О ФОРМАХ ДОКУМЕНТОВ, РЕКОМЕНДУЕМЫХ ДЛЯ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ
В ПРОЦЕССЕ ОКАЗАНИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
УКАЗАНИЕ
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ
22 января 1993 г.
N 14-У
(Д)
В целях реализации Закона РФ "О психиатрической помощи и
гарантиях прав граждан при ее оказании" и упорядочения деятельности
лечебно-профилактических учреждений:
1. Рекомендовать для использования следующие формы документов:
согласие на госпитализацию в психиатрический стационар
(Приложение 1);
направление на госпитализацию (Приложение 2);
согласие на лечение (Приложение 3);
отказ от лечения (Приложение 4);
заявление в районный народный суд о получении санкции судьи на
психиатрическое освидетельствование гражданина без его согласия или
без согласия его законного представителя (Приложение 5);
заявление в районный народный суд о госпитализации гражданина в
психиатрический стационар без его согласия или без согласия его
законного представителя (Приложение 6);
заявление в районный народный суд о продлении госпитализации
гражданина, помещенного в психиатрический стационар в недобровольном
порядке (Приложение 7).
2. Руководителям территориальных органов здравоохранения
размножить указанные формы документов в необходимом количестве для
использования в практической работе.
3. Контроль за исполнением настоящего указания возложить на
начальника Управления медицинской помощи населению Рутковского О.В.
Приложение 1
к Указанию Минздрава РФ
от 22.01.93 N 14-У
Согласие на госпитализацию
в психиатрический стационар
Я, _____________________________________________ , 19 ______ г.р.
(Фамилия, имя, отчество)
согласен на госпитализацию
______________________________________________________________________
(моего сына, дочери, в возрасте до 15 лет, или моего
подопечного - указать фамилию, имя, отчество пациента)
в психиатрический стационар __________________________________________
(наименование)
______________________________________________________________________
Дата Подпись пациента
(или его законного представителя)
___________________ _________________________
Врач-психиатр Подпись врача-психиатра
___________________ _________________________
(фамилия, и.о.)
учреждения
___________________
(наименование)
Приложение 2
к Указанию Минздрава РФ
от 22.01.93 N 14-У
Место и время осмотра N _____________ наряда
________________________ __________________________
________________________ __________________________
Ф.И.О. врача
__________________________
__________________________
(наименование учреждения)
НАПРАВЛЕНИЕ НА ГОСПИТАЛИЗАЦИЮ
N _________________
В психиатрическую больницу ___________________________________________
Фамилия ______________________________________________________________
Имя, отчество ________________________________________________________
Возраст ______________________________________________________________
Адрес больного (с указанием района) __________________________________
______________________________________________________________________
Адрес близких родственников __________________________________________
Место работы больного ________________________________________________
______________________________________________________________________
Кем работает больной _________________________________________________
Направляется в больницу первично, повторно ___________________________
Краткий анамнез данного заболевания __________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Соматический статус с указанием температуры тела, повреждений,
угрожающих для жизни явлений _____________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Психический статус _______________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Диагноз __________________________________________________________
______________________________________________________________________
Госпитализация: а) добровольная б) недобровольная (подчеркнуть)
При недобровольной госпитализации указать основания (критерии):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Подпись врача
Дата ___________
Приложение 3
к Указанию Минздрава РФ
от 22.01.93 N 14-У
СОГЛАСИЕ НА ЛЕЧЕНИЕ
Я, _____________________________________________ , 19 ______ г.р.
(фамилия, имя, отчество)
согласен на предложенное мне
______________________________________________________________________
(моему сыну, дочери, в возрасте до 15 лет, или моему
подопечному - указать фамилию, имя, отчество пациента)
лечение методом ______________________________________________________
Мне сообщено о характере психического расстройства, целях,
продолжительности лечения, возможности применения других методов, а
также о побочных эффектах, возможном риске, болевых ощущениях и
ожидаемых результатах лечения.
Дата Подпись пациента
___________________ (или его законного представителя)
Врач-психиатр ______________________________
___________________ Подпись врача-психиатра
(ф.и.о.) ______________________________
учреждения
___________________
(наименование)
Приложение 4
к Указанию Минздрава РФ
от 22.01.93 N 14-У
ОТКАЗ ОТ ЛЕЧЕНИЯ
Я, _____________________________________________ , 19 ______ г.р.
(фамилия, имя, отчество)
отказываюсь от предложенного мне
______________________________________________________________________
(моему сыну, дочери, в возрасте до 15 лет, или моему
подопечному - указать фамилию, имя, отчество пациента)
лечения методом _________________________________________________
______________________________________________________________________
Мне разъяснены возможные отрицательные последствия отказа
(прекращения лечения),
а именно ________________________________________________________
______________________________________________________________________
Дата Подпись пациента
___________________ (или его законного представителя)
Врач-психиатр ______________________________
___________________ Подпись врача-психиатра
(ф.и.о.) ______________________________
учреждения
___________________
(наименование)
Приложение 5
к Указанию Минздрава РФ
от 22.01.93 N 14-У
В _______________________ районный
народный суд
От _______________________________
(ф.и.о.)
врача-психиатра __________________
(наименование и
__________________________________
адрес психиатрического учреждения)
О получении санкции судьи на
психиатрическое
освидетельствование гражданина без
его согласия или без согласия его
законного представителя
(нужное подчеркнуть)
ЗАЯВЛЕНИЕ
По поступившим сведениям, у гр-на(ки) __________________________
(ф.и.о.)
года рождения, проживающего(ей) по адресу ___________________________
(заполняется,
______________________________________________________________________
если адрес известен, либо указывается место пребывания гр-на(ки)
имеют место признаки тяжелого психического расстройства, которое
обусловливает:
1) его(ее) беспомощность, т.е. неспособность самостоятельно
удовлетворять основные жизненные потребности, или
2) существенный вред его(ее) здоровью вследствие ухудшения
психического состояния, если он(она) будет оставлен(а) без
психиатрической помощи (нужное подчеркнуть).
Мое предположение о наличии тяжелого психического расстройства у
гр-на(ки) ____________________________________________________________
(ф.и.о.)
основывается на информации о его(ее) поведении, полученной от ________
______________________________________________________________________
(указывается лицо или лица, подавшие заявление об
______________________________________________________________________
освидетельствовании,
______________________________________________________________________
а также его(их) адреса либо должность и место работы)
Письменное(ые) заявление(я) с просьбой об освидетельствовании
прилагается(ются).
Гр-ну(ке) _______________________________________________________
(ф.и.о.)
либо его(ее) законному представителю _________________________________
(указать кому, ф.и.о., адрес)
было предложено ______________________________________________________
(указывается кем и когда)
дать согласие на освидетельствование. Согласие получено не было
вследствие (нужное подчеркнуть):
1) Отказа гр-на(ки) _____________________________________________
(ф.и.о.)
2) Отказа его(ее) законного представителя _______________________
(ф.и.о.)
3) Невозможности получить согласие вследствие ___________________
______________________________________________________________________
(указать причину)
На основании части 4 ст.23 (п."б", "в" (нужное подчеркнуть),
части 2 ст.24 и части 5 ст.25 Закона РФ "О психиатрической помощи и
гарантиях прав граждан при ее оказании" прошу вынести постановление о
даче санкции на психиатрическое освидетельствование гр-на(ки)
______________________________________________________________________
(ф.и.о.)
___________________________ года рождения, без его(ее) согласия или
без согласия его(ее) законных представителей (нужное подчеркнуть).
Приложения
1) Заявление об освидетельствовании
2)
3)
4)
(п. 2 и последующие заполняются при наличии других материалов,
подтверждающих просьбу заявителя).
Дата Подпись врача и
его личная печать
Приложение 6
к Указанию Минздрава РФ
от 22.01.93 N 14-У
В _____________________ районный
народный суд
От ______________________________
(ф.и.о.)
главного врача __________________
(наименование и
__________________________________
адрес психиатрического учреждения)
О госпитализации гражданина в психиатрический стационар без
его согласия или без согласия его законного представителя
(нужное подчеркнуть)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Гр-н(ка) _________________________________ , 19 _______ года рождения,
(ф.и.о.)
проживающий(ая) по адресу ____________________________________________
(заполняется, если адрес известен,
______________________________________________________________________
либо указывается последнее место пребывания гр-на(ки)
был(а) госпитализирован(а) " __ " _________ 19 ____ г. в _______ часов
в ____________________________________________________________________
(наименование психиатрического учреждения)
Направление на госпитализацию было выдано ____________________________
(когда и кем - ф.и.о.)
врачом-психиатром ____________________________________________________
(наименование и адрес психиатрического учреждения,
____________________________________________________________________ ,
либо реквизиты бригады скорой помощи)
который после личного осмотра гр-на(ки) ______________________________
(ф.и.о.)
пришел к выводу о необходимости его(ее) госпитализации в
психиатрический стационар для обследования и(или) лечения в связи с
наличием у него(нее) тяжелого психического расстройства, которое
обусловливает:
а) его(ее) непосредственную опасность для себя или для
окружающих, или
б) его(ее) беспомощность, т.е. неспособность самостоятельно
удовлетворять основные жизненные потребности, или
в) существенный вред его(ее) здоровью вследствие ухудшения
психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической
помощи (нужное подчеркнуть).
Основаниями для вывода о необходимости госпитализации также
послужили сведения о поведении гр-на(ки) ___________________________ ,
(ф.и.о.)
поступившие от _______________________________________________________
(указывается лицо или лица, обратившиеся к
______________________________________________________________________
врачу-психиатру, - ф.и.о., адрес либо место работы и
______________________________________________________________________
должность(и)
По этим сведениям, гр-н(ка) _____________________________________
(ф.и.о.)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
При поступлении в психиатрический стационар гр-н(ка) ____________
(ф.и.о.)
был(а) осмотрен(а) врачом-психиатром _________________________________
(ф.и.о., должность)
в приемном покое в ____ час " __ " _______ 199 ___ г., подтвердившим
вывод о необходимости госпитализации.
" __ " ______ 199 ____ г. в ______ час гр-н(ка) ________________
(ф.и.о.)
был(а) освидетельствован(а) комиссией врачей-психиатров ______________
______________________________________________________________________
(наименование учреждения)
в составе: ___________________________________________________________
(ф.и.о., должность)
______________________________________________________________________
(при участии в комиссии врача-психиатра по просьбе
госпитализированного указываются его ф.и.о., место работы и
должность)
Комиссия подтвердила обоснованность решения о госпитализации в
соответствии со статьей 29 (пп."а", "б", "в" (нужное подчеркнуть)
Закона Российской Федерации "О психиатрической помощи и гарантиях прав
граждан при ее оказании". Врачебная комиссия считает, что обследование
и(или) лечение гр-на(ки) _____________________________________________
(ф.и.о.)
возможно только в стационарных условиях (заключение комиссии
прилагается).
Согласие гр-на(ки) ________________________________________________
(ф.и.о.)
на госпитализацию отсутствует вследствие (нужное подчеркнуть):
1) отказа гр-на(ки) _____________________________________________
(ф.и.о.)
от предложенной госпитализации;
2) отказа от предложенной госпитализации его(ее) законного
представителя ________________________________________________________
(указывается кто - родитель, опекун, ф.и.о., адрес)
______________________________________________________________________
(нужное подчеркнуть)
3) невозможности получить согласие гр-на(ки) ____________________
(ф.и.о.)
на госпитализацию вследствие _________________________________________
(указать причину)
______________________________________________________________________
На основании изложенного и в соответствии со статьей 29 (пп. "а",
"б", "в" (нужное подчеркнуть), статьями 32 и 33 Закона Российской
Федерации "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее
оказании"
ПРОШУ
вынести постановление о дальнейшем содержании гр-на(ки)
____________________________________ , 19 _____ года рождения, в
психиатрическом стационаре без его согласия или без согласия его
законного представителя. По своему психическому состоянию гр-н(ка)
___________________________________________________________ находиться
(ф.и.о)
в помещении суда: может, не может (нужное подчеркнуть).
Приложения
1) Заключение комиссии врачей-психиатров психиатрического
стационара
2)
3)
4)
(п. 2 и последующие заполняются при наличии других материалов,
представляемых в суд).
Дата Подпись главного врача
психиатрического стационара
Приложение 7
к Указанию Минздрава РФ
от 22.01.93 N 14-У
В _______________________ районный
народный суд
От _______________________________
(ф.и.о.)
врача-психиатра __________________
(наименование и
__________________________________
адрес психиатрического учреждения)
О продлении госпитализации
гр-на(ки), помещенного(ой) в
психиатрический стационар в
недобровольном порядке
ЗАЯВЛЕНИЕ
Гр-н(ка) ________________________________________________________
(ф.и.о.)
19 ____ года рождения, проживающий(ая) по адресу _____________________
______________________________________________________________________
(заполняется, если адрес известен, либо указывается последнее
перед госпитализацией место пребывания гражданина(ки)
был(а) госпитализирован(а) " _____ " __________ 19 ______ г. в _______
______________________________________________________________________
(наименование психиатрического учреждения)
на основании статьи 29 п."а", "б", "в" (нужное подчеркнуть) Закона РФ
"О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании".
" ___ " __________ 19_____ г. народный судья _________________________
(наименование суда)
вынес постановление о дальнейшем содержании гр-на(ки) ________________
(ф.и.о.)
____________________________________ в психиатрическом стационаре.
В соответствии с частью 2 статьи 36 Закона РФ "О психиатрической
помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" за время нахождения в
______________________________________________________________________
(наименование психиатрического стационара)
______________________________________________________________________
гр-н(ка) _____________________________________________________________
(ф.и.о.)
в течение первых шести месяцев с " _____ " ______________ 19 ______ г.
по " ______ " ___________ 19 ____ г. проходил(а) медицинское
освидетельствование комиссией врачей-психиатров _______ раз ______
______________________________________________________________________
(указываются даты освидетельствований) (заполняется при продлении
недобровольной госпитализации в первый раз)
На основании части 3 статьи 36 Закона РФ " О психиатрической
помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" решение о продлении
госпитализации гр-на(ки) _____________________________________________
(ф.и.о.)
помещенного(ой) в психиатрический стационар в недобровольном порядке,
принималось __________________________________________________________
(наименование суда)
" ____ " _________ 19 ______ г.
(указывается дата предыдущего судебного решения)
" ____ " _________ 19 ______ г. гр-н(ка) _____________________________
(ф.и.о.)
был(а) освидетельствован(а) комиссией врачей-психиатров ______________
______________________________________________________________________
(наименование учреждения)
в составе: ___________________________________________________________
(ф.и.о., должности,
______________________________________________________________________
при участии в комиссии врача-психиатра по просьбе
______________________________________________________________________
госпитализированного указывается его ф.и.о.,
______________________________________________________________________
место работы и должность)
Комиссия пришла к заключению, что в настоящее время гр-н(ка)
______________________________________________________________________
(ф.и.о.)
обнаруживает признаки тяжелого психического расстройства, которое
обусловливает (нужное подчеркнуть):
а) его(ее) непосредственную опасность для себя или для
окружающих, или
б) его(ее) беспомощность, т.е. неспособность самостоятельно
удовлетворять основные жизненные потребности, или
в) существенный вред его(ее) здоровью вследствие ухудшения
психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической
помощи. Дальнейшее обследование и(или) лечение гр-на(ки)
______________________________________________________________________
(ф.и.о.)
возможно только в стационарных условиях.
На основании изложенного и в соответствии со статьей 39 п. "а",
"б", "в" (нужное подчеркнуть) и частью 3 Закона РФ "О психиатрической
помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании"
ПРОШУ
вынести постановление о продлении госпитализации гр-на(ки) ___________
_____________________________________________ , 19 ____ года рождения,
(ф.и.о.)
помещенного(ой) в психиатрический стационар в недобровольном порядке.
По своему психическому состоянию гр-н(ка) ____________________________
______________________________________________________________________
(ф.и.о.)
находиться в помещении суда: может, не может (нужное подчеркнуть).
Приложения
1) Заключение комиссии врачей-психиатров психиатрического
стационара
2)
3)
4)
(п. 2 и последующие заполняются при наличии других материалов,
представляемых в суд).
Дата Подпись главного врача
психиатрического стационара
или его заместителя
Печать учреждения |