ОБ УТВЕРЖДЕНИИ "ПОЛОЖЕНИЯ ОБ ЭКСТРЕМАЛЬНОЙ СИСТЕМЕ
СТРАХОВАНИЯ ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ГРУПП НАСЕЛЕНИЯ,
ПРИ АМБУЛАТОРНОМ ЛЕЧЕНИИ КОТОРЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА
И ИЗДЕЛИЯ МЕДИЦИНСКОГО НАЗНАЧЕНИЯ ОТПУСКАЮТСЯ
БЕСПЛАТНО ИЛИ СО СКИДКОЙ
РАСПОРЯЖЕНИЕ
ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ
23 февраля 1996 г.
N 160-РЗП
(Д)
Во исполнение п.5 распоряжения Мэра Москвы от 29.12.95 N 696-РМ
"О продлении действия распоряжения Мэра Москвы от 20.10.95 N 551-РМ "О
проведении эксперимента по упорядочению (изменению порядка) оплаты за
медикаменты, отпускаемые по льготным рецептам":
1. Утвердить Положение об экспериментальной системе страхования
лекарственного обеспечения групп населения, при амбулаторном лечении
которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения
отпускаются бесплатно или со скидкой (приложение 1).
2. План мероприятий по расширению и совершенствованию
эксперимента по упорядочению (изменению порядка) оплаты за
медикаменты, отпускаемые по льготным рецептам (приложение 2).
Первый заместитель Премьера
Правительства Москвы В.А.Коробченко
Приложение 1
к распоряжению первого
заместителя Премьера
Правительства Москвы
от 23 февраля 1996 г. N 160-РЗП
П О Л О Ж Е Н И Е
об экспериментальной системе страхования
лекарственного обеспечения групп населения,
при амбулаторном лечении которых лекарственные средства
отпускаются по рецептам врачей бесплатно или со скидкой
1. Настоящее Положение устанавливает порядок страхования
лекарственного обеспечения населения г.Москвы на период проведения
эксперимента по упорядочению (изменению порядка) оплаты за
медикаменты, отпускаемые по льготным рецептам.
2. Страхователем в отношении категорий населения, при
амбулаторном лечении которых лекарственные препараты и изделия
медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно или
со скидкой, является Правительство г.Москвы, которое поручает
организации, представляющей его интересы и действующей от его имени,
выполнять функции страхователя в части заключения договоров
страхования со страховыми компаниями, перечисления по договорам
страховых взносов и осуществления контроля за страховыми выплатами.
3. Застрахованными по Договору страхования лекарственного
обеспечения являются жители г. Москвы, имущественные интересы которых
связаны с затратами на оплату лекарственного обеспечения при
наступлении страхового случая.
4. Страховым случаем является обращение Застрахованного в
лечебно-профилактическое учреждение амбулаторного профиля, включенное
в перечень Департамента здравоохранения, в связи с заболеванием, при
амбулаторном лечении которого лекарственные препараты и изделия
медицинского назначения, отпускаются по рецептам врача бесплатно или
со скидкой.
5. Страховщиками на период проведения эксперимента определены
страховые компании МАКС и РОСНО, которые осуществляют страхование на
принципах сострахования в соответствии с Правилами страхования
лекарственного обеспечения, утвержденными Росстрахнадзором.
6. Организацией, выполняющей функции Страхователя и действующей
от имени Правительства Москвы на период проведения эксперимента,
определен Московский городской фонд обязательного медицинского
страхования (МГФОМС).
7. Страховой взнос определяется в размере целевых ассигнований на
оплату медикаментов по льготным рецептам, предусмотренных в бюджетных
показателях г. Москвы на 1996 г., с учетом численности застрахованного
по ОМС населения, проживающего в округах г.Москвы, участвующих в
эксперименте.
8. Перечисление платежей в МГФОМС на страхование лекарственного
обеспечения производится Департаментом финансов отдельным платежным
поручением.
9. Страхователь, в лице МГФОМС , перечисляет на расчетные счета
Страховщиков страховые взносы в размерах, пропорциональных долям
участия Страховщиков в состраховании рисков по покрытию расходов на
обеспечение застрахованных лекарственными средствами и изделиями
медицинского назначения.
Доли участия Страховщиков в состраховании рисков устанавливаются
в Договоре страхования лекарственного обеспечения (приложение 1).
10. Изменения страхового взноса производятся в связи с
инфляционными процессами, изменением программы лекарственного
обеспечения, а также в случае внесения изменений в нормативные
документы, регламентирующие порядок и условия лекарственного
обеспечения в г.Москве.
11. Все изменения, касающиеся численности застрахованных, размера
страхового взноса и долей участия страховщиков в состраховании рисков
по покрытию расходов на обеспечение застрахованных лекарственными
средствами в течение действия договора страхования, оформляются
дополнительным Соглашением (приложение 2).
12. Страховой взнос уплачивается Страхователем в сроки,
установленные Договором страхования лекарственного обеспечения.
13. При наступлении страхового случая Застрахованному назначается
медикаментозное лечение и при предъявлении страхового полиса и
документа, удостоверяющего право на получение медикаментов бесплатно
или со скидкой, выписываются рецепты по ф. 148-1/у-88.
14. На основании выписанного в лечебно-профилактическом
учреждении рецепта (ф.148-1/у-88), оформленного в соответствии с
действующими требованиями и дополнительным указанием серии и номера
страхового полиса, кода диагноза заболевания, по поводу которого были
выписаны лекарственные препараты, осуществляется отпуск лекарственных
препаратов и предметов медицинского назначения в аптечных предприятиях
из числа предусмотренных Договором страхования лекарственного
обеспечения.
15. Контроль качества лекарственной помощи в период эксперимента
осуществляется администрацией лечебно-профилактических учреждений и
экспертами страховых компаний по методикам, утвержденным Департаментом
здравоохранения, с использованием аналитических материалов, полученных
в результате автоматизированного обработки льготных рецептов (перечень
лекарственных препаратов, отпущенных по льготным рецептам , с
указанием их стоимости в разрезе категорий населения, диагнозов и
данных полицевого учета).
16. Аптечные предприятия, осуществляющие отпуск лекарственных
препаратов и изделий медицинского назначения со скидкой или бесплатно,
заключают со Страховщиком Договор на предоставление лекарственной
помощи населению (приложение 3).
17. Учет льготных рецептов и отпущенных по ним медикаментов
производится с использованием автоматизированной системы обработки
льготных рецептов.
18. Порядок проведения и сроки расчетов Страховщиков с аптечными
предприятиями определяются Договором на предоставление лекарственной
помощи населению.
19. Порядок проведения страхования и структура тарифной ставки
устанавливаются Правилами страхования лекарственного обеспечения
(приложение 4).
20. Порядок формирования и использования резерва
предупредительных мероприятий устанавливается Положением о порядке
формирования и использования резерва предупредительных мероприятий по
страхованию лекарственного обеспечения (приложение 5).
Приложение 2
к распоряжению первого
заместителя Премьера
Правительства Москвы
от 23 февраля 1996 г. N 160-РЗП
ПЛАН МЕРОПРИЯТИЙ
по совершенствованию и расширению эксперимента
по упорядочению (изменению порядка) оплаты за медикаменты,
отпускаемые по льготным рецептам, на 1996 г.
----------------------------------------T----------T-----------------T------¬
¦ Наименование мероприятия ¦ Срок ¦ Ответст- ¦Приме-¦
¦ ¦выполнения¦ венный ¦чание ¦
¦ ¦ ¦ исполнитель ¦ ¦
+---------------------------------------+----------+-----------------+------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦
+---------------------------------------+----------+-----------------+------+
¦ РАЗДЕЛ 1. График поэтапного расширения эксперимента на территориях ¦
¦ административных округов г. Москвы ¦
+---------------------------------------T----------T-----------------T------+
¦1.1. Предусмотреть в бюджетных показа- ¦ ¦ Департамент ¦ ¦
¦телях г. Москвы на 1996 г. целевые ас-¦ 01.01.96 ¦ финансов ¦ ¦
¦сигнования на оплату медикаментов по¦ ¦ ¦ ¦
¦льготным рецептам для осуществления¦ ¦ ¦ ¦
¦страховых платежей по страхованию ле-¦ ¦ ¦ ¦
¦карственного обеспечения ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------------------+----------+-----------------+------+
¦1.2. Провести подготовку и включить в¦ ¦ ¦ ¦
¦систему автоматизированного учета ль-¦ ¦ ¦ ¦
¦готных рецептов аптечные предприятия: ¦ ¦ ¦ ¦
¦1.2.1. Северного, Северо-Восточного и¦ с ¦ Департамент ¦ ¦
¦Северо-Западного административных окру-¦ 01.03.96 ¦ фармации, ¦ ¦
¦гов ¦ ¦ МАКС, РОСНО, ¦ ¦
¦ ¦ ¦ МГФОМС ¦ ¦
+---------------------------------------+----------+-----------------+------+
¦1.2.3. Восточного, Юго-Восточного,¦ с ¦ Департамент ¦ ¦
¦Юго-Западного и Западного администра-¦ 01.04.96 ¦ фармации, ¦ ¦
¦тивных округов ¦ ¦ МАКС, РОСНО ¦ ¦
¦ ¦ ¦ МГФОМС ¦ ¦
+---------------------------------------+----------+-----------------+------+
РАЗДЕЛ 2. Методическое обеспечение эксперимента
¦---------------------------------------T----------T-----------------T------+
¦2.1. Разработать и утвердить "Положение¦ ¦ Департамент ¦ ¦
¦об экспериментальной системе страхова-¦ 15.01.96 ¦ фармации, ¦ ¦
¦ния групп населения, при амбулаторном¦ ¦ Департамент ¦ ¦
¦лечении которых лекарственные средства¦ ¦ здравоохранения,¦ ¦
¦отпускаются по рецептам врачей бесплат-¦ ¦ МАКС, РОСНО ¦ ¦
¦но или со скидкой" ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------------------+----------+-----------------+------+
¦2.2. Разработать и утвердить "Порядок¦ ¦ Департамент ¦ ¦
¦оформления рецептов на льготный отпуск¦ 01.03.96 ¦ здравоохранения ¦ ¦
¦медикаментов и контроля за их назначе-¦ ¦ ¦ ¦
¦нием" ¦ ¦ ¦ ¦
L---------------------------------------+----------+-----------------+-------
----------------------------------------T----------T-----------------T------¬
¦2.3. Утвердить "Перечень лечебно-профи-¦ ¦ Департамент ¦ ¦
¦лактических учреждений, имеющих право¦ 01.03.96 ¦ здравоохранения ¦ ¦
¦на выписывание лекарственных средств и¦ ¦ ¦ ¦
¦изделий медицинского назначения по ль-¦ ¦ ¦ ¦
¦готным рецептам" ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------------------+----------+-----------------+------+
¦2.4. Разработать и утвердить "Порядок¦ ¦ Департамент ¦ ¦
¦отпуска медикаментов, отпускаемых по¦ 01.03.96 ¦ фармации ¦ ¦
¦рецептам врачей бесплатно или со скид-¦ ¦ ¦ ¦
¦кой, на период проведения эксперимента¦ ¦ ¦ ¦
¦по упорядочению (изменению порядка) оп-¦ ¦ ¦ ¦
¦латы за медикаменты, отпускаемые по ль-¦ ¦ ¦ ¦
¦готным рецептам " ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------------------+----------+-----------------+------+
¦2.5. Обеспечить лечебно-профилактичес-¦ ¦ Департамент ¦ ¦
¦кие учреждения бланками рецептов на от-¦ 01.05.96 ¦ здравоохранения,¦ ¦
¦пуск лекарственных средств бесплатно¦ ¦ МАКС, РОСНО ¦ ¦
¦или со скидкой, содержащих данные о се-¦ ¦ (ФПМ) ¦ ¦
¦рии и номере страхового полиса и коде¦ ¦ ¦ ¦
¦диагноза ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------------------+----------+-----------------+------+
¦2.6. Подготовить и утвердить классифи-¦ ¦ ¦ ¦
¦катор категорий населения и групп забо-¦ 01.03.96 ¦ Департамент ¦ ¦
¦леваний, при амбулаторном лечении кото-¦ ¦ здравоохранения ¦ ¦
¦рых лекарственные средства отпускаются¦ ¦ ¦ ¦
¦бесплатно или со скидкой ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------------------+----------+-----------------+------+
¦2.7. Разработать и утвердить форму ти-¦ ¦ МГФОМС, МАКС, ¦ ¦
¦пового Договора между Страхователем и¦ 15.01.96 ¦ РОСНО ¦ ¦
¦страховщиками на страхование лекарс-¦ ¦ ¦ ¦
¦твенного обеспечения ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------------------+----------+-----------------+------+
¦2.8. Разработать и утвердить форму ти-¦ ¦ Департамент ¦ ¦
¦пового Договора между страховой компа-¦ 15.01.96 ¦ фармации, ¦ ¦
¦нией и аптечным предприятием на предос-¦ ¦ МАКС, РОСНО ¦ ¦
¦тавление лекарственной помощи населению¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------------------+----------+-----------------+------+
¦2.9. Разработать и заключить Договор¦ 31.01.96 ¦ МАКС, РОСНО ¦ ¦
¦сострахования между страховщиками ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------------------+----------+-----------------+------+
¦2.10. Создать Комиссию по ценам (тари-¦ 01.03.96 ¦ Департамент ¦ ¦
¦фам) на лекарственные препараты ¦ ¦ фармации, ¦ ¦
¦ ¦ ¦ МГФОМС ¦ ¦
+---------------------------------------+----------+-----------------+------+
¦2.11. Разработать Положение о системе¦ ¦ Департамент ¦ ¦
¦регулирования цен (тарифов) на лекарс-¦ 01.03.96 ¦ фармации ¦ ¦
¦твенные средства, отпускаемые по рецеп-¦ ¦ ¦ ¦
¦там врачей бесплатно или со скидкой ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------------------+----------+-----------------+------+
¦2.12. Разработать и утвердить методику¦ ¦ Департамент ¦ ¦
¦расчета тарифов на лекарственные средс-¦ 01.03.96 ¦ фармации, ¦ ¦
¦тва, отпускаемые по рецептам врачей¦ ¦ МГФОМС ¦ ¦
¦бесплатно или со скидкой ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------------------+----------+-----------------+------+
¦2.13. Подготовить и представить на¦ ¦ Департамент ¦ ¦
¦рассмотрение Комиссии по ценам (тари-¦ 15.03.96 ¦ фармации ¦ ¦
¦фам) проект Генерального соглашения о¦ ¦ ¦ ¦
¦тарифах на лекарственные средства ¦ ¦ ¦ ¦
L---------------------------------------+----------+-----------------+-------
----------------------------------------T----------T-----------------T------¬
¦2.14. Определять на основании тендера¦ ¦ Департамент ¦ ¦
¦по мере необходимости (или постоянно)¦ 01.04.96 ¦ фармации, ¦ ¦
¦оптовые структуры для обеспечения ап-¦ ¦ Городская ¦ ¦
¦течных предприятий лекарственными пре-¦ ¦ тендерная ¦ ¦
¦паратами, отпускаемыми по льготным ре-¦ ¦ комиссия ¦ ¦
¦цептам ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------------------+----------+-----------------+------+
¦2.15. Разработать и апробировать две¦ ¦ ¦ ¦
¦модели системы учета и контроля за от-¦ ¦ ¦ ¦
¦пуском лекарственных препаратов по ль-¦ ¦ ¦ ¦
¦готным рецептам: ¦ ¦ ¦ ¦
¦2.15.1. Модель полного учета в аптечных¦ 01.01.96 ¦ Департамент ¦ ¦
¦предприятиях данных об отпущенных меди-¦ ¦ фармации, ¦ ¦
¦каментах по льготным рецептам ¦ ¦ МАКС, РОСНО ¦ ¦
¦2.15.2. Модель распределенного учета в¦ 01.06.96 ¦ Департамент ¦ ¦
¦аптечных предприятиях и в объединенном¦ ¦ фармации, ¦ ¦
¦расчетном центре данных об отпущенных¦ ¦ МАКС, РОСНО ¦ ¦
¦медикаментах по льготным рецептам по¦ ¦ БАЛЧУГ- ФАРМА ¦ ¦
¦технологии БАЛЧУГ-ФАРМА с использовани-¦ ¦ ¦ ¦
¦ем штрих-кодов ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------------------+----------+-----------------+------+
¦2.16. Разработать и утвердить Положение¦ ¦ Департамент ¦ ¦
¦о системе экспертной оценки качества¦ 30.06.96.¦ здравоохранения ¦ ¦
¦амбулаторной медицинской помощи в части¦ ¦ ¦ ¦
¦медикаментозного лечения ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------------------+----------+-----------------+------+
¦2.17. Разработать и утвердить программу¦ ¦ Департамент ¦ ¦
¦подготовки стандартов медикаментозного¦ 01.09.96.¦ здравоохранения,¦ ¦
¦лечения ¦ ¦ МАКС, РОСНО ¦ ¦
+---------------------------------------+----------+-----------------+------+
¦2.18. Рассмотреть предварительные ре-¦ ¦ Департамент ¦ ¦
¦зультаты эксперимента на заседании Пра-¦ 02.96. ¦ фармации, ¦ ¦
¦вительства Москвы ¦ ¦ Департамент ¦ ¦
¦ ¦ ¦ здравоохранения,¦ ¦
¦ ¦ ¦ МГФОМС ¦ ¦
+---------------------------------------+----------+-----------------+------+
¦2.19. Представить Правительству Москвы¦ 07.96. ¦ Департамент ¦ ¦
¦отчет о ходе эксперимента ¦ 12.96. ¦ фармации, ¦ ¦
¦ ¦ ¦ МГФОМС, ¦ ¦
¦ ¦ ¦ МАКС, РОСНО ¦ ¦
L---------------------------------------+----------+-----------------+-------
Приложение 1
к Положению об экспериментальной системе
страхования групп населения, при
амбулаторном лечении которых
лекарственные средства отпускаются
по рецептам врачей бесплатно
или со скидкой
ДОГОВОР ____________
СТРАХОВАНИЯ ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ
г. Москва "____"_________ 199__г.
Московский городской фонд обязательного медицинского страхования
(МГФОМС) , выполняющий в соответствии с распоряжением Мэра Москвы N
696-РМ от 29 декабря 1995 г. функции страхователя по договору
страхования лекарственного обеспечения населения г. Москвы, в лице
Исполнительного директора Ломакина-Румянцева Ильи Вадимовича,
действующего на основании Положения о МГФОМС, с одной
стороны,____________________________________________________________ ,
(наименование страховой организации)
имеющая право осуществлять страхование лекарственного обеспечения на
основе государственной лицензии N ____от_______199 г., выданной
Федеральной службой России по надзору за страховой деятельностью, в
лице ______________________________________________________________,
(должность, фамилия)
действующего на основании Устава, именуемая в дальнейшем СТРАХОВЩИК, с
другой стороны, заключили настоящий договор о нижеследующем:
1. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА
1.1. Страховщик в соответствии с Правилами страхования, которые
являются неотъемлемой частью настоящего договора, берет на себя
обязательства организовать и оплатить лекарственное обеспечение
Застрахованному в рамках постановления Правительства РФ от 30 июля
1994 г. N 890 при наступлении страхового случая, указанного в п. 1.2.
1.2. Страховым случаем является обращение Застрахованного в
лечебно-профилактическое учреждение амбулаторного профиля, включенное
в перечень Департамента здравоохранения, в связи с заболеванием, при
амбулаторном лечении которого по рецептам врача отпускаются в аптечных
предприятиях, указанных в Приложении 1, лекарственные препараты и
предметы медицинского назначения в соответствии с перечнями 1,2 -
приложениями к постановлению Правительства Российской Федерации от 30
июля 1994 г. N 890 (приложение 2).
1.3. Страховым случаем не является обращение застрахованного:
- за назначением медикаментозного лечения в
лечебно-профилактические учреждения амбулаторного типа, не включенные
в перечень лечебно-профилактических учреждений, льготные рецепты
которых подлежат оплате по условиям настоящего договора (приказ
Главного медицинского управления г. Москвы и Московской городской
аптечной палаты от 05.03.93 N 120/9);
- за отпуском лекарственных средств в аптечные предприятия, не
поименованные в приложении 1 к настоящему Договору;
- за отпуском лекарственных средств по льготному рецепту,
оформленному с нарушением требований, изложенных в п. 6.2. настоящего
Договора.
1.4. Застрахованными по настоящему Договору являются жители г.
Москвы, имеющие полис обязательного медицинского страхования и право
получения лекарственных средств по рецептам врачей бесплатно или со
скидкой.
1.5. Численность застрахованных и размер ежеквартального
страхового взноса определяется Соглашениями между Страхователем и
Страховщиком, которое является неотъемлемым приложением к настоящему
Договору (приложение 3).
1.6. Срок страхования 12 месяцев.
2. ПОРЯДОК УПЛАТЫ СТРАХОВОГО ВЗНОСА
2.1. Страхователь перечисляет на расчетный счет Страховщика
страховые взносы в размерах, пропорциональных доле его участия в
состраховании рисков по покрытию расходов на обеспечение
застрахованных лекарственными средствами и изделиями медицинского
назначения:
-----------------------T---------------------------¬
¦ Страховая организация¦ Доля участия в ¦
¦ ¦ состраховании рисков ¦
+----------------------+---------------------------+
¦ ¦ ¦
L----------------------+----------------------------
2.2. Страховые взносы перечисляются ежемесячно двумя частями в
течение 2-х банковских дней после поступления страховых платежей в
МГФОМС из Департамента финансов.
2.3. При непоступлении страхового взноса по истечении 10 дней с
даты, установленной для его уплаты в п. 2.2., действие настоящего
Договора страхования приостанавливается. При наступлении страхового
случая в период приостановления действия Договора страхования
Страховщик ответственности не несет.
Договор страхования считается возобновленным со дня, следующего
за днем уплаты этого взноса.
2.4. В связи с инфляционными процессами, изменениями нормативных
документов, регламентирующих порядок льготного отпуска лекарственных
средств и предметов медицинского назначения, размер страхового взноса
корректируется.
Об изменении размера страхового взноса Страховщик должен
известить Страхователя не позднее, чем за 2 недели до очередного срока
платежа.
3. ВСТУПЛЕНИЕ ДОГОВОРА СТРАХОВАНИЯ В СИЛУ
3.1. Договор страхования вступает в силу со дня, следующего за
днем уплаты первого страхового взноса. Датой уплаты страхового взноса
считается день зачисления денежных средств на расчетный счет
Страховщика.
4. ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН
4.1. Страхователь имеет право:
- требовать при наступлении страхового случая организацию и
оплату необходимого медикаментозного лечения Застрахованному в
соответствии с п.1.1 и 1.2.;
- получить подробный отчет обо всех суммах, выплаченных за
лечение его Застрахованных по настоящему договору, с указанием места
лечения, места отпуска лекарственных препаратов, их наименования и
стоимости;
- анализировать счета аптечных предприятий за отпущенные
лекарственные препараты и предметы медицинского назначения, в целях
проверки правильности указанных в счете цен и соответствия
произведенных выплат объему ответственности Страховщика;
- изменить соответствующий объем ответственности Страховщиков,
заключив дополнительное соглашение к Договору страхования, в случае
внесения в течение действия Договора изменений в нормативные
документы, регламентирующие порядок льготного отпуска лекарственных
средств и предметов медицинского назначения, перечень групп населения
и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых
лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются
бесплатно или со скидкой;
- досрочно расторгнуть договор страхования, при невыполнении
Страховщиком условий Договора с письменным уведомлением Страховщика о
причинах расторжения Договора.
4.2. Застрахованный имеет право:
- требовать при наступлении страхового случая организацию и
оплату необходимого лекарственного обеспечения в соответствии с п.1.1
и 1.2.;
- сообщить Страховщику (Страхователю) о случаях непредоставления
услуг, гарантированных договором страхования, неполного или
некачественного их предоставления.
4.3. Страховщик имеет право:
- проверять сообщенную Страхователем (Застрахованным) информацию,
а также выполнение Страхователем (Застрахованным) требований и условий
договора;
- отказать в оплате лекарственных препаратов и предметов
медицинского назначения в соответствии с п.1.3.;
- досрочно расторгнуть договор страхования при невыполнении
Страхователем (Застрахованным) условий договора с письменным
уведомлением Страхователя о причинах расторжения договора.
4.4. Страхователь обязан:
- своевременно и в полном размере уплачивать обусловленные
договором страхования страховые взносы;
- предоставить Страховщику необходимые для заключения договора
страхования сведения в соответствии с п. 1.5.
4.5. Застрахованный обязан:
- соблюдать предписания лечащего врача по применению
лекарственных препаратов;
- заботиться о сохранности страхового полиса и документов,
удостоверяющих право на льготное лекарственное обеспечение, не
передавать их другим лицам.
4.6. Страховщик обязан:
- ознакомить Страхователя с Правилами страхования;
- при наступлении страхового события произвести страховую выплату
в порядке, установленном в настоящем Договоре страхования;
- проводить экспертизу обоснованности объема и качества оказанной
лекарственной помощи, представляя по запросу Страхователя ее
результаты, включая соответствие лекарственной помощи стандартам
медикаментозного лечения;
- определить на основании статистических данных за I - II
кварталы 1996 г. лимиты (плановые расходы) по ст. 10 на оплату
льготных рецептов амбулаторно-поликлинических учреждений округов,
участвующих в эксперименте;
- для подготовки Генерального соглашения по тарифам на
лекарственные средства ежемесячно представлять Страхователю материалы
по анализу цен на медикаменты, отпущенные по бесплатным и льготным
рецептам;
- обеспечить конфиденциальность в отношениях со Страхователем
(Застрахованным).
5. ПРЕКРАЩЕНИЕ ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА СТРАХОВАНИЯ
5.1. Договор страхования прекращает действие и Застрахованный
теряет право на организацию и оплату необходимого медикаментозного
обеспечения в рамках настоящего договора в случае:
- истечения срока действия договора страхования;
- выбытия (смерти) застрахованного в период действия договора;
- требования (инициативы) Страховщика при неуплате страховых
взносов в установленные договором сроки по истечении 10 дней с даты,
определенной для уплаты очередного страхового взноса, а также
невыполнения Застрахованным обязанностей, предусмотренных в п. 4.5.;
- требования (инициативы) Страхователя при нарушении Страховщиком
Правил страхования;
- принятия судом (арбитражным судом) решения о признании договора
недействительным;
- соглашения сторон (о намерении досрочного прекращения договора
страхования стороны должны уведомить друг друга письменно не позднее,
чем за 60 дней до даты предполагаемого расторжения);
- ликвидации Страховщика в порядке, установленном действующим
законодательством;
- ликвидации Страхователя.
5.2. В случае досрочного прекращения договора страхования по
требованию Страхователя Страховщик возвращает страховые взносы за
неистекший срок договора за вычетом понесенных расходов; если
требование Страхователя обусловлено нарушением Страховщиком правил
страхования, то последний возвращает Страхователю внесенные им
страховые взносы полностью.
При досрочном прекращении договора страхования по требованию
Страховщика он возвращает Страхователю внесенные им страховые взносы
полностью; если требование Страховщика обусловлено невыполнением
Страхователем правил страхования, то он возвращает Страхователю
страховые взносы за неистекший срок договора за вычетом понесенных
расходов.
6. ПОРЯДОК ОРГАНИЗАЦИИ И ОПЛАТЫ ЛЕКАРСТВЕННОГО
ОБЕСПЕЧЕНИЯ ЗАСТРАХОВАННЫМ
6.1. При наступлении страхового случая застрахованному
назначается медикаментозное лечение в лечебно-профилактических
учреждениях, имеющих право на выписывание лекарственных средств и
изделий медицинского назначения по льготным рецептам.
6.2. На основании выписанного в лечебно-профилактическом
учреждении рецепта (ф.148-1/у-88), оформленного в соответствии с
действующими требованиями, с обязательным указанием серии и номера
страхового полиса ОМС, кода диагноза заболевания, по поводу которого
были выписаны лекарственные препараты, и заверенного личной печатью
врача, Застрахованному осуществляется отпуск лекарственных препаратов
и предметов медицинского назначения в аптечных предприятиях,
поименованных в приложении 1 к настоящему Договору.
6.3. При наступлении страхового случая Страховщик ежемесячно
оплачивает аптечному предприятию счета за отпущенные Застрахованным
лекарственные препараты и предметы медицинского назначения.
6.4. Неотъемлемым приложением к счету являются Реестры и базы
данных рецептов на лекарственные средства, отпущенные по рецептам
врачей бесплатно или со скидкой (представляются на магнитных
носителях) по единым форме и форматам, утвержденным Страховщиком.
6.5. Оплата счетов аптечных предприятий производится в режиме
"аванс-расчет" за фактически отпущенные лекарственные средства по
рецептам врачей бесплатно или со скидкой.
6.6. Для обеспечения наличия в аптечном предприятии
лекарственных, профилактических и диагностических средств, вошедших в
обязательный ассортиментный перечень, а также лекарственных препаратов
повышенного потребления, Страховщик перечисляет аптечному предприятию
в сроки, установленные Договором на предоставление лекарственной
помощи, двумя равными частями аванс в размере до 80% расходов на
отпуск лекарственных препаратов по льготным рецептам за предыдущий
месяц.
6.7. В срок до 15 числа месяца, следующего за отчетным кварталом,
стороны производят выверку взаиморасчетов по оплате оказанной
лекарственной помощи. Окончательная годовая выверка взаиморасчетов
производится не позднее 20 января следующего года.
6.8. Страховые взносы, не израсходованные в отчетном периоде
(квартал), подлежат зачислению в страховые резервы для страховых
выплат (оплаты счетов аптечных предприятий) в последующие периоды.
7. ПОРЯДОК РАЗРЕШЕНИЯ СПОРОВ
7.1. Споры, вытекающие из настоящего договора, рассматриваются в
порядке, предусмотренном действующим законодательством Российской
Федерации.
8. СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА
Начало действия договора "___"___________ 199__ г.
Окончание действия договора "___"___________ 199__ г.
9. ПРОЧИЕ УСЛОВИЯ
9.1. Ни одна из Сторон не вправе передавать третьей Стороне свои
права и обязанности по настоящему Договору без письменного согласия на
то другой Стороны, кроме операций по перестрахованию.
9.2. Если одно из положений настоящего Договора становится
недействительным, то это не затрагивает действительности остальных
положений настоящего Договора.
9.3. Все изменения и дополнения к настоящему Договору, в том
числе касающиеся положений настоящего Договора, требующие взаимного
согласия Сторон, будут действительны только при условии, если они
совершены в письменной форме и подписаны уполномоченными на то
представителями Сторон.
9.4. Приложения 1, 2, 3 являются неотъемлемой частью настоящего
Договора.
9.5. Договор составлен в шести подлинных экземплярах, по два для
каждой из Сторон, причем все экземпляры имеют одинаковую юридическую
силу.
10. ОСОБЫЕ УСЛОВИЯ ДОГОВОРА
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
11. ЮРИДИЧЕСКИЕ АДРЕСА И РЕКВИЗИТЫ СТОРОН
МГФОМС
121205, Москва, ул. Новый Арбат,36. Р/с 692602 в ГРКЦ ГУ ЦБ РФ,
МФО 201791, уч. 83
СТРАХОВЩИК
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
от МГФОМС от СТРАХОВЩИКА
Исполнительный ________________
директор ________________
________________ ________________
________________ ________________
"__"______199__г. "__"______199__г.
МП МП
Приложение 2
к Положению об
экспериментальной системе
страхования групп населения,
при амбулаторном лечении
которых лекарственные
средства отпускаются по
рецептам врачей бесплатно
или со скидкой
СОГЛАШЕНИЕ
к ДОГОВОРУ СТРАХОВАНИЯ ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ
N ___________________ от _______________
"____"_________1996 г. N_________
г. Москва
Московский городской фонд обязательного медицинского страхования
(МГФОМС) в лице Исполнительного директора И.В.Ломакина-Румянцева,
действующего на основании Постановления N 606 от 29.06.93 г.,
выполняющего функции Страхователя с одной стороны, и
________________________________________________________________- ____
,
(наименование страховой организации)
в лице
______________________________________________________________,
(должность, фамилия)
действующего на основании Устава, (в дальнейшем Страховщик) заключили
настоящее Соглашение о нижеследующем:
1. Численность застрахованных на _____ квартал 1996 г.
определяется в _______________________________ человек.
(цифрами и прописью)
2. Размер страхового взноса (платежа) в _______ квартале в
соответствии с долей участия Страховщиков в состраховании рисков -
составляет:
Страховщик_______________________________________________________
(цифрами и прописью)
тыс. рублей.
Страховщик ______________________________________________________
(цифрами и прописью)
тыс. рублей.
3. Страховые взносы (платежи) перечисляются МГФОМС ежемесячно
двумя частями с последующим учетом фактически предъявленных аптечными
предприятиями счетов.
4. Срок перечисления страховых взносов (платежей) Страховщику - в
течение двух банковских дней после получения платежей из Департамента
финансов.
5. Настоящее соглашение заключено на ________ квартал и вступает
в силу с момента его подписания.
6. Соглашение утрачивает силу в случае истечения срока его
действия или решения Правительства Москвы.
7. Соглашение исполнено в ____ экземплярах, имеющих одинаковую
юридическую силу, и является неотъемлемой частью Договора страхования
лекарственного обеспечения.
от МГФОМС от СТРАХОВЩИКА
Исполнительный ______________
директор ______________
_______________ ______________
Ломакин-Румянцев И.В. ______________
"__"______199__г. "__"_____199__г.
МП МП
Приложение 3
к Положению об экспериментальной
системе страхования групп населения,
при амбулаторном лечении которых
лекарственные средства отпускаются
по рецептам врачей бесплатно или
со скидкой
Д О Г О В О Р N
на предоставление лекарственной помощи населению
г. Москва "__"________ 199_ г.
_____________________________________________________________________,
(наименование страховой организации)
именуемая в дальнейшем СТРАХОВЩИК, имеющая государственную лицензию
N _______ от __________199 г. на осуществление страховой деятельности,
в лице ____________________________________________________________,
(должность, фамилия)
действующего на основании Устава, с одной стороны, и Муниципальное
аптечное предприятие (учреждение)
_____________________________________________________________________,
(номер, наименование)
в дальнейшем именуемое АПТЕКА, имеющее государственную лицензию на
____________ деятельность N ________ от "___" ___________ 199__г.,
в лице _______________________________________________________,
(должность, фамилия)
действующего на основании Устава, с другой стороны, заключили
настоящий Договор о нижеследующем:
1. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА
1.1. Стороны обеспечивают предоставление лекарственной помощи
гражданам, при амбулаторном лечении которых в соответствии с
Постановлением Правительства РФ от 30 июля 1994 г. N 890 лекарственные
препараты и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам
врачей бесплатно или со скидкой.
2. ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН
2.1. АПТЕКА обязуется:
2.1.1. Осуществлять отпуск лекарственных препаратов и изделий
медицинского назначения со скидкой или бесплатно, по рецептам врачей
(ф.148-1/у-88) лечебно-профилактических учреждений г. Москвы,
включенных в Перечень Департамента здравоохранения, оформленным в
соответствии с действующими требованиями.
2.1.2. Организовать учет льготных рецептов и отпущенных по ним
медикаментов с использованием автоматизированной системы "АПТЕКА".
2.1.3. Обеспечить автоматизированное формирование базы данных
бесплатных и льготных рецептов.
2.1.4. Формировать и предоставлять Страховщику:
- Счет за отпущенные лекарственные препараты бесплатно или со
скидкой;
- Сводный реестр рецептов (ф. АП-9), сформированный по аптеке в
целом и в разрезе категорий населения, получивших лекарственные
средства бесплатно или со скидкой (приложение 2);
- Реестр рецептов, сформированный по категориям населения
(приложение 3);
- базы данных рецептов на лекарственные средства, отпущенные по
рецептам врачей бесплатно или со скидкой (представляются на магнитных
носителях по форматам, согласованным со Страховщиками).
2.1.5. Обеспечивать представителю СТРАХОВЩИКА свободное
ознакомление с документацией, связанной с исполнением настоящего
Договора.
2.1.6. Осуществлять в срок до 30-31 числа текущего месяца
контроль формируемых баз данных рецептов в части контроля целостности
баз данных, контроля по формату, контроля записей на дублетность и
т.д. путем проведения проверок по графику, согласованному со
Страховщиком. Проверки осуществляются совместно с
инженерно-технической службой СТРАХОВЩИКА.
2.1.7. В срок до 30 числа месяца, следующего за отчетным,
осуществлять совместно со СТРАХОВЩИКОМ плановый контроль на
достоверность предъявленных к оплате счетов и реестров по стоимости и
ценам отпущенных лекарственных препаратов. Результаты проверки
оформляются совместным актом.
2.1.8. Использовать предоставленную вычислительную технику только
для целей, предусмотренную настоящим Договором.
2.1.9. Заключить со СТРАХОВЩИКОМ инвестиционный договор в случае
финансирования им мероприятий, направленных на улучшение качества и
снижения трудоемкости автоматизированной обработки льготных рецептов.
В инвестиционном договоре определить долевое участие других страховых
компаний, работающих с АПТЕКОЙ, в возмещении затрат, понесенных
СТРАХОВЩИКОМ.
2.2. СТРАХОВЩИК обязуется:
2.2.1. Обеспечить АПТЕКУ вычислительной техникой и программными
средствами, позволяющим осуществлять автоматизированный учет рецептов,
формирование баз данных, Сводных реестров (ф. АП-9) и Реестров
рецептов.
2.2.2. Осуществлять сопровождение программного продукта "АПТЕКА",
контроль технического состояния вычислительной техники,
консультирование персонала аптек по вопросам ввода данных и при
необходимости - обучение приемам работы, установку обновленных баз
данных и программных средств.
2.2.3. Осуществлять в срок до 30 - 31 числа текущего месяца
контроль формируемых АПТЕКОЙ баз данных рецептов в части: контроля
целостности баз данных, контроля по формату, контроля записей на
дублетность и т.д. путем проведения проверок по графику,
согласованному с АПТЕКОЙ. Проверки осуществляются
инженерно-технической службой СТРАХОВЩИКА.
2.2.4. В срок до 30 числа месяца, следующего за отчетным,
осуществлять совместно с АПТЕКОЙ плановый контроль на достоверность
предъявленных к оплате счетов и реестров по стоимости и ценам
отпущенных лекарственных препаратов. Результаты проверки оформляются
совместным актом.
2.2.5. Производить с АПТЕКОЙ в порядке, установленном в разделе 3
настоящего Договора, оплату лекарственных препаратов и изделий
медицинского назначения, отпущенных по рецептам врачей со скидкой или
бесплатно, на основании сформированных и предоставленных АПТЕКОЙ
Счета, Сводных реестров рецептов (ф. АП-9) (приложение 2), Реестров
рецептов (приложение 3) и базы данных рецептов на лекарственные
средства, отпущенные по рецептам врачей бесплатно или со скидкой.
3. ПОРЯДОК РАСЧЕТА
3.1. Еженедельно АПТЕКА формирует и передает СТРАХОВЩИКУ (в
соответствии с согласованным графиком) базу данных рецептов на
лекарственные средства, отпущенные бесплатно или со скидкой.
3.2. СТРАХОВЩИК проверяет переданные базы данных. Результаты
проверки оформляются в виде дефектной ведомости, которая заверяется
представителями СТРАХОВЩИКА и АПТЕКИ и передается последней для
корректировки базы данных.
3.3. АПТЕКА не позднее 5 числа месяца, следующего за отчетным,
формирует и представляет СТРАХОВЩИКУ Счет за отпущенные лекарственные
препараты с неотъемлемыми приложениями к нему, поименованными в п.
2.1.4. настоящего Договора.
3.4. СТРАХОВЩИК оплачивает счет АПТЕКИ в течение 10 банковских
дней после получения счета и реестров.
3.5. Оплата счетов АПТЕК производится в режиме "аванс-расчет" за
фактически отпущенные лекарственные средства по рецептам врачей
бесплатно или со скидкой.
3.6. Для обеспечения наличия в АПТЕКЕ лекарственных,
профилактических и диагностических средств, вошедших в обязательный
ассортиментный перечень, а также лекарственных препаратов повышенного
потребления, СТРАХОВЩИК перечисляет АПТЕКЕ аванс в размере до 80%
расходов на отпуск лекарственных препаратов по льготным рецептам за
предыдущий месяц двумя равными частями в срок до______ и до_______.
3.7. При окончательном расчете за текущий месяц принимается во
внимание результаты плановой экспертизы за предыдущий месяц,
оформленные соответствующим актом (п. 2.2.4. настоящего Договора).
3.8. В срок до 15 числа месяца, следующего за отчетным кварталом,
стороны производят выверку взаиморасчетов по оплате оказанной
лекарственной помощи. Окончательная годовая выверка взаиморасчетов
производится не позднее 20 января следующего года.
4. ОБСТОЯТЕЛЬСТВА, ОСВОБОЖДАЮЩИЕ ОТ ОТВЕТСТВЕННОСТИ
4.1. Стороны освобождаются от ответственности за частичное или
полное неисполнение обязательств по настоящему Договору, если это
неисполнение явилось следствием обстоятельств непреодолимой силы,
возникших после заключения настоящего Договора в результате
обстоятельств чрезвычайного характера, которые сторона не смогла
предвидеть и предотвратить разумными мерами. К таким обстоятельствам
чрезвычайного характера относятся: пожар, наводнение, землетрясение и
иные явления природы, а также военные действия и другие обстоятельства
вне разумного контроля сторон.
4.2. При наступлении указанных в п. 4.1. обстоятельств сторона
должна без промедления известить о них другую сторону. Извещение
должно содержать данные о характере обстоятельств, а также оценку их
влияния на возможность исполнения стороной своих обстоятельств по
настоящему Договору и срок исполнения обязательств.
5. УВЕДОМЛЕНИЕ И СООБЩЕНИЯ
5.1. Все уведомления и сообщения, направленные сторонами в связи
с исполнением настоящего Договора, должны быть сделаны в письменной
форме.
5.2. Стороны обязуются не позднее, чем за 30 календарных дней
извещать друг друга о всех изменениях своих адресов и реквизитов.
6. ИЗМЕНЕНИЕ И ПРЕКРАЩЕНИЕ ДОГОВОРА
6.1. Условия настоящего Договора могут быть изменены при наличии
объективных причин по письменному соглашению сторон и СТРАХОВАТЕЛЯ.
6.2. Стороны не вправе расторгнуть настоящий Договор в
одностороннем порядке без согласия СТРАХОВАТЕЛЯ.
6.3. Решение о расторжении Договора принимается за 60 дней до
прекращения договорных отношений. При окончательном расчете в связи с
расторжением Договора учитывается перечисленный СТРАХОВЩИКОМ аванс .
7. ПОРЯДОК РАЗРЕШЕНИЯ СПОРОВ
Все неурегулированные сторонами споры в рамках выполнения
настоящего Договора разрешаются в порядке, установленном
Законодательством Российской Федерации.
8. СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА
8.1. Начало "___" ___________199__ г.
Окончание "___" ___________199__ г.
8.2. Если ни одна из сторон не заявит о прекращении настоящего
договора не менее, чем за 60 календарных дней до окончания срока
действия Договора, его действие автоматически продлевается каждый раз
на один календарный год.
9. ПРОЧИЕ УСЛОВИЯ ДОГОВОРА
9.1. Ни одна из Сторон не вправе передавать третьей Стороне свои
права и обязанности по настоящему Договору без письменного согласия на
то другой Стороны, кроме операций по перестрахованию.
9.2. Если одно из положений настоящего Договора становится
недействительным, то это не затрагивает действительности остальных
положений настоящего Договора.
9.3. Все изменения и дополнения к настоящему Договору, в том
числе касающиеся положений настоящего Договора, требующие взаимного
согласия Сторон, будут действительны только при условии, если они
совершены в письменной форме и подписаны уполномоченными на то
представителями Сторон.
9.4. Договор составлен в четырех подлинных экземплярах, по два
для каждой из Сторон, причем все экземпляры имеют одинаковую
юридическую силу.
10. ОСОБЫЕ УСЛОВИЯ
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
11. ЮРИДИЧЕСКИЕ АДРЕСА И РЕКВИЗИТЫ СТОРОН
11.1. СТРАХОВЩИК ________________________________________________
(наименование)
Адрес:________________________________________________________________
Расчетный счет _______________________________________________________
11.2. АПТЕКА ____________________________________________________
(номер, наименование)
Адрес:________________________________________________________________
Расчетный счет _______________________________________________________
СТРАХОВЩИК АПТЕКА
__________________ ____________________
__________________ ____________________
" " _________199 г. " "__________199 г.
М.П. М.П.
Приложение 4
к Положению об экспериментальной
системе страхования групп населения,
при амбулаторном лечении которых
лекарственные средства отпускаются
по рецептам врачей бесплатно или
со скидкой
СТРУКТУРА ТАРИФНОЙ СТАВКИ ПО СТРАХОВАНИЮ
ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ
-------T------------------------------------------------------¬
¦Нетто-¦ Нагрузка ¦
¦ставка+--------T-------------T---------T------------T--------+
¦ ¦ Расходы¦ В том числе ¦Расходы ¦ Фонд ¦ ¦
¦ ¦ на ¦ комиссион- ¦ на ¦ предупре- ¦Прибыль ¦
¦ ¦ ведение¦ ное ¦проведе- ¦ дительных ¦ ¦
¦ ¦ дела ¦ вознаграж- ¦ ние ¦мероприятий ¦ ¦
¦ ¦ ¦ дение ¦контроля ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦качества ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦лекарст- ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ венной ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ помощи ¦ ¦ ¦
+------+--------+-------------+---------+------------+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦90.6% ¦ 3.8% ¦ - ¦ 0.6% ¦ 5.0% ¦ - ¦
L------+--------+-------------+---------+------------+---------
Приложение 5
к Положению об экспериментальной
системе страхования групп населения,
при амбулаторном лечении которых
лекарственные средства отпускаются
по рецептам врачей бесплатно или
со скидкой
ПОЛОЖЕНИЕ
О ПОРЯДКЕ ФОРМИРОВАНИЯ И ИСПОЛЬЗОВАНИЯ
РЕЗЕРВА ПРЕДУПРЕДИТЕЛЬНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ ПО СТРАХОВАНИЮ
ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ
1. Резерв предупредительных мероприятий по страхованию
лекарственного обеспечения предназначен для финансирования мероприятий
по:
- предупреждению нарушений здоровья групп населения, при
амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия
медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно или
со скидкой, сокращению страховых случаев и тяжести их последствий;
- упорядочению (изменению порядка) оплаты за медикаменты и
изделия медицинского назначения, отпускаемые по рецептам врачей
бесплатно или со скидкой, в соответствии с требованиями распоряжения
Мэра г. Москвы от 29 декабря 1995 года N 696-РМ.
2. Резерв предупредительных мероприятий по страхованию
лекарственного обеспечения формируется страховщиками за счет
отчисления части страховых взносов, полученных при осуществлении
страхования лекарственного обеспечения застрахованных на основании
распоряжения Мэра г.Москвы от 29 декабря 1995 года N 696-РМ, в
соответствии с нормативом отчислений, предусмотренным в структуре
тарифной ставки на эти цели и составляет 5% .
3. Величина резерва предупредительных мероприятий (РПМ)
соответствует сумме отчислений в данный резерв в отчетном периоде,
увеличенной на размер РПМ на начало отчетного периода и уменьшенной на
сумму средств, израсходованных на предупредительные мероприятия в
отчетном периоде.
4. Использование средств резерва предупредительных мероприятий
производится страховщиком в соответствии с Планом финансирования
предупредительных мероприятий по страхованию лекарственного
обеспечения групп населения, при амбулаторном лечении которых
лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются
по рецептам врачей бесплатно или со скидкой, утверждаемым страховой
организацией и согласуемым в установленном порядке.
Порядок и сроки проведения взаиморасчетов по выполнению плана
финансирования предупредительных мероприятий по страхованию
лекарственное обеспечение, определяются договором, заключаемым
страховщиком на проведение мероприятий, предусмотренных настоящим
Положением.
5. К перечню предупредительных мероприятий по страхованию
лекарственного обеспечения относятся:
5.1. Проведение мероприятий по профилактике острых и обострений
хронических заболеваний категориям населения, при амбулаторном лечении
которого лекарственные средства и изделия медицинского назначения
отпускаются по рецептам врачей бесплатно или со скидкой;
5.2. Проведение санитарно-просветительной работы среди населения
в части предупреждения заболеваний, необходимости выполнения врачебных
назначений и недопустимости бесконтрольного применения лекарственных
средств; пропаганда здорового образа жизни;
5.3. Информирование медицинского персонала
лечебно-профилактических учреждений о современных медицинских
технологиях амбулаторного лечения пациентов;
5.4. Разработка стандартов медикаментозного лечения при
заболеваниях, лечение которых осуществляется амбулаторно;
5.5. Повышение квалификации врачей лечебно-профилактических
учреждений, ведущих амбулаторный прием пациентов, в части применения
современных методик профилактики и лечения;
5.6. Проведение служебных расследований в случаях отказов в
назначении или отпуске лекарственных средств и изделий медицинского
назначения по льготным рецептам, иных выявленных нарушений при
реализации распоряжения Мэра г.Москвы от 29 декабря 1995 года N
696-PM, анализ причин этих нарушений и разработка мероприятий по их
устранению;
5.7. Техническое обеспечение, организация и осуществление
мероприятий по упорядочению (изменению порядка) оплаты лекарственных
препаратов;
5.8. Организация и оснащение компьютерной и другой информационной
техникой учебных центров подготовки персонала аптек,
лечебно-профилактических учреждений к работе с автоматизированной
системой учета и формирования счетов за отпущенные лекарственные
средства по бесплатным и льготным рецептам;
5.9. Проведение пропаганды среди населения через центральные
средства массовой информации политики городских властей в сфере защиты
малообеспеченных слоев населения и предоставления им равных
возможностей в пользовании лекарственных средств и изделий
медицинского назначения.
6. Размер резерва предупредительных мероприятий определяется при
подведении финансовых результатов от проведения страховой деятельности
по состоянию на отчетную дату.
7. Средства резерва предупредительных мероприятий используются
строго по целевому назначению.
Основанием для подтверждения целевого характера использования
средств являются банковские и другие платежные документы,
подтверждающие целевое перечисление средств.
8. Контроль за соответствием использования средств резерва
предупредительных мероприятий по страхованию лекарственного
обеспечения застрахованных групп населения осуществляется
страховщиком. Контроль осуществляется в форме проверки представляемых
аптечными и лечебно-профилактическим учреждениями отчетов о
расходовании средств резерва предупредительных мероприятий, выборочных
проверок, анализа информации инспектирующих органов и других форм и
методов.
Страховщики, осуществляющие страхование лекарственного
обеспечения, представляют по требованию отчеты об использовании
средств резерва предупредительных мероприятий целевого назначения в
течение 2 месяцев после окончания календарного года для контроля,
обобщения, выработки предложений в МГФОМС, Департамент финансов
Правительства Москвы и Росстрахнадзор.
Приложение N 1
к ПРАВИЛАМ ДМС
"УТВЕРЖДАЮ"
Генеральный директор
Московской акционерной
страховой компании АО МАКС
Лицензия Росстрахнадзора __________________________
от 22.11.95 г. N 3982 М.Ю.Зурабов
"___"______________199__г.
ПРАВИЛА
страхования лекарственного обеспечения
1. Страхователь
1.1. На основании настоящих Правил АО МАКС (в дальнейшем -
Страховщик) в заключает договоры страхования лекарственного
обеспечения, по условиям которых гарантирует организацию
медикаментозного лечения, контроль за его эффективностью и оплату
медикаментов.
1.2. Договоры страхования лекарственного обеспечения заключаются
со Страхователями, которыми могут быть:
1.2.1. Органы государственной и местной власти, юридические лица
любой формы собственности, зарегистрированные и действующие в
соответствии с законодательством РФ, заключающие договора в пользу
третьих лиц ( в дальнейшем - Застрахованные);
1.2.2. Дееспособные граждане заключающие договоры страхования в
свою пользу или в пользу третьих лиц ( в дальнейшем - Застрахованные)*
II. Объект страхования
2.1. Объектом настоящего страхования являются имущественные
интересы Застрахованного, связанные с затратами на организацию и
оплату лекарственного обеспечения при наступлении страхового случая.
2.2. По договору страхования Застрахованный имеет право на
лекарственное обеспечение, предусмотренное настоящими Правилами, в
лечебно-профилактических учреждениях амбулаторного профиля и аптечных
предприятиях, перечисленных в приложениях к договору.
III. Страховой случай
3.1. Страховым случаем является обращение Застрахованного в
лечебно-профилактическое учреждение амбулаторного профиля в связи с
заболеванием, при амбулаторном лечении которого по рецептам врача
отпускаются в аптечных предприятиях лекарственные препараты и предметы
медицинского назначения, предусмотренные договором страхования.
3.2. Страховым случаем не является обращение застрахованного:
3.2.1. За назначением медикаментозного лечения в
лечебно-профилактические учреждения амбулаторного типа, не
предусмотренные договором;
3.2.2.За отпуском лекарственных средств в аптечные предприятия,
не предусмотренные договором.
______________________________________________________________________
* В случае, если договор страхования заключен Страхователем в
свою пользу, на него распространяются права и обязанности
Застрахованных, предусмотренные настоящими Правилами.
3.2.3.Обращение Застрахованного за получением медикаментов по
льготному рецепту, если количество и номенклатура выписанных
препаратов не соответствует объективному статусу Застрахованного
(стандарт медикаментозного обеспечения лечебного процесса) или
превышает количество необходимое для лечения. В этих случаях решение
об отказе в оплате выданных лекарственных препаратов принимается
Страховщиком на основании заключения экспертной комиссии Страховщика.
При несогласии Страхователя (застрахованного) с решением
экспертной комиссии отказ Страховщика в оплате лечения может быть
оспорен в порядке, предусмотренном законодательством РФ и договором
страхования.
IV. Страховая сумма, страховые взносы,
форма и порядок их уплаты
4.1. Страховая сумма, в пределах которой страховщик несет
ответственность за выполнение своих обязательств, определяется
договором страхования в зависимости от программы лекарственного
обеспечения. В течение действия договора страхования страховая сумма
может быть изменена в связи с инфляционными процессами,изменением
программы лекарственного обеспечения, а также в случае внесения
изменений в нормативные документы, регламентирующие порядок и условия
лекарственного обеспечения Застрахованных.
4.2. Размер страхового взноса на 1 застрахованного исчисляется
исходя из размера страховой суммы, величины страхового тарифа,
согласованного со Страхователем и срока страхования.
4.3. В случае изменения страховой суммы в течение действия
договора страхования пропорционально изменяется величина страхового
взноса. Все изменения, касающиеся изменения размера страховой суммы и
страхового взноса в течение действия договора оформляются
дополнительным соглашением, переоформлением действующего договора или
заключением дополнительного договора на срок, оставшийся до конца
действия основного договора.
4.4. Страховой взнос по договору страхования лекарственного
обеспечения может быть уплачен страхователем единовременно - разовым
платежом за весь срок страхования или в рассрочку - периодически в
течение срока страхования.
4.5. Порядок и форма уплаты страховых взносов устанавливается по
соглашению страхователя и страховщика.
4.6. Днем уплаты страхового взноса считается день поступления
средств на счет страховщика, если договором не предусмотрено иное.
4.7. Договором страхования может быть предусмотрено условие ,в
соответствии с которым дата уплаты взноса может быть перенесена в
течение определенного договором временного периода.В этом случае
неуплата страхового взноса в течение оговоренного периода не ведет к
досрочному прекращению договора ,но ограничивает ответственность
страховщика.При наступлении страхового случая в этот период страховщик
не несет ответственности по оплате счетов,о чем уведомляет
лечебно-профилактические учреждения и аптечные предприятия.
При поступлении страхового взноса в течение оговоренного для его
уплаты периода страховщик начинает выполнять свои обязательства на
следующий день после зачисления страхового взноса на его расчетный
счет.
В случае непоступления страхового взноса в течение
времени,установленного для его уплаты,действие договора страхования
досрочно прекращается со дня,следующего за днем,установленным как
последняя дата уплаты взносов.
V. Срок действия договора страхования
5.1. Договор страхования заключается на любой срок.
5.2. Договор вступает в силу со дня следующего за днем уплаты
взносов.
VI. Порядок заключения и оформления
договора страхования
6.1. Для заключения договора страхования страхователь обращается
к страховщику с письменным заявлением.
6.2. Страховщик принимает решение о заключении договора
страхования в течение пяти дней после поступления заявления
Страхователя.
6.3. Договор страхования оформляется письменно.
6.4. По желанию страхователя Застрахованным выдаются страховые
полисы (страховые платежные карточки).
VII. Права и обязанности сторон
7.1. Права Страхователя по договору страхования
Страхователь имеет право:
7.1.1. Требовать при наступлении страхового случая организацию и
оплату необходимого медикаментозного лечения Застрахованному в
соответствии с п.3.1.
7.1.2. Получить подробный отчет обо всех суммах, выплаченных за
лечение его Застрахованных по настоящему договору, с указанием места
лечения и отпуска лекарственных препаратов, наименования медицинских
услуг , лекарственных препаратов и предметов медицинского назначения и
их стоимости.
7.1.3. Анализировать счета лечебно-профилактических учреждений и
аптечных предприятий за медицинские услуги, лекарственные препараты и
предметы медицинского назначения, полученные Застрахованным, в целях
проверки правильности указанных в счете цен и соответствия оказанных
услуг объему ответственности Страховщика.
7.1.4. Изменить условия договора страхования в течение его
действия по согласованию со Страховщиком, оформив эти изменения в
порядке, предусмотренном п.4.3. настоящих Правил.
7.1.5. Досрочно расторгнуть договор страхования, обратившись с
письменным заявлением к Страховщику.
7.2. Права Застрахованного по договору страхования Застрахованный
имеет право:
7.2.1. Требовать при наступлении страхового случая организацию и
оплату необходимого медикаментозного лечения в соответствии с
условиями договора страхования в перечисленных в нем
лечебно-профилактических учреждениях амбулаторного типа и аптечных
предприятиях;
7.2.2. Сообщить Страховщику о случаях непредоставления услуг,
гарантированных договором страхования, неполного или некачественного
их предоставления .
7.2.3. Получить дубликат полиса (страховой карточки) в случае его
(ее) утраты.
7.3. Права Страховщика по договору страхования
Страховщик имеет право:
7.3.1. Проверять сообщенную Страхователем (Застрахованным)
информацию, а также выполнение Страхователем требований и условий
договора.
7.3.2. Отказать в оплате лекарственных препаратов и предметов
медицинского назначения в соответствии с пп. 3.2.
7.3.3. Досрочно расторгнуть договор страхования при невыполнении
Страхователем (Застрахованным) условий договора с письменным
уведомлением Страхователя о причинах расторжения договора.
7.4. Обязанности Страхователя по договору страхования
Страхователь обязан:
7.4.1. Своевременно и в полном размере уплачивать страховые
взносы;
7.4.2. Предоставить Страховщику необходимые для заключения
договора страхования сведения, а также иную необходимую информацию,
связанную с действием договора страхования.
7.4.3. Обеспечить сохранность документов по договору страхования.
7.4.4. Незамедлительно известить Страховщика об утрате страховых
документов.
7.4.5. Ознакомить Застрахованных с условиями договора
страхования.
7.4.6. Уведомить Застрахованных о:
а) необходимости соблюдения предписания лечащего врача по
употреблению лекарственных препаратов,
б) недопустимости передачи страховых документов другим лицам с
целью получения ими медицинских услуг и медикоментозного лечения,
в) требованиях по сохранности страховых документов.
7.5. Обязанности Страховщика по договору страхования
Страховщик обязан:
7.5.1. Ознакомить Страхователя с Правилами страхования.
7.5.2. По желанию Страхователя выдать застрахованным страховой
полис (страховую платежную карточку) установленной формы.
7.5.3. По заявлению застрахованного выдать ему новые страховые
документы взамен утраченных.
7.5.4. При наступлении страхового события произвести страховую
выплату в порядке, установленном договором страхования.
7.5.5. Обеспечить конфиденциальность в отношениях со
Страхователем (Застрахованным).
VIII. Прекращение действия договора страхования
8.1. Договор страхования прекращает действие и Застрахованный
теряет право на организацию и оплату лекарственного обеспечения в
случае:
8.1.1. Истечения срока действия договора страхования.
8.1.2. Смерти застрахованного в период действия договора.
8.1.3. Требования (инициативе) Страховщика при неуплате страховых
взносов в сроки , предусмотренные договором страхования.
8.1.4. Требования (инициативе) Страхователя при нарушении
Страховщиком Правил страхования;
8.1.5. Принятия судом (арбитражным судом) решения о признании
договора страхования недействительным.
8.1.6. Соглашения сторон (о намерении досрочного прекращения
договора страхования стороны должны уведомить друг друга письменно не
позднее, чем за 30 дней до даты предполагаемого расторжения, если
договором не предусмотрено иное).
8.1.7. Ликвидации Страховщика, в порядке, установленном
действующим Законодательством.
8.1.8. Ликвидации Страхователя.
8.2. В случае досрочного прекращения договора страхования по
требованию Страхователя Страховщик возвращает страховые взносы за
неистекший срок договора за вычетом понесенных расходов; если
требование страхователя обусловлено нарушением страховщиком правил
страхования, то последний возвращает Страхователю внесенные им
страховые взносы полностью.
При досрочном прекращении договора страхования по требованию
страховщика он возвращает Страхователю внесенные им страховые взносы
полностью; если требование Страховщика обусловлено невыполнением
Страхователем правил страхования, то он возвращает страхователю
страховые взносы за неистекший срок договора за вычетом понесенных
расходов.
IX. Порядок и условия осуществления страховой выплаты
9.1. При наступлении страхового случая застрахованному при
предъявлении страхового полиса назначается медикаментозное лечение в
лечебно-профилактических учреждениях, предусмотренных данным
договором.
9.2. На основании выписанного в лечебно-профилактическом
учреждении, из числа предусмотренных настоящим договором, рецепта
(ф.148-1/у-88), оформленного в соответствии с действующими
требованиями, с обязательным указанием серии и номера страхового
полиса, кода диагноза заболевания, по поводу которого были выписаны
лекарственные препараты, и заверенного личной печатью врача и печатью
лечебно-профилактического учреждения, с предъявлением полиса
(страховой платежной карточки) застрахованному осуществляется отпуск
лекарственных препаратов и предметов медицинского назначения в
аптечных предприятиях из числа предусмотренных договором.
9.3. При наступлении страхового случая Страховщик ежемесячно
оплачивает:
9.3.1.Аптечному предприятию расходы по отпуску лекарственных
препаратов и предметов медицинского назначения Застрахованным на
основании выписанных в ЛПУ рецептов (ф. N 148-1/у-88 с внесенными
Департаментом здравоохранения г. Москвы дополнениями).
9.3.2. Лечебно-профилактическому учреждению расходы по назначению
и контролю за эффективностью лекарственной терапии на основании счета
на законченный случай лекарственной помощи Застрахованному.
Х. Порядок разрешения споров
10.1. Споры, вытекающие из договоров страхования, заключенных на
основании настоящего Положения, рассматриваются в порядке,
предусмотренном действующим законодательством Российской Федерации. |