Страницы: 1 2
cod | num |6 | Код услуги или койко-дня (МС)
--------|--------|------|--------------------------------------------
k_u | num |3 | Количество услуг (фактических койко-дней)
--------|--------|------|--------------------------------------------
s_ail | num |11.2 | Суммарная страховая стоимость (руб.)
--------|--------|------|--------------------------------------------
d_type| char| 1 | Признак "особый случай" (код);
| | | "0" - обычное кодирование;
| | | "1" - при допустимом несоответствии
| | | кода диагноза мед.стандарту
Сортируется по возрастанию: mcod-sn_pol-ds-d_u-cod
* В случае когда поле q_name = "мед. карта" sn_pol=c_i
Названия файлов "Личные счета пациентов":
Основной информации "G"+код ЛПУ+".DBF"
Дополнительной информации "L"+код ЛПУ+".DBF"
Приложение N 2
к приказу
Комитета здравоохранения г.Москвы
и Московского городского фонда ОМС
от 23 февраля 1999 г. N 81/2
Договор N ______
на предоставление лечебно-профилактической помощи
(медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию
неидентифицированным пациентам
г.Москва "__"_________ 1999 г.
Страховая медицинская организация
__________________________________________________________________
(наименование СМО)
в дальнейшем именуемая "Ответственный страховщик", действующая на
основании государственной лицензии на осуществление обязательного
медицинского страхования N _________ от "____"_________ 199____г.,
выданной _____________________________________, а также __________
(наименование органа, выдавшего лицензию)
__________________________________________________________________
(другие документы, предоставляющие право участия в реализации
__________________________________________________________________
Московской городской программы ОМС)
в лице ________________________________________, действующего(-ей)
(должность, ФИО)
на основании Устава, с одной стороны, и медицинское учреждение
(предприятие)
__________________________________________________________________
(наименование)
в дальнейшем именуемое "Учреждение", действующее на основании
государственной лицензии на медицинскую деятельность N _________ от
"___"________ 199__г., выданной
______________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего лицензию)
в лице ___________________________________________, действующего (-ей)
(должность, ФИО)
на основании ________________________, с другой стороны, заключили
настоящий Договор о нижеследующем.
1. Предмет Договора
Предметом настоящего Договора являются взаимные обязательства
Учреждения и Ответственного страховщика при предоставлении пациентам,
неидентифицированным по объективным причинам (далее - пациентам),
лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) в объеме и на
условиях Московской городской программы ОМС.
2. Обязательства сторон
2.1. Учреждение обязуется:
2.1.1. Оказывать пациентам лечебно-профилактическую помощь
надлежащего качества в объеме и на условиях Московской городской
программы ОМС по видам медицинской помощи, указанным в протоколе к
государственной лицензии на право занятия медицинской деятельностью.
2.1.2. Осуществлять материально-техническое, лекарственное и иное
обеспечение, необходимое для оказания лечебно-профилактической помощи
(медицинских услуг) пациентам.
2.1.3. Вести в электронном виде реестр пациентов, обратившихся за
медицинской помощью в соответствии:
- с "Требованиями к информационному обеспечению системы
обязательного медицинского страхования в медицинских учреждениях
г.Москвы по учету оказанной медицинской помощи в электронном виде";
- "Временным регламентом взаимодействия Московского городского
фонда обязательного медицинского страхования, ЗАО МСК "Икар" и
лечебно-профилактического учреждения по информационному обеспечению
реестра неидентифицированных пациентов и взаиморасчетов за оказанную
медицинскую помощь" (далее "Регламент взаимодействия").
2.1.4. Осуществлять достоверный учет объемов медицинской помощи,
оказанной пациентам по Московской городской программе ОМС.
2.1.5. Формировать счета-фактуры на пациентов, которым в течение
отчетного периода была оказана медицинская помощь.
Если стационарное лечение заканчивается смертью пациента и
проводится патолого-анатомическое исследование, счет-фактура на
пациента формируется и представляется Ответственному страховщику после
получения всех результатов исследования.
2.1.6. Ежемесячно в срок до 5 числа месяца, следующего за
отчетным, формировать и предъявлять Ответственному страховщику к
оплате:
- на бумажном носителе - счет за медицинскую помощь, оказанную
пациентам по Московской городской программе ОМС, заверенный подписями
главного врача, главного бухгалтера и скрепленной печатью Учреждения;
- в электронном виде - реестр пролеченных пациентов и
счета-фактуры на пациентов, включенных в реестр;
- и другие документы согласно Регламенту взаимодействия.
2.1.7. Не включать в счета-фактуры объемы медицинской помощи,
виды и условия предоставления которой не предусмотрены Московской
городской программой ОМС, или предоставлены пациентам, не относящимся
к категории неидентифицированных.
2.1.8. В 3-х дневный срок с момента возникновения обстоятельств,
которые могут привести к изменению сроков, объемов и снижению качества
медицинской помощи, оказываемой в рамках настоящего Договора, а также
невозможности предоставления застрахованному необходимых видов
медицинских услуг, письменно уведомить Ответственного страховщика об
их наступлении.
2.1.9. В случае нарушения Ответственным страховщиком порядка и
сроков оплаты счетов-фактур на пациентов за оказанную медицинскую
помощь на срок превышающий 5 банковских дней, продолжать оказание
медицинской помощи пациентам, уведомив об этих нарушениях МГФОМС и
орган управления здравоохранением по подчиненности.
2.1.10. В соответствии с Регламентом взаимодействия использовать
все имеющиеся в распоряжении Учреждения средства для идентификации
пациента, обратившегося за медицинской помощью, с целью установления
страховой медицинской организации - плательщика, в том числе, путем
запроса к Единому регистру застрахованных МГФОМС.
2.1.11. Не оказывать на платной основе пациентам медицинскую
помощь, виды и объемы предоставления которой предусмотрены Московской
городской программой ОМС и Регламентом взаимодействия.
2.1.12. Информировать пациентов об их правах при обращении за
медицинской помощью по программе ОМС.
2.1.13. Обеспечивать представителям Ответственного страховщика,
имеющим соответствующую доверенность, при проведении ими
медико-экономического контроля объемов и экспертизы качества
медицинской помощи, оказанной по Московской городской программе ОМС,
доступ к первичной медицинской документации и другим учетным формам
документов, используемым в Учреждении для формирования счетов-фактур
на пациентов.
2.1.14. Осуществлять бухгалтерский учет поступлений и
использования средств ОМС, поступивших за медицинскую помощь,
оказанную пациентам.
2.1.15. При проведении представителями МГФОМС проверок финансовой
деятельности Учреждения по обязательному медицинскому страхованию в
рамках настоящего Договора обеспечивать доступ к соответствующей
информации, медицинским и финансовым документам.
2.2. Ответственный страховщик обязуется:
2.2.1. Ежемесячно осуществлять оплату признанных достоверными
счетов-фактур на пациентов за медицинскую помощь, оказанную в объеме и
на условиях Московской городской программы ОМС, в соответствии с
Правилами ОМС населения г.Москвы на 1999 г., Порядком финансового
взаимодействия в системе обязательного медицинского страхования
г.Москвы на 1999 г., Генеральным соглашением о тарифах на медицинские
услуги в системе ОМС, нормативно-распорядительными документами МГФОМС,
Регламентом взаимодействия и настоящим Договором.
2.2.2. Обеспечивать права пациентов на получение медицинской
помощи и их защиту в установленном действующим законодательством РФ
порядке.
2.2.3. Проверять достоверность сформированных и предъявленных к
оплате счетов и контролировать объем, сроки, обоснованность и качество
оказанной пациентам медицинской помощи в соответствии с Положением о
медико-экономическом контроле объемов и экспертизе качества
медицинской помощи и Регламентом взаимодействия.
2.2.4. Своевременно обеспечивать Учреждение имеющимися у
Ответственного страховщика нормативными документами, действующими в
системе ОМС и связанными с оказанием лечебно-профилактической помощи
(медицинских услуг) пациентам.
2.2.5. В 3-х дневный срок с момента возникновения обстоятельств,
которые могут привести к неисполнению Ответственным страховщиком своих
обязательств по настоящему Договору, а также невозможности
осуществления в полном объеме и в срок оплаты оказанной пациентам
медицинской помощи, письменно уведомить Учреждение об их наступлении.
3. Порядок расчетов
3.1. Ответственный страховщик осуществляет оплату признанных
достоверными счетов на пациентов, выставленных Учреждением за
оказанную медицинскую помощь, на основании подписанных Сторонами
"Протокола обработки счетов, за медицинскую помощь, оказанную
неидентифицированным пациентам по Московской городской программе ОМС,
предъявленных к оплате", и актов, оформленных по результатам
проведенной экспертизы счетов и медицинской документации, в
соответствии с Порядком финансового взаимодействия в системе
обязательного медицинского страхования г.Москвы на 1999 г.,
Регламентом взаимодействия и условиями настоящего Договора.
3.2. Расчеты между Ответственным страховщиком и Учреждением
больничного типа осуществляются:
- в режиме "аванс - окончательный расчет" - с авансированием в
срок до 5 числа текущего месяца в размере не менее 50% от
среднемесячного значения оплаченной медицинской помощи по данному
контингенту за предыдущие три месяца и расчетом в срок не позднее 20
банковских дней от даты предъявления счетов-фактур;
3.3.* Расчеты между Ответственным страховщиком и Учреждением
амбулаторно-поликлинического типа осуществляются:
- в режиме "аванс - окончательный расчет" - с авансированием в
срок до 5 числа текущего месяца в размере не менее 50% от
среднемесячного значения оплаченной медицинской помощи по данному
контингенту за предыдущие три месяца и расчетом в срок не позднее 20
банковских дней от даты предъявления счетов-фактур;
- в режиме "ежемесячно - окончательный расчет" - за отчетный
месяц (без авансирования) в срок не позднее 20 банковских дней от даты
предъявления счетов-фактур;
- в режиме "ежеквартально - окончательный расчет" - за отчетный
квартал (без авансирования) в срок не позднее 20 банковских дней
месяца, следующего за отчетным кварталом.
3.4. В случае превышения суммы аванса над суммой счета-фактуры,
предъявленного к оплате за оказанную пациентам медицинскую помощь,
разница подлежит зачету при окончательном расчете.
3.5. При предоставлении пациенту, находящемуся в Учреждении,
отдельных видов медицинской помощи в другом учреждении здравоохранения
их оплата исключается из стоимости МЭСа.
3.6. Стороны ежеквартально осуществляют взаимовыверку расчетов и
зачет средств в срок до 40 календарных дней после окончания отчетного
квартала.
4. Финансовая и правовая ответственность Сторон
4.1. Ответственный страховщик несет ответственность за:
- проведение экспертизы предъявленных к оплате счетов-фактур на
пациентов в соответствии с Положением о медико-экономическом контроле
объемов и экспертизе качества медицинской помощи;
- оплату в полном объеме счетов-фактур на пациентов, признанных
на основании актов экспертизы достоверными, в установленные настоящим
Договором сроки;
- нормативно-методическое обеспечение Учреждения.
4.2. Нарушение договорных обязательств со стороны Ответственного
страховщика может служить для Учреждения основанием для:
- предъявления к нему штрафных санкций, предусмотренных настоящим
Договором;
- обращения за судебной защитой;
о чем письменно должны быть уведомлены Ответственный страховщик,
орган управления здравоохранением по подчиненности и МГФОМС.
4.2.1. Прекращение, в том числе досрочное, настоящего Договора не
является основанием для отказа в оплате счетов-фактур на пациентов,
лечение которых начато в период действия настоящего Договора.
4.2.2. За необоснованную задержку оплаты признанных достоверными
счетов-фактур Ответственный страховщик уплачивает Учреждению за счет
собственных средств пеню в размере 0,1% от суммы несвоевременно
перечисленных средств за каждый день просрочки. Уплата пени не
освобождает Ответственного страховщика от исполнения обязательств по
оплате счетов-фактур на пациентов за оказанную медицинскую помощь.
4.2.3. За необоснованный отказ в оплате счета-фактуры на
пациента, установленный Городской арбитражной экспертной комиссией,
Ответственный страховщик уплачивает Учреждению штраф в размере до 50%
от суммы необоснованно отказанного счета за счет собственных средств.
Уплата штрафа не освобождает Ответственного страховщика от
исполнения обязательств по оплате счета на пациента за оказанную ему
медицинскую помощь.
4.3. Учреждение несет ответственность за:
- предоставление пациентам медицинской помощи надлежащего
качества в объеме и на условиях Московской городской программы ОМС;
- осуществление мероприятий по идентификации обратившихся
пациентов и определению страховой медицинской организации-плательщика;
- достоверный учет пролеченных пациентов и формирование
счетов-фактур на пациентов;
- предоставление Ответственному страховщику достоверной
медицинской и финансовой информации, связанной с выполнением
настоящего Договора.
4.4. Нарушения договорных обязательств со стороны Учреждения по
пунктам 2.1.1., 2.1.4., 2.1.7., 2.1.10. настоящего Договора,
оформленные актом, может служить для Ответственного страховщика
Основанием для:
- неоплаты предъявленных счетов-фактур на пациента;
- применения штрафных санкций в размере, не превышающем 15
минимальных размеров оплаты труда, установленных действующим
законодательством РФ на дату выявления нарушения.
При нарушении Учреждением п.2.1.11. настоящего Договора
Ответственный страховщик применяет к Учреждению штрафные санкции в
размере, не превышающем 20 минимальных размеров оплаты труда,
установленных действующим законодательством РФ на дату выявления
нарушения. Возмещение пациенту материальных затрат за медицинскую
помощь осуществляется Учреждением.
4.5. В случаях несвоевременного и недостоверного представления
Ответственному страховщику сведений о порядке осуществления, видах,
объеме и условиях оказания медицинской помощи по обязательному
медицинскому страхованию, а также форм отчетности, утвержденных в
установленном порядке Учреждение уплачивает штрафные санкции в
размере, не превышающем 20 минимальных размеров оплаты труда,
установленных действующим законодательством РФ.
4.6. Неоднократное (зарегистрированное в установленном порядке
более двух раз) нарушение Учреждением действующих правил учета и
отчетности в системе ОМС г.Москвы, влечет за собой применение
Ответственным страховщиком дополнительных штрафных санкций в размере
50 минимальных размеров оплаты труда, установленных действующим
законодательством РФ.
4.7. Применение Сторонами штрафных санкций, упомянутых в разделе
4. настоящего Договора, осуществляется путем выставления
соответствующего счета (финансовой претензии).
Штрафные санкции, взыскиваются с Учреждения путем удержания
Ответственным страховщиком денежных средств при осуществления оплаты
счетов-фактур на пациентов в последующем расчетном месяце от даты
выявления нарушения.
5. Обстоятельства, освобождающие от ответственности
5.1. Стороны освобождаются от ответственности за частичное или
полное неисполнение обязательств по настоящему Договору, если это
неисполнение явилось следствием обстоятельств чрезвычайного характера,
которые Стороны не могли предвидеть и предотвратить (пожар,
наводнение, землетрясение, иные явления природы, а также военные
действия, решение органов государственной власти и другие
обстоятельства, находящиеся вне контроля Сторон).
5.2. При наступлении указанных в п.5.1. настоящего Договора
обстоятельств каждая из Сторон должна без промедления известить о них
другую Сторону. Извещение должно содержать данные о характере
обстоятельств, а также оценку их влияния на возможность исполнения
обязательств по настоящему Договору.
6. Уведомления и сообщения
6.1. Учреждение и Ответственный страховщик официально информируют
МГФОМС и орган управления здравоохранением по подчиненности о
нарушениях Сторонами обязательств по настоящему Договору.
6.2. Все уведомления и сообщения по настоящему Договору Стороны
должны направлять друг другу в письменной форме за подписью
полномочных представителей Сторон.
6.3. Стороны обязуются не позднее 5 календарных дней извещать
друг друга о всех изменениях своих адресов и банковских реквизитов.
7. Изменение и прекращение Договора
7.1. Условия настоящего Договора могут быть изменены при наличии
объективных причин по письменному соглашению Сторон и оформлены в
соответствии с п.9.1. настоящего Договора.
7.2. Нормативно-распорядительные документы МГФОМС, Комитета
здравоохранения г.Москвы, или выпушенные ими совместно, влекущие
изменения в порядке финансового взаимодействия субъектов и участников
системы ОМС, являются основанием для оформления дополнительного
соглашения.
7.3. Досрочное прекращение настоящего Договора осуществляется в
соответствии с Регламентом досрочного расторжения договора на
предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по
обязательному медицинскому страхованию, утвержденным Исполнительной
дирекцией МГФОМС от 03.11.97 г.
7.4. В случае окончания срока действия или расторжения настоящего
Договора Стороны производят взаимовыверку и окончательные
взаиморасчеты не позднее 45 календарных дней от даты прекращения
договорных отношений.
7.5. Прекращение, в том числе досрочное, настоящего Договора не
освобождает Стороны от исполнения обязательств по настоящему Договору,
а также от ответственности за их нарушение, возникших в период его
действия.
8. Порядок разрешения споров
8.1. Возникающие противоречия, касающиеся условий выполнения
настоящего Договора, Стороны обязуются решать прежде всего с помощью
переговоров представителей Сторон.
8.2. Все неурегулированные Сторонами споры в рамках выполнения
настоящего Договора разрешаются Городской арбитражной экспертной
комиссией, арбитражным и третейским судами в порядке, установленном
действующим законодательством Российской Федерации.
9. Дополнительные условия
9.1. Все изменения и дополнения к настоящему Договору оформляются
отдельными соглашениями (протоколами) с порядковым номером и являются
неотъемлемой частью настоящего Договора с момента их подписания
полномочными представителями Сторон.
9.2. Все приложения к настоящему Договору, составленные в
письменной форме, являются его неотъемлемой частью.
10. Срок действия договора
10.1. Настоящий Договор действует с "___"_______ 1999 г. по 31
декабря 1999 г.
10.2. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющих
одинаковую юридическую силу, один экземпляр находится в Учреждении,
другой - у Страховщика.
Приложение N 1 - "Временный регламент взаимодействия Московского
городского фонда обязательного медицинского страхования, ЗАО МСК
"Икар" и лечебно-профилактического учреждения по информационному
обеспечению реестра неидентифицированных пациентов и взаиморасчетов за
оказанную медицинскую помощь".
11. Юридические адреса и банковские реквизиты сторон
Ответственный страховщик
_______________________________________________________________
Адрес:_________________________________________________________
Расчетный счет_________________________________________________
Телефон: ___________________ Телефакс: ______________________
Учреждение: ___________________________________________________
Адрес:_________________________________________________________
Расчетный счет ________________________________________________
Телефон: ___________________ Телефакс: ______________________
Подписи Сторон:
От Ответственного Страховщика; От Учреждения:
__________________________ _____________________
"____"____________ 1999 г. "____"_______ 1999 г.
М.П.
----------------------
* Расчеты между Ответственным страховщиком и Учреждением
осуществляются по одному из указанных вариантов. При изменении объемов
медицинской помощи, оказанной пациентам, в течение срока действия
Договора допускается изменение режима расчетов на взaимовыгодных
условиях (в пределах указанных вариантов) на основании дополнительного
соглашения к настоящему Договору между Ответственным страховщиком и
Учреждением.
Приложение
к Договору на предоставление
лечебно-профилактической
помощи (медицинских услуг)
по обязательному медицинскому страхованию
неидентифицированным пациентам
Временный регламент
взаимодействия ЗАО МСК "Икар" и лечебно-профилактического
учреждения по информационному обеспечению реестра
неидентифицированных пациентов и взаиморасчетов за оказанную
медицинскую помощь
Настоящий Регламент разработан на основании Правил обязательного
медицинского страхования населения г.Москвы на 1999 г., Положения о
порядке организации и ведения баз данных застрахованных по ОМС и их
информационному обеспечению, Соглашения об оказании медицинской помощи
гражданам государств-участников СНГ в области охраны здоровья их
граждан от 27.03.97, приказа МЗ РФ от 25.11.93 N 280, приказа Комитета
здравоохранения г.Москвы от 24.02.97 N 104 и других, действующих в
системе ОМС, нормативно-распорядительных и методических документов.
Регламент определяет порядок взаимодействия Московского городского
фонда обязательного медицинского страхования (далее МГФОМС),
Медицинской страховой компании "Икар" (далее Страховщик),
ответственной по оплате медицинской помощи, оказанной
неидентифицированным по объективным причинам пациентам (далее по
тексту пациенты), а также по защите прав указанной категории
пациентов, и лечебно-профилактического учреждения (далее ЛПУ).
1. Порядок идентификации пациентов в ЛПУ
1.1. Под идентификацией пациента понимается установление его
личности с целью определения организации, несущей финансовую
ответственность за медицинскую помощь, оказанную в ЛПУ по Московской
городской программе ОМС.
1.2. При обращении пациента за медицинской помощью ЛПУ обязано
зарегистрировать реквизиты полиса ОМС, карточки медицинского
страхования (далее КМС) или листа регистрации заявки (далее лист
регистрации).
В случае обращения пациента за медицинской помощью без страхового
полиса ЛПУ в обязательном порядке проводит его идентификацию, которая
заключается в установлении следующих данных о пациенте:
- фамилия, имя, отчество (полностью);
- пол;
- дата рождения (число, месяц, год);
- адрес по данным регистрации (прописки) на основании документов
(паспорт, регистрационное свидетельство);
- серия и номер паспорта;
- номер регистрационного свидетельства (для иностранцев);
- реквизиты удостоверения беженца (для беженцев);
Примечание: При предъявлении полиса ОМС (КМС или листа
регистрации) реквизиты пациента (серия и номер полиса, КМС или листа
регистрации) регистрируются в следующих формах медицинской
документации:
- "Журнале учета приема больных и отказов в госпитализации"
(ф.001/у);
- "Медицинской карте стационарного больного" (ф.003/3);
- "Медицинской карте прерывания беременности" (ф.003-1/у);
- "Карте больного дневного стационара поликлиники, стационара на
дому, стационара дневного пребывания в больнице" (ф.003-2/у);
- "Истории родов" (ф.096/у);
- "Истории развития новорожденного" (ф.097/у);
- "Обменной карте родильного дома, родильного отделения больницы"
(ф.113/у);
- "Статистической карте выбывшего из стационара" (ф.066/у);
- "Медицинской карте амбулаторного больного" (ф.025/у-87);
- "Медицинской карте больного" (ф.026/у);
Точное название упомянутого документа: Форма N 026/у "Медицинская
карта ребенка (для школы, школы-интерната, детского дома, детского
сада, яслей-сада)"
- "Истории развития ребенка" (ф.112/у);
- "Индивидуальной карте беременной и родильницы" (ф.111/у);
- "Медицинской карте стоматологического больного" (ф.043/у),
а также в журналах учета профилактической работы при проведении
массовых профилактических осмотров, журналах регистрации пациентов в
клинико-диагностических центрах, на бланках направлений в другие
медицинские учреждения на консультацию и во вспомогательные кабинеты,
лабораторные и патолого-гистологические исследования.
1.3. В случае отсутствия у пациента в момент обращения страхового
полиса (КМС, листа регистрации) или документов, удостоверяющих
личность, гражданство и регистрацию по месту жительства или
пребывания, а также идентификационных сведений в соответствующих
формах медицинской документации, ЛПУ в период пребывания пациента на
лечении принимает все доступные для его идентификации меры посредством
обращения:
- к родственникам пациента;
- в территориальную поликлинику по месту наблюдения пациента;
- в страховую медицинскую организацию, заключившую с ЛПУ договор
на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС
(поиск по сводному регистру застрахованных СМО);
- в МГФОМС (поиск в Едином регистре застрахованных в г.Москве)*;
1.4. Пациент может быть признан неидентифицированным в случае
отнесения его к одной из следующих категорий:
1.4.1. Дети в возрасте до шести месяцев, один из родителей
которых имеет в г.Москве регистрацию по месту жительства (постоянную)
или месту пребывания на срок свыше шести месяцев, не имеющие полиса
ОМС и получившие медицинскую помощь в амбулаторно-поликлинических (код
ZF) или больничных (код ZS) учреждениях.
1.4.2. Лица без определенного места жительства, в том числе дети
до 14 лет, проходящие оформление в дом ребенка, детский дом или
детский приемник, получившие медицинскую помощь в ЛПУ (код ZU).
1.4.3. Лица, обратившиеся или доставленные в больничное
учреждение (канал госпитализации - Z - "доставлен скорой", Y -
"самотеком") без полиса ОМС и паспорта, для оказания скорой и
неотложной медицинской помощи**, срок госпитализации которых не
превысил пяти суток (коды XZ, XY).
1.4.4. Лица, обратившиеся в амбулаторно-поликлиническое
учреждение без полиса ОМС и паспорта, для оказания неотложной
медицинской помощи (код XF).
1.4.5. Лица, поступившие в ЛПУ без полиса ОМС и паспорта, в
состоянии психического расстройства или нарушения сознания, и
неидентифицированные по объективным причинам в период лечения (код
ZP).
2. Форма представления к оплате счетов за
медицинскую помощь, оказанную неидентифицированным пациентам
2.1. Счета за медицинскую помощь, оказанную неидентифицированным
пациентам, формируются ЛПУ на основе Московского городского реестра
медицинских услуг взрослому (детскому) населению и Московских
городских стандартов стационарной медицинской помощи для взрослого
(детского) населения в соответствии с утвержденными тарифами и
временными едиными ценами на медицинские услуги.
2.2. Информация по реестрам и счетам-фактурам на
неидентифицированных пациентов может состоять из основной и
дополнительной части:
- основная часть содержит данные за очередной отчетный месяц;
- дополнительная часть содержит уточненную и/или исправленную
информацию по счетам, не принятым к оплате при предъявлении их в
предыдущем отчетном месяце.
Процедура, сроки представления и алгоритм проверки основной и
дополнительной частей информации полностью совпадают.
2.3. Информация по реестрам и счетам-фактурам на
неидентифицированных пациентов, представляемая Страховщику в
электронном виде, должна быть полной, с заполнением всех полей файлов.
При этом фамилия, имя, отчество пациента заполняются без сокращений.
При отсутствии документа, удостоверяющего личность и место регистрации
или невозможности получения таких сведений со слов пациента, либо лиц,
сопровождающих его, в поле адреса в реестре пациента должен быть
внесен адрес места оказания медицинской помощи (N дома и квартиры при
вызове на дом, N дома (корпуса) - если помощь оказана в нежилом
помещении (в подвале, на чердаке, на лестничной клетке и т.п.), адрес
поликлиники - при оказании экстренной медицинской помощи на улице,
адрес центра социальной реабилитации или дома ночного пребывания с
пометкой "центр").
При невозможности получения идентифицирующей информации о
пациенте в связи с тяжестью его состояния паспортные данные (Ф.И.О.,
адрес) заполняются в виде символьной записи - "неидентифицирован", а
год рождения устанавливается ориентировочно с датой 01.01.
При учете плановой медицинской помощи, оказанной детям в возрасте
до 6-ти месяцев, не имеющим полисов ОМС, в поле SN_POL (номер
документа) вносится серия и номер паспорта одного из родителей
ребенка, имеющего регистрацию в г.Москве, в поле Q_NAME (наименование
документа) вносится соответствующая запись - "Паспорт матери" или
"Паспорт отца".
2.4. Отчетная информация, формируемая в ЛПУ, представляется
Страховщику***:
- на бумажных носителях:
- "Счет за медицинскую помощь, оказанную неидентифицированным
пациентам по Московской городской программе ОМС" в 2-х экземплярах,
подписанный руководителем ЛПУ и главным бухгалтером, заверенный
гербовой печатью Учреждения, один для Страховщика, другой для ЛПУ
(приложение N 1);
- справки по формам 1-4 к счету-фактуре в 3-х экземплярах,
подписанные руководителем и главным бухгалтером ЛПУ, один для МГФОМС,
второй для Страховщика, третий для ЛПУ (приложение 4-7);
- копия "Протокола заседания клинико-экспертной комиссии" - при
наличии в личных счетах пациентов заболеваний (диагнозов), не
указанных в Перечне медицинских стандартов:
- в электронном виде - на магнитных носителях - дискетах формата
3,5";
- файлы реестра пролеченных пациентов и счетов-фактур пациентов,
включенных в реестр (приложения 2, 3);
- файлы отчетов по справкам о половозрастном составе
неидентифицированных пациентов, получивших медицинскую помощь, в
структуре, утвержденной приказом МГФОМС от 26.05.97 N 69 (приложения
14, 15).
3. Порядок приема информации от ЛПУ Страховщиком
3.1. График приема-передачи информации составляется Страховщиком
с учетом совпадения дней обмена информацией с выходными или
праздничными днями и доводится до сведения ЛПУ ежемесячно не позднее,
чем за 5 дней до начала приема информации.
3.2. ЛПУ ежемесячно в соответствии с графиком приема в срок до 5
числа месяца, следующего за отчетным, представляет Страховщику
информацию в соответствии с разделом 2 Регламента.
3.3. Первичная обработка информации производится в присутствии
уполномоченного представителя ЛПУ на программно-вычислительном
комплексе Страховщика и включает проверку формата записей файлов,
наименований и типов полей, арифметическое суммирование стоимости
услуг в файле счетов-фактур на пациентов и сравнение с итоговыми
данными "Счета за медицинскую помощь, оказанную неидентифицированным
пациентам по городской программе ОМС".
3.3.1. По результатам первичной обработки информации составляется
"Акт приема-передачи информации по предъявленным к оплате счетам за
медицинскую помощь, оказанную неидентифицированным пациентам" в 2-х
экземплярах, подписанный полномочными представителями сторон
(приложение 8). Один экземпляр остается у Страховщика, другой
передается в ЛПУ. Акты составляются отдельно по основной и
дополнительной информации.
3.3.2. При обнаружении ошибок или неустранимых сбоев в процессе
приема-передачи информации допускается ее повторное предъявление после
исправления ошибок в пределах срока, предусмотренного для этого этапа
графиком приема информации. Результаты повторного приема информации
также оформляются Актом.
3.4. Плановый медико-экономический контроль объемов медицинской
помощи, оказанной неидентифицированным пациентам, производится
Страховщиком в соответствии с "Положением о медико-экономическом
контроле объемов и экспертизе качества медицинской помощи,
предоставленной по программе обязательного медицинского страхования" в
два этапа.
3.5. Первый этап, включающий автоматизированный синтаксический и
медико-экономический контроль с применением экспертных программ,
осуществляется в срок до 20 числа месяца, следующего за отчетным.
3.5.1. Автоматизированный синтаксический контроль включает
проверку полноты и корректности заполнения полей файлов реестра
пролеченных пациентов и файла счетов-фактур на пациентов.
При выявлении ошибок в файле реестра пролеченных пациентов и
файле счетов-фактур на пациентов по основной информации счет на
данного пациента, предъявленный к оплате, подлежит возврату в ЛПУ для
коррекции ошибок и повторного представления его к оплате в части
дополнительной информации в срок не позднее второго месяца, следующего
за отчетным.
При выявлении ошибок в файле реестра пролеченных пациентов,
представленного повторно по дополнительной информации, счет-фактура на
данного пациента оплате не подлежит.
3.5.2. При обнаружении ошибочных записей в файле счетов-фактур на
пациентов, выявленных с применением экспертных программ, по основной,
а также дополнительной информации, из счета исключаются только
ошибочные записи.
3.5.3. Результаты первого этапа медико-экономического контроля
оформляются "Протоколом обработки счетов за медицинскую помощь,
оказанную неидентифицированным пациентам по Московской городской
программе ОМС, предъявленных к оплате" (приложение 9).
3.6. Второй этап - медико-экономический контроль счетов-фактур,
предъявленных к оплате за отчетный месяц, проводится с 16 числа
первого месяца до 10 числа второго месяца, следующих за отчетным.
Для подтверждения достоверности выполнения медицинских услуг
(медицинской помощи) проводится анализ первичной медицинской
документации и при необходимости используется информация
автоматизированной базы данных.
Результаты экспертного контроля оформляются "Актом экспертного
контроля объемов медицинской помощи", который подписывается
врачом-экспертом Страховщика и руководителем ЛПУ и учитывается при
расчете за очередной месяц. Акт составляется в 2-х экземплярах (один
для ЛПУ, другой - для Страховщика)
3.7. Целевой медико-экономический контроль объемов и экспертиза
качества медицинской помощи, оказанной неидентифицированным пациентам,
проводятся в соответствии с "Положением о медико-экономическом
контроле объемов и экспертизе качества медицинской помощи,
предоставленной по программе обязательного медицинского страхования".
По результатам проверки оформляется соответствующий акт, который
подписывается врачом-экспертом Страховщика и представляется для
ознакомления руководителю ЛПУ.
4. Порядок оформления и передачи в ЛПУ результатов обработки
информации, принятой Страховщиком
4.1. По результатам обработки данных Страховщик формирует и
представляет ЛПУ в срок не позднее 20 числа месяца, следующего за
отчетным:
- в электронном виде:
- файлы ошибок, которые содержат информацию о номерах ошибочных
записей в файлах реестра пролеченных пациентов и счетов-фактур на
пациентов, а также о кодах выявленных ошибок, соответствующих
Кодификатору ошибок (приложения 10, 11);
- на бумажных носителях:
- "Протокол обработки счетов за медицинскую помощь, оказанную
неидентифицированным пациентам по Московской городской программе ОМС,
предъявленных к оплате" (приложение 9);
- "Протокол обработки счетов-фактур на пациентов, не принятых к
оплате" (приложение 12).
4.2. "Протокол обработки счетов за медицинскую помощь, оказанную
неидентифицированным пациентам по Московской городской программе ОМС,
предъявленных к оплате" возвращается Страховщику, заверенный подписью
главного врача, главного бухгалтера и печатью ЛПУ, в срок до 25 числа
месяца, следующего за отчетным.
5. Порядок расчетов с ЛПУ за медицинскую помощь,
оказанную неидентифицированным пациентам
5.1. Страховщик осуществляет расчеты за фактически оказанную
неидентифицированным пациентам медицинскую помощь на основании
подписанного Сторонами "Протокола обработки счетов за медицинскую
помощь, оказанную неидентифицированным пациентам, предъявленных к
оплате" с учетом результатов медико-экономического контроля объемов и
экспертизы качества медицинской помощи, оказанной неидентифицированным
пациентам, в порядке и сроки, указанные в Договоре на предоставление
лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС.
5.2. Оплата медицинской помощи, оказанной неидентифицированным
пациентам, отнесенным к категориям, перечисленным в п.п. 1.4.1.,
1.4.2., 1.4.5., (коды категорий ZF, ZS, ZU, ZP) настоящего Регламента,
производится за весь период получения пациентом медицинской помощи в
пределах данного страхового случая.
5.3. Оплата медицинской помощи, оказанной пациентам (п.1.4.4. -
код категории XF), нуждающимся в неотложной помощи, осуществляется за
комплекс медицинских мероприятий в пределах первичного
лечебно-диагностического приема, и связанных с ним
лечебно-диагностических услуг, соответствующих неотложному состоянию
пациента.
5.4. Оплата медицинской помощи, оказанной пациентам в больничном
учреждении (п.1.4.3. код категорий XY, XZ) по видам скорой и
неотложной помощи, срок госпитализации которых не превысил пяти суток,
осуществляется по принятым в системе ОМС правилам. При этом период
лечения в реанимационно-анестезиологическом отделении, в указанный
срок госпитализации не входит и оплачивается по стоимости
соответствующего МЭС.
5.5. Оплата счетов за медицинскую помощь, оказанную гражданам
Республики Беларусь, не предъявившим полиса ОМС и свидетельства о
регистрации в РФ, осуществляется Страховщиком на основании "Положения
о порядке предоставления медицинской помощи гражданам Республики
Беларусь в лечебно-профилактических учреждениях Комитета
Здравоохранения г.Москвы", утвержденного приказом Комитета
Здравоохранения г.Москвы от 24.02.97 г. N 104, за период, необходимый
для устранения угрозы жизни больного, определяемый КЭК ЛПУ,
оказывающего медицинскую помощь.
5.6. В случае идентификации пациента после оплаты счета затраты
Страховщика компенсируются в последующем (на основании результатов
поиска в ЕРЗ) после проведения взаимозачетов с СМО, застраховавшей
пациента, в соответствии с "Инструкцией по организации взаимозачетов и
их информационному обеспечению".
--------------------
* ЛПУ вправе осуществлять запрос к ЕРЗ самостоятельно либо через
Страховщика, при этом запрос оформляется на бумажном и электронном
носителях информации с указанием фамилии, имени, отчества (без
сокращений), даты рождения и пола каждого пациента (приложения 16, 17)
** Скорая и неотложная медицинская помощь - комплекс медицинских
услуг, оказываемых при острых нарушениях здоровья пациента, угрожающих
его жизни или здоровью окружающих.
*** Страховой медицинской организации, осуществляющей расчеты за
оказание медицинской помощи застрахованным, счета за медицинскую
помощь, оказанную неидентифицированным пациентам не представляются.
Приложение 1. Счет за медицинскую помощь, оказанную
неидентифицированным пациентам по Московской городской программе ОМС
Приложение 2. Структура файла "Реестр пролеченных пациентов"
(DBF-файл)
Приложение 3. Структура файла счета-фактуры на пациента
(DBF-файл)
Приложение 4. Справка 1 к счетам-фактурам неидентифицированных
пациентов, получивших медицинскую помощь по Московской городской
программе ОМС
Приложение 5. Справка N 2 к счетам-фактурам неидентифицированных
пациентов, получивших медицинскую помощь по Московской городской
программе ОМС
Приложение 6. Справка N 3 к счетам-фактурам неидентифицированных
пациентов, получивших медицинскую помощь по Московской городской
программе ОМС
Приложение 7. Справка N 4 к счетам-фактурам неидентифицированных
пациентов, получивших медицинскую помощь по Московской городской
программе ОМС
Приложение 8. Акт приема-передачи информации по предъявленным к
оплате счетам за медицинскую помощь, оказанную неидентифицированным
пациентам
Приложение 9. Протокол обработки счетов за медицинскую помощь,
оказанную неидентифицированным пациентам по Московской городской
программе ОМС, предъявленных к оплате
Приложение 10. Структура файла "Ошибок" (DBF-файл)
Приложение 11. Кодификатор ошибок, применяемых при
автоматизированном контроле
Приложение 12. Протокол обработки счетов-фактур на пациентов, не
принятых к оплате
Приложение 13. Сводный протокол счетов-фактур за медицинскую
помощь, оказанную неидентифицированным пациентам в ЛПУ г. Москвы
Приложение 14. Структура файла "Отчетность по половозрастным
справкам поликлиник" (DBF-файл)
Приложение 15. Структура файла "Отчетности по половозрастным
справкам стационаров" (DBF-файл)
Приложение 16. Запрос к Единому регистру застрахованных по ОМС г.
Москвы от ЛПУ (СМО)
Приложение 17. Структура файла "Запрос ЛПУ к Единому регистру
застрахованных по ОМС г. Москвы" (DBF-файл)
Приложение 18. Акт приема-передачи информации по результатам
идентификации после запроса к Единому регистру застрахованных по ОМС
г. Москвы
Приложение 1
Счет
за медицинскую помощь, оказанную неидентифицированным пациентам
по Московской городской программе ОМС
за ___________ 1999 г.
Медицинское учреждение _____________________
Административный округ _____________________
------------------------------------------------------------------
|Вид медицинской помощи, оказанной |Количество |Страх.|
|неидентифицированным пациентам в зависимости |неидентиф. |стоим.|
|от категории |пациентов |(руб.)|
|---------------------------------------------|-----------|------|
|Неотложная мед. помощь в поликлиническом отд.| | |
|---------------------------------------------|-----------|------|
|Неотложная мед. помощь, в стационаре (канал | | |
|госпитализации - доставлен скорой) | | |
|---------------------------------------------|-----------|------|
|Неотложная мед. помощь в стационаре (канал | | |
|госпитализации - самотек) | | |
|---------------------------------------------|-----------|------|
|Мед. помощь в поликлиническом отд. детям | | |
|---------------------------------------------|-----------|------|
|Мед. помощь в стационаре детям | | |
|---------------------------------------------|-----------|------|
|Мед. помощь лицам без определенного места | | |
|жительства | | |
|---------------------------------------------|-----------|------|
|Мед. помощь лицам, поступившим в ЛПУ в | | |
|состоянии психического расстройства или| | |
|нарушения сознания | | |
|---------------------------------------------|-----------|------|
|Итого | | |
------------------------------------------------------------------
(Суммы указаны в рублях с точностью до копейки)
Главный врач ___________________
Главный бухгалтер __________________
Дата__________
МП.
Приложение 2
Структура файла
"Реестр пролеченных пациентов"
(DBF-файл)
------------------------------------------------------------------
Имя | Тип |Размер|
--------|-------|------|------------------------------------------
mcod | char |7 |Медицинское учреждение (код)
--------|-------|------|------------------------------------------
sn_pol | char |25 |Номер документа
--------|-------|------|------------------------------------------
c_i | char |18 |Номер медицинской карты*
--------|-------|------|------------------------------------------
fam | char |25 |Фамилия пациента
--------|-------|------|------------------------------------------
im | char |20 |Имя пациента
--------|-------|------|------------------------------------------
ot | char |20 |Отчество пациента
--------|-------|------|------------------------------------------
w | num |1 |Пол
--------|-------|------|------------------------------------------
dr | date | |Дата рождения
--------|-------|------|------------------------------------------
adres | char |80 |Адрес пациента
--------|-------|------|------------------------------------------
q_name | char |20 |Наименование документа
--------|-------|------|------------------------------------------
q | char |2 |Код категории неидентифицированного пациента
--------|-------|------|------------------------------------------
d_type | char |1 |Признак "особый случай" (код);
| | |"0" - обычное кодирование;
--------|-------|------|------------------------------------------
* В случае когда поле q_name="мед.карта" sn_pol=с_i
Для дополнительной информации:
--------|-------|------|------------------------------------------
old_num | num | 6 | Номер записи в предыдущем месяце.
--------|-------|------|------------------------------------------
Сортируется по возрастанию: mcod - sn_pol
Названия файлов "Реестра пролеченных пациентов":
Основной информации - "F"+код ЛПУ+".DBF"
Дополнительной информации - "К"+код ЛПУ+".DBF"
Приложение 3
Структура файла
счета-фактуры на пациента ___________
(DBF-файл)
--------------------------------------------------------------------
Имя | Тип |Размер|
--------|-------|------|--------------------------------------------
mcod | char |7 | Медицинское учреждение (код)
--------|-------|------|--------------------------------------------
sn_pol | char |25 | Номер документа
--------|-------|------|--------------------------------------------
otd | char |4 | Код отделения
--------|-------|------|--------------------------------------------
ds | char |6 | Код диагноза (основного)
--------|-------|------|--------------------------------------------
tip | char |1 | Признак учета
--------|-------|------|--------------------------------------------
d_u | date | | Дата оказания услуги (перевода из отделен.)
--------|-------|------|--------------------------------------------
cod | num |6 | Код услуги или койко-дня (МС)
--------|-------|------|--------------------------------------------
k_u | num |3 | Количество услуг (фактических койко-дней)
--------|-------|------|--------------------------------------------
s_all | num |11,2 | Суммарная страховая стоимость (руб.)
--------|-------|------|--------------------------------------------
d_type | char |1 | Признак "особый случай" (код);
| | | "0" - обычное кодирование;
| | | "1" - при допустимом несоответствии
| | | кода диагноза мед.стандарту
Сортируется по возрастанию: mcod-sn_pol-ds-d_u-cod
Названия файлов "Личные счета пациентов":
Основной информации "G"+код ЛПУ+".DBF"
Дополнительной информации "L"+код ЛПУ+".DBF"
Приложение 4
Страховая медицинская организация ________________________________
Медицинское учреждение ______________________ Округ ______________
Справка 1 к счетам-фактурам неидентифицированных пациентов,
получивших медицинскую помощь по Московской городской
программе ОМС
за ____________1999 г.
Количество обратившихся пациентов _______________________
Количество оказанных медицинских услуг _________________________
Суммарная страховая стоимость медицинской помощи ____________ руб.
------------------------------------------------------------------
|Категория |Кол-во |Кол-во |Суммарная страховая|
|пациентов |обратившихся|оказанных|стоимость (руб) |
| |пациентов |мед.услуг| |
|---------------------|------------|---------|-------------------|
|Дети до 16 лет | | | |
|---------------------|------------|---------|-------------------|
|Мужчины 16-60 лет | | | |
|Женщины 16-55 лет | | | |
|---------------------|------------|---------|-------------------|
|Мужчины 60 полных лет| | | |
|и выше | | | |
|---------------------|------------|---------|-------------------|
|Женщины 55 полных лет| | | |
|и выше | | | |
|---------------------|------------|---------|-------------------|
|Итого | | | |
------------------------------------------------------------------
(Суммы указаны в рублях без копеек)
Главный врач ____________________________
(подпись, ФИО)
Главный бухгалтер ____________________________
(подпись, ФИО)
М.П.
Руководитель МСК "Икар" ____________________________
(подпись, ФИО)
Главный бухгалтер ____________________________
(подпись, ФИО)
М.П.
Примечание: в строках
"дети до 16 лет" - показываются пациенты от 9 до 15 лет 11 мес.
29 дней;
"мужчины 16-60 лет" - показываются пациенты от 16 до 59 лет 11
мес. 29 дней;
"женщины 16-55 лет" - показываются пациенты от 16 до 54 лет 11
мес. 29 дней.
Приложение 5
Страховая медицинская организация ________________________________
Медицинское учреждение ______________________ Округ ______________
Справка N 2 к счетам-фактурам неидентифицированных пациентов,
получивших медицинскую помощь по Московской городской
программе ОМС
за ____________ 1999 г.
Количество обратившихся пациентов _______________________
Количество оказанных медицинских услуг _________________________
Суммарная страховая стоимость медицинской помощи ____________ руб.
--------------------------------------------------------------------
|Категория |Кол-во |Кол-во |Суммарная страховая
|пациентов |обратившихся |оказанных |стоимость
| |пациентов |мед.услуг |услуг (руб.)
|---------------------|-------------|----------|--------------------
|Дети до 16 лет | | |
|---------------------|-------------|----------|--------------------
|Старше 16 лет | | |
|---------------------|-------------|----------|--------------------
|Итого | | |
--------------------------------------------------------------------
(Суммы указаны в рублях без копеек)
Главный врач ____________________________
(подпись, ФИО)
Главный бухгалтер ____________________________
(подпись, ФИО)
М.П.
Руководитель МСК "Икар" ____________________________
(подпись, ФИО)
Главный бухгалтер ____________________________
(подпись, ФИО)
М.П.
Примечание: в строке
"дети до 16 лет" - показываются пациенты от 9 до 15 лет 11 мес.
29 дней.
Приложение 6
Страховая медицинская организация ________________________________
Медицинское учреждение ______________________ Округ ______________
Справка N 3 к счетам-фактурам неидентифицированных пациентов,
получивших медицинскую помощь по Московской городской
программе ОМС
за ____________ 1999 г.
Количество койко-дней всего фактически ______, всего по МЭСам ____
Количество пролеченных больных
в т.ч.: по "законченному" случаю лечения ____________________
по "прерванному" случаю лечения _____________________
Суммарная страховая стоимость пролеченных больных ___________ руб.
в т.ч.: по "законченному" случаю лечения ____________________ руб.
по "прерванному" случаю лечения _____________________ руб,
-----------------------------------------------------------------------
|Категория |"Законченные" |"Прерванные" |Кол-во |Суммарная
|пациентов |случаи |случаи |пролечен.|страховая
| |кол-во койко - |кол-во койко - |пациентов|стоимость
| |дней |дней | |(руб.)
| |---------------|---------------| |(руб.)
| |Кол-во|Кол-во |Кол-во|Кол-во | |
| |койко-|койко - |койко-|койко - | |
| |дней |дней |дней |дней | |
| |(факт)|по МЭС |(факт)|по МЭС | |
|-----------------|------|--------|------|--------|---------|----------
|Дети до 16 лет | | | | | |
|-----------------|------|--------|------|--------|---------|----------
|Мужчины 16-60 лет| | | | | |
|-----------------|------|--------|------|--------|---------|----------
|Женщины 16-55 лет| | | | | |
|-----------------|------|--------|------|--------|---------|----------
|Мужчины 60-лет и | | | | | |
|выше | | | | | |
|-----------------|------|--------|------|--------|---------|----------
|Женщины 55 полных| | | | | |
|лет и выше | | | | | |
|-----------------|------|--------|------|--------|---------|----------
|Итого | | | | | |
-----------------------------------------------------------------------
(Суммы указаны в рублях без копеек)
Главный врач ____________________________
(подпись, ФИО)
Главный бухгалтер ____________________________
(подпись, ФИО)
М.П.
Руководитель МСК "Икар" ____________________________
(подпись, ФИО)
Главный бухгалтер ____________________________
(подпись, ФИО)
М.П.
Примечание: в строках
"дети до 16 лет" - показываются пациенты от 0 до 15 лет 11 мес.
29 дней;
"мужчины 16-60 лет" - показываются пациенты от 16 до 59 лет 11
мес. 29 дней;
"женщины 16-55 лет" - показываются пациенты от 16 до 54 лет 11
мес. 29 дней.
Приложение 7
Страховая медицинская организация ________________________________
Медицинское учреждение ______________________ Округ ______________
Справка N 4 к счетам-фактурам неидентифицированных пациентов,
получивших медицинскую помощь по Московской городской
программе ОМС
за ____________ 1999 г.
Количество койко-дней всего _________________________
Количество пролеченных больных ____________________________
Суммарная страховая стоимость пролеченных больных ___________ руб.
------------------------------------------------------------------
|Категория |Кол-во |Кол-во |Кол-во |Суммарная |
|пациентов |пролечен.|койко-дней|выполнен. |страховая |
| |пациентов|(факт.) |медицинск.|стоимость |
| | | |услуг | (руб.) |
|--------------|---------|----------|----------|-----------------|
|Дети до 16 лет| | | | |
|--------------|---------|----------|----------|-----------------|
|Старше 16 лет | | | | |
|--------------|---------|----------|----------|-----------------|
|Итого | | | | |
------------------------------------------------------------------
(Суммы указаны в рублях без копеек)
Главный врач ____________________________
(подпись, ФИО)
Главный бухгалтер ____________________________
(подпись, ФИО)
М.П.
Руководитель МСК "Икар" ____________________________
(подпись, ФИО)
Главный бухгалтер ____________________________
(подпись, ФИО)
М.П.
Примечание: в строке
"дети до 16 лет" - показываются пациенты от 0 до 15 лет 1 мес. 29
дней;
Приложение 8
Акт приема-передачи информации
по предъявленным к оплате счетам за медицинскую помощь,
оказанную неидентифицированным пациентам
в ___________________ 1999 году
(месяц)
ЛПУ ________________
Информация: основная (дополнительная).
Представлено:
------------------------------------------------------------------
|Общее количество |Общее количество записей|Общая сумма счета |
|пациентов в реестре |в файле счетов-фактур на|(руб.) |
| |пациентов | |
|--------------------|------------------------|------------------|
| | | |
------------------------------------------------------------------
Представлено к оплате ___________________________________________
(прописью)
_______________________________ руб.
Представлено документов (копий):
- протоколов клинико-экспертных комиссий _________
- счетов _________
Дата "_____"_____________ 1999 г.
Представитель ЛПУ ______________________
(подпись, ФИО)
Представитель ______________________
ЗАО МСК "Икар" (подпись, ФИО)
Приложение 9
Протокол
обработки счетов за медицинскую помощь,
оказанную неидентифицированным пациентам по Московской городской
программе ОМС, предъявленных к оплате __________________________
(наименование ЛПУ)
за ______________________ 1999 г.
Страховая организация ________________________
Информация: основная (дополнительная)
-------------------------------------------------------------------------
|Вид медицинской помощи, оказанной |Предъявленные |Принятые к
|неидентифицированным пациентам в |к оплате |оплате
|зависимости от категории |----------------|----------------
| |Кол-во |Сумма |Кол-во |Сумма
| |пациентов|(руб.)|пациентов|(руб.)
|--------------------------------------|---------|------|---------|------
|Неотложная мед. помощь в | | | |
|поликлиническом отд. | | | |
|--------------------------------------|---------|------|---------|------
|Неотложная мед. помощь, в стационаре | | | |
|(канал госпитализации доставлен | | | |
|скорой) | | | |
|--------------------------------------|---------|------|---------|------
|Неотложная мед. помощь в стационаре | | | |
|(канал госпитализации - самотек) | | | |
|--------------------------------------|---------|------|---------|------
|Мед.помощь в поликлиническом отд.детям| | | |
|--------------------------------------|---------|------|---------|------
|Мед. помощь в стационаре детям | | | |
|--------------------------------------|---------|------|---------|------
|Мед. помощь лицам без определенного | | | |
|места жительства | | | |
|--------------------------------------|---------|------|---------|------
|Мед. помощь лицам, поступившим в ЛПУ в| | | |
|состоянии психического расстройства | | | |
|или нарушения сознания | | | |
|--------------------------------------|---------|------|---------|------
|Итого | | | |
------------------------------------------------------------------------
Записей в файле ошибок: _______________________________
Представленная сумма __________________________________ (руб.)
Сумма по принятым записям _________________________________ (руб.)
Сумма, исключенная из счета _______________________________ (руб.)
Руководитель медицинского учреждения ____________________________
Главный бухгалтер ___________________________________________
М.П.
Руководитель страховой организации ______________________________
Главный бухгалтер ___________________________________________
М.П.
"____"______________ 1999 г.
М.П.
Примечание: Суммы указываются в рублях с точностью до копейки.
Приложение 10
Структура файла "Ошибок"
(DBF-файл)
---------------------------------------------------------------
Имя | Тип |Размер|
----------|-------|------|-------------------------------------
F | char |1 | указатель файла (R или S)
----------|-------|------|-------------------------------------
c_err | char |2 | код ошибки
----------|-------|------|-------------------------------------
n-rec | num |6 | порядковый номер ошибочной записи в
| | | соответствующем файле
---------------------------------------------------------------
Названия файлов "Ошибок":
Основной информации "W" + код ЛПУ + ".DBF"
Дополнительной информации "V" + код ЛПУ + ".DBF"
Приложение 11
Кодификатор ошибок,
применяемых при автоматизированном контроле
-------------------------------------------------------------------
|Код | Причина ошибки
|ошибки|
|------|-----------------------------------------------------------
| Е2 |Некорректно заполнено или пустое в файле "Реестр пациентов"
| |поле "SN_POL"
|------|-----------------------------------------------------------
| Е4 |Некорректно заполнено или пустое в файле "Реестр пациентов"
| |поле "Fam" (фамилия)
|------|-----------------------------------------------------------
| Е5 |Некорректно заполнено или пустое в файле "Реестр пациентов"
| |поле "Im" (имя)
|------|-----------------------------------------------------------
| Е6 |Некорректно заполнено или пустое в файле "Реестр пациентов"
| |поле "Ot" (отчество)
|------|-----------------------------------------------------------
| Е7 |Некорректно заполнено или пустое в файле "Реестр пациентов"
| |поле "W" (пол)
|------|-----------------------------------------------------------
| Е8 |Некорректно заполнено или пустое в файле "Реестр пациентов"
| |поле "Dr (дата рождения)
|------|-----------------------------------------------------------
| Е9 |Некорректно заполнено или пустое в файле "Реестр пациентов"
| |поле "Adres" (адрес)
|------|-----------------------------------------------------------
| Q1 |Некорректно заполнено или пустое в файле "Реестр пациентов"
| |поле "Q" (категория пациента)
|------|-----------------------------------------------------------
| Q2 |Некорректно заполнено или пустое в файле "Реестр пациентов"
| |поле "Q_name" (наименование док-та)
|------|-----------------------------------------------------------
| PR |Пациент присутствует только в файле "Реестр пациентов"
|------|-----------------------------------------------------------
| PS |Пациент присутствует только в файле "Счетов-фактур"
|------|-----------------------------------------------------------
| DR |Повторная записьв файле "Реестр пациентов"
|------|-----------------------------------------------------------
| DU |Некорректно заполнено или пустое в файле "Счетов-фактур"
| |поле "D_U" (дата оказания услуги/дата выписки)
|------|-----------------------------------------------------------
| HB |Некорректно заполнено или пустое в файле "Счетов-фактур"
| |поле "Cod" (код услуги/койко-дня/МЭСа)
|------|-----------------------------------------------------------
| CO |Некорректно заполнено или пустое в файле "Счетов-фактур"
| |поле "Otd" (отделение)
|------|-----------------------------------------------------------
| HО |Некорректно заполнено или пустое в файле "Счетов-фактур"
| |поле "К_u" (кол-во услуг/койко-дней)
|------|-----------------------------------------------------------
| H8 |Некорректно заполнено или пустое в файле "Счетов-фактур"
| |поле "Ds" (диагноз)
|------|-----------------------------------------------------------
| SU |Некорректно заполнено или пустое в файле "Счетов-фактур"
| |поле "S_all" (сумма)
|------|-----------------------------------------------------------
| TF |Некорректно заполнено или пустое в файле "Счетов-фактур"
| |поле "Tip" (тип для МЭС)
|------|-----------------------------------------------------------
| DL |Повторная запись в файле "Счетов-фактур"
|------|-----------------------------------------------------------
| NO |Превышение кратности услуги в день
|------|-----------------------------------------------------------
| NМ |Превышение кратности услуги в отчетный период
|------|-----------------------------------------------------------
| NU |Несовместимые услуги
|------|-----------------------------------------------------------
| NS |Отсутствие совместно выполняемых услуг
|------|-----------------------------------------------------------
| MD |Несоответствие кода услуги полу пациента
|------|-----------------------------------------------------------
| NE |Несоответствие диагноза полу пациента
|------|-----------------------------------------------------------
| UV |Несоответствие кода услуги возрасту пациента
|------|-----------------------------------------------------------
| DV |Несоответствие кода диагноза коду услуги
|------|-----------------------------------------------------------
| DM |Несоответствие кода МЭСа коду диагноза
|------|-----------------------------------------------------------
| MO |Несоответствие кода отделения коду МЭСа или услуги в
| |стационарах
|------|-----------------------------------------------------------
| PK |Соответствие записи файла "Счетов-фактур" ошибочной записи
| |в файле "Реестр пациентов"
|------|-----------------------------------------------------------
| ND |Запись файла "Счетов-фактур" дополнительной информации
| |принятая к оплате в предыдущем отчетном месяце
|------|-----------------------------------------------------------
| QD |Повторные посещения и связанные с ними
| |лечебно-профилактические процедуры и манипуляции для
| |пациентов с кодами категорий XF, XY, XZ
---- ------------------------------------------------------------
Коды ошибок могут дополняться в процессе совершенствования
проведения технического и медицинского контроля.
Приложение N 12
Протокол
обработки счетов-фактур на пациентов, не принятых к оплате
______________________________________________________________
(наименование ЛПУ)
за __________________ 1999 г.
ФИО ______________________________________________________________
Адрес ____________________________________________________________
Медкарта N _________________ Дата рождения ____________ Пол ______
Код категории ____________________________________________________
Перечень ошибок реестра __________________________________________
Перечень ошибок счета-фактуры на пациента
------------------------------------------------------------------
|Код |Диагноз|Код услуги|Кол-во услуг| Дата оказания услуги/|
|отделения| | | | выписки |
|---------|-------|----------|------------|----------------------|
|---------|-------|----------|------------|----------------------|
------------------------------------------------------------------
Наименование ошибки счета-фактуры ________________________
Начальник информационного отдела
по работе с неидентифицированными
пациентами _______________________
Приложение 13
Сводный протокол счетов-фактур
за медицинскую помощь, оказанную неидентифицированным пациентам
в ЛПУ г. Москвы
за ________________ 1999 г.
МСК "Икар"
------------------------------------------------------------------
|NN|Код |Наименование|Администр. |Предъявлено |Принято к |
| |ЛПУ |ЛПУ |округ |к оплате по |оплате по |
| | | | |счет-фактуре|счет-фактуре с |
| | | | |(руб.) |учетом мед. |
| | | | | |экспертизы (руб.)|
|--|----|------------|------------|------------|-----------------|
| | | | | | |
------------------------------------------------------------------
Всего - взрослая сеть:
Поликлиники
Стационары
Всего - детская сеть:
Поликлиники
Стационары
Всего - ведомственная сеть:
Всего:
в том числе:
основная за ________________ 1999 г.
дополнительная за ________________ 1999 г.
снято по мед экспертизе за ________________ 1999 г.
Руководитель СМО ФИО
Главный бухгалтер ФИО
Приложение 14
Структура файла
"Отчетность по половозрастным справкам поликлиник"
(DBF-файл)
--------------------------------------------------------------------
Имя | Тип |Размер
------|------|----|-------------------------------------------------
mcod | char |7 |Медицинское учреждение (код)
------|------|----|-------------------------------------------------
cokr | char |2 |Округ - код
------|------|----|-------------------------------------------------
paz_1| num |5 |Количество обратившихся детей до 16 лет (1 гр)
------|------|----|-------------------------------------------------
paz_2| num |5 |Количество обратившихся мужчин 16-60 лет (2 гр)
------|------|----|-------------------------------------------------
paz_3| num |5 |Количество обратившихся женщин 16-55 лет (3 гр)
------|------|----|-------------------------------------------------
paz_4| num |5 |Количество обратившихся мужчин от 60 лет (4 гр)
------|------|----|-------------------------------------------------
paz_5| num |5 |Количество обратившихся женщин от 55 лет (5 гр)
------|------|----|-------------------------------------------------
u-1 | num |6 |Количество услуг, оказанных пациентам 1 гр.
------|------|----|-------------------------------------------------
u-2 | num |6 |Количество услуг, оказанных пациентам 2 гр.
------|------|----|-------------------------------------------------
u-3 | num |6 |Количество услуг, оказанных пациентам 3 гр.
------|------|----|-------------------------------------------------
u-4 | num |6 |Количество услуг, оказанных пациентам 4 гр.
------|------|----|-------------------------------------------------
u-5 | num |6 |Количество услуг, оказанных пациентам 5 гр.
------|------|----|-------------------------------------------------
sum_1| num |11 |Стоимость мед.помощи на пациентов 1 гр., тыс.руб.
------|------|----|-------------------------------------------------
sum_2| num |11 |Стоимость мед.помощи на пациентов 2 гр., тыс.руб.
------|------|----|-------------------------------------------------
sum_3| num |11 |Стоимость мед.помощи на пациентов 3 гр., тыс.руб.
------|------|----|-------------------------------------------------
sum_4| num |11 |Стоимость мед.помощи на пациентов 4 гр., тыс.руб.
------|------|----|-------------------------------------------------
sum_5| num |11 |Стоимость мед.помощи на пациентов 5 гр., тыс.руб.
------|------|----|-------------------------------------------------
nas_1| num |5 |Количество прикрепленного населения 1 гр.
------|------|----|-------------------------------------------------
nas_2| num |5 |Количество прикрепленного населения 2 гр.
------|------|----|-------------------------------------------------
nas_3| num |5 |Количество прикрепленного населения 3 гр.
------|------|----|-------------------------------------------------
nas_4| num |5 |Количество прикрепленного населения 4 гр.
------|------|----|-------------------------------------------------
nas_5| num |5 |Количество прикрепленного населения 5 гр.
--------------------------------------------------------------------
Название файла "Отчетности по половозрастным справкам
поликлиник":
Для отчета МСК "Икар" в МГФОМС
"PL" + код Страховщика+номер месяца-последняя цифра года + ".DBF"
Для передачи ЛПУ "МСК "Икар"
"О" + код ЛПУ + ".DBF"
Приложение 15
Структура файла
"Отчетности по половозрастным справкам стационаров"
(DBF-файл)
---------------------------------------------------------------------
Имя | Тип |Размер
-------|------|---|-------------------------------------------------
mcod | char |7 |Медицинское учреждение (код)
-------|------|---|-------------------------------------------------
cokr | char |2 |Округ - код
-------|------|---|-------------------------------------------------
k_u1a | num |5 |Количество койко-дней (по факту), детей от 16 лет
| | |и старше для дет.стац. (1а гр.)
-------|------|---|-------------------------------------------------
paz_1a| num |5 |Количество выбывших детей до 16 лет (1а гр.)
-------|------|---|-------------------------------------------------
sum_1a| num |11 |Стоимость мед.помощи на пациентов 1 гр, тыс.руб.
-------|------|---|-------------------------------------------------
k_u1 | num |5 |Количество койко-дней (по факту), детей от 16 лет
| | |(1 гр.)
-------|------|---|-------------------------------------------------
k_dn01| num |5 |Количество койко-дней (по МС, зак/сл.), детей
| | |(1 гр.)
-------|------|---|-------------------------------------------------
k_dn1 | num |5 |Количество койко-дней (по МС, пр/сл.), детей
| | |(1 гр.)
-------|------|---|-------------------------------------------------
paz_1 | num |5 |Количество выбывших детей до 16 лет (1 гр.)
-------|------|---|-------------------------------------------------
sum_1 | num |11 |Стоимость мед.помощи на пациентов 1 гр, тыс.руб.
-------|------|---|-------------------------------------------------
k_u2 | num |5 |Количество койко-дней (без учета МС), мужчин от
| | |16 до 60 лет (2 гр.)
-------|------|---|-------------------------------------------------
k_dn02| num |5 |Количество койко-дней (по МС, зак/сл.), мужчин
| | |(2 гр.)
-------|------|---|-------------------------------------------------
paz_2 | num |5 |Количество выбывших мужчин (2 гр.)
-------|------|---|-------------------------------------------------
sum_2 | num |11 |Стоимость мед.помощи на пациентов 2 гр, тыс.руб.
-------|------|---|-------------------------------------------------
k_u3 | num |5 |Количество койко-дней (по факту), женщин (3 гр.)
-------|------|---|-------------------------------------------------
k_dn03| num |5 |Количество койко-дней (по МС, зак/сл.), женщин
| | |(3 гр.)
-------|------|---|-------------------------------------------------
k_dn3 | num |5 |Количество койко-дней (по МС, пр/сл.), женщин
| | |(3 гр.)
-------|------|---|-------------------------------------------------
paz_3 | num |5 |Количество выбывших женщин от 16 до 55 лет (3 гр)
-------|------|---|-------------------------------------------------
sum_3 | num |11 |Стоимость мед.помощи на пациентов 3 гр, тыс.руб.
-------|------|---|-------------------------------------------------
k_u4 | num |5 |Количество койко-дней (по факту), мужчин (4 гр.)
-------|------|---|-------------------------------------------------
k_dn04| num |5 |Количество койко-дней (по МС, зак/сл.), мужчин
| | |(4 гр.)
-------|------|---|-------------------------------------------------
k_dn4 | num |5 |Количество койко-дней (по МС, пр/сл.), мужчин
| | |(4 гр.)
-------|------|---|-------------------------------------------------
paz_4 | num |5 |Количество выбывших мужчин старше 60 лет (4 гр)
-------|------|---|-------------------------------------------------
sum_4 | num |11 |Стоимость мед.помощи на пациентов 4 гр, тыс.руб.
-------|------|---|-------------------------------------------------
k_u5 | num |5 |Количество койко-дней (по факту), женщин (5 гр.)
-------|------|---|-------------------------------------------------
k_dn05| num |5 |Количество койко-дней (по МС, зак/сл.), женщин
| | |(5 гр.)
-------|------|---|-------------------------------------------------
k_dn5 | num |5 |Количество койко-дней (по МС, пр/сл.), женщин
| | |(5 гр.)
-------|------|---|-------------------------------------------------
paz_5 | num |5 |Количество выбывших мужчин старше 55 лет (5 гр)
-------|------|---|-------------------------------------------------
sum_5 | num |11 |Стоимость мед.помощи на пациентов 5 гр, тыс.руб.
--------------------------------------------------------------------
Название файла "Отчетности по половозрастным справкам стационара
в:
Для отчета МСК "Икар" в МГФОМС
"ST" + код Страховщика+номер месяца-последняя цифра года + ".DBF"
Для передачи ЛПУ "МСК "Икар"
"H" + код ЛПУ + ".DBF"
Приложение 16
Запрос к Единому регистру застрахованных по ОМС г. Москвы
от
____________________________________________________________
название ЛПУ (СМО)
Дата запроса _______________________
Представлено записей на _____________ человек на магнитном носителе.
Руководитель организации ____________________
Представитель МГФОМС _________________________
"_______"_______________ 1999 г.
Приложение 17
Структура файла
"Запрос ЛПУ к Единому регистру застрахованных по ОМС г. Москвы"
(DBF-файл)
--------------------------------------------------------------------
Имя | Тип |Размер
-------|------|---|-------------------------------------------------
num | num | 6 | Медицинское учреждение (код)
-------|------|---|-------------------------------------------------
fam | char| 25| Фамилия пациента
-------|------|---|-------------------------------------------------
im | char| 20| Имя пациента
-------|------|---|-------------------------------------------------
ot | char| 20| Отчество пациента
-------|------|---|-------------------------------------------------
dr | date| 8 | Дата рождения
-------|------|---|-------------------------------------------------
w | num | 1 | Пол
-------|------|---|-------------------------------------------------
Названия файлов Запроса к Единому регистру застрахованных по ОМС
г.Москвы:
"Q" + код ЛПУ + ".DBF"
Приложение 18
Акт
приема-передачи информации по результатам идентификации
после запроса к Единому регистру
застрахованных по ОМС г. Москвы
"___"______________ 1999 г.
ЗАО МСК "Икар", ответственная по оплате за медицинскую помощь,
оказанную неидентифицированным пациентам, сформировала запрос в Единый
регистр ОМС г.Москвы.
В ходе поиска в Едином регистре ОМС г.Москвы идентифицировано
___________чел.
Сумма счетов, представленных на этих пациентов, составила
_______________________ руб.
Передано:
1. Протокол результатов идентификации пациентов после запроса в
Единый регистр застрахованных по г.Москве.
2. Копия Протокола обработки запроса к Единому регистру
застрахованных, полученного из МГФОМС.
3. Файл ответа на запрос к Единому регистру застрахованных,
полученный из МГФОМС.
Подписи сторон:
ЗАО МСК "Икар" ___________________________
наименование ЛПУ
Представитель ЗАО МСК "Икар" Представитель ЛПУ
___________________________ ____________________________
ФИО, должность ФИО, должностьСтраницы: 1 2 |