Государственное гарантированное
медицинское обеспечение населения
1.1. Городские медицинские приоритеты - гарантированная
медицинская помощь, оказываемая государственными учреждениями
здравоохранения по системе бюджетного финансирования
Цель - безотказное обеспечение населения Москвы медицинской
помощью гарантированного объема качества по приоритетным
направлениям охраны здоровья на основе городских целевых
программ (приложение 1). Впервые в 1998 г. к медицинским
приоритетам отнесена диспансеризация, как реальный способ
профилактики и раннего выявления ряда серьезных
патологических состояний, рост которых наблюдается в
городе в последние годы.
Социальные субъекты: население всех возрастных и социальных групп
при возникновении острой патологии, в том числе пострадавшие в
нештатных происшествиях и чрезвычайных ситуациях; больные социально
опасными и социально значимыми заболеваниями. Уровень управления:
городской, окружной.
Источники финансирования: основной - городской бюджет, финансовые
ресурсы административных округов.
Объемы и порядок финансирования определяются Комитетом
здравоохранения и Департаментом финансов с направлением средств на
выполнение целевых медицинских программ и содержание медицинских
учреждений, непосредственная деятельность которых не предусматривается
целевыми программами страхования (станция переливания крови, бюро
судебно-медицинской экспертизы, бюро медицинской статистики, детские
санатории, дома ребенка и др.).
Срок реализации: 1998-1999 гг.
1.2. Городская программа обязательного медицинского страхования -
гарантированная медицинская помощь, оказываемая учреждениями
(предприятиями) здравоохранения по системе обязательного медицинского
страхования
Цель - безотказное обеспечение населения Москвы медицинской
помощью гарантированного объема и качества в соответствии
с городской программой обязательного медицинского
страхования, а именно:
1.2.1. Скорая и неотложная медицинская помощь детям и взрослым:
- оказывается амбулаторно-поликлиническими учреждениями,
специализированными бригадами реанимационной помощи городской
клинической больницы им.С.П.Боткина и специализированной
гематологической бригадой Гематологического научного центра.
1.2.2. Амбулаторно-поликлиническая помощь детям и взрослым:
- диагностика и лечение острых заболеваний, обострения
хронических заболеваний;
- диагностика и лечение отравлений и травм;
- диагностика и наблюдение за течением беременности и
послеродовых осложнений (в женских консультациях в составе поликлиник
и больниц);
- диагностика и лечение профессиональных заболеваний;
- предварительные и периодические медицинские осмотры;
- диспансеризация больных с заболеваниями эндокринной системы,
нервной системы и органов чувств, системы кровообращения, органов
дыхания, органов пищеварения, мочеполовой системы, костно-мышечной
системы, болезнями крови и кроветворных органов;
- лечебная и зубопротезная стоматологическая помощь в полном
объеме детям, подросткам, учащимся и студентам очных форм обучения,
беременным и женщинам, имеющим детей в возрасте до трех лет; лечебная
стоматологическая помощь пенсионерам и инвалидам (финансирование
зубопротезной помощи льготным категориям населения осуществляется в
установленном порядке за счет средств городского бюджета);
- организация и проведение специфической (прививки) и
неспецифической профилактики инфекционных заболеваний и туберкулеза.
1.2.3. Стационарная медицинская помощь детям и взрослым:
- диагностика и лечение больных, включая медикаментозное
обеспечение, по всем специальностям в общесоматических стационарах для
детей и взрослых, за исключением дорогостоящих видов медицинской
помощи, которые утверждаются Комитетом здравоохранения.
Конкретные перечни (реестры) медицинских услуг, стандартов
медицинской помощи, выполняемых в медицинских учреждениях г.Москвы по
программе обязательного медицинского страхования, утверждаются
Комитетом здравоохранения, а соответствующие тарифы - ежеквартально
комиссией по тарифам, образованной Комитетом здравоохранения,
Московским городским фондом обязательного медицинского страхования
(МГФОМС), Московской ассоциацией медицинских страховых организаций
(МАМСО); Московской городской федерацией профсоюзов, общественными
объединениями медицинских работников. Ее решения считаются
неотъемлемой частью Генерального соглашения о тарифах на медицинские
услуги в системе ОМС.
Социальные субъекты: все группы населения г.Москвы, получившие
страховой полис обязательного медицинского
страхования, а также иногородние граждане
Российской Федерации, граждане других
государств, с которыми имеются двусторонние
договоры, лица без гражданства.
Уровень управления: городской, окружной.
Источники финансирования: страховые взносы учреждений и
предприятий, бюджетные средства,
выделяемые в качестве платежей за
неработающее население, и иные
поступления.
Срок реализации: 1998-1999 гг.
1.3. Научное обеспечение охраны здоровья
Цель: научная поддержка городского здравоохранения на основе
разработки и внедрения эффективных форм организации,
диагностики, профилактики и лечения, способствующих
повышению качества медицинской помощи с приоритетом научных
исследований по первоочередным для города проблемам.
Уровень управления: городской.
Источники финансирования: основной - городской бюджет;
дополнительный - внебюджетные фонды
городской администрации; реализация
интеллектуальной продукции, включая
хоздоговорные научно-исследовательские
и опытно-конструкторские разработки.
Уровень реализации: Комитет здравоохранения (Ученый медицинский
совет), НИИ системы Комитета здравоохранения,
НИИ и вузы иной ведомственной подчиненности
(Минздрав России - МЗ РФ, РАМН и др.), АО
"Московский городской комитет по науке и
технологиям".
Срок реализации: 1998-1999 гг.
Раздел 2
Негосударственные формы
медицинского обеспечения населения.
Развитие рынка медицинских услуг.
2.1. Добровольное медицинское страхование
Цель: создание условий для дальнейшего развития рынка медицинских
услуг на основе программ добровольного медицинского
страхования, преимущественно по видам медицинской помощи,
не финансируемым из средств бюджета и обязательного
медицинского страхования.
Социальные субъекты: население всех возрастов и социальных групп.
Источники финансирования: средства предприятий и организаций,
личные средства граждан через систему
добровольного медицинского страхования.
Уровень реализации: Комитет здравоохранения, медицинские
страховые организации, государственные, в
том числе ведомственные, и негосударственные
медицинские учреждения (предприятия).
Срок реализации: 1998-1999 гг.
2.2. Частная медицинская практика
Цель: создание условий для дальнейшего развития медицинских услуг
на основе поддержки предпринимательских структур и
частнопрактикующих врачей, а также привлечение субъектов
частного здравоохранения к участию в выполнении
государственных программ в сфере здравоохранения.
Социальные субъекты: население всех возрастов и социальных групп.
Источники финансирования: средства организаций и предприятий,
личные средства граждан, средства
бюджета по договорам в рамках
отраслевого заказа.
Уровень реализации: субъекты предпринимательской медицинской
деятельности.
2.2.1. Обеспечение поддержки медицинских предпринимательских
структур:
- оказание организационно-методической помощи и полноценного
информационного обеспечения;
- лицензирование и сертификация;
- привлечение к реализации государственных программ в сфере
здравоохранения;
- передача в аренду помещений и имущества, находящихся в
государственной собственности г.Москвы, но не используемых при
реализации целевых комплексных программ обеспечения медицинской
помощи, на конкурсной основе;
- лизинг медицинской аппаратуры.
Уровень принятия решений: Правительство Москвы
Уровень реализации: Комитет здравоохранения, Комитет
территориальных органов исполнительной власти
и развития местного самоуправления, Комитет
по управлению имуществом г.Москвы,
префектуры, Московская городская комиссия по
лицензированию медицинской деятельности,
Центр "Мосмедлицензия".
Срок реализации: 1998-1999 гг.
Раздел 3
Совершенствование организации и
управления медицинской помощи.
3.1. Реформирование организационной модели здравоохранения
Цель: оптимизация медицинского обеспечения населения за счет
совершенствования существующей системы организации
медицинской помощи на основе внедрения эффективных и
экономически обоснованных "вертикальных"
организационно-лечебно-диагностических технологий.
Пути реализации:
* создание разноуровневой системы медицинской службы города с
разделением лечебно-профилактических учреждений по категориям с учетом
функционального предназначения, уровня сложности и эффективности
используемых медицинских технологий, кадрового и
материально-технического потенциала;
* разработка и внедрение унифицированных медико-экономических
стандартов деятельности для учреждений различных категорий;
* осуществление комплекса мер по рациональной организации
медицинской помощи на различных уровнях, обеспечивающих удовлетворение
потребности населения, но исключающих необоснованное распределение и
использование ресурсов отрасли;
* оптимизация первичной медико-санитарной помощи,
совершенствование стационарной и специализированной медицинской
помощи, повышение эффективности и оперативности службы скорой помощи,
в первую очередь путем создания круглосуточной неотложной медицинской
помощи на дому, развитие внебольничной, полустационарной и
медико-социальной помощи.
Уровень управления: Комитет здравоохранения.
Уровень реализации: управления здравоохранения административных
округов, лечебно-профилактические учреждения.
Срок реализации: 1998-1999 гг.
3.2. Совершенствование системы обязательного медицинского
страхования
Цель: дальнейшее развитие и повышение продуктивности
использования важнейшей составляющей городского
здравоохранения - системы обязательного медицинского
страхования.
Пути реализации:
* пересмотр и уточнение реестров медицинских услуг и тарифов на
услуги в соответствии с медицинскими стандартами для различных уровней
системы здравоохранения и категорий лечебно-профилактических
учреждений (ЛПУ);
* повышение эффективности учета и контроля за поступлением
страховых взносов;
* оптимизация использования средств ОМС;
* обеспечение защиты прав застрахованных на получение медицинской
помощи адекватного объема и качества;
* совершенствование системы учета оказанных медицинских услуг и
лекарственной помощи жителям Москвы, застрахованным по обязательному
медицинскому страхованию и имеющими право на льготное лекарственное
обеспечение, на основе внедрения идентификационной пластиковой
карточки медицинского страхования.
Уровень принятия решений: Правительство Москвы.
Уровень реализации: Московский городской фонд обязательного
медицинского страхования, Комитет
здравоохранения, страховые организации.
Срок реализации: 1998-1999 гг.
3.3. Совершенствование системы управления здравоохранением
Цель: обеспечение действенности государственной политики в
области охраны здоровья населения на основе использования
современных информационно-управленческих технологий и
консолидации разноведомственных медицинских сил и средств
для удовлетворения потребности москвичей в различных видах
медицинской помощи.
Пути реализации:
* реформирование системы управления с учетом осуществляемых
организационных преобразований в сложившейся системе городского
здравоохранения;
* подготовка проекта закона "Об оказании медицинской помощи
населению г.Москвы";
* создание единой медицинской информационной системы;
* выработка механизмов, обеспечивающих использование потенциала
московских медицинских учреждений федерального и ведомственного
подчинения в интересах москвичей, в том числе, подготовка
согласованных предложений по передаче ряда указанных учреждений в
ведение Комитета здравоохранения;
* внедрение действенной системы управления качеством с
обеспечением контроля качества медицинских услуг, предоставляемых
населению медицинскими учреждениями любых форм собственности и
частнопрактикующими врачами; организация медицинской инспекции.
Уровень принятия решений: Правительство Москвы.
Уровень реализации: Комитет здравоохранения.
Срок реализации: 1998-1999 гг.
3.4. Сертификация и лицензирование медицинской деятельности
Цель: обеспечение защиты прав населения на медицинскую помощь
установленного объема и качества за счет оценки
соответствия предоставляемых медицинских услуг
предъявляемым требованиям по видам, объему и качеству.
Пути реализации:
* сохранение отраслевого принципа лицензирования, оформление и
выдача лицензий, ведение реестров лицензий.
* создание системы предлицензионной подготовки соискателей
лицензий, подготовка экспертов при проведении лицензирования;
* разработка сертификатов различных категорий и введение
сертификации медицинских учреждений и медицинских работников -
компетенция Минздрава России. До введения федеральных сертификатов
обращение в Правительство Москвы за разрешением на использование
городских стандартов качества медицинской помощи как городских
сертификатов.
Уровень принятия решений: Правительство Москвы.
Уровень реализации: Комитет здравоохранения, Московская городская
комиссия по лицензированию медицинской
деятельности, Центр "Мосмедлицензия".
Срок реализации: 1998-1999 гг.
Раздел 4
Совершенствование экономики и
системы финансирования
здравоохранения.
4.1. Планирование и финансирование
Цель: повышение эффективности использования финансовых средств
отрасли на основе создания единой системы экономики
городского здравоохранения.
Пути реализации:
* введение механизма строгого учета всех потоков, поступающих в
городское здравоохранение финансовых средств независимо от источника;
* упорядочение финансирования с рациональным распределением
имеющихся средств в строгом соответствии с категориями
лечебно-профилактических учреждений и дифференцированными
медико-экономическими стандартами их деятельности;
* концентрация основных финансовых ресурсов на общегородских
приоритетах в обеспечении москвичей медицинской помощью с
использованием программно-целевого метода планирования и
финансирования;
* обеспечение реальной ответственности лечебно-профилактических
учреждений за использование выделенных средств: этапное внедрение
системы консолидированного бюджета ЛПУ и единого расчетного счета для
оценки интегральных финансовых результатов работы учреждения и
эффективности использования материально-технических ресурсов;
* оптимизация использования средств ОМС за счет совершенствования
Московского городского реестра и тарифов на медицинские услуги в
рамках городской программы ОМС.
Уровень принятия решений: Правительство Москвы.
Уровень реализации: Департамент финансов, Комитет
здравоохранения, Московский городской фонд
обязательного медицинского страхования,
префектуры.
Источники финансирования: городской бюджет, финансовые средства
административных округов, средства ОМС.
Срок реализации: 1998-1999 гг.
4.2. Механизмы сдерживания расходов на медицинское обеспечение
Цель - введение режима экономии финансовых ресурсов
здравоохранения.
Пути реализации:
* развитие экономически выгодных форм организации медицинской
помощи;
* внедрение ресурсосберегающих медицинских технологий;
* введение нормативов(стандартов) ресурсообеспечения
лечебно-профилактических учреждений с учетом их категорий и
перераспределение имеющегося оборудования в соответствии с
функциональным регламентом учреждений;
* обеспечение единой рациональной закупочной стратегии на
принципах конкурсной основы и технической экспертизы закупочных заявок
и финансирования инвестиционных проектов;
* контроль за обоснованностью выписки и назначения медикаментов.
Уровень принятия решений: Комитет здравоохранения
Уровень реализации: Комитет здравоохранения, Московский городской
фонд обязательного медицинского страхования.
Срок реализации: 1998-1999 гг.
Раздел 5
Совершенствование кадровой
политики и социальная защита
медицинских работников
Цель - повышение кадровой обеспеченности городского
здравоохранения, профессионального уровня и социальных
гарантий медицинских работников.
Пути реализации:
* введение принципиально новой формы подготовки врачебных кадров
1 уровня - создание в Российском государственном медицинском
университете специального лечебного факультета за счет бюджета
городского здравоохранения (ориентировочно 6 млн. руб.(6 млрд. руб. в
ценах 1997 г.) в год при численности студентов первого года обучения
300 человек) для подготовки на контрактной основе врачей с условием
работы выпускников в амбулаторно-поликлинических учреждениях города не
менее 3 лет;
* введение в работу аттестационных комиссий по присвоению
квалификационных категорий системы тестирования знаний. Активизация
аттестации средних медицинских работников путем оплаты процесса ее
проведения за счет учреждений здравоохранения;
* развитие системы перманентного обучения, включая
внутрипроизводственное опережающее обучение персонала в связи с
перепрофилированием учреждения или перераспределением кадров;
* подготовка проекта совместного инструктивного письма Комитета
здравоохранения и Совета профсоюза работников здравоохранения Москвы о
порядке заключения и регистрации коллективных договоров в отрасли;
* подготовка проекта закона г.Москвы "О социальных гарантиях для
медицинского персонала г.Москвы" как мера закрепления на рабочих
местах работающего контингента медицинского персонала.
Уровень принятия решений: Правительство Москвы, Московская
городская Дума.
Уровень реализации: Комитет здравоохранения, Российский
государственный медицинский университет.
Срок реализации: 1998-1999 гг.
Приложение 3
к постановлению Правительства
Москвы от 30 декабря 1997 г. N 941
ПРАВИЛА
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
НАСЕЛЕНИЯ г. МОСКВЫ НА 1998 ГОД
1. Общие положения.
1.1. Правила обязательного медицинского страхования (ОМС)
населения г.Москвы разработаны в соответствии с Законом Российской
Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и
иных нормативно-распорядительных документов, действующих в системе
обязательного медицинского страхования.
1.2. Настоящие Правила регулируют взаимоотношения участников ОМС
г.Москвы, определяют основные принципы обязательного медицинского
страхования населения г.Москвы.
1.3. Населению г.Москвы через систему ОМС гарантируются
государством равные возможности в получении медицинской помощи,
предоставляемой за счет средств ОМС в объеме и на условиях Московской
городской программы обязательного медицинского страхования.
1.4. Московская городская программа обязательного медицинского
страхования содержит виды медицинской помощи, перечень медицинских
учреждений (предприятий) и страховых медицинских организаций,
участвующих в реализации программы ОМС, Московский городской реестр
медицинских услуг, предоставляемых взрослому и детскому населению
г.Москвы, Московские городские стандарты стационарной медицинской
помощи взрослому населению, тарифы и цены на медицинские услуги и
койко-дни в профильных отделениях больничных учреждений, утвержденные
в соответствии с Генеральным соглашением о тарифах на медицинские
услуги в системе ОМС г.Москвы.
2. Субъекты ОМС.
2.1. В качестве субъектов ОМС выступают застрахованные граждане,
страхователи, страховые медицинские организации и медицинские
учреждения (предприятия). Реализацию государственной политики в
области обязательного медицинского страхования в г. Москве
осуществляет Московский городской фонд ОМС (далее - МГФОМС).
2.2. Застрахованным по ОМС в г.Москве (получившим страховой
медицинский полис ОМС), а также лицам, имеющим право на получение
медицинской помощи по ОМС, гарантируются государством равные
возможности в получении медицинской помощи по видам, включенным в
Московскую городскую программу обязательного медицинского страхования.
2.2.1. К категории граждан, застрахованных в г.Москве с момента
получения ими страхового медицинского полиса ОМС г.Москвы (далее -
полис ОМС), относятся:
- граждане Российской Федерации, иностранные граждане, лица без
гражданства, беженцы и вынужденные переселенцы, имеющие постоянную или
временную (на срок более шести месяцев) регистрацию по месту
жительства или пребывания в г.Москве в соответствии с установленными в
г.Москве правилами пребывания и регистрации;
- граждане, проживающие и осуществляющие трудовую деятельность на
территории других субъектов Российской Федерации, но состоящие в
трудовых отношениях с предприятиями, организациями, учреждениями и
иными работодателями, зарегистрированными в установленном порядке в
г.Москве и осуществляющими страховые взносы (платежи) в МГФОМС (в
отношении которых заключен договор обязательного медицинского
страхования на работающее население).
2.2.2. К иногородним гражданам, имеющим право на получение
медицинской помощи по ОМС в г.Москве, относятся:
- граждане Российской Федерации, иностранные граждане, лица без
гражданства, беженцы и вынужденные переселенцы, застрахованные по ОМС
на территории иных субъектов Российской Федерации;
- граждане Российской Федерации, иностранные граждане, беженцы и
вынужденные переселенцы, зарегистрированные в установленном порядке на
территории Российской Федерации, в т.ч. в г.Москве, не имеющие
страхового медицинского полиса ОМС по объективным причинам.
2.2.3. К неидентифицированным по объективным причинам пациентам
(далее - неидентифицированные пациенты), имеющим право на получение
медицинской помощи по ОМС в г.Москве, относятся:
- новорожденные в возрасте до шести месяцев, не имеющие полиса
ОМС, один из родителей которых зарегистрирован по месту жительства
(месту пребывания) в г.Москве;
- лица без определенного места жительства в возрасте до 14 лет,
проходящие оформление в дом ребенка, в детский дом или приемник;
- лица, доставленные или обратившиеся в медицинское учреждение
для оказания скорой и неотложной медицинской помощи без страхового
медицинского полиса ОМС и документов, подтверждающих личность и
регистрацию по месту жительства (месту пребывания), и умершие или
самовольно покинувшие медицинское учреждение в течение пяти суток с
момента поступления в медицинское учреждение;
- лица, поступившие в медицинское учреждение без страхового
медицинского полиса ОМС и документов, подтверждающих личность и
регистрацию по месту жительства (месту пребывания), в состоянии
психического расстройства.
2.3. Страхователями при обязательном медицинском страховании
являются:
- для неработающего населения - Правительство Москвы;
- для работающего населения - предприятия, учреждения,
организации и иные работодатели, зарегистрированные в установленном
порядке в г.Москве, а также лица, занимающиеся индивидуальной трудовой
деятельностью, и лица свободных профессий, имеющие постоянную или
временную регистрацию в г.Москве.
Конкретный перечень плательщиков страховых взносов (платежей) на
ОМС определяется в соответствии с законодательством Российской
Федерации.
2.4. Страховыми медицинскими организациями выступают юридические
лица, являющиеся самостоятельно хозяйствующими субъектами, с любыми
предусмотренными законодательством Российской Федерации формами
собственности, имеющие в соответствии с действующим законодательством
и нормативными актами Российской Федерации и г.Москвы государственную
лицензию на осуществление ОМС.
2.5. Медицинские предприятия и учреждения (далее - медицинские
учреждения), расположенные на территории г.Москвы, являющиеся
самостоятельно хозяйствующими субъектами с любыми предусмотренными
законодательством Российской Федерации организационно-правовыми
формами, имеющие государственную лицензию на медицинскую деятельность,
организовавшие деятельность по ОМС в соответствии с действующим
законодательством и нормативными актами Российской Федерации и
г.Москвы, участвуют в реализации Московской городской программы ОМС.
3. Права застрахованных по ОМС, иногородних граждан и
неидентифицированных пациентов на получение медицинской помощи,
предоставляемой по Московской городской программе обязательного
медицинского страхования.
3.1. В соответствии с Основами законодательства Российской
Федерации " Об охране здоровья граждан" и Законом Российской Федерации
"О медицинском страховании граждан в РФ" пациент, в том числе не
застрахованный по ОМС (не имеющий полис ОМС), при обращении за
медицинской помощью в медицинское учреждение, работающее в системе ОМС
г.Москвы, имеет право на:
- получение медицинских услуг по видам скорой и неотложной
медицинской помощи, включенным в Московскую городскую программу ОМС,
объем, качество и сроки предоставления которых определены условиями
Московской городской программы ОМС;
- обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих
санитарно-гигиеническим требованиям;
- облегчение боли, связанной с заболеваниями и (или) медицинским
вмешательством, доступными способами и средствами;
- получение информации о своих правах и обязанностях;
- получение информации о состоянии своего здоровья;
- уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и
обслуживающего персонала;
- сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской
помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных
при обследовании и лечении;
- информированное добровольное согласие на медицинское
вмешательство;
- отказ от медицинского вмешательства;
- допуск к нему адвоката или иного законного представителя для
защиты его прав.
3.2. Застрахованный по ОМС при обращении за медицинской помощью в
медицинское учреждение, работающее в системе ОМС г.Москвы (помимо
прав, перечисленных в п.3.1.), имеет право на:
- получение медицинской помощи, объем, виды, качество и сроки
предоставления которой определены условиями Московской городской
программы ОМС;
- выбор страховой медицинской организации;
- выбор врача, в т.ч. семейного и лечащего врача с учетом его
согласия, и медицинского учреждения (в соответствии с договорами на
предоставление лечебно-профилактической помощи по ОМС).
3.3. В случае нарушения его прав пациент может обратиться с
жалобой:
- к руководителю или иному должностному лицу медицинского
учреждения, в соответствующий орган управления здравоохранением;
- в страховую медицинскую организацию, взявшую на себя
ответственность по оплате медицинской помощи, предоставляемой
пациенту, и защите его прав;
- в суд.
3.3.1. Застрахованный по ОМС вправе также обратиться с жалобой в
городскую арбитражную экспертную комиссию (ГАЭК).
4. Порядок предоставления медицинской помощи, застрахованным по
ОМС и лицам, имеющим право на получение медицинской помощи,
предоставляемой за счет средств ОМС.
При обращении за медицинской помощью в медицинское учреждение,
работающее в системе ОМС г.Москвы:
4.1. Пациент обязан предъявить полис ОМС и (или) карточку
медицинского страхования.
4.1.1. Иногородний гражданин в случае отсутствия полиса ОМС
обязан предъявить паспорт.
4.1.2. Иногородний гражданин, застрахованный по ОМС, предъявляет
также направление на лечение по видам медицинской помощи, включенным в
Московскую городскую программу ОМС, но по объективным причинам не
оказываемым в медицинских учреждениях региона постоянного проживания
застрахованного по ОМС. Направление на лечение выдается Комитетом
здравоохранения на основании документов, представленных органом
управления здравоохранением региона постоянного проживания
застрахованного.
4.2. Медицинское учреждение обязано обеспечить предоставление
медицинской помощи по программе ОМС. Помощь на дому оказывается
медицинскими учреждениями, расположенными на территории фактического
проживания застрахованного.
4.3. Застрахованным по ОМС в г.Москве предоставляется медицинская
помощь в объеме и на условиях Московской городской программы
обязательного медицинского страхования.
4.3.1. Пациентам, застрахованным по ОМС на других территориях
Российской Федерации, при наличии направления, оформленного в
соответствии с п. 4.1.2. настоящих Правил, предоставляется необходимый
объем медицинской помощи на условиях Московской городской программы
ОМС.
4.3.2. Иногородним гражданам, а также неидентифицированным
пациентам, упомянутым в пп. 2.2.2, 2.2.3 настоящих Правил, не имеющим
полис ОМС, за счет средств ОМС предоставляется скорая и неотложная
медицинская помощь по видам, включенным в Московскую городскую
программу ОМС.
4.3.3. Иностранным гражданам, беженцам и вынужденным
переселенцам, зарегистрированным в установленном порядке на территории
Российской Федерации, в т.ч. в г.Москве, но не имеющим полиса ОМС,
плановая медицинская помощь за счет средств ОМС не предоставляется.
Порядок предоставления плановой медицинской помощи указанным
лицам определяется совместно Комитетом здравоохранения и МГФОМС на
основании законодательных и нормативных актов Российской Федерации.
4.4. Оплата медицинской помощи, предоставленной в медицинских
учреждениях г.Москвы, работающих в системе ОМС осуществляется за счет
средств ОМС страховыми медицинскими организациями, на которых
возлагается ответственность по оплате медицинской помощи и защите прав
пациентов указанных категорий.
5. Договорная и организационная основа ОМС.
5.1. Договорную и организационную основу реализации обязательного
медицинского страхования на территории г.Москвы составляют:
- Договор обязательного медицинского страхования населения г.
Москвы (далее - Договор);
- Договор обязательного медицинского страхования работающих
граждан;
- Договор на предоставление лечебно-профилактической помощи
(медицинских услуг) по ОМС;
- Генеральное соглашение о тарифах на медицинские услуги в
системе ОМС, оказываемые в объеме и на условиях Московской городской
программы ОМС, заключаемое Комитетом здравоохранения , Московским
городским фондом ОМС, Московской ассоциацией врачей, Московской
медицинской ассоциацией, Московской ассоциацией медицинских страховых
организаций и Московской федерацией профсоюзов;
- Соглашение о порядке управления счетом ОМС;
- Соглашение о структуре, величине и порядке внесения платежей на
обязательное медицинское страхование неработающего населения;
- Порядок формирования среднедушевого норматива и расчета
страхового платежа;
- Порядок финансового взаимодействия в системе ОМС г.Москвы;
- Временный порядок отбора медицинских учреждений для участия в
реализации Московской городской программы ОМС населения г.Москвы в
1998 г.;
- Соглашение между Комитетом здравоохранения, МГФОМС и
федеральными министерствами, ведомствами и организациями о совместной
деятельности в условиях обязательного медицинского страхования
населения г. Москвы;
- Положение о порядке организации и ведения баз данных
застрахованных по ОМС;
- Инструкция по организации взаиморасчетов в системе ОМС г.Москвы
и их информационному обеспечению";
- Положение о медико-экономическом контроле объемов и экспертизе
качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным по ОМС в
г.Москве;
- Положение о формировании и использовании страховыми
медицинскими организациями страховых резервов.
5.1.1. Нормативно-распорядительные документы МГФОМС, Комитета
здравоохранения или выпущенные ими совместно, влекущие изменения в
порядке финансового взаимодействия субъектов и участников системы ОМС,
существенно влияющие на организацию ОМС в г.Москве, оформляются
дополнительным соглашением, являющимся неотъемлемой частью Договора
ОМС.
5.2. Неурегулированные вопросы по обязательному медицинскому
страхованию между участниками ОМС разрешаются городской арбитражной
экспертной комиссией, арбитражными и третейскими судами в порядке,
установленном законодательством Российской Федерации.
6. Взаимоотношения страхователей и МГФОМС
6.1. Страхователи в лице органов исполнительной власти,
предприятий, организаций, учреждений и других работодателей, являясь
плательщиками взносов, реализуют свои права по обязательному
медицинскому страхованию через Московский городской фонд ОМС.
6.2. Страхователи обязаны зарегистрироваться в качестве
плательщиков страховых взносов (платежей) в МГФОМС, уплачивать
страховые взносы, пени и штрафы в порядке, определенном Положением о
порядке уплаты страховых взносов в федеральный и территориальные фонды
ОМС и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов
(платежей) на обязательное медицинское страхование, утвержденной
Правительством РФ.
6.3. Органы исполнительной власти перечисляют в МГФОМС платежи на
обязательное медицинское страхование неработающего населения два раза
в месяц в размере 1/6 квартальной суммы средств, предусмотренных на
указанные цели в бюджете г.Москвы. Размер платежа на неработающее
население определяется на основании расчетов стоимости Московской
городской программы ОМС, утверждается Правительством Москвы по
согласованному представлению МГФОМС и Комитета здравоохранения и
предусматривается при формировании бюджета г. Москвы.
6.4. Сумма платежей на обязательное медицинское страхование
неработающего населения и страховых взносов за работающих должна
обеспечить потребность в финансовых ресурсах, необходимых для
выполнения Московской городской программы ОМС.
7. Взаимоотношения страховых медицинских организаций и МГФОМС
7.1. Право на осуществление обязательного медицинского
страхования в г.Москве имеют страховые медицинские организации,
имеющие государственную лицензию на осуществление обязательного
медицинского страхования в г.Москве.
7.2. Взаимоотношения страховых медицинских организаций и МГФОМС
определяются Договором обязательного медицинского страхования
населения г. Москвы (Договор ОМС). Необходимым условием исполнения
Договора ОМС является Соглашение о порядке управления счетом ОМС,
заключаемое МГФОМС, банковским учреждением и страховой медицинской
организацией, на который перечисляются средства для оплаты медицинских
услуг. Соглашение устанавливает порядок открытия и управления счетом
ОМС, которое поручается страховой медицинской организации.
7.2.1. Договор ОМС предусматривает обязательства МГФОМС и
страховой медицинской организации в отношении застрахованных по ОМС и
(или) в отношении иногородних граждан и неидентифицированных пациентов
при получении ими медицинской помощи в медицинских учреждениях,
работающих в системе ОМС.
7.2.2. Предварительный медицинский осмотр лица, в пользу которого
заключается Договор ОМС, не проводится.
7.2.3. Договор ОМС заключается МГФОМС и страховой медицинской
организацией до конца календарного года.
7.2.4. Договор ОМС может быть расторгнут сторонами досрочно по
основаниям и в сроки, предусмотренные в договоре.
7.3. МГФОМС осуществляет страховые платежи страховым медицинским
организациям в соответствии с Порядком финансового взаимодействия в
системе обязательного медицинского страхования в г.Москве.
7.3.1. Страховые платежи страховым медицинским организациям
осуществляются по среднедушевым нормативам, определяемым на основе
Порядка финансового взаимодействия в системе обязательного
медицинского страхования, и числу застрахованных, включенных в единый
регистр застрахованных по ОМС в г. Москве.*
В состав среднедушевого норматива включаются средства на оплату
медицинской помощи застрахованным, формирование страховых резервов по
ОМС страховых медицинских организаций и на ведение дела.
Величина среднедушевых нормативов устанавливается МГФОМС с учетом
финансового обеспечения системы ОМС.
-----------
* Размер страховых платежей страховым медицинским организациям,
на которые возлагается ответственность по оплате медицинской помощи и
защите прав иногородних граждан и неидентифицированных пациентов,
устанавливается МГФОМС
7.3.2. МГФОМС обязан осуществлять страховые платежи страховым
медицинским организациям полностью и своевременно.
7.3.3. Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате
медицинских услуг застрахованным и категориям граждан, упомянутых в
пп.2.2.2, 2.2.3, страховая медицинская организация в соответствии с
Положением о формировании и использовании страховыми медицинскими
организациями страховых резервов формирует из полученных от МГФОМС
средств:
- резерв оплаты медицинских услуг;
- запасной резерв;
- резерв финансирования предупредительных мероприятий.
7.3.4. В соответствии с Порядком финансового взаимодействия в
системе ОМС в г.Москве при недостатке у страховой медицинской
организации средств для оплаты медицинской помощи, предоставленной
застрахованным, страховая медицинская организация обращается в МГФОМС
за субвенцией.
Субвенция имеет целевой характер, предоставляется не чаще чем
один раз в квартал. Указанные денежные средства не могут быть
направлены на оплату расходов на ведение дела по ОМС.
При нецелевом использовании субвенции страховая медицинская
организация возвращает МГФОМС сумму необоснованно использованных
средств субвенции и в соответствии с Договором ОМС уплачивает штраф.
7.4. Страховые медицинские организации, осуществляющие
обязательное медицинское страхование в г.Москве, обязаны в полном
объеме и в установленные сроки предоставлять в МГФОМС достоверную
информацию:
- о количестве и поименном списке застрахованных (сводных
регистрах застрахованных);
- об объеме и стоимости оплаченной лечебно-профилактической
помощи (медицинских услуг);
- о штрафных санкциях, предъявленных к медицинским учреждениям;
- о расходах на ведение дела, в т.ч. о средствах, направленных на
финансирование мероприятий по защите прав застрахованных;
- об использовании средств страховых резервов и другую
необходимую информацию по установленным формам статистической
отчетности.
7.5. Учет движения средств ОМС страховая медицинская организация
ведет в соответствии с порядком, установленным Положением о
бухгалтерском учете и отчетности в страховых медицинских организациях.
Страховые медицинские организации представляют бухгалтерскую
отчетность в МГФОМС по формам, утвержденным Минфином России.
7.6. В случае прекращения, в том числе досрочного, Договора ОМС
страховая медицинская организация в течение 45 календарных дней
возвращает в полном объеме на счет МГФОМС остаток денежных средств ОМС
(кроме средств, перечисленных на ведение дела).
7.7. МГФОМС осуществляет контроль за деятельностью страховых
медицинских организаций в части целевого и рационального использования
средств обязательного медицинского страхования в соответствии с
законодательными и нормативными документами, действующими в системе
ОМС.
7.7.1. Средства обязательного медицинского страхования,
использованные не в соответствии с законодательными и нормативными
документами, страховая медицинская организация восстанавливает за счет
собственных средств.
7.7.2. Нецелевое расходование средств ОМС страховой медицинской
организацией является основанием для предъявления к ней штрафных
санкций, определенных Договором ОМС, и (или) расторжения Договора ОМС
и Соглашения о порядке управления счетом ОМС.
7.8. Страховая медицинская организация несет ответственность
перед МГФОМС за выполнение условий Договора ОМС, Соглашения о порядке
управления счетом ОМС и настоящих Правил всеми своими средствами и
средствами ОМС, в том числе полученными от МГФОМС, направленными на
формирование резервов по ОМС, имеющимися на расчетном счете средствами
субсидий и кредитов, полученных на цели обязательного медицинского
страхования, другими доходами, связанными с его осуществлением, в том
числе от использования временно свободных средств резервов.
7.8.1. Убытки страховой медицинской организации от инвестирования
временно свободных средств резервов возмещаются за счет всех
собственных средств страховой медицинской организации.
8. Взаимоотношения страховых медицинских организаций и
медицинских учреждений в системе обязательного медицинского
страхования
8.1. Страховые медицинские организации и медицинские учреждения
осуществляют свою деятельность по ОМС на основе Договора на
предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по
ОМС.
Договор заключается медицинским учреждением и страховой
медицинской организацией до конца календарного года.
8.1.1. Договоры, заключенные страховой медицинской организацией с
медицинскими учреждениями, по совокупности должны обеспечивать
застрахованным по ОМС медицинскую помощь в полном объеме по всем
видам, включенным в Московскую городскую программу ОМС.
8.2. Медицинское учреждение имеет право на заключение Договора
при наличии лицензии на право занятия медицинской деятельностью,
выданной Московской городской комиссией по аккредитации медицинских
учреждений (предприятий) и лицензированию медицинской деятельности с
приложением перечня видов медицинской помощи, предоставляемых в данном
учреждении.
8.2.1. Медицинские учреждения, неподведомственные Комитету
здравоохранения, в том числе управлениям здравоохранения
административных округов, участвуют в реализации Московской городской
программы ОМС на основе Соглашения между МГФОМС, Комитетом
здравоохранения и ведомством (организацией) в лице органов управления
или собственника (распорядителя) соответствующих медицинских
учреждений.
Данные медицинские учреждения включаются в выполнение Московской
городской программы ОМС при наличии у МГФОМС средств, достаточных для
финансирования медицинской помощи, оказываемой в этих учреждениях.
8.2.2. Медицинское учреждение не вправе отказать страховой
медицинской организации в заключении Договора в отношении
застрахованных по ОМС.
8.2.3 Медицинское учреждение ведет учет пролеченных пациентов и
объемов оказанной им медицинской помощи по ОМС в электронном виде в
соответствии с Инструкцией по организации взаиморасчетов в системе ОМС
г. Москвы и их информационному обеспечению, формирует и предъявляет к
оплате счета-фактуры на:
- застрахованных по ОМС в г.Москве - соответствующей страховой
медицинской организации;
- иногородних и неидентифицированных пациентов (не имеющих
московского полиса ОМС) - страховым медицинским организациям, на
которых возложена ответственность по оплате медицинской помощи и
защите прав указанных категорий пациентов.
8.2.4. Медицинское учреждение обязано использовать все имеющиеся
в его распоряжении средства для установления:
- личности, места жительства (территории регистрации) пациента,
обратившегося за медицинской помощью;
- страховой медицинской организации, застраховавшей пациента по
ОМС.
8.2.5. Медицинское учреждение ведет отдельный учет использования
средств ОМС и предоставляет в МГФОМС сведения по формам отчетности,
утвержденным в установленном порядке.
Средства обязательного медицинского страхования учитываются на
отдельном специальном счете.
8.2.6. Медицинское учреждение несет ответственность за:
- предоставление застрахованным по ОМС медицинской помощи
надлежащего качества в объеме Московской городской программы ОМС;
- предоставление в установленном порядке достоверной информации
об объемах оказанной медицинской помощи и расходовании средств ОМС;
- достоверный учет пролеченных пациентов, в том числе
формирование счетов-фактур на застрахованных по ОМС, иногородних
граждан, неидентифицированных по объективным причинам пациентов,
предъявляемых к оплате страховым медицинским организациям.
8.3. Страховая медицинская организация не вправе отказать
медицинскому учреждению в заключении договора на предоставление
лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС.
8.3.1. По обязательствам Договора оплата медицинской помощи,
оказанной застрахованным в медицинских учреждениях, осуществляется за
счет средств ОМС соответствующей страховой медицинской организацией
или страховой медицинской организацией, на которую возложена
ответственность по оплате медицинской помощи и защите прав пациентов,
отнесенных к категориям, упомянутым в пп. 2.2.2, 2.2.3.
8.3.2. Оплата счетов-фактур, предъявляемых медицинскими
учреждениями, осуществляется страховыми медицинскими организациями
ежемесячно по тарифам и ценам, утвержденным Комиссией по тарифам на
медицинские услуги в системе ОМС г.Москвы в соответствии с Генеральным
соглашением о тарифах на медицинские услуги в системе ОМС г.Москвы.
8.3.3. Страховые медицинские организации проверяют достоверность
сформированных и предъявленных к оплате счетов-фактур и в соответствии
с Положением о медико-экономическом контроле объемов и экспертизе
качества медицинской помощи контролируют объем, сроки, обоснованность
и качество оказанной застрахованным медицинской помощи.
8.3.4. В случае невыполнения медицинским учреждением взятых на
себя договорных обязательств страховая медицинская организация вправе
предъявить к нему штрафные санкции, размер и основания для которых
определены Договором и Положением о медико-экономическом контроле
объемов и экспертизе качества медицинской помощи.
8.3.5. Страховая медицинская организация несет ответственность
за:
- оплату медицинской помощи, оказанной ее застрахованным в срок и
в полном объеме;
- осуществление мероприятий по идентификации пациентов, за
медицинскую помощь которым предъявлены счета-фактуры;
- проведение экспертного анализа предъявленных к оплате
счетов-фактур на пациентов в соответствии с Положением о
медико-экономическом контроле объемов и экспертизе качества
медицинской помощи.
8.3.6. Нарушение договорных обязательств со стороны страховой
медицинской организации может служить для медицинского учреждения
основанием для:
- предъявления к страховой организации штрафных санкций,
определенных Договором;
- обращения за судебной защитой, о чем письменно должны быть
уведомлены страховая медицинская организация, орган управления
здравоохранением, МГФОМС.
До срока прекращения договорных отношений с медицинским
учреждением страховая медицинская организация продолжает осуществлять
оплату медицинской помощи, предоставленной категориям пациентов,
указанных в пп. 2.2.1 - 2.2.3 в полном объеме.
9. Порядок выдачи полисов ОМС
9.1. Полисы ОМС являются государственным обязательством по оплате
медицинских услуг застрахованным в объеме действующей Московской
городской программы ОМС.
Полисы ОМС имеют стандартную форму, единую кодификацию и
нумерацию.
К полису ОМС прилагается пластиковая карточка медицинского
страхования, которая имеет персонифицированный номер и серию и
является документом, имеющим обращение в системе ОМС наряду с полисами
ОМС для идентификации застрахованного. Персонализация и выдача
карточек медицинского страхования осуществляется в соответствии с
Положением о порядке организации и ведения баз данных застрахованных
по ОМС и Положением о порядке обеспечения пластиковыми карточками
медицинского страхования жителей г. Москвы на 1998 г.
9.2. Полисы ОМС выдаются гражданам страховыми медицинскими
организациями при предъявлении ими документа, удостоверяющего личность
и подтверждающего регистрацию в г. Москве.
Страховая медицинская организация не имеет права отказать в
выдаче полиса ОМС категориям граждан, указанных в п. 2.2.1 настоящих
Правил.
Лицам в возрасте до 14 лет полисы ОМС выдаются при предъявлении
свидетельства о рождении и документа, подтверждающего регистрацию в
Москве по месту жительства или пребывания одного из родителей или
опекунов.
В случае невозможности получения полиса ОМС гражданином лично
полис ОМС может быть получен другим лицом при предъявлении им: 1)
своего паспорта, 2) личного заявления и документа, удостоверяющего
личность гражданина, на имя которого выдается полис ОМС, и
подтверждающего его регистрацию в г. Москве.
9.3. Полис ОМС по сроку действия может быть постоянным или
временным.
9.4. Полисы ОМС постоянного действия выдаются:
- гражданам Российской Федерации, имеющим постоянную прописку
(регистрацию по месту жительства) в г. Москве;
- иностранным гражданам и лицам без гражданства, постоянно
проживающим в Российской Федерации и имеющим вид на жительство или
регистрацию по месту жительства в г. Москве;
- лицам, имеющим статус беженцев и регистрацию по месту
жительства в г. Москве.
9.5. Полисы ОМС временного действия выдаются:
- гражданам, имеющим регистрацию по месту пребывания в г. Москве
сроком не менее 6 месяцев (в соответствии с постановлением
Правительства г. Москвы о регистрации и снятии с регистрационного
учета);
- гражданам, имеющим статус вынужденных переселенцев,
зарегистрированных по месту пребывания в г. Москве.
Срок действия полисов ОМС, выданных этим категориям граждан
ограничен сроком регистрации;
- иностранным гражданам, временно находящимся на территории
Российской Федерации в качестве рабочей силы, имеющим подтверждение на
право рабочей деятельности и регистрацию в Москве, оформленную в
установленном порядке органами ГУВД. При этом срок действия полиса ОМС
не должен превышать срока действия разрешения на привлечение
иностранной рабочей силы, выданного работодателю Федеральной
миграционной службой;
- гражданам, проживающим и осуществляющим трудовую деятельность
на территории субъектов Российской Федерации, но состоящим в трудовых
отношениях с работодателями, зарегистрированными в установленном
порядке в г. Москве и направляющими за них страховые платежи (взносы)
в адрес МГФОМС. Полисы ОМС выдаются страховыми медицинскими
организациями, заключившими договор обязательного медицинского
страхования с работодателем. Срок действия полисов ОМС ограничен
сроком действия трудового договора, а также - договора ОМС,
заключенного страховой организацией с работодателем.
Карточки медицинского страхования к полису ОМС временного
действия не выдаются.
9.6. В случае получения постоянной прописки (регистрации по месту
жительства) в г. Москве граждане имеют право обменять полис ОМС
временного действия на полис ОМС постоянного действия.
9.7. Выдача полисов ОМС иным группам населения регламентируется
дополнительными нормативными актами.
9.8. При изменении фамилии, имени, отчества, адреса постоянной
регистрации (прописки) застрахованные обязаны обменять полис ОМС.
9.9. По желанию застрахованные граждане имеют право сменить
страховую медицинскую организацию. Срок перерегистрации
устанавливается нормативными документами МГФОМС.
В соответствии с Положением о порядке организации и ведения
регистра застрахованных по ОМС страховой медицинской организацией
производится перерегистрация полиса ОМС; в полисе указываются
реквизиты новой (перерегистрирующей) страховой организации.
Перерегистрирующая страховая медицинская организация письменно
извещает страховую организацию, ранее выдавшую полис ОМС, о перешедших
застрахованных путем предоставления их списка с указанием реквизитов
полисов. В регистре предшествующей страховой медицинской организации
указанные полисы ОМС должны быть погашены.
Порядок учета, выдачи, замены и перерегистрации полисов ОМС
определяется Положением о порядке организации и ведения баз данных
застрахованных по ОМС.
9.10 Страховые медицинские организации ведут регистры
застрахованных и несут ответственность за сохранность, полноту и
достоверность информации о своих застрахованных в соответствии с
Положением о порядке организации и ведения баз данных застрахованных
по ОМС.
В регистр включается информация о всех полисах, выданных и
перерегистрированных страховой медицинской организацией. Полисы,
исключенные из регистра страховой медицинской организации (в связи с
перерегистрацией в другой СМО, смертью застрахованного, утерей полиса,
изменением адреса или фамилии, имени, отчества застрахованного,
истечением срока действия временного полиса) сохраняются в архиве.
9.11 Объединение сводных регистров страховых медицинских
организаций осуществляется на программном комплексе МГФОМС в виде
единого регистра застрахованных по ОМС, правила ведения и поддержки
которого регламентируются нормативными документами.
9.12 Идентификация застрахованного проводится по сводному
регистру застрахованных (включая архивные записи) страховой
медицинской организации и единому регистру застрахованных по ОМС. При
отсутствии информации о полисе в базах данных обоих регистров
идентификация застрахованного проводится по предъявленному полису.
9.13. Страховые медицинские организации обязаны ознакомить всех
граждан, получающих полис ОМС, с действующей Московской городской
программой ОМС, правами застрахованного при получении медицинской
помощи, обязанностями страховой медицинской организации и медицинского
учреждения в отношении застрахованного, указать адрес страховой
медицинской организации, номера телефонов справочно-информационных
служб страховой медицинской организации и МГФОМС.
|