| - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось |
| фактическое право на получение этих доходов; |
| on the date of accrued entered in paragraph 3, above, recipient of the |
| above income has being the beneficial owner |
| |
| Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений |
| I hereby confirm that the information provided herewith is accurate |
| |
| ------------------- ------------------------------------- Должность|
| | | ------------------------------------- Occupation|
| | | |
| | | Печать ------------------------------------- Имя |
| | | Stamp ------------------------------------- Name |
| | | |
| | | ------------------------------------- Подпись |
| ------------------- ------------------------------------- Signature|
| |
| ------------- Дата |
| ------------- Date |
|----------------------------------------------------------------------------|
| 5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства |
| Note of the foreign Tax authority |
|----------------------------------------------------------------------------|
| Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение ---------- |
| лицом с постоянным местопребыванием в |
| It is hereby confirmed that the claimant during ------- was a resident of|
| -------------------------------------------------------------------------|
| название страны / name of the country |
| в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / |
| Российской Федерацией и |
| in the sence implied in the Double Taxation Convention between the USSR /|
| Russian Federation and |
| ------------------------------------------------------------------------ |
| название страны / name of the country |
| |
| Заявленные доходы подлежат ---- налогообложению |
| The claimed incomes are taxable| | в стране постоянного |
| ---- местопребывания (отметить -----)|
|---------------------- не подлежат---- in the country (mark | X |)|
|| | not taxable| | of residence ----- |
|| | ---- |
|| | Печать ----------------------------- Дата и место |
|| | Stamp | | заполнения |
|| | ----------------------------- Date and Place |
|| | ----------------------------- Подпись |
|| | | | Signature |
|---------------------- ----------------------------- |
------------------------------------------------------------------------------
------------------------
| || || ||X||X|| ||X|| |
------------------------
--------------------------------------------------------------------
| Приложение к Форме 1012DT(1997) |
| Enclosure to the Form 1012DT(1997) |
|---------------------------------------- наименование иностранного|
|| | юридического лица |
|---------------------------------------- name of foreign entity |
| |
|-------------------------- ------------- Дата (из раздела 4) |----------
|| | | | | | | | | Date (from paragraph 4)| Лист |
|-------------------------- ------------- | Sheet N |
------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------
| 1.| Описание ---------------------------------------- -------|
|----- инвестиции | | | | | ||
| Description of investment ---------------------------------------- -------|
|-----------------------------------------------------------------------------|
| Наименование должника -------------------------------------------------|
| и его адрес | ||
| Name of debtor, address | ||
| -------------------------------------------------|
|-----------------------------------------------------------------------------|
| Количество акций Общий номинал Дата приобретения |
| Number of shares Total per value Date of acquisition |
| ------------- --------------------- ------------- |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ------------- --------------------- ------------- |
|-----------------------------------------------------------------------------|
| Дата начисления дивидендов, процентов ------------- | Код валюты -------|
| Date of accrued of dividends, interest | | | | | | | | Currency code | | | ||
| ------------- | -------|
|-----------------------------------------------------------------------------|
| Дивиденды за акцию ------------- | Ставка процента ----- |
| A | | | | | | | | D | | | |
| Dividends per share ------------- | Interest rate (%) ----- |
|-------------------------------------|---------------------------------------|
| Дивиденды от дочерней | Проценты по |
| компании -------------------| государственным -------------------|
| Dividends from B| | | | | | | | | || ценным бумагам E | | | | | | | | | ||
| subsidiary -------------------| Interest on -------------------|
|-------------------------------------| government bonds |
| Дивиденды от |---------------------------------------|
| других компаний -------------------| Другие проценты -------------------|
| Dividends from C| | | | | | | | | || F | | | | | | | | | ||
| other companies -------------------| Other interest -------------------|
------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------
| 2.| Описание ---------------------------------------- -------|
|---- инвестиции | | | | | ||
| Description of investment ---------------------------------------- -------|
|----------------------------------------------------------------------------|
| Наименование должника -------------------------------------------------|
| и его адрес | ||
| Name of debtor, address | ||
| -------------------------------------------------|
|----------------------------------------------------------------------------|
| Число акций Общий номинал Дата приобретения |
| Number of shares Total per value Date of acquisition |
|------------- --------------------- ------------- |
|| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|------------- --------------------- ------------- |
|----------------------------------------------------------------------------|
| Дата начисления дивидендов, процентов ------------- | Код валюты -------|
| Date of accrued of dividends, interest| | | | | | | | Currency code | | | ||
| ------------- | -------|
|----------------------------------------------------------------------------|
| Дивиденды за акцию ------------- | Ставка процента ----- |
| A | | | | | | | | D | | | |
| Dividends per share ------------- | Interest rate (%) ----- |
|------------------------------------|---------------------------------------|
| Дивиденды от дочерней | Проценты по |
| компании -------------------| государственным -------------------|
| Dividends from B| | | | | | | | | || ценным бумагам E | | | | | | | | | ||
| subsidiary -------------------| Interest on -------------------|
|------------------------------------| government bonds |
| Дивиденды от |---------------------------------------|
| других компаний -------------------| Другие проценты -------------------|
| Dividends from C| | | | | | | | | || F | | | | | | | | | ||
| other companies -------------------| Other interest -------------------|
-----------------------------------------------------------------------------|
------------------------------------------------------------------------------
| 3.| Описание ---------------------------------------- -------|
|---- инвестиции | | | | | ||
| Description of investment ---------------------------------------- -------|
|----------------------------------------------------------------------------|
| Наименование должника -------------------------------------------------|
| и его адрес | ||
| Name of debtor, address | ||
| -------------------------------------------------|
|----------------------------------------------------------------------------|
| Число акций Общий номинал Дата приобретения |
| Number of shares Total per value Date of acquisition |
|------------- --------------------- ------------- |
|| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|------------- --------------------- ------------- |
|----------------------------------------------------------------------------|
| Дата начисления дивидендов, процентов ------------- | Код валюты -------|
| Date of accrued of dividends, interest| | | | | | | | Currency code | | | ||
| ------------- | -------|
|----------------------------------------------------------------------------|
|Дивиденды за акцию ------------- | Ставка процента ----- |
| A | | | | | | | | D | | | |
|Dividends per share ------------- | Interest rate (%) ----- |
|------------------------------------|---------------------------------------|
| Дивиденды от дочерней | Проценты по |
| компании -------------------| государственным -------------------|
| Dividends from B| | | | | | | | | || ценным бумагам E | | | | | | | | | ||
| subsidiary -------------------| Interest on -------------------|
|------------------------------------| government bonds |
| Дивиденды от |---------------------------------------|
| других компаний -------------------| Другие проценты -------------------|
| Dividends from C| | | | | | | | | || F | | | | | | | | | ||
| other companies -------------------| Other interest -------------------|
------------------------------------------------------------------------------
------------------------
| || || ||X||X|| ||X||X|
------------------------
Форма Form 1012DT(1997) стр. page 2
------------------------------------------------------------------------------
| 4.| Описание ---------------------------------------- -------|
|---- инвестиции | | | | | ||
| Description of investment ---------------------------------------- -------|
|----------------------------------------------------------------------------|
| Наименование должника -------------------------------------------------|
| и его адрес | ||
| Name of debtor, address | ||
| -------------------------------------------------|
|----------------------------------------------------------------------------|
| Количество акций Общий номинал Дата приобретения |
| Number of shares Total per value Data of acquisition |
|------------- --------------------- ------------- |
|| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|------------- --------------------- ------------- |
|----------------------------------------------------------------------------|
| Дата начисления дивидендов, процентов ------------- | Код валюты -------|
| Date of accrued of dividends, interest| | | | | | | | Currency code | | | ||
| ------------- | -------|
|----------------------------------------------------------------------------|
| Дивиденды за акцию ------------- | Ставка процента ----- |
| A | | | | | | | | D | | | |
| Dividends per share ------------- | Intrest rate (%) ----- |
|-------------------------------------|--------------------------------------|
| Дивиденды от дочерней | Проценты по |
| компании -------------------| государственным -------------------|
| Dividends from B | | | | | | | | | || ценным бумагам E | | | | | | | | | ||
| subsidiary -------------------| Interest on -------------------|
|-------------------------------------| government bonds |
| Дивиденды от |--------------------------------------|
| других компаний -------------------| Другие проценты -------------------|
| Dividends from C | | | | | | | | | || F | | | | | | | | | ||
| other companies -------------------| Other interest -------------------|
------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------
| 5.| Описание ---------------------------------------- -------|
|---- инвестиции | | | | | ||
| Description of investment ---------------------------------------- -------|
|----------------------------------------------------------------------------|
| Наименование должника -------------------------------------------------|
| и его адрес | ||
| Name of debtor, address | ||
| -------------------------------------------------|
|----------------------------------------------------------------------------|
| Число акций Общий номинал Дата приобретения |
| Number of shares Total per value Data of acquisition |
|------------- --------------------- ------------- |
|| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|------------- --------------------- ------------- |
|----------------------------------------------------------------------------|
| Дата начисления дивидендов, процентов ------------- | Код валюты -------|
| Date of accrued of dividends, interest| | | | | | | | Currency code | | | ||
| ------------- | -------|
|----------------------------------------------------------------------------|
|Дивиденды за акцию ------------- | Ставка процента ----- |
| A | | | | | | | | D | | | |
|Dividends per share ------------- | Intrest rate (%) ----- |
|------------------------------------|---------------------------------------|
| Дивиденды от дочерней | Проценты по |
| компании -------------------| государственным -------------------|
| Dividends from В| | | | | | | | | || ценным бумагам E | | | | | | | | | ||
| subsidiary -------------------| Interest on -------------------|
|------------------------------------| government bond |
| Дивиденды от |---------------------------------------|
| других компаний -------------------| Другие проценты -------------------|
| Dividends from C| | | | | | | | | || F | | | | | | | | | ||
| other companies -------------------| Other interest -------------------|
| | |
| Сумма удержанного налога | Ставка и сумма налога по Соглашению |
| (по итогам к разделам A,B, C, E, F)| Tax Rate and amount of Tax under |
| Amount of Tax withheld | Treaty |
| (on Total of line A, B, C, E, F) | |
| | |
| Ставка | Ставка |
| Tax Rate | Tax Rate |
|--- ------------------- ----- | --- ------------------- ----- |
||A| | | | | | | | | | | | | | | |A| | | | | | | | | | | | | | |
|--- ------------------- ----- | --- ------------------- ----- |
|--- ------------------- ----- | --- ------------------- ----- |
||B| | | | | | | | | | | | | | | |B| | | | | | | | | | | | | | |
|--- ------------------- ----- | --- ------------------- ----- |
|--- ------------------- ----- | --- ------------------- ----- |
||C| | | | | | | | | | | | | | | |C| | | | | | | | | | | | | | |
|--- ------------------- ----- | --- ------------------- ----- |
|--- ------------------- ----- | --- ------------------- ----- |
||E| | | | | | | | | | | | | | | |E| | | | | | | | | | | | | | |
|--- ------------------- ----- | --- ------------------- ----- |
|--- ------------------- ----- | --- ------------------- ----- |
||F| | | | | | | | | | | | | | | |F| | | | | | | | | | | | | | |
|--- ------------------- ----- | --- ------------------- ----- |
------------------------------------------------------------------------------
------------------------ -----------------------------------------------------
| || ||X|| ||X||X|| ||X| | Поля заполняются печатными буквами |
------------------------ | Fields are filled by block letters |
-----------------------------------------------------
Заявителю
To the Claimant --------------------------------------------------------------
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией и
Double Taxation Convention between the Russian Federation and ----------------
-------------------------------------------------------------------------------
| Форма 1013DT(1997) | ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM | |
| Госналогслужба России| на предварительное освобождение | на for--|
| Form 1013DT (1997) | от налогообложения пассивных доходов | 199| ||
| the State Tax Service| от источников в Российской Федерации | ---|
| of Russia |for an exemption incomes sourced in Russia | |
| | before the payment is made | |
|-----------------------------------------------------------------------------|
| 1. Иностранное лицо (Foreign entity) |
| -------------------------------------------------|
| Полное имя | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
| Name in full -------------------------------------------------|
| -------------------------------------------------|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
| -------------------------------------------------|
|-----------------------------------------------------------------------------|
| -------------------------------------------------|
| Полный адрес | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
| Full residential address -------------------------------------------------|
| Страна ------------------- Код (*) -----|
| Country| | Country code (*) | | ||
| ------------------- -----|
|-----------------------------------------------------------------------------|
| ИНН в стране регистрации -------------------------------------------------|
| Identification tax number | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
| in country of registratioin-------------------------------------------------|
|-----------------------------------------------------------------------------|
| 2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется |
| Authorized representative if any |
| |
| Полное наименование, -------------------------------------------------|
| адрес, телефон | ||
| Name, address, phone | ||
| -------------------------------------------------|
|-----------------------------------------------------------------------------|
| ИНН -------------------------------------------------|
| Identification tax number | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
| -------------------------------------------------|
|-----------------------------------------------------------------------------|
| 3. Сведения об источнике дохода |
| Information about source of income |
| |
| Вид дохода ------------------------------- Номер (**) -----|
| Type of income | | Number (**) | | ||
| ------------------------------- -----|
|-----------------------------------------------------------------------------|
| |
| Контрагент Наименование -------------------------------------------|
| Contractor | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
| -------------------------------------------|
| Name -------------------------------------------|
| in full | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
| -------------------------------------------|
| Полный адрес -------------------------------------|
| Full address | ||
| | ||
| -------------------------------------|
| ИНН -----------------------------------|
| Identification | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
| tax number -----------------------------------|
|-----------------------------------------------------------------------------|
| Договор Номер ------------------------ Дата -------------|
| Contract Number | | Date | | | | | | ||
| ------------------------ -------------|
|-----------------------------------------------------------------------------|
| Сумма дохода в целых ------------------------- | |
| единицах (***) A | | | | | | | | | | | | | | |
| Total income in whole ------------------------- | Код валюты (*)|
| currency units (***) | Currency |
|-------------------------------------------------------------| code (*) |
| Сумма налога, подлежащая | ------- |
| удержанию по основной ------------------------- | | | | | |
| ставке B | | | | | | | | | | | | | | ------- |
| Amount of tax to be ------------------------- | |
| withheld at basic rate | |
|-----------------------------------------------------------------------------|
| Сумма налога, подлежащая ------------------------- Ставка налога -----|
| удержанию по Соглашению C | | | | | | | | | | | | | Tax Rate | | ||
| Tax under the Treaty ------------------------- -----|
|-----------------------------------------------------------------------------
| Общая сумма налога, не подлежащая удержанию |---------------------
| (стр. B - стр. C) || | | | | | | | | | |
| Total tax not subject to withholding |---------------------
| (line B - line C) |
---------------------------------------------------------
Приложение на ----- страницах Enclosures on ----- pages
--------------------------------
(*) По справочнику "BIG directory". By reference book "BIG
directory".
(**) Порядковый номер по Перечню видов доходов на стр. 2. Order
number in the List of the types of income on page 2.
(***) Может быть указана приблизительная сумма. Can be specified
an approximate ammount.
------------------------
| || ||X|| ||X||X||X|| |
------------------------
Форма Form 1013DT (1997) Стр. Page 2
-------------------------------------------------------------------------------
| Заявляю, что: |
| I declare that |
| - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории |
| Российской Федерации; |
| the above mentioned income is not connected with activities |
| carried in the Russian Federation |
| - получатель имеет фактическое право на получение этих |
| доходов; |
| the recipient of the above income is being the beneficial |
| owner |
| |
| Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. |
| I hereby confirm that the information provided herewith is |
| accurate |
| ------------------ ------------------------------------ Должность |
| | | Печать | | Occupation |
| | | Stamp ------------------------------------ |
| | | ------------------------------------ Имя |
| | | | | Name |
| | | ------------------------------------ |
| ------------------ ------------------------------------ Подпись |
| | | Signature |
| ------------------------------------ |
| ------------- Дата |
| | | | | | | | Date |
| ------------- |
|-----------------------------------------------------------------------------|
| 4. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства |
| Note of the foreign Tax authority |
|-----------------------------------------------------------------------------|
| Подтверждается, что заявитель действительно являлся лицом с постоянным |
| местопребыванием в |
| It is hereby confirmed that the claimant is a resident of --------------- |
|-----------------------------------------------------------------------------|
| название страны / name of the country |
| в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / |
| Российской Федерацией и |
| in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR / |
| Russian Federation and |
|-----------------------------------------------------------------------------|
| название страны / name of the country |
| |
| Заявленные доходы подлежат ----- |
| The claimed incomes are | | налогообложению в стране постоянного |
| taxable ----- местопребывания (отметить -----) |
| ------------------ не подлежат ----- in the country | X | |
| | | not taxable | | of residence (mark -----) |
| | | ----- |
| | | |
| | | Печать ---------------------------------- Дата и место |
| | | Stamp | | заполнения |
| ------------------ ---------------------------------- Date and Place|
| ---------------------------------- Подпись |
| | | Signature |
| ---------------------------------- |
|------------------------------------------------------------------------------
| Перечень видов доходов List of types of income|
----------------------------------------------------------------------------------
| N | Наименование | Type |
|----|---------------------------------------|-----------------------------------|
| 01 | Дивиденды | Dividends |
| 02 | Доходы от долевого участия | Income from underwriting shares |
| 03 | Доходы от инвестиционных фондов и т.п.| Income from investment funds etc. |
| 04 | Процентный доход по корреспондентским | Interest from corresponding |
| | счетам | accounts |
| 05 | Процентный доход по кредитам | Interest from credits |
| 06 | Процентный доход по депозитам | Interest from deposits |
| 07 | Процентный доход по корпоративным | Interest from corporate bonds |
| | облигациям | |
| 08 | Процентный доход по государственным | Interest from state bonds |
| | облигациям | |
| 09 | Процентный (дисконтный) доход по | Interest (discount) from notes |
| | векселям | |
| 10 | Процентный доход по другим ценным | Interest from other paper |
| | бумагам | |
| 11 | Процентный доход от штрафов и пени | Interest from penalties |
| 12 | Лицензионные платежи (роялти) | Royalties |
| 13 | Доходы от аренды (лизинга) движимого | Income from leasings of movable |
| | имущества | property |
| 14 | Доходы от аренды (лизинга) | Income from leasings of real |
| | недвижимого имущества | estate |
| 15 | Премии по прямому страхованию и | Premiums from direct insurance and|
| | сострахованию | coinsurance |
| 16 | Премии по перестрахованию | Premiums from reinsurance |
| 17 | Проценты на депо премий | Interest on depo of premiums |
| 18 | Другие доходы | Other income |
----------------------------------------------------------------------------------
------------------------ -----------------------------------------------------
| || ||X||X|| ||X|| || | | Поля заполняются печатными буквами |
------------------------ | Fields are filled by block letters |
-----------------------------------------------------
В уполномоченный налоговый орган Заявителя
For Claimants foreign Tax authority ------------------------------------------
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией и
Double Taxation Convention between the Russian Federation and ----------------
-------------------------------------------------------------------------------
| Форма 1013DT (1997) | ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM | |
| Госналогслужба России| на предварительное освобождение | на for--|
| Form 1013DT (1997) | от налогообложения пассивных доходов | 199| ||
| the State Tax Service| от источников в Российской Федерации | ---|
| of Russia | for an exemption incomes sourced in Russia | |
| | before the payment is made | |
|-----------------------------------------------------------------------------|
| 1. Иностранное лицо (Foreign entity) |
| -------------------------------------------------|
| Полное имя | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
| Name in full -------------------------------------------------|
| -------------------------------------------------|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
| -------------------------------------------------|
|-----------------------------------------------------------------------------|
| -------------------------------------------------|
| Полный адрес | ||
| Full residential address -------------------------------------------------|
| Страна ------------------- Код (*) -----|
| Country| | Country code (*) | | ||
| ------------------- -----|
|-----------------------------------------------------------------------------|
| ИНН в стране регистрации ----------------------------------------------- |
| Identification tax number | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| in country of registratioin----------------------------------------------- |
|-----------------------------------------------------------------------------|
| 2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется |
| Authorized representative if any |
| |
| Полное наименование, -------------------------------------------------|
| адрес, телефон | ||
| Name, address, phone | ||
| -------------------------------------------------|
|-----------------------------------------------------------------------------|
| ИНН ----------------------------------------------- |
| Identification tax number | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ----------------------------------------------- |
|-----------------------------------------------------------------------------|
| 3. Сведения об источнике дохода |
| Information about source of income |
| |
| Вид дохода ------------------------------- Номер (**) -----|
| Type of income | | Number (**) | | ||
| ------------------------------- -----|
|-----------------------------------------------------------------------------|
| |
| Контрагент Наименование -------------------------------------------|
| Contractor | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
| -------------------------------------------|
| Name -------------------------------------------|
| in full | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
| -------------------------------------------|
| Полный адрес -------------------------------------|
| Full address | ||
| | ||
| -------------------------------------|
| ИНН -----------------------------------|
| Identification | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
| tax number -----------------------------------|
|-----------------------------------------------------------------------------|
| Договор Номер ------------------------ Дата -------------|
| Contract Number | | Date | | | | | | ||
| ------------------------ -------------|
|-----------------------------------------------------------------------------|
| Сумма дохода в целых ------------------------- | |
| единицах (***) A | | | | | | | | | | | | | | |
| Total income in whole ------------------------- | Код валюты (*)|
| currency units (***) | Currency |
|-------------------------------------------------------------| code (*) |
| Сумма налога, подлежащая | ------- |
| удержанию по основной ------------------------- | | | | | |
| ставке B | | | | | | | | | | | | | | ------- |
| Amount of tax to be ------------------------- | |
| withheld at basic rate | |
|-----------------------------------------------------------------------------|
| Сумма налога, подлежащая ------------------------- Ставка налога -----|
| удержанию по Соглашению C | | | | | | | | | | | | | Tax Rate | | ||
| Tax under the Treaty ------------------------- -----|
|-----------------------------------------------------------------------------
| Общая сумма налога, не подлежащая удержанию |---------------------
| (стр. B - стр. C) || | | | | | | | | | |
| Total tax not subject to withholding |---------------------
| (line B - line C) |
---------------------------------------------------------
Приложение на ----- страницах Enclosures on ----- pages
--------------------------------
(*) По справочнику "BIG directory". By reference book "BIG
directory".
(**) Порядковый номер по Перечню видов доходов на стр. 2. Order
number in the List of the types of income on page 2.
(***) Может быть указана приблизительная сумма. Can be specified
an approximate ammount.
------------------------
| || ||X||X|| ||X|| ||X|
------------------------
Форма Form 1013DT (1997) Стр. Page 2
------------------------------------------------------------------------------
| Заявляю, что: |
| I declare that |
| - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории |
| Российской Федерации; |
| the above mentioned income is not connected with activities |
| carried in the Russian Federation |
| - получатель имеет фактическое право на получение этих |
| доходов; |
| the recipient of the above income is being the beneficial |
| owner |
| |
| Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. |
| I hereby confirm that the information provided herewith is |
| accurate |
| ------------------ ------------------------------------ Должность |
| | | Печать | | Occupation |
| | | Stamp ------------------------------------ |
| | | ------------------------------------ Имя |
| | | | | Name |
| | | ------------------------------------ |
| ------------------ ------------------------------------ Подпись |
| | | Signature|
| ------------------------------------ |
| ------------- Дата |
| | | | | | | | Date |
| ------------- |
|----------------------------------------------------------------------------|
| 4. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства |
| Note of the foreign Tax authority |
|----------------------------------------------------------------------------|
| Подтверждается, что заявитель действительно являлся лицом с постоянным|
| местопребыванием в |
| It is hereby confirmed that the claimant is a resident of ---------------|
|----------------------------------------------------------------------------|
| название страны / name of the country |
| в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР /|
| Российской Федерацией и |
| in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR /|
| Russian Federation and |
|----------------------------------------------------------------------------|
| название страны / name of the country |
| |
| Заявленные доходы подлежат ----- |
| The claimed incomes are | | налогообложению в стране постоянного|
| taxable ----- местопребывания (отметить -----)|
| ------------------ не подлежат ----- in the country | X | |
| | | not taxable | | of residence (mark -----)|
| | | ----- |
| | | |
| | | Печать ---------------------------------- Дата и место |
| | | Stamp | | заполнения |
| ------------------ ----------------------------------Date and Place|
| ---------------------------------- Подпись |
| | | Signature |
| ---------------------------------- |
|-----------------------------------------------------------------------------
| Перечень видов доходов List of types of income|
----------------------------------------------------------------------------------
| N | Наименование | Type |
|----|---------------------------------------|-----------------------------------|
| 01 | Дивиденды | Dividends |
| 02 | Доходы от долевого участия | Income from underwriting shares |
| 03 | Доходы от инвестиционных фондов и т.п.| Income from investment funds etc. |
| 04 | Процентный доход по корреспондентским | Interest from corresponding |
| | счетам | accounts |
| 05 | Процентный доход по кредитам | Interest from credits |
| 06 | Процентный доход по депозитам | Interest from deposits |
| 07 | Процентный доход по корпоративным | Interest from corporate bonds |
| | облигациям | |
| 08 | Процентный доход по государственным | Interest from state bonds |
| | облигациям | |
| 09 | Процентный (дисконтный) доход по | Interest (discount) from notes |
| | векселям | |
| 10 | Процентный доход по другим ценным | Interest from other paper |
| | бумагам | |
| 11 | Процентный доход от штрафов и пени | Interest from penalties |
| 12 | Лицензионные платежи (роялти) | Royalties |
| 13 | Доходы от аренды (лизинга) движимого | Income from leasings of movable |
| | имущества | property |
| 14 | Доходы от аренды (лизинга) | Income from leasings of real |
| | недвижимого имущества | estate |
| 15 | Премии по прямому страхованию и | Premiums from direct insurance and|
| | сострахованию | coinsurance |
| 16 | Премии по перестрахованию | Premiums from reinsurance |
| 17 | Проценты на депо премий | Interest on depo of premiums |
| 18 | Другие доходы | Other income |
----------------------------------------------------------------------------------
------------------------ -----------------------------------------------------
| || ||X||X|| || ||X|| | | Поля заполняются печатными буквами |
------------------------ | Fields are filled by block letters |
-----------------------------------------------------
В Госналогинспекцию по ---------
To the State Tax Office ------------------------------------------ N | | | | |
---------
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией и
Double Taxation Convention between the Russian Federation and ----------------
--------------------------------------------------------------------------------
| Форма 1013DT (1997) | ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM | |
| Госналогслужба России| на предварительное освобождение | за for--|
| Form 1013DT (1997) | от налогообложения пассивных доходов | 199| ||
| the State Tax Service| от источников в Российской Федерации | ---|
| of Russia | for an exemption of passive incomes sourced| |
| | in Russia before the payment is made | |
|-----------------------------------------------------------------------------|
| Место штампа | Отметка Госналогинспекции о получении |
| "ПОЛУЧЕНО" | Уведомления |
|-----------------------------------------------------------------------------|
| 1. Иностранное лицо (Foreign entity) |
| -------------------------------------------------|
| Полное имя | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
| Name in full -------------------------------------------------|
| -------------------------------------------------|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
| -------------------------------------------------|
|-----------------------------------------------------------------------------|
| -------------------------------------------------|
| Полный адрес | ||
| Full residential address -------------------------------------------------|
| Страна ------------------- Код (*) -----|
| Country| | Country code (*) | | ||
| ------------------- -----|
|-----------------------------------------------------------------------------|
| ИНН в стране регистрации ----------------------------------------------- |
| Identification tax number | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| in country of registration ----------------------------------------------- |
|-----------------------------------------------------------------------------|
| 2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется |
| Authorized representative if any |
| |
| Полное наименование, -------------------------------------------------|
| адрес, телефон | ||
| Name, address, phone | ||
| -------------------------------------------------|
|-----------------------------------------------------------------------------|
| ИНН ----------------------------------------------- |
| Identification tax number | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ----------------------------------------------- |
|-----------------------------------------------------------------------------|
| 3. Сведения об источнике дохода |
| Information about source of income |
| |
| Вид дохода ------------------------------- Номер (**) -----|
| Type of income | | Number (**) | | ||
| ------------------------------- -----|
|-----------------------------------------------------------------------------|
| Контрагент Наименование -------------------------------------------|
| Contractor | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
| -------------------------------------------|
| Name -------------------------------------------|
| in full | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
| -------------------------------------------|
| Полный адрес -------------------------------------|
| Full address | ||
| | ||
| -------------------------------------|
| ИНН -----------------------------------|
| Identification | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
| tax number -----------------------------------|
|-----------------------------------------------------------------------------|
| Договор Номер ------------------------ Дата -------------|
| Contract Number | | Date | | | | | | ||
| ------------------------ -------------|
|-----------------------------------------------------------------------------|
| Сумма дохода в целых ------------------------- | |
| единицах (***) A | | | | | | | | | | | | | | |
| Total income in whole ------------------------- | Код валюты (*)|
| currency units (***) | Currency |
|-------------------------------------------------------------| code (*) |
| Сумма налога, подлежащая | ------- |
| удержанию по основной ------------------------- | | | | | |
| ставке B | | | | | | | | | | | | | | ------- |
| Amount of tax to be ------------------------- | |
| withheld at basic rate | |
|-----------------------------------------------------------------------------|
| Сумма налога, подлежащая ------------------------- Ставка налога -----|
| удержанию по Соглашению C | | | | | | | | | | | | | Tax Rate | | ||
| Tax under the Treaty ------------------------- -----|
|-----------------------------------------------------------------------------
| Общая сумма налога, не подлежащая удержанию |---------------------
| (стр. B - стр. C) || | | | | | | | | | |
| Total tax not subject to withholding |---------------------
| (line B - line C) |
---------------------------------------------------------
Приложение на ----- страницах Enclosures on ----- pages
--------------------------------
(*) По справочнику "BIC directory". By reference book "BIC
directory".
(**) Порядковый номер по Перечню видов доходов на стр. 2. Order
number in the List of the types of income on page 2.
(***) Может быть указана приблизительная сумма. Can be specified
an approximate ammount.
------------------------
| || ||X||X|| || ||X||X|
------------------------
Форма Form 1013DT (1997) Стр. Page 2
--------------------------------------------------------------------------------
| Заявляю, что: |
| I declare that |
| - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории |
| Российской Федерации; |
| the above mentioned income is not connected with activities |
| carried in the Russian Federation |
| - получатель имеет фактическое право на получение этих |
| доходов; |
| the recipient of the above income is being the beneficial |
| owner |
| |
| Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. |
| I hereby confirm that the information provided herewith is |
| accurate |
| ------------------ ------------------------------------ Должность |
| | | Печать | | Occupation |
| | | Stamp ------------------------------------ |
| | | ------------------------------------ Имя |
| | | | | Name |
| | | ------------------------------------ |
| ------------------ ------------ Подпись ------------- Дата |
| | | Signature | | | | | | | Date |
| ------------ ------------- |
|------------------------------------------------------------------------------|
| 4. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства |
| Note of the foreign Tax authority |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Подтверждается, что заявитель действительно являлся лицом с постоянным |
| местопребыванием в |
| It is hereby confirmed that the claimant is a resident of --------------- |
|------------------------------------------------------------------------------|
| название страны / name of the country |
| в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / |
| Российской Федерацией и |
| in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR / |
| Russian Federation and |
|------------------------------------------------------------------------------|
| название страны / name of the country |
| |
| Заявленные доходы подлежат ----- |
| The claimed incomes are | | налогообложению в стране постоянного |
| taxable ----- местопребывания (отметить -----) |
| ------------------ не подлежат ----- in the country | X | |
| | | not taxable | | of residence (mark -----) |
| | | ----- |
| | | |
| | | Печать ---------------------------------- Дата и место |
| | | Stamp | | заполнения |
| ------------------ ----------------------------------Date and Place |
| ---------------------------------- Подпись |
| | | Signature |
| ---------------------------------- |
|------------------------------------------------------------------------------|
| 5. Заполняется Госналогинспекцией Note of the Russian State TaxOffice |
|------------------------------------------------------------------------------|
| С декларируемого в разделе 3 дохода: | |
|---------------------------------- Начальник / Зам. начальника | |
| A |Налог не подлежит удержанию | Госналогинспекции | |
|---------------------------------- | |
| Подпись Дата | |
| --------------- -------------| |
| | | | | | | | | || |
| | | -------------| |
| --------------- | |
|----------------------------------------------------------------| |
|---------------------------------- Начальник / Зам. начальника | |
| B |Налог подлежит -----| Госналогинспекции | Печать |
| |удержанию | | || |------------ |
| |по ставке -----| Подпись Дата || | |
|---------------------------------- --------------- -------------|| | |
| | | | | | | | | ||| | |
| | | -------------|| | |
| --------------- |------------ |
|----------------------------------------------------------------------------- -
| Перечень видов доходов List of types of income |
----------------------------------------------------------------------------------
| N | Наименование | Type |
|----|---------------------------------------|-----------------------------------|
| 01 | Дивиденды | Dividends |
| 02 | Доходы от долевого участия | Income from underwriting shares |
| 03 | Доходы от инвестиционных фондов и т.п.| Income from investment funds etc. |
| 04 | Процентный доход по корреспондентским | Interest from corresponding |
| | счетам | accounts |
| 05 | Процентный доход по кредитам | Interest from credits |
| 06 | Процентный доход по депозитам | Interest from deposits |
| 07 | Процентный доход по корпоративным | Interest from corporate bonds |
| | облигациям | |
| 08 | Процентный доход по государственным | Interest from state bonds |
| | облигациям | |
| 09 | Процентный (дисконтный) доход по | Interest (discount) from notes |
| | векселям | |
| 10 | Процентный доход по другим ценным | Interest from other paper |
| | бумагам | |
| 11 | Процентный доход от штрафов и пени | Interest from penalties |
| 12 | Лицензионные платежи (роялти) | Royalties |
| 13 | Доходы от аренды (лизинга) движимого | Income from leasings of movable |
| | имущества | property |
| 14 | Доходы от аренды (лизинга) | Income from leasings of real |
| | недвижимого имущества | estate |
| 15 | Премии по прямому страхованию и | Premiums from direct insurance and|
| | сострахованию | coinsurance |
| 16 | Премии по перестрахованию | Premiums from reinsurance |
| 17 | Проценты на депо премий | Interest on depo of premiums |
| 18 | Другие доходы | Other income |
----------------------------------------------------------------------------------
------------------------ -----------------------------------------------------
| || ||X||X|| || || || | | Поля заполняются печатными буквами |
------------------------ | Fields are filled by block letters |
-----------------------------------------------------
Налоговому агенту
For the Tax Agent ------------------------------------------------------------
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией и
Double Taxation Convention between the Russian Federation and ----------------
-------------------------------------------------------------------------------
| Форма 1013DT(1997) | ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM | |
| Госналогслужба России| на предварительное освобождение | на for--|
| Form 1013DT(1997) | от налогообложения пассивных доходов | 199| ||
| the State Tax Service| от источников в Российской Федерации | ---|
| of Russia | for an exemption of passive incomes sourced| |
| | in Russia before the payment is made | |
|-----------------------------------------------------------------------------|
| Место штампа | Отметка Госналогинспекции о получении |
| "ПОЛУЧЕНО" | Уведомления |
|-----------------------------------------------------------------------------|
| 1. Иностранное лицо (Foreign entity) |
| -------------------------------------------------|
| Полное имя | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
| Name in full -------------------------------------------------|
| -------------------------------------------------|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
| -------------------------------------------------|
|-----------------------------------------------------------------------------|
| -------------------------------------------------|
| Полный адрес | ||
| Full residential address -------------------------------------------------|
| Страна ------------------- Код (*) -----|
| Country| | Country code (*) | | ||
| ------------------- -----|
|-----------------------------------------------------------------------------|
| ИНН в стране регистрации ----------------------------------------------- |
| Identification tax number | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| in country of registratioin----------------------------------------------- |
|-----------------------------------------------------------------------------|
| 2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется |
| Authorized representative if any |
| |
| Полное наименование, -------------------------------------------------|
| адрес, телефон | ||
| Name, address, phone | ||
| -------------------------------------------------|
|-----------------------------------------------------------------------------|
| ИНН ----------------------------------------------- |
| Identification tax number | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ----------------------------------------------- |
|-----------------------------------------------------------------------------|
| 3. Сведения об источнике дохода |
| Information about source of income |
| |
| Вид дохода ------------------------------- Номер (**) -----|
| Type of income | | Number (**) | | ||
| ------------------------------- -----|
|-----------------------------------------------------------------------------|
| |
| Контрагент Наименование -------------------------------------------|
| Contractor | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
| -------------------------------------------|
| Name -------------------------------------------|
| in full | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
| -------------------------------------------|
| Полный адрес -------------------------------------|
| Full address | ||
| | ||
| -------------------------------------|
| ИНН -----------------------------------|
| Identification | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
| tax number -----------------------------------|
|-----------------------------------------------------------------------------|
| Договор Номер ------------------------ Дата -------------|
| Contract Number | | Date | | | | | | ||
| ------------------------ -------------|
|-----------------------------------------------------------------------------|
| Сумма дохода в целых ------------------------- | |
| единицах (***) A | | | | | | | | | | | | | | |
| Total income in whole ------------------------- | Код валюты (*)|
| currency units (***) | Currency |
|-------------------------------------------------------------| code (*) |
| Сумма налога, подлежащая | ------- |
| удержанию по основной ------------------------- | | | | | |
| ставке B | | | | | | | | | | | | | | ------- |
| Amount of tax to be ------------------------- | |
| withheld at basic rate | |
|-----------------------------------------------------------------------------|
| Сумма налога, подлежащая ------------------------- Ставка налога -----|
| удержанию по Соглашению C | | | | | | | | | | | | | Tax Rate | | ||
| Tax under the Treaty ------------------------- -----|
|-----------------------------------------------------------------------------
| Общая сумма налога, не подлежащая удержанию |---------------------
| (стр. B - стр. C) || | | | | | | | | | |
| Total tax not subject to withholding |---------------------
| (line B - line C) |
---------------------------------------------------------
Приложение на ----- страницах Enclosures on ----- pages
--------------------------------
(*) По справочнику "BIC directory". By reference book "BIC
directory".
(**) Порядковый номер по Перечню видов доходов на стр. 2. Order
number in the List of the types of income on page 2.
(***) Может быть указана приблизительная сумма. Can be specified
an approximate ammount.
------------------------
| || ||X||X|| || || ||X|
------------------------
Форма Form 1013DT(1997) Стр. Page 2
--------------------------------------------------------------------------------
| Заявляю, что: |
| I declare that |
| - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории |
| Российской Федерации; |
| the above mentioned income is not connected with activities |
| carried in the Russian Federation |
| - получатель имеет фактическое право на получение этих |
| доходов; |
| the recipient of the above income is being the beneficial |
| owner |
| |
| Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. |
| I hereby confirm that the information provided herewith is |
| accurate |
| ------------------ ------------------------------------ Должность |
| | | Печать | | Occupation |
| | | Stamp ------------------------------------ |
| | | ------------------------------------ Имя |
| | | | | Name |
| | | ------------------------------------ |
| ------------------ ------------ Подпись ------------- Дата |
| | | Signature | | | | | | | Date |
| ------------ ------------- |
|------------------------------------------------------------------------------|
| 4. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства |
| Note of the foreign Tax authority |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Подтверждается, что заявитель действительно являлся лицом с постоянным |
| местопребыванием в |
| It is hereby confirmed that the claimant is a resident of --------------- |
|------------------------------------------------------------------------------|
| название страны / name of the country |
| в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / |
| Российской Федерацией и |
| in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR / |
| Russian Federation and |
|------------------------------------------------------------------------------|
| название страны / name of the country |
| |
| Заявленные доходы подлежат ----- |
| The claimed incomes are | | налогообложению в стране постоянного |
| taxable ----- местопребывания (отметить -----) |
| ------------------ не подлежат ----- in the country | X | |
| | | not taxable | | of residence (mark -----) |
| | | ----- |
| | | |
| | | Печать ---------------------------------- Дата и место |
| | | Stamp | | заполнения |
| ------------------ ----------------------------------Date and Place |
| ---------------------------------- Подпись |
| | | Signature |
| ---------------------------------- |
|------------------------------------------------------------------------------|
| 5. Заполняется Госналогинспекцией Note of the Russian State TaxOffice |
|------------------------------------------------------------------------------|
| С декларируемого в разделе 3 дохода: | |
|---------------------------------- Начальник / Зам. начальника | |
| A |Налог не подлежит удержанию | Госналогинспекции | |
|---------------------------------- | |
| Подпись Дата | |
| --------------- -------------| |
| | | | | | | | | || |
| | | -------------| |
| --------------- | |
|----------------------------------------------------------------| |
|---------------------------------- Начальник / Зам. начальника | |
| B |Налог подлежит -----| Госналогинспекции | Печать |
| |удержанию | | || |------------ |
| |по ставке -----| Подпись Дата || | |
|---------------------------------- --------------- -------------|| | |
| | | | | | | | | ||| | |
| | | -------------|| | |
| --------------- |------------ |
|-------------------------------------------------------------------------------
| Перечень видов доходов List of types of income |
----------------------------------------------------------------------------------
| N | Наименование | Type |
|----|---------------------------------------|-----------------------------------|
| 01 | Дивиденды | Dividends |
| 02 | Доходы от долевого участия | Income from underwriting shares |
| 03 | Доходы от инвестиционных фондов и т.п.| Income from investment funds etc. |
| 04 | Процентный доход по корреспондентским | Interest from corresponding |
| | счетам | accounts |
| 05 | Процентный доход по кредитам | Interest from credits |
| 06 | Процентный доход по депозитам | Interest from deposits |
| 07 | Процентный доход по корпоративным | Interest from corporate bonds |
| | облигациям | |
| 08 | Процентный доход по государственным | Interest from state bonds |
| | облигациям | |
| 09 | Процентный (дисконтный) доход по | Interest (discount) from notes |
| | векселям | |
| 10 | Процентный доход по другим ценным | Interest from other paper |
| | бумагам | |
| 11 | Процентный доход от штрафов и пени | Interest from penalties |
| 12 | Лицензионные платежи (роялти) | Royalties |
| 13 | Доходы от аренды (лизинга) движимого | Income from leasings of movable |
| | имущества | property |
| 14 | Доходы от аренды (лизинга) | Income from leasings of real |
| | недвижимого имущества | estate |
| 15 | Премии по прямому страхованию и | Premiums from direct insurance and|
| | сострахованию | coinsurance |
| 16 | Премии по перестрахованию | Premiums from reinsurance |
| 17 | Проценты на депо премий | Interest on depo of premiums |
| 18 | Другие доходы | Other income |
----------------------------------------------------------------------------------
------------------------ -----------------------------------------------------
| || ||X|| ||X||X||X||X| | Поля заполняются печатными буквами |
------------------------ | Fields are filled by block letters |
-----------------------------------------------------
В Госналогслужбу России (Управление налогообложения иностранных
юридических и физических лиц)
103381, Москва, ул. Неглинная, 23, Тел.: (095) 200-05-52
To the State Tax Service, 103381, Moscow, Neglinnaya, 23
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской
Федерацией и
Double Taxation Convention between the Russian Federation and ----------------
-------------------------------------------------------------------------------
| Форма 1013DT(1997) | ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM | |
| Госналогслужба России| на предварительное освобождение | на for--|
| Form 1013DT(1997) | от налогообложения пассивных доходов | 199| ||
| the State Tax Service| от источников в Российской Федерации | ---|
| of Russia |for an exemption of passive incomes sourced | |
| | in Russia before the payment is made | |
|-----------------------------------------------------------------------------|
| 1. Иностранное лицо (Foreign entity) |
| -------------------------------------------------|
| Полное имя | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
| Name in full -------------------------------------------------|
| -------------------------------------------------|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
| -------------------------------------------------|
|-----------------------------------------------------------------------------|
| -------------------------------------------------|
| Полный адрес | ||
| Full residential address -------------------------------------------------|
| Страна ------------------- Код (*) -----|
| Country| | Country code (*) | | ||
| ------------------- -----|
|-----------------------------------------------------------------------------|
| ИНН в стране регистрации ----------------------------------------------- |
| Identification tax number | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| in country of registratioin----------------------------------------------- |
|-----------------------------------------------------------------------------|
| 2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется |
| Authorized representative if any |
| |
| Полное наименование, -------------------------------------------------|
| адрес, телефон | ||
| Name, address, phone | ||
| -------------------------------------------------|
|-----------------------------------------------------------------------------|
| ИНН ----------------------------------------------- |
| Identification tax number | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ----------------------------------------------- |
|-----------------------------------------------------------------------------|
| 3. Сведения об источнике дохода |
| Information about source of income |
| |
| Вид дохода ------------------------------- Номер (**) -----|
| Type of income | | Number (**) | | ||
| ------------------------------- -----|
|-----------------------------------------------------------------------------|
| |
| Контрагент Наименование -------------------------------------------|
| Contractor | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
| -------------------------------------------|
| Name -------------------------------------------|
| in full | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
| -------------------------------------------|
| Полный адрес -------------------------------------|
| Full address | ||
| | ||
| -------------------------------------|
| ИНН -----------------------------------|
| Identification | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
| tax number -----------------------------------|
|-----------------------------------------------------------------------------|
| Договор Номер ------------------------ Дата -------------|
| Contract Number | | Date | | | | | | ||
| ------------------------ -------------|
|-----------------------------------------------------------------------------|
| Сумма дохода в целых ------------------------- | |
| единицах (***) A | | | | | | | | | | | | | | |
| Total income in whole ------------------------- | Код валюты (*)|
| currency units (***) | Currency |
|-------------------------------------------------------------| code (*) |
| Сумма налога, подлежащая | ------- |
| удержанию по основной ------------------------- | | | | | |
| ставке B | | | | | | | | | | | | | | ------- |
| Amount of tax to be ------------------------- | |
| withheld at basic rate | |
|-----------------------------------------------------------------------------|
| Сумма налога, подлежащая ------------------------- Ставка налога -----|
| удержанию по Соглашению C | | | | | | | | | | | | | Tax Rate | | ||
| Tax under the Treaty ------------------------- -----|
|-----------------------------------------------------------------------------
| Общая сумма налога, не подлежащая удержанию |---------------------
| (стр. B - стр. C) || | | | | | | | | | |
| Total tax not subject to withholding |---------------------
| (line B - line C) |
---------------------------------------------------------
Приложение на ----- страницах Enclosures on ----- pages
--------------------------------
(*) По справочнику "BIC directory". By reference book "BIC
directory".
(**) Порядковый номер по Перечню видов доходов на стр. 2. Order
number in the List of the types of income on page 2.
(***) Может быть указана приблизительная сумма. Can be specified
an approximate ammount.
------------------------
| || ||X||X|| ||X||X|| |
------------------------
Форма Form 1013DT(1997) Стр. Page 2
--------------------------------------------------------------------------------
| Заявляю, что: |
| I declare that |
| - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории |
| Российской Федерации; |
| the above mentioned income is not connected with activities |
| carried in the Russian Federation |
| - получатель имеет фактическое право на получение этих |
| доходов; |
| the recipient of the above income is being the beneficial |
| owner |
| |
| Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. |
|