ОБ ОБОСНОВАННЫХ ПРИЧИНАХ ОТКАЗА В ОПЛАТЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ,
ПРЕДОСТАВЛЕННОЙ ЗАСТРАХОВАННЫМ ГРАЖДАНАМ ЗА ПРЕДЕЛАМИ
ТЕРРИТОРИИ СТРАХОВАНИЯ
ПИСЬМО
ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
5 октября 1997 г.
N 4191/32
(НЦПИ)
В связи с продолжающимися обращениями территориальных фондов ОМС
в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования по поводу
обоснованности отказов некоторых территориальных фондов ОМС в оплате
медицинской помощи, предоставленной застрахованным гражданам за
пределами территории страхования, Федеральный фонд ОМС повторно
сообщает (см. письмо Федерального фонда ОМС от 16.09.96 N 3851/32-и),
что обоснованными причинами отказа в оплате медицинской помощи,
предоставленной указанным гражданам, являются следующие:
1. Превышение объема предоставленной медицинской помощи объему,
предусмотренному Базовой программой обязательного медицинского
страхования граждан Российской Федерации и "Перечнем видов медицинской
помощи, профилактических и лечебно - диагностических мероприятий и их
объемов, входящих в Базовую программу обязательного медицинского
страхования различных контингентов населения Российской Федерации";
2. Завышение тарифов на медицинскую помощь, принятых на
территории оказания медицинской помощи иногороднему гражданину;
3. Факты оказания медицинской помощи в медицинском учреждении, не
функционирующем в системе обязательного медицинского страхования;
4. Случаи оказания медицинской помощи, требующие экспертизы
качества лечения.
Иные претензии, относящиеся к качеству заполнения реестров и
счетов, требующие уточнения, необходимо рассматривать по согласованию
между территориальными фондами ОМС в рабочем порядке.
Недопустимым является отказ в оплате медицинской помощи,
оказанной иногороднему гражданину, по причине отсутствия на территории
его проживания сведений о его регистрации в качестве застрахованного
по обязательному медицинскому страхованию, так как обеспечение
всеобщности обязательного медицинского страхования, предусматривающей
в том числе и регистрацию застрахованного населения, является одной из
основных задач территориального фонда обязательного медицинского
страхования, а также по иным причинам, относящимся к компетенции
территориального фонда ОМС по месту страхования гражданина.
Первый заместитель
исполнительного директора Фонда В.Ю. Семенов
5 октября 1997 г.
N 4191/32 |