Страницы: 1 2
нарастании тахи- или брадикардии, признаков начинающегося отека
легких, быстрого нарастания периферических отеков, размеров печении
ЦВД, увеличения или флюктуации системного АД скорость инфузионной
терапии снижают. Кроме этих мероприятий обычно требуется назначение
препаратов, улучшающих сократительную функцию миокарда (допамин,
добутрекс), почечную и периферическую циркуляцию (допамин или
дроперидол в зависимости от системного АД, или их сочетание), а также
метаболической миокардиальной терапии.
Признаками воспаления ОЦК является исчезновение клинических
симптомов гиповолемии, восстановление сердечного выброса, увеличение
диуреза с последующей его нормализацией, после чего объемы вводимой
жидкости снижают до возвратной физиологической потребности.
В ряде случаев у детей с гиповолемией имеет место анемия разной
степени выраженности, для коррекции которой может потребоваться
трансфузия цельной донорской крови или эритроцитарной массы.
Гемотрансфузии могут быть использованы как в процессе воспаления ОЦК,
так и после. В первом случае обычно используется цельная кровь, во
втором - эритроцитарная масса. При восполненном ОЦК и выраженной
анемии может быть использована частичная обменная трансфузия, когда 10
- 30 мл/кг крови ребенка заменяется равноценным объемом эритроцитарной
массы. Показанием для гемотрансфузии является уменьшение Ht ниже 40%.
С осторожностью следует относиться к гемотрансфузиям в
олигоанурическую фазу острой почечной недостаточности.
Функционирование артериального протока
Одной из причин наиболее тяжелого течения дыхательных нарушений у
ДЭНМТ является функционирование артериального протока со значительным
шунтированием крови слева направо (из нисходящей аорты в легочную
артерию). Это состояние получило название симптоматического или
гемодинамически значимого функционирующего артериального протока (ГЗ
ФАП). Частота развития ГЗ ФАП тем выше, чем меньше масса тела при
рождении и срок гестации. Так частота ГЗ ФАП у детей массой тела при
рождении менее 1500 г составляет 35%, а у детей менее 1000 г - более
40%.
Большинство исследователей со значительным лево-правым дуктальным
шунтом связывают возвращение симптомов тяжелого РДС в период улучшения
состояния после первичных дыхательных проблем, т.е. в конце первой -
начале второй недели жизни. Кроме дыхательных нарушений при
функционировании артериального протока отмечаются систолический или
систоло-дистолический шум в сердце, усиление сердечного толчка,
"скачущий" пульс, увеличение пульсового давления выше 25 мм Hg. Однако
роль ГЗ ФАП в патогенезе острой фазы РДС недооценивается, вероятно, в
связи с тем, что в острую фазу РДС традиционные клинические признаки
ГЗ ФАП обычно отсутствуют, и диагностика этого состояния возможна лишь
с помощью специальных методов исследования и в частности с помощью
неинвазивного, высоко информативного метода - допплерэхокардиографии.
Особенностями гемодинамики при ГЗ ФАП является перераспределение
крови из большого круга кровообращения в малый, в результате которого
гиперволемия малого круга кровообращения способствует развитию отека
легкого у детей с первично легочной патологией любого генеза, а в
боль...
(По-видимому, в тексте документа допущен пропуск)
...зистентности. В результате давление в легочной артерии может
оказаться выше системного с развитием право-левого шунтирования крови
преимущественно на уровне овального окна межпредсердной перегородки.
При лечении синдрома ПФК вследствие полицитемии прежде всего
следует решить вопрос об ОЦК. При нормоволемии проводится частичная
обменная трансфузия с заменой 5 - 10 мл/кг крови ребенка равноценным
объемом плазмы. Если после проведенных мероприятий венозный Ht
остается выше 65%, операцию повторяют. Значительно чаще ОЦК бывает
сниженным. В этих случаях проводится восполнение ОКЦ коллоидными
растворами.
Детям с синдромом ПФК требуется оксигенотерапия, нередко
проведение ИВЛ. В отличие от доношенных новорожденных, при лечении
синдрома ПФК у которых используется ИВЛ в режиме гипервентиляции для
снятия легочного сосудистого спазма, наступающего при гипокарбии, у
ДЭНМТ подобный режим ИВЛ может вызвать даже увеличение право-левого
шунтирования с нарастанием гипоксемии при повышенной вязкости крови на
фоне гиповолемии вследствие еще большего несоответствия вентиляции и
перфузии легких. Поэтому целесообразнее использовать стандартные
режимы принудительной или поддерживающей ИВЛ, а основные мероприятия
должны быть направлены на восстановление гемодинамики и поддержание
сердечной деятельности.
Терапия острой почечной недостаточности
В этиологии острой почечной недостаточности (ОПН) играют роль три
группы факторов: преренальные, ренальные и постренальные.
К преренальным факторам, которые играют весьма существенную роль
у новорожденных, относят гиповолемию, недостаточность кровообращения,
артериальную гипотензию, гипоксемию.
К ренальным факторам относятся врожденная патология почек
(гипоплазия, мульти-поликистоз), а также приобретенные - тромбоз
почечной вены или артерии, кортикальный некроз, влияние нефротоксичных
веществ, ДВС-синдром и другие.
Постренальные факторы заключаются в обструкции мочевыводящих
путей.
Для назначения патогенетически обоснованного лечения необходимо
выяснить какой вид ОПН имеется у ребенка. Для этого необходимо оценить
клиническое состояние, выраженность ведущих патологических синдромов,
произвести биохимические исследования - (калий, натрий, мочевина,
креатинин), КООС. Показано ультразвуковое исследование почек, при
котором можно выявить их агенезию, гипоплазию, поли-мультикистоз.
Расширение чашечно-лоханочной системы мочеточников может
свидетельствовать об обструкции мочевых путей. Экскреторная урография
категорически противопоказана. Радиоизотопное исследование почек может
выявить не только степень нарушения выделительной функции почек, форму
ОПН, но и структурные изменения почек.
Дифференциальный диагноз между формами ОПН (преренальной и
ренальной) можно провести на основании биохимического исследования
крови и мочи с вычислением коэффициента по формуле:
U Na x D x Pcr
К = ----------------,
U cr x 100000
где U Na - концентрация натрия в моче (ммоль/л)
Ucr - экскреция креатинина (ммоль/сут.)
D - диурез в мл
Р cr - креатинин плазмы (мкмоль/л)
Если указанный коэффициент превышает 3, то это свидетельствует о
ренальной форме ОПН.
В развитии ОПН выделяют четыре стадии:
1 - начальная (шоковая), в которой происходит непосредственное
воздействие повреждающего фактора.
2 - олигоанурическая стадия.
3 - стадия восстановления диуреза (полиурическая).
4 - стадия выздоровления.
Краткие сведения по диагностике и терапии наиболее существенных
почечных нарушений у недоношенных новорожденных представлены в таблице
1:
-------------------------------------------------------------------------------
| Название | Диагностика | Коррекция |
|-----------------|-------------------------|---------------------------------|
| Транзиторное | Олигурия (24 мл/кг/сут. | Инфузионная терапия с целью |
| нарушение | и менее) | ликвидации гиповолемии |
| функции почек | Умеренное повышение | (реополиглюкин 10 мл/кг или |
| | концентрации в крови | реоглюман 10 мл/кг со |
| | мочевины (10 - 16,5 | скоростью 7 - 10 мл/час). |
| | ммоль/л) и креатинина | Если эффект не достигнут - |
| | (100 - 180 мкмоль/л) | введение лазикса 1 - 2 |
| | | мг/кг. При артериальной |
| | | гипотонии, не связанной с |
| | | гиповолемией, показано |
| | | применение допамина 2 - 4 |
| | | мкг/кг/мин. |
|-----------------|-------------------------|---------------------------------|
| Острая | Анурия или олигурия | Необходимо исключить |
| почечная | (менее 15 мл/кг/сут.) | обструкцию мочевыводящих путей. |
| недостаточность | Концентрация мочевины | При перенальной форме ОПН |
| | в крови более 16,5 | проводить инфузионную терапию |
| | ммоль/л | с целью ликвидации |
| | Концентрация креатинина | гиповолемии. |
| | более 180 мкмоль/л. | При ренальной форме ОПН в |
| | Гиперкалиемия | стадии олигурии снизить |
| | | объем инфузии (до 15 - 20 |
| | | мл/кг плюс диурез за прошедшие |
| | | сутки). |
| | | Противопоказано применение |
| | | крови, плазмы, альбумина. |
| | | Показано применение |
| | | реополиглюкина и реоглюмана, |
| | | а также препаратов, |
| | | применяе мых с целью |
| | | энергообеспечения - 20% |
| | | глюкозы и липофундина. |
| | | Растворы аминокислот не |
| | | применять. Тепло на |
| | | область почек. |
|-----------------|-------------------------|---------------------------------|
| | Гипонатриемия | При декомпенсированном |
| | Метаболический ацидоз. | метаболическом ацидозе - |
| | Часто - артериальная | гидрокарбонат натрия. |
| | гипертензия | Не вводить препараты калия. |
| | | При гиперкалиемии показано |
| | | введение глюкозы с |
| | | инсулином (0,2 ед/кг). В |
| | | полиурической фазе возможна |
| | | гипокалиемия, требующая |
| | | коррекции. |
| | | Гипонатриемия в |
| | | олигурической стации - |
| | | коррекция гипергидратации, |
| | | в полиурической стадии - |
| | | введение натрия. |
| | | Лазикс 2 - 5 мг/кг. |
| | | При гиповолемии |
| | | артериальная гипертензия |
| | | носит компенсаторный |
| | | характер и не требует |
| | | специальной коррекции. При |
| | | стойкой ренальной |
| | | гипертензии показано |
| | | введение дроперидола, в |
| | | более тяжелых случаях - |
| | | клофелина. При |
| | | гиперкоагуляции и |
| | | отсутствии противопоказаний |
| | | показано введение гепарина |
| | | 100 - 200 ед/кг. |
| | | При отсутствии эффекта от |
| | | терапии, анурии более 24 |
| | | часов - решить вопрос о |
| | | перитонеальном диализе. |
-------------------------------------------------------------------------------
Коррекция обменных нарушений
Среди нарушений кислотно-основного состояния у недоношенных детей
чаще наблюдается ацидоз. Для коррекции метаболического ацидоза
количество 4% раствора гидрокарбоната натрия в мл рассчитывают по
формуле
ВЕ х масса тела в кг
---------------------.
4
Непременным условием, при котором используется указанный
препарат, является адекватная легочная вентиляция. При отечном
синдроме коррекция ацидоза гидрокарбонатом натрия должна сочетаться с
введением салуретика фуросемида (лазикса) в дозе 0,1 мл на 1 кг.
Коррекция дыхательного ацидоза в тяжелых случаях может быть
осуществлена с помощью ИВЛ респиратором, в легких случаях - масочной
вентиляцией с помощью мешка Амбу.
Для коррекции гипокалиемии количество калия в ммолях
рассчитывается по формуле (КН - КБ) х масса в кг х 0,5, где КН - калий
в норме, (4,5 ммоль/л), КБ - калий больного.
1 мл 7,5% раствора хлорида калия содержит 1 ммоль калия.
Концентрация этого препарата при внутривенном введении не должна
превышать 1,0%, то есть на каждые 100 мл 10% раствора глюкозы должно
быть не более 13 мл 7,5% раствора хлористого калия.
В случаях развития гипонатриемии для коррекции этого состояния
внутривенно водят раствор хлористого натрия по формуле: (NaH - NaБ) х
масса тела в кг х 0,5, где NaН - натрий в норме (145 ммоль/л), NaБ -
натрий больного.
1 мл на 10% раствора хлористого натрия содержит 1,7 ммоль натрия.
Коррекция гипокальциемии (менее 1,75 ммоль/л) осуществляется
внутривенно вливанием 10% раствора кальция глюконата из расчета 1 - 2
мл/кг со скоростью 1 мл/мин под контролем за частотой сердцебиений.
Коррекция гипогликемии (глюкоза крови ниже 1,7 ммоль/л)
начинается с внутривенного вливания 15 - 20% раствора глюкозы 2 - 4
мл/кг со скоростью 1 мл/мин. По мере ликвидации гипогликемии
концентрацию раствора глюкозы необходимо уменьшить до 10% и вводить ее
капельно из расчета 10 - 30 мл/кг под контролем уровня глюкозы в
крови. В случае упорной гипогликемии показано введение гидрокортизона
по 5 мг/кг каждые 12 часов.
Показанием для активной терапии гиербилирубинемии является
почасовой прирост билирубина 0,85 ммоль/л и выше, а также абсолютные
значения концентрации билирубина, которые по шкале Полячека для
недоношенных детей находятся в зоне "наблюдение".
К современным средствам следует отнести энтеросорбцию с помощью
активированного угля, фототерапию (по 2 - 3 часа с таким же
перерывом), инфузии 10% глюкозы из расчета 30 мл/кг, плазмы 10 мл/кг,
альбумин 1 г сухого вещества на кг/сутки, а также терапию,
направленную на активизацию ферментных систем печени (фенобарбитал
0,005 кг/сутки). Динамический контроль за гипербилирубинемией и
эффективностью терапии целесообразно проводить с помощью неинвазивной
транскутанной билирубинометрии (например, отечественным прибором
АГФ-02 "Билитест" фирмы "Техномедика").
Почасовой прирост билирубина выше 1,710 мкмоль/л (0,1 мг/100 мл)
при неосложненном течении гипербилирубинемии и выше 1,026 мкмоль/л
(0,06 мг/100 мл) при наличии сопутствующих осложнений является
показанием к заменному переливанию крови. Особенностью заменного
переливания крови у глубоконедоношенных детей является необходимость
ее проведения в условиях кувеза.
Лечение геморрагического синдрома
Клиническими проявлениями геморрагического синдрома являются
мелена, кровавая рвота, кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки,
кровоточивость пупочной ранки и другие состояния геморрагического
диатеза. Развитие геморрагического синдрома обусловлено нарушениями
процессов гемостаза и свертывания крови плода и новорожденного.
При любой кровоточивости показано внутримышечное введение
витамина К3 (викасол 1% 0,1 - 0,15 мл), местное лечение тампонами с
гемостатической губкой. При желудочном кровотечении внутрь назначают
по 2 мл раствора тромбина и адроксона в Е-аминокапроновой кислоте
(ампула сухого тромбина + 1 мл 0,025% раствора адроксона + 50 мл 5%
раствора аминокапроновой кислоты).
При тромбоцитопении необходимо назначить внутрь Е-аминокапроновую
кислоту (0,05 г/кг х 4 раза в день), кальция пантотенат (0,01 х 3
раза), рутин (0,005 х 3 раза), этамзилат (дицинон) (0,-5 г х 3 раза
в/м), адроксон (0,025% раствор - 0,5 х 1 раз в день в/м). При
содержании тромбоцитов в периферической крови менее 10х10(9)/л
показано переливание тромбоцитной массы. При иммунных формах
тромбоцитопении последнее мероприятие обычно малоэффективно. При этих
формах показано применение глюкокортикоидов - преднизолона в дозе 1 -
2 мг/кг сутки.
При развитии ДВС-синдрома, кроме лечения основного заболевания
показано переливание свежезамороженной или нативной плазмы в дозе 10 -
15 мл/кг, или свежей донорской крови. В более тяжелых случаях
производят частичное заменное переливание (50 - 80 мл/кг) теплой
донорской кровью.
Гепарин глубоконедоношенным детям применяют очень осторожно, в
тех случаях, когда имеются клинические доказательства развития
тромбозов с нарушением периферической циркуляции
(гангренозно-некротические изменения кожи, тромбоз сосудов почек) по
100 ед/кг в сутки за 4 - 6 приемов. Наряду с гепарином необходимо
вводить нативную или свежезамороженную плазму.
Принципы интенсивной терапии маловесных новорожденных с
высоким риском или поражением центральной нервной системы
Адекватная помощь новорожденным с малой массой тела при рождении
определяет не только их пожизненный прогноз, но и дальнейшее состояние
здоровья.
Одно из центральных мест в этой проблеме занимает предупреждение
церебральных повреждений или их прогрессирования.
Мозг новорожденного, особенно с очень низкой или экстремально
низкой массой тела при рождении наиболее восприимчив к разнообразию
повреждающих факторов перинатального периода (гипоксия, асфиксия,
патология родов, травматические воздействия, инфекция, интоксикация и
др.), как показывает высокая частота у них неврологических осложнений
- 40 - 80%.
Высокая повреждаемость мозга у этого контингента новорожденных
связана с его незрелостью, особенностями васкуляризации на разных
сроках гестации, повышенной проницаемостью капилляров,
восприимчивостью церебрального кровотока к нарушениям общей
гемодинамики. Последнее особенно важно, т.к. отношение веса мозга к
массе тела очень велико и у детей с экстремально низкой массой тела
при рождении составляет от 16% до 20% и потому нуждается в адекватном
сердечном выбросе для его оптимального кровоснабжения. Так, например,
при любом заболевании ведущем к снижению сердечного выброса
(гипоксическая кардиопатия, кардиопульмональная недостаточность,
тяжелая дыхательная недостаточность), будет страдать кровоснабжение
мозга, что является одной из основных причин внутричерепных сосудистых
повреждений.
Развитие церебральной сосудистой системы определяет увеличение
зависимости мозга от притока кислорода. Хотя мозг недоношенных
новорожденных более устойчив к действию гипоксии цереброваскулярные
повреждения у них встречаются значительно чаще за счет большей
уязвимости сосудистой системы, имеющей анатомо-физиологические
особенности в разные сроки гестационного периода. Последние и
определяют локализацию и тип васкулярных расстройств.
Кортикальные и субкортикальные отделы мозга с 24 до 36 - 37
недель внутриутробного развития хорошо кровоснабжаются
лептоменингеальной эмбриональной сосудистой сетью, что и предохраняет
эти структуры от повреждения у преждевременно рожденных детей.
Наибольший дефицит кровоснабжения испытывает перивентрикулярная зона -
белое вещество мозга, лежащее выше боковых желудочков на 4 - 5 мм и
состоящая из нисходящих кортикальных путей. Глубокие слои
перивентрикулярного белого вещества являются зоной смежного
кровоснабжения между передней, средней и задней мозговыми артериями.
Сосудистые анастомозы в эти сроки гестации слабо развиты и потому
нарушение тока крови по глубоким артериям у маловесных новорожденных и
особенно у ДЭНМТ вызывает снижение перфузии мозговой ткани -
перивентрикулярную ишемию и лекомаляцию.
Эта локализация и тип сосудистых повреждений являются почти
исключительной привилегией преждевременно рожденных детей.
Основным источником наиболее частых у маловесных новорожденных
пери- и интравентрикулярных кровоизлияний (субэпендимальных и
внутрижелудочковых кровотечений) является герминативный матрикс (ГМ),
функционирующий в мозге с эмбрионального периода. Максимально эта
структура представлена у плодов в 12 - 16 недель гестации, усиленно
развиваясь до 6-го месяца внутриутробного развития, претерпевает в
дальнейшем инволюцию и к 32 неделям практически перестает
существовать. ГМ располагается ниже и латеральнее эпендимы,
выстилающей дно бокового желудочка, и находится непосредственно над
головкой и телом хвостатого ядра. ГМ - важнейшая структура мозга,
поставляющая нейтрональный и глиальный строительный материал для коры
и подкорковых ганглиев в процессе раннего онтогенеза. Эта структура
богато кровоснабжается, однако сосуды ее незрелы, с широкими
просветами, не имеют базальной мембраны и мышечных волокон. В этой
зоне мало поддерживающей стромы, низкий основной кровоток, повышена
фибринолитическая активность. Перечисленные факторы способствуют
повышенной ранимости сосудов ГМ, особенно у ДЭНМТ, часто имеющих
серьезные дыхательные и гемодинамические нарушения.
Знание ряда анатомо-физиологических особенностей развивающегося
мозга плода и новорожденного могут помочь неонатологу и невропатологу
как в оценке степени риска повреждения, так и в диагностике, в
использовании мер профилактики, выборе адекватной терапии и
предупреждении прогрессирования церебральной патологии.
Из всех видов внутричерепных кровотечений пери- и
интравентрикулярные имеют почти эпидемическое распространение и среди
недоношенных встречаются в 35 - 65%, а среди ДЭНМТ - в 60 - 70%. В
основе их развития лежит срыв ауторегуляторных возможностей мозгового
кровотока, причины которого лежат не только в церебральной незрелости,
но в большей степени связаны с незрелостью других систем (дыхательной,
сердечно-сосудистой и др.). Среди причин, способствующих развитию
перии интравентрикулярных кровоизлияний (ПИВК), выделяют факторы,
приводящие к увеличению мозгового кровотока: артериальная гипертензия
у матери, асфиксия в родах (оценка по шкале Апгар 4 и менее баллов на
первой минуте жизни), гиперкарбия (раСО > 60 мм Hg), повышение
среднего АД (САД > 60 мм Hg), флюктуация системного АД и церебрального
кровотока, быстрое введение больших объемов жидкости, апноэ, судороги,
гипогликемия (сахар крови < 1,7 ммоль/л), ацидоз (рН крови 7,1),
высокая, стимулированная осмотром или манипуляциями двигательная
активность, ИВЛ, гипотермия. Имеют значение в генезе ВЖК и повышение
церебрального венозного давления (затяжные роды, пневмоторакс),
предшествующая мозговая ишемия (постишемическое увеличение кровотока),
нарушения коагуляции (дефицит факторов свертывания, тромбоцитопения).
В клинической ситуации чаще встречается комплекс повреждающих факторов
и потому ведение маловесных новорожденных должно проводиться с учетом
гестационного срока, мониторированием основных жизненных функций,
контролем метаболических показателей, динамической оценкой
соматического и неврологического статуса.
Клинически ПИВК дебютируют потерей церебральной активности
(ступор, кома), судорогами (чаще судорожными эпноэ), стволовыми
дисфункциями (брадикардия, падение системного АД, симптом "кукольных
глаз", что является показанием к проведению нейросонографии. Падение
гематокрита является одним из важных признаков внутрижелудочкового
кровотечения.
Первичной целью должно являться: профилактика преждевременных
родов, контроль за состоянием внутриутробного плода, оптимальное
ведение родов, адекватность первичных реанимационных мероприятий,
профилактика и лечение гемодинамических нарушений.
Для предупреждения развития и прогрессирования ПИВК наиболее
эффективно дифференцированное по ряду признаков ведение маловесных
новорожденных.
Для поддержания церебральной перфузии следует избегать быстрого
введения больших объемов жидкости, при тяжелой дыхательной
недостаточности проводить адекватную вентиляцию с созданием уровня
раСО2 не выше 35 мм Hg, избегать гипоксемии, использовать при ИВЛ
миорелаксанты, проводить коррекцию ацидоза.
При прогрессировании постгеморрагической вентрикуломегалии и
отсутствии блока в желудочковой системе, а также при ПИВК П Б степени,
когда кровь занимает 50% и более площади боковых желудочков по данным
нейросонографии, показаны ежедневные в первые 2 - 3 дня после
установления диагноза, а затем через день до стабилизации процесса
люмбальные пункции для сохранения дренажа ликворной системы и
профилактики блока желудочков кровяными сгустками. Об их эффективности
судят по результатам нейросонографических исследований до и после
пункции. Следует предостеречь от забора спинномозговой жидкости при
больших, пролабирующих в полость боковых желудочков, субэпендимальных
кровоизлияний, т.к. можно спровоцировать прорыв крови в желудочки
мозга.
Наряду с люмбальными пункциями используются препараты, снижающие
продукцию ликвора и оказывающие дегидратационный эффект. Препаратом
выбора является глицерол, который назначается энтерально из расчета 1
г/кг/сутки каждые 6 часов в первые 7 дней, затем дозу увеличивают до 2
г/кг/сутки и при его эффективности используют длительно. В терапию
может быть включен и диакарб (20 - 50 - 80 мг/кг/сутки) с препаратом
калия, однако следует помнить об осложнениях при его применении:
развитии метаболического ацидоза, что диктует необходимость контроля
КОС крови, и токсическом действии больших доз на развивающийся миелин.
Другим тяжелым сосудистым поражением у ДЭНМТ является ишемическое
повреждение перивентрикулярных структур. Среди умерших новорожденных
ПВЛ встречается с частотой 19,5%, а в группе детей массой тела 1500 -
2000 г - 26,5%.
К основным причинам развития перинатальной ишемии относятся
различные патологические состояния, вызывающие гипоперфузию мозга:
многоплодная беременность, артериальная гипотензия у матери,
плацентарный инфаркт, отслойка плаценты, кровотечения в родах,
задержка внутриутробного роста плода, острые нарушения кровотока в
пуповине (истинный узел, ее пережатие), брадикардия и аритмия
сердечной деятельности у плода и новорожденного, асфиксия при
рождении, постнатальная сердечная недостаточность вследствие тяжелых
повторных приступов апноэ, врожденных пороков сердца, персистенции
функционирования фетальных коммуникаций или сосудистого коллапса,
гиповолемия, гипотензивный неонатальный дистрессиндром (среднее АД <
30 мм Hg), сепсис (инфекционные артерииты на фоне полицитемии,
ДВС-синдром), гипокарбия (раСО2 < 20 мм Hg), отек мозга и
постгеморрагическая вентрикуломегалия вследствие повышения
внутричерепного давления с явлениями венозного застоя.
Следует помнить, что постнатально перивентрикулярная ишемия может
возникнуть и после раннего неонатального периода при заболеваниях
различной, чаще инфекционной этиологии, вызывающих циркуляторный шок.
Клинические проявления перивентрикулярной ишемии у маловесных
новорожденных и особенно у ДЭНМТ крайне скудны и неспецифичны, чаще
всего обусловлены сопутствующими соматическими проблемами или ПИВК.
Можно отметить снижение церебральной активности, стойкую мышечную
гипотонию, гипокинезию, аномальную позу пальцев, повторные "судорожные
апноэ" длительностью свыше 20 секунд без брадикардии и чаще без
изменения цвета кожных покровов. Диагноз перивентрикулярной ишемии и
лейкомаляции устанавливается только на основании данных
ультразвукового исследования головного мозга, когда отмечается
повышение эхогенности или образование некротических кист в
перивентрикулярных областях.
Поскольку в развитии ишемических повреждений мозга основное
значение принадлежит асфиксии, то обеспечение адекватной оксигенации
является первоочередной задачей. Однако следует помнить, что
гипероксия (раСО2 > 100 мм Hg) в сочетании с гипокарбией (раСО2 < 20
мм Hg) вызывают значительное снижение церебрального кровотока и могут
стать причиной ишемического повреждения мозга. Контроль КОС крови и
транскутанный мониторинг газов крови являются одним из способов оценки
состояния церебральной гемодинамики.
Острая ишемия мозга приводит к развитию отека с участками
гипоперфузии и повышенного внутричерепного давления. При исключении
ВЖК и гиповолемии показана диуретическая терапия: глицерол, лазикс с
обязательным контролем диуреза, чтобы не допустить снижения ОЦК.
Устранение гиповолемии на ранних этапах постнатальной жизни может
явиться методом лечения гипоперфузии мозга.
Современные научные данные свидетельствуют об отсутствии эффекта
кортикостероидов на развитие цитотоксической и вазогенной фазы
ишемического отека мозга, поэтому их применение в лечении ПВИ и ПВЛ не
показано.
Контроль содержания сахара в крови позволит избежать
гипергликемии, снижающей мозговой кровоток и приводящей к лактацидозу.
Следует не допускать снижения системного АД, которое поддерживают
с помощью препаратов, увеличивающих объем циркулирующей крови
(коллоидные растворы), адекватных объемов инфузии и допамина. Инфузию
допамина следует проводить под мониторным контролем системного АД, что
позволит избежать артериальной гипертензии, легко вызывающей вторичные
кровоизлияния в очагах ишемии и зоне герминативного матрикса.
Назначение фенобарбитала детям с гипоперфузией мозговой ткани
оправдано не только его антиконвульсантным действием, но и
антиоксидантными эффектами. В качестве антиоксидантов показано
внутривенное введение эссенциале, внутримышечное введение 30% водного
раствора витамина Е из расчета 10 мг/кг/сутки и ГОМК из расчета 50 -
100 кг/кг/сутки внутривенно в 2 - 3 приема.
В терапии ПВИ и ПВЛ используют вазоактивные препараты, снимающие
вазоспазм, улучшающие реологические свойства крови, повышающие
устойчивость ткани к гипоксии и утилизацию глюкозы. К ним относится
пирацетам, который вводится внутривенно из расчета 100 - 200
мг/кг/сутки в 2 приема, а также трентал внутривенно из расчета 0,2 -
0,3 мл/кг/сутки с обязательным контролем тромбоэластограммы.
Одновременно необходимо следить за состоянием сердечно-сосудистой и
мочевыделительной систем, так как они выполняют важную роль в
поддержании функций ЦНС.
В терапии гипоксически-ишемических поражений мозга современный
уровень знаний не позволяет дать четких рекомендаций, идет накопление
опыта применения новых поколений антиоксидантов, вазоактивных средств,
стероидных гормонов, простагландинов, блокаторов кальция,
альфаадреноэргических блокаторов и др.
Проблема лечения церебро-васкулярных поражений у новорожденных
сложна еще и потому, что коррекция мозгового метаболизма и кровотока
не может быть решена без учета системных гемодинамических нарушений,
кислородного гомеостаза, дыхательной, кардиальной, почечной функций, и
только комплексные превентивные мероприятия могут привести к желаемому
результату - профилактике и предупреждению прогрессирования
васкулярных повреждений мозга и снижению тяжелых форм неврологической
инвалидности с детства.
В интенсивности терапии маловесных детей, особенно новорожденных
с очень низкой и экстремально низкой массой тела важное место занимают
инфекции.
Во-первых, инфекции (бактериальные и вирусные) нередко поражают
плод внутриутробно и являются причиной преждевременных родов.
Во-вторых, всегда при широком использовании инвазивных способов
лечения возрастает риск инфицирования пациентов госпитальной флорой.
Таким образом, наряду с необходимостью лечения инфекционных процессов
врач должен уделять максимум внимания профилактическим мерам.
Основные принципы противоинфекционных действий:
1) Строгое соблюдение санитарно-противоэпидемического режима
(тщательная санитарно-гигиеническая обработка рук, работа в перчатках,
использование антибактериальных фильтров при инфузиях, приготовление
инфузионных растворов в ламинарном потоке и др.).
2) Воздействие на микроорганизм. Изначально применение комбинаций
антибиотиков широкого спектра действия (аминогликозиды +
цефалоспорины, амидогликозиды + пенициллины, цефалоспорины +
пенициллины) как при подозрении на инфекцию, так и при использовании
инвазивных методов лечения (интубация трахеи, катетеризация
магистральных сосудов и т.д.) с последующей коррекцией по результатам
антибиотикограмы.
3) Воздействие на макроорганизм. Иммунотерапия с помощью
внутривенного иммуноглобулина в дозе 3 - 4 мл на кг массы тела (курс
из 3 - 10 трансфузий, проводимых через 24 - 72 часа в зависимости от
тяжести заболевания (или эндобулина 100 - 300 мг/кг через день N 5.
Такая терапия показана как при бактериальных, так и при вирусных
инфекциях. Использование иммунокорректоров (левамизол) у
глубоконедоношенных детей нецелесообразно.
4) Активное заселение кишечника всех глубоконедоношенных детей
бифидофлорой (бифидумбактерин по 5 доз два раза в день через рот)
независимо от уровня интенсивной помощи.
Резюмируя выше изложенное можно сформулировать ряд
основополагающих принципов, характеризующих современную интенсивную
терапию и выхаживание маловесных новорожденных:
1. Максимальное приближение высококвалифицированной
реанимационно-интенсивной помощи к первым минутам и часам жизни.
2. Профилактика критических состояний на основе мониторинговой
информации о течении процессов адаптации и дизадаптации к
постнатальной жизни.
3. Индивидуализация интенсивной терапии.
4. Рост уровня технизации с одной стороны и стремление к
гуманизации интенсивной помощи.
Проявлением гуманизации является выработка щадящих методов
обследования и лечения новорожденных, особенно преждевременно
рожденных детей. В плане обследования и контроля за проводимым
лечением - это сокращение инвазивных методов обследования, переход
исключительно на микрометоды экспресс-диагностики и применение
безотходной технологии (многократное использование микроколичеств
крови, селективные электроды и пр.), а также использование
клинико-функциональных показателей.
В плане лечения: уменьшение использования агрессивных методов
лечения, проведение терапии с учетом воздействия уже проведенного
лечения, т.е. по принципу "шаг за шагом". С этих позиций оправдана
наметившаяся тенденция к сокращению обилия лекарственных препаратов
особенно недоношенным детям. Эту тенденцию необходимо расширять, по
возможности ограничивая применение гормональных препаратов, большого
числа антибиотиков, больших доз гепарина и т.п.
Рекомендации подготовлены сотрудниками РНИЦ перинатологии,
акушерства и гинекологии РАМН профессором А.Г.Антоновым, кандидатами
медицинских наук А.С.Бурковой, Е.Н.Байбариной и Е.Ф.Белинской.
Начальник управления охраны
здоровья матери и ребенка
Д.И. Зелинская
Приложение 4
к приказу-постановлению
Минздрава РФ и Госкомстата РФ
от 4 декабря 1992 года
N 318/190
Вскрытие мертворожденных и умерших новорожденных
с массой тела от 500 до 1000 г
(методические рекомендации)
Особенности вскрытия трупов плодов и новорожденных
Взятие материала для гистологического исследования
Взятие материала для бактериологического, бактериоскопического,
вирусологического, цитологического и биохимического исследований
Основные группы патологических процессов, вызывающих
внутриутробную смерть плода и смерть новорожденного
Осложнения интенсивной терапии и реанимации новорожденных
Документация оформления протокола вскрытия и заполнения
свидетельства о перинатальной смерти
Настоящие методические рекомендации имеют целью помочь
патологоанатому разобраться в вопросах патологии при вскрытии трупов
преждевременно родившихся и умерших новорожденных, мертворожденных и
оказать помощь в оформлении патологоанатомической документации.
Вскрытию с оформлением протокола патологоанатомического
исследования подлежат умершие в родовспомогательных и других лечебных
учреждениях живорожденные (новорожденные) и мертворожденные с массой
тела 500 г. и более, длиной 25 см и более, при сроке беременности 22
недели и более.
Мертворожденные и умершие новорожденные, родившиеся в сроки до 22
недель беременности с массой тела менее 500 г. и длиной менее 25 см
могут вскрываться выборочно в научно-практических целях. Врачебное
свидетельство о перинатальной смерти в этих случаях не выдается.
Живорождением является полное изгнание или извлечение продуктов
зачатия из организма матери вне зависимости от продолжительности
беременности, причем плод после такого отделения дышит или проявляет
другие признаки жизни, такие, как сердцебиение, пульсация пуповины или
определенные движения произвольной мускулатуры, независимо от того,
перерезана пуповина или отделилась ли плацента; каждый продукт такого
рождения рассматривается как живорожденный.
Мертворождением является смерть продукта зачатия до его полного
изгнания или извлечения из организма матери вне зависимости от
продолжительности беременности; на смерть указывает отсутствие у плода
после такого отделения дыхания или любых других признаков жизни,
таких, как сердцебиение, пульсация пуповины или определенные движения
произвольной мускулатуры.
Трупы мацерированных плодов подлежат обязательному вскрытию, так
как в условиях мацерации могут быть установлены пороки развития,
гемолитическая болезнь новорожденных, токсоплазмоз, листериоз,
цитомегалия, врожденный сифилис и ряд других патологических состояний.
Вскрытие следует производить во всех случаях после
плодоразрушающих операций. Исследование расчлененных трупов может
выявить пороки развития, гемолитическую болезнь, пневмонию и т.д.
однако самая частая причина смерти - асфиксия не всегда может быть
установлена.
Трупы новорожденных и мертворожденных должны направляться на
вскрытие с историей развития новорожденного. Должны представляться все
необходимые сведения из акушерского анамнеза и течения родов. История
развития или болезни новорожденного должна заканчиваться эпикризом.
Вместе с трупом мертворожденного на вскрытие должен доставляться
послед. На вскрытии желательно присутствие акушера или педиатра.
Труп младенца в прозектуре взвешивают, измеряют длину тела и
окружность головы, взвешивают все внутренние органы. Полученные данные
сверяют с соответствующими таблицами массы и размеров тела, массы
органов ребенка.
При наружном осмотре отмечают окраску кожных покровов, наличие и
выраженность трупных пятен, сыпи (листериоз, сифилис и др.), отека
(гемолитическая болезнь, генерализованная цитомегалия), кровоизлияний
(сепсис, инфекции, геморрагическая болезнь и др.). Отмечают признаки
незрелости, недоношенности: подкожная жировая клетчатка развита слабо
или отсутствует, кожа на лице морщинистая, на плечах, спине и лице
обильно покрыта пушковыми волосками, хрящи ушных раковин не развиты,
семенники не спущены в мошонку, большие половые губы не прикрывают
малые, пупочное кольцо расположено низко, ядра Беклера отсутствуют,
малый родничок открыт.
Среди причин пренатальной и перинатальной заболеваемости и
смертности недоношенность не рассматривается в качестве основной
причины смерти. Поэтому недоношенность не может быть указана основной
причиной смерти как в патологоанатомическом диагнозе, так и в
свидетельстве о смерти. Не являясь основной причиной смерти,
недоношенность может способствовать наступлению асфиксии, родовой
травмы и инфекционных заболеваний. Недоношенность следует
регистрировать во всех случаях в диагнозе и в эпикризе в качестве
фонового состояния. Сама недоношенность может быть обусловлена
различными причинами: заболеваниями матери, инфантилизмом, токсикозами
беременности, изоантигенной несовместимостью крови матери и плода,
истмико-цервикальной недостаточностью, воспалительными заболеваниями и
эндокринными расстройствами, возникающими после абортов (особенно
после прерывания первой беременности) и др. Патологоанатом вместе с
клиницистом должен стремиться выяснить эти причины путем изучения
анамнеза матери, течения беременности, исследования тканей плода и
последа.
При осмотре головы младенца отмечают наличие, величину и
локализацию родовой опухоли, указывающей на предлежащую часть плода.
Родовая опухоль исчезает на 2 - 3 сутки внеутробной жизни.
Регистрируют наличие, размеры, число и локализацию кефалогематом,
которые рассасываются позже, чем родовая опухоль. Особое внимание
следует уделять осмотру культи пуповины. В норме она подвергается
сухой гангрене и отпадает при перевязке к концу первой недели, а при
наложении скобы на 3 - 4 день. Неблагоприятна влажная гангрена остатка
пуповины. Рана после отпадения пуповины полностью заживает не позже
конца второй недели. При плохом заживлении может образоваться язва и
флегмонозный омфалит. В области пупка могут наблюдаться врожденные
грыжи пупочного канатика с полупрозрачным грыжевым мешком, нередко
содержащим часть органов брюшной полости.
Особенности вскрытия трупов плодов и новорожденных
Вскрытие трупа плода и новорожденного имеет некоторые особенности
по сравнению со вскрытиями трупов детей более старшего возраста. Эти
особенности относятся к вскрытию черепа, позвоночника, передней стенки
груди, живота и конечностей.
Вскрытие рекомендуется начинать с полостей тела, затем вскрывать
позвоночник и заканчивать вскрытием черепа. Если вскрытие начать с
полости черепа, то легко могут возникнуть артифициальные кровоизлияния
из переполненных кровью сосудов головного мозга и его оболочек, легко
травмируемых посмертно.
Вскрытие грудной клетки удобнее проводить ножницами не по
хрящевой, а по костным частям ребер для более широкого открытия
плевральных полостей. Изъятие вилочковой железы проводится сейчас же
после снятия грудины, еще до выделения органокомплекса; отмечаются ее
консистенция и вес. После изъятия вилочковой железы путем препаровки
обнажают крупные сосуды грудной полости для обнаружения частых в этой
области пороков развития.
Для вскрытия полостей тела применяется обычный срединный разрез
(предварительно надо обследовать пупочное кольцо); от уровня пупка его
ведут левее срединной линии, так, чтобы пупочные артерии остались
правее разреза. Отвернув кожно-мышечный лоскут брюшной стенки,
осматривают состояние пупочных сосудов, их толщину, извитость,
содержимое. Из содержимого пупочных сосудов, даже при отсутствии
видимых изменений, делают мазки для бактериоскопического исследования,
а пупочные артерии, вену и область пупочной ямки обязательно берут для
гистологического исследования.
Рекомендуется кожный лоскут вместе с пупочной ямкой и сосудами
фиксировать в 10% растворе формалина в расправленном виде, а на
следующий день вырезать поперечно несколько кусочков на разных уровнях
из пупочных сосудов (без кожи) и один кусочек из пупочной ямки (с
кожей). Обязательно исследовать пупочные сосуды в отдаленных от пупка
участках, пупочную вену вблизи печени, а артерии - на уровне мочевого
пузыря. Под одним покровным стеклом можно поместить до 5 - 7 срезов из
пупочных сосудов и таким образом обследовать сосуды на большом
протяжении.
Кроме указанного, можно пользоваться следующим методом: при
вскрытии передней стенки живота срединный разрез, начатый от
подбородка, не доводят до пуска на 2 см. Из этой точки ведут два
разреза вниз наискось по направлению к каждой из паховых областей,
рассекают все ткани, включая брюшину. Верхний конец образовавшегося
треугольного лоскута поднимают кверху пинцетом, причем натягивается и
становится хорошо видной пупочная вена, идущая в круглой связке к
воротам печени. На поперечных сечениях изучается ее содержимое, а при
подозрении на сепсис берется мазок и вся вена фиксируется в растворе
формалина для последующего микроскопического изучения. После
рассечения круглой связки печени треугольный лоскут отворачивается
вниз; на внутренней его поверхности хорошо видны две пупочные артерии,
а между ними средняя пузырно-пупочная связка (остаток урахуса). Вокруг
артерий могут наблюдаться отек, гиперемия, кровоизлияния, гнойные
инфильтраты, характерные для пупочного сепсиса. Артерии подвергаются
ряду параллельных сечений и из их содержимого (особенно при подозрении
на сепсис) делают мазки. Для микроскопического исследования берут
пупочные артерии с прилежащими тканями и пупочную ямку.
Во всех случаях следует проводить исследование одного из нижних
эпифизов бедра. После вскрытия дугообразным разрезом (выпуклостью
вниз) коленного сустава мягкие ткани с коленной чашечкой оттягивают
кверху и нижний эпифиз бедренной кости рассекают во фронтальной
плоскости по направлению вверх до начала диафиза. Проводят несколько
параллельных разрезов, в результате чего эпифиз распадается на ряд
пластинок. При осмотре этих пластинок определяют: 1) наличие и
максимальный диаметр ядра окостенения Беклера (это ядро является
признаком зрелости, диаметр его у зрелого плода 5 мм, оно резко
выделяется своим красным цветом на молочно-белой поверхности хряща; до
37 недель внутриутробной жизни ядро отсутствует) и 2) линию
энхондрального окостенения (в норме граница между хрящом и губчатой
костью очерчена резко и в ней видна тонкая, ровная, полупрозрачная,
белая полоска обызвествляющего хряща).
Практическое значение также имеет исследование точки окостенения
головки плеча (особенно при подозрении на перенашивание плода). Для
этого кожный лоскут на груди отсепаровывается до подмышечной впадины,
головка плеча вывихивается и рассекается на несколько фронтальных
срезов.
После эвисцерации осматривается позвоночник. При осмотре следует
определить наличие его растяжения. Оно определяется необычной
подвижностью позвонков в шейном и грудном отделах по продольной оси
позвоночника ("как гармоника"). Однако одна повышенная подвижность еще
не документирует растяжения позвоночника, последнее подтверждается
кровоизлияниями в переднюю продольную связку позвоночника
соответственно межпозвоночным дискам.
Во всех случаях обязательно вскрывается позвоночный канал по всей
его длине от основания черепа до крестца и копчика, спереди, путем
надреза брюшком скальпеля дужек позвонков. Вскрытие позвоночного
канала облегчается, если отделить тело 3 поясничного позвонка от 4,
затем перерезать дужки позвонков по направлению вверх с обеих сторон.
После удаления тел позвонков следует осмотреть эпидуральное
пространство (кровоизлияния), спинномозговые корешки и межпозвоночные
узлы (кровоизлияния, разрывы).
Растяжение и разрывы позвоночника чаще всего наблюдаются в нижней
части шейного отдела или в верхней части грудного. По удалении тел
позвонков их следует рассечь по хрящам в шейной области, где могут
наблюдаться указанные выше кровоизлияния в продольную связку (в виде
полулуний, обращенных выпуклостью вперед), а также в хрящи. Твердую
мозговую оболочку рассматривают до извлечения спинного мозга и ее
рассечения (с внутренней стороны). При таком осмотре могут быть
выявлены интрадуральные кровоизлияния и разрывы. Спинной мозг
осматривают снаружи, а также при горизонтальных его сечениях. Здесь
могут быть обнаружены кровоизлияния (гематомиелия), размягчения, кисты
и разрывы.
При вскрытии черепа новорожденного нужно:
1) создать условия для тщательного осмотра мозжечкового намета и
серповидного отростка, часто повреждаемых в родах при конфигурации
головки плода;
2) предохранить их от посмертных надрывов и разрывов при вскрытии
черепа (такие повреждения могут сопровождаться отделением небольшого
количества жидкой крови, что может создать трудности в их отличии от
прижизненного);
3) предохранить от посмертных повреждений большой мозг, часто
имеющий у плода и новорожденного студневидную консистенцию;
4) осмотреть вены мягкой мозговой оболочки выпуклой поверхности
мозга при их впадении в продольный синус, а также большую вену Галена
(короткий ствол, расположенный кпереди от места соединения
серповидного отростка с мозжечковым наметом), нередко служащие
источником субдуральных кровоизлияний.
Труп младенца укладывают лицом вниз на столик для органов так,
чтобы головка, поддерживаемая левой рукой прозектора, свисала с края
столика. Проводится обычный фронтальный разрез кожи с апоневрозом от
одного сосцевидного отростка до другого. По отделении апоневроза
следует провести рассечение родовой опухоли для определения ее степени
и тщательно осмотреть кости свода черепа (кефалогематомы, вдавления,
трещины, переломы), роднички и швы (их размеры, кровоизлияния).
В большом родничке делается острием скальпеля небольшой разрез, в
который вставляется бранша ножниц и делается разрез с обеих сторон
вдоль стреловидного шва (отступя от него на 0,5 - 1 см). Затем разрез
идет вдоль лямбдовидного шва и по венечному шву по направлению к
основанию черепа. После этого теменная кость и часть чешуи височной
кости свободно отвертываются кнаружи. Через образовавшиеся "окна"
осматриваются боковые поверхности больших полушарий и путем наклона
головки в разные стороны осматривается и мозжечковый намет. При
наклонах головки большие полушария, придерживаемые рукой, отстают в
силу тяжести от серповидного отростка, что и позволяет тщательно его
исследовать. Затем на всем протяжении вскрывается продольный синус,
исследуется его содержимое (обычно жидкая кровь). После осмотра
мозжечкового намета последний скальпелем отсекается по верхнему краю
пирамид височных костей на всем протяжении и пересекается большой
серповидный отросток в области большого родничка. Головку оттягивают
назад, причем полушария головного мозга отходят от основания черепа,
что позволяет осмотреть черепно-мозговые нервы, внутренние сонные
артерии, артерии основания черепа. Под контролем глаза
черепно-мозговые нервы и сонные артерии перерезаются, после чего
пересекают верхнюю часть шейного отдела спинного мозга и позвоночника
артерии.
Головной мозг извлекается целиком, осматривается и взвешивается.
Желательно после извлечения фиксировать головной мозг в 10% растворе
нейтрального формалина не менее 3 - 4 дней. После фиксации головной
мозг тщательно осматривается. Отмечают наличие субарахноидальных
кровоизлияний, вид и расположение основных извилин больших полушарий,
наличие и состояние мозолистого тела (последнее при пороках развития
может отсутствовать полностью, или может отсутствовать его задняя
спайка). После осмотра головной мозг вскрывается горизонтальным
разрезом по Флексигу. Этот разрез позволяет более полно оценить
состояние коры и белого вещества, подкорковых ядер и системы
желудочков мозга, точную локализацию различных патологических
процессов (кровоизлияния, опухоли, размягчения и т.д.). Затем
производятся фронтальные разрезы верхней и нижней половин головного
мозга по Фишеру. Такие срезы позволяют детально исследовать стволовую
часть головного мозга, состояние сильвиева водопровода, варолиев мост,
продолговатый мозг, его оливы. После осмотра мозжечка и его
взвешивания (могут быть гипоплазия мозжечка, аплазия червячка) он
разрезается одним горизонтальным срезом через полушария и червячок, на
котором оценивается состояние зубчатых и других ядер, наличие заметных
невооруженных глазом очагов гетеротопии серого вещества коры мозжечка
в белое вещество и в область ядер. Обращается внимание на состояние
эпендимарной выстилки боковых желудочков (гладкая, блестящая) и
сосудистых сплетений боковых, 3 и 4 желудочков (размеры, цвет, наличие
кист).
После извлечения головного мозга следует проводить вскрытие
среднего уха, что особенно важно при септических состояниях. Для этого
с передней поверхности пирамид височных костей срезают (если это
возможно) или скалывают долотом верхнюю крышку барабанной полости. При
этом барабанная полость открывается и можно осмотреть состояние
слуховых косточек и содержимое среднего уха (гной, кровь, миксоидная
ткань). При наличии гноя необходимо делать бактериоскопическое или
бактериологическое исследования.
Взятие материала для гистологического исследования
Минимальный объем гистологического исследования, обязательный для
всех секционных случаев.
Во время аутопсии для гистологического исследования берутся
кусочки из следующих органов:
1. Головной мозг - 4 кусочка (кора, центральные извилины,
подкорковая область - зрительный бугор со стенкой бокового желудочка,
продолговатый мозг, варолиев мост).
2. Легкие - 4 - 5 кусочков (верхние и нижние доли, прикорневые и
периферические отделы).
3. Сердце - 2 кусочка (стенка левого и правого желудочков).
4. Тонкая кишка - 2 кусочка (подвздошная и тощая кишка с
групповыми фолликулами).
5. Толстая кишка - 2 кусочка (прямая и сигмовидная).
6. Печень - 2 - 3 кусочка (1 кусочек для окраски на жир).
7. Поджелудочная железа - 3 кусочка (головка, тело, хвост).
8. Слюнные железы - 1 - 2 кусочка (околоушные, подчелюстные).
9. Селезенка - 1 - 2 кусочка.
10. Почки - 2 кусочка.
11. Надпочечники - 2 кусочка (один для окраски на жир).
12. Вилочковая железа - 2 кусочка (левая и правая доли).
13. Лимфатические узлы - 3 железы: шейные, бронхопульмональные,
мезентериальные.
В зависимости от различных форм заболевания проводится
дополнительный объем исследований. См. "Инструкцию по унификации
методов исследования секционного и биопсийного материала для
патологоанатомов педиатрического профиля". М., 1980. Там же имеется
перечень рекомендуемых гистологических и гистохимических методов
исследования секционного материала.
Исследование последа (плаценты, пуповины и оболочек).
Для обоснованного заключения о причине внутриутробной смерти и
ранней смерти новорожденного большое значение имеет исследование
последа - плаценты, пуповины, оболочек. Такое исследование в некоторых
случаях может помочь в прижизненной диагностике патологических
состояний младенца и матери (инфекции, гемолитическая болезнь и др.).
Следует считать обязательным патологоанатомическое исследование
последа: а) во всех случаях мертворожденности; б) при всех
заболеваниях новорожденных, выявленных в момент рождения; в) в
случаях, подозрительных на гемолитическую болезнь новорожденных
(анамнестические данные, наличие изоиммунизации); г) при раннем
отхождении вод и при грязных водах; д) при лихорадочных заболеваниях
матери в последнюю треть беременности; е) при явной патологии последа
(аномалии развития, распространенные инфаркты, обызвествления, гнойные
очаги и т.д.).
Отправляемые для исследования последы необходимо маркировать в
родильном отделении и прилагать направление, содержащее все
необходимые сведения акушерского анамнеза, данные о течении
беременности и родов (диагноз при врожденном заболевании). Плаценту,
отправляемую для диагностического исследования, нельзя подвергать
каким-либо дополнительным воздействиям (извлечение крови и др.); до
отправки ее следует хранить при температуре около + 4 град.С.
Послед изучают морфологически по следующей схеме:
а) размеры плаценты (максимальный и минимальный диаметр,
толщина); б) ее вес; в) материнская поверхность (свертки крови при
отслойке, грубая дольчатость при гемолитической болезни
новорожденных); г) плодная поверхность (помутнение, изменение окраски,
кровоизлияния, абсцессы, гранулемы и др.); д) вид плаценты на разрезах
(консистенция, кровенаполнение, инфаркты); е) длина пуповины, степень
ее извитости, истинные узлы, кровоизлияния, надрывы, разрывы, отек,
помутнение, характер прикрепления к плаценте (центральное, краевое,
оболочное); ж) состояние оболочек (количество околоплодных вод по
данным акушера, утолщения и помутнения амниона, изменения его окраски
и т. д.).
В случаях, подозрительных на инфекцию (раннее отхождение вод,
сыпь на коже и слизистых новорожденного, инфекции у матери, признаки
воспаления в последе - помутнение и утолщение амниона, гнойники,
гранулемы в любой части последа и т.д.), следует проводить
бактериоскопическое исследование мазков (отпечатков), фиксируя их над
пламенем горелки и окрашивая синькой Лефлера и по Граму.
Гистологическому исследованию подвергаются кусочки плаценты,
пуповины и оболочек, взятые из разных мест. Для гистологического
исследования плаценты берут 4 - 6 кусочков шириной 1 см, захватывающих
всю толщину плаценты. Если толщина плаценты превышает 1 см, из каждого
кусочка можно готовить 2 препарата: в одном из них исследуется
хориальная пластинка, в другом - базальная. Из пуповины вырезается
несколько кусочков из плацентарного и плодного концов. Для
гистологического изучения плодных оболочек вырезают полоску длиной до
8 см, шириной не более 1 см с краем плаценты и спиралевидно свертывают
ее амнионом кнаружи, плацентой внутрь.
Воспалительные изменения плаценты невооруженным глазом
обнаруживаются редко. Изредка можно видеть листериомы, абцессы,
туберкулезные бугорки, гуммы и т.д. Микроскопически они определяются
чаще.
Взятие материала для бактериологического,
бактериоскопического, вирусологического,
цитологического и биохимического исследований
Для бактериоскопического исследования берут мазки из всех
воспалительно измененных участков, при подозрении на пупочный сепсис -
из пупочных сосудов (вены и артерий), на гнойный отит - из полости
среднего уха, на листериоз - мазки мекония и т.д.
Для бактериологического исследования при подозрении на сепсис
берут для посева кровь из сердца, кусочки селезенки и печени. При
подозрении на кишечные инфекции - перевязанную петлю кишки, желчный
пузырь с содержимым и лимфатические узлы. При бактериальных пневмониях
- кусочки легкого. При подозрении на листериоз - содержимое кишечника,
кусочки мозга, легких, почки, печени. При подозрении на токсоплазмоз -
в специальную лабораторию нефиксированные кусочки мозга из разных
участков.
Для вирусологического исследования при подозрении на острые
респираторные инфекции берется нижняя часть трахеи и ткань легких.
Необходимо также проведение цитологического исследования
мазков-отпечатков слизистой носа, трахеи, легких с окраской по
Павловскому для выявления вирусных включений.
Рентгенологическое исследование необходимо при сложных пороках
развития, особенно костной системы.
Биохимическое исследование. При необходимости можно исследовать
кровь трупа на билирубин, резус-антитела, группу крови, кальций,
фосфатазы и др. ингредиенты, если таковые не были исследованы при
жизни и нужны для подтверждения диагноза.
Основные группы патологических процессов,
вызывающих внутриутробную смерть плода
и смерть новорожденного
В зависимости от времени наступления летального исхода различают
антенатальную и интранатальную смерть плода и постнатальную смерть
новорожденного.
Антенатальная смерть - смерть, наступившая до начала родов.
Антенатальная смерть в 80 - 90% всех случаев сопровождается мацерацией
кожных покровов.
Интранатальная смерть наступает в течение родового акта.
Постнатальная смерть наступает после рождения живого младенца.
В ряде случаев время наступления смерти (анте-, интранатально)
остается не установленным. Эти случае выделяют в группу
мертворожденности с неустановленным сроком смерти.
Основным заболеванием плода или новорожденного следует считать
нозологическую форму, которая непосредственно или через осложнение
приводит к смерти младенца. Патология матери, последа, которые имеют
ведущее значение в развитии основного заболевания плода или
новорожденного, отражается в эпикризе и при заполнении врачебного
свидетельства о перинатальной смерти (форма 106-2/у-84).
Кроме определения основного заболевания следует выделять также
фоновые заболевания самого плода, болезни матери, осложнения родов и
беременности, болезни плаценты, пуповины, которые способствовали
патологии и смерти плода.
Основными патологическими процессами, не вызывающими смерть плода
и новорожденного являются следующие:
I. Асфиксия (гипоксия). Этот термин в широком смысле обозначает
гипоксическое состояние плода или новорожденного, вызванное любой
причиной.
Асфиксия может возникать внутриутробно - асфиксия плода, или
после рождения - асфиксия новорожденного.
II. Родовая травма - местное повреждение тканей плода в течение
родового акта, возникшее вследствие воздействия механических сил
непосредственно на плод (а не на плаценту или пуповину), проявляющееся
разрывами и переломами растяжением или разможжением ткани с
кровоизлияниями или местными расстройствами кровообращения (венозный
застой, отек, стаз, тромбоз) в месте приложения этих сил. Различают
родовую травму: а) черепа, б) позвоночника, в) других костей, г)
мягких тканей и д) внутренних органов. Наиболее частыми и имеющими
наибольшее танатологическое значение являются первые две группы.
III. Гемолитическая болезнь новорожденных в виде отечной формы,
гемолитической желтухи, анемии без желтухи и отеков, внутриутробной
смерти плода без отека с мацерацией.
IV. Геморрагические заболевания с крупными кровоизлияниями
дианелезного характера во внутренние органы плода.
V. Врожденные аномалии.
VI. Инфекционные заболевания, которые могут вызываться вирусами,
микоплазмами, бактериями, простейшими, грибами.
Вирусные инфекции - из них наиболее частыми являются острые
респираторные инфекции (ОРВИ) и цитомегалия, ОРВИ, грипп, парагрипп,
аденовирусная, респираторно-синцитиальная (РС)-инфекция. Плод и
новорожденный могут быть поражены вирусами Коксаки В (энцефалит,
миокардит, миозит), краснухи, полиомиелита, ветряной оспы, простого
герпеса.
Микоплазмоз легких - патологоанатомические изменения при этой
инфекции изучены недостаточно.
Бактериальные инфекции - среди них к смерти чаще всего ведет
пневмония, которая может быть внутриутробной или возникать у
новорожденных. Возникновению внутриутробной пневмонии способствует
ранний разрыв плодных оболочек с инфицированием околоплодных вод.
Макроскопически поставить диагноз пневмонии у мертворожденных и
умерших новорожденных бывает трудно. Следует пользоваться
мазками-отпечатками легких с окраской по Павловскому, Граму или
синькой Лефлера. При обнаружении сегментоядерных лейкоцитов и
микрофлоры, частично фагированной, в мазках и отпечатках подтверждает
диагноз пневмонии.
Поражение желудочно-кишечного тракта у плодов и новорожденных
вызывается кишечной палочкой, стафилококком, сальмонеллами, протеем,
грибами и другими бактериями, которые проникают в организм плода в
анте-, интранатальном периодах или в ближайшие часы и дни после
рождения в организм новорожденного.
Сепсис наиболее часто вызывают стафилококки, грамотрицательная
флора, реже другие бактерии. В зависимости от формы реакции
новорожденного и характера возбудителя сепсис может протекать в виде
3-х форм септицемии, септикопиемии и гранулематозного сепсиса при
инфицировании листериями.
Протозойные инфекции - наиболее часто встречается токсоплазмоз.
При относительно раннем инфицировании на 16 - 28 неделях
внутриутробной жизни воспалительно-некротические изменения головного
мозга и глаз приводят к значительным разрушениям пораженного мозга,
что часто симулирует порок развития. Реже поражаются внутренние
органы.
Микозы - среди них чаще всего наблюдается кандидоз. Инфицирование
плода обычно происходит интранатально от матери. Наиболее поражаются
слизистые оболочки полости рта, глотки, пищевода, легкие, может
поражаться желудочно-кишечный тракт.
VII. Врожденные опухоли. Опухоли наблюдаются в 0,2 - 0,3% всех
перинатальных вскрытий. Наиболее частыми из них являются:
1. Кавернозные гемангиомы печени, ведущие при разрыве к
смертельному кровотечению в брюшную полость.
2. Гемангиомы других локализаций (кожа, миокард, средостение,
головной мозг), также иногда ведущие к смертельным кровоизлияниям.
3. Гемангиомы плаценты наблюдаются нередко, однако лишь очень
крупные опухоли могут иметь танатогенетическое значение (сдавление
сосудов пуповины, многоводие).
4. Гемангиоэндотелизмы (печень, легкие) наблюдаются редко.
5. Лимфангиомы, чаще всего в области кожи и подкожной клетчатки
на шее, лице, в подмышечной области.
6. Тератомы, чаще всего в области крестца и шеи, реже - в полости
черепа, в средостении, глотке, гортани, орбите.
7. Невробластомы:
а) мозгового слоя надпочечника,
б) симпатического ствола,
в) периферических сплетений симпатического нерва. Невробластомы
протекают злокачественно с метастазами, особенно часто поражающими
печень, кости, легкие.
8. Ретинобластомы.
9. Медуллобластомы, чаще всего возникающие в черве мозжечка.
10. Саркомы костей и мягких тканей разного гистогенеза (орбиты,
конечностей, подкожной клетчатки, фасций, реже - других органов и
тканей).
11. Аденосаркома почки (опухоль Вильмса).
12. Рабдомиосаркома.
13. Миома из миобластов (врожденный эпулид), растущая на стебле
из альвеолярного отростка верхней челюсти. Вполне доброкачественная,
но может нарушать акт сосания.
Реже могут наблюдаться пигментные врожденные эпилиды.
14. Рак у новорожденных очень редок, чаще всего он поражает
печень и яичко.
15. Врожденные лейкозы.
Все, даже морфологически явно злокачественные опухоли, в
перинатальном периоде обычно текут без метастазов (за исключением
невробластом надпочечника).
VIII. Прочие заболевания. К ним следует отнести более редкие
заболевания неинфекционной природы, например, эндокринных желез,
врожденные, нередко наследственные нарушения обмена и др. Наиболее
изученной в настоящее время является патология плода при диабете и
предиабете матери - диабетическая фетопатия (не смешивать с врожденным
диабетом).
Более подробные сведения о патологоанатомических изменениях при
заболеваниях, вызывающих внутриутробную смерть плода и смерть
новорожденного можно найти в следующих методических рекомендациях:
1. Вскрытие плодов и новорожденных, умерших в перинатальном
периоде. М., 1976.
2. Внутриутробные инфекции и их диагностика у умерших детей и
плодов. М., 1982.
3. Методические рекомендации по морфологической диагностике
врожденных пороков. М., 1975.
4. Методические рекомендации по вскрытию трупов детей, умерших от
острых инфекционных заболеваний. М., 1975.
5. Дифференциальная патологоанатомическая диагностика
гемолитической болезни новорожденных.
6. Патоморфологическая диагностика кишечных инфекций у детей. М.,
1982.
7. Патоморфологическая диагностика генерализации
цитомегаловирусной инфекции у детей. Челябинск, 1985.
8. Патологоанатомическая диагностика пневмоний различной
этиологии у детей. М., 1980.
9. Таблицы массы и размеров органов у детей. М., 1980.
10. Патологическая анатомия последа при антенатальной гибели
плода. М., 1985.
11. Патоморфологические изменения при сепсисе у новорожденных и
грудных детей. М., 1980.
12. Инструктивно-методические рекомендации по опыту организации
работы централизованной прозектуры Детской клинической больницы N 1
г.Москвы. М., 1978.
13. Патологоанатоическая диагностика гриппа. Ленинград, 1974.
14. Экспресс-диагностика острых респираторных вирусных инфекций
методом флуоресцирующих антител у больных и умерших. Киев, 1977.
Осложнения интенсивной терапии и реанимации новорожденных
Патологоанатом должен разграничивать патологию, явившуюся поводом
для проведения терапевтических и реанимационных мероприятий и
осложнения, которые сопутствуют этим вмешательствам.
Рациональной классификации осложнений интенсивной терапии и
реанимации не существует до настоящего времени. Осложнения могут
возникать при проведении диагностических и лечебных процедур в
антенатальном периоде, интранатально и после рождения младенца. В свою
очередь в каждом периоде они могут быть травматического характера,
нетравматические и как болезни оживленного организма.
В антенатальном периоде проводятся амниоцентез, фетоскопия,
биопсия тканей хориона и плода, внутриутробное заменное переливание
крови и др. Возможны различные осложнения, вызванные этими
вмешательствами: повреждение плода иглой, кровотечение "из плода в
мать", местная или генерализованная инфекция у плода, прерывание
беременности или внутриутробная смерть плода. Используемые для лечения
нефропатии и профилактики недоношивания лекарственные препараты могут
оказывать тератогенное влияние на плод.
В интранатальном периоде возможен ятрогенный родовой травматизм.
При ненарушенном плодно-плацентарном кровообращении в ответ на
гипоксию у плода компенсаторно увеличивается объем циркулирующей крови
(ОЦК) вследствие ускорения кровотока и расширения сосудов. В этом
состоянии ведение родов с трансфузией плацентарной крови (опускание
новорожденного ниже уровня тела матери перед пересечением пуповины)
приводит к дополнительному увеличению ОЦК и развитию
гиперволемического шока. При нарушении кровообращения (отслойка
плаценты, повреждение пуповины) или при кровотечении "из плода в мать"
задержка родоразрешения вызывает у плода состояние гиповолемии.
Трансплацентарное поступление наркотических и седативных лекарственных
веществ может вызвать у плода наркотическую депрессию с угнетением
дыхательного и сосудодвигательных центров.
При интенсивной терапии и реанимации новорожденных в родильном
блоке возможно повреждение слизистой оболочки полости рта, глотки,
гортани, трахеи, пищевода, желудка в связи с отсасыванием слизи и
эвакуации желудочного содержимого. Искусственная вентиляция легких
(ИВЛ) может сопровождаться баротравмой органа с последующим развитием
пневмоторакса, эмфиземы средостения, забрюшинной жировой клетчатки. В
случаях бактериального обсеменения аппаратов ИВЛ развивается ранняя
(через 4 часа) тяжелая пневмония. Инфузионная терапия, включая
катетеризацию сосудов, опасна перфорацией стенки сосуда, возможны
тромбоз, тромбоэмболия, инфекционные осложнения.
К отдаленным последствиям реанимации и интенсивной терапии
относят болезни оживленного новорожденного - постаноксическую
энцефалопатию, детский церебральный паралич, гидроцефалию, глухоту,
диэнцефальные нарушения, ретролентальную фиброплазию с потерей зрения,
бронхолегочную дисплазию с возможной гипертензией малого круга
кровообращения, легочным сердцем.
Подробные сведения о патогенезе и морфологии осложнений
интенсивной терапии и реанимации можно найти в руководстве
"Патологическая анатомия болезней плода и ребенка", М., 1989, т. I,
с.211 - 237 и в методических рекомендациях "Осложнения реанимации и
интенсивной терапии", М. 1980.
Следует заметить, что нужно очень осторожно относиться к
дифференцировке осложнений терапии и реанимации от проявлений
начальной патологии при вскрытиях крайне незрелых умерших младенцев.
Длина зародышей и плодов человека в мм
(по литературным данным)*(2)
Возраст Длина
(мес.) (мм)
5 мес. 240,7 мм
6 " 301,0 "
7 " 353,1 "
8 " 405,0 "
9 " 455,5 "
10 " 500,2 "
Плод в отдельные месяцы внутриутробного периода*(3)
----------------------------------------------------------------------
| В конце V акушерского месяца | длина плода | 25-26 см |
| | масса " | 280-300 г |
|----------------------------------|----------------|----------------|
| В конце VI месяца | длина " | 30 см |
| | масса " | 600-680 г |
|----------------------------------|----------------|----------------|
| В конце VII месяца | длина " | 35 см |
| | масса " | 1000-1200 г. |
----------------------------------------------------------------------
Средний вес органов соответственно длины тела *(4)
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| Длина тела | Сердце г | Легкие г | Селезенка г | Печень г | Поджелудочная | Надпочечники, | Тимус, г | Почки, г | Мозг, г |
| см | |----------------| | | железа, г | г | | | |
| | | правое | левое | | | | | | | |
|-------------|-----------|--------|-------|--------------|-----------|---------------|---------------|----------|----------|---------|
| 31 - 35 | 4,5 | 23 | 16 | 5 | 51 | 2,1 | 4,2 | 3,2 | 15 | 220 |
|-------------|-----------|--------|-------|--------------|-----------|---------------|---------------|----------|----------|---------|
| 35,5 - 39 | 5 | 27 | 19 | 7 | 66 | 3,0 | 4,3 | 4,1 | 18 | 250 |
|-------------|-----------|--------|-------|--------------|-----------|---------------|---------------|----------|----------|---------|
| 39,1 - 41 | 6 | 29 | 21 | 8 | 78 | 3,1 | 4,3 | 4,5 | 20 | 280 |
|-------------|-----------|--------|-------|--------------|-----------|---------------|---------------|----------|----------|---------|
| 41,1 - 44 | 7 | 30 | 23 | 9 | 88 | 3,4 | 4,4 | 4,9 | 21 | 290 |
|-------------|-----------|--------|-------|--------------|-----------|---------------|---------------|----------|----------|---------|
| 44,1 - 47 | 8 | 33 | 27 | 11 | 100 | 4,0 | 4,5 | 5,5 | 26 | 320 |
|-------------|-----------|--------|-------|--------------|-----------|---------------|---------------|----------|----------|---------|
| 47,1 - 49 | 11 | 37 | 29 | 11 | 118 | 4,2 | 4,6 | 6,1 | 30 | 365 |
|-------------|-----------|--------|-------|--------------|-----------|---------------|---------------|----------|----------|---------|
| 49,1 - 52 | 12 | 40 | 31 | 12 | 128 | 5,0 | 4,7 | 7,5 | 32 | 410 |
| | | | | | | | | | | |
| 52,1 - 55 | 16 | 44 | 37 | 15 | 155 | 6,0 | 4,8 | 9,0 | 38 | 470 |
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Документация оформления протокола вскрытия
и заполнения свидетельства о перинатальной смерти
Клинические данные
Из истории развития плода или новорожденного выписываются
необходимые сведения о течении беременности и родов, об исходах
предыдущих беременностей, о болезнях матери до и во время
беременности, данные о физическом развитии плода или новорожденного
(вес, рост и др.), а также основные клинические проявления заболевания
новорожденного.
Клинические данные в протоколе вскрытия должны быть краткими, но
содержать все необходимые сведения для данного конкретного случая.
Текст протокола по форме написания не отличается от
протоколирования результатов вскрытий трупов взрослых с учетом
особенностей вскрытия, изложенных в настоящих рекомендациях.
Патологоанатомический диагноз формулируется согласно методическим
рекомендациям "Принципы составления патологоанатомического диагноза в
педиатрической практике". М., 1983.
Клинико-анатомический эпикриз должен быть кратким, основываться
на клинических данных и данных вскрытия, объяснять возникновение
основного заболевания, последовательность и патогенез его проявлений и
осложнений, роль сопутствующего страдания в развитии основного
заболевания. Эпикриз заканчивается танатологическим заключением и
указанием на совпадение или расхождение клинического и
патологоанатомического диагнозов.
Выписка из Инструкции о порядке
заполнения свидетельства о перинатальной смерти
УТВЕРЖДЕНА
приказом Минздрава СССР
от 19 ноября 1984 года
N 1300
Пункт 23 Врачебного свидетельства о перинатальной смерти
составлен в соответствии с рекомендациями Всемирной организации
здравоохранения и предусматривает запись как причины смерти ребенка
(плода), так и патологии со стороны материнского организма, оказавшей
неблагоприятное воздействие на плод.
Запись причины смерти ребенка (мертворожденного) производится в
пяти разделах п. 23, обозначенных буквами от "а" до "д".
В стр. "а" вносится основное заболевание или патологическое
состояние новорожденного (плода), обусловившее наступление смерти, в
стр."б" - другие заболевания или патологические состояния у ребенка,
способствовавшие наступлению смерти; в стр."в" - основное заболевание
(или состояние матери), которое оказало наиболее выраженное
неблагоприятное воздействие на новорожденного (плод); в стр."г"
записываются другие заболевания матери (или состояния матери,
последа), которые могли способствовать смерти ребенка (плода). В
строках "а" и "в" записывается только один диагноз. Если установить
заболевание (состояние) матери или последа, которые могли бы оказать
неблагоприятное влияние на ребенка (плод), не представляется
возможным, следует записать в стр." в" (и "г") - "не известны", "не
установлены", а не ставить прочерк. Строка "д" предусмотрена для
констатации обстоятельств, которые оказали влияние на наступление
смерти, но не могут быть классифицированы как болезнь или
патологическое состояние матери или ребенка. В этой строке могут быть
записаны операции, оперативные пособия, предпринятые с целью
родоразрешения.
Методические рекомендации подготовлены сотрудниками Российского
государственного медицинского университета А.Г. Талалаевым, А.Ф.
Сорокиным, Т.С. Парсеговой.
Начальник управления охраны
здоровья матери и ребенка
Д.И. Зелинская
----------------------------------------
*(1) В связи с укороченной трахеей интубационную трубку
недоношенным детям вводят в трахею на глубину 1 - 1,5 см.
*(2) В.И.Бодяжина, К.Н.Жмакин, А.П.Кирющенков. Акушерство. М.,
1986, с. 42.
*(3) Л.И.Фалин. Эмбриология человека. Атлас. М., 1976.
*(4) D. Stowens. Pediatria Pathology. Baltimore. 1966.Страницы: 1 2 |