О МЕРАХ ПО ОХРАНЕ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ Г. МОСКВЫ
НА 1994-1995 Г.
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ
14 декабря 1993 г.
N 1152
(ВММ 94-3)
В течение 1991-1993 гг. демографическая статистика продолжает
свидетельствовать о неудовлетворительном состоянии здоровья населения
г. Москвы (сохраняется высокая смертность, падает рождаемость). Во
многом это связано с влиянием немедицинских причин
(социально-экономические факторы, экологические нарушения,
неблагополучная санитарная обстановка, недостатки в организации
медикаментозного обеспечения, несбалансированность питания и т. д.).
В сложившейся ситуации обеспечение стабильной работы учреждений
здравоохранения и доступности медицинской помощи для всех граждан
стало одной из важнейших задач охраны здоровья населения города.
Как показал опыт работы в 1992-1993 гг., наиболее оптимальным
подходом к решению поставленных задач является последовательное
выполнение единой городской программы обеспечения медицинской помощью
населения г. Москвы.
Разработка, принятие и реализация такой программы на 1992-1993
гг. (постановление правительства Москвы от 15.09.92 г. N 742)
позволили достичь основной цели - сохранить гарантированное
медицинское обеспечение населения г. Москвы и подготовить медицинскую
службу города для работы в условиях введения обязательного
медицинского страхования граждан.
За 1992-й и 9 месяцев 1993 г. заметно уменьшились показатели
заболеваемости населения по отдельным группам болезней. Так, к III
кварталу 1993 г. (по сравнению с 1991 г.) заболеваемость взрослого
населения болезнями органов дыхания снизилась на 30,6 проц., а органов
пищеварения - на 15,2 проц. Имеет тенденцию к уменьшению и
среднегодовой уровень трудопотерь (на 8,2 проц. - в случаях и
10,8 - в днях). Улучшились показатели качества указания медицинской
помощи, о чем, в частности, свидетельствует снижение внутрибольничной
летальности взрослых по 16 группам болезней. Отмечено снижение
материнской и младенческой смертности. Сохранена и развивается
материально-техническая база московского здравоохранения: в течение
1992-1993 гг. введены в действие 11 новых лечебных учреждений (8
поликлиник, 1 родильный дом, 1 детский санаторий, 1 женская
консультация). Ведется ремонт действующих ЛПУ, составлен и реализуется
план их оснащения современным диагностическим оборудованием. За счет
дополнительных ассигнований из городского бюджета усилен автопарк
"Скорой помощи". Правительством Москвы поддержаны инициативы по
развитию медицинской науки в городе; принимаются меры по обеспечению
городских больниц жизненно важными медикаментами.
В целях подготовки медицинской службы города к бюджетно-страховой
модели организации здравоохранения проводится работа со страховыми
медицинскими организациями и лечебно-профилактическими учреждениями.
Активно участвует в этой работе созданный Московский городской фонд
обязательного медицинского страхования (МГФОМС).
В Главмедуправлении разработана и принята правительством Москвы
территориальная программа обязательного медицинского страхования на
1993 г., подготовлен проект программы на 1994 г. При этом учтено, что
1994 г. является первым на пути к осуществлению обязательного
медицинского страхования в полном объеме. Предстоит сформировать
организационные и финансовые структуры МГФОМС, отладить систему
организационного и экономического взаимодействия Фонда с медицинской
службой города без снижения объемов и качества оказываемой помощи
населению. В силу того, что виды медицинской помощи, финансируемые из
средств Фонда, сокращены, в 1994 г. гарантированный объем медицинской
помощи населению будет обеспечен за счет выполнения целевых
комплексных медицинских программ по важнейшим направлениям охраны
здоровья на 1994 г., финансируемых из городского бюджета.
Нормативную основу деятельности медицинской службы при введении
бюджетно-страховой модели здравоохранения обеспечивают типовые
положения, разработанные Главмедуправлением.
Главмедуправлением успешно решались задачи по реформированию
системы управления медицинской службы города, продолжается подготовка
управленческого и медицинского персонала к работе в условиях
бюджетно-страховой модели здравоохранения, идет активная перестройка
стиля и методов работы самого Главмедуправления и окружных медицинских
управлений. Активно функционирует Московская городская комиссия по
лицензированию медицинской деятельности, разрабатываются методология и
технологии аккредитации как инструмента управления качеством лечебного
процесса.
В то же время правительство Москвы отмечает, что дальнейшее
решение задач охраны здоровья населения города в современных условиях
возможно только путем интенсификации процессов реформирования
организации, финансирования и управления отраслью на основе
программно-целевых методов планирования. Выполнение указанных задач
предусматривает новая Программа обеспечения медицинской помощью
населения г. Москвы на 1994-1995 гг.
Крайне актуальным в настоящее время является создание системы
управления здравоохранением с качественно новыми функциями,
обеспечивающими лицензирование и аккредитацию медицинских учреждений и
предприятий, инвестирование бюджетных средств в капстроительство,
капремонт, техническое и технологическое оснащение. Необходимо
усиление контроля за деятельностью медицинской службы и применение
санкций к неудовлетворительно работающим учреждениям.
В целях обеспечения доступности гарантированного объема и
качества медицинского обслуживания населения города в условиях
перехода к медицинскому страхованию правительство Москвы постановляет:
1. Принять Программу обеспечения медицинской помощью населения г.
Москвы на 1994-1995 гг. (приложение 1).
2. Утвердить:
2.1. Московскую городскую программу обязательного медицинского
страхования на 1994 г. (приложение 2).
2.2. Перечень целевых комплексных программ Главмедуправления г.
Москвы на 1994 г., финансируемых из городского бюджета (приложение 3).
2.3. Временные правила обязательного страхования населения г.
Москвы на 1993-1994 гг. (приложение 4).
3. Поручить:
3.1. Департаменту финансов совместно с Главным медицинским
управлением и Московским городским фондом обязательного
медицинского страхования при формировании проекта бюджета г. Москвы на
1994 г. подготовить предложения о размерах финансирования
государственной (муниципальной) системы здравоохранения и платежей на
обязательное страхование неработающего населения.
3.2. Московскому городскому фонду обязательного медицинского
страхования во взаимодействие с Главным медицинским управлением и
префектурами административных округов разработать
организационноэкономический план поэтапного введения обязательного
медицинского страхования на территории города в 1994-1995 гг. и
представить его к 25.12.93 г. на утверждение первому заместителю
премьера правительства Москвы Коробченко В.А.
3.3. Главному медицинскому управлению совместно с
Москомимуществом и во взаимодействии с Государственно-правовым
управлением мэрии, Департаментом финансов, Московской регистрационной
палатой, Департаментом общественных и политических связей и Московским
городским фондом обязательного медицинского страхования завершить (IV
кв. 1993 - I 1994 г.) работу над типовыми положениями о деятельности
медицинской службы г. Москвы в условиях перехода к бюджетно-страховой
модели здравоохранения и представить их к 01.03.94 г. на утверждение
первому заместителю премьера правительства Москвы Коробченко В.А.
3.4. Префектам административных округов разработать до 30.12.93
г. планы мероприятий по реализации Программы обеспечения медицинской
помощью населения г. Москвы на 1994-1995 гг. и оказать в течение 1994
г. необходимое содействие Московскому городскому фонду обязательного
медицинского страхования в формировании окружных структур,
обеспечивающих медицинское страхование населения.
4. Первому заместителю премьера правительства Москвы Коробченко
В.А. организовать контроль за выполнением данного постановления всеми
городскими ведомствами, организациями и учреждениями, указанными в
Программе обеспечения медицинской помощью населения г. Москвы на
1994-1995 гг.
5. Ход работы по выполнению Программы обеспечения медицинской
помощью населения г. Москвы на 1994-1995 гг. заслушивать ежегодно на
заседаниях правительства Москвы.
Премьер правительства Москвы Ю.М. Лужков
Приложение 4
к постановлению правительства
Москвы
от 14.12.93 г. N 1152
Временные правила
обязательного страхования населения
г. Москвы на 1993-1994 гг.
Настоящие правила разработаны в соответствии с Законом РФ "О
медицинском страховании граждан в Российской Федерации",
постановлениями Верховного Совета РФ N 4231-1 от 25.12.92 и N 4543-1
от 24.02.93 г., постановлением правительства Москвы N 606 от 29.06.93
г. "О порядке введения в г. Москве Закона РФ "О медицинском
страховании граждан в Российской Федерации" и устанавливают общие
принципы организации обязательного страхования (ОМС) и условия его
введения в г. Москве.
Введение ОМС в г. Москве как составной части государственного
социального страхования осуществляется с учетом социальной значимости
отдельных видов медицинской помощи, финансовых возможностей бюджета
города и страховых платежей работодателей и основывается
преимущественно на территориальном принципе медицинского обеспечения
г. Москвы.
Населению г. Москвы через систему обязательного медицинского
страхования гарантируются государством равные возможности в получении
медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет
государственных средств ОМС в объеме и на условиях, соответствующих
Московской городской программе ОМС.
1. Субъекты ОМС
1.1. Субъектам страхования по ОМС являются застрахованные
граждане, страхователи, Московский городской фонд ОМС (далее - Фонд),
страховщики ОМС, подготовленные к работе в системе ОМС медицинские
учреждения.
1.2. Застрахованными являются физические лица, проживающие на
территории г. Москвы, независимо от пола и возраста, и имеющие
страховой полис ОМС.
Все застрахованные имеют право на получение
лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) в объеме и на
условиях, соответствующих Московской городской программе ОМС, во всех
подготовленных к работе в системе ОМС медицинских учреждениях, а также
право выбора страховщика ОМС.
Жители г. Москвы и Московской области, имеющие
территориально-выездной характер сезонного проживания или работы,
участвуют в ОМС на основе Договора между Фондом и Московским областным
фондом ОМС, определяющего порядок и объемы взаимных перечислений на
оказание медицинской помощи в рамках программ ОМС.
Примечание. Участие в системе ОМС на территории г. Москвы иных
граждан РФ, а также граждан других государств регламентируется
дополнительными нормативными актами.
1.3. Страхователями при ОМС являются: для неработающего населения
- органы исполнительной власти г. Москвы; для работающего населения -
предприятия, учреждения, организации, лица, занимающиеся
индивидуальной трудовой деятельностью, и лица свободных профессий,
проживающие на территории Москвы.
1.4. Страхователи в лице органов исполнительной власти,
предприятий, организаций, учреждений (работодатели) и др., являясь
плательщиками взносов, реализует свои права страхователя по ОМС через
Фонд.
1.5. Страховщиков ОМС является страховая организация, имеющая
государственную лицензию на ОМС, уполномоченная на основе
соответствующих договоров осуществлять взаимодействие с медицинскими
учреждениями в системе ОМС и имеющая:
- опыт работы по добровольному медицинскому страхованию не менее
1 года;
- согласованную с Фондом систему учета объема и качества
медицинских услуг и финансовых расчетов по ОМС.
Страховщикам ОМС может выступать филиал Фонда, созданный в
установленном порядке.
1.6. Подготовленным для работы в московской системе ОМС
медицинским учреждением является медицинское учреждение (предприятие),
получившее в установленном порядке государственную лицензию на
оказание медицинских услуг, включая предусмотренные Московской
городской программой ОМС, а также оснащенное стандартизированной
Фондом системой расчетов за оказанные медицинские услуги.
2. Объект страхования
Объектом страхования является страховой случай, связанный с
обращением застрахованного за медицинской помощью в рамках программы
ОМС в медицинское учреждение, работающее в системе ОМС.
3. Ответственность страховщика по страховым выплатам
3.1. Ответственность страховщика ОМС по страховым выплатам
возникает в случаях предоставления застрахованному медицинских услуг,
соответствующих Московской городской программе ОМС.
3.2. Страховщик ОМС несет ответственность по покрытию расходов на
оказание медицинских услуг застрахованным в пределах средств,
выделенных Фондом страховщику ОМС на обязательное медицинское
страхование.
4. Договорная основа ОМС
Договорный системой введения и функционирования ОМС на территории
г. Москвы являются:
- Генеральное соглашение о тарифах на услуги в системе ОМС,
оказываемые в порядке и на условиях Московской городской программы
ОМС; - Договор на предоставление лечебно-профилактической помощи
(медицинских услуг) по ОМС;
- Договор о подготовке медицинских учреждений к введению ОМС;
- Договор ОМС;
- Соглашение о порядке управления счетом ОМС.
4.1. Генеральное соглашение о тарифах на услуги в системе ОМС,
оказываемые в порядке и на условиях Московской городской программы
ОМС, заключается органом управления здравоохранением г. Москвы,
Фондом, профессиональной ассоциацией медицинских работников,
страховыми организациями (Московским объединением медицинских
страховых организаций), Московской федерацией профсоюзов.
4.2. Договор на предоставление лечебно-профилактической помощи
(медицинских услуг) по ОМС заключается страховщиком ОМС и медицинским
учреждением.
Примечание. В Договоре могут участвовать иные организации
(предприятия), на которые по соглашению сторон может быть возложено
выполнение отдельных функций сторон.
В случае выявления неисполнения страховщиком ОМС условий Договора
на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг)
по ОМС медицинское учреждение вправе расторгнутьДоговор и заключить
новый Договор с иным страховщиком ОМС.
Примечание. Медицинское учреждение, заключившее Договор на
предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по
ОМС с определенным страховщиком ОМС, в течение срока действия Договора
именуется "закрепленным" за этим страховщиком ОМС.
4.3. Договоры о подготовке медицинских учреждений к введению ОМС
заключается Фондом, страховщиком ОМС, медицинским учреждением, имеющим
государственную лицензию на оказание медицинской помощи в рамках
Московской городской программы ОМС, и согласовываются с органом
управления здравоохранением.
Примечание. Договор о подготовке медицинских учреждений к
введению обязательного медицинского страхования может заключаться
Фондом, медицинским учреждением и организацией, не являющейся
страховщиком ОМС.
4.3.1. На основании Договора о подготовке медицинских учреждений
к введению ОМС страховщик ОМС обеспечивает составление и введение
списка прикрепленного контингента (в последующем - регистра
застрахованных), внедрение системы автоматизированных расчетов за
оказанную медицинскую помощь, включая оснащение медицинских учреждений
необходимой вычислительной техникой, средствами удаленного доступа,
подготовку кадров. Система автоматизированных расчетов за оказанную
медицинскую помощь должна быть стандартизирована Фондом.
4.3.2. В случаях неисполнения страховщиком ОМС условий Договора о
подготовке медицинских учреждений Фонд снимает со страховщика ОМС
полномочия проведения ОМС и расторгает Договор о подготовке в
одностороннем порядке.
Инициатором расторжения Договора может выступать медицинское
учреждение в случае неудовлетворительной работы по подготовке со
стороны страховщика ОМС.
4.4. Договоры ОМС заключаются Фондом и страховщиком ОМС в пользу
физических лиц, получающих медицинскую помощь в подготовленных
медицинских учреждениях. Предельная численность застрахованных
устанавливается Фондом для каждого страховщика ОМС.
4.4.1. Предварительный медицинский осмотр лица, в пользу которого
заключается Договор страхования, не проводится.
4.4.2. Срок действия Договора обязательного медицинского
страхования определяется в один календарный год. Действие Договора
может быть продлено по обоюдному согласию сторон после обязательной
годичной аудиторской проверки деятельности страховщика ОМС в рамках
программы ОМС. Аудитор назначается и оплачивается Фондом.
При расторжении заключенных страховщиком ОМС и медицинским (и)
учреждением (ями) Договоров на предоставление лечебно-профилактической
помощи (медицинских услуг) соответствующие изменения вносятся в
условия Договора ОМС.
4.5. Соглашение о порядке управления счетом, на который
перечисляются средства для оплаты медицинских услуг, заключается на
основании Договора ОМС Фондом, банковским учреждением и страховщиком
ОМС.
4.5.1. Соглашение о порядке управления счетов ОМС устанавливает
порядок открытия Фондом по согласованию со страховщиком ОМС
банковского счета (счет ОМС) и порядок передачи управления им
страховщику ОМС.
4.6. На основании договора ОМС и Соглашения о порядке управления
счетом ОМС Фонд открывает в течение 5 банковских дней счет и передает
управление им страховщику ОМС.
4.7. В случае выявления нарушений в расходовании страховщиком ОМС
средств на ОМС Фонд снимает со страховщика ОМС полномочия по
проведению ОМС, расторгает в одностороннем порядке Договор страхования
и Соглашение о порядке управления счетом ОМС. За нарушение порядка
расходования средств на ОМС страховщик ОМС может быть привлечен к
ответственности, установленной действующим законодательством.
5. Основные положения финансового взаимодействия субъектов в
системе ОМС.
5.1. Предприятия, организации и иные хозяйствующие субъекты
независимо от формы собственности и ведомственной подчиненности,
расположенные на территории г. Москвы, перечисляют страховые платежи
на ОМС в Фонд ежемесячно в соответствии с действующим
законодательством.
5.2. органы исполнительной власти перечисляют в Фонд платежи на
ОМС неработающего населения ежемесячно в размере 1/3 квартальной суммы
средств, предусмотренных на указанные цели в бюджете города, с учетом
индексации не позднее 25-го числа текущего месяца.
Размер платежа на неработающее население определяется на
основании расчетов стоимости Московской городской программы ОМС и
утверждается правительством Москвы по представлению Фонда.
5.3. Затраты на подготовку медицинских учреждений к работе в
системе ОМС компенсируется Фондом в порядке, установленном Договором о
подготовке медицинских учреждений к введению ОМС.
5.4. Фонд ежемесячно перечисляет на открытие им счета ОМС
средства (авансовые платежи) на оплату медицинских услуг, оказанных
застрахованным, и ведение дела страховщиками ОМС в соответствии с
установленным подушевым нормативом и количеством застрахованных. При
обоснованной нехватке средств, поступивших от Фонда для оплаты
медицинских услуг, страховщик ОМС обращается в Фонд за дотацией.Учет
движения средств ОМС страховщик ОМС ведет на отдельном балансе в
соответствии с порядком, устанавливаемым Федеральным и Московским
городскими фондами ОМС.
5.5. Состав и норматив расходов на ведение дела по ОМС
страховщика ОМС определяет Фонд.Норматив устанавливается в
пропорциональном отношении к стоимости оплачиваемой страховщиком ОМС
медицинской помощи, оказанной застрахованным в "закрепленных" за
страховщиком ОМС медицинских учреждениях.
5.6. Суммы средств на ведение дел страховщика ОМС зачисляются со
счета ОМС на расчетный счет страховщика ОМС.
5.7. Страховщики ОМС производят оплату счетов "закрепленных"
медицинских учреждений по согласованному с Фондом прейскуранту цен на
медицинские услуги. рассчитанному на основании Генерального соглашения
о тарифах на услуги в системе ОМС, проверяют обоснованность
составления счета, контролируют обьем, сроки и качество оказанной
медицинской помощи.
Примечание. При использовании иных систем оплаты медицинских
услуг, за исключением оплаты по факту их оказания, порядок расчетов
регламентируется дополнительными нормативными актами, утверждаемыми в
соответствии с действующим законодательством.
Оплата счетов медицинских учреждений ежемесячно в режиме "аванс"
- окончательный расчет". Размер авансирования составляет до 100 проц.
оплаченного объема услуг в рамках Московской городской программы ОМС
за предшествующий месяц. Регулирование авансовых платежей производит
исполнительная дирекция Фонда.
5.8. При обращении за медицинской помощью в "закрепленные" за
страховщиком ОМС медицинские учреждения застрахованного, имеющего
страховой полис ОМС иного страховщика ОМС, счет медицинского
учреждения за оказанные услуги оплачивается первым страховщиком ОМС в
полном объеме с последующей компенсацией понесенных расходов (включая
расходы на ведение дела) из средств ОМС второго страховщика ОМС.
Примечание. Указанные расходы не учитываются при исчислении
затрат на ведение дела второго страховщика ОМС.
6. Порядок выдачи страховых полисов ОМС медицинского страхования.
6.1. Форма страхового полиса ОМС утверждается Фондом. Страховые
полисы ОМС в г. Москве имеют единую нумерацию. Страховые полисы ОМС
выдаются и заменяются бесплатно.
6.2. Страховые полисы ОМС выдаются по месту постоянной прописки
(жительства) граждан Москвы в пунктах, организованных страховщиками
ОМС на базе "закрепленных" за ними медицинских учреждений -
территориальных поликлиник*
6.3. Выдача страхового полиса ОМС жителям г.Москвы в пунктах,
организованных в иных подготовленных к работе в системе ОМС
медицинских учреждениях, допускается только при условии изъятия у
застрахованного ранее выданного страхового полиса ОМС с уведомлением
соответствующего страховщика ОМС по месту жительства застрахованного.
Изъятые страховые полисы ОМС пересылаются в Фонд для внесения
изменений в регистр застрахованных. В аналогичном порядке
осуществляется выдача страховых полисов ОМС застрахованным в случае
смены ими места жительства.
6.4. Страховой полис ОМС установленного образца имеет силу на
всей территории г.Москвы (во всех подготовленных к работе в системе
ОМС медицинских учреждениях) независимо от страховщика ОМС, выдавшего
конкретный страховой полис ОМС.
6.5. При утрате страхового полиса ОМС застрахованным выдается его
дубликат. в случае смерти застрахованного полис теряет силу.
7. Порядок рассмотрения претензий по договорам и соглашениям с
системе ОМС.
Отношения субъектов обязательного медицинского страхования
регулируются действующим законодательством РФ, а также условиями
договоров, заключенных между субъектами обязательного медицинского
страхования. Споры по обязательному медицинскому страхованию
разрешаются судами (третейскими судами) в соответствии с их
компетенцией и в порядке, установленном законодательством РФ. |