ОБ УТВЕРЖДЕНИИ КЛИНИЧЕСКОГО РУКОВОДСТВА
"МОДЕЛИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПСИХИЧЕСКИХ
И ПОВЕДЕНЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ"
ПРИКАЗ
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ
6 августа 1999 г.
N 311
(НЦПИ)
С целью повышения эффективности диагностики и лечения больных с
психическими и поведенческими расстройствами с учетом современных
подходов к тактике ведения больных и унификации оптимальных режимов
лечебно-диагностического процесса, приказываю:
1. Утвердить клиническое руководство "Модели диагностики и
лечения психических и поведенческих расстройств" (приложение).
2. Руководителям органов управления здравоохранением Российской
Федерации организовать работу подведомственных учреждений и
подразделений в соответствии с клиническим руководством "Модели
диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств".
3. Руководителям территориальных лицензионно-аккредитационных
органов при проведении сертификации и лицензирования медицинской
деятельности руководствоваться указанными моделями диагностики и
лечения психических и поведенческих расстройств.
4. Департаменту организации медицинской помощи населению (Карпеев
А.А.) оказывать методическую помощь органам и учреждениям
здравоохранения по внедрению в их работу клинического руководства.
5. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на
заместителя Министра здравоохранения Российской Федерации Вялкова А.И.
Министр
Ю.Л.Шевченко
Приложение
Утверждено
приказом Минздрава РФ
от 6 августа 1999 г. N 311
Модели диагностики и лечения психических
и поведенческих расстройств
(клиническое руководство)
Оглавление
Введение
F0 (F00-F09) Органические, включая симптоматические, психические
расстройства
F2(F20-F29) Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства
F3 (F30-F39) Расстройства настроения (аффективные расстройства)
F3 (F30-F39) Расстройства настроения (аффективные расстройства) у
детей
F4 (F40-F48) Невротические, связанные со стрессом и соматоформные
расстройства
F5 (F50-F59) Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими
нарушениями и физическими факторами
F6 (F60-F69) Расстройства личности и поведения в зрелом возрасте
F7 (F70-F73) Умственная отсталость
F8 (F80-F83) Расстройства психологического (психического)
развития
F9 (F90-98) Эмоциональные расстройства и расстройства поведения,
начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте
Приложение. G40-47 Эпилепсия
Таблица 1. Спектр клинического действия нейролептиков
Таблица 2. Нейролептики (уровни применяемых доз)
Таблица 3. Нейролептики пролонгированного действия
Таблица 4. Корректоры экстрапирамидных побочных эффектов
нейролептической терапии (антипаркинсонические средства)
Таблица 5. Транквилизаторы и снотворные (уровни доз)
Таблица 6. Антидепрессивные средства
Таблица 7. Антидепрессивные средства (спектр клинического
действия)
Таблица 8. Возрастные дозы основных психотропных и ноотропных
препаратов, применяемых у детей и подростков с нервнопсихическими
заболеваниями (мг/сут)
Таблица 9. Нормотимики (тимоизолептики)
Введение
Понятие медицинского стандарта, в частности в области
психиатрической помощи, связано с обеспечением качества; качество
определяют как степень соответствия стандарту. Контроль за качеством в
медицине, в том числе в психиатрии, приобретает все большее значение.
Внедрение стандартов, преследующих цели повышения уровня диагностики и
лечения, соответствует не только интересам потребителей помощи -
пациентов и их семей, но и врачей-практиков, поскольку позволяет им
критически оценивать свои действия и стремиться соответствовать
требованиям современной науки.
Стандарты качества распространяют на все аспекты оказания
психиатрической помощи - ее материальные ресурсы (структурное
качество), адекватность диагностических процедур и терапевтического
вмешательства (качество процесса) и соответствие цели лечения
(качество результата). Кроме того, стандарты должны способствовать
повышению показателей деятельности психиатрической службы и
соответствовать ее экономической эффективности.
Данное стандартизованное руководство выполняют пока более узкую
задачу, которая в то же время является центральной, - оно представляет
модели диагностических процедур и лечения психических расстройств.
В литературе, касающейся стандартов, указывается, что
стандартизация диагностики и лечения в психиатрии является более
сложной по сравнению с другими медицинскими дисциплинами, вследствие
чего она сопровождается неизбежными упрощениями.
Важно также иметь в виду, что указанные модели в большей степени
имеют статус рекомендации, а не обязательного предписания. Они жестко
не ограничивают свободу врача в терапевтическом процессе, являясь
всегда необходимой предпосылкой для дальнейшей индивидуализации с
учетом возможности рациональных отклонений в каждом конкретном случае.
Они, во-первых, не должны превращать врачебное искусство в "технику"
и, во-вторых, не должны закрывать доступ инновациям в лечении.
Обеспечение качества преследует цель достижения возможно более
высокого результата лечения, однако следует отметить, что
недостаточный результат еще не означает, что качественная помощь не
была обеспечена, поскольку на эффективность терапии в каждом
конкретном случае могут оказать влияние многие другие дополнительные
факторы. Вообще достижение во всех случаях стопроцентного результата
при соблюдении всех требований стандартизованного руководства является
нереальным.
Все эти условия и оговорки важны при использовании моделей в
практической деятельности; несомненно, однако, что их внедрение должно
привести к повышению уровня диагностики и лечения психических
заболеваний.
Настоящее руководство основано на Международной классификации
болезней 10 пересмотра (МКБ-10), которая введена в психиатрическую
практику в нашей стране с 1 января 1999 года. К психическим
расстройствам соответственно каждого кода относятся следующие пункты:
1. Условия лечения: стационарное, полустационарное, амбулаторное,
включая показания, продолжительность.
2. Объем диагностических мероприятий: необходимые лабораторные
анализы, инструментальные обследования.
3. Лечение: фармакотерапия, психотерапия и социотерапия,
реабилитационные мероприятия.
4. Ожидаемые результаты лечения.
5. Мероприятия в случае, если результат не достигнут.
В связи с основным кодовым названием расстройства приводятся
данные в наиболее полном объеме: они относятся ко всем указанным в
этом разделе более дифференцированно представленным расстройствам. В
отношении последних, во избежание дублирования, информация нередко
дана редуцированно; она касается лишь тех пунктов, которые особенно
важны при данном расстройстве; в остальном следует обращаться к данным
в общем разделе.
Что касается фармакотерапии, то в большей части случаев
указывается предпочтительность той или иной группы препаратов либо,
когда это целесообразно, конкретно один или несколько определенных
препаратов. При этом обозначается, что в данном случае адекватным
является применение препаратов в малых, средних или высоких дозах.
Однако, в некоторых разделах, например, касающихся лечения психических
расстройств у детей, оказалось целесообразным привести более подробный
алгоритм терапии с указанием конкретных препаратов, их доз,
последовательности применения, доз корректоров и пр. - с учетом
особенностей возрастного реагирования. Более детализированные указания
относятся и к геронтопсихиатрической практике.
Адресация к группам препаратов с близкими свойствами или близкими
по химическому строению обусловила необходимость представить перечень
препаратов, относящихся к нейролептикам, антидепрессантам,
транквилизаторам, ноотропам, корректорам в соответствующих списках с
указанием малых, средних и высоких доз, а также в соответствии с
особенностями их клинического действия, что в случае необходимости
позволит конкретизировать данные о каждом рекомендуемом препарате. В
списках препаратов и показаниях для их применения приведены все
средства, с помощью которых обеспечивается в настоящее время качество
лечения.
В то же время необходим учет экономического фактора в выборе пути
к достижению терапевтического эффекта; при этом следует, однако,
учитывать не только стоимость препарата, но также возможное сокращение
длительности пребывания пациента в медицинском учреждении (стационар,
полустационар), длительность временной нетрудоспособности и другие
непрямые затраты.
С одной стороны, исключение из рекомендуемых средств в данном
руководстве новых и наиболее эффективных препаратов стало бы
препятствием в совершенствовании лечения, достижении более высокого
терапевтического эффекта.
С другой стороны, в связи с нерегулярностью обеспечения населения
теми или иными лекарственными препаратами для проведения адекватной
терапии, необходима большая свобода в выборе средств, исходя из того,
что в случае необходимости потребуется наиболее рациональная замена
препарата из имеющегося в наличии арсенала.
Таким образом, с учетом реальной ситуации в обеспечении
психотропными средствами, при выборе препарата для назначения врач
должен исходить из того арсенала психотропных средств, который имеется
в наличии, учитывая в то же время рекомендации, приведенные в данном
руководстве.
Из списка психотропных средств исключены такие ранее широко
применявшиеся препараты как ОРАП, СЕМАП, ИМАП, которые в настоящее
время не поставляются в Россию. Это относится также к препарату
Френолон.
В то же время такие отечественные антидепрессанты как Азафен
(пипофезин) и Пиразидол (пирлиндол) не исключены из списков
психотропных средств, хотя они в настоящее время не производятся, в
связи с тем, что желательно их возвращение в клиническую практику и
что в ближайшем будущем не исключается.
Это относится и к обеспечивающим качество диагностики формам
инструментально-диагностического обследования. В данном руководстве
объем диагностических процедур представлен на уровне современных
требований, хотя известно, что инструментально-лабораторное оснащение
ряда психиатрических учреждений такой объем обследования полностью
обеспечить не в состоянии. В подобных случаях объем и содержание
диагностических исследований ограничиваются возможностями имеющегося
лабораторного оборудования. В данном отношении модели обследования
являются стимулом для развития материально-технического обеспечения
учреждений.
В амбулаторных и полустационарных условиях объем
лабораторно-диагностических исследований ограничивается в основном
имеющимися медицинскими показаниями.
Необходимо указать, что приведенные в руководстве сроки лечения
основаны только на заключении экспертов (фактических данных по
длительности лечения различных видов расстройств, соответствующих
кодам МКБ-10, еще нет), поэтому они не должны использоваться для
расчетов планируемых сроков пребывания больных в стационарах,
полустационарах и других показателей психиатрической помощи.
Внедрение моделей диагностики и лечения психических и
поведенческих расстройств представляет собой начало поэтапного
процесса стандартизации, постепенно совершенствующегося и
охватывающего все стороны психиатрической помощи, включая систему
мониторинга и управления качеством. Использование моделей возможно
лишь при строгом соблюдении законодательства, действующего в области
здравоохранения и психиатрической помощи.
F00-F09 Органические, включая симптоматические,
психические расстройства
______________________________________________________________________
| F00* (G30.-+) | Деменция при болезни Альцгеймера |
|_________________|__________________________________________________|
| F00.2x* | Деменция при болезни Альцгеймера, атипичная или |
| (G30.8+) | смешанного типа |
|_________________|__________________________________________________|
| F01 | Сосудистая деменция |
|_________________|__________________________________________________|
| F02* | Деменция при других болезнях, |
| | классифицированных в других разделах |
|_________________|__________________________________________________|
| F03 | Деменция неуточненная |
|_________________|__________________________________________________|
| F04 | Органический амнестический синдром, не вызванный |
| | алкоголем или другими психоактивными веществами |
|_________________|__________________________________________________|
| F05 | Делирий, не вызванный алкоголем или другими |
| | психоактивными веществами |
|_________________|__________________________________________________|
| F06 | Другие психические расстройства, обусловленные |
| | повреждением и дисфункцией головного мозга или |
| | соматической болезнью |
|_________________|__________________________________________________|
| F07 | Расстройства личности и поведения, обусловленные |
| | болезнью, повреждением или дисфункцией головного |
| | мозга |
|_________________|__________________________________________________|
| F09 | Органическое или симптоматическое психическое |
| | расстройство неуточненное |
|_________________|__________________________________________________|
Группировка указанных расстройств основана на
этиопатогенетическом принципе и включает психозы и непсихотические
психические расстройства, обусловленные поражениями головного мозга.
Среди причин - церебральные повреждения (первичные), связанные с
инфекционными болезнями мозга (энцефалиты, менингиты и др.),
черепно-мозговыми травмами, опухолями мозга, острые и хронические
цереброваскулярные расстройства.
Этиологический фактор, обусловивший тот или иной вид психического
расстройства, учитывается при определении формы помощи и методов
патогенетической терапии указанному контингенту больных. Вместе с тем,
в условиях психиатрических учреждений врач чаще всего имеет дело с
неспецифическими проявлениями общемозговых проявлений.
Психопатологически эти нарушения составляют континуум, на одном полюсе
которого находятся астенические (церебрастенические) расстройства, на
другом - состояния слабоумия. Основное (промежуточное) положение
занимают аффективные (дистонические, депрессивные, тревожные, реже
гипертимные) расстройства и разнообразные по тяжести и структурной
сложности варианты психоорганического синдрома. Хотя последний не
выделен в качестве самостоятельной клинической категории в МКБ-10, он
может подразумеваться как эвристическое структурно-динамическое
образование. Некоторые компоненты психоорганического синдрома доступны
редукции или компенсации (например, аффективные колебания), другие -
могут углубляться с разным темпом (когнитивные, личностные нарушения),
либо на время стабилизироваться. Как вариант психоорганического
синдрома может рассматриваться амнестический синдром, также
представляющий собой континуум расстройств от доступных критике и
различным приемам компенсации мнестических нарушений до грубой
дезориентировки и фантастических конфабуляций.
Условия лечения
Показаниями для стационарной помощи являются острые психозы,
подострые психические состояния, тяжелые формы нервно-психических
нарушений (посткоматозные синдромы, состояния с расстроенным
сознанием, психомоторным возбуждением, отсутствием или снижением
контроля за тазовыми функциями и др.), тяжелые депрессии с
суицидальными тенденциями, психические расстройства непсихотического
уровня, сочетающиеся с судорожными и другими пароксизмальными
расстройствами (не купирующимися в условиях амбулаторной помощи или
полустационарных служб), а также состояния в резидуальной стадии
органического заболевания мозга с психоорганическими расстройствами
(нарушения в сфере влечений, насильственные действия, судорожные
припадки на фоне слабоумия), органическая деменция.
Показаниями для полустационарных форм помощи больным с
психическими нарушениями органической природы являются синдромы (см.
показания для амбулаторной помощи), обнаруживающие затяжной характер
течения, а также состояния декомпенсации психических нарушений
субпсихотического регистра и резидуальные дефицитарные расстройства,
связанные с неэффективностью амбулаторного лечения, депрессивные и
гипоманиакальные состояния с умеренно выраженными психомоторными
нарушениями.
Показаниями для амбулаторного лечения являются непсихотические
формы психических расстройств органической природы, неврозоподобные
синдромы на резидуально-органическом фоне, церебрастенические
расстройства, психопатоподобные нарушения, депрессивные состояния без
выраженных психомоторных нарушений и суицидальных тенденций.
В амбулаторном наблюдении и лечении нуждаются пациенты,
перенесшие острые психотические состояния в связи с церебральной
патологией разного генеза, с остаточными психоорганическими,
церебрастеническими и другими симптомами.
Перечень необходимых обследований (сноска 1)
Сноска 1 - При обследовании до начала терапии в амбулаторных
условиях обязательными являются общий анализ крови и мочи, остальные
исследования делаются по показаниям. Сказанное относится ко всем
кодам.
В стационаре
- исследование крови:
общий клинический анализ крови;
протромбин;
билирубин;
мочевина;
сахар крови;
РВ;
ВИЧ;
- Общий клинический анализ мочи;
- ЭХОЭГ;
- ЭЭГ;
- рентгенография черепа;
- консультация офтальмолога;
- консультация невролога.
Дополнительные исследования (при показаниях для уточнения
диагноза и имеющейся возможности).
- компьютерная томография мозга;
- магнитно-резонансная томография;
- РЭГ;
- ультразвуковая доплерография сосудов мозга;
- исследование крови на токсоплазмоз;
- вирусологическое, гормональное исследования;
- консультации: эндокринолога; гинеколога; нейрохирурга;
психолога; нейропсихолога.
В полустационаре - те же исследования и выборочно -
дополнительные (однократные исследования).
В условиях амбулаторной помощи - те же исследования и выборочно
дополнительные (однократные исследования).
Принципы терапии
Этиотропное лечение применимо при верифицированном диагнозе
органического заболевания мозга (или дисфункции), в том числе
связанного с нейроинфекцией (бактериальной, вирусной),
новообразованиями мозга, врожденными аномалиями, сосудистыми и другими
процессами.
Применяются соответственно:
- антибиотики;
- гормональные препараты;
- противовирусные препараты;
- иммунотерапия;
- др.
Патогенетическая терапия:
- детоксикация;
- дегидратация;
- средства, нормализующие мозговую гемодинамику;
- средства нормализующие мозговой метаболизм.
Симптоматическая терапия:
- противосудорожные препараты;
- рассасывающие;
- сосудистые и другие средства.
Психотропные средства
В зависимости от остроты состояния и структуры
психопатологического синдрома применяются препараты в индивидуально
подобранных дозах.
С учетом повышенного риска побочного действия психотропных
средств требуется осторожность в выборе препарата, их доз и
длительности применения. Целесообразна "терапия прикрытия" в виде
нейрометаболических, церебропротективных средств.
Различия, связанные с условиями лечения в стационаре,
полустационаре и амбулаторно, относительны и касаются следующего:
1) преимущественного использования интенсивных методов лечения в
стационаре, а также более высоких доз;
2) преимущественного использования перорального приема
психотропных средств (или ретардированных форм) в амбулаторных
условиях с более низкими дозами;
3) сочетанных вариантов (п.1 п.2) для оказания помощи больным в
условиях полустационара.
Антиконвульсанты
Условия и принципы применения антиконвульсантов:
1. Установленный диагноз эпилепсии (клиническая и ЭЭГ -
верификация).
2. Отсутствие тяжелых соматических и неврологических заболеваний.
3. Непрерывность применения (не менее 2-х лет).
4. Регулярный клинический, ЭЭГ-контроль, клинические анализы
крови, мочи (при необходимости лекарственный мониторинг).
5. Учет при би- или политерапии взаимодействия антиконвульсантов.
6. Предпочтение монотерапии.
Последовательность действий врача при монотерапии
антиконвульсантами:
I этап
Монотерапия I (первым) препаратом с постепенным повышением доз до
оптимальных (терапевтический ответ). Конечный результат - достижение
купирования припадков или их редукции.
- При купировании припадков и стойкости достигнутой ремиссии (не
менее 1 года) рассмотреть возможность перехода на меньшие дозы
препарата, с последующим клиническим и ЭЭГ-контролем не реже 1 раза в
6 мес. (не менее 1 года).
- При отсутствии или слабом противосудорожном эффекте произвести
постепенное снижение (в течение не менее 1 месяца) и отмену препарата
и начать терапию другим антиконвульсантом, монотерапию которым
проводить по тем же принципам.
II этап
Битерапия (двумя препаратами) проводится при отсутствии
эффективности монотерапии по ранее предложенной схеме.
Присоединение второго антиконвульсанта может производиться при
достижении максимальных значений суточной дозы ранее назначенным
препаратом, при инициальных минимальных дозах второго препарата. Во
избежание потенцирования, нельзя назначать антиконвульсанты одной
химической группы. Однако и при разных группах антиконвульсантов,
следует учитывать их фармакокинетическое взаимодействие, производя
корректировку доз.
Отсутствие или низкая эффективность лечения двумя препаратами при
достижении их максимальных доз, требует пересмотра схемы, с
постепенной заменой одного из них.
III этап
Политерапия более чем двумя антиконвульсантами рекомендуется
после проведения лечения по схеме монотерапии и/или битерапии при
фармакорезистентной эпилепсии.
Дозы антиконвульсантов в условиях политерапии значительно ниже,
чем при монотерапии. Необходим учет фармакокинетического
взаимодействия препаратов.
IV этап
Рассмотреть, при неэффективности предшествующих средств,
возможность нейрохирургического лечения больного.
Клинические показания к дифференцированной противоэпилептической
терапии:
Типы эпилептических припадков
Парциальные припадки
а) простые парциальные
- с двигательным компонентом;
- соматосенсорные и сенсорные;
- с вегетативными симптомами;
- с психическими симптомами;
б) сложные парциальные
- начало с простого парциального;
- начало с автоматизма;
в) парциальные с вторичной генерализацией
- простые парциальные;
- сложные парциальные;
- простые парциальные переходят в сложные, а затем в
генерализованные.
Противосудорожные препараты 1-го ряда:
Карбамазепин и его аналоги: финлепсин, финлепсин ретард - 200
(400), тегретол, тегретол ретард - 200 (-400), зептол. Взрослые: при
монотерапии 600 мг/сут, (максимально - 1800 мг/сут); при политерапии
(в комбинации с другими антиконвульсантами) до 1200 мг/сут. Дети: до 2
лет - до 200 мг/сут; 3 - 6 лет - 200 - 400 мг/сут; 7 - 16 лет - 400 -
600 (максимально - 1200 мг/сут).
Препараты 2-го ряда:
Производные вальпроевой кислоты (депакин - 300, депакин хроно -
300, депакин хроно - 500, конвульсофин - 300 и др.). Взрослые: при
монотерапии 1200 - 1800 мг/сут (до 2100 мг/сут). Дети: до 2 лет - 150
- 300 мг/сут; 3 - 6 лет - 300 - 450 мг/сут (до 1200 мг); 7 - 16 лет -
600 - 1200 мг/сут (до 1800 мг/сут).
Ламотриджин (ламиктал). Взрослые: 200 - 400 мг/сут (до 600
мг/сут). Дети: (в сочет. с вальпроатами) 2 - 12 лет - 200 мг/сут;
старше 12 - 200 - 400 мг/сут; в сочетании с некоторыми
антиконвульсантами (карбамазепином, фенобарбиталом, дифенином) не
более 400 мг/сут, в комбинации с вальпроатами до 300 мг/сут.
Дифенин. Взрослые: 300 - 350 мг/сут. Дети: до 2 лет - 50 - 70
мг/сут; 3 - 6 лет - 50 - 100 мг/сут; 7 - 16 лет - 100 - 300 мг/сут.
Препараты барбитуровой кислоты (фенобарбитал, гексамидин и др.).
Взрослые: 150 - 200 мг/сут (до 300 мг/сут). Дети: до 2 лет - 30 - 60
мг/сут; 3 - 6 лет - 50 - 150 мг/сут; 7 - 16 лет - 100 - 200 мг/сут.
Клоназепам (антелепсин, ривотрил). Взрослые: до 6 мг/сут. Дети:
до 2 лет - 0,3 - 0,8 мг/сут; 3 - 6 лет - 0,5 - 1,5 мг/сут; 7 - 16 лет
- 0,5 - 3 мг/сут.
Препараты 3-го ряда:
Ламотриджин (дозы см. выше).
Этосуксимид (суксилеп): Взрослые: 1000 - 1500 мг. Дети: 3 - 6 лет
- 500 - 1000 мг/сут; 7 - 16 лет - 500 - 1000 мг/сут.
Тонико-клонические приступы.
Противосудорожные препараты 1-го ряда:
Вальпроаты (название препаратов и дозы см. выше).
Карбамазепин (дозы см. выше)
Препараты 2-го ряда:
Ламотриджин (дозы см. выше).
Фенобарбитал (дозы см. выше).
Карбамазепин (дозы см. выше).
Клоназепам (дозы см. выше).
Препараты 3-го ряда:
Клобазам (фризиум). Взрослые: 5 - 10 мг/сут (до 40 мг/сут). Дети:
до 5 лет - 1 мг/кг; 6 - 16 лет - 0,5 мг/кг.
Барбитураты (название препаратов и дозы см. раздел парциальные
припадки).
Бензонал 100 - 200 мг/сут.
Клонические припадки
См. препараты для тонико-клонических приступов в сочетании с
бензодиазепинами:
Клоназепам - дозы см. выше.
Диазепам и др. бензодиазепины. Взрослые: 5 - 20 мг/сут (до 40 -
60 мг/сут). Дети: до 2 лет - 0,5 - 0,9 мг/кг; 3 - 6 лет - 0,6 - 0,8
мг/кг;
Барбитураты (см. выше).
Бензонал 100 - 200 мг/сут.
Миоклонические припадки
Противосудорожные препараты 1-го ряда:
Препараты вальпроевой кислоты (название препаратов и дозы см.
выше).
Препараты 2-го ряда:
Ламотриджин (дозы см. выше).
Клоназепам (1 - 4 мг/сут.).
Фенобарбитал (дозы см. выше).
Препараты 3-го ряда:
Сукцинимиды (суксилеп и др.). Взрослые: 1000 - 1500 мг/сут. Дети:
3 - 6 лет - 500 - 1000 мг/сут; 7 - 16 лет - 500 - 1000 мг/сут;
Диакарб (ацетазоламид). Взрослые: 250 - 500 мг/сут. Дети: 0 - 1
лет - 125 мг/сут; 1 - 6 лет 125 - 250 мг/сут.
Эпилептический статус
- судорожный
- бессудорожный
- смешанный
Мероприятия, направленные на коррекцию жизненно важных функций:
Клоназепам (антелепсин, ривотрил) (1 - 4 мг/сут и предпочтительно
часть дозы - в/в медленно повторно по 0,5 мг детям, 1 - 2 мг
взрослым).
Диазепам от 10 - 40 мг в/в.
Хлоралгидрат в клизме. Взрослые: 2000 - 2400 мг/сут. Дети: от 0 -
2 лет - 600 - 1200 мг; 3 - 6 лет - 1200 - 1800 мг; 7 - 16 лет - 1800 -
2400 мг/сут.
Оксибутират натрия 100 - 150 мг/сут 20% р-ра.
Тиопентал натрия 100 - 250 мг/сут 2,5% р-ра.
Абсансы:
- типичные;
- атипичные.
Противосудорожные препараты 1-го ряда:
Препараты вальпроевой кислоты и сукцинимиды (дозы см. выше).
Препараты 2-го ряда:
Ламотриджин (дозы см. выше).
Сукцинимиды (дозы см. выше).
Клоназепам (дозы см. выше).
Препараты 3-го ряда:
Клобазам. Взрослые: 5 - 10 мг/сут (до 40 мг/сут). Дети: 0 - 5 лет
- 1 - 5 мг/сут; 6 - 16 лет - 5 - 7 мг/сут.
Лечение детских форм эпилепсии (Неврологический раздел G-40 -
G-47 МКБ-10 см. в Приложении).
1. Доброкачественная миоклоническая эпилепсия раннего детского
возраста
Препараты вальпроевой кислоты, сукцинимиды (названия препаратов и
дозы см. выше).
2. Тяжелая миоклоническая эпилепсия раннего детского возраста
(с-м Драве)
Препараты вальпроевой кислоты, сукцинимиды (названия препаратов и
дозы см. выше).
3. Синдром Веста (инфантильные спазмы, салаамовы судороги)
АКТГ, другие кортикостероиды, бензодиазепины (нитразепам).
4. Синдром Леннокса-Гасто
Ламотриджин, вальпроаты, сукцинимиды, бензодиазепины (нитразепам)
- (дозы см. выше).
5. Эпилепсия с миоклонически-астатическими приступами (с-м Друзе)
Ламиктал (ламотриджин), вальпроаты, сукцинимиды, бензодиазепины
(нитразепам) - (названия препаратов и дозы см. выше).
6. Эпилепсия с миоклоническими абсансами
Комбинация вальпроатов и ламиктала (названия препаратов и дозы
см. выше).
7. Роландическая эпилепсия (доброкачественная детская эпилепсия с
центрависочными пиками)
Не всегда требует лечения. Рекомендуется карбамазепин (название
препаратов и дозы см. выше).
8. Приобретенная эпилептическая афазия (С-м Ландау-Клеффнера)
Противоэпилептические препараты в соответствии со структурой
припадка.
9. Детская эпилепсия с затылочными пароксизмами (С-м Гасто)
Карбамазепин (название препаратов и дозы см. выше).
10. Детская абсансная эпилепсия
Препараты вальпроевой кислоты (названия препаратов и дозы см.
выше).
11. Юношеская абсансная эпилепсия
Препараты вальпроевой кислоты, ламотриджин, дифенин (названия
препаратов и дозы см. выше).
12. Юношеская миоклоническая эпилепсия
Препараты вальпроевой кислоты, ламотриджин, дифенин, клоназепам,
суксилеп (названия препаратов и дозы см. выше).
13. Эпилепсия с генерализованными приступами при пробуждении
Карбамазепин, дифенин, вальпроаты (названия препаратов и дозы см.
выше).
Психотерапия:
- поддерживающая;
- семейное консультирование.
Длительность лечения
Стационарного - от 1 до 2 месяцев.
Сроки амбулаторного лечения определяются динамикой состояния и
составляют от 6 месяцев до 5 и более лет, у отдельных категорий
больных - на протяжении всей жизни.
Сроки полустационарного лечения - 30 - 60 дней.
Ожидаемые результаты лечения
В условиях стационара - купирование острой психопатологической
симптоматики, упорядочивание поведения, купирование пароксизмальных
расстройств.
В полустационарных условиях - купирование или редукция подострой
психопатологической симптоматики, упорядочивание поведения,
купирование пароксизмальных расстройств.
В амбулаторных условиях - достижение стабилизации психического
состояния с купированием неврозоподобных расстройств, редукцией
остаточной симптоматики (после стационарного лечения), устранение
пароксизмальных нарушений.
F00* Деменция при болезни Альцгеймера (G30.-+)
F01 Сосудистая деменция
F02* Деменция при других болезнях,
классифицированных в других разделах
F03 Деменция неуточненная
______________________________________________________________________
| F02.0x* (G31.0+) | Деменция при болезни Пика |
|__________________|_________________________________________________|
| F02.1x* (A81.0+) | Деменция при болезни Крейтцфельдта-Якоба |
|__________________|_________________________________________________|
| F02.2x* (G10+) | Деменция при болезни Гентингтона |
|__________________|_________________________________________________|
| F02.3x* (G20+) | Деменция при болезни Паркинсона |
|__________________|_________________________________________________|
| F02.8x* | Деменция при других уточненных болезнях, |
| | классифицируемых в других разделах |
|__________________|_________________________________________________|
Деменция легкой степени
У больных снижается способность к запоминанию; они начинают
делать ошибки в профессиональных и социальных ситуациях, заметные для
окружающих. Нарушения в интеллектуально-мнестической (когнитивной
сфере в это время могут обнаруживаться лишь при прицельном
обследовании психиатром или психологом. К этой же степени деменции
относятся и легкие когнитивные нарушения, очевидные и при обычном
клиническом исследовании. Больные уже не могут выполнять сложные
задания и финансовые операции. Дальние поездки и поездки в незнакомые
места не могут осуществляться без сопровождающих лиц, хотя в хорошо
знакомые места больные в состоянии доехать сами. Сохраняется
ориентировка в месте, собственной личности (ориентировка во времени
может быть приблизительной), способность к самообслуживанию и, в
значительной мере, способность к самостоятельному проживанию.
Деменция средней степени
Больные не могут проживать без посторонней помощи. При
обследовании они не в состоянии вспомнить ряд существенных фактов, а
также хронологическую последовательность некоторых важных событий
личной и общественной жизни. Однако больные имеют представление о
многих фактах настоящего и прошлого. Им не требуется помощь во время
приема пищи, туалета, но они испытывают затруднения при выборе
надлежащей одежды, а также при выполнении сложных операций при
одевании.
Деменция тяжелой степени
Больные постоянно нуждаются в уходе и надзоре. Они имеют
представление лишь об отдельных фактах настоящего или прошлого или же
эти представления утрачены полностью. Им необходима помощь во всех
видах элементарного самообслуживания или полный уход. Резко нарушаются
или полностью утрачиваются вербальные функции и навыки психомоторики
(способность ходить, садиться и т.п.) (сноска 2).
Сноска 2 - Психическое состояние больных с деменцией может
утяжеляться за счет развития другой психопатологической симптоматики
(галлюцинаторных, бредовых, аффективных расстройств), а у больных с
легкой и средней степенью деменции - также за счет изменения личности.
В таких случаях тяжесть психического состояния больных определяется
выраженностью перечисленных выше расстройств (см. разделы F00-F03).
Условия лечения
Стационарное лечение осуществляется при развитии состояний
спутанности, острых психотических и аффективных расстройств,
выраженных нарушениях поведения, для решения вопросов нозологической
принадлежности деменции в сложных в диагностическом отношении случаях;
для решения социальных вопросов одиноких больных и больных без
определенного места жительства с деменцией средней и тяжелой степени.
Амбулаторное лечение возможно проводить больным с деменцией
легкой степени и больным с деменцией средней и тяжелой степени при
наличии соответствующего ухода и надзора.
Психотерапия:
- семейное консультирование.
Перечень необходимых обследований см. общую часть (сноска 3).
Сноска 3 - Другие необходимые консультации и/или обследования
указываются в протоколах ведения больного с соответствующей
нозологической формой.
Длительность лечения
В стационаре: решение диагностических проблем - 2 недели, во всех
остальных случаях средний срок пребывания в стационаре - 60 дней.
Действия врача, если не достигается результат лечения
В стационаре: выписка при возможности осуществления надлежащего
ухода и надзора за больным или перевод в психоневрологический
интернат.
Амбулаторно: при отсутствии результатов лечения некогнитивных
психических нарушений - направление больного на стационарное лечение.
При отсутствии возможности содержания больного в домашних условиях -
перевод в психо-неврологический интернат.
F00* (F00.0х* (G30.0+), F00.1х* (G30.1+),
F00.2х* (G30.8+), F00.9х*(G30.9+))
Деменция при болезни Альцгеймера (G30.-+)
Принципы терапии
В стационаре:
Ингибиторы ацетилхолинэстеразы на всех стадиях болезни.
Амиридин (сноска 4) в суточной дозе 0,04 - 0,06 постоянно.
Предпочтительная доза - 0,06 в сутки. При развитии нетяжелых
осложнений (тошнота, головокружение и т.п.) препарат временно
отменяется (1 - 2 недели), затем назначается в дозе 0,04. Амиридин не
назначается возбужденным больным.
Сноска 4 - Зарубежные аналоги: такрин, донепезил
При наличии противопоказаний к применению амиридина или
необходимости прервать лечение в связи с развитием побочных эффектов -
витамин Е в дозе 0,4 мг/сут на всех стадиях болезни в течение 1 - 2
лет.
Когнитивный тренинг при деменции легкой и средней степени.
Состояние спутанности: тиоридазин 25 - 50 -75 мг/сут. При
отсутствии эффекта на 4 - 5-й день или (при выраженном возбуждении)
сразу - галоперидол 0,75 - 3 мг/сут внутрь или 2,5 мг/сут
внутримышечно.
Доза галоперидола снижается по мере успокоения больного.
Галоперидол заменяется на тиоридазин - 25 - 50 мг/сут.
После полного успокоения больного - тиоридазин по 25 мг/сут - 4
дня, по 10 мг/сут - 3 дня. При отсутствии возбуждения или беспокойства
седативные средства отменяются.
При сохранении или возникновении некоторого беспокойства в ночные
часы назначают феназепам по 0,5 - 1 мг/сут или нитразепам 5 мг/сут,
или тиоридазин 10 мг/сут. Через неделю после нормализации сна
указанные препараты отменяются. Лечение возобновляется, если после
отмены препарата сон больного вновь ухудшается.
Лечение аффективных нарушений, продуктивной психопатологической
симптоматики и изменений личности проводится в соответствии со
стандартами лечения этих состояний у пожилых больных.
Следует избегать назначения психотропных препаратов с отчетливыми
холинолитическими свойствами, таких как амитриптилин и т.п. При
необходимости назначения препаратов такого рода время их применения
должно быть ограничено. Они не назначаются в качестве поддерживающей
терапии.
Полустационарное лечение: см. общий раздел.
Амбулаторное лечение:
Терапевтические подходы см. стационарное лечение. Разъяснительная
работа с членами семьи больного, психологическая поддержка лиц,
осуществляющих уход за больными.
Ожидаемые результаты лечения
В стационаре - уменьшение когнитивных нарушений, замедление
прогрессирования слабоумия, купирование состояний психомоторного
возбуждения, острых бредовых и аффективных расстройств,
дезактуализация бреда при хроническом бредовом расстройстве, смягчение
изменений личности, улучшение качества жизни больного и лиц,
ухаживающих за ним.
Амбулаторно - уменьшение когнитивных нарушений, замедление
прогрессирования слабоумия, купирование неглубоких или кратковременных
психотических и аффективных расстройств, негрубых нарушений поведения
улучшение качества жизни больного и лиц, ухаживающих за ним.
F00.2х* Деменция при болезни Альцгеймера,
атипичная или смешанного типа (G30.8+)
Терапия обоих заболеваний (см. ведение больного при болезни
Альцгеймера и сосудистой деменции F00, F01).
F01 (F01.0х, F01.1х, F01.2х, F01.3х, F01.8х, F01.9х)
Сосудистая деменция
Условия лечения
Стационарное, полустационарное, амбулаторное.
Перечень необходимых обследований см. общий раздел.
Дополнительно: невролог - при повторных сосудистых кризах;
терапевт - при повторных сосудистых эпизодах и обострениях
гипертонической болезни.
Принципы терапии
Профилактика повторных сосудистых эпизодов (кризов): контроль
артериального давления; аспирин 100 мг/сут постоянно;
антисклеротическая диета; контроль сахара крови, тщательное лечение
сопутствующего сахарного диабета.
Стационарное лечение:
Терапия сосудистой церебральной недостаточности:
- трентал (пентоксифилин) - суточная доза 800 - 1200 мг/сут от
нескольких месяцев до года;
- инстенон - суточная доза 1 - 2 мл в/в капельно 1 раз в день с
перерывом на выходные дни, общий курс 20 вливаний;
- или церебролизин - 5 мл в/м или 10 - 20 мл в/в капельно до 20
вливаний;
- винпоцетин (кавинтон) - суточная доза 15 мг от нескольких
месяцев до года;
- или стугерон (циннаризин) - 50 - 70 мг/сут. в течение
нескольких месяцев (предпочтительно при тенденции к артериальной
гипотонии);
- ницерголин (сермион) - 15 - 30 мг/сут 2 - 3 месяца (также может
применятся при гипотонии);
- танакан - 120 мг/сут 3 месяца;
- или нимодипин - 90 мг/сут несколько месяцев;
Ноотропы:
- пирацетам 800 - 2400 мг/сут до 6 недель (добавляется к
перечисленным препаратам вялым, астенизированным, малоактивным
больным), при быстром появлении раздражительности, нарушении сна -
короткие повторные курсы по 10 - 15 мг/сут;
- пикамилон - 40 - 150 мг/сут 1 - 2 месяца;
- пантогам - 1000 - 1500 мг/сут.
Реабилитационные мероприятия:
- когнитивный тренинг;
- стимуляция физической активности;
- стимуляция социальных взаимодействий.
Состояния спутанности (после нарушения мозгового кровообращения):
- тиоридазин - 0,025 - 0,075 мг/сут;
- при отсутствии эффекта - хлорпротиксен - 15 - 45 мг/сут;
- при отсутствии эффекта - галоперидол до 2,5 мг в/м или 3 мг
внутрь.
Лечение аффективных нарушений, продуктивной психопатологической
симптоматики и изменений личности проводится в соответствии со
стандартами лечения этих состояний у пожилых больных.
Дозы препаратов снижаются по мере уменьшения психомоторного
возбуждения. При успокоении больного седативные средства отменяются.
Препараты бензодиазепиновой группы следует избегать или назначать
с осторожностью.
Полустационарное лечение: см. общий раздел.
Амбулаторное лечение:
Терапевтические подходы - см. стационарное лечение. Постоянное
назначение лекарственных средств, улучшающих мозговое кровообращение и
церебральный метаболизм, с чередованием или повторением курсов терапии
препаратами, указанными выше.
Работа с членами семьи больного, психологическая поддержка лиц,
ухаживающих за больными.
Ожидаемые результаты лечения
В стационаре - уменьшение прогредиентности деменции путем
снижения риска повторных нарушений мозгового кровообращения,
уменьшение дефицитарных нарушений после них, купирование состояний
психомоторного возбуждения, острых бредовых и аффективных расстройств,
дезактуализация больных с деменцией легкой и средней степени,
улучшение качества жизни больного и лиц, ухаживающих за ним.
Амбулаторно - уменьшение когнитивных нарушений, замедление
прогрессирования слабоумия, купирование неглубоких или кратковременных
психотических и аффективных расстройств, негрубых нарушений поведения,
социальная адаптация больных с деменцией легкой и средней степени,
улучшение качества жизни больного и лиц, ухаживающих за ним.
F02* Деменция при других болезнях,
классифицированных в других разделах
F02.0х* Деменция при болезни Пика (G31.0+)
Характеристика состояния
Больные нуждаются в уходе и надзоре на самых ранних стадиях
деменции в связи с грубыми нарушениями поведения и
эмоционально-волевыми расстройствами в начале заболевания
Условия лечения
Стационарное, амбулаторное.
Принципы терапии
В стационаре - терапия других (продуктивных) психических
нарушений, осложняющих клинику основных проявлений болезни Пика,
проводится согласно стандартам лечения соответствующих синдромов у
пожилых больных.
Амбулаторное лечение - общие принципы терапии те же, что и при
стационарном лечении. Работа с членами семьи больного, психологическая
поддержка лиц, ухаживающих за больным.
Ожидаемые результаты лечения
В стационаре - купирование указанных выше нарушений.
Амбулаторно - купирование указанных психических нарушений
амбулаторного уровня.
F02.1х* Деменция при болезни
Крейтцфельдта-Якоба (А81.0+)
Условия лечения
В стационаре - терапия других, осложняющих клинику болезни
психических нарушений, проводится согласно стандартам лечения
соответствующих синдромов с учетом возраста и сомато-неврологического
состояния больного.
Амбулаторное лечение - общие принципы терапии те же, что и при
стационарном лечении. Работа с членами семьи больного, психологическая
поддержка лиц, ухаживающих за больным.
Ожидаемые результаты лечения
В стационаре - купирование указанных выше нарушений.
Амбулаторно - купирование осложняющих клинику психических
нарушений амбулаторного уровня.
F02.2х* Деменция при болезни Гентингтона (G10+)
Условия лечения
Стационарное, амбулаторное.
Принципы терапии
Профилактика направлена на медико-генетическую консультацию
ближайших родственников больных с направлением для ДНК-анализа при
решении вопроса о деторождении.
Стационарное лечение:
Терапия психических нарушений проводится в соответствии с ведущим
синдромом, возрастом и общим состоянием больного (см. соответствующие
разделы).
Предпочтительнее назначать производные фенотиазина и
бутирофенона.
При акинето-ригидной форме общие принципы терапии те же, что для
аналогичных расстройств в случаях деменции при болезни Паркинсона (см.
F02.3).
Терапия двигательных нарушений:
- галоперидол - 2 - 20 мг/сут;
- или клоназепам - 1,5 - 6 мг/сут;
- или тиоридазин - до 100 мг/сут;
- или резерпин - 0,25 - 2 мг/сут;
- или тиаприд - 100 - 600 мг/сут (не более 3-х месяцев).
Реабилитационные мероприятия для больных деменцией легкой и
средней степени:
- терапия занятостью;
- психотерапия;
- когнитивный тренинг.
Амбулаторное лечение:
Общие принципы терапии - см. стационарное лечение.
Непрерывная поддерживающая терапия двигательных нарушений,
периодическая смена препарата. Применяются более низкие, чем в
стационаре дозы нейролептиков.
Работа с членами семьи больного, психологическая поддержка лиц,
ухаживающих за больным.
Ожидаемые результаты лечения
В стационаре - купирование продуктивных психических нарушений,
уменьшение двигательных расстройств, улучшение качества жизни больного
и ухаживающих за ним лиц.
Амбулаторно - купирование указанных психических нарушений
амбулаторного уровня, уменьшение двигательных расстройств, улучшение
качества жизни больного и ухаживающих за ним лиц.
F02.3х* Деменция при болезни Паркинсона (G20+)
Общие принципы ведения больных в условиях стационара и
амбулаторного наблюдения аналогичны ведению больных сосудистой
деменцией (см. F01).
Назначение антипаркинсонических препаратов холинолитического
действия противопоказано в тех случаях, когда деменция у больных
болезнью Паркинсона обусловлена присоединением болезни Альцгеймера.
К основной антипаркинсонической терапии добавляется:
- депренил (селегилин, юмекс) в суточной дозе 10 мг в течение
длительного времени;
- или мидантан - в суточной дозе 200 - 400 мг в течение 2 - 4
месяцев.
При необходимости в применении нейролептиков избегать назначения
препаратов, легко вызывающих развитие нейролептического паркинсонизма.
F02.8х* Деменция при других уточненных болезнях,
классифицируемых в других разделах
Условия лечения
Стационарное, амбулаторное.
Перечень необходимых обследований
В программу необходимых исследований включаются дополнительные
обследования в соответствии с предположительной причиной деменции
(исследование спиномозговой жидкости при подозрении на нейросифилис,
содержания витамина В-12 в крови при предположении об этиологической
роли дефицита этого витамина и т.п.).
Принципы терапии
В стационаре лечебные мероприятия проводятся в соответствии с
этиологией деменции.
Лечение некогнитивных нарушений проводится в соответствии с
принципами лечения этих психопатологических состояний с учетом
возраста и сомато-неврологического состояния больного.
Амбулаторное лечение - общие принципы терапии те же, что и при
стационарном лечении. Работа с членами семьи больного, психологическая
поддержка лиц, ухаживающих за больным.
F02.8х2* Деменция в связи с эпилепсией (G40.-+)
При деменции, протекающей с проявлениями психомоторного
возбуждения, расстройствами в сфере влечений, преимущественно
используются следующие нейролептические препараты: галоперидол
(средние суточные дозы 5 - 10 мг), левомепромазин (25 - 50 мг/сут),
хлорпромазин (до 100 мг/сут); тиоридазин до 100 мг/сут, алимемазин -
до 100 мг/сут, клоназепам (ривотрил) - 1 - 2 мг в/в.
При развитии побочных явлений дозы нейролептических средств
необходимо снизить или отменить препарат и продолжить купирующую
терапию другими препаратами, в частности транквилизаторами.
F03 Деменция неуточненная
Лицам, заболевшим в пожилом возрасте, лечебные мероприятия
проводятся в соответствии с протоколом ведения больного при смешанных
формах болезни Альцгеймера и сосудистой деменции (см. F00.2). В
остальных случаях - лечение симптоматическое.
F04 Органический амнестический синдром,
не вызванный алкоголем или другими
психоактивными веществами
Амнестический синдром легкой степени - относительно негрубые
нарушения памяти, неточная ориентировка в месте и времени.
Амнестический синдром средней степени - явные нарушения памяти на
события прошлого и настоящего, дезориентировка в месте и времени,
явления ретро- и антероградной амнезии.
Амнестический синдром тяжелой степени - грубые нарушения памяти,
ориентировки, выраженная ретро- и антероградная амнезия, возможны
конфабуляции.
Условия лечения
Стационарное - для решения диагностических вопросов, лечения
основного заболевания, подбора адекватной терапии, требующей
стационарных условий, а также во всех случаях развития амнестического
синдрома одиноких больных.
Амбулаторное лечение - нетяжелые или кратковременные проявления
амнестического синдрома при наличии соответствующего ухода и надзора
за больным.
Перечень необходимых обследований см. раздел F00-F03, а также
другие необходимые обследования и консультации, в соответствии с
предположительной причиной амнестического синдрома (см.
соответствующие разделы).
В амбулаторных условиях необходимые обследования, консультации и
общие принципы терапии - см. стационарное лечение.
Принципы терапии
- лечение заболевания, вызвавшего развитие органического
амнестического синдрома;
- инстенол 2 мл в/в капельно - 20 вливаний; с последующим приемом
табл. - 1 - 2 драже 3 раза в день;
- церебролизин 5 мл внутримышечно или 10 - 30 мл внутривенно (в
зависимости от тяжести состояния и возраста больного) 4 недели;
- пирацетам - в остром состоянии 1 - 6 г внутривенно. При
улучшении состояния переход к пероральному приему препарата 1,2 - 2,4
- 4,8 г/сут (с учетом возраста и сомато-неврологического состояния
больного) до 3 месяцев;
- пантогам - 1000 мг/сут;
- пикамилон 40 - 120 мг/сут в течение 2-х мес;
- пиратинол - 300 - 600 мг/сут;
- танакан - 80 - 200 мг/сут.
Психотерапия:
- поддерживающая;
- семейное консультирование.
Длительность лечения
В стационаре - от 2 недель до 6 месяцев.
Амбулаторно - до 6 месяцев.
При сохранении амнестического синдрома свыше этого срока -
ведение больного в соответствии с протоколом ведения больного,
страдающего деменцией - см. F00, F03.
Ожидаемые результаты лечения
Значительное уменьшение проявлений амнестического синдрома вплоть
до полного выздоровления.
Действия врача, если не достигается результат лечения
При отсутствии результатов лечения или неполном восстановлении
памяти и ориентировки спустя 6 месяцев лечения - изменение шифра
заболевания (перевод в группу деменций). Дальнейшее ведение больного -
см. соответствующий раздел F00-F03.
F04.12 Органический амнестический синдром
в связи с эпилепсией
Проявляется выраженными расстройствами памяти (фиксационная и
антеро-ретроградная амнезия), чаще формирующихся в постприпадочном
периоде. В условиях интеллектуально-мнестического снижения
конфабуляции встречаются редко и носят элементарный характер. Возможно
обратимое течение.
Показаны - ноотропы (пиритинол 600 мг/сут, пантогам до 1500
мг/сут), препараты, улучшающие церебральную гемодинамику (инстенон,
винпоцетин), витамины группы В, АТФ, рибоксин, ретаболил.
При наличии галлюцинаторно-бредовой симптоматики, психомоторного
возбуждения - нейролептические препараты (галоперидол, левомепромазин,
хлорпромазин).
F05 Делирий, не вызванный алкоголем или другими
психоактивными веществами
F05.0 Делирий, не на фоне деменции
F05.1 Делирий, на фоне деменции
F05.8 Другой делирий
F05.9 Делирий неуточненный
F05.0 Делирий, не на фоне деменции
Является этиологически неспецифическим синдромом, протекающим с
нарушенным сознанием, галлюцинаторно-бредовыми расстройствами, с
преобладанием зрительных галлюцинаций, сопровождается психомоторным
возбуждением, различаясь по степени тяжести. Может сопровождаться
эпилептическими припадками.
Условия лечения
Стационарное лечение осуществляется при развитии острого
состояния, после купирования которого больной переводится на
амбулаторное лечение. В дальнейшем терапия направлена на профилактику
рецидивов болезни и заключается в применении дегидратационных,
общеукрепляющих, биостимулирующих средств.
Перечень необходимых обследований см. общий раздел.
Принципы терапии
Для купирования психотических расстройств используются следующие
нейролептические препараты: галоперидол - 5 - 10 мг/сут,
левомепромазин - до 50 мг/сут; транквилизаторы: диазепам - до 40
мг/сут, предпочтительно парентерально, феназепам - до 3 мг/сут и др.
Ноотропы (пирацетам, в т.ч. парентерально, пантогам).
Длительность лечения
В стационаре - решение диагностических проблем - 2 недели, во
всех остальных случаях средний срок пребывания в стационаре - 60 дней.
Амбулаторное лечение - не менее 2-х месяцев.
Ожидаемые результаты лечения
Купирование психотической симптоматики.
F05.02 Делирий, не на фоне деменции
в связи с эпилепсией
Проявляется синдромами расстроенного сознания с преимущественно
зрительными и слуховыми обманами восприятия, психомоторным
возбуждением, иногда агрессией. Течение непродолжительное (несколько
часов) с частичной амнезией переживаний острого периода.
Купируется комбинацией галоперидола (до 15 мг в/м или в/в) в
сочетании с диазепамом (до 40 мг).
Пантогам.
F05.1 Делирий, на фоне деменции
Наряду с признаками делирия (см. F05.0) имеются разной степени
выраженности психоорганические синдромы, включая деменцию,
корсаковский амнестический синдром, конфабуляции, булимию,
гиперсексуальность, афатические апрактоагностические и другие
нарушения высших корковых функций.
Условия лечения см. F05.0.
Принципы терапии см. F05.0, при этом следует исключить
левомепромазин, уменьшить вдвое дозы транквилизаторов.
Длительность лечения см. F05.0.
Ожидаемые результаты лечения - купирование психотической
симптоматики.
F05.12 Делирий на фоне деменции
в связи с эпилепсией
По структуре идентичен описанному выше (см. F05.02), однако чаще
носит абортивный характер, с отрывочной продуктивной симптоматикой. По
выходе из делирия может иметь место усиление дефицитарной
симптоматики.
Принципы терапии см. F05.02.
F05.8 Другой делирий
F05.82 Другой делирий в связи с эпилепсией
Включаются:
- делирий смешанной этиологии;
- подострое состояние спутанности или делирий.
Условия лечения см. F05.0.
Принципы терапии см. F05.0.
Длительность лечения см. F05.0.
Ожидаемые результаты лечения см. F05.0.
F05.9 Делирий неуточненный
Условия лечения см. F05.0.
Принципы терапии см. F05.0.
Длительность лечения см. F05.0.
Ожидаемые результаты лечения см. F05.0.
F05.92 Неуточненный делирий в связи
с эпилепсией
Клиника и терапия не имеют существенных отличий от F05.12 и
F05.02.
F06 Другие психические расстройства,
обусловленные повреждением и дисфункцией головного
мозга или соматической болезнью
F06.0 Органический галлюциноз
F06.1 Органическое кататоническое состояние
F06.2 Органическое бредовое (шизофреноподобное) расстройство
F06.3 Органические расстройства настроения (аффективные)
F06.4 Органическое тревожное расстройство
F06.5 Органическое диссоциативное расстройство
F06.6 Органическое эмоциональное лабильное (астеническое)
расстройство
F06.7 Легкое когнитивное расстройство
F06.9 Психическое расстройство, обусловленное повреждением и
дисфункцией головного мозга или соматической болезнью
Группа психических расстройств, объединенных на основе общей
этиологии, при церебрально-сосудистых заболеваниях, мозговых травмах
или других повреждениях, приводящих к церебральной дисфункции. Эта
дисфункция может быть первичной (травма, инсульт и т.п.) - с
поражением мозга непосредственно или предпочтительно; или вторичной -
при системных заболеваниях и расстройствах, которые поражают мозг как
один из многих органов или систем организма.
Психопатологические проявления при указанных заболеваниях
достаточно разнообразны, но основные нарушения могут быть разделены на
две группы:
1-ая группа - синдромы, включающие нарушения когнитивных функций
(память, интеллект, обучаемость) и внимания.
2-ая группа - синдромы, включающие расстройства восприятия
(галлюцинации), идеаторной сферы (бред), настроения и эмоций
(депрессия, эйфория; тревога) или общего склада личности и поведения.
Принадлежность клинических синдромов к категории органических
расстройств подтверждается следующими факторами:
- наличие болезни, повреждения или дисфункции головного мозга;
- взаимосвязь во времени (недели или несколько месяцев) между
развитием основного заболевания и началом психического расстройства;
- отсутствие предположительных данных об иной причине
психического расстройства (выраженная семейная отягощенность или
провоцирующий стресс).
Условия лечения
Показаниями для амбулаторного лечения являются непсихотические
формы психических расстройств органической природы, сочетающиеся с
нерезко выраженными двигательными нарушениями и относительной
соматической сохранностью.
Показаниями для стационарного лечения являются психотические
нарушения органической природы.
Перечень необходимых обследований см. общий раздел.
Принципы терапии
Медикаментозное лечение:
- антидепрессанты (седативного, сбалансированного или
активирующего действия) - в зависимости от структуры аффективных
расстройств, предпочтительны средства с минимальными побочными
эффектами (предпочтительны короткие курсы);
- транквилизаторы;
- нейролептики - целесообразно избегать высоких доз или применять
средства без выраженных экстрапирамидных и иных побочных эффектов;
- ноотропы.
При необходимости: ангиопротекторы, вазоактивные средства,
витамины, метаболические препараты, гипотензивные препараты,
противосудорожные средства, диуретики, антигипоксанты (см. F01, F04).
- индивидуальные и групповые занятия с психологом и
психотерапевтом.
Ожидаемые результаты лечения
Купирование или значительная редукция симптоматики.
F06.0 Органический галлюциноз
В клинической картине доминирующими являются обманы восприятия,
преимущественно в форме зрительного, слухового галлюциноза, а также
обонятельных, тактильных и иных галлюцинаций, включая синдром
Кандинского-Клерамбо. Указанные синдромы формируются на фоне разной
степени выраженности психоорганических синдромов или
церебрастенических расстройств и могут сочетаться с локальными
выпадениями ряда корковых функций, эпилептическими припадками.
Условия лечения
Стационарное - средний срок пребывания в стационаре 60 дней - или
полустационарное.
Амбулаторное - больной получает поддерживающую терапию не менее 2
- 3 месяцев после выписки из стационара. В дальнейшем проводятся курсы
противорецидивного лечения, направленного на стабилизацию функций ЦНС.
Принципы терапии
- галоперидол (до 20 мг/сут);
- перфеназин (малые и средние дозы).
F06.1 Органическое кататоническое состояние
Проявляется в форме кататоноподобного ступора, кататоноподобного
психомоторного возбуждения или в виде изолированного мутизма.
Принципы терапии
При состояниях ступора и/или мутизма применяются галоперидол (20
- 40 мг/сут), тиопроперазин (до 30 мг/сут), трифлуоперазин (30 - 40
мг/сут). При кататоническом возбуждении необходимо придерживаться тех
же принципов, что и при купировании других видов психомоторного
возбуждения; при наклонности к появлению выраженных побочных
экстрапирамидных расстройств предпочтителен клозапин (азалептин,
лепонекс).
Ожидаемые результаты лечения
Купирование кататонических расстройств.
F06.2 Органическое бредовое (шизофреноподобное)
расстройство
В клинической картине острого или подострого состояния, в связи с
текущим или резидуальным органическим процессом выступает в виде
стойких или рецидивирующих бредовых идей разной структуры. Может
развиваться как эквивалент судорожного генерализованного припадка
("альтернативный психоз").
Условия лечения см. общую часть.
Перечень необходимых обследований см. общую часть.
Принципы терапии
Показано применение галоперидола в дозах до 40 мг/сут;
перфеназина (30 - 50 мг/сут); трифлуоперазина (до 40 мг/сут).
При высоком риске возникновения побочных явлений (выраженной
резидуально-органической симптоматики) в условиях, требующих высоких
доз нейролептических препаратов, параллельно необходимо применение
холинолитических средств (тригексифенидил, бипериден и др.).
Ожидаемые результаты лечения
Купирование бредовых расстройств, нарушений поведения, социальная
реабилитация больных.
F06.3 Органические расстройства настроения
(аффективные)
Проявляются широким спектром аффективных синдромов (субдепрессия,
депрессия, гипомания, мания и биполярные расстройства), а также
дистимическими и дисфорическими психоорганическими симптомами.
Принципы терапии
Терапия расстройств психотического уровня основана на структуре
ведущего психопатологического синдрома: при биполярных аффективных
колебаниях, а также смешанном и гневливом аффекте целесообразно
применение карбамазепина (200 - 800 мг/сут), при биполярных вариантах
с доминированием маниакального полюса расстройств - показан карбонат
лития в среднесуточных дозах 1,2 г; маниакальные расстройства лучше
купируются нейролептическими препаратами (галоперидол, левомепромазин,
тиоридазин) и производными вальпроевой кислоты. При наличии
депрессивных расстройств показаны антидепрессанты с минимальным
побочным действием: пирлиндол, пипофезин, тианептин, циталопрам,
мапротилин (в средних терапевтических дозах), при выраженности
тревожных компонентов депрессии используются антидепрессанты с
седативным действием (тразодон 150 мг/сут, миансерин - 90 мг/сут). При
апатической депрессии более эффективны моклобемид (150 - 450 мг/сут),
флуоксетин (20 - 40 мг/сут), пароксетин (20 - 40 мг/сут) и другие
антидепрессанты со стимулирующим действием, хотя их применение требует
осторожности.
При стойких, колеблющихся по выраженности аффективных
расстройствах депрессивного круга показан длительный профилактический
прием карбамазепина в дозах от 100 до 600 мг/сут (в зависимости от
переносимости). При сочетании аффективных колебаний с судорожным
синдромом может быть применен ламотриджин, дозы при монотерапии до 600
мг/сут, при политерапии (с вальпроатами) до 300 мг/сут.
Психотерапия:
- поддерживающая,
- когнитивно-бихевиоральная (при аффективных расстройствах
депрессивного полюса);
- семейное консультирование.
F06.4 Органическое тревожное расстройство
В клинической картине текущего или резидуального органического
заболевания мозга проявляется в форме коморбидных с другими (чаще
аффективного ряда) расстройствами, в виде генерализованной тревоги или
панического расстройства пароксизмального характера, а также
обсессивно-фобических образований.
К препаратам первого выбора относится клоназепам (антелепсин,
ривотрил) - до 6 мг/сут, в сочетании с парентеральным введением
диазепама (20 - 30 мг/сут). Эффективными являются средние и малые дозы
кломипрамина (анафранила) - от 50 до 100 мг, в том числе
внутримышечно.
Целесообразно также применение альпразолама (для кратковременного
курса), тианептина в индивидуально подобранных дозах.
Атипичные антидепрессанты с седативным компонентом действия
миансерин (начиная с малых доз), тразодон (особенно при нарушениях
сна).
Психотерапия:
- поддерживающая;
- когнитивно-бихевиоральная (при отсутствии грубых
интеллектуальных расстройств);
- возможно включение пациента в психотерапевтическую группу.
F06.5 Органическое диссоциативное
расстройство
Проявляется в виде истероформного поведения, в том числе с
разными проявлениями псевдоэпилептических припадков.
Показано сочетание медикаментозного лечения (транквилизаторы,
антидепрессанты и др.) с психотерапией (поведенческой, краткосрочной
психодинамической, поддерживающей).
F06.6 Органическое эмоциональное лабильное
(астеническое) расстройство
Состояние, характеризующееся выраженной и постоянной
эмоциональной несдержанностью или лабильностью, утомляемостью,
разнообразными неприятными физическими ощущениями (например,
головокружениями) и болями, предположительно возникающими вследствие
органического расстройства. Считается, что это расстройство чаще
возникает в связи с цереброваскулярными заболеваниями или гипертонией,
чем с другими причинами.
Основу составляет церебрастенический радикал в форме физической и
психической слабости, истощаемости, гиперестезии, раздражительности.
Часто имеют место головные боли, головокружения, вегетативные
расстройства.
Аффективные нарушения проявляются в виде лабильности
эмоциональных реакций и склонности к аффективному недержанию.
Условия лечения
Амбулаторное.
Стационарное - при неэффективности амбулаторного лечения.
Принципы терапии
Патогенетическая терапия (вазо-вегетотропные, нейрометаболические
средства, дегидратационная терапия)
Симптоматическая терапия с минимальным побочным эффектом
(антидепрессанты: седативные и/или стимулирующие либо антидепрессанты
сбалансированного действия в зависимости от характера аффекта;
общеукрепляющая терапия; карбамазепин в дозах 100 - 400 мг/сут;
транквилизаторы - эпизодически или короткими курсами. При выраженной
эмоциональной неустойчивости, дисфорических реакциях - нейролептики
(тиоридазин, перициазин, левомепромазин).
Психотерапия:
- поддерживающая;
- групповые формы;
- аутотренинг;
- техники саморегуляции.
Длительность лечения
Амбулаторное - 3 - 6 месяцев, с повторными курсами
нейрометаболических средств (для амбулаторного приема наиболее удобен
пантогам); карбамазепин может применяться неопределенно долго либо до
устойчивой компенсации расстройств.
При неэффективности терапии более 6 месяцев рекомендуется
стационирование или подбор терапии в условиях дневного стационара.
Ожидаемые результаты лечения
Улучшение психического функционирования за счет нормализации при
компенсации нарушенных церебральных функций.
F06.7 Легкое когнитивное расстройство
Возникает как следствие перенесенного органического заболевания
(дисфункции) мозга или другого соматического заболевания с признаками
энцефалопатии (токсической, постинфекционной, сосудистой и др.).
Клинически проявляется в форме негрубых нарушений ряда важных
психических функций, в том числе нарушения памяти, трудности
сосредоточения внимания, что влечет за собой проблемы обучения и
снижение работоспособности.
В клинической картине могут присутствовать церебрастенические
симптомы и ситуационные колебания настроения.
Наряду с симптоматическими средствами (транквилизаторы,
вегетостабилизирующие препараты) целесообразны повторные курсы
ноотропов и других нейрометаболических средств, которые могут быть
проведены в дневном стационаре.
Тренинг когнитивных функций.
F06.9 Психическое расстройство, обусловленное
повреждением и дисфункцией головного мозга
или соматической болезнью
В эти рубрики относятся все другие и неуточненные формы
психических нарушений органической природы, которые не соответствуют
клиническим описаниям ранее приведенных рубрик.
Чаще речь идет о сложных психопатологических синдромах
органического генеза. По отношению к указанной группе состояний
показания к амбулаторному или стационарному лечению определяются
дифференцированно с учетом уровня психических и неврологических
расстройств. Этот принцип определяет терапевтическую тактику.
F07 Расстройства личности и поведения,
обусловленные болезнью, повреждением
или дисфункцией головного мозга
F07.0 Расстройство личности органической этиологии
F07.1 Постэнцефалитический синдром
F07.2 Постконтузионный (посткоммоционный) синдром
Изменение личности и поведения может быть резидуальным и
сопутствующим расстройством при повреждении и дисфункции головного
мозга. В некоторых случаях различные проявления таких резидуальных или
сопутствующих личностных и поведенческих симптомов могут говорить о
разных типах и/или локализации интракраниального очага, но надежность
такой диагностики не должна быть переоценена.
F07.0 Расстройство личности органической
этиологии
Органическое расстройство личности охватывает круг
преимущественно резидуальных органических заболеваний мозга с
нарушением высших корковых функций. Эти синдромы включают нарушения
памяти, мышления и аффективное недержание. Однако эти нарушения не
достигают степени деменции и проявляются как личностные расстройства.
Иногда имеет место ограничение трудоспособности, трудности при
обучении, а также снижении способности справляться с целенаправленной
(мыслительной) деятельностью. Как правило при патопсихологическом
(нейропсихологическом) исследовании выявляется ряд локальных
признаков, свидетельствующих о нарушении функции речи, памяти,
внимания, мышления.
В клинической картине могут присутствовать синдромы,
свидетельствующие о расстройстве в сфере влечений. Возможно
формирование психопатоподобного поведения и асоциальных тенденций. В
отдельных случаях формируется паранойяльное развитие личности (идеи
реформаторства и др.).
При выраженных локальных изменениях (синдром лобной доли и др.) в
клинической картине выступают признаки дефицита функций соответственно
топике органического поражения мозга: гиподинамия, апато-абулические
расстройства, нарушение поведения, речевые расстройства, нарушения
функции письма, чтения и др.
Семейное консультирование.
Условия лечения
Амбулаторное.
Стационарное лечение - показано при состояниях, декомпенсации и
появлении продуктивных психопатологических расстройств на фоне
психоорганического синдрома (галлюцинации, бред). Срок 1 - 2 месяца.
Принципы терапии см. общую часть.
Ожидаемые результаты лечения
Компенсация состояния.
F07.1 Постэнцефалитический синдром
Включает остаточные явления после перенесенного энцефалита.
В клинической картине на церебрастеническом фоне чаще выступают
различные неврозоподобные синдромы в виде нарушений сна, аппетита,
повышенной утомляемости, психической и другой истощаемости.
Характерным является повышенная раздражительность, нетерпимость,
склонность к конфликтам. Возможны трудности в обучении и работе,
связанные с церебрастеническим синдромом, а также с
резидуально-органическими нарушениями, такими как остаточные речевые
нарушения, парезы, параличи, снижение функций зрения, слуха,
остаточные явления апраксии, агнозии.
Условия лечения
Амбулаторное, дневной стационар.
Стационарное лечение - при неэффективности амбулаторного - в
течение 2 месяцев.
Принципы терапии и ожидаемые результаты лечения см. F04.
F07.2 Постконтузионный (посткоммоционный) синдром
Относится к резидуальным проявлениям перенесенной
черепно-мозговой травмы и включает вегетативно-сосудистые нарушения,
головную боль, головокружения, астенические синдромы и остаточные
проявления нарушенных высших корковых функций (память, речь и др.).
Характерно снижение толерантности к стрессу, эмоциональным
нагрузкам и алкоголю. Возможно формирование на указанном фоне
депрессии, фобий с опасениями неблагоприятного исхода болезни. В
некоторых случаях наблюдается ипохондрическое развитие личности.
Условия лечения
Стационарное лечение - в подостром периоде после травмы.
Амбулаторное - систематическая восстановительная терапия, при
этом повторные курсы нейрометаболической, дегидратационной терапии
могут проводиться 1 - 2 раза в год стационарно либо в дневном
стационаре.
Принципы терапии см. общую часть, F04.
При наличии депрессивных расстройств и тревоги - антидепрессанты
с минимальными побочными эффектами, транквилизаторы (предпочтительны
короткие курсы); ноотропы (пирацетам в подостром периоде
парентерально, пантогам, пиритинол); другие средства: инстенон (в
подостром периоде парентерально), церебролизин, дегидратационная
терапия, карбамазепин 100 - 400 мг/сут.
Психотерапия:
- поддерживающая;
- трансакционные методы;
- семейное консультирование.
Длительность лечения
Стационарное, полустационарное - 60 дней.
Амбулаторное лечение - в течение не менее 2-х лет.
Ожидаемые результаты лечения см. F06.6.
F09 Органическое или симптоматическое психическое
расстройство неуточненное
См. общую часть.
F20-F29 Шизофрения, шизотипические
и бредовые расстройства
F20 Шизофрения
F21 Шизотипическое расстройство
F22 Хронические бредовые расстройства
F23 Острые и преходящие психотические расстройства
F24 Индуцированное бредовое расстройство
F25 Шизоаффективные расстройства
F28 Другие неорганические психотические расстройства
F29 Неорганический психоз неуточненный
F20 Шизофрения
F20.0 Параноидная шизофрения
F20.1 Гебефреническая (гебефренная) шизофрения
F20.2 Кататоническая шизофрения
F20.3xx Недифференцированная шизофрения
F20.4xx Постшизофреническая депрессия
F20.5xx Остаточная шизофрения
F20.6xx Простой тип шизофрении
F20.8xx Другой тип шизофрении
F20.8xx3 Детский тип шизофрении
F20.9xx Шизофрения неуточненная
Общая характеристика лечебных мероприятий
В системе лечебных мероприятий при терапии шизофрении выделяют 4
относительно самостоятельных этапа:
- купирующая терапия;
- долечивающая или стабилизирующая терапия;
- коррекция негативной симптоматики и восстановление прежнего
уровня социально-трудовой адаптации;
- профилактическая (поддерживающая) терапия.
1. Этап купирующей терапии
Купирующая антипсихотическая терапия направлена на быстрое снятие
психотической симптоматики (психомоторное возбуждение, агрессивность,
негативизм, галлюцинаторно-бредовые расстройства).
Условия лечения
Стационарное (в том числе недобровольная госпитализация в
случаях, предусмотренных Законом о психиатрической помощи) - при
выраженных психотических расстройствах и нарушениях поведения.
Полустационарное (дневной стационар) - при неразвернутом
приступе, обострении процесса или при долечивании острого эпизода,
когда сохраняется упорядоченное социально-приемлемое поведение.
Амбулаторное лечение проводят при невыраженной психотической
симптоматике, социально-упорядоченном поведении и отсутствии угрозы
для жизни больного и окружающих.
Перечень необходимых обследований (сноска 5)
Сноска 5 - при амбулаторной терапии обязательными являются
клинические анализы крови и мочи, остальные - по показаниям
- клинический анализ крови (сноска 6)
- биохимический анализ крови:
общий белок;
билирубин общий;
билирубин связанный;
билирубин свободный;
аланин-аминотрансфераза;
аспартат-аминотрансфераза;
фосфатаза щелочная;
тимоловая проба;
протромбиновый индекс;
- определение сахара крови;
- исследование крови на РВ;
- исследование крови на ВИЧ;
- клинический анализ мочи (сноска 6);
- ЭКГ;
- анализ мазка из зева и носа на дифтерийную палочку;
- бактериологический анализ;
- консультация терапевта;
- для пациентов женского пола - консультация гинеколога;
- консультация невролога;
- консультация окулиста.
Сноска 6 - клинический анализ крови и мочи производится повторно
1 раз в три - четыре недели при нормальных результатах
Принципы терапии
Этап купирующей терапии начинается от момента начала приступа и
заканчивается установлением клинической ремиссии, т.е. продолжается до
существенной или полной редукции психоза.
При манифестации шизофрении либо при очередном обострении
(приступе) шизофрении первоочередная задача сводится к купированию
острой психотической симптоматики.
Лечение проводится с учетом:
- психопатологической структуры приступа (обострения), которая
определяет выбор психотропных средств;
- особенностей терапевтической или спонтанной трансформации
синдрома в процессе лечения, с чем может быть связана замена или
присоединение других препаратов, а также замена или присоединение
других методов лечения.
Терапию при отсутствии противопоказаний следует начинать с
назначения типичных (традиционных) нейролептиков. Выбор конкретного
препарата осуществляют с учетом спектра психотропной активности
нейролептика и характера возникающих побочных эффектов, а также
противопоказаний к применению и возможных лекарственных
взаимодействий. Режим дозирования, средние и максимально допустимые
суточные дозы и возможный путь введения конкретного нейролептика
определяются характером и выраженностью имеющейся психопатологической
симптоматики, соматическим состоянием и возрастом больного. Средние
суточные дозы отдельных нейролептиков представлены в табл.2.
В случае психоза, протекающего с выраженным психомоторным
возбуждением, агрессивностью, враждебностью следует прибегать к
назначению нейролептиков с выраженным седативным компонентом действия
(хлорпромазин, левомепромазин, хлорпротиксен и др. - табл.1), в том
числе парентерально.
При преобладании в структуре психоза галлюцинаторно-параноидных
расстройств (явления психического автоматизма, псевдогаллюцинации,
бред воздействия, преследования и др.) предпочтение следует отдать
нейролептикам с выраженным антигаллюцинаторным и антибредовым
действием (табл.1).
Полиморфизм психопатологических расстройств с наличием
симптоматики более глубоких регистров (кататонической,
гебефренической) требует назначения нейролептиков с мощным общим
антипсихотическим (инцизивным) действием, таких как тиопроперазин и
пипотиазин (табл.1).
Инцизивные нейролептики отличаются более выраженной способностью
вызывать побочные экстрапирамидные эффекты (ПЭПЭ). Для их купирования
следует прибегать к назначению корректоров холинолитического действия
(табл.4).
Чтобы правильно оценить эффективность терапии и подобрать нужную
дозу, следует по возможности избегать применения нейролептических
коктейлей. В случае сочетания галлюцинаторно-бредовой симптоматики с
возбуждением иногда применяют два нейролептика - один с седативным и
другой - с мощным антипсихотическим эффектом. Наиболее часто применяют
комбинации галоперидола с левомепромазином (тизерцин), хлорпротиксеном
или хлорпромазином (аминазин).
При отсутствии ургентных показаний (например, острый психоз,
сильное возбуждение) дозу нейролептика обычно повышают постепенно до
достижения терапевтического результата или развития выраженного
побочного эффекта. Чтобы оценить переносимость препарата, перед
началом лечения иногда вводят небольшую тестовую дозу, например, 25 -
50 мг хлорпромазина. При отсутствии в течение двух часов аллергических
или других реакций дозу можно постепенно увеличивать.
Адекватная доза подбирается индивидуально эмпирическим путем,
например, при лечении острой шизофрении доза аминазина может достигать
400 - 800 мг/сут, а галоперидола 15 - 60 мг/сут.
Психомоторное возбуждение купируется, как правило, в первые дни
терапии. Устойчивый антипсихотический эффект обычно развивается через
3 - 6 недель лечения. При наличии в клинической картине выраженных
циркулярных расстройств (состояние маниакального возбуждения)
рекомендуется назначение солей лития или карбамазепина. С другой
стороны, при наличии в структуре психоза выраженного депрессивного
аффекта обоснованным будет присоединение антидепрессантов в дозах,
достаточных для купирования патологически измененного аффекта; при
этом следует учитывать возможность обострения других продуктивных
расстройств, поэтому предпочтительно применение антидепрессантов с
седативным компонентом действия. После значительной редукции или
исчезновения продуктивной симптоматики можно переходить к постепенному
снижению дозы и подбору амбулаторной (поддерживающей) терапии.
Длительность лечения варьирует в зависимости от сроков
купирования острой (подострой) психотической симптоматики.
В стационаре при адекватной нейролептической терапии
продолжительность лечения может составлять от 1 до 3 месяцев (для
достижения полного терапевтического контроля за состоянием обычно
требуется 3 - 4 месяца).
Сроки полустационарного лечения - 1 - 3 месяца.
Продолжительность амбулаторного лечения - 2 - 3 месяца.
Ожидаемые результаты лечения
Критерии эффективности терапии острого психоза:
- нормализация поведения, исчезновение психомоторного
возбуждения;
- уменьшение выраженности (исчезновение) продуктивной
психотической симптоматики;
- восстановление критики и сознания болезни.
Следует помнить, что далеко не во всех случаях острых психозов
можно рассчитывать на достижение эффекта в соответствии со всеми тремя
критериями. Это относится лишь к терапии острых психозов, в структуре
которых наиболее полно представлены чувственно-образные бредовые и
аффективные (циркулярные) проявления. Напротив, при малой
представленности чувственного радикала можно рассчитывать лишь на
эффект, соответствующий первым двум критериям, а при очередном
обострении хронической параноидной шизофрении - лишь на первый
критерий улучшения.
Действия врача, если не достигнут результат лечения
При отсутствии эффекта в течение 3 - 6 недель терапии следует
проверить, действительно ли больной принимает таблетки (возможен
переход к парентеральному введению), или перейти к применению другого
нейролептика, отличающегося по химической структуре.
При отсутствии эффекта и возникновении побочных экстрапирамидных
явлений можно руководствоваться следующим алгоритмом для купирования
острых состояний у больных шизофренией (см. рис.1).
Предлагаемый алгоритм носит самый общий характер и может быть
использован при терапии острых состояний в рамках шизофрении. В случае
безуспешного применения психотропных препаратов, принимаемых per os,
рекомендуется перейти к парентеральному введению.
При отсутствии должного эффекта от проводимой психофармакотерапии
целесообразно применение других методов лечебного воздействия
(методика одномоментной отмены психотропных средств, ЭСТ,
инсулино-коматозная терапия). Имеет значение также проведение
плазмафереза и лазеротерапии, которые комбинируют с
психофармакотерапией. Выбор конкретной противорезистентной методики
терапии проводят с учетом клинических особенностей состояния, а также
данных о реагировании больных на тот или иной метод лечения в прошлом.
2. Этап долечивающей или стабилизирующей антипсихотической
терапии
Условия лечения
Этап долечивающей терапии проводится в амбулаторных и
полустационарных условиях.
Принципы терапии
Продолжение приема эффективного нейролептика. Подавление
резидуальной продуктивной симптоматики, постепенное ослабление
седативного влияния и увеличение стимулирующих воздействий
нейролептиков, а также борьба с предрецидивными или ранними
рецидивными расстройствами, включая их быстрое выявление и
своевременное усиление антипсихотической терапии. Обычная схема
предполагает уменьшение дозы после установления стойкой клинической
ремиссии.
При развитии постпсихотической депрессии необходимо присоединение
антидепрессантов; в части случаев достаточным является переход к
дезингибирующим нейролептикам (табл.1).
Рекомендуется проведение социально-реабилитационных мероприятий,
а также групповой психосоциальной работы и включение в трудовые
процессы.
Длительность лечения
Широко варьирует и составляет от 3 до 9 месяцев.
Ожидаемые результаты лечения
Подавление резидуальной продуктивной симптоматики.
3. Этап коррекции негативной симптоматики, восстановления
прежнего уровня психологической, социальной и трудовой адаптации
Условия лечения
Амбулаторное.
Принципы терапии
Применение препаратов с дезингибирующей и антиаутистической
активностью (активирующие или атипичные нейролептики - табл.1, 2) и
создание оптимального лекарственного режима для проведения
психотерапии, налаживания интерперсональных связей и
|