25 град.С.
Все преждевременно рожденные дети с очень низкой и экстремально
низкой массой тела подлежат выхаживанию в инкубаторах (кувезах). При
этом относительная влажность воздуха в инкубаторе в первые дни жизни
должна составлять 90 - 95%. Через 2 - 3 дня ее постепенно снижают, к
концу первой недели жизни до 65 - 70%.
Температурный режим в инкубаторе в значительной степени
регламентируется степенью зрелости ребенка. Так для плодов массой тела
менее 1000 г температура воздуха в инкубаторе в первые 10 дней жизни
должна составлять 37 град.С, от 11 до 20 дня - 36 град.С, от 21 дня до
1 месяца - 35град.С и старше 1 месяца - 34 - 33 град.С. Для
недоношенных детей массой тела от 1000 до 1500 г в первые 10 дней - 36
град.С, от 11 до 20 дня - 35 - 34 град.С, от 21 дня до 1 месяца - 33
град.С и старше 1 месяца - 32 град.С.
Указанные параметры температурного режима являются
ориентировочными, поскольку оптимальным следует считать тот режим, при
котором удается поддерживать ректальную температуру ребенка в пределах
от 36 до 37 град.С.
Очень важно, чтобы недоношенный ребенок в инкубаторе находился
обнаженным, чтобы не сковывались его движения.
Выхаживание глубоконедоношенных детей (масса тела менее 1500 г)
целесообразно проводить в инкубаторах интенсивного ухода. Эти
инкубаторы имеют наибольшие возможности в обеспечении теплового
комфорта.
Необходимо каждые 3 дня производить смену инкубатора, который
после эксплуатации обрабатывается согласно приказу Минздрава СССР
N 440 от 20.04.1983 г. "О дополнительных мерах по улучшению
медицинской помощи новорожденным детям" (приложение 7).
С тем, чтобы уменьшить теплопотери и неощутимую потерю жидкости
целесообразно укрывать детей специальной фольгой, или, при ее
отсутствии, пеленкой. Необходимо тщательно следить за температурой
тела ребенка, не допуская ни перегревания, ни переохлаждения.
Манипуляции, взятие крови следует осуществлять либо в инкубаторе, либо
на реанимационном столе под обогревающей лампой, тело ребенка укрывать
теплой пеленкой.
Учитывая сниженную сопротивляемость инфекциям детей с очень
низкой и с экстремально низкой массой тела, необходимо тщательно
соблюдать сан.-эпид. режим, особое внимание уделяя чистоте рук врачей
и обслуживающего персонала. Желательно для любой манипуляции или
прикосновения к ребенку надевать стерильные перчатки.
Кожа таких детей очень тонка, легко травмируется, ее барьерная
функция снижена. Чтобы предотвратить пролежни следует не реже 1 раза в
3 - 4 часа менять положение тела ребенка, желательно использование
осциллирующих матрасиков. Без крайней необходимости не надо ничего
приклеивать к коже пластырем, поскольку он оставляет после себя
выраженную мацерацию. Лучше наклеивать пластырь, предварительно
сбрызнув кожу лифузолем. Температура датчиков для транскутанного
определения напряжения кислорода и углекислого газа не следует
устанавливать выше 41 градуса, положение датчиков желательно изменять
каждые 2 - 3 часа, чтобы избежать ожогов.
Травмируют кожу глубоконедоношенных детей и электроды мониторов
для слежения за числом сердечных сокращений и числом дыханий. Если при
наложении этих электродов используются специальные полиуретановые или
пектиновые пленки, аэрозоли, то эта проблема практически снимается.
Кожа детей с экстремально низкой массой тела (ДЭНМТ) легко
проницаема и такие токсичные вещества, как например, спирт легко
проникают через нее и могут при обильном использовании вызвать
побочные эффекты.
Обычные процедуры ухода за тяжелобольными ДЭНМТ могут
существенным образом сказываться на их состоянии.
При отсасывании слизи из интубационной трубки возникает гипоксия,
а также ателектаз из-за отсоединения от респиратора. Полезно для
сокращения времени, необходимого для отсасывания, использовать
включенные в дыхательный контур адапторы для трахеальных катетеров, а
также увеличивать концентрацию кислорода в дыхательной смеси не менее
чем на 15%.
У ДЭНМТ часты обструктивные апноэ, связанные с западением языка.
Поэтому важна правильная укладка с валиком под плечами, в некоторых
случаях приходится даже вводить интубационную трубку назофарингеально.
Как гипоксия, так и гипероксия крайне вредны для ДЭНМТ. Поэтому
важно проводить соответствующий мониторный контроль. Для этого
существуют два типа мониторов. Пульсоксиметры очень удобны, однако их
показания, зависят от движений ребенка, могут быть неточными до 25 -
30% всего времени наблюдения. Точность определения насыщения
гемоглобина кислородом у ДЭНМТ ниже, чем у более зрелых детей из-за
очень высокой концентрации фетального гемоглобина. Кроме того,
пульсоксиметры не являются адекватными мониторами для выявления
гипероксии.
Для поддержания на постоянном уровне напряжения кислорода у
детей, находящихся на СДППД, надо, чтобы концентрация кислорода в
инкубаторе была такой же, как в дыхательной смеси респиратора
поскольку, как показали последние исследования, новорожденные способны
периодически дышать через рот.
Выслушивание стетоскопом тревожит ДЭНМТ - на эту процедуру
учащается пульс и изменяется артериальное давление. Поэтому важно
использовать мониторы для контроля за пульсом и числом дыханий. В
установке сигнала тревоги для ДЭНМТ имеются свои особенности.
Поскольку сердце ДЭНМТ не способно увеличивать ударный объем, то
брадикардия вызывает существенное ухудшение перфузии тканей. Обычная
практика установки сигнала тревоги на ЧСС меньше 100 в минуту часто
может быть неадекватна для таких детей, поскольку их исходное ЧСС
выше, чем у более зрелых. Брадикардией следует считать падение ЧСС
ниже, чем на 25% от исходного уровня, индивидуального для каждого
ребенка. Для регистрации брадикардии таким способом используется
компъютер.
Частое взвешивание может причинить ДЭНМТ вред, поэтому следует в
каждом конкретном случае решать - больше пользы или вреда мы можем
принести ребенку частыми взвешиваниями, надо ли это делать чаще, чем
раз в 24 - 48 часов. Лучше для контроля за водным балансом тщательно
измерять диурез.
Обстановка в отделении интенсивной терапии неблагоприятна для
ДЭНМТ - яркое освещение в течение 24 часов, шум, частые манипуляции с
ребенком. Даже на громкий звук ДЭНМТ отвечают отрицательными
физиологическими изменениями (заметным учащением пульса), не говоря
уже об их ответе на врачебный осмотр, даже на ласковое поглаживание
мед. сестры.
Цель хорошего ухода за детьми с очень низкой и экстремально
низкой массой тела - уменьшить количество стрессорных воздействий,
сохранив очень тщательный и внимательный контроль за всеми функциями
их организма.
Питание глубоконедоношенных детей
Энергетические ресурсы у глубоконедоношенных детей ничтожно малы,
поэтому поступление питательных веществ должно начаться практически
сразу после рождения, иначе невозможно будет обеспечить поддержание
биохимического гомеостаза. Потребности в энергии на первой неделе
жизни составляют приблизительно 40 - 80 ккал/кг, минимальная
потребность в азоте - 150 мг/кг, что соответствует 1 г/кг аминокислот.
Парентеральный и энтеральный пути введения должны дополнять друг
друга. Вопрос о времени начала энтерального питания решается
индивидуально. Если у новорожденного после пробного введения через
зонд 1 - 2 мл молока не возникает вздутия живота, срыгиваний, через 2
- 3 часа после кормления остаточного молока в желудке нет или оно
минимально, то можно попытаться постепенно увеличивать объем питания.
Однако, в подавляющем большинстве случаев у ДЭНМТ, особенно
находящихся в критическом состоянии, отмечается парез ЖКТ и атония
желудка, в связи с чем около 80% ДЭНМТ первое время находятся
исключительно на парентеральном питании. Преимущество раннего
назначения энтерального питания заключается в стимуляции созревания
желудочно-кишечного тракта, улучшении адаптации, уменьшении частоты
холестаза. Для этой цели достаточно интрагастрально вводить 0,5
мл/кг/час. женского нативного молока, лучше материнского, а остальные
потребности в жидкости и питательных веществах восполнять
парентеральным путем.
Полное парентеральное питание следует проводить тем недоношенным
детям, которым введение молока энтеральным путем невозможно или
противопоказано (состояние после операций на кишечнике или
язвенно-некротический энтероколит).
Частичное парентеральное питание показано в тех случаях, когда
количество молока, которое усваивает ребенок, недостаточно для
обеспечения его потребностей в питательных веществах.
Абсолютным противопоказанием к проведению парентерального питания
являются выраженные нарушения гемодинамики и гипоксемия (напряжение
кислорода в артериальной крови ниже 50 мм рт. ст.), поскольку в этой
ситуации полноценное усвоение питательных веществ невозможно.
Относительным противопоказанием к введению жировых эмульсий являются
гипербилирубинемия (общий билирубин выше 170 ммоль/л) и гипокоагуляция
с кровоточивостью.
В качестве углеводного препарата используется глюкоза, которая
вводится с первых суток жизни. У ДЭНМТ при введении глюкозы часто
развивается гипергликемия, которая ведет к осмотическому диурезу и
дегидратации. Терапия инсулином при этом не рекомендуется из-за
непредсказуемости результатов (возможность тяжелой гипогликемии,
которая может привести к внутрижелудочковому кровоизлиянию).
Гипергликемии в большинстве случаев можно избежать, начиная инфузию
глюкозы со скоростью 4 - 6 мг/кг/мин. (6 - 8) г/кг/сут.), а затем, под
контролем сахара крови, дозу глюкозы можно постепенно повышать,
поскольку толерантность к ней постнатально увеличивается. Максимальная
доза глюкозы составляет 11 - 13 мг/кг/мин. (16 - 18 г/кг/сут.) на 2 -
3 неделе жизни.
В качестве источников белка при парентеральном питании
используются растворы аминокислот, доза которых постепенно повышается
с 0,5 до 2,5 - 3 г/кг/сут. Введение аминокислот начинают со второго
дня жизни.
Введение жировых эмульсий начинают с третьих суток жизни.
Толерантность к жиру у ДЭНМТ снижена за счет недостаточной активности
липопротеинлипазы. Поэтому введение жиров следует начинать с небольших
доз (0,5 г/кг/сут.) и постепенно повышать до 2 - 3 г/кг/сут., причем
инфузию необходимо проводить с очень маленькой скоростью в течение 24
часов. С целью контроля за полнотой усвоения жира надо ежедневно
проводить пробу с определением прозрачности плазмы.
Общий объем вводимых препаратов рассчитывают, исходя из
потребности ребенка в жидкости. В среднем она составляет на 1 - 2
сутки 30 - 40 мл/кг, на 3 - 7 сутки - 50 - 100 мл/кг, далее до месяца
- 150 мл/ кг. При появлении сердечной недостаточности количество
вводимой жидкости необходимо несколько уменьшить.
Потребности в минеральных веществах и микроэлементах в расчете на
массу тела одинакова у недоношенных до 36 недель гестации и составляет
в ммоль/кг: натрий - 1,2; калий - 0,8; хлорид - 0,86; кальций - 3,2;
магний - 0,16.
Показано введение витаминов, предпочтительнее в виде комплексных
поливитаминных препаратов для внутривенного введения.
У ДЭНМТ доступ к периферическим венам обычно затруднен, поэтому
приходится использовать катетеризацию центральных вен. Каждое введение
лекарств в катетер, присоединение новой системы должно проводиться с
соблюдением всех правил асептики и антисептики, поскольку очень велик
риск внесения инфекции.
Контроль за проведением парентерального питания: ежедневное
взвешивание, еженедельное определение роста и окружности головы, в
начале и в периодах "метаболической нестабильности" ежедневно следует
измерять диурез, каждые 6 - 12 часов сахар крови и мочи, ежедневно
осмолярность мочи и плазмы, гемоглобин, натрий, калий, кальций,
мочевину плазмы, КОС. В периоды "метаболически стабильного состояния"
эти исследования можно проводить 1 - 2 раза в неделю. Рекомендуется
также еженедельно определять концентрации альбумина плазмы,
трансаминаз, щелочной фосфаты и биллирубина.
По мере улучшения состояния ребенка следует постепенно
увеличивать долю энтерального питания и уменьшать парентерального. При
этом целесообразно применять метод постоянного зондового питания.
Для осуществления этого метода необходимое ребенку суточное
количество молока делят на 7 - 10 порций и каждую порцию вводят через
зонд капельно с помощью инфузионного насоса за 1 - 3 часа.
Когда ребенок сможет усваивать 150 мл/кг перорально необходимость
в парентеральном питании, как правило, отпадает.
Особенности интенсивной терапии маловесных новорожденных
Как и на этапе первичной реанимации, в восстановительном периоде
первостепенное значение приобретает обеспечение адекватного внешнего
дыхания, коррекция гипоксемии, нарушений центральной и периферической
гемодинамики, метаболических расстройств.
При этом целый ряд методов лечения, приемлемых у доношенных
новорожденных, противопоказан для недоношенных детей. Так, для
маловесных детей противопоказана краниоцеребральная гипотермия,
поскольку при этом быстро развивается общая гипотермия. Не оправдала
себя у этих детей и гипербарическая оксигенация. Ограничено
использование с лечебной целью смеси кислорода с гелием, так как
последний, обладая высокой теплопроводностью, также способствует
снижению температуры тела ребенка.
Терапия дыхательной недостаточности
В качестве основы построения дыхательной терапии целесообразно
использовать гипероксический тест.
Схема гипероксического теста для определения тактики
дыхательной терапии у глубоконедоношенных детей
при синдроме дыхательных расстройств
FiO2 0.6 в течение 10 при спонтанном дыхании
----------------------------------------------------------------------
| РаО2 < 90 мм рт.ст. РаО2 90 - 120 мм рт.ст. PaO2 > 120 мм рт. ст. |
| |
| СДППД при FiO2 0.6 Уменьшение FiO2 до 0.4 Уменьшение FiO2 до 0.3 |
| и давлении |
| + 2 - 3 мбар или |
| ПОД - 5 - 6 мбар |
| |
| Контроль РаО2 Контроль РаО2 Контроль РаО2 |
|--------------------------------------------------------------------|
| < 60 мм рт. ст. 60 - 80 мм рт. ст. > 80 мм рт. ст. |
| Увеличение FiO2 Режим не изменяется Уменьшение FiO2 до 0.4 |
| до 0,8 и давления |
| до + 6 - 8 мбар |
| Контроль РаО2 |
| < 60 мм рт. ст. |
| ИВЛ + ПДКВ |
----------------------------------------------------------------------
Условные обозначения:
FiO2 - дыхательная фракция кислорода
СДППД - спонтанное дыхание под постоянным положительным давлением
ПОД - постоянное отрицательное давление вокруг грудной клетки
ИВЛ - искусственная вентиляция легких
ПДКВ - положительное давление в конце выдоха.
Суть гипероксического теста заключается в том, что при начальных
признаках синдрома дыхательных расстройств у недоношенных детей при
спонтанном дыхании проводится ингаляция кислородно-воздушной смеси,
содержащей 60% кислорода.
Через 10 минут после начала ингаляции проводится исследование
напряжения кислорода в крови.
Если напряжение кислорода превышает 120 мм рт. столба,
дыхательная фракция кислорода уменьшается до 30%. Если РаО2 колеблется
между 90 и 120 мм рт. столба, дыхательная фракция кислорода
уменьшается до 40%, т.е. осуществляется постепенный выход из
оксигенотерапии.
Если напряжение кислорода менее 90 мм рт. столба, то это является
показанием для применения метода спонтанного дыхания под постоянным
положительным давлением или постоянного отрицательного давления вокруг
грудной клетки.
Начальное постоянное положительное давление в дыхательных путях 2
- 3 см Н2О. Резерв в улучшении оксигенации организма, как это видно из
гипероксического теста, заключается с одной стороны в повышении
давления до + 6 - 8 см водного столба, а с другой стороны в увеличении
концентрации кислорода во вдыхаемой кислородно-воздушной смеси.
Увеличивать давление следует чрезвычайно осторожно, так как у
таких пациентов, как правило, при этом возрастает сопротивление в
дыхательных путях, что может вести к снижению элиминации СО2 и к
гиперкапнии.
При использовании постоянного отрицательного давления вокруг
грудной клетки целесообразно применять давление - 5 - 6 см Н2О.
Следует заметить, что этот способ лечения более эффективен у
недоношенных детей массой тела выше 1500 г.
Если исчерпаны лимиты давления и концентрации кислорода, а
терапевтическая цель не достигнута, т.е. напряжение кислорода в крови
менее 60 мм рт. столба, то встает вопрос об искусственной вентиляции
легких.
Как правило, к этому моменту кроме гипоксемии наблюдается
гиперкапния (рСО2 выше 60 мм рт. столба), в клинической картине
отмечаются патологические ритмы дыхания, цианоз кожных покровов,
тахипноэ и брадипноэ.
Весь этот клинико-биохимический комплекс является показанием к
переходу на искусственную вентиляцию легких.
В настоящее время достаточно хорошо разработаны различные режимы
ИВЛ: принудительная вентиляция, принудительная вентиляция с постоянным
положительным давлением в конце выдоха, вспомогательная (и
высокочастотная) вентиляция.
При переводе на ИВЛ начальными являются следующие параметры:
давление на вдохе 20 - 25 см водного столба, отношение вдоха к выдоху
1 : 1, частота дыхания 30 - 40 в минуту, концентрация кислорода 70 -
80%.
Через 10 - 15 минут после перевода ребенка на ИВЛ следует
провести анализ газового состава крови или постоянно наблюдать за
напряжением кислорода и углекислого газа по транскутанному монитору.
Если напряжение кислорода в крови остается низким (менее 60 мм
рт. ст.), необходимо следующим образом изменить параметры вентиляции:
увеличить соотношение вдоха к выдоху до 1,5 : 1 или 2 : 1, создать
положительное давление в конце выдоха 4 - 5 см водного столба,
увеличить концентрацию кислорода до 90%.
Если напряжение кислорода в крови выше 80 мм рт. столба,
вентиляционные показатели постепенно уменьшают до следующих величин:
концентрацию кислорода до 50%, положительное давление в конце выдоха
до 2 - 3 см водного столба, давление на вдохе до 15 см водного столба,
отношение вдоха к выдоху 1 : 1.
Максимальные значения параметров ИВЛ, которые могут быть
применены у маловесных новорожденных, составляют давление на вдохе 30
- 35 см водного столба, положительное давление в конце выдоха 6 - 8 см
водного столба, отношение вдоха к выдоху 3 : 1.
Необходимо помнить, что ИВЛ с такими параметрами может привести к
нежелательным патоморфологическим сдвигам и осложнениям, поэтому при
первой возможности требуется уменьшить их значение.
Следует заметить, что современные конструкции респираторов
позволяют широко использовать индивидуальный подбор режимов
искусственной вентиляции у новорожденных детей.
При стабилизации состояния и нормализации газов крови ребенок
постепенно готовится к экстубации. Чем длительней проводилась
искусственная вентиляция легких, тем продолжительней процесс
подготовки к экстубации. Как правило, если ИВЛ проводилась в течение 2
- 3 суток, процесс подготовки к экстубации занимает от 24 до 48 часов.
При этом постепенно снижается давление на вдохе на 1 - 2 см водного
столба каждые 3 - 4 часа, давление в конце выдоха на 2 см водного
столба за то же время. Отношение времени вдоха к выдоху 1 : 2.
Концентрация кислорода во вдыхаемой смеси снижается до 40%. При
достижении давления на вдохе 15 - 18 см водного столба, давления в
конце выдоха 2 см водного столба, концентрация кислорода во вдыхаемой
смеси 40% и удовлетворительных показаниях газов в крови, если
позволяет конструкция респиратора, аппарат переводится в режим
прерывистой принудительной вентиляции. В этом режиме частота
дыхательных циклов респиратора снижается до 20 циклов в минуту при
восстановленном спокойном дыхании ребенка. При этом время выдоха
составляет половину секунды. При нормальных газах крови частота
дыхания, контролируемая респиратором, постепенно снижается до 2 - 5
дыхательных циклов в 1 минуту, после чего производится экстубация
трахеи. Ребенок переводится на спонтанное дыхание при концентрации
кислорода во вдыхаемой смеси 40% (под пластиковым колпаком или в
инкубаторе). Так, отталкиваясь от гипероксического теста, можно
строить основы дыхательной терапии.
Успех лечения дыхательной недостаточности в значительной мере
зависит и от своевременной коррекции гемодинамических нарушений.
Гемодинамические нарушения и их коррекция
До рождения объем циркулирующей крови (ЛЦК) у плода составляет
приблизительно 65 мл/кг массы тела. После рождения, пока не перевязана
пуповина и сохраняется пульсация ее сосудов, к ребенку, находящемуся
ниже уровня плаценты, в течение двух минут может поступить от 75 до
150 мл крови. Раннее пережатие пуповины, а также положение ребенка
выше уровня плаценты предотвращает такую трансфузию крови. Дети,
рожденные естественным путем, имеют больший ОЦК, чем дети, извлеченные
с помощью операции кесарева сечения, что, вероятно, обусловлено
влиянием гидродинамического фактора и сжатием плаценты во время
родовой деятельности.
Измерение ОЦК у здоровых недоношенных новорожденных показало, что
в течение первых двух недель жизни он приблизительно равен 90 - 100
мл/кг, при этом гематокритный показатель (Ht) в первые сутки
составляет 55 - 60%, затем снижается к концу первой недели до 50 -
55%, к концу второй недели - до 45 - 50%.
Гиперволемия
Исходно гиперволемия встречается довольно редко. Причинами ее во
внутриутробном периоде могут быть дополнительные трансфузии крови от
матери к плоду, от плода к плоду при многоплодной беременности и общей
плаценте, а также плацентарная трансфузия крови после рождения ребенка
при позднем пережатии пуповины. Гиперволемия может быть следствием
острой почечной недостаточности (олигоанурической фазы), а также
носить ятрогенный характер вследствие назначения чрезмерных объемов
внутривенно вводимой жидкости.
Гиперволемия увеличивает нагрузку на сердечно-сосудистую систему,
что может привести к истощению сердечной мышцы и развитию сердечной
недостаточности по лево- и правожелудочковому типу.
Терапевтические мероприятия должны строиться в зависимости от
причины гиперволемии. Если в основе ее лежит дополнительная трансфузия
крови, то полезным может оказаться выведение избыточного количества
крови. При гиперволемии ятрогенного характера необходимо ограничение
введения жидкости, назначение диуретиков. Для поддержания сердечной
мышцы назначаются кардиотонические препараты: сердечные гликозиды
(дигоксин) или допамин (добутрекс), возможно их сочетание и средства,
улучшающие метаболические процессы в миокарде (рибоксин,
кокарбоксилаза, панангин и др.).
Значительно большие трудности представляет борьба с
гиперволемией, обусловленной олигоанурической фазой острой почечной
недостаточности. Кроме ограничения объема вводимой жидкости основные
терапевтические мероприятия должны быть направлены на восстановление
диуреза.
Гиповолемия
Гиповолемия - наиболее часто встречающийся вид нарушения ОЦК у
ДЭНМТ. Причин для ее развития очень много. Небольшие повторные потери
крови могут происходить еще антенатально через фетальную поверхность
плаценты в поздних сроках гестации или в виде фотофетальных
трансфузий. Неконтролируемая потеря крови может произойти во время
родов и после рождения вследствие отслойки плаценты и через сосуды
пуповины. Кроме того, у ДЭНМТ очень легко возникают кровоизлияния и
отеки во время и после родов, что также способствует снижению ОЦК.
Значительные потери жидкости могут происходить через легкие при
развитии РДС, особенно при отеке легкого вследствие функционирования
артериального протока (ФАП). Нередки случаи развития гиповолемии
ятрогенного характера при назначении объемов жидкости ниже
физиологической потребности, бесконтрольном применении диуретиков,
несоблюдении температурного и влажностного режимов содержания ДЭНМТ со
значительной потерей жидкости с поверхности тела ребенка.
При чрезмерной и острой потере ОЦК может развиваться
гиповолемический шок с потерей способности поддерживать системное АД.
Обычно гиповолемический шок развивается при потере более 15 - 25% ОЦК.
Такая ситуация опасна для жизни и требует немедленного восполнения
ОЦК, предпочтительнее цельной кровью. При отсутствии крови могут быть
использованы плазма, реополиглюкин. Если после струйного введения
указанных сред в объеме 10 - 15 мл/кг не происходит восстановления
системного АД в дальнейшем переходят на капельное введение еще 10
мл/кг коллоидного раствора со скоростью 5 - 7 мл/час с подключением
допамина (добутрекса) с начальной скоростью 2 - 3 мкг/кг/мин., которая
в дальнейшем может быть увеличена до получения стойкого эффекта.
Если дефицит ОЦК развивается достаточно медленно, то, как
правило, сосудистое русло успевает к нему приспособиться. При этом
происходит централизация кровообращения, когда в условиях лучшего
кровообращения оказываются жизненно важные органы (сердце и головной
мозг) в ущерб другим органам и тканям.
Восполнение ОЦК у таких детей требует большого искусства. С одной
стороны, оно не должно быть чрезмерно быстрым как при остро
развившемся гиповолемическом шоке, чтобы не вызвать объемной
перегрузки сердца с развитием сердечной недостаточности, с другой
стороны, оно не должно быть слишком медленным, поскольку велика
опасность развития острой почечной недостаточности вследствие
длительной ишемии почек. Для восполнения ОЦК обычно используются
плазма или реополиглюкин из расчета 15 - 20 мл/кг с начальной
скоростью 3 - 5 мл/час, которая при хорошей переносимости и отсутствии
декомпенсации сердечной деятельности может быть увеличена в течение 2
- 3 часов до желаемой скорости в зависимости от дефицита ОЦК. При
появлении начальных признаков декомпенсации сердечной деятельности в
виде приглушенности или глухости сердечных тонов, появлении и
Страницы: 1 2 |