ТИПОВЫЕ ПРАВИЛА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ИСПОЛНИТЕЛЬНАЯ ДИРЕКЦИЯ
28 июня 1994 г.
N 3-1354
( ЭЖ 94-40 )
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и Феде-
ральная служба России по надзору за страховой деятельностью доводят до
сведения территориальных фондов ОМС и страховых медицинских организа-
ций, что документы на лицензирование по ОМС будут рассматриваться с
учетом соответствия территориальных правил обязательного медицинского
страхования типовым.
В.Семенов
Заместитель исполнительного директора
ТИПОВЫЕ ПРАВИЛА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
1. Общие положения
1.1. Типовые правила обязательного медицинского страхования раз-
работаны на основе Закона РФ " О медицинском страховании граждан в РФ
" и других нормативных актов по обязательному медицинскому страхованию.
1.2. Типовые правила обязательного медицинского страхования граж-
дан регулируют отношения в системе обязательного медицинского страхо-
вания и устанавливают общие требования к Правилам обязательного меди-
цинского страхования граждан, утверждаемым органом исполнительной
власти республик в составе РФ, автономных округов, автономной области,
краев, областей, городов федерального значения ( далее - территориаль-
ные Правила обязательного медицинского страхования ).
1.3. В соответствии с Законом РФ " О медицинском страховании
граждан в РФ " гражданам РФ гарантируется предоставление медицинской
помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхова-
ния в объеме и на условиях действующей на территории субъекта Федера-
ции Территориальной программы обязательного медицинского страхования.
Территориальная программа обязательного медицинского страхования
предусматривает виды и условия оказания медицинской и лекарственной
помощи гражданам, перечень оказываемых услуг и перечень медицинских
учреждений, предоставляющих помощь в рамках программы, а также требо-
вания к медицинской помощи, предельные тарифы на медицинские услуги,
принятые в установленном порядке.
1.4. Субъектами медицинского страхования выступают : гражданин,
страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учрежде-
ние. Реализацию государственной политики в области обязательного меди-
цинского страхования обеспечивают Федеральный и территориальные фонды
обязательного медицинского страхования.
1.5. При обязательном медицинском страховании населения субъектов
Федерации страхователем неработающего населения является администрация
района, города, страхователями работающего населения являются предпри-
ятия, учреждения, организации независимо от форм собственности и иные
хозяйствующие субъекты ( в дальнейшем - предприятия ).
1.6. Страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обя-
зательное медицинское страхование, могут выступать юридические лица яв-
ляющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами с любыми предус-
мотренными законодательством РФ формами собственности, обладающие не-
обходимым для осуществления медицинского страхования уставным фондом и
организующие свою деятельность в соответствии с законодательством РФ и
Положением о страховых медицинских организациях. Страховые медицинские
организации осуществляют обязательное медицинское страхование на не-
коммерческой основе.
2. Взаимоотношения Территориального фонда
обязательного медицинского страхования
со страхователями
2.1. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования
( далее - Фонд ) является самостоятельным государственным некоммерчес-
ким финансово-кредитным учреждением, образуемым для аккумулирования
страховых взносов и платежей, обеспечения финансовой стабильности,
всеобщности государственной системы обязательного медицинского страхо-
вания и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение.
2.2. Страхователи, расположенные на территории субъекта Федера-
ции, обязаны зарегистрироваться в качестве плательщиков страховых
взносов ( платежей ) в Фонде или его филиалах, уплачивать страховые
взносы и штрафы в порядке, определенном Положением о порядке уплаты
страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды обязательного
медицинского страхования и Инструкцией о порядке взимания и учета
страховых взносов ( платежей ) на обязательное медицинское страхование.
2.3. Сумма платежей на обязательное медицинское страхование нера-
ботающего населения и страховых взносов за работающих должна обеспе-
чить потребность в финансовых ресурсах, необходимых для выполнения
Территориальной программы обязательного медицинского страхования.
2.4. Механизм перечисления страховых взносов ( платежей ) на счет
Фонда и текущие счета его филиалов определяется Инструкцией о порядке
взимания и учета страховых взносов ( платежей ) на обязательное меди-
цинское страхование. Временным порядком финансового взаимодействия и
расходования средств в системе обязательного медицинского страхования
граждан, территориальными Правилами обязательного медицинского страхо-
вания граждан субъекта России.
2.5. Фонд обеспечивает всеобщность обязательного медицинского
страхования на территории субъекта Федерации.
3. Взаимоотношения страхователя
и страховой медицинской организации
3.1. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской орга-
низации определяются договором обязательного медицинского страхования.
Форма договоров обязательного медицинского страхования утверждается
органом исполнительной власти субъекта Федерации на основании типовых
договоров, утверждаемых постановлением Совета Министров - Правительст-
ва РФ.
3.2. Договор страхования заключается не менее чем на 1 год.
3.3. Договор страхования предусматривает обязательства страховой
медицинской организации при наступлении страхового случая. Страховым
случаем является обращение застрахованного в медицинское учреждение с
целью получения медицинской помощи, предусмотренной Территориальной
программой обязательного медицинского страхования.
3.4. Максимальная ответственность страховщика по индивидуальному
риску ( стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в те-
чении срока действия договора ) не определяется.
3.5. Договор страхования может быть расторгнут сторонами досрочно
по основаниям и в сроки, предусмотренные в договоре, а также при рас-
торжении договора между страховой медицинской организацией и Фондом.
Стороны предупреждаются о намерении расторгнуть договор страхова-
ния не менее чем за 30 дней до предполагаемого срока расторжения дого-
вора, если договором не предусмотрено иное.
4. Взаимоотношения Территориального фонда
обязательного медицинского страхования
и страховых медицинских организаций
4.1. Фонд и его филиалы финансируют страховые медицинские органи-
зации на основании договоров о финансировании обязательного медицинс-
кого страхования. Финансирование обязательного медицинского страхова-
ния осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам, опреде-
ляемым в соответствии с Порядком определения дифференцированных поду-
шевых нормативов на обязательное медицинское страхование, утвержденным
органом исполнительной власти субъекта Федерации, на основе Временного
порядка финансового взаимодействия и расходования средств в системе
обязательного медицинского страхования, утвержденного Федеральным фон-
дом обязательного медицинского страхования по согласованию с Минфином
Росии и Минздравом России.
4.2. Договор о финансировании обязательного медицинского страхо-
вания заключается на основе Типового договора о финансировании обяза-
тельного медицинского страхования ( Приложение 1 к настоящим Правилам
) и регулирует взаимоотношения Фонда и страховой медицинской организа-
ции.
Фонд не имеет права отказать страховой медицинской организации в
заключении договора о финансировании обязательного медицинского стра-
хования при наличии у последней заключенных договоров страхования и
договоров на оказание лечебно-профилактической помощи ( медицинских
услуг ), обеспечивающих реализацию Территориальной программы обяза-
тельного медицинского страхования в полном объеме.
4.3. В соответствии с договором о финансировании обязательного
медицинского страхования при недостатке у страховой медицинской орга-
низации средств для оплаты медицинской помощи в рамках Территориальной
программы обязательного медицинского страхования она обращается в Фонд
за субвенциями.
При установлении экспертами Фонда объективных причин для недос-
татка финансовых средств у страховой медицинской организации на оплату
медицинской помощи застрахованным ( неточность дифференцированных нор-
мативов, повышенная заболеваемость и др. ). Фонд ( его филиалы ) воз-
мещает страховой медицинской организации недостающие средства в поряд-
ке, установленном территориальными Правилами обязательного медицинско-
го страхования граждан.
При установлении экспертами Фонда необоснованности получения суб-
венции или ее использования страховая медицинская организация уплачи-
вает Фонду штраф в размере не ниже обоснованно выплаченной части суб-
венции.
4.4. При установлении экспертами Фонда нарушений страховой меди-
цинской организацией требований территориальных Правил обязательного
медицинского страхования граждан в части оплаты медицинской помощи
застрахованным Фонд в соответствии с договором о финансировании обяза-
тельного медицинского страхования взыскивает с нее штраф.
4.5.Страховые медицинские организации, осуществляющие обязатель-
ное медицинское страхование населения соответствующей территории, в
том числе и филиалы страховых медицинских организаций, находящихся на
других территориях, обязаны предоставлять Фонду информацию о количест-
ве и составе застрахованных, объеме и стоимости оплаченных медицинских
услуг при осуществлении ими Территориальной программы обязательного
медицинского страхования, размерах штрафных санкций, предъявленных ими
к медицинским учреждениям, данные о расходах на ведение дела и форми-
ровании и расходовании резервов и фондов по обязательному медицинскому
страхованию и другую необходимую информацию.
Показатели и формы отчетности страховых медицинских организаций
по обязательному медицинскому страхованию разрабатываются Федеральным
фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Феде-
ральной службой РФ по надзору за страховой деятельностью, Министерс-
твом финансов РФ и Государственным комитетом РФ по статистике.
4.6. Фонд обязан полностью и своевременно в соответствии с дого-
вором со страховой медицинской организацией финансировать ее. При не-
поступлении, несвоевременном или неполном поступлении страховых взно-
сов от страхователей Фонд обязан принимать к ним меры, предусмотренные
Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и Террито-
риальный фонды обязательного медицинского страхования и Инструкцией о
порядке взимания и учета страховых взносов ( платежей ) на обязатель-
ное медицинское страхование.
Фонд обязан своевременно в ( соответствии с договором о финансиро-
вании обязательного медицинского страхования ) информировать страховую
медицинскую организацию о непоступлении средств страхователя на счета
Фонда.
При неуплате страховых взносов страхователем Фонд извещает об
этом страховую медицинскую организацию в установленные договором о фи-
нансировании обязательного медицинского страхования сроки. Фонд изуча-
ет причины неуплаты и финансирует страховую медицинскую организацию за
счет собственных резервов в течении не менее 2 месяцев. По истечении
этого срока страховая медицинская организация оплачивает медицинскую
помощь застрахованным в полном объеме за счет собственных средств.
Страховая медицинская организация вправе досрочно расторгнуть договор
страхования со страхователем, не уплачивающим страховые взносы ( пла-
тежи ).
В случае досрочного расторжения договора страхования Фонд в бесс-
порном порядке оплачивает экстренную и неотложную медицинскую помощь
гражданам, которые были застрахованы данным страхователем, вплоть до
заключения им нового договора страхования. При оспаривании заинтересо-
ванными сторонами признания случая оказания медицинской помощи экс-
тренным или неотложным окончательное решение выносит орган управления
здравоохранением субъекта РФ.
За каждый день просрочки перечисления Фондом страховой медицинс-
кой организации средств на обязательное медицинское страхование или за
неполное выделение средств ( из расчета утвержденных в установленном
порядке дифференцированных нормативов ) Фонд платит страховой меди-
цинской организации пеню от недополученной ей суммы в соответствии с
договором страхования из расчета 0,5 % за каждый день просрочки.
4.7. Полученные от фонда по дифференцированным подушевым нормати-
вам средства обязательного медицинского страхования страховые меди-
цинские организации в соответствии с Положением о страховых медицинс-
ких организациях используют на оплату медицинских услуг, формирование
резервов, на оплату расходов по ведению дела по обязательному меди-
цинскому страхованию, на формирование фонда оплаты труда работников,
занятых обязательным медицинским страхованием.
Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате меди-
цинских услуг застрахованным страховая медицинская организация образу-
ет из полученных от Фонда средств в порядке и на условиях, установлен-
ных Фондом обязательного медицинского страхования, необходимые для
предстоящих выплат резерв оплаты медицинских услуг и запасной резерв.
В аналогичном порядке страхования медицинская организация вправе
создавать резерв финансирования предупредительных мероприятий по обя-
зательному медицинскому страхованию за счет отчислений средств, полу-
ченных от Фонда.
4.8. Фонд устанавливает для страховых медицинских организаций
единые нормативы финансовых фондов и резервов в процентах к финансовым
средствам, передаваемым им на проведение обязательного медицинского
страхования. При этом сумма средств в запасном резерве не должна пре-
вышать одномесячного, а в резерве финансирования предупредительных ме-
роприятий - двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи
в объеме Территориальной программы обязательного медицинского страхо-
вания.
4.9. Фонд устанавливает порядок использования страховыми меди-
цинскими организациями финансовых резервов и фондов.
4.9.1. Резерв оплаты медицинских услуг - это финансовые средства,
формируемые страховой медицинской организацией для оплаты предстоящей
медицинской помощи застрахованным ( как остаток средств, не истрачен-
ных на оплату медицинских услуг в текущем периоде ). Средства резерва
оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты в течении действия
договоров страхования медицинских услуг, оказанных застрахованному
контингенту в объеме и на условиях Территориальной программы обяза-
тельного медицинского страхования.
4.9.2. Запасной резерв по обязательному медицинскому страхованию
- это средства, формируемые страховой медицинской организацией для
покрытия превышения расходов на оплату медицинских услуг над средства-
ми, предназначенными на эти цели. Средства запасного резерва могут
быть использованы только на оплату медицинской помощи застрахованному
по обязательному медицинскому страхованию контингенту при нехватке
средств в резерве оплаты медицинских услуг.
4.9.3. Резерв финансирования предупредительных мероприятий по
обязательному медицинскому страхованию - это средства, формируемые
страховой медицинской организацией для финансирования мероприятий по
снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способс-
твующих снижению затрат на осуществление Территориальной программы
обязательного медицинского страхования при улучшении доступности и ка-
чества медицинских услуг и повышению эффективности использования фи-
нансовых средств медицинскими учреждениями.
Конкретные направления использования резерва финансирования пре-
дупредительных мероприятий и порядок их финансирования устанавливаются
Фондом.
4.10. По окончании календарного года определяются финансовые ре-
зультаты проведения обязательного медицинского страхования, и в случае
превышения доходов над расходами сумма превышения направляется на по-
полнение резерва оплаты медицинских услуг, запасного резерва, резерва
финансирования предупредительных мероприятий в порядке и на условиях,
устанавливаемых Фондом, и на формирование дохода страховой медицинской
организации в размере экономии расходов на ведение дела по сравнению с
нормативными.
4.11. При выявлении случаев неправомерного использования страхо-
вой медицинской организации средств обязательного медицинского страхо-
вания Фонд применяет к ней меры, предусмотренные Временным порядком
финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязатель-
ного медицинского страхования.
4.12. Страховая медицинская организация несет ответственность
пред Фондом за оплату медицинской помощи застрахованным всеми средс-
твами, полученными от Фонда, сформированными резервами по обязательно-
му медицинскому страхованию, имеющимися на расчетном счете средствами
субсидий и кредитов, полученных на цели обязательного медицинского
страхования, другими доходами, связанными с проведением обязательного
медицинского страхования, в том числе от инвестирования резервов.
4.13. Полученный за счет использования временно свободных средств
доход используется на пополнение резервов и формирование доходов стра-
ховой медицинской организации в порядке и на условиях, устанавливаемых
Фондом.
4.14. Средства, полученные в виде штрафов по договору о финанси-
ровании обязательного медицинского страхования, направляются сторонами
в резервы.
4.15. Территориальные Правила обязательного медицинского страхо-
вания предусматривают условия льготного кредитования страховых меди-
цинских организаций.
5. Взаимоотношения страховых медицинских организаций
и медицинских учреждений в системе обязательного
медицинского страхования
5.1. Медицинская помощь в системе обязательного медицинского
страхования оказывают медицинские учреждения с любой формой собствен-
ности, имеющие соответствующие лицензии.
5.2. Организация и порядок оказания медицинской населению, финан-
сируемой за счет средств обязательного медицинского страхования, опре-
деляется совместно территориальными органами управления здравоохране-
нием и фондами обязательного медицинского страхования.
5.3. Отношения между медицинским учреждением и страховой меди-
цинской организацией строятся на основании договора на предоставление
лечебно-профилактической помощи ( медицинских услуг ) по обязательному
медицинскому страхованию ( Приложение 2 к настоящим Правилам ). Неотъ-
емлемой частью договора является перечень оказываемых учреждением ус-
луг.
5.4. Медицинское учреждение не вправе отказать страховой медицинс-
кой организации в заключении договора на предоставление лечебно-профи-
лактической помощи ( медицинских услуг ) по обязательному медицинскому
страхованию в отношении застрахованных ею граждан, которые в соответс-
твии с утвержденным порядком организации медицинской помощи имеют пра-
во на обслуживание в этом учреждении.
5.5. Порядок оплаты медицинских услуг, предусмотренных Территори-
альной программой обязательного медицинского страхования и оказанных
застрахованным в пределах территории субъекта РФ, где они проживают,
медицинскими учреждениями при отсутствии у у последних договоров с
со страховой медицинской организацией, выдавшей полисы застрахованным,
определяется территориальными Правилами обязательного медицинского
страхования и Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе
обязательного медицинского страхования.
5.6. Медицинское учреждение ведет учет услуг, оказанных застрахо-
ванным, и предоставляет Фонду и страховым медицинским организациям
сведения по формам отчетности, утвержденным в установленном порядке.
5.7. При невозможности оказать застрахованному помощь надлежащим
образом в объеме, предусмотренном договором со страховой медицинской
организацией, медицинское учреждение обязано за свой счет обеспечить
пациенту требуемую помощь в другом учреждении с уведомлением об этом
страховой медицинской организации.
5.8. В случае необходимости оказать пациенту медицинские услуги,
на которые данное учреждение не имеет лицензии, оно обязано организо-
вать перевод пациента за счет средств страховщика в другое учреждение,
имеющее соответствующую лицензию.
5.9. Расчеты между страховой медицинской организацией и медицинс-
ким учреждением производятся путем оплаты страховой медицинской орга-
низацией счетов медицинских учреждений.
Порядок оплаты медицинской помощи регламентируется Положением о
порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского
страхования. Указанное Положение определяет виды и способы оплаты ме-
дицинских услуг на территории субъекта Федерации и разрабатывается и
утверждается Фондом и органом управления здравоохранения субъекта Фе-
дерации по согласованию с профессиональной медицинской ассоциацией,
ассоциацией медицинских страховых организаций, профсоюзом медицинских
работников.
Порядок согласования и индексации тарифов на медицинские услуги
устанавливается территориальными Правилами обязательного медицинского
страхования граждан.
5.10. При обращении за медицинской помощью, предусмотренной Тер-
риториальной программой обязательного медицинского страхования, вне
территории субъекта Федерации, где пациент застрахован, медицинские
услуги оказываются и оплачиваются в соответствии с Временным порядком
финансирования взаимодействия и расходования средств в системе обяза-
тельного медицинского страхования граждан.
5.11. За непредоставление или предоставление застрахованным меди-
цинских услуг ненадлежащего объема, качества или в неустановленные
сроки, за несвоевременное направление больного на последующие этап
оказания медицинской помощи и др. медицинское учреждение уплачивает
страховой медицинской организации штраф в соответствии с Положением о
порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского
страхования.
5.12. Оценка качества медицинской помощи, предоставленной застра-
хованным по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется
страховой медицинской организацией в соответствии с Порядком оценки
качества медицинской помощи, утверждаемым органом управления здравоох-
ранением субъекта Федерации, по согласованию с Территориальным фондом
обязательного медицинского страхования, медицинской ассоциацией, ассо-
циацией страховщиков.
5.13. Страховая медицинская организация уплачивает медицинскому
учреждению за несвоевременную оплату медицинских услуг пеню в размере,
установленном территориальными Правилами обязательного медицинского
страхования граждан.
По истечении установленных территориальными Правилами обязатель-
ного медицинского страхования дней просрочки медицинское учреждение
вправе расторгнуть договор в одностороннем порядке и письменно уведо-
мить об этом страховую медицинскую организацию, Фонд и местный орган
управления здравоохранением.
5.14. В случае досрочного расторжения страховой медицинской орга-
низацией договора страхования последняя извещает медицинские учрежде-
ния и уведомляет о признании полисов граждан по данному договору стра-
хования недействительными. Медицинские учреждения обязаны оказывать
этим гражданам экстренную и неотложную медицинскую помощь.
6. Страховой медицинский полис,
права и обязанности застрахованных
6.1. Страховой медицинский полис обязательного медицинского стра-
хования выдается страховой организацией каждому застрахованному или
страхователю в порядке, установленном договором обязательного меди-
цинского страхования. На территории субъекта Федерации действует стра-
ховой медицинский полис обязательного медицинского страхования единого
образца.
В страховом полисе указывается номер договора страхования и срок
его действия.
6.2. При обращении за медицинской помощью застрахованные обязаны
предъявлять страховой медицинский полис вместе с документом, удостове-
ряющим личность.
В случае необходимости получения медицинской помощи застрахован-
ным, который по тем или иным причинам не имеет страхового полиса, он
указывает застраховавшую его страховую медицинскую организацию или об-
ращается за подтверждением в Фонд, которые обязаны подтвердить меди-
цинскому учреждению факт страхования и обеспечить застрахованного по-
лисом.
6.3. При увольнении работающего гражданина с постоянного места
работы администрация предприятия обязана получить у него выданный ему
ранее страховой медицинский полис и вернуть его страховой медицинской
организации. При трудоустройстве гражданин обязан получить страховой
медицинский полис у работодателя или в страховой медицинской организа-
ции. Неработающие граждане при изменении постоянного места жительства
должны возвратить полученный ими полис и получить другой по новому
месту постоянного проживания.
6.4. В случае утраты страхового медицинского полиса застрахован-
ный обязан лично или через представителя страхователя известить об
этом страховую медицинскую организацию в письменном или устном виде с
указанием обстоятельств утраты полиса. Страховая медицинская организа-
ция обязана обеспечить застрахованного дубликатом полиса, выдаваемого
за плату. Утраченный полис считается недействительным, о чем сообщает-
ся заинтересованным медицинским учреждением и Фонду.
6.5. Все граждане, застрахованные по обязательному медицинскому
страхованию, должны для получения первичной медико-санитарной помощи
зарегистрироваться в одном из амбулаторно-поликлинических учреждений
или у независимых врачей общей ( семейной ) практики, групповой прак-
тики, о чем в их полисе делается соответствующая отметка. Порядок и
сроки регистрации и перерегистрации устанавливаются территориальными
Правилами обязательного медицинского страхования граждан.
6.6. Действия застрахованного при непредоставлении и при несоблю-
дении условий предоставления ему медицинских услуг, предусмотренных
Территориальной программой обязательного медицинского страхования,
регламентируются действующим законодательством, договором обязательно-
го медицинского страхования, регламентируются действующим законода-
тельством, договором обязательного медицинского страхования, террито-
риальными Правилами обязательного медицинского страхования граждан.
6.7. Права застрахованных по выбору медицинских учреждений и ус-
ловия предоставления им медицинских услуг ( число мест в палате, дли-
тельность ожидания, санитарно-гигиенические условия и др. ) устанавли-
ваются территориальными Правилами обязательного медицинского страхова-
ния граждан.
6.8. Застрахованные имеют право на возмещение ущерба, причиненно-
го им в результате оказания медицинской помощи, в установленных судом
порядке и размерах.
СОГЛАСОВАНО
Руководитель Федеральной службы России
по надзору за страховой деятельностью
Ю.Бугаев
УТВЕРЖДАЮ
Исполнительный директор Федерального фонда
обязательного медицинского страхования
В.Гришин
Приложение 1
к Типовым правилам
обязательного медицинского
страхования,
утвержденным Федеральным
фондом ОМС 1 декабря 1993 г.
ТИПОВОЙ ДОГОВОР
о финансировании обязательного
медицинского страхования
г. ___________________ "___"____________19 г.
______________________________________________________________________
(наименование Территориального фонда)
в лице ______________________________________________________________,
(должность, Ф.И.О.)
действующего на основании Положения, именуемый в дальнейшем Фонд
и ____________________________________________________________________
(наименование страховой медицинской организации)
действующий на основании лицензии _______________ от ________________,
выданной _____________________________________________________________
в лице ______________________________________________________________,
(должность, Ф.И.О.)
действующего на основании Устава, именем __________________ в дальней-
шем Страховщик, в соответствии с Правилами обязательного медицинского
страхования граждан __________________________________________________
(наименование субъекта Федерации)
утвержденными ________________________________________________________
______________________________________________________________________
(наименование органа исполнительной власти субъекта Федерации)
(далее - "Правилами"), заключили договор о нижеследующем:
I. Предмет договора
и обязанности сторон
1. Фонд принимает на себя обязательства по финансированию дея-
тельности Страховщика в объеме, обеспечивающем выполнение Страховщиком
обязательств по заключенным им Договорам обязательного медицинского
страхования граждан. Страховщик принимает на себя обязательства ис-
пользовать полученные денежные средства в соответствии с их целевым
назначением и условиями настоящего Договора.
2. Фонд обязуется на основании представленных Страховщиком дого-
воров обязательного медицинского страхования граждан перечислять Стра-
ховщику денежные средства в соответствии с утвержденными дифференциро-
ванными подушевыми нормативами _____ числа каждого месяца.
Средства перечисляются на застрахованных, от страхователей кото-
рых получены страховые платежи (взносы) за предыдущий _____________ .
При несвоевременном внесении страхователем страховых платежей
(взносов) на счет Фонда (филиала Фонда) последний сообщает об этом
Страховщику не позднее 10 дней с установленного для данного страхова-
теля срока уплаты страховых взносов (платежей). Фонд перечисляет Стра-
ховщику в этом случае средства в соответствии с дифференцированными
подушевыми нормативами (период) за счет собственных резервов в течение
_______________ недель (месяцев).
По истечении этого срока Страховщик оплачивает медицинскую помощь
застрахованным в полном объеме за счет своих средств по обязательному
медицинскому страхованию.
Авансовый платеж составляет ________________ % стоимости медицин-
ских услуг, оплаченных страховщиком за предыдущий _________________ ,
(период)
и перечисляется Страховщику ______________ каждого месяца.
3. Фонд __________________________________________ пересматривает
(ежеквартально или ежемесячно)
дифференцированные подушевые нормативы финансирования обязательного
медицинского страхования и в течение ______________________ дней дово-
дит их до сведения Страховщика.
4. При недостатке у Страховщика средств на оплату медицинской по-
мощи по договорам обязательного медицинского страхования Фонд предос-
тавляет ему субвенцию в течение 10 дней после получения от Страховщика
обоснования потребности в дополнительных средствах.
При установлении экспертами Фонда объективных причин для недос-
татка финансовых средств у Страховщика на оплату медицинской помощи
застрахованным (неточность дифференцированных нормативов, повышенная
заболеваемость и другие) Фонд покрывает Страховщику
____________________ процентов недостающих средств.
5. Фонд предоставляет Страховщику прейскуранты на медицинские ус-
луги (и дополнения и изменения к ним), входящие в Территориальную
программу обязательного медицинского страхования, или коэффициенты ин-
дексации тарифов не позднее ______________ дней после их утвержде-
ния.
6. Фонд предоставляет Страховщику согласованную информацию, свя-
занную с обеспечением обязательного медицинского страхования, по тер-
ритории, где действует Страховщик, в течение 10 дней с момента запро-
са, но не чаще одного раза в квартал.
7. Фонд предоставляет Страховщику на платной основе по ценам не
выше себестоимости всю необходимую для осуществления обязательного ме-
дицинского страхования документацию в нужном количестве экземпляров в
течение ______________ дней с момента официального обращения.
8. Фонд предоставляет страховщику ежеквартально информацию о фи-
нансовом положении фонда (объем полученных платежей, размеры финанси-
рования филиалов Фонда, размеры запаса и расходование запасных
средств).
9. Страховщик осуществляет обязательное медицинское страхование
граждан с соблюдением действующего законодательства, территориальных
правил обязательного медицинского страхования граждан и других утверж-
денных в установленном порядке нормативных документов.
10. Страховщик оплачивает по согласованным в установленном поряд-
ке тарифам медицинские услуги, предусмотренные Территориальной прог-
раммой обязательного медицинского страхования.
11. Страховщик осуществляет контроль объема и качества медицинс-
ких услуг, оказанных застрахованным.
Плановые проверки проводятся ___________________.
(период)
12. Страховщик формирует из полученных от Фонда средств на осно-
вании утвержденных Фондом единых нормативов:
запасной резерв в размере _______ % полученных средств, но не бо-
лее __________дней запаса средств на оплату медицинской помощи;
резерв финансирования предупредительных мероприятий в размере
____________ % полученных средств, но не более ____________ дней запа-
са средства на оплату медицинской помощи;
средства на ведение дела в размере _____________ % полученных
средств;
фонд оплаты труда в размере ______________ % средств на ведение
дела.
13. Страховщик обеспечивает возможность экспертам Фонда осуществ-
лять проверку и (или) ознакомление с деятельностью, связанной с испо-
лнением данного Договора.
Плановые проверки проводятся ______________.
(период)
14. Страховщик предоставляет Фонду сведения о застрахованных кон-
тингентах, использовании средств обязательного медицинского стра-
хования по утвержденным в установленном порядке отчетным формам в
срок _______________.
15. Страховщик сообщает Фонду о намерении досрочно прекратить До-
говор обязательного медицинского страхования, а также о договорах,
действие которых прекращено, в трехдневный срок.
16. Стороны обязуются обмениваться информацией о недостатках при
оказании медицинской помощи медицинскими учреждениями в рамках обяза-
тельного медицинского страхования и координировать их устранение.
17. Максимальная ответственность Страховщика по индивидуальному
риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному застрахо-
ванному в течение срока действия Договора) не определяется.
18. Окончательный расчет по закончившемуся Договору производится
не позднее _______________ после его окончания.
(срок)
II. Ответственность сторон
19. За каждый день просрочки предоставления Страховщику финансо-
вых средств в соответствии с пунктами 2 и 4 настоящего Договора Фонд
уплачивает Страховщику пеню в размере 0,5 % от суммы невыплаченных
средств. Выплата пени не освобождает Фонд от уплаты требуемой суммы
средств.
20. За несвоевременное представление Страховщику информации и до-
кументов, предусмотренных условиями настоящего договора (пунктами 5,
6, 8), Фонд уплачивает страховщику пеню в размере ____________ мини-
мальных затрат на каждый день просрочки по каждому документу.
21. При установлении экспертами Фонда нарушений Страховщиком
требований Правил обязательного медицинского страхования граждан
____________________________________________ в части оплаты медицинс-
(наименование субъекта Федерации)
кой помощи застрахованным и Положения о порядке оплаты медицинских ус-
луг в системе обязательного медицинского страхования Фонд взыскивает с
него штраф в размере ____________________ .
22. При установлении экспертами Фонда необоснованности получения
субвенции или ее использовании Страховщик уплачивает Фонду штраф в
размере _____________________ % субвенции, но не ниже 100% выданной
субвенции.
23. Страховщик уплачивает Фонду за превышение расходов на ведение
дела и оплату труда по обязательному медицинскому страхованию, предус-
мотренных пунктом 12, кроме превышения за счет собственных средств,
штраф в размере _________ % объема перерасходованных средств.
24. За несвоевременное предоставление Фонду информации, предус-
мотренной пунктом 14 настоящего договора, Страховщик уплачивает Фонду
пеню в размере ___________ минимальных зарплат текущего месяца за каж-
дый день просрочки соответствующего документа.
25. Страховщик выплачивает штрафы и восстанавливает необоснованно
выплаченные суммы из собственных средств.
III. Срок действия Договора
и порядок его прекращения
26. Срок действия Договора с " ___ " ______________ 19 г. по
31.12.19 г.
27. Договор считается пролонгированным на 12 месяцев, если не од-
на из сторон не заявит о его прекращении не позднее чем за
________________ до конца срока.
28. Настоящий Договор прекращается в случаях:
истечения срока действия договора;
ликвидации одной из сторон;
принятие судом решения о признании Договора недействительным.
29. Договор может быть прекращен досрочно:
по соглашению сторон, совершенному в письменном виде;
по инициативе Фонда в случае нарушения Страховщиком условий нас-
тоящего Договора;
по инициативе Страховщика в случае нарушения Фондом условий нас-
тоящего Договора.
При досрочном прекращении Договора сторона, выступающая инициато-
ром, извещает об этом противоположную сторону за месяц до предполагае-
мого срока прекращения в письменном виде.
IV. Прочие условия
30. В соответствии с Временным порядком финансового взаимодейс-
твия и расходования средств в системе обязательного медицинского стра-
хования граждан в случае выявления нарушений расходования средств обя-
зательного медицинского страхования Страховщиком Фонд имеет право при-
остановить его финансирование и одновременно обратиться в органы, вы-
давшие лицензию на обязательное медицинское страхование, о временном
приостановлении действия последней.
31. Стороны принимают все меры к разрешению спорных вопросов пу-
тем переговоров. Все неурегулированные между сторонами споры по насто-
ящему Договору рассматриваются в порядке, установленном действующим
законодательством.
32. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющих оди-
наковую юридическую силу:
один экземпляр находится у Фонда, другой - у Страховщика.
V. Юридические адреса сторон
СТРАХОВЩИК: _____________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
ФОНД: ___________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
СТРАХОВЩИК: ФОНД:
М.П. М.П.
"____"________ 19__г. "____"________ 19__г.
Приложение 2
к Типовым правилам
обязательного медицинского
страхования,
утвержденным Федеральным
фондом ОМС 1 декабря 1993 г.
ТИПОВОЙ ДОГОВОР
на предоставление лечебно - профилактической
помощи (медицинских услуг
по обязательному медицинскому
страхованию
г. ___________________ "___"___________ декабря 19 г.
Страховая медицинская организация
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
(наименование)
в дальнейшем именуется "Страховщик", действующая на основании лицензии
N _______ от "____" _______________ 19 г., выданной _________
______________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего лицензию)
в лице _______________________________________________________________
(должность)
______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
действующего на основании Устава, с одной стороны, и медицинское учре-
ждение _______________________________________________________________
(наименование)
в дальнейшем именуется "Учреждение", действующее на основании лицензии
N _______ от "____" _______________ 19 г., выданной _________
______________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего лицензию)
в лице _______________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
действующего на основании ____________________________________________
с другой стороны, заключили настоящий Договор о следующем:
I. Предмет Договора
1. Страховщик поручает, а Учреждение берет на себя обязательство
оказывать лечебно - профилактическую помощь в соответствии с Террито-
риальной программой обязательного медицинского страхования и разрешен-
ными ему видами деятельности, гражданам, которым Страховщиком выдан
страховой полис (далее - застрахованным). Учреждение оказывает лечебно
- профилактическую помощь и иным гражданам, имеющим направления от
Страховщика. такие граждане пользуются правами застрахованных в объ-
еме, указанном в направлении.
II. Объем и качество
лечебно - профилактической
помощи
2. Учреждение обязано оказывать лечебно - профилактическую помощь
в соответствии с установленными для данного учреждения требованиями
______________________________________________________________________
(медико - экономические стандарты, стандарты оснащенности и др.)
утвержденными_________________________________________________________
______________________________________________________________________
(наименование органа управления здравоохранением
______________________________________________________________________
субъекта Федерации)
3. Учреждение оказывает застрахованным лечебно - профилактическую
помощь, виды и объемы которой устанавливаются согласованным сторонами
перечнем, являющимся неотъемлемой частью настоящего Договора, в соот-
ветствии с Территориальной программой обязательного медицинского стра-
хования. Учреждение оказывает лечебно - профилактическую помощь в со-
ответствии с режимом, согласованным со Страховщиком.
4. Учреждение обязано информировать застрахованных о бесплатности
для них медицинской помощи, оказываемой в рамках настоящего Догово-
ра.
5. При невозможности оказать лечебно - профилактическую помощь
согласованного вида, объема и/или стандарта, Учреждение обязано за
свой счет обеспечить застрахованных такой помощью в другом медицинском
учреждении или путем привлечения соответствующего специалиста.
О невозможности оказания лечебно - профилактической помощи уста-
новленного вида, объема и/или стандарта Учреждение немедленно извещает
Страховщика.
6. Учреждение должно поставить в известность Страховщика о возни-
кших обстоятельствах, которые могут привести к нарушению требований
стандартов, сокращению вида, объема и изменению сроков оказываемой ле-
чебно - профилактической помощи.
7. При невозможности Учреждением выполнить требования пунктов 2,3
настоящего Договора Страховщик вправе по своему усмотрению перевести
застрахованных для оказания им лечебно - профилактической помощи в
другое медицинское учреждение или пригласть соответствующегос специа-
листа для оказания лечебно - профилактической помощи застрахованному
контингенту Учреждении.
8. После расторжения Договора обязательного медицинского страхо-
вания Страховщик в письменном виде в трехдневный срок извещает Учреж-
дение об этом и уведомляет о признании полисов по данному Договору
недействительными. Страховщик обязан оплатить медицинскую помощь ли-
цам, лечение которых начато в период действия Договора.
9. Учреждение обязано предоставить Страховщику информацию по ут-
вержденным в установленном порядке формам отчетности.
III. Численность застрахованных
10. Численность застрахованных составляет ______________ человек.
Страховщик без согласия Учреждения вправе изменить указанную чи-
сленность не более чем на _______________________ процентов.
11. О всех изменениях численности застрахованных Страховщик изве-
щает Учреждение.
12. Страховщик обязан представить необходимые сведения о застра-
хованных.
IV. Стоимость работ
и порядок расчетов
13. Страховщик оплачивает лечебно - профилактическую помощи, ока-
зываемую Учреждением застрахованным, по тарифам, согласованным в поря-
дке, установленном Правилами обязательного медицинского страхования
граждан _____________________________________________________________,
(наименование субъекта Федерации)
и в соответствии с Положением о порядке оплаты медицинских услуг в си-
стеме обязательного медицинского страхования.
14. Расчеты осуществляются _________________________ путем оплаты
(период)
Страховщиком счетов Учреждения в течение _____________________________
дней.
15. В срок до ______________ числа месяца, следующего за отчетным
кварталом, стороны производят окончательный расчет по оплате оказанных
застрахованным лечебно - профилактических услуг.
Учреждение представляет Страховщику все необходимые для произво-
дства расчетов документы.
16. Страховщик __________________ числа _____________________ пе-
(период)
речисляет учреждению аванс в размере ______________ процентов от рас-
четной _______________________ суммы оплаты.
(период)
V. Контроль
Страховщик контролирует соответствие оказываемой Учреждением ле-
чебно - профилактической помощи требованиям настоящего Договора на ос-
новании Порядка оценки качества медицинской помощи, утвержденного ор-
ганом управления здравоохранением субъекта Федерации.
18. Контроль осуществляется путем проверок, проводимых представи-
телем Страховщика. Проверка осуществляется по мере необходимости, не
реже __________________________________ . Результаты проверки оформля-
ются актом экспертизы, подписываемым представителями Страховщика и Уч-
реждения.
19. При несогласии Учреждения с выводами проверки оно в _________
дневный срок вправе обратиться в орган управления здравоохранения для
проведения независимой экспертизы.
20. Учреждение обязано обеспечить представителю Страховщика, осу-
ществляющему проверку, свободное ознакомление с деятельностью Учреж-
дения, связанной с исполнением данного Договора.
VI. Ответственность сторон
21. За несвоевременную оплату медицинских услуг, предусмотренных
настоящим Договором Страховщик уплачивает Учреждению пеню в размере
__________________________ процентов просроченной суммы за каждый день
просрочки. Уплата пени не освобождает Страховщика от выполнения ос-
новного платежа.
22. Учреждение несет ответственность в соответствии с Положением
о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинс-
кого страхования.
23. В случае предоставления Учреждением застрахованным медицинс-
ких услуг ненадлежащего объема и качества, подтвержденных актами экс-
пертизы, Учреждение уплачивает Страховщику штраф в размере, предусмо-
тренном Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе
обязательного медицинского страхования. Рассмотрение споров об уплате
штрафов может быть передано на рассмотрение в тритейский суд.
24. Страховщик имеет право требовать в установленном порядке от
Учреждения возмещения ущерба, причиненного застрахованному по вине Уч-
реждения или его работника.
25. При разглашении одной из сторон сведений, составляющих ком-
мерческую тайну другой стороны, при условии, что указанные сведения
были известны ей в качестве таковых, виновная сторона обязана возмес-
тить другой стороне понесенные ей в связи с этим убытки.
VII. Уведомление и сообщение
26. Все уведомления и сообщения, направленные сторонами связи с
исполнением настоящего Договора, должны быть сделаны в письменной фор-
ме.
27. Стороны обязуются незамедлительно извещать друг друга о всех
изменениях своих адресов и реквизитов.
VIII. Изменение и прекращение
договора
28. Условия настоящего Договора могут быть изменены по письменно-
му соглашению сторон.
29. Договор может быть прекращен по истечении срока действия или
досрочно.
30. Досрочное прекращение Договора возможно при неисполнении од-
ной из сторон своих обязательств или по соглашению сторон о намере-
нии досрочного прекращения Договора стороны обязаны уведомить друг
друга не менее чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения До-
говора.
31. По истечении установленных территориальными Правилами обяза-
тельного медицинского страхования граждан дней просрочки оплаты меди-
цинских услуг Страховщиком Учреждение вправе расторгнуть Договор в
одностороннем порядке. При расторжении настоящего Договора Учреждение
обязано уведомить об этом Фонд и местный орган управления здравоох-
ранением.
IХ. Срок действия договора
32. Настоящий договор вступает в силу с даты подписания его сто-
ронами и действует до 31.12.19___г.
33. Действие договора продлевается на следующий календарный год,
если ни одна сторона не заявит о его прекращении за ____________ дней
до его окончания.
Х. Прочие условия
34. По вопросам, не предусмотренным настоящим Договором, стороны
руководствуются законодательством Российской Федерации.
35. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющих оди-
наковую юридическую силу:
один экземпляр находится у Страховщика, другой - у Учреждения.
ХI. Юридические адреса сторон
36. СТРАХОВЩИК: _________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
37. Учреждение: _________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
К настоящему Договору прилагаются:
1. Перечень видов и объемов медицинской помощи.
2. Согласованный режим работы Учреждения.
СТРАХОВЩИК: Учреждение:
М.П. М.П.
"____"________ 19__г. "____"________ 19__г. |