ВРЕМЕННОЕ ПОЛОЖЕНИЕ О ПОРЯДКЕ ФИНАНСОВЫХ РАСЧЕТОВ
МЕЖДУ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМИ ФОНДАМИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ЗА ПРЕДОСТАВЛЕННУЮ
ИНОГОРОДНИМ ГРАЖДАНАМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ ПО ПРОГРАММАМ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ПИСЬМО
ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
19 октября 1994 г.
N 01-1943
(ЭЖ 94-50)
УТВЕРЖДАЮ:
Исполнительный директор
Федерального фонда
обязательного медицинского
страхования
Гришин В.В.
Настоящее Положение разработано в соответствии с Законом
Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР
"О медицинском страховании граждан в РСФСР" и постановлением Совета
Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.93 г. "О мерах
по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и до-
полнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР".
Положение регулирует порядок реализации прав граждан Российской
Федерации на получение медицинской помощи, финансируемой за счет
средств государственной системы обязательного медицинского страхования
случаях предоставления соответствующих услуг гражданину за пределами
территории субъекта Федерации, на которой он застрахован.
2. Положение устанавливает общие принципы финансового взаимо-
действия и порядка проведения финансовых расчетов между территориаль-
ными фондами обязательного медицинского страхования (ТФОМС) за оказан-
ную застрахованным гражданам медицинскую помощь за пределами субъектов
Федерации в рамках федеральной программы обязательного медицинского
страхования.
3. Медицинская помощь в объемах федеральной (базовой) программы
обязательного медицинского страхования оказывается гражданам независи-
мо от места жительства на одинаковых условиях и оплачивается террито-
риальным фондом ОМС по тарифам на медицинские услуги, действовавшим на
данной территории в момент обращения гражданина в медицинское учрежде-
ние, с последующим расчетом с территориальным фондом по месту уплаты
страховых взносов (платежей) за застрахованного по заключенному между
фондами договору (приложение 1) (Сноска 1. В случае отсутствия в субъ-
екте Федерации территориального фонда медицинская помощь иногородним
гражданам оказывается за счет бюджета здравоохранения соответствующего
субъекта Федерации, где имело место обращение в медицинское учрежде-
ние, если иное не предусмотрено нормативными документами Минздравмед-
прома РФ.). Тарифы на медицинские услуги включают 1, 2, 3, 9, 10, 14
статьи сметы расходов.
В системе межтерриториальных расчетов используется базовая прог-
рамма обязательного медицинского страхования, утвержденная постановле-
нием Правительства РФ от 23.01.94 г. N 41, и перечень видов меди-
цинской помощи, профилактических и лечебно-диагностических мероприя-
тий, утвержденный приказом Минздрава РФ от 21.06.93 г. N 146 (вплоть
до утверждения в установленном порядке нового перечня). Не оплачива-
ется лечение инфекционных болезней, туберкулеза, венерических заболе-
ваний и СПИДа.
3.1. Медицинское учреждение, оказавшее медицинские услуги иного-
родним гражданам, заполняет реестр на оплату медицинских услуг (прило-
жение 2) и предъявляет его вместе со счетом в местный территориальный
фонд обязательного медицинского страхования (далее - фонд) не позднее
10-го числа следующего месяца.
Фонд проверяет и при отсутствии претензий в 10-дневный срок опла-
чивает счета медицинского учреждения. При наличии претензий их разре-
шение осуществляется согласно территориальным Правилам обязательного
медицинского страхования (Сноска 2. В соответствии с Типовыми правила-
ми ОМС, утвержденными Федеральным фондом ОМС и согласованными с
Росстрахнадзором 01.12.93 г.) и Территориальному положению о порядке
оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхо-
вания.
Один раз в месяц, если иное не установлено договорами между соот-
ветствующими фондами, не позднее 20-го числа месяца, следующего за от-
четным, территориальный фонд предъявляет реестры (приложение 3) и ко-
пии платежных требований (счетов) на общую сумму оказанных услуг соот-
ветствующим территориальным фондам, которые производят оплату в тече-
ние 10 дней с момента получения реестра или дают мотивированный отказ
в оплате предъявленной суммы (части суммы).
За каждый день просрочки оплаты сверх указанных сроков фонд вып-
лачивает пеню в размере 0,25% от неуплаченной суммы.
Условиями договора могут быть предусмотрены взаимозачеты.
3.2. Территориальный фонд после оплаты реестров предъявляет счета
(реестры) для возмещения расходов соответствующим страховым меди-
цинским организациям, застрахованные которых получили медицинскую по-
мощь на других территориях.
Страховщик обязан оплатить реестр в согласованные с фондом сроки.
Возможен учет этих средств при финансировании страховщика на следующий
месяц.
За несвоевременную или неполную оплату реестров страховщик упла-
чивает фонду пеню в размере 0,25% неуплаченной суммы за каждый день
просрочки.
3.3. Фонд и страховая медицинская организация (СМО) имеют право
осуществлять проверку достоверности тарифов в предъявленных им реест-
рах.
Медицинские учреждения обязаны предъявлять прейскуранты на меди-
цинские услуги представителям фонда или СМО территории, на которой вы-
дан страховой полис. При выявлении фактов завышения предъявленных
сумм, использования тарифов выше действующих на территории на момент
оказания медицинской услуги и других подобных случаях фонд выплачивает
штраф в размере 5-кратной стоимости незаконно предъявленной суммы в
течение одного месяца с момента установления факта завышения, оформ-
ленного актом претензии (приложение 4).
Претензии к качеству лечения оформляются актом претензии (прило-
жение 5). Медицинское учреждение выплачивает штраф в течение месяца со
дня подписания акта претензии. Оценка качества лечения проводится по
методике, утвержденной на территории, оказавшей медицинскую помощь
застрахованным гражданам.
4. Дорогостоящие виды медицинской помощи, предоставляемые в меди-
цинских учреждениях, финансируемых за счет средств федерального и
местных бюджетов, оказываются по направлениям органов управления здра-
воохранением, выданным в установленном Минздрамедпромом РФ порядке.
Расчеты за оказанные по направлениям органов управления здравоох-
ранения дорогостоящие медицинские услуги участниками обязательного
медицинского страхования не производятся.
Страховой медицинский полис выдается по месту уплаты страховых
взносов, в том числе гражданам, проживающим в одном субъекте Федера-
ции, а работающим - в другом. В этом случае возможно предусмотреть в
договоре между фондами передачу финансовых средств в согласованных
объемах в фонд ОМС по месту жительства граждан с соответствующей пере-
дачей ответственности за обязательное медицинское страхование этих
граждан.
ПРИЛОЖЕНИЕ N 1
Типовой договор
по расчетам территориальных фондов ОМС
за медицинскую помощь в рамках ОМС, оказанную
за пределами субъекта Федерации, где застрахован гражданин
" __ " ___________ 199 _ г. N _________
______________________________________________________________________
(наименование территориального фонда)
в лице _______________________________________________________________
(должность, Ф.И.О.)
действующего на основании Положения, с одной стороны (далее Фонд 1) и
______________________________________________________________________
(наименование территориального фонда)
в лице _______________________________________________________________
(должность, Ф.И.О.)
действующего на основании Положения (далее Фонд 2), с другой стороны,
на основании Временного положения "О порядке финансовых расчетов между
территориальными фондами ОМС за предоставленную иногородним гражданам
Российской Федерации медицинскую помощь по программам обязательного
медицинского страхования, заключили договор о нижеследующем:
1. Предмет договора
1.1. Настоящий договор обеспечивает реализацию прав граждан РФ на
получение медицинской помощи в системе ОМС за пределами субъекта РФ,
где они застрахованы.
Фонды ОМС берут на себя обязательство обеспечить и финансировать
предоставленные гражданам медицинские услуги в системе ОМС за предела-
ми субъекта РФ, где они застрахованы.
1.2. Объем медицинской помощи, предоставляемый гражданам, застра-
хованным по ОМС на территории других субъектов Федерации, определяется
в рамках утвержденной федеральной (базовой) программы ОМС. Полный пе-
речень медицинских учреждений, оказывающих предусмотренные программой
услуги и находящихся на территории субъектов Федерации, является его
неотъемлемой частью.
2. Размер, сроки, порядок при расчетах
2.1. Медицинская помощь застрахованным гражданам, предоставленная
в объемах федеральной (базовой) программы ОМС, оплачивается террито-
риальным фондом ОМС по месту оказания помощи по тарифам на медицинские
услуги в системе ОМС, действующим на данной территории в момент обра-
щения в медицинское учреждение.
2.2. Один раз в месяц не позднее 20 числа фонды предъявляют друг
другу реестры счетов на общую сумму оказанных услуг вместе с копиями
счетов.
2.3. Фонд в течение 10 дней с момента получения реестра счетов
обязан возместить затраты заявляющего фонда или дать мотивированный
отказ в оплате предъявленной суммы (части суммы).
3. Срок действия договора
3.1. Договор по расчетам территориальных фондов ОМС за оплаченную
медицинскую помощь в рамках ОМС заключается на срок __________________
и вступает в силу с момента его подписания сторонами.
3.2. Если ни одна из сторон не заявит о прекращении договора не
менее чем за ___________ до окончания срока, на который заключен дого-
вор, его действие продевается каждый раз на этот же срок.
3.3. Договор прекращает свое действие в случаях:
- истечения срока действия;
- ликвидации одной из сторон.
3.4. При утрате одной из сторон прав юридического лица вследствие
реорганизации права и обязанности по настоящему договору переходят к
соответствующему правопреемнику.
4. Ответственность сторон
4.1. Сторонам предоставляется право проводить проверку правиль-
ности применения тарифов в предъявленных им реестрах и копиях счетов.
4.2. При выявлении фактов завышения предъявленных сумм виновная
сторона выплачивает штраф в размере 5-кратной стоимости незаконно
предъявленной суммы в течение одного месяца с момента установления
факта завышения, оформленного актом претензии по оплате медицинских
услуг (помощи) (приложение 4), или оспаривает его в установленном за-
коном порядке.
4.3. Претензии по качеству лечения оформляются актом претензии по
качеству лечения (приложение 5), и виновная сторона выплачивает штраф
в течение одного месяца со дня подписания этого акта или оспаривает
его в установленном законом порядке. Оценка качества лечения и величи-
на экономических санкций проводятся по методике, утвержденной на тер-
ритории, оказавшей медицинскую помощь.
4.4. По истечении установленного срока оплаты реестра счетов за
оказанные медицинские услуги виновная сторона выплачивает пеню в раз-
мере 0,25% от неоплаченной суммы за каждый день просрочки.
5. Дополнительные условия
5.1. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих оди-
наковую юридическую силу, по одному у каждой из сторон.
5.2. Все не регулируемые между сторонами споры по настоящему до-
говору рассматриваются в порядке, установленном действующим законода-
тельством.
5.3. Стороны могут согласовать взаимозачеты причитающихся к опла-
ту сумм, что оформляется протоколом согласования взаимозачетов.
6. Юридические адреса сторон
6.1. Фонд-1 __________________________________________________________
______________________________________________________________________
6.2. Фонд-2 __________________________________________________________
______________________________________________________________________
7. Приложения
К типовому договору по расчетам территориальных фондов ОМС за оп-
лаченную медицинскую помощь в рамках ОМС прилагаются:
1. Полный перечень медицинских учреждений, находящихся на терри-
тории субъектов Федерации, территориальные фонды которых заключили
настоящий договор и включены в систему ОМС.
М.П. Фонд-1 _______________ М.П. Фонд-2 _______________
(подпись) (подпись)
" __ " __________ 199 _ г. " __ " ___________ 199 _ г.
ПРИЛОЖЕНИЕ 2
Реестр
счетов по оплате медицинских услуг, оказанных
иногородним гражданам _________________________
(наименование учреждения)
за период с __________ по ___________
____________________________________________________________________________________________________
NN Ф.И.О. N Наи- Дата Пол Индекс, Дата Дата Наи- Диаг- Ис- Код Та- Сум-
сче- по- мено- рож- домаш- нача- окон- мено- ноз и ход услу- риф ма
та ли- вание де- ний ла чания вание код ле- ги на к оп-
са стра- ния адрес леч-я леч-я услу- по че- в ус- лате
ховой (обс- (обс- ги МКБ-9 ния прейс- лугу
орга- лед.) лед.) куран-
низа- те (МЭС,
ции КСТ)
____________________________________________________________________________________________________
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
___________________________________________________________________________________________________
М.П. ________________ Гл. врач __________________ Гл. бухгалтер
(подпись) (подпись)
ПРИЛОЖЕНИЕ 3
РЕЕСТР
счетов по оплате медицинских услуг, оказанных
на _______________________________________
(наименование территории)
застрахованным на _________________________
(наименование территории)
за период с __________ по __________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
NN Ф.И.О. N Наиме- Дата Пол Индекс, Дата Дата Наимено- Диагноз Исход Код Тариф Сумма Наиме-
счета полиса нование рожде- домаш- начала оконча- вание и код лечения услуги на к нование
страховой ния ний леч-я ния услуги по в прейс- услугу оплате мед.
организа- адрес (обследо- леч-я МКБ-9 куранте услуги
ции вания) (обслед.) (МЭС, и
КСГ) насел.
пункта
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
М.П. ___________________ Исполнительный директор ТФОМС ______________ Гл. бухгалтер ТФОМС
(подпись) (подпись)
ПРИЛОЖЕНИЕ 4
АКТ
претензий по оплате медицинских услуг (помощи)
" __ " __________ 199 _ г. N ______________
I. 1. Ф.И.О. врача-эксперта __________________________________________
___________________________________________________________________
(наименование проверяющей организации)
2. Наименование медицинского учреждения ___________________________
3. Номер счета за оплату медицинской помощи _______________________
4. Ф.И.О. больного, дата рождения, адрес __________________________
___________________________________________________________________
5. Номер и серия полиса ___________________________________________
6. Номер истории болезни __________________________________________
7. Клинический диагноз
- основного заболевания ___________________________________________
- сопутствующего __________________________________________________
- осложнения ______________________________________________________
8. Код стандартов качества оказания медицинской помощи
- основного заболевания ___________________________________________
- сопутствующего заболевания ______________________________________
9. Срок лечения с ______________________ по _______________________
10. Стоимость лечения ______________________________________________
11. Ф.И.О. лечащего врача __________________________________________
II. Экспертиза
______________________________________________________________________
NN Этапы лечебно- Стоимость по Фактическая Завышение
п/п диагностического стандартам стоимость стоимости
процесса качества лечения лечения
______________________________________________________________________
1 2 3 4 5
______________________________________________________________________
1.
и т.д.
______________________________________________________________________
Итого:
______________________________________________________________________
(сумма прописью)
III. Заключение эксперта:
(краткий перечень недостатков) _______________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
IV. Подлежит возврату в связи с завышением тарифа на медицинские услу-
ги ___________________________________________________________________
(сумма цифрами и прописью)
Гл. врач _______________ (Ф.И.О.) Эксперт ТФОМС (СМО)
(подпись) ___________ (Ф.И.О.)
(подпись)
Экономист _______________ (Ф.И.О.)
(подпись)
______________________________________________________________________ |