| Contract Number | | Date | | | | | | | |
| ----------------------- ------------- |
|----------------------------------------------------------------------------|
| Сумма дохода ------------------------- Код валюты ------- |
| в целых единицах | | | | | | | | | | | | | Currency Code| | | | |
| Total income in ------------------------- ------- |
| whole currency units |
------------------------------------------------------------------------------
Должность Место и дата Печать
Occupation Date and Place Stamp
------------------------------------------------- ----------------- ---------
| | | | | |
| | | | | |
------------------------------------------------- | | | |
------------------------------------ | | | |
| | Подпись | | | |
| | Signature | | | |
------------------------------------ ----------------- ---------
---------------------------------------------------------------------
| X ||X|| ||X|| || || Поля заполняются печатными буквами, |
--------------------| Fields are filled by block letters |
| Образец написания цифр --------------------- |
| Write numerals as shown | | | | | | | | | | | |
| --------------------- |
| ---|
| Образец отметки полей Check boxes as shown |X||
| ---|
-------------------------------------------------
--- ---------
| | 1-й экз. в налоговую инспекцию по N | | | | |
--- 1-st copy to the State Tax Office ------------------- ---------
---
| | 2-й экз. в Госналогслужбу России (Управление международных
--- налоговых отношений), 103381, Москва, ул. Неглинная, 23, Факс:
(095) 200-49-01, 200-11-83; Телефон (095) 200-09-94
2-d copy to the State Tax Service, 103381, Moscow, Neglinnaya, 23
-------------------------------------------------------------------------------
| Форма 1101FE(1997) | ДЕКЛАРАЦИЯ | За for-- |
| Госналогслужба России| иностранного юридического лица о доходах | 199| | |
| Form 1101FE(1997) | Income Tax Return of Foreign Entity | --- |
| State Tax Service of | | |
| Russian Federation | | |
|-----------------------------------------------------------------------------|
| ----------------------------- (Для 1-го | Отметка налоговой инспекции |
| | Место штампа "ПОЛУЧЕНО" | экз.) | о получении Декларации |
| ----------------------------- |Ф.И.О. --------------------------- |
| | |
| |Подпись ------------ Дата -------- |
| | |
|-----------------------------------------------------------------------------|
| 1. Сведения об иностранном юридическом лице |
|-----------------------------------------------------------------------------|
| ---------------------------------------------|
| A Идентификационный номер | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
| налогоплательщика ---------------------------------------------|
|-----------------------------------------------------------------------------|
| ------------------------------------------------- |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ------------------------------------------------- |
| ------------------------------------------------- |
| B Наименование | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ------------------------------------------------- |
| ------------------------------------------------- |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ------------------------------------------------- |
|----------------------------------------------------------------------------- |
| C Государство --------------------------------------------- ----- |
| инкорпорации | | Код (*) | | | |
| --------------------------------------------- ----- |
|----------------------------------------------------------------------------- |
| D Иностранное государство, по ------------------------ |
| законодательству которого доходы, | | ----- |
| указанные в настоящей декларации, | | Код | | | |
| подлежат налогообложению | | ----- |
| ------------------------ |
|----------------------------------------------------------------------------- |
| Подавалась ли Декларация за| Начало деятельности| Окончание деятельности |
| предшествующий год? | | |
| E --- --- | --- | --- |
| | | Да | | Нет | | | | | | |
| --- --- | --- | --- |
|----------------------------------------------------------------------------- |
|----------------------------------------------------------------------------- |
| если "Да" | Осуществляло ли иностранное юридическое лицо самостоятельно |
| | либо через третье лицо в отчетном периоде предпринимательскую |
| F || | деятельность в Российской Федерации? --- --- |
| \/ | | | Да | | Нет |
| | --- --- |
| ---------------------------------------------------------------------------- |
| Осуществляло ли иностранное юридическое лицо | |
| деятельность в Российской Федерации через |если "Да" |
| постоянное представительство в смысле --- --- | |
| G соглашения об избежании двойного | | Да | | Нет | || |
| налогообложения России с иностранным --- --- | \/ |
| государством? ------------------------- -----| |
| Указать страну Соглашения | | Код | | || |
| ------------------------- -----| |
| ---------------------------------------------------------------------------- |
| Рассматривается ли как постоянное представительство ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ: |
| Да Да Да |
| --- отделения --- российского юридического --- российского |
| H | | иностранного | | лица (если "Да", | | физического лица |
| --- юридического лица --- заполняется раздел 8) --- (если "Да", |
| заполняется |
| раздел 8) |
| ---------------------------------------------------------------------------- |
| Наименование ----------------------------------------------------- |
| отделения | | |
| I (постоянного | | |
| представительства) | | |
| ----------------------------------------------------- |
| ---------------------------------------------------------------------------- |
| Полный адрес в ----------------------------------------------------- |
| Российской Федерации | | |
| отделения (постоянного | | |
| J представительства) | | |
| и телефон ----------------------------------------------------- |
--------------------------------------------------------------------------------
------------------------------
(*) По справочнику "BIC directory".
Форма 1101FE(1997) стр. 2
-----------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------
| K Виды деятельности, осуществляемые иностранными лицами в Российской |
| Федерации самостоятельно или через третьих лиц |
| |
| Наименование Код Наименование Код |
|-----------------------------------------------------------------------------|
| --- --- |
| | | Сельское хозяйство, | | Брокеры по операциям с |
| --- лесоводство и рыболовство 0000 --- ценными бумагами 6410 |
| --- --- |
| | | Горнодобывающая промышленность 1000 | | Дилеры по операциям с |
| --- --- ценными бумагами 6420 |
| --- --- |
| | | Строительство 2000 | | Деятельность по операциям |
| --- --- с недвижимым имуществом |
| (кроме транспортных |
| средств) 6510 |
| --- --- |
| | | Обрабатывающая промышленность 3000 | | Лизинг (аренда) машин и |
| --- --- оборудования 6520 |
| --- --- |
| | | Транспорт, связь 4000 | | Лизинг (аренда) |
| --- --- транспортных средств 6530 |
| --- --- |
| | | Производство и распределение | | Страхование 6540 |
| --- электроэнергии и газа, --- |
| водоснабжение 4900 |
| --- |
| | | Оптовая торговля 5000 Услуги 7000 |
| --- |
| --- --- |
| | | Розничная торговля 5200 | | Туроператоры 7110 |
| --- --- |
| Финансы, страхование и сделки --- |
| с недвижимостью 6000 | | Турагентства 7120 |
| --- |
| --- --- |
| | | Банки 6110 | | Рекламные услуги 7200 |
| --- --- |
| --- --- |
| | | Банковские холдинговые | | Юридические услуги 7300 |
| --- компании 6120 --- |
| --- --- |
| | | Кредитные учреждения, кроме | | Бухгалтерские и |
| --- банков 6200 --- аудиторские услуги 7400 |
| --- --- |
| | | Инвестиционные компании 6310 | | Консультации по вопросам |
| --- --- управления коммерческой |
| деятельностью 7500 |
| --- --- |
| | | Холдинговые инвестиционные | | Маркетинг 7600 |
| --- компании, исключая банковские --- |
| холдинговые компании 6320 |
| --- |
| | | Паевые инвестиционные фонды 6330 ------------ |
| --- |
| --- --- |
| | | Трасты 6340 | | Другие виды деятельности |
| --- --- |
|-----------------------------------------------------------------------------|
| Владело ли к концу отчетного года какое-либо российское --- --- |
| L юридическое или физическое лицо 20% или более голосующих | | Да | | Нет |
| акций (капитала) иностранного юридического лица? --- --- |
|-----------------------------------------------------------------------------|
| Наименование российского------------------------------------------------- |
| M юридического лица, | | |
| имеющего наибольшую | | |
| долю владения ------------------------------------------------- |
|-----------------------------------------------------------------------------|
| ИНН российского --------------------- |
| N юридического лица | | | | | | | | | | | |
| --------------------- |
|-----------------------------------------------------------------------------|
| Владело ли иностранное юридическое лицо к концу --- --- |
| O отчетного года 20% или более голосующих акций (капитала) | | Да | | Нет |
| российских юридических лиц? --- --- |
|-----------------------------------------------------------------------------|
| Наименование российского------------------------------------------------- |
| юридического лица, | | |
| P в котором иностранное | | |
| юридическое лицо имеет ------------------------------------------------- |
| наибольшую долю владения |
|-----------------------------------------------------------------------------|
| ИНН российского --------------------- |
| Q юридического лица | | | | | | | | | | | |
| --------------------- |
|-----------------------------------------------------------------------------|
| Совершались ли сделки иностранного юридического лица с --- --- |
| R ассоциированными лицами в смысле соглашения об | | Да | | Нет |
| избежании двойного налогообложения --- --- |
-------------------------------------------------------------------------------
------------------------
| || || || || || ||X||X|
------------------------
Форма 1101FE(1997) стр. 3
----------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------
| ------- |
| 2. Финансовое состояние на 01.01.| | (тыс. руб.) |
| ------- |
|-------------------------------------------------------------------------------|
| Активы | Пассивы |
|-----------------------------------------|-------------------------------------|
| Денежные -----------------------| Кредиты ----------------------- |
| средства A | | | | | | | | | | | || банков L | | | | | | | | | | | | |
| -----------------------| ----------------------- |
|---------------- |------------ |
| -----------------------| Прочие ----------------------- |
| Дебиторы B | | | | | | | | | | | || заемные M | | | | | | | | | | | | |
| -----------------------| средства ----------------------- |
|---------------- |------------ |
| -----------------------| Авансы ----------------------- |
| Запасы C | | | | | | | | | | | || N | | | | | | | | | | | | |
| -----------------------| полученные ----------------------- |
|---------------- |------------ |
| Незавершенное -----------------------| Прочие ----------------------- |
| производство D | | | | | | | | | | | || кредиторы O | | | | | | | | | | | | |
| -----------------------| ----------------------- |
|---------------- |------------ |
| -----------------------| Счет ----------------------- |
| Товары E | | | | | | | | | | | || головного P | | | | | | | | | | | | |
| -----------------------| офиса ----------------------- |
|---------------- |------------ |
| Акции, -----------------------| ----------------------- |
| облигации F | | | | | | | | | | | || Прибыль Q | | | | | | | | | | | | |
| -----------------------| ----------------------- |
|---------------- |------------------------------------ |
| Государственные -----------------------| |
| ценные G | | | | | | | | | | | || |
| бумаг и -----------------------| |
|---------------- | |
| Прочие -----------------------| |
| инвестиции H | | | | | | | | | | | || |
| -----------------------| |
|---------------- | |
| Нематериальные -----------------------| |
| активы I | | | | | | | | | | | || |
| -----------------------| |
|---------------- | |
| Основные -----------------------| |
| средства J | | | | | | | | | | | || |
| -----------------------| |
|---------------- | |
| Прочие -----------------------| |
| активы K | | | | | | | | | | | || |
| -----------------------| |
|--------------------------------- |-------------------------------------|
| Всего активов (сумма с A по K)| | Всего пассивов (сумма с L по Q)| |
|--------------------------------- |-------------------------------------|
| ------------------------- | ------------------------- |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ------------------------- | ------------------------- |
---------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------
| R Дополнительные сведения |
|-------------------------------------------------------------------------------|
| Метод признания выручки --- --- |
| S в налоговых целях | | по начислению | | по оплате |
| --- --- |
|-------------------------------------------------------------------------------|
| --- --- |
| | | LIFO | | FIFO |
| --- --- |
| --------------------------------------------- |
| T Метод оценки запасов | | другое |
| --------------------------------------------- |
|-------------------------------------------------------------------------------|
| Метод начисления --- --- |
| U амортизации | | линейный | | ускоренный |
| --- --- |
---------------------------------------------------------------------------------
------------------------
| || || || || ||X|| || |
------------------------
Форма 1101FE(1997) стр. 4
-----------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------
|3. Доходы от источников в Российской Федерации и суммы удержанных |
| налогов (тыс. руб.) |
|---------------------------------------------------------------------------------------|
| Сумма дохода | Ставка | Сумма налога | Сумма налога, | Ставка |
| | налога по | | фактически | удержанного |
| | законодательству| | удержанного у | налога |
| | РФ | | источника | |
|---------------------------------------------------------------------------------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|---------------------------------------------------------------------------------------|
|----------------------------------------------------------------------- |
|| A. Проценты, кроме процентов по государственным ценным бумагам| |
|----------------------------------------------------------------------- |
|-------------------------------------------------------------------------- ----- |
|| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|-------------------------------------------------------------------------- ----- |
|---------------------------------------------- |
||B. Доходы от сдачи имущества в аренду | |
|---------------------------------------------- |
|-------------------------------------------------------------------------- ----- |
|| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|-------------------------------------------------------------------------- ----- |
|------------------------- |
|| С.Лицензионные платежи| |
|------------------------- |
|-------------------------------------------------------------------------- ----- |
|| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|-------------------------------------------------------------------------- ----- |
|------------------------------------------ |
|| D. Доходы от отчуждения имущества | |
|------------------------------------------ |
|-------------------------------------------------------------------------- ----- |
|| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|-------------------------------------------------------------------------- ----- |
|----------------- |
||E. Суммы фрахта| |
|----------------- |
|-------------------------------------------------------------------------- ----- |
|| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|-------------------------------------------------------------------------- ----- |
|------------------ |
|| F.Другие доходы| |
|------------------ |
|-------------------------------------------------------------------------- ----- |
|| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|-------------------------------------------------------------------------- ----- |
|---------- |
|| G.Всего| |
|---------- |
|-------------------------------------------------------------------------- ----- |
|| | | | | | | | | | |X|X| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |X|X| |
|-------------------------------------------------------------------------- ----- |
|---------------------------------------------------------------------------------------|
|-------------- |
|| Кроме того | |
|-------------- |
|----------------------------------------------------- |
|| H. Проценты по государственны м ценным бумагам | |
|----------------------------------------------------- |
|-------------------------------------------------------------------------- ----- |
|| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|-------------------------------------------------------------------------- ----- |
|-------------- |
||I. Дивиденды| |
|-------------- |
|-------------------------------------------------------------------------- ----- |
|| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|-------------------------------------------------------------------------- ----- |
|------------------------------------- |
||J. Доходы от долевого участия | |
|------------------------------------- |
|-------------------------------------------------------------------------- ----- |
|| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|-------------------------------------------------------------------------- ----- |
-----------------------------------------------------------------------------------------
------------------------
| || || || || ||X|| ||X|
------------------------
Форма 1101FE(1997) стр. 5
----------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------
| 4. Расчет валовой прибыли (тыс. руб.) |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Валовая выручка -------------------| Доходы от сдачи ------------------- |
| от реализации A | | | | | | | | | || в аренду I | | | | | | | | | | |
| продукции, -------------------| ------------------- |
| работ, услуг |------------------ |
|------------------ | |
| -------------------| ------------------- |
| НДС и акцизы B | | | | | | | | | || Прочие доходы J | | | | | | | | | | |
| -------------------| ------------------- |
|------------------ |------------------ |
| Затраты на -------------------| ------------------- |
| производство C | | | | | | | | | || Прочие расходы K | | | | | | | | | | |
| реализованной -------------------| ------------------- |
| продукции |-------------------------------------- |
|------------------ | |
| Прибыль от -------------------| Прибыль от реализации (A - B - C) |
| отчуждения D | | | | | | | | | || |
| имущества -------------------| L ------------------------- |
|------------------ | | | | | | | | | | | | | | |
| Доходы от -------------------| ------------------------- |
| долевого E | | | | | | | | | || |
| участия -------------------|-------------------------------------- |
|------------------ | |
| -------------------| |
| Дивиденды F | | | | | | | | | || |
| -------------------| Валовая прибыль |
|------------------ | (L + (сумма с D по J) - K) |
| -------------------| |
| Проценты G | | | | | | | | | || M ------------------------- |
| -------------------| | | | | | | | | | | | | | |
|------------------ | ------------------------- |
| -------------------| |
| Лицензионные H | | | | | | | | | || |
| доходы -------------------| |
|----------------------------------------------------------------------------- |
| 5. Затраты (вычеты) - (для налоговых целей принимаются в соответствии |
| с действующим законодательством) (тыс. руб.) |
|----------------------------------------------------------------------------- |
| Заработная -------------------| Расходы на ------------------- |
| плата и другие A | | | | | | | | | || подготовку и J | | | | | | | | | | |
| выплаты -------------------| переподготовку ------------------- |
| | кадров |
|------------------ |------------------ |
| Сырье и -------------------| Расходы на ------------------- |
| материалы B | | | | | | | | | || рекламу K | | | | | | | | | | |
| -------------------| ------------------- |
|------------------ |------------------ |
| Услуги сторонних -------------------| Начисленная ------------------- |
| организаций C | | | | | | | | | || амортизация L | | | | | | | | | | |
| -------------------| ------------------- |
|------------------ -------------------|------------------ |
| Арендная плата D | | | | | | | | | || Отчисления в ------------------- |
| -------------------| страховые фонды M | | | | | | | | | | |
|------------------ | ------------------- |
| Лизинговые -------------------|------------------ |
| платежи E | | | | | | | | | || Затраты на ------------------- |
| -------------------| транспорт N | | | | | | | | | | |
| ----------------- | ------------------- |
| Выплаты -------------------|------------------ |
| процентов в F1| | | | | | | | | || ------------------- |
| России -------------------| Прочие затраты O | | | | | | | | | | |
| ----------------- | ------------------- |
| Выплаты -------------------|-------------------------------------- |
| процентов за F2| | | | | | | | | || Итого затрат (с A по O) |
| границу -------------------| ------------------------- |
|------------------ | P | | | | | | | | | | | | | |
| Лицензионные -------------------| ------------------------- |
| выплаты в G1| | | | | | | | | || |
| России -------------------| |
|------------------ | |
| Лицензионные -------------------|-------------------------------------- |
| выплаты за G2| | | | | | | | | || ------------- |
| границу -------------------| | Справочно!| |
|------------------ | ------------- Из сумм затрат |
| Командировочные -------------------| расходы, переданные |
| расходы H | | | | | | | | | || головным офисом |
| -------------------| Q --------------------- |
|------------------ | | | | | | | | | | | | |
| Представительские -------------------| --------------------- |
| расходы I | | | | | | | | | || в том числе |
| -------------------| (проставляется индекс строки затрат |
|----------------------------------------- в соответствии с настоящим разделом |
| и сумма затрат) |
| ----- |
| |---| ------------------- |
| || || | | | | | | | | | | |
| |---| ------------------- |
| |---| ------------------- |
| || || | | | | | | | | | | |
| |---| ------------------- |
| |---| ------------------- |
| || || | | | | | | | | | | |
| |---| ------------------- |
| |---| ------------------- |
| || || | | | | | | | | | | |
| |---| ------------------- |
| ----- |
--------------------------------------------------------------------------------
------------------------
| || || || || ||X||X|| |
------------------------
Форма 1101FE(1997) стр. 6
-----------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------
| 6. Расчет облагаемой прибыли (тыс. руб.) |
|-------------------------------------------------------------------------------|
| -------------------| ------------------- |
| Валовая прибыль A | | | | | | | | | || Взносы на - F | | | | | | | | | | |
| -------------------| благотворительность------------------- |
|------------------ |------------------- |
| Доходы от -------------------| Другие ------------------- |
| долевого B | | | | | | | | | || вычитаемые суммы G | | | | | | | | | | |
| участия -------------------| ------------------- |
|------------------ |--------------------------------------- |
| Доходы в виде -------------------| |
| дивидендов C | | | | | | | | | || Облагаемая прибыль |
| -------------------| H (A - (сумма с B по G)) |
|------------------ | |
| Доходы в виде -------------------| ------------------------- |
| процентов по D | | | | | | | | | || | | | | | | | | | | | | | |
| государственным -------------------| ------------------------- |
| ценным бумагам | |
| ----------------- | |
| Инвестиционные -------------------| |
| вычеты E | | | | | | | | | || |
| -------------------| |
---------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------
| 7. Расчет суммы налога (тыс. руб.) |
|------------------------------------------------------------------------------|
| A B C |
| Облагаемая прибыль (раздел 6, Ставка налога Сумма налога по расчету |
| строка H) |
| ------------------------- ----- ----------------------- |
| | | | | | | | | | | | | | | | | (*) | | | | | | | | | | | | |
| ------------------------- ----- ----------------------- |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Сумма налога, фактически удержанного у ----------------------- |
| источника (раздел 3, строка G) D | | | | | | | | | | | | |
| ----------------------- |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Если C ) D | Сумма налога, подлежащая внесению ----------------------- |
| | в бюджет (строка C - строка D) E | | | | | | | | | | | | |
| | ----------------------- |
|-------------|----------------------------------------------------------------|
| Если C ( D | Сумма переплаты (строка D - ------------------------- |
| | строка C) F | | | | | | | | | | | | | |
| | ------------------------- |
--------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------
(*) В случае, если применяется пониженная ставка налога на
прибыль, указать законодательный или иной правовой акт,
устанавливающий льготную ставку.
------------------------------------------------------------------
| Наименование -----------------------------------------------|
| конкретного | ||
| правового акта -----------------------------------------------|
|----------------------------------------------------------------|
| -----------------------------------------------|
| Принявший орган | ||
| -----------------------------------------------|
|----------------------------------------------------------------|
| ------------------------- -------------|
| Номер | | | | | | | | | | | | | Дата принятия | | | | | | ||
| ------------------------- -------------|
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
| Подтверждаю, что все указанные в этой декларации сведения и |
| соответствующие записи, используемые для установления |
| облагаемого дохода, правильны |
------------------------------------------------------------------
Подпись Фамилия Печать
--------------------- ------------------------ ----------------------
| | | | | |
--------------------- ------------------------ | |
| |
| |
Дата Должность | |
------------- ------------------------------- | |
| | | | | | | | | | |
------------- ------------------------------- ----------------------
------------------------
| || || || || ||X||X||X|
------------------------
Форма 1101FE(1997) стр. 7
-----------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------
| 8. Расчет сумм налога на прибыль постоянного представительства условным |
| методом |
|-----------------------------------------------------------------------------|
|-----------------------------------------------------------------------------|
| 8A. Расчет условным методом от доходов (тыс. руб.) |
|-----------------------------------------------------------------------------|
|-----------------------------------------------------------------------------|
|-----------------------------------------------------------------------------|
| Сумма доходов, относящихся || C Коэффициент D Расчетная прибыль |
| к постоянному представительству|| (D = A x C) |
| || ------------ -----------------------|
| || | 0,2 | | | | | | | | | | | | ||
| || ------------ -----------------------|
| ||------------------------------------------|
| || E Ставка налога F Сумма налога (F= E x D)|
| ------------------------- || ----- -----------------------|
| A | | | | | | | | | | | | | || | | | (*) | | | | | | | | | | | ||
| ------------------------- || ----- -----------------------|
|-----------------------------------------------------------------------------|
| В том числе Наименование статьи доходов |
| |
| ------------------------- -------------------------------------------|
| A1 | | | | | | | | | | | | | | ||
| ------------------------- -------------------------------------------|
| ------------------------- -------------------------------------------|
| A2 | | | | | | | | | | | | | | ||
| ------------------------- -------------------------------------------|
| ------------------------- -------------------------------------------|
| A3 | | | | | | | | | | | | | | ||
| ------------------------- -------------------------------------------|
| ------------------------- -------------------------------------------|
| A4 | | | | | | | | | | | | | | ||
| ------------------------- -------------------------------------------|
| ------------------------- -------------------------------------------|
| A5 | | | | | | | | | | | | | | ||
| ------------------------- -------------------------------------------|
| ------------------------- -------------------------------------------|
| A6 | | | | | | | | | | | | | | ||
| ------------------------- -------------------------------------------|
| ------------------------- -------------------------------------------|
| A7 | | | | | | | | | | | | | | ||
| ------------------------- -------------------------------------------|
| ------------------------- -------------------------------------------|
| A8 | | | | | | | | | | | | | | ||
| ------------------------- -------------------------------------------|
| ------------------------- -------------------------------------------|
| A9 | | | | | | | | | | | | | | ||
| ------------------------- -------------------------------------------|
-------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------
(*) В случае, если применяется пониженная ставка налога на
прибыль, указать законодательный или иной правовой акт,
устанавливающий льготную ставку.
------------------------------------------------------------------
| Наименование -----------------------------------------------|
| конкретного | ||
| правового акта -----------------------------------------------|
|----------------------------------------------------------------|
| -----------------------------------------------|
| Принявший орган | ||
| -----------------------------------------------|
|----------------------------------------------------------------|
| ------------------------- -------------|
| Номер | | | | | | | | | | | | | Дата принятия | | | | | | ||
| ------------------------- -------------|
------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------
| Подтверждаю, что все указанные в этой декларации сведения и |
| соответствующие записи, используемые для установления |
| облагаемого дохода, правильны |
-------------------------------------------------------------------
Подпись Фамилия Печать
--------------------- ------------------------ ----------------------
| | | | | |
--------------------- ------------------------ | |
| |
| |
Дата Должность | |
------------- ------------------------------- | |
| | | | | | | | | | |
------------- ------------------------------- ----------------------
------------------------
| || || || ||X|| || || |
------------------------
Форма 1101FE(1997) стр. 8
----------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------
| 8B. Расчет условным методом от расходов (тыс. руб.) |
|----------------------------------------------------------------------------|
|----------------------------------------------------------------------------|
|----------------------------------------------------------------------------|
| Сумма расходов, относящихся || C Коэффициент D Расчетная прибыль |
| к постоянному представительству|| (D = B x C) |
| || ------------ -----------------------|
| || | 0,25 | | | | | | | | | | | | ||
| || ------------ -----------------------|
| ||------------------------------------------|
| || E Ставка налога F Сумма налога (F= E x D)|
| ------------------------- || ----- -----------------------|
| B | | | | | | | | | | | | | || | | | (*) | | | | | | | | | | | ||
| ------------------------- || ----- -----------------------|
|----------------------------------------------------------------------------|
| В том числе Наименование статьи расходов |
| |
| ------------------------- -------------------------------------------|
| B1 | | | | | | | | | | | | | | ||
| ------------------------- -------------------------------------------|
| ------------------------- -------------------------------------------|
| B2 | | | | | | | | | | | | | | ||
| ------------------------- -------------------------------------------|
| ------------------------- -------------------------------------------|
| B3 | | | | | | | | | | | | | | ||
| ------------------------- -------------------------------------------|
| ------------------------- -------------------------------------------|
| B4 | | | | | | | | | | | | | | ||
| ------------------------- -------------------------------------------|
| ------------------------- -------------------------------------------|
| B5 | | | | | | | | | | | | | | ||
| ------------------------- -------------------------------------------|
| ------------------------- -------------------------------------------|
| B6 | | | | | | | | | | | | | | ||
| ------------------------- -------------------------------------------|
| ------------------------- -------------------------------------------|
| B7 | | | | | | | | | | | | | | ||
| ------------------------- -------------------------------------------|
| ------------------------- -------------------------------------------|
| B8 | | | | | | | | | | | | | | ||
| ------------------------- -------------------------------------------|
| ------------------------- -------------------------------------------|
| B9 | | | | | | | | | | | | | | ||
| ------------------------- -------------------------------------------|
------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------
(*) В случае, если применяется пониженная ставка налога на
прибыль, указать законодательный или иной правовой акт,
устанавливающий льготную ставку.
-------------------------------------------------------------------
| Наименование ------------------------------------------------|
| конкретного | ||
| правового акта ------------------------------------------------|
|-----------------------------------------------------------------|
| ------------------------------------------------|
| Принявший орган | ||
| ------------------------------------------------|
|-----------------------------------------------------------------|
| ------------------------- -------------|
| Номер | | | | | | | | | | | | | Дата принятия | | | | | | ||
| ------------------------- -------------|
-------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------
| Подтверждаю, что все указанные в этой декларации сведения и |
| соответствующие записи, используемые для установления |
| облагаемого дохода, правильны |
-------------------------------------------------------------------
Подпись Фамилия Печать
--------------------- ------------------------ ----------------------
| | | | | |
--------------------- ------------------------ | |
| |
| |
Дата Должность | |
------------- ------------------------------- | |
| | | | | | | | | | |
------------- ------------------------------- ----------------------
------------------------ ----------------------------------------------------
| || ||X||X||X||X||X||X| | Поля заполняются печатными буквами |
------------------------ | Fields are filled by block letters |
----------------------------------------------------
Заявителю For the Claimant ---------------------------------------
Соглашение об избежании двойного налогообложения
между Российской Федерацией и
Double Taxation Convention
between the Russian Federation and ------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------
| Форма 1011DT(1997) | ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM | |
| Госналогслужба России| на возврат налога с дохода от источников в | За for--|
| Form 1011DT(1997) | Российской Федерации | 199| ||
| the State Tax Service| (кроме дивидендов / процентов) | ---|
| of Russia | for a refund of tax withheld in Russia on | |
| | income (except dividends / interest) | |
|-----------------------------------------------------------------------------|
| |Место штампа "ПОЛУЧЕНО"| | Отметка Госналогинспекции |
| ------------------------- | о получении Уведомления |
| | |
|-----------------------------------------------------------------------------|
| 1. Иностранное лицо (Foreign entity) |
| -------------------------------------------------|
| Полное имя | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
| -------------------------------------------------|
| -------------------------------------------------|
| Name in full | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
| -------------------------------------------------|
|-----------------------------------------------------------------------------|
| -------------------------------------------------|
| Полный адрес | ||
| -------------------------------------------------|
| Страна ------------------- Код (*) -----|
| Full residential address | | | | ||
| Country------------------- Country code (*) -----|
|-----------------------------------------------------------------------------|
| ИНН в стране регистрации ----------------------------------------------- |
| Identification tax number | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| in country of registration ----------------------------------------------- |
|-----------------------------------------------------------------------------|
| 2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется |
| Authorized representative if any |
| |
| Полное наименование, -------------------------------------------------|
| адрес, телефон | ||
| Name, address, phone | ||
| -------------------------------------------------|
|-----------------------------------------------------------------------------|
| ИНН ----------------------------------------------- |
| Identification tax number | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ----------------------------------------------- |
|-----------------------------------------------------------------------------|
| 3. Сведения об источнике дохода |
| Information about source of income |
| |
| Вид дохода ---------------------------------------- Номер (**) ----- |
| Type of income | | Number (**) | | | |
| ---------------------------------------- ----- |
|-----------------------------------------------------------------------------|
| Контрагент Наименование -------------------------------------------|
| Contractor | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
| Name in full -------------------------------------------|
| -------------------------------------------|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
| -------------------------------------------|
| Полный адрес -------------------------------------------|
| Full address | ||
| -------------------------------------------|
| ИНН -----------------------------------|
| Identification tax number | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
| -----------------------------------|
|-----------------------------------------------------------------------------|
| Договор Номер ------------------------------- Дата -------------|
| Contract Number | | Date | | | | | | ||
| ------------------------------- -------------|
|-----------------------------------------------------------------------------|
| Общая сумма дохода до ------------------------- | |
| удержания налога в | | | | | | | | | | | | | | |
| целых единицах ------------------------- | Код валюты (*) |
| Gross amount of income Дата начисления | Currency code (*) |
| in whole currency units дохода ------------- | |
| Date of accrued | | | | | | | | ------- |
| of income ------------- | | | | | |
|--------------------------------------------------------| ------- |
| Сумма удержанного налога ------------------------- | |
| Tax withheld | | | | | | | | | | | | | | |
| ------------------------- | |
|-----------------------------------------------------------------------------|
| Сумма налога, подлежащая ------------------------- Ставка налога -----|
| удержанию по Соглашению | | | | | | | | | | | | | Tax Rate | | ||
| Tax under the Treaty ------------------------- -----|
|-----------------------------------------------------------------------------
| Общая сумма налога, подлежащая возврату | ---------------------
| Total amount to be reimbursed | | | | | | | | | | | |
--------------------------------------------------- ---------------------
Приложение на ----- страницах Enclosures on ----- pages
--------------------------------
(*) По справочнику "BIC directory". By reference book "BIC
directory".
(**) Порядковый номер по Перечню видов доходов, приведенному на
экземпляре формы, остающейся у Заявителя. Order number in the List of
the types of income, named in the Claimants copy of the Form.
------------------------
| || ||X|| || || ||X||X|
------------------------
Форма Form 1011DT(1997) Стр. Page 2
----------------------------------------------------------------------
| 4. Банк получателя платежа Bank of recipient |
| -------------------------------------------------|
| Полное имя | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
| -------------------------------------------------|
| -------------------------------------------------|
| Name in full | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
| -------------------------------------------------|
|----------------------------------------------------------------------------|
| -------------------------------------------------|
| Полный адрес | ||
| -------------------------------------------------|
| Страна ------------------- Код -----|
| Full residential address | | | | ||
| Country------------------- Country code -----|
|----------------------------------------------------------------------------|
| Номер счета -------------------------------------------------|
| Number of Bank account | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
| -------------------------------------------------|
|----------------------------------------------------------------------------|
| Заявляю, что: |
| I declare that |
| - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской |
| Федерации; |
| the above mentioned income is not connected with activities carried |
| in the Russian Federation |
| - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось |
| фактическое право на получение этих доходов |
| on the date of accrued entered in paragraph 3, above, recipient of the |
| above income has being the beneficial owner |
| |
| Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. |
| I hereby confirm that the information provided herewith is accurate |
| |
| ------------------- ------------------------------------- Должность|
| | | ------------------------------------- Occupation|
| | | |
| | | Печать ------------------------------------- Имя |
| | | Stamp ------------------------------------- Name |
| | | |
| | | ------------------------------------- Подпись |
| ------------------- ------------------------------------- Signature|
| |
| ------------- Дата |
| ------------- Date |
|----------------------------------------------------------------------------|
|5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства |
| Note of the foreign Tax authority |
|----------------------------------------------------------------------------|
| Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение ---------- |
| лицом с постоянным местопребыванием в |
| It is hereby confirmed that the claimant during ------------------------ |
| was a resident of ------------------------------------------------------ |
| название страны / name of the country |
| в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / |
| Российской Федерацией и |
| in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR /|
| Russian Federation and |
|----------------------------------------------------------------------------|
| название страны / name of the country |
| |
| Заявленные доходы подлежат ---- налогообложению |
| The claimed incomes are taxable| | в стране постоянного |
| ---- местопребывания (отметить -----)|
|---------------------- не подлежат---- in the country (mark | X |)|
|| | not taxable| | of residence ----- |
|| | ---- |
|| | Печать ----------------------------- Дата и место |
|| | Stamp | | заполнения |
|| | ----------------------------- Date and Place |
|| | ----------------------------- Подпись |
|| | | | Signature |
|---------------------- ----------------------------- |
------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------
| Перечень видов доходов List of types of income |
-----------------------------------------------------------------------------------------
| N | Наименование | Type | | Наименование | Type |
-----------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------
| 01 | Дивиденды | Dividends | 10 | Процентный доход | Interest from |
| 02 | Доходы | Income from | | по другим ценным | other paper |
| | от долевого | underwriting shares | | бумагам | |
| | участия | | 11 | Процентный доход | Interest from |
| 03 | Доходы от | Income from | | от штрафов и пени | penalties |
| | инвестиционных | investment | 12 | Лицензионные | Royalties |
| | фондов и т.п. | funds etc. | | платежи (роялти) | |
| 04 | Процентный | Interest from | 13 | Доходы от аренды | Income from |
| | доход по | corresponding | | (лизинга) | leasings of |
| | корреспондентским | accounts | | движимого | movable |
| | счетам | | | имущества | property |
| 05 | Процентный | Interest from | 14 | Доходы от аренды | Income from |
| | доход по кредитам | credits | | (лизинга) | leasings of |
| 06 | Процентный | Interest from | | недвижимого | real estate |
| | доход по | deposits | | имущества | |
| | депозитам | | 15 | Премии по прямому | Premiums from |
| 07 | Процентный | Interest from | | страхованию и | direct |
| | доход по | corporate bonds | | сострахованию | insurance and |
| | корпоративным | | | | coinsurance |
| | облигациям | | 16 | Премии по | Premiums from |
| 08 | Процентный | Interest from state | | перестрахованию | reinsurance |
| | доход по | bonds | 17 | Проценты на депо | Interest on |
| | государственным | | | премий | depo of |
| | облигациям | | 18 | Другие доходы | premiums |
| 09 | Процентный | Interest (discount) | | | Other income |
| | (дисконтный) | from notes | | | |
| | доход по векселям | | | | |
-----------------------------------------------------------------------------------------
------------------------ ----------------------------------------------------
| || ||X|| || ||X||X||X| |Поля заполняются печатными буквами |
------------------------ |Fields are filled by block letters |
----------------------------------------------------
В уполномоченный налоговый орган Заявителя
For Claimantъs foreign Tax authority ----------------------------------------
Соглашение об избежании двойного налогообложения
между Российской Федерацией и
Double Taxation Convention
between the Russian Federation and ------------------------------------------
- -----------------------------------------------------------------------------
| Форма 1011DT(1997) | ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM | |
| Госналогслужба России| на возврат налога с дохода от источников в | За for--|
| Form 1011DT(1997) | Российской Федерации | 199| ||
| the State Tax Service| (кроме дивидендов / процентов) | ---|
| of Russia | for a refund of tax withheld in Russia on | |
| | income (except dividends / interest) | |
|-----------------------------------------------------------------------------|
| |Место штампа "ПОЛУЧЕНО"| | Отметка Госналогинспекции |
| ------------------------- | о получении Уведомления |
| | |
|-----------------------------------------------------------------------------|
| 1. Иностранное лицо (Foreign entity) |
| -------------------------------------------------|
| Полное имя | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
| -------------------------------------------------|
| -------------------------------------------------|
| Name in full | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
| -------------------------------------------------|
|-----------------------------------------------------------------------------|
| -------------------------------------------------|
| Полный адрес | ||
| -------------------------------------------------|
| Страна ------------------- Код (*) -----|
| Full residential address | | | | ||
| Country------------------- Country code (*) -----|
|-----------------------------------------------------------------------------|
| ИНН в стране регистрации ----------------------------------------------- |
| Identification tax number | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| in country of registration ----------------------------------------------- |
|-----------------------------------------------------------------------------|
| 2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется |
| Authorized representative if any |
| |
| Полное наименование, -------------------------------------------------|
| адрес, телефон | ||
| Name, address, phone | ||
| -------------------------------------------------|
|-----------------------------------------------------------------------------|
| ИНН ----------------------------------------------- |
| Identification tax number | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ----------------------------------------------- |
|-----------------------------------------------------------------------------|
| 3. Сведения об источнике дохода |
| Information about source of income |
| |
| Вид дохода ---------------------------------------- Номер (**) ----- |
| Type of income | | Number (**) | | | |
| ---------------------------------------- ----- |
|-----------------------------------------------------------------------------|
| Контрагент Наименование -------------------------------------------|
| Contractor | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
| Name in full -------------------------------------------|
| -------------------------------------------|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
| -------------------------------------------|
| Полный адрес -------------------------------------------|
| Full address | ||
| -------------------------------------------|
| ИНН -----------------------------------|
| Identification tax number | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
| -----------------------------------|
|-----------------------------------------------------------------------------|
| Договор Номер ------------------------------- Дата -------------|
| Contract Number | | Date | | | | | | ||
| ------------------------------- -------------|
|-----------------------------------------------------------------------------|
| Общая сумма дохода до ------------------------- | |
| удержания налога в | | | | | | | | | | | | | | |
| целых единицах ------------------------- | Код валюты (*) |
| Gross amount of income Дата начисления | Currency code (*) |
| in whole currency units дохода ------------- | |
| Date of accrued | | | | | | | | ------- |
| of income ------------- | | | | | |
|--------------------------------------------------------| ------- |
| Сумма удержанного налога ------------------------- | |
| Tax withheld | | | | | | | | | | | | | | |
| ------------------------- | |
|-----------------------------------------------------------------------------|
| Сумма налога, подлежащая ------------------------- Ставка налога -----|
| удержанию по Соглашению | | | | | | | | | | | | | Tax Rate | | ||
| Tax under the Treaty ------------------------- -----|
|-----------------------------------------------------------------------------
| Общая сумма налога, подлежащая возврату | ---------------------
| Total amount to be reimbursed | | | | | | | | | | | |
---------------------------------------------------------------------------
Приложение на ----- страницах Enclosures on ----- pages
--------------------------------
(*) По справочнику "BIC directory". By reference book "BIC
directory".
(**) Порядковый номер по Перечню видов доходов, приведенному на
экземпляре формы, остающейся у Заявителя. Order number in the List of
the types of income, named in the Claimants copy of the Form.
------------------------
| || ||X|| || || ||X|| |
------------------------
Форма Form 1011DT(1997) Стр. Page 2
------------------------------------------------------------------------------
| 4. Банк получателя платежа Bank of recipient |
| -------------------------------------------------|
| Полное имя | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
| -------------------------------------------------|
| -------------------------------------------------|
| Name in full | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
| -------------------------------------------------|
|----------------------------------------------------------------------------|
| -------------------------------------------------|
| Полный адрес | ||
| -------------------------------------------------|
| Страна ------------------- Код -----|
| Full residential address | | | | ||
| Country------------------- Country code -----|
|----------------------------------------------------------------------------|
| Номер счета -------------------------------------------------|
| Number of Bank account | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
| -------------------------------------------------|
|----------------------------------------------------------------------------|
| Заявляю, что: |
| I declare that |
| - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской |
| Федерации; |
| the above mentioned income is not connected with activities carried |
| in the Russian Federation |
| - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось |
| фактическое право на получение этих доходов; |
| on the date of accrued entered in paragraph 3, above, recipient of the |
| above income has being the beneficial owner |
| |
| Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений |
| I hereby confirm that the information provided herewith is accurate |
| |
| ------------------- ------------------------------------- Должность|
| | | ------------------------------------- Occupation|
| | | |
| | | Печать ------------------------------------- Имя |
| | | Stamp ------------------------------------- Name |
| | | |
| | | ------------------------------------- Подпись |
| ------------------- ------------------------------------- Signature|
| |
| ------------- Дата |
| ------------- Date |
|----------------------------------------------------------------------------|
| 5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства |
| Note of the foreign Tax authority |
|----------------------------------------------------------------------------|
| Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение ---------- |
| лицом с постоянным местопребыванием в |
| It is hereby confirmed that the claimant during ------------------------ |
| was a resident of ------------------------------------------------------ |
| название страны / name of the country |
| в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / |
| Российской Федерацией и |
| in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR /|
| Russian Federation and |
| ------------------------------------------------------------------------ |
| название страны / name of the country |
| |
| Заявленные доходы подлежат ---- налогообложению |
| The claimed incomes are taxable| | в стране постоянного |
| ---- местопребывания (отметить -----)|
|---------------------- не подлежат---- in the country (mark | X |)|
|| | not taxable| | of residence ----- |
|| | ---- |
|| | Печать ----------------------------- Дата и место |
|| | Stamp | | заполнения |
|| | ----------------------------- Date and Place |
|| | ----------------------------- Подпись |
|| | | | Signature |
|---------------------- ----------------------------- |
------------------------------------------------------------------------------
------------------------ ----------------------------------------------------
| || ||X|| || ||X||X|| | |Поля заполняются печатными буквами |
------------------------ |Fields are filled by block letters |
----------------------------------------------------
В Госналогинспекцию по ---------
To the State Tax Office ---------------------------------------- N | | | | |
---------
Соглашение об избежании двойного налогообложения
между Российской Федерацией и
Double Taxation Convention
between the Russian Federation and ------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------
| Форма 1011DT(1997) | ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM | |
| Госналогслужба России| на возврат налога с дохода от источников в | За for--|
| Form 1011DT(1997) | Российской Федерации | 199| ||
| the State Tax Service| (кроме дивидендов / процентов) | ---|
| of Russia | for a refund of tax withheld in Russia on | |
| | income (except dividends / interest) | |
|-----------------------------------------------------------------------------|
| |Место штампа "ПОЛУЧЕНО"| | Отметка Госналогинспекции |
| ------------------------- | о получении Уведомления |
| | |
|-----------------------------------------------------------------------------|
| 1. Иностранное лицо (Foreign entity) |
| -------------------------------------------------|
| Полное имя | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
| -------------------------------------------------|
| -------------------------------------------------|
| Name in full | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
| -------------------------------------------------|
|-----------------------------------------------------------------------------|
| -------------------------------------------------|
| Полный адрес | ||
| -------------------------------------------------|
| Страна ------------------- Код (*) -----|
| Full residential address | | | | ||
| Country------------------- Country code (*) -----|
|-----------------------------------------------------------------------------|
| ИНН в стране регистрации ----------------------------------------------- |
| Identification tax number | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| in country of registration ----------------------------------------------- |
|-----------------------------------------------------------------------------|
| 2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется |
| Authorized representative if any |
| |
| Полное наименование, -------------------------------------------------|
| адрес, телефон | ||
| Name, address, phone | ||
| -------------------------------------------------|
|-----------------------------------------------------------------------------|
| ИНН ----------------------------------------------- |
| Identification tax number | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ----------------------------------------------- |
|-----------------------------------------------------------------------------|
| 3. Сведения об источнике дохода |
| Information about source of income |
| |
| Вид дохода ---------------------------------------- Номер (**) ----- |
| Type of income | | Number (**) | | | |
| ---------------------------------------- ----- |
|-----------------------------------------------------------------------------|
| Контрагент Наименование -------------------------------------------|
|