| Контрагент Наименование -------------------------------------------|
| Contractor | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
| Name in full -------------------------------------------|
| -------------------------------------------|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
| -------------------------------------------|
| Полный адрес -------------------------------------------|
| Full address | ||
| -------------------------------------------|
| ИНН -----------------------------------|
| Identification tax number | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
| -----------------------------------|
|-----------------------------------------------------------------------------|
| Договор Номер ------------------------------- Дата -------------|
| Contract Number | | Date | | | | | | ||
| ------------------------------- -------------|
|-----------------------------------------------------------------------------|
| Общая сумма дохода до ------------------------- | |
| удержания налога в | | | | | | | | | | | | | | |
| целых единицах ------------------------- | Код валюты |
| Gross amount of income Дата начисления | Currency code |
| in whole currency units дохода ------------- | |
| Date of accrued | | | | | | | | ------- |
| of income ------------- | | | | | |
|--------------------------------------------------------| ------- |
| Сумма удержанного налога ------------------------- | |
| Tax withheld | | | | | | | | | | | | | | |
| ------------------------- | |
|-----------------------------------------------------------------------------|
| Сумма налога, подлежащая ------------------------- Ставка налога -----|
| удержанию по Соглашению | | | | | | | | | | | | | Tax Rate | | ||
| Tax under the Treaty ------------------------- -----|
|-----------------------------------------------------------------------------
| Общая сумма налога, подлежащая возврату | ---------------------
| Total amount to be reimbursed | | | | | | | | | | | |
--------------------------------------------------- ---------------------
Приложение на ----- страницах Enclosures on ----- pages
--------------------------------
(*) По справочнику "BIC directory". By reference book "BIC
directory".
(**) Порядковый номер по Перечню видов доходов, приведенному на
экземпляре формы, остающейся у Заявителя. Order number in the List of
the types of income, named in the Claimants copy of the Form.
------------------------
| || ||X|| || || || ||X|
------------------------
Форма Form 1011DT(1997) Стр. Page 2
------------------------------------------------------------------------------
| 4. Банк получателя платежа Bank of recipient |
| -------------------------------------------------|
| Полное имя | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
| -------------------------------------------------|
| -------------------------------------------------|
| Name in full | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
| -------------------------------------------------|
|----------------------------------------------------------------------------|
| -------------------------------------------------|
| Полный адрес | ||
| -------------------------------------------------|
| Страна ------------------- Код -----|
| Full residential address | | | | ||
| Country------------------- Country code -----|
|----------------------------------------------------------------------------|
| Номер счета -------------------------------------------------|
| Number of Bank account | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
| -------------------------------------------------|
|----------------------------------------------------------------------------|
| Заявляю, что: |
| I declare that |
| - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской |
| Федерации; |
| the above mentioned income is not connected with activities carried |
| in the Russian Federation |
| - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось |
| фактическое право на получение этих доходов; |
| on the date of accrued entered in paragraph 3, above, recipient of the |
| above income has being the beneficial owner |
| |
| Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений |
| I hereby confirm that the information provided herewith is accurate |
| |
| ----------------- --------------------------------------- Должность|
| | | --------------------------------------- Occupation|
| | | Печать --------------------------------------- Имя |
| | | Stamp --------------------------------------- Name |
| | | --------------- Подпись ------------- Дата |
| ----------------- --------------- Signature ------------- Date |
|----------------------------------------------------------------------------|
| 5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства |
| Note of the foreign Tax authority |
|----------------------------------------------------------------------------|
| Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение ---------- |
| лицом с постоянным местопребыванием в |
| It is hereby confirmed that the claimant during ------------------------ |
| was a resident of -------------------------------------------------------|
| название страны / name of the country |
| в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / |
| Российской Федерацией и |
| in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR /|
| Russian Federation and |
| ------------------------------------------------------------------------ |
| название страны / name of the country |
| |
| Заявленные доходы подлежат ---- налогообложению |
| The claimed incomes are taxable| | в стране постоянного |
| ---- местопребывания (отметить -----)|
|---------------------- не подлежат---- in the country (mark | X |)|
|| | not taxable| | of residence ----- |
|| | ---- |
|| | Печать ----------------------------- Дата и место |
|| | Stamp | | заполнения |
|| | ----------------------------- Date and Place |
|| | ----------------------------- Подпись |
|| | | | Signature |
|---------------------- ----------------------------- |
|----------------------------------------------------------------------------|
| 6. Заполняется Госналогинспекцией Note of the Russian State Tax Office |
|----------------------------------------------------------------------------|
| Подлежит возврату ------------------------- |
| Сумма цифрами | | | | | | | | | | | | | |
| ------------------------- |
| ---------------------------------------------------------|
| Сумма прописью | ||
| ---------------------------------------------------------|
| Начальник / Зам. начальника Печать -----------------|
| Госналогинспекции | ||
|---------------------------- -------------- | ||
|---------------------------- Подпись -------------- Дата | ||
|---------------------------------------------------------- | ||
| Возврат произведен ------------------------- | ||
| Сумма | | | | | | | | | | | | | | ||
| ------------------------- | ||
| Подпись должностного лица Дата | ||
|---------------------------- -------------- | ||
|---------------------------- -------------- -----------------|
------------------------------------------------------------------------------
------------------------ ----------------------------------------------------
| || || ||X||X|| || || | | Поля заполняются печатными буквами |
------------------------ | Fields are filled by block letters |
----------------------------------------------------
В Госналогслужбу России (Управление налогообложения иностранных
юридических и физических лиц)
103381, Москва, ул. Неглинная, 23, Тел.: (095) 200-05-52
To the State Tax Service, 103381, Moscow, Neglinnaya, 23
Соглашение об избежании двойного налогообложения
между Российской Федерацией и
Double Taxation Convention
between the Russian Federation and ------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------
| Форма 1011DT(1997) | ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM | |
| Госналогслужба России| на возврат налога с дохода от источников в | За for--|
| Form 1011DT(1997) | Российской Федерации | 199| ||
| the State Tax Service| (кроме дивидендов / процентов) | ---|
| of Russia | for a refund of tax withheld in Russia on | |
| | income (except dividends / interest) | |
|-----------------------------------------------------------------------------|
| 1. Иностранное лицо (Foreign entity) |
| -------------------------------------------------|
| Полное имя | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
| -------------------------------------------------|
| -------------------------------------------------|
| Name in full | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
| -------------------------------------------------|
|-----------------------------------------------------------------------------|
| -------------------------------------------------|
| Полный адрес | ||
| -------------------------------------------------|
| Страна ------------------- Код (*) -----|
| Full residential address | | | | ||
| Country------------------- Country code (*) -----|
|-----------------------------------------------------------------------------|
| ИНН в стране регистрации ----------------------------------------------- |
| Identification tax number | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| in country of registration ----------------------------------------------- |
|-----------------------------------------------------------------------------|
| 2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется |
| Authorized representative if any |
| |
| Полное наименование, -------------------------------------------------|
| адрес, телефон | ||
| Name, address, phone | ||
| -------------------------------------------------|
|-----------------------------------------------------------------------------|
| ИНН ----------------------------------------------- |
| Identification tax number | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ----------------------------------------------- |
|-----------------------------------------------------------------------------|
| 3. Сведения об источнике дохода |
| Information about source of income |
| |
| Вид дохода ---------------------------------------- Номер (**) ----- |
| Type of income | | Number (**) | | | |
| ---------------------------------------- ----- |
|-----------------------------------------------------------------------------|
| Контрагент Наименование -------------------------------------------|
| Contractor | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
| Name in full -------------------------------------------|
| -------------------------------------------|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
| -------------------------------------------|
| Полный адрес -------------------------------------------|
| Full address | ||
| -------------------------------------------|
| ИНН -----------------------------------|
| Identification tax number | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
| -----------------------------------|
|-----------------------------------------------------------------------------|
| Договор Номер ------------------------------- Дата -------------|
| Contract Number | | Date | | | | | | ||
| ------------------------------- -------------|
|-----------------------------------------------------------------------------|
| Общая сумма дохода до ------------------------- | |
| удержания налога в | | | | | | | | | | | | | | |
| целых единицах ------------------------- | Код валюты (*) |
| Gross amount of income Дата начисления | Currency code (*) |
| in whole currency units дохода ------------- | |
| Date of accrued | | | | | | | | ------- |
| of income ------------- | | | | | |
|--------------------------------------------------------| ------- |
| Сумма удержанного налога ------------------------- | |
| Tax withheld | | | | | | | | | | | | | | |
| ------------------------- | |
|-----------------------------------------------------------------------------|
| Сумма налога, подлежащая ------------------------- Ставка налога -----|
| удержанию по Соглашению | | | | | | | | | | | | | Tax Rate | | ||
| Tax under the Treaty ------------------------- -----|
|-----------------------------------------------------------------------------
|Общая сумма налога, подлежащая возврату | ---------------------
|Total amount to be reimbursed | | | | | | | | | | | |
--------------------------------------------------- ---------------------
Приложение на ----- страницах Enclosures on ----- pages
--------------------------------
(*) По справочнику "BIC directory". By reference book "BIC
directory".
(**) Порядковый номер по Перечню видов доходов, приведенному на
экземпляре формы, остающейся у Заявителя. Order number in the List of
the types of income, named in the Claimants copy of the Form.
------------------------
| || || ||X||X||X||X||X|
------------------------
Форма Form 1011DT(1997) Стр. Page 2
------------------------------------------------------------------------------
| 4. Банк получателя платежа Bank of recipient |
| -------------------------------------------------|
| Полное имя | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
| -------------------------------------------------|
| -------------------------------------------------|
| Name in full | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
| -------------------------------------------------|
|----------------------------------------------------------------------------|
| -------------------------------------------------|
| Полный адрес | ||
| -------------------------------------------------|
| Страна ------------------- Код -----|
| Full residential address | | | | ||
| Country------------------- Country code -----|
|----------------------------------------------------------------------------|
| Номер счета -------------------------------------------------|
| Number of Bank account | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
| -------------------------------------------------|
|----------------------------------------------------------------------------|
| Заявляю, что: |
| I declare that |
| - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской |
| Федерации; |
| the above mentioned income is not connected with activities carried |
| in the Russian Federation |
| - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось |
| фактическое право на получение этих доходов; |
| on the date of accrued entered in paragraph 3, above, recipient of the |
| above income has being the beneficial owner |
| |
| Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений |
| I hereby confirm that the information provided herewith is accurate |
| |
| ------------------- ------------------------------------ Должность |
| | | ------------------------------------ Occupation |
| | | |
| | | Печать ------------------------------------ Имя |
| | | Stamp ------------------------------------ Name |
| | | |
| | | ------------------------------------- Подпись |
| ------------------- ------------------------------------- Signature|
| |
| ------------- Дата |
| ------------- Date |
|----------------------------------------------------------------------------|
| 5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства |
| Note of the foreign Tax authority |
|----------------------------------------------------------------------------|
| Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение ---------- |
| лицом с постоянным местопребыванием в |
| It is hereby confirmed that the claimant during ------- was a resident of|
|----------------------------------------------------------------------------|
| название страны / name of the country |
| в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / |
| Российской Федерацией и |
| in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR /|
| Russian Federation and |
|--------------------------------------------------------------------------- |
| название страны / name of the country |
| |
| Заявленные доходы подлежат ---- налогообложению |
| The claimed incomes are taxable| | в стране постоянного |
| ---- местопребывания (отметить -----)|
|---------------------- не подлежат---- in the country (mark | X |)|
|| | not taxable| | of residence ----- |
|| | ---- |
|| | Печать ----------------------------- Дата и место |
|| | Stamp | | заполнения |
|| | ----------------------------- Date and Place |
|| | ----------------------------- Подпись |
|| | | | Signature |
|---------------------- ----------------------------- |
------------------------------------------------------------------------------
------------------------
| || || ||X||X|| || ||X|
------------------------
- --------------------------------------------------------------------
| Приложение к Форме 1011DT(1997) |
| Enclosure to the form 1011DT(1997) |
| ---------------------------------------- наименование иностранного |
| | | юридического лица |
| ---------------------------------------- name of foreign entity |
| |
| -------------------------- ------------- Дата (из раздела 4) |----------
| | | | | | | | | | Date (from paragraph 4) | Лист |
| -------------------------- ------------- | Sheet N |
- ------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------
| Сведения об источнике дохода |
| Information about source of income |
|---- |
| 1.| Вид дохода ---------------------------------------- Номер -----|
|---- Type of income | | Number | | ||
| ---------------------------------------- -----|
|----------------------------------------------------------------------------|
| Контрагент Наименование -------------------------------------------|
| Contractor | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
| Name in full -------------------------------------------|
| -------------------------------------------|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
| -------------------------------------------|
| Полный адрес -------------------------------------------|
| Full address | ||
| -------------------------------------------|
| ИНН -----------------------------------|
| Identification tax number | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
| -----------------------------------|
|----------------------------------------------------------------------------|
| Договор Номер ------------------------------- Дата -------------|
| Contract Number | | Date | | | | | | ||
| ------------------------------- -------------|
|----------------------------------------------------------------------------|
| Общая сумма дохода до ------------------------- | |
| удержания налога в | | | | | | | | | | | | | | |
| целых единицах ------------------------- | Код валюты |
| Gross amount of income Дата начисления | Currency code |
| in whole currency units дохода ------------- | |
| Date of accrued | | | | | | | | ------- |
| of income ------------- | | | | | |
|-------------------------------------------------------| ------- |
| Сумма удержанного налога ------------------------- | |
| Tax withheld | | | | | | | | | | | | | | |
| ------------------------- | |
|----------------------------------------------------------------------------|
| Сумма налога, подлежащая ------------------------- Ставка налога -----|
| удержанию по Соглашению | | | | | | | | | | | | | Tax Rate | | ||
| Tax under the Treaty ------------------------- -----|
------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------
|---- |
| 2.| Вид дохода ---------------------------------------- Номер -----|
|---- Type of income | | Number | | ||
| ---------------------------------------- -----|
|----------------------------------------------------------------------------|
| Контрагент Наименование -------------------------------------------|
| Contractor | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
| Name in full -------------------------------------------|
| -------------------------------------------|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
| -------------------------------------------|
| Полный адрес -------------------------------------------|
| Full address | ||
| -------------------------------------------|
| ИНН -----------------------------------|
| Identification tax number | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
| -----------------------------------|
|----------------------------------------------------------------------------|
| Договор Номер ------------------------------- Дата -------------|
| Contract Number | | Date | | | | | | ||
| ------------------------------- -------------|
|----------------------------------------------------------------------------|
| Общая сумма дохода до ------------------------- | |
| удержания налога в | | | | | | | | | | | | | | |
| целых единицах ------------------------- | Код валюты |
| Gross amount of income Дата начисления | Currency code |
| in whole currency units дохода ------------- | |
| Date of accrued | | | | | | | | ------- |
| of income ------------- | | | | | |
|-------------------------------------------------------| ------- |
| Сумма удержанного налога ------------------------- | |
| Tax withheld | | | | | | | | | | | | | | |
| ------------------------- | |
|----------------------------------------------------------------------------|
| Сумма налога, подлежащая ------------------------- Ставка налога -----|
| удержанию по Соглашению | | | | | | | | | | | | | Tax Rate | | ||
| Tax under the Treaty ------------------------- -----|
------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------
|---- |
| 3.| Вид дохода ---------------------------------------- Номер -----|
|---- Type of income | | Number | | ||
| ---------------------------------------- -----|
|----------------------------------------------------------------------------|
| Контрагент Наименование -------------------------------------------|
| Contractor | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
| Name in full -------------------------------------------|
| -------------------------------------------|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
| -------------------------------------------|
| Полный адрес -------------------------------------------|
| Full address | ||
| -------------------------------------------|
------------------------------------------------------------------------------
------------------------
| || ||X|| || ||X|| ||X|
------------------------
Форма Form 1011DT(1997) Стр. Page 2
------------------------------------------------------------------------------
| Контрагент ИНН -----------------------------------|
| Contractor Identification tax number | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
| -----------------------------------|
|----------------------------------------------------------------------------|
| Договор Номер ------------------------------- Дата -------------|
| Contract Number | | Date | | | | | | ||
| ------------------------------- -------------|
|----------------------------------------------------------------------------|
| Общая сумма дохода до ------------------------- | |
| удержания налога в | | | | | | | | | | | | | | |
| целых единицах ------------------------- | Код валюты |
| Gross amount of income Дата начисления | Currency code |
| in whole currency units дохода ------------- | |
| Date of accrued | | | | | | | | ------- |
| of income ------------- | | | | | |
|-------------------------------------------------------| ------- |
| Сумма удержанного налога ------------------------- | |
| Tax withheld | | | | | | | | | | | | | | |
| ------------------------- | |
|----------------------------------------------------------------------------|
| Сумма налога, подлежащая ------------------------- Ставка налога -----|
| удержанию по Соглашению | | | | | | | | | | | | | Tax Rate | | ||
| Tax under the Treaty ------------------------- -----|
------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------
|---- |
| 4.| Вид дохода ---------------------------------------- Номер -----|
|---- Type of income | | Number | | ||
| ---------------------------------------- -----|
|----------------------------------------------------------------------------|
| Контрагент Наименование -------------------------------------------|
| Contractor | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
| Name in full -------------------------------------------|
| -------------------------------------------|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
| -------------------------------------------|
| Полный адрес -------------------------------------------|
| Full address | ||
| -------------------------------------------|
| ИНН -----------------------------------|
| Identification tax number | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
| -----------------------------------|
|----------------------------------------------------------------------------|
| Договор Номер ------------------------------- Дата -------------|
| Contract Number | | Date | | | | | | ||
| ------------------------------- -------------|
|----------------------------------------------------------------------------|
| Общая сумма дохода до ------------------------- | |
| удержания налога в | | | | | | | | | | | | | | |
| целых единицах ------------------------- | Код валюты |
| Gross amount of income Дата начисления | Currency code |
| in whole currency units дохода ------------- | |
| Date of accrued | | | | | | | | ------- |
| of income ------------- | | | | | |
|-------------------------------------------------------| ------- |
| Сумма удержанного налога ------------------------- | |
| Tax withheld | | | | | | | | | | | | | | |
| ------------------------- | |
|----------------------------------------------------------------------------|
| Сумма налога, подлежащая ------------------------- Ставка налога -----|
| удержанию по Соглашению | | | | | | | | | | | | | Tax Rate | | ||
| Tax under the Treaty ------------------------- -----|
------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------
|---- |
| 5.| Вид дохода ---------------------------------------- Номер -----|
|---- Type of income | | Number | | ||
| ---------------------------------------- -----|
|----------------------------------------------------------------------------|
| Контрагент Наименование -------------------------------------------|
| Contractor | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
| Name in full -------------------------------------------|
| -------------------------------------------|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
| -------------------------------------------|
| Полный адрес -------------------------------------------|
| Full address | ||
| -------------------------------------------|
| ИНН -----------------------------------|
| Identification tax number | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
| -----------------------------------|
|----------------------------------------------------------------------------|
| Договор Номер ------------------------------- Дата -------------|
| Contract Number | | Date | | | | | | ||
| ------------------------------- -------------|
|----------------------------------------------------------------------------|
| Общая сумма дохода до ------------------------- | |
| удержания налога в | | | | | | | | | | | | | | |
| целых единицах ------------------------- | Код валюты |
| Gross amount of income Дата начисления | Currency code |
| in whole currency units дохода ------------- | |
| Date of accrued | | | | | | | | ------- |
| of income ------------- | | | | | |
|-------------------------------------------------------| ------- |
| Сумма удержанного налога ------------------------- | |
| Tax withheld | | | | | | | | | | | | | | |
| ------------------------- | |
|----------------------------------------------------------------------------|
| Сумма налога, подлежащая ------------------------- Ставка налога -----|
| удержанию по Соглашению | | | | | | | | | | | | | Tax Rate | | ||
| Tax under the Treaty ------------------------- -----|
|-----------------------------------------------------------------------------
| Общая сумма налога, подлежащая возврату | ---------------------
| Total amount to be reimbursed | | | | | | | | | | | |
--------------------------------------------------- ---------------------
------------------------ ----------------------------------------------------
| || ||X|| ||X|| ||X|| | |Поля заполняются печатными буквами |
------------------------ |Fields are filled by block letters |
----------------------------------------------------
Заявителю For the Claimant ---------------------------------------
Соглашение об избежании двойного налогообложения
между Российской Федерацией и
Double Taxation Convention
between the Russian Federation and ------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------
| Форма 1012DT(1997) | ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM | |
| Госналогслужба России| на возврат налога с дивидендов / процентов | За for--|
| Form 1012DT(1997) | for a refund of tax withheld in Russia on | 199| ||
| the State Tax Service| dividends / interest | ---|
| of Russia | | |
|-----------------------------------------------------------------------------|
| 1. Иностранное лицо (Foreign entity) |
| -------------------------------------------------|
| Полное имя | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
| -------------------------------------------------|
| -------------------------------------------------|
| Name in full | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
| -------------------------------------------------|
|-----------------------------------------------------------------------------|
| -------------------------------------------------|
| Полный адрес | ||
| -------------------------------------------------|
| Страна ------------------- Код (*) -----|
| Full residential address | | | | ||
| Country------------------- Country code (*) -----|
|-----------------------------------------------------------------------------|
| ИНН -----------------------------------------------|
| Identification tax number | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
| -----------------------------------------------|
| 2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется |
| Authorized representative if any |
| |
| Полное наименование, -------------------------------------------------|
| адрес, телефон | ||
| Name, address, phone | ||
| -------------------------------------------------|
|-----------------------------------------------------------------------------|
| ИНН -----------------------------------------------|
| Identification tax number | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
| -----------------------------------------------|
|-----------------------------------------------------------------------------|
| 3. Инвестиции Код валюты (*) -------|
| Capital investment Currency code (*) | | | ||
| -------|
| Описание инвестиции ---------------------------------------- -------|
| Description of investment | | | | | ||
| ---------------------------------------- -------|
|-----------------------------------------------------------------------------|
| Наименование должника -------------------------------------------------|
| и его адрес | ||
| Name of debtor, address | ||
| -------------------------------------------------|
|-----------------------------------------------------------------------------|
| Число акций ------------- Общий номинал---------------------Дата |
| Number of shares| | | | | | | Total par | | | | | | | | | | |приобретения|
| ------------- value ---------------------Date of |
|------------------------------------------------------------- acquisition |
| Дата начисления дивидендов, процентов ------------- | -------------|
| Date of accrued of dividends, interest | | | | | | | | | | | | | | ||
| ------------- | -------------|
|-----------------------------------------------------------------------------|
| Дивиденды за акцию ------------- | Ставка процента ----- |
| A | | | | | | | | D | | | |
| Dividends per share ------------- | Interest rate (%) ----- |
|-------------------------------------|---------------------------------------|
| Дивиденды от дочерней | Проценты по |
| компании -------------------| государственным -------------------|
| Dividends from B | | | | | | | | | || ценным бумагам E | | | | | | | | | ||
| subsidiary -------------------| Interest on -------------------|
|-------------------------------------| government bonds |
| Дивиденды от |---------------------------------------|
| других компаний -------------------| Другие проценты -------------------|
| Dividends from C | | | | | | | | | || F | | | | | | | | | ||
| other companies -------------------| Others interest -------------------|
| ----------------------------------------------------------------------------|
| Сумма удержанного налога ------------------- Ставка налога -----|
| Amount of Tax withheld | | | | | | | | | | Tax Rate | | ||
| ------------------- -----|
| ----------------------------------------------------------------------------|
| Сумма налога ------------------- Ставка налога -----|
| по Соглашению | | | | | | | | | | по Соглашению | | ||
| Amount of Tax ------------------- Tax rate under -----|
| under the Treaty the Treaty |
|-----------------------------------------------------------------------------
|Общая сумма налога, подлежащая возврату | -----------------------
|Total amount to be reimbursed | | | | | | | | | | | | |
| | -----------------------
-------------------------------------------------
Приложение на ----- страницах Enclosures on ----- pages
--------------------------------
(*) По справочнику "BIC directory". By reference book "BIC
directory".
------------------------
| || ||X|| ||X|| ||X||X|
------------------------
Форма Form 1012DT(1997) Стр. Page 2
------------------------------------------------------------------------------
| 4. Банк получателя платежа Bank of recipient |
| -------------------------------------------------|
| Полное имя | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
| -------------------------------------------------|
| -------------------------------------------------|
| Name in full | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
| -------------------------------------------------|
|----------------------------------------------------------------------------|
| -------------------------------------------------|
| Полный адрес | ||
| -------------------------------------------------|
| Страна ------------------- Код -----|
| Full residential address | | | | ||
| Country------------------- Country code -----|
|----------------------------------------------------------------------------|
| Номер счета -------------------------------------------------|
| Number of Bank account | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
| -------------------------------------------------|
|----------------------------------------------------------------------------|
| Заявляю, что: |
| I declare that |
| - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской |
| Федерации; |
| the above mentioned income is not connected with activities carried |
| in the Russian Federation; |
| - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось |
| фактическое право на получение этих доходов; |
| on the date of accrued entered in paragraph 3, above, recipient of the |
| above income has being the beneficial owner |
| |
| Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений |
| I hereby confirm that the information provided herewith is accurate |
| |
| ------------------- ------------------------------------- Должность|
| | | ------------------------------------- Occupation|
| | | |
| | | Печать ------------------------------------- Имя |
| | | Stamp ------------------------------------- Name |
| | | |
| | | ------------------------------------- Подпись |
| ------------------- ------------------------------------- Signature|
| |
| ------------- Дата |
| ------------- Date |
|----------------------------------------------------------------------------|
| 5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства |
| Note of the foreign Tax authority |
|----------------------------------------------------------------------------|
| Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение ---------- |
| лицом с постоянным местопребыванием в |
| It is hereby confirmed that the claimant during ------- was a resident of|
| -------------------------------------------------------------------------|
| название страны / name of the country |
| в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / |
| Российской Федерацией и |
| in the sence implied in the Double Taxation Convention between the USSR /|
| Russian Federation and |
| ------------------------------------------------------------------------ |
| название страны / name of the country |
| |
| Заявленные доходы подлежат ---- налогообложению |
| The claimed incomes are taxable| | в стране постоянного |
| ---- местопребывания (отметить -----)|
|---------------------- не подлежат---- in the country (mark | X |)|
|| | not taxable| | of residence ----- |
|| | ---- |
|| | Печать ----------------------------- Дата и место |
|| | Stamp | | заполнения |
|| | ----------------------------- Date and Place |
|| | ----------------------------- Подпись |
|| | | | Signature |
|---------------------- ----------------------------- |
------------------------------------------------------------------------------
------------------------ ----------------------------------------------------
| || ||X|| ||X|| || ||X| |Поля заполняются печатными буквами |
------------------------ |Fields are filled by block letters |
----------------------------------------------------
В Уполномоченный налоговый орган Заявителя
For Claimants foreign Tax authority -----------------------------------------
Соглашение об избежании двойного налогообложения
между Российской Федерацией и
Double Taxation Convention
between the Russian Federation and ------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------
| Форма 1012DT(1997) | ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM | |
| Госналогслужба России| на возврат налога с дивидендов / процентов | За for--|
| Form 1012DT(1997) | for a refund of tax withheld in Russia on | 199| ||
| the State Tax Service| dividends / interest | ---|
| of Russia | | |
|-----------------------------------------------------------------------------|
| 1. Иностранное лицо (Foreign entity) |
| -------------------------------------------------|
| Полное имя | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
| -------------------------------------------------|
| -------------------------------------------------|
| Name in full | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
| -------------------------------------------------|
|-----------------------------------------------------------------------------|
| -------------------------------------------------|
| Полный адрес | ||
| -------------------------------------------------|
| Страна ------------------- Код (*) -----|
| Full residential address | | | | ||
| Country------------------- Country code (*) -----|
|-----------------------------------------------------------------------------|
| ИНН -----------------------------------------------|
| Identification tax number | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
| -----------------------------------------------|
| 2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется |
| Authorized representative if any |
| |
| Полное наименование, -------------------------------------------------|
| адрес, телефон | ||
| Name, address, phone | ||
| -------------------------------------------------|
|-----------------------------------------------------------------------------|
| ИНН -----------------------------------------------|
| Identification tax number | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
| -----------------------------------------------|
|-----------------------------------------------------------------------------|
| 3. Инвестиции Код валюты (*) -------|
| Capital investment Currency code (*) | | | ||
| -------|
| Описание инвестиции ---------------------------------------- -------|
| Description of investment | | | | | ||
| ---------------------------------------- -------|
|-----------------------------------------------------------------------------|
| Наименование должника -------------------------------------------------|
| и его адрес | ||
| Name of debtor, address | ||
| -------------------------------------------------|
|-----------------------------------------------------------------------------|
| Число акций ------------- Общий номинал---------------------Дата |
| Number of shares| | | | | | | Total par | | | | | | | | | | |приобретения|
| ------------- value ---------------------Date of |
|------------------------------------------------------------- acquisition |
| Дата начисления дивидендов, процентов ------------- | -------------|
| Date of accrued of dividends, interest | | | | | | | | | | | | | | ||
| ------------- | -------------|
|-----------------------------------------------------------------------------|
| Дивиденды за акцию ------------- | Ставка процента ----- |
| A | | | | | | | | D | | | |
| Dividends per share ------------- | Interest rate (%) ----- |
|-------------------------------------|---------------------------------------|
| Дивиденды от дочерней | Проценты по |
| компании -------------------| государственным -------------------|
| Dividends from B| | | | | | | | | || ценным бумагам E | | | | | | | | | ||
| subsidiary -------------------| Interest on -------------------|
|-------------------------------------| government bonds |
| Дивиденды от |---------------------------------------|
| других компаний -------------------| Другие проценты -------------------|
| Dividends from C| | | | | | | | | || F | | | | | | | | | ||
| other companies -------------------| Other interest -------------------|
|-----------------------------------------------------------------------------|
| Сумма удержанного налога ------------------- Ставка налога -----|
| Amount of Tax withheld | | | | | | | | | | Tax Rate | | ||
| ------------------- -----|
|-----------------------------------------------------------------------------|
| Сумма налога ------------------- Ставка налога -----|
| по Соглашению | | | | | | | | | | по Соглашению | | ||
| Amount of Tax ------------------- Tax rate under -----|
| under the Treaty the Treaty |
|-----------------------------------------------------------------------------
| Общая сумма налога, подлежащая возврату | -----------------------
| Total amount to be reimbursed | | | | | | | | | | | | |
| | -----------------------
-----------------------------------------------
Приложение на ----- страницах Enclosures on ----- pages
--------------------------------
(*) По справочнику "BIC directory". By reference book "BIC
directory".
------------------------
| || ||X|| || || || || |
------------------------
Форма Form 1012DT(1997) Стр. Page 2
-------------------------------------------------------------------------------
| 4. Банк получателя платежа Bank of recipient |
| -------------------------------------------------|
| Полное имя | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
| -------------------------------------------------|
| -------------------------------------------------|
| Name in full | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
| -------------------------------------------------|
|-----------------------------------------------------------------------------|
| -------------------------------------------------|
| Полный адрес | ||
| -------------------------------------------------|
| Страна ------------------- Код -----|
| Full residential address | | | | ||
| Country------------------- Country code -----|
|-----------------------------------------------------------------------------|
| Номер счета -------------------------------------------------|
| Number of Bank account | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
| -------------------------------------------------|
|-----------------------------------------------------------------------------|
| Заявляю, что: |
| I declare that |
| - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской |
| Федерации; |
| the above mentioned income is not connected with activities carried |
| in the Russian Federation |
| - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось |
| фактическое право на получение этих доходов; |
| on the date of accrued entered in paragraph 3, above, recipient of the |
| above income has being the beneficial owner |
| |
| Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений |
| I hereby confirm that the information provided herewith is accurate |
| |
| ------------------- ------------------------------------- Должность|
| | | ------------------------------------- Occupation|
| | | |
| | | Печать ------------------------------------- Имя |
| | | Stamp ------------------------------------- Name |
| | | |
| | | ------------------------------------- Подпись |
| ------------------- ------------------------------------- Signature|
| |
| ------------- Дата |
| ------------- Date |
|-----------------------------------------------------------------------------|
| 5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства |
| Note of the foreign Tax authority |
|-----------------------------------------------------------------------------|
| Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение ---------- |
| лицом с постоянным местопребыванием в |
| It is hereby confirmed that the claimant during ------- was a resident of|
| -------------------------------------------------------------------------|
| название страны / name of the country |
| в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / |
| Российской Федерацией и |
| in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR /|
| Russian Federation and |
| ------------------------------------------------------------------------ |
| название страны / name of the country |
| |
| Заявленные доходы подлежат ---- налогообложению |
| The claimed incomes are taxable| | в стране постоянного |
| ---- местопребывания (отметить -----)|
| ---------------------- не подлежат---- in the country (mark | X |)|
| | | not taxable| | of residence ----- |
| | | ---- |
| | | Печать ----------------------------- Дата и место |
| | | Stamp | | заполнения |
| | | ----------------------------- Date and Place |
| | | ----------------------------- Подпись |
| | | | | Signature |
| ---------------------- ----------------------------- |
------------------------------------------------------------------------------
------------------------ ----------------------------------------------------
| || || ||X||X||X|| ||X| |Поля заполняются печатными буквами |
------------------------ |Fields are filled by block letters |
----------------------------------------------------
В Госналогинспекцию по ---------
To the State Tax Office ---------------------------------------- N | | | | |
---------
Соглашение об избежании двойного налогообложения
между Российской Федерацией и
Double Taxation Convention
between the Russian Federation and ------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------
| Форма 1012DT(1997) | ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM | |
| Госналогслужба России| на возврат налога с дивидендов / процентов | За for--|
| Form 1012DT(1997) | for a refund of tax withheld in Russia on | 199| ||
| the State Tax Service| dividends / interest | ---|
| of Russia | | |
|-----------------------------------------------------------------------------|
| 1. Иностранное лицо (Foreign entity) |
| -------------------------------------------------|
| Полное имя | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
| -------------------------------------------------|
| -------------------------------------------------|
| Name in full | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
| -------------------------------------------------|
|-----------------------------------------------------------------------------|
| -------------------------------------------------|
| Полный адрес | ||
| -------------------------------------------------|
| Страна ------------------- Код (*) -----|
| Full residential address | | | | ||
| Country------------------- Country code (*) -----|
|-----------------------------------------------------------------------------|
| ИНН -----------------------------------------------|
| Identification tax number | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
| -----------------------------------------------|
| 2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется |
| Authorized representative if any |
| |
| Полное наименование, -------------------------------------------------|
| адрес, телефон | ||
| Name, address, phone | ||
| -------------------------------------------------|
|-----------------------------------------------------------------------------|
| ИНН -----------------------------------------------|
| Identification tax number | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
| -----------------------------------------------|
|-----------------------------------------------------------------------------|
| 3. Инвестиции Код валюты (*) -------|
| Capital investment Currency code (*) | | | ||
| -------|
| Описание инвестиции -------------------------------------------------|
| Description of investment | | | | ||
| -------------------------------------------------|
|-----------------------------------------------------------------------------|
| Наименование должника -------------------------------------------------|
| и его адрес | ||
| Name of debtor, address | ||
| -------------------------------------------------|
|-----------------------------------------------------------------------------|
| Число акций ------------- Общий номинал---------------------Дата |
| Number of shares| | | | | | | Total par | | | | | | | | | | |приобретения|
| ------------- value ---------------------Date of |
|------------------------------------------------------------- acquisition |
| Дата начисления дивидендов, процентов ------------- | -------------|
| Date of accrued of dividends, interest | | | | | | | | | | | | | | ||
| ------------- | -------------|
|-----------------------------------------------------------------------------|
| Дивиденды за акцию ------------- | Ставка процента ----- |
| A | | | | | | | | D | | | |
| Dividends per share ------------- | Interest rate (%) ----- |
|-------------------------------------|---------------------------------------|
| Дивиденды от дочерней | Проценты по |
| компании -------------------| государственным -------------------|
| Dividends from B| | | | | | | | | || ценным бумагам E | | | | | | | | | ||
| subsidiary -------------------| Interest on -------------------|
|-------------------------------------| government bonds |
| Дивиденды от |---------------------------------------|
| других компаний -------------------| Другие проценты -------------------|
| Dividends from C| | | | | | | | | || F | | | | | | | | | ||
| other companies -------------------| Others interest -------------------|
|-----------------------------------------------------------------------------|
| Сумма удержанного налога ------------------- Ставка налога -----|
| Amount of Tax withheld | | | | | | | | | | Tax Rate | | ||
| ------------------- -----|
|-----------------------------------------------------------------------------|
| Сумма налога ------------------- Ставка налога -----|
| по Соглашению | | | | | | | | | | по Соглашению | | ||
| Amount of Tax ------------------- Tax rate under -----|
| under the Treaty the Treaty |
|------------------------------------------------------------------------------
| Общая сумма налога, подлежащая возврату | -----------------------
| Total amount to be reimbursed | | | | | | | | | | | | |
| | -----------------------
-----------------------------------------------
Приложение на ----- страницах Enclosures on ----- pages
--------------------------------
(*) По справочнику "BIC directory". By reference book "BIC
directory".
------------------------
| || ||X|| || ||X|| || |
------------------------
Форма Form 1012DT(1997) Стр. Page 2
------------------------------------------------------------------------------
| 4. Банк получателя платежа Bank of recipient |
| -------------------------------------------------|
| Полное имя | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
| -------------------------------------------------|
| -------------------------------------------------|
| Name in full | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
| -------------------------------------------------|
|----------------------------------------------------------------------------|
| -------------------------------------------------|
| Полный адрес | ||
| -------------------------------------------------|
| Страна ------------------- Код -----|
| Full residential address | | | | ||
| Country------------------- Country code -----|
|----------------------------------------------------------------------------|
| Номер счета -------------------------------------------------|
| Number of Bank account | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
| -------------------------------------------------|
|----------------------------------------------------------------------------|
| Заявляю, что: |
| I declare that |
| - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской |
| Федерации; |
| the above mentioned income is not connected with activities carried |
| in the Russian Federation; |
| - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось |
| фактическое право на получение этих доходов; |
| on the date of accrued entered in paragraph 3, above, recipient of the |
| above income has being the beneficial owner |
| |
| Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений |
| I hereby confirm that the information provided herewith is accurate |
| |
| ----------------- --------------------------------------- Должность|
| | | --------------------------------------- Occupation|
| | | Печать --------------------------------------- Имя |
| | | Stamp --------------------------------------- Name |
| | | --------------- Подпись ------------- Дата |
| ----------------- --------------- Signature ------------- Date |
|----------------------------------------------------------------------------|
| 5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства |
| Note of the foreign Tax authority |
|----------------------------------------------------------------------------|
| Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение ---------- |
| лицом с постоянным местопребыванием в |
| It is hereby confirmed that the claimant during ------- was a resident of|
| -------------------------------------------------------------------------|
| название страны / name of the country |
| в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / |
| Российской Федерацией и |
| in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR /|
| Russian Federation and |
| ------------------------------------------------------------------------ |
| название страны / name of the country |
| |
| Заявленные доходы подлежат ---- налогообложению |
| The claimed incomes are taxable| | в стране постоянного |
| ---- местопребывания (отметить -----)|
|---------------------- не подлежат---- in the country (mark | X |)|
|| | not taxable| | of residence ----- |
|| | ---- |
|| | Печать ----------------------------- Дата и место |
|| | Stamp | | заполнения |
|| | ----------------------------- Date and Place |
|| | ----------------------------- Подпись |
|| | | | Signature |
|---------------------- ----------------------------- |
|----------------------------------------------------------------------------|
| 6. Заполняется Госналогинспекцией Note of the Russian State Tax Office |
|----------------------------------------------------------------------------|
| Подлежит возврату ------------------------- |
| Сумма цифрами | | | | | | | | | | | | | |
| ------------------------- |
| ---------------------------------------------------------|
| Сумма прописью | ||
| ---------------------------------------------------------|
| Начальник / Зам. начальника Печать -----------------|
| Госналогинспекции | ||
|---------------------------- -------------- | ||
|---------------------------- Подпись -------------- Дата | ||
|---------------------------------------------------------- | ||
| Возврат произведен ------------------------- | ||
| Сумма | | | | | | | | | | | | | | ||
| ------------------------- | ||
| Подпись должностного лица Дата | ||
|---------------------------- -------------- | ||
|---------------------------- -------------- -----------------|
------------------------------------------------------------------------------
------------------------ ----------------------------------------------------
| || || ||X||X||X|| || | | Поля заполняются печатными буквами |
------------------------ | Fields are filled by block letters |
----------------------------------------------------
В Госналогслужбу России (Управление налогообложения иностранных
юридических и физических лиц)
103381, Москва, ул. Неглинная, 23, Тел.: (095) 200-05-52
To the State Tax Service, 103381, Moscow, Neglinnaya, 23
Соглашение об избежании двойного налогообложения
между Российской Федерацией и
Double Taxation Convention
between the Russian Federation and ------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------
| Форма 1012DT(1997) | ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM | |
| Госналогслужба России| на возврат налога с дивидендов / процентов | За for--|
| Form 1012DT(1997) | for a refund of tax withheld in Russia on | 199| ||
| the State Tax Service| dividends / interest | ---|
| of Russia | | |
|-----------------------------------------------------------------------------|
| 1. Иностранное лицо (Foreign entity) |
| -------------------------------------------------|
| Полное имя | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
| -------------------------------------------------|
| -------------------------------------------------|
| Name in full | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
| -------------------------------------------------|
|-----------------------------------------------------------------------------|
| -------------------------------------------------|
| Полный адрес | ||
| -------------------------------------------------|
| Страна ------------------- Код (*) -----|
| Full residential address | | | | ||
| Country------------------- Country code (*) -----|
| ----------------------------------------------------------------------------|
| ИНН -----------------------------------------------|
| Identification tax number | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
| -----------------------------------------------|
| 2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется |
| Authorized representative if any |
| |
| Полное наименование, -------------------------------------------------|
| адрес, телефон | ||
| Name, address, phone | ||
| -------------------------------------------------|
|-----------------------------------------------------------------------------|
| ИНН -----------------------------------------------|
| Identification tax number | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
| -----------------------------------------------|
|-----------------------------------------------------------------------------|
| 3. Инвестиции Код валюты (*) -------|
| Capital investment Currency code (*) | | | ||
| -------|
| Описание инвестиции ---------------------------------------- -------|
| Description of investment | | | | | ||
| ---------------------------------------- -------|
|-----------------------------------------------------------------------------|
| Наименование должника -------------------------------------------------|
| и его адрес | ||
| Name of debtor, address | ||
| -------------------------------------------------|
|-----------------------------------------------------------------------------|
| Число акций -------------Общий номинал ---------------------Дата |
| Number of shares| | | | | | |Total par | | | | | | | | | | |приобретения|
| -------------value ---------------------Date of |
|------------------------------------------------------------- acquisition |
| Дата начисления дивидендов, процентов ------------- | -------------|
| Date of accrued of dividends, interest | | | | | | | | | | | | | | ||
| ------------- | -------------|
|-----------------------------------------------------------------------------|
| Дивиденды за акцию ------------- | Ставка процента ----- |
| A | | | | | | | | D | | | |
| Dividends per share ------------- | Interest rate (%) ----- |
|-------------------------------------|---------------------------------------|
| Дивиденды от дочерней | Проценты по |
| компании -------------------| государственным -------------------|
| Dividends from B | | | | | | | | | || ценным бумагам E | | | | | | | | | ||
| subsidiary -------------------| Interest on -------------------|
| ------------------------------------| government bonds |
| Дивиденды от |---------------------------------------|
| других компаний -------------------| Другие проценты -------------------|
| Dividends from C | | | | | | | | | || F | | | | | | | | | ||
| other companies -------------------| Other interest -------------------|
|-----------------------------------------------------------------------------|
| Сумма удержанного налога ------------------- Ставка налога -----|
| Amount of Tax withheld | | | | | | | | | | Tax rate | | ||
| ------------------- -----|
|-----------------------------------------------------------------------------|
| Сумма налога ------------------- Ставка налога -----|
| по Соглашению | | | | | | | | | | по Соглашению | | ||
| Amount of Tax ------------------- Tax rate under -----|
| under the Treaty the Treaty |
|-----------------------------------------------------------------------------
| Общая сумма налога, подлежащая возврату | -----------------------
| Total amount to be reimbursed | | | | | | | | | | | | |
| | -----------------------
-----------------------------------------------
Приложение на ----- страницах Enclosures on ----- pages
--------------------------------
(*) По справочнику "BIC directory". By reference book "BIC
directory".
------------------------
| || ||X|| ||X||X|| || |
------------------------
Форма Form 1012DT(1997) Стр. Page 2
------------------------------------------------------------------------------
| 4. Банк получателя платежа Bank of recipient |
| -------------------------------------------------|
| Полное имя | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
| -------------------------------------------------|
| -------------------------------------------------|
| Name in full | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
| -------------------------------------------------|
|----------------------------------------------------------------------------|
| -------------------------------------------------|
| Полный адрес | ||
| -------------------------------------------------|
| Страна ------------------- Код -----|
| Full residential address | | | | ||
| Country------------------- Country code -----|
|----------------------------------------------------------------------------|
| Номер счета -------------------------------------------------|
| Number of Bank account | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
| -------------------------------------------------|
|----------------------------------------------------------------------------|
| Заявляю, что: |
| I declare that |
| - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской |
| Федерации; |
| the above mentioned income is not connected with activities carried |
| in the Russian Federation; |
|