Страницы: 1 2
наличии заявления пострадавшего и документов, подтверждающих его
помещение в дом престарелых и инвалидов. В этом случае пострадавший
представляет в отделение (филиал отделения) Фонда справку жилищно -
эксплуатационного органа (при его отсутствии - органа местного
самоуправления) о нетрудоспособных лицах, состоящих на иждивении
пострадавшего.
9.4. Размеры ежемесячных страховых выплат лицам, имеющим право на
страховое возмещение, подлежат перерасчету в случаях:
рождения ребенка после смерти пострадавшего;
назначения или прекращения страховых выплат лицам, занятым уходом
за детьми, внуками, братьями и сестрами умершего пострадавшего.
9.5. В случаях, указанных в пункте 9.4, размер ежемесячной
страховой выплаты каждому лицу, имеющему право на ее получение в связи
со смертью пострадавшего, определяется в соответствии с пунктом 6.3
настоящего Порядка с учетом увеличения числа указанных лиц.
9.6. При повышении минимального размера оплаты труда в
централизованном порядке назначенные суммы ежемесячных страховых
выплат индексируются пропорционально повышению минимального размера
оплаты труда.
9.7. Решение о перерасчете размеров ежемесячных страховых выплат
в соответствии с п. п. 9.1, 9.4 и 9.6 настоящего Порядка оформляется
приказом управляющего отделением (директора филиала отделения) Фонда.
10. Приостановление и прекращение ежемесячных страховых выплат
10.1. В случае пропуска пострадавшим установленного срока
переосвидетельствования в учреждении МСЭ ежемесячные страховые выплаты
ему приостанавливаются.
Ежемесячные страховые выплаты лицам, имеющим право на страховые
выплаты, приостанавливаются в случае непредставления ими документов,
являющихся основанием для продления ежемесячных страховых выплат.
10.2. Возобновление ежемесячных страховых выплат осуществляется
на основании заявления пострадавшего или лица, имеющего право на
получение страховых выплат, и представленных ими документов,
необходимых для продления выплат.
10.3. Решение о возобновлении ежемесячных страховых выплат
принимается отделением (филиалом отделения) Фонда в порядке,
установленном пунктом 8.4 настоящего Порядка.
10.4. В случае смерти пострадавшего либо восстановления его
профессиональной трудоспособности ежемесячные страховые выплаты
прекращаются.
10.5. Ежемесячные страховые выплаты лицам, имеющим право на
страховое возмещение, прекращаются в случае:
смерти указанных лиц;
истечения срока, на который назначены ежемесячные страховые
выплаты (достижение установленного возраста, окончание (прекращение)
обучения в образовательном учреждении по очной форме обучения,
восстановление трудоспособности и др.);
утраты лицом права на получение страховых выплат (выход на работу
лица, осуществлявшего уход за детьми, внуками, братьями, сестрами
пострадавшего, не достигшими возраста 14 лет либо достигшими этого
возраста, но признанными нуждающимися в постороннем уходе и т.п.).
11. Ответственность за нарушение сроков
осуществления страховых выплат
11.1. В случае нарушения установленного срока страховых выплат
начисляется пеня в размере 0,5 процента от назначенной пострадавшему
(лицу, имеющему право на страховые выплаты) суммы страховой выплаты за
каждый день просрочки.
11.2. Пеня за нарушение срока единовременной страховой выплаты
пострадавшему начисляется со следующего дня по истечении месяца со дня
назначения единовременной страховой выплаты.
Пеня за нарушение срока единовременной страховой выплаты лицам,
имеющим право на ее получение в связи со смертью пострадавшего,
начисляется с третьего дня после поступления в отделение (филиал
отделения) Фонда заявления указанных лиц о назначении страховых выплат
и всех необходимых документов.
11.3. Пеня за нарушение срока ежемесячной страховой выплаты
начисляется с первого дня месяца, следующего за месяцем, за который
должна быть произведена ежемесячная страховая выплата.
11.4. Если страховые выплаты производятся страхователем,
страхователь обязан самостоятельно производить расчет и начисление
пени. Суммы начисленной пени в счет уплаты страховых взносов не
засчитываются.
11.5. Суммы пени, начисленной за нарушение сроков страховых
выплат, выплачиваются пострадавшему или лицам, имеющим право на
получение страхового возмещения, в том же порядке, что и страховые
выплаты.
12. Заключительные положения
12.1. Пострадавшие и лица, имеющие право на страховые выплаты,
обязаны письменно сообщать в отделение (филиал отделения) Фонда,
назначившее страховые выплаты, обо всех изменениях, влекущих изменение
размера или прекращение страховых выплат.
В случае сообщения заведомо ложных сведений, представления
подложных документов, на основании которых назначены страховые
выплаты, либо сокрытия сведений, влияющих на размер страховых выплат,
указанные лица обязаны добровольно возместить отделению (филиалу
отделения) Фонда излишне понесенные им расходы.
В случае отказа получателей страховых выплат возместить отделению
(филиалу отделения) Фонда излишне понесенные им расходы их взыскание
осуществляется в судебном порядке.
12.2. Страховые выплаты, назначенные пострадавшему или лицам,
имеющим право на страховые выплаты, не полученные ими в связи со
смертью, выплачиваются их наследникам на общих основаниях в
соответствии с законодательством.
12.3. Суммы страховых выплат, не полученные по вине отделения
(филиала отделения) Фонда или страхователя, обязанных осуществлять
указанные выплаты, за прошлое время выплачиваются пострадавшим или
лицам, имеющим право на страховые выплаты, без ограничения каким-либо
сроком.
Приложение N 1
к Временному порядку назначения и
осуществления страховых выплат по
обязательному социальному страхованию
от несчастных случаев на производстве и
профессиональных заболеваний
в исполнительных органах
Фонда социального страхования
Российской Федерации
В -------------------------------------------
(наименование исполнительного органа Фонда)
от ------------------------------------------
(фамилия, имя, отчество заявителя)
проживающего по адресу ----------------------
---------------------------------------------
Дата рождения -------------------------------
Паспорт серия ------------ N ----------------
выдан ---------------------------------------
(наименование органа, выдавшего
паспорт, дата выдачи)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить мне страховые выплаты в связи с несчастным
случаем на производстве / профессиональным заболеванием, происшедшим /
полученным в период работы в -----------------------------------------
(наименование
---------------------------------------------------------------------.
страхователя - причинителя вреда)
В настоящее время работаю в ---------------------------- / не работаю.
Выплаты прошу направлять
почтовым переводом по адресу -----------------------------------------
на лицевой счет N -------------------- в -----------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Мне известно, что в соответствии со статьей 19 Федерального
закона от 24 июля 1998 года N 125-ФЗ "Об обязательном социальном
страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных
заболеваний" застрахованные несут ответственность в соответствии с
законодательством Российской Федерации за достоверность и
своевременность представления сведений о наступлении обстоятельств,
влекущих изменение размеров страховых выплат или прекращение страховых
выплат.
Об увольнении с работы, перемене места жительства обязуюсь
своевременно сообщать отделению Фонда социального страхования
Российской Федерации.
"--" ----------------- --------------------------
(дата) (подпись заявителя)
----------------------------------------------------------------------
Сведения по паспорту заявителя проверены, заявление с приложением
--- документов приняты "--" ----------------, зарегистрированы под N -
--------
Недостающие документы должны быть представлены до ---------------
М.П. ------------------------------ ---------------------
(должность, подпись работника,
принявшего документы)
Оборот
Перечень
документов, приложенных к заявлению
1) акт о несчастном случае на производстве .....
2) акт о профессиональном заболевании .....
3) решение суда об установлении факта несчастного случая на
производстве .....
4) заключение учреждения МСЭ о степени утраты профессиональной
трудоспособности .....
5) справка о заработке (доходе) .....
6) справка о периоде выплаты пособия по временной
нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или
профессиональным заболеванием .....
7) трудовая книжка .....
8) трудовой договор (контракт) .....
9) гражданско - правовой договор, предусматривающий уплату
страховых взносов .....
10) .....
Подпись --------------------
Сведения о дополнительно представленных документах
-------------------------------------------------------------------------
| N | Наименование документа | Дата | Подпись работника |
| п/п | | представления | исполнительного органа |
| | | | Фонда |
|-----|------------------------|---------------|------------------------|
| | | | |
|-----|------------------------|---------------|------------------------|
| | | | |
-------------------------------------------------------------------------
Приложение N 2
к Временному порядку назначения и
осуществления страховых выплат по
обязательному социальному страхованию
от несчастных случаев на производстве и
профессиональных заболеваний
в исполнительных органах
Фонда социального страхования
Российской Федерации
В -------------------------------------------
(наименование исполнительного органа Фонда)
от ------------------------------------------
(фамилия, имя, отчество заявителя)
проживающего по адресу ----------------------
Дата рождения -------------------------------
Паспорт серия ------------ N ----------------
выдан ---------------------------------------
(наименование органа, выдавшего
паспорт, дата выдачи)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить мне страховые выплаты в связи со смертью --------
-------------------------------------------------------------------- в
(Фамилия, имя, отчество пострадавшего, умершего в результате
----------------------------------------------------------------------
страхового случая)
результате несчастного случая на производстве / профессионального
заболевания, происшедшего / полученного в период работы в ------------
-----------------------------------.
(наименование страхователя)
Являюсь ----------------------------------------------------------
(степень родства или иные отношения с пострадавшим)
умершего. Ко дню смерти находился(лась) на его иждивении / имел(а)
право на получение содержания в связи с ------------------------------
(основание для
---------------------------------------------------------------------.
назначения страховых выплат - нетрудоспособность, уход и др.)
Выплаты прошу направлять
почтовым переводом по адресу -----------------------------------------
на лицевой счет N -------------------- в -----------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Мне известно, что в соответствии со статьей 19 Федерального
закона от 24 июля 1998 года N 125-ФЗ "Об обязательном социальном
страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных
заболеваний" лица, имеющие право на получение страховых выплат, несут
ответственность в соответствии с законодательством Российской
Федерации за достоверность и своевременность представления сведений о
наступлении обстоятельств, влекущих изменение размеров страховых
выплат или прекращение страховых выплат.
О перемене места жительства, иных обстоятельствах, влекущих
изменение размеров страховых выплат, обязуюсь своевременно сообщать
отделению Фонда социального страхования Российской Федерации.
"--" ----------------- --------------------------
(дата) (подпись заявителя)
----------------------------------------------------------------------
Сведения по паспорту заявителя проверены, заявление с приложением
------- документов приняты "--" ----------------, зарегистрированы под
N --------
Недостающие документы должны быть представлены до "--" ----------
М.П. ------------------------------ ---------------------
(должность, подпись работника,
принявшего документы)
Оборот
Перечень
документов, приложенных к заявлению
1) акт о несчастном случае на производстве .....
2) акт о профессиональном заболевании .....
3) свидетельство о смерти пострадавшего .....
4) трудовая книжка или трудовой договор (контракт) .....
5) гражданско - правовой договор, предусматривающий уплату
страховых взносов .....
6) справка о заработке (доходе) пострадавшего .....
7) свидетельство о рождении ребенка .....
8) справка о составе семьи умершего с указанием иждивенцев .....
9) решение суда об установлении факта нахождения на иждивении
10) справка учреждения МСЭ об установлении инвалидности .....
11) справка жилищно - эксплуатационного органа об осуществлении
ухода за детьми, не достигшими возраста 14 лет, либо лицами,
нуждающимися в постоянном уходе .....
12) справка учебного учреждения .....
13) справка лечебного учреждения о нуждаемости в постороннем
уходе .....
14) .....
15) .....
Подпись ----------------
Сведения о дополнительно представленных документах
-------------------------------------------------------------------------
| N | Наименование документа | Дата | Подпись работника |
| п/п | | представления | исполнительного органа |
| | | | Фонда |
|-----|------------------------|---------------|------------------------|
| | | | |
|-----|------------------------|---------------|------------------------|
| | | | |
-------------------------------------------------------------------------
Приложение N 3
к Временному порядку назначения и
осуществления страховых выплат по
обязательному социальному страхованию
от несчастных случаев на производстве и
профессиональных заболеваний
в исполнительных органах
Фонда социального страхования
Российской Федерации
------------------------------------------------------
(наименование исполнительного органа Фонда)
РАСПИСКА
Заявление ----------------------------------------------------
(Фамилия, имя, отчество полностью)
с приложением документов:
1) акт о несчастном случае на производстве .....
2) акт о профессиональном заболевании .....
3) решение суда об установлении факта несчастного случая на
производстве .....
4) заключение учреждения МСЭ о степени утраты профессиональной
трудоспособности .....
5) трудовая книжка или трудовой договор (контракт) .....
6) гражданско - правовой договор, предусматривающий уплату
страховых взносов .....
7) справка о заработке (доходе) пострадавшего .....
8) свидетельство о смерти пострадавшего .....
9) свидетельство о рождении ребенка .....
10) справка о составе семьи умершего с указанием иждивенцев .....
11) решение суда об установлении факта нахождения на иждивении
.....
12) справка учреждения МСЭ об установлении инвалидности .....
13) справка жилищно - эксплуатационного органа об осуществлении
ухода за детьми, не достигшими возраста 14 лет либо лицами,
нуждающимися в постороннем уходе .....
14) справка учебного учреждения .....
15) справка лечебного учреждения о нуждаемости в постороннем
уходе
16) .....
17) .....
Принято "--" ---------------- и зарегистрировано под N ---------.
Недостающие для назначения страховых выплат документы -----------
-------------- должны быть представлены до "--" ---------------------.
М.П. ------------------------------ ---------------------
(должность и подпись работника
исполнительного органа Фонда)
В соответствии с Федеральным законом "Об обязательном социальном
страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных
заболеваний" получатель страховых выплат обязан извещать
исполнительный орган Фонда социального страхования Российской
Федерации об изменении места своего жительства, а также о наступлении
обстоятельств, влекущих изменение размера получаемого им обеспечения
по страхованию, в десятидневный срок со дня наступления таких
обстоятельств.
Получатель страховых выплат несет ответственность в соответствии
с законодательством Российской Федерации за достоверность и
своевременность представления им исполнительному органу Фонда
социального страхования Российской Федерации сведений о наступлении
обстоятельств, влекущих изменение размера страховых выплат или
прекращение таких выплат.
В случае сокрытия или недостоверности представленных получателем
страховых выплат сведений, необходимых для подтверждения права на
получение страховых выплат, получатель страховых выплат обязан
возместить исполнительному органу Фонда социального страхования
Российской Федерации излишне понесенные им расходы добровольно или на
основании решения суда (статья 19 Федерального закона от 24 июля 1998
года N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных
случаев на производстве и профессиональных заболеваний").
Приложение N 4
к Временному порядку назначения и
осуществления страховых выплат по
обязательному социальному страхованию
от несчастных случаев на производстве и
профессиональных заболеваний
в исполнительных органах
Фонда социального страхования
Российской Федерации
-------------------------------------------------------
(наименование исполнительного органа Фонда)
ЖУРНАЛ
РЕГИСТРАЦИИ ЗАЯВЛЕНИЙ О НАЗНАЧЕНИИ СТРАХОВЫХ ВЫПЛАТ
Начат -------------------
Окончен -----------------
На последней странице:
В Журнале пронумеровано и прошнуровано ----- листов
М.П. Руководитель исполнительного органа Фонда
---------------------------------- ------------------------------
(должность) (подпись)
-----------------------------------------------------------------------------
| N | Фамилия, | Наименование | Дата | Дата | Содержание |
| п/п | имя, | страхователя - | поступления | поступления | заявления |
| | отчество | причинителя | заявления и | недостающих | (вид |
| | заявителя | вреда | документов | документов | страховых |
| | | | | | выплат, |
| | | | | | перерасчет |
| | | | | | и др.) |
|-----|-----------|----------------|-------------|-------------|------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
|-----|-----------|----------------|-------------|-------------|------------|
| | | | | | |
|-----|-----------|----------------|-------------|-------------|------------|
| | | | | | |
|-----|-----------|----------------|-------------|-------------|------------|
-----------------------------------------------------------------------------
| Принято решение | Дата | N | N | Место | Подпись о |
| (о назначении | | приказа | личного | выплаты | получении |
| страховых | | | дела | (наименование | документов |
| выплат / об | | | | страхователя / | |
| отказе в | | | | исполнительного | |
| назначении) | | | | органа Фонда) | |
|-----------------|------|---------|---------|-----------------|------------|
| 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
|-----------------|------|---------|---------|-----------------|------------|
| | | | | | |
|-----------------|------|---------|---------|-----------------|------------|
| | | | | | |
|-----------------|------|---------|---------|-----------------|------------|
Приложение N 5
к Временному порядку назначения и
осуществления страховых выплат по
обязательному социальному страхованию
от несчастных случаев на производстве и
профессиональных заболеваний
в исполнительных органах
Фонда социального страхования
Российской Федерации
----------------------------------------------------------------------
(наименование исполнительного органа Фонда,
юридический адрес и телефон)
ПРИКАЗ
"--" ----------- ---- года N --------------
О назначении страховых выплат
---------------------------------
(фамилия, инициалы пострадавшего)
---------------------------------------------------- повредил(а)
(Фамилия, имя, отчество пострадавшего полностью)
здоровье вследствие несчастного случая на производстве /
профессионального заболевания (ненужное зачеркнуть), происшедшего /
полученного ----------------------------------------------------------
(дата несчастного случая или освидетельствования
----------------------------------------------------------------------
в учреждении МСЭ)
в период работы в ----------------------------------------------------
(наименование страхователя - причинителя вреда)
По заключению учреждения МСЭ от ---------------- N --------------
--------------------------- установлено -----% утраты профессиональной
(Ф.И.О. пострадавшего)
трудоспособности на срок с ---------------- до ----------------------.
В соответствии с Федеральным законом от 24 июля 1998 года
N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев
на производстве и профессиональных заболеваний" приказываю:
1. Назначить ----------------------------------------------------
(Ф.И.О. пострадавшего)
единовременную страховую выплату в сумме -------- руб. ----- коп.
ежемесячные страховые выплаты в сумме -------- руб. ----- коп.
2. Производить оплату дополнительных расходов, предусмотренных
действующим законодательством, и установленные гражданину(ке)
учреждением МСЭ, по предоставлении счетов (справок) или иных
документов, соответствующих правилам ведения финансовых операций,
подтверждающих понесенные расходы.
3. Сумма страховых выплат подлежит индексации в соответствии с
пунктом 11 статьи 12 Федерального закона от 24 июля 1998 года
N 125-ФЗ.
4. Ежемесячные выплаты производить с --------- по -----------.
5. Выплаты производить
- через бухгалтерию ----------------------------------------------
(наименование страхователя)
- перечислением на лицевой счет N ----- в ---------------------------
(наименование, реквизиты
кредитной организации)
- почтовым переводом ------------------------------------------------.
(почтовый индекс, адрес места жительства)
6. Копию приказа направить гр. -----------------------------------.
Управляющий отделением Фонда
(Директор филиала) -------------------------
В соответствии с Федеральным законом "Об обязательном социальном
страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных
заболеваний" получатель страховых выплат обязан извещать
исполнительный орган Фонда социального страхования Российской
Федерации об изменении места своего жительства, а также о наступлении
обстоятельств, влекущих изменение размера получаемого им обеспечения
по страхованию, в десятидневный срок со дня наступления таких
обстоятельств.
Получатель страховых выплат несет ответственность в соответствии
с законодательством Российской Федерации за достоверность и
своевременность представления им исполнительному органу Фонда
социального страхования Российской Федерации сведений о наступлении
обстоятельств, влекущих изменение размера страховых выплат или
прекращение таких выплат.
В случае сокрытия или недостоверности представленных получателем
страховых выплат сведений, необходимых для подтверждения права на
получение страховых выплат, получатель страховых выплат обязан
возместить исполнительному органу Фонда социального страхования
Российской Федерации излишне понесенные им расходы добровольно или на
основании решения суда (статья 19 Федерального закона от 24 июля 1998
года N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных
случаев на производстве и профессиональных заболеваний").
Приложение N 6
к Временному порядку назначения и
осуществления страховых выплат по
обязательному социальному страхованию
от несчастных случаев на производстве и
профессиональных заболеваний
в исполнительных органах
Фонда социального страхования
Российской Федерации
----------------------------------------------------------------------
(наименование исполнительного органа Фонда, юридический адрес
и телефон)
ПРИКАЗ
"--" ----------- года N -----------
О назначении страховых выплат в связи
со смертью пострадавшего ---------------------------------------------
(Фамилия, инициалы пострадавшего)
------------------------------------------------------------- умер(ла)
(Фамилия, имя, отчество пострадавшего полностью)
вследствие несчастного случая на производстве / профессионального
заболевания (ненужное зачеркнуть), ----------------------------------,
(дата смерти пострадавшего)
происшедшего / полученного (ненужное зачеркнуть) в период работы в ---
----------------------------------------------------------------------
(наименование страхователя - причинителя вреда)
В соответствии с Федеральным законом от 24 июля 1998 года
N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев
на производстве и профессиональных заболеваний" приказываю:
1. Назначить ежемесячные страховые выплаты:
--------------------------------------------------------------------------
| Фамилия, | Степень | Основание | Выплата | На период | Размер |
| имя, | родства | для | с (месяц, | по (месяц, | ежемесячной |
| отчество | | назначения | год) | год) | страховой |
| | | | | | выплаты |
|----------|---------|------------|-----------|------------|-------------|
| | | | | | |
|----------|---------|------------|-----------|------------|-------------|
| | | | | | |
--------------------------------------------------------------------------
2. Выплатить единовременную страховую выплату в сумме ------ руб.
------ коп.
----------------------------------------------------------------------
| Фамилия, | Степень | Основание | Размер причитающейся к выплате |
| имя, | родства | для | доли единовременной |
| отчество | | назначения | страховой выплаты |
| | | | |
|----------|---------|------------|----------------------------------|
| | | | |
|----------|---------|------------|----------------------------------|
| | | | |
----------------------------------------------------------------------
3. Сумма страховых выплат подлежит индексации в соответствии с
пунктом 11 статьи 12 Федерального закона от 24 июля 1998 года
N 125-ФЗ.
4. Ежемесячные выплаты производить:
----------------------------------------------------------------------
| Фамилия, имя, | Способ получения страховых выплат (адрес места |
| отчество | жительства либо номер лицевого счета и реквизиты |
| | кредитной организации) |
|---------------|----------------------------------------------------|
| | |
|---------------|----------------------------------------------------|
| | |
----------------------------------------------------------------------
5. Копию приказа направить гр. ---------------------------------.
Управляющий отделением Фонда
(Директор филиала) ----------------------
Оборот
В соответствии с Федеральным законом "Об обязательном социальном
страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных
заболеваний" получатель страховых выплат обязан извещать
исполнительный орган Фонда социального страхования Российской
Федерации об изменении места своего жительства, а также о наступлении
обстоятельств, влекущих изменение размера получаемого им обеспечения
по страхованию, в десятидневный срок со дня наступления таких
обстоятельств.
Получатель страховых выплат несет ответственность в соответствии
с законодательством Российской Федерации за достоверность и
своевременность представления им исполнительному органу Фонда
социального страхования Российской Федерации сведений о наступлении
обстоятельств, влекущих изменение размера страховых выплат или
прекращение таких выплат.
В случае сокрытия или недостоверности представленных получателем
страховых выплат сведений, необходимых для подтверждения права на
получение страховых выплат, получатель страховых выплат обязан
возместить исполнительному органу Фонда социального страхования
Российской Федерации излишне понесенные им расходы добровольно или на
основании решения суда (статья 19 Федерального закона от 24 июля 1998
года N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных
случаев на производстве и профессиональных заболеваний").
Приложение N 7
к Временному порядку назначения и
осуществления страховых выплат по
обязательному социальному страхованию
от несчастных случаев на производстве и
профессиональных заболеваний
в исполнительных органах
Фонда социального страхования
Российской Федерации
----------------------------------------------------------------------
Полное наименование организации, учреждения, предприятия,
для граждан, регистрирующихся в качестве страхователя, -
фамилия, имя, отчество
Регистрационный номер страхователя <*>
--------------------------------------------
| |
--------------------------------------------
ИНН
--------------------------------------------
| |
--------------------------------------------
УЧЕТНАЯ КАРТОЧКА N -----
ПОЛУЧАТЕЛЯ СТРАХОВЫХ ВЫПЛАТ
1. Застрахованный ----------------------------------------------------
(Фамилия, имя, отчество)
----------------------------------------------------------------------
|1|Дата рождения | |
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
| 2 | Адрес места жительства |---------------------------------------|
| | телефон |---------------------------------------|
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
| 3 | Паспорт (документ, | Серия, номер | |
| | удостоверяющий |--------------|----------------------------|
| | личность) | Дата выдачи | |
| | |--------------|----------------------------|
| | | Кем выдан |----------------------------|
----------------------------------------------------------------------
2. Способ получения страховых выплат
-----------------------------------------------------------------------
| 1 | Дата заявления об | |
| | избранном способе | |
|---|-------------------------|---------------------------------------|
| 2 | Через бухгалтерию | |
| | страхователя | |
| |-------------------------|---------------------------------------|
| | Почтовым переводом | |
| |-------------------------|---------------------------------------|
| | Перечисление на | Тип счета | |
| | банковский счет |-------------|-------------------------|
| | | Номер счета | |
| |-------------------------|-------------|-------------------------|
| | Реквизиты банка | БИК | |
| | |-------------|-------------------------|
| | | Название | |
| | | банка | |
| | |-------------|-------------------------|
| | | Адрес | |
| | |-------------|-------------------------|
| | | Номер счета | |
| |-------------------------|-------------|-------------------------|
| | Корреспондент | БИК | |
| | |-------------|-------------------------|
| | | Название | |
| | | банка | |
| | |-------------|-------------------------|
| | | Адрес | |
| | |-------------|-------------------------|
| | | Номер счета | |
-----------------------------------------------------------------------
3. Документы, подтверждающие право на страховые выплаты
------------------------------------------------------------------------
| 1 | Акт о несчастном | Номер и дата составления | |
| | случае на производстве |--------------------------|-------------|
| | (Акт о профессиональном | Кем составлен | |
| | заболевании) |--------------------------|-------------|
| | | Степень вины | |
| | | пострадавшего (в %) | |
------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------
| 2 | Заключение | | Наименование | N и дата | Степень | Срок |
| | учреждения МСЭ | | учреждения | выдачи | утраты | действия |
| | (ВТЭК) о степени | | | | (%) | документа |
| | утраты |-------------|----------------|----------|---------|------------|
| | профессиональной | первичное | | | | |
| | трудоспособности |-------------|----------------|----------|---------|------------|
| | | для текущих | | | | |
| | | выплат | | | | |
--------------------------------------------------------------------------------------------
4. Сведения о заработке (доходе)
------------------------------------------------------------------------------
| 1 | Справка о среднемесячном | Год, | | | | | | | | | | | | |
| | заработке | месяц | | | | | | | | | | | | |
| | застрахованного |-------|--|--|--|--|--|--|--|--|--|--|--|--|
| | | Сумма | | | | | | | | | | | | |
------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
| 2 | Сумма среднемесячного заработка | |
----------------------------------------------------------------------
5. Документы о доходах
------------------------------------------------------------------------
| 1 | Единовременная | Размер выплаты | |
| | выплата |----------------|--------------------------------|
| | | N приказа | |
|---|----------------|----------------|--------------------------------|
| | | Дата приказа | |
------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------
| 2 | Размер ежемесячной | По расчетам организации | |
| | страховой выплаты |-------------------------|-------------------|
| | | По расчетам РО ФСС РФ | |
------------------------------------------------------------------------
Приложение N 8
к Временному порядку назначения и
осуществления страховых выплат по
обязательному социальному страхованию
от несчастных случаев на производстве и
профессиональных заболеваний
в исполнительных органах
Фонда социального страхования
Российской Федерации
----------------------------------------------------------------------
Полное наименование организации, учреждения, предприятия,
для граждан, регистрирующихся в качестве страхователя, -
фамилия, имя, отчество
Регистрационный номер страхователя <*>
----------------------------------------
| |
----------------------------------------
ИНН
----------------------------------------
| |
----------------------------------------
УЧЕТНАЯ КАРТОЧКА N -----
ПОЛУЧАТЕЛЯ СТРАХОВЫХ ВЫПЛАТ В СВЯЗИ СО СМЕРТЬЮ
ЗАСТРАХОВАННОГО В РЕЗУЛЬТАТЕ НАСТУПЛЕНИЯ СТРАХОВОГО СЛУЧАЯ
1. Застрахованный (умерший) ------------------------------------------
(Фамилия, имя, отчество)
----------------------------------------------------------------------
|1|Дата рождения | |
----------------------------------------------------------------------
2. Представитель, доверенное лицо ------------------------------------
(Фамилия, имя, отчество)
----------------------------------------------------------------------
| 1 | Адрес места жительства |---------------------------------------|
| | телефон |---------------------------------------|
----------------------------------------------------------------------
3. Получатель --------------------------------------------------------
(Фамилия, имя, отчество)
------------------------------------------------------------------------
| 1 | Дата рождения | |
|---|-------------------------|----------------------------------------|
| 2 | Степень родства | |
|---|-------------------------|----------------------------------------|
| 3 | До какого срока | |
| | назначена страховая | |
| | выплата | |
|---|-------------------------|----------------------------------------|
| 4 | Паспорт (документ, | Серия, номер | |
| | удостоверяющий |--------------|-------------------------|
| | личность) | Дата выдачи | |
| | |--------------|-------------------------|
| | | Кем выдан |-------------------------|
|---|-------------------------|----------------------------------------|
| 5 | Адрес места жительства |----------------------------------------|
| | телефон |----------------------------------------|
------------------------------------------------------------------------
4. Способ получения страховых выплат
-----------------------------------------------------------------------
| 1 | Дата заявления об | |
| | избранном способе | |
|---|-------------------------|---------------------------------------|
| 2 | Через бухгалтерию | |
| | страхователя | |
| |-------------------------|---------------------------------------|
| | Почтовым переводом | |
| |-------------------------|---------------------------------------|
| | Перечисление на | Тип счета | |
| | банковский счет |-------------|-------------------------|
| | | Номер счета | |
| |-------------------------|-------------|-------------------------|
| | Реквизиты банка | БИК | |
| | |-------------|-------------------------|
| | | Название | |
| | | банка | |
| | |-------------|-------------------------|
| | | Адрес | |
| | |-------------|-------------------------|
| | | Номер счета | |
| |-------------------------|-------------|-------------------------|
| | Корреспондент | БИК | |
| | |-------------|-------------------------|
| | | Название | |
| | | банка | |
| | |-------------|-------------------------|
| | | Адрес | |
| | |-------------|-------------------------|
| | | Номер счета | |
-----------------------------------------------------------------------
5. Документы, подтверждающие право на страховые выплаты
------------------------------------------------------------------------
| 1 | Акт о несчастном | Номер и дата составления | |
| | случае на производстве |--------------------------|-------------|
| | (Акт о профессиональном | Кем составлен | |
| | заболевании) |--------------------------|-------------|
| | | Степень вины | |
| | | пострадавшего (в %) | |
------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------
| 2 | Заключение | | Наименование | N и дата | Степень | Срок |
| | учреждения МСЭ | | учреждения | выдачи | утраты | действия |
| | (ВТЭК) о степени | | | | (%) | документа |
| | утраты |-------------|---------------|----------|---------|------------|
| | профессиональной | первичное | | | | |
| | трудоспособности |-------------|---------------|----------|---------|------------|
| | | для текущих | | | | |
| | | выплат | | | | |
-------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------
| 3 | Свидетельство | Номер | |
| | о смерти |-----------------------|-----------------------------|
| | застрахованного | Дата выдачи | |
| | |-----------------------|-----------------------------|
| | | Организация, выдавшая | |
| | | документ | |
| | |-----------------------|-----------------------------|
| | | Дата смерти | |
-----------------------------------------------------------------------------
6. Сведения о заработке (доходе)
----------------------------------------------------------------------------
| 1 | Справка о среднемесячном | Год, | | | | | | | | | | | | |
| | заработке | месяц | | | | | | | | | | | | |
| | застрахованного |-------|--|--|--|--|--|--|--|--|--|--|--|--|
| | | Сумма | | | | | | | | | | | | |
----------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
| 2 | Сумма среднемесячного заработка | |
----------------------------------------------------------------------
7. Документы о доходах
------------------------------------------------------------------------
| 1 | Единовременная | Размер выплаты | |
| | выплата |----------------|--------------------------------|
| | | N приказа | |
| | |----------------|--------------------------------|
| | | Дата приказа | |
------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------
| 2 | Размер ежемесячной | По расчетам организации | |
| | страховой выплаты |-------------------------|------------------|
| | | По расчетам РО ФСС РФ | |
-----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
| 3 | Дата первого назначения выплат (по приказу) | |
----------------------------------------------------------------------
Приложение N 9
к Временному порядку назначения и
осуществления страховых выплат по
обязательному социальному страхованию
от несчастных случаев на производстве и
профессиональных заболеваний
в исполнительных органах
Фонда социального страхования
Российской Федерации
----------------------------------------------------------------------
| Реквизиты исполнительного | Адрес, |
| органа Фонда | фамилия, инициалы заявителя |
----------------------------------------------------------------------
УВЕДОМЛЕНИЕ
Уважаемый(ая) -----------------------------------
Рассмотрев Ваше заявление и приложенные к нему документы, -------
------------------------------------------------------ сообщает, что в
(наименование исполнительного органа Фонда)
назначении страховых выплат, предусмотренных Федеральным законом от 24
июля 1998 года N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от
несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний",
Вам отказано. --------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
(указывается основание отказа)
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
В случае несогласия с отказом в назначении страховых выплат Вы
можете обратиться в --------------------------------------------------
(наименование вышестоящего исполнительного
----------------------------------------------------------------------
органа Фонда)
по адресу: -----------------------------------------------------------
либо обжаловать отказ в судебном порядке.
Приложение:
1. .....
2. .....
3. .....
(Перечень прилагаемых документов)
Управляющий отделением
(Директор филиала) ----------------------
Приложение N 10
к Временному порядку назначения и
осуществления страховых выплат по
обязательному социальному страхованию
от несчастных случаев на производстве и
профессиональных заболеваний
в исполнительных органах
Фонда социального страхования
Российской Федерации
-----------------------------------------------------
(Наименование исполнительного органа Фонда)
КАРТОЧКА ЛИЦЕВОГО СЧЕТА ПОЛУЧАТЕЛЯ
СТРАХОВЫХ ВЫПЛАТ
(Дело N ---- от ----------- 200- г.)
Фамилия ------- Имя ------- Отчество ------- Дата рождения -----------
Сроки назначения выплаты исполнительным
органом Фонда ------------- Сроки прекращения выплаты ---------------
(N и дата (N и дата
приказа) приказа)
Почтовые или банковские
реквизиты получателя -------------------------------------------------
(наименование отделения (филиала) банка,
----------------------------------------------------------------------
номер лицевого счета в банке)
----------------------------------------------------------------------
(почтовый адрес)
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N | Периоды | Начисления (в рублях) | Всего | Перечислено | Примечание |
| реестра, | выплаты |----------------------------------------| начислено |----------------| |
| дата | | Ежемесячн. | Единовр. | Дополнительные | (в рублях)| Дата, | Сумма | |
| | | страховые | страх. | расходы | | N п/п | | |
| | | выплаты | выплаты | | | | | |
|----------|-----------|------------|----------|----------------|-----------|-------|--------|---------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
|----------|-----------|------------|----------|----------------|-----------|-------|--------|---------------|
| | | | | | | | | |
|----------|-----------|------------|----------|----------------|-----------|-------|--------|---------------|
| | | | | | | | | |
|----------|-----------|------------|----------|----------------|-----------|-------|--------|---------------|
| | | | | | | | | |
|----------|-----------|------------|----------|----------------|-----------|-------|--------|---------------|
| | | | | | | | | |
|----------|-----------|------------|----------|----------------|-----------|-------|--------|---------------|
| | | | | | | | | |
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Виды дополнительных расходов, установленные
учреждением МСЭ (ВТЭК)
---------------------------------------------------------------------
| Виды | Размер выплат по |
| дополнительных | месяцам 200- г. (в рублях) |
| расходов |--------------------------------------------------|
| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
|----------------|---|---|---|---|---|---|---|---|---|----|----|----|
| | | | | | | | | | | | | |
|----------------|---|---|---|---|---|---|---|---|---|----|----|----|
| | | | | | | | | | | | | |
|----------------|---|---|---|---|---|---|---|---|---|----|----|----|
| | | | | | | | | | | | | |
---------------------------------------------------------------------
Приложение 3
к Приказу
Фонда социального страхования
Российской Федерации
от 13 января 2000 года
N 6
----------------------------------------------------------------------
(наименование исполнительного органа Фонда)
ИНФОРМАЦИЯ
О РЕГИСТРАЦИИ СТРАХОВАТЕЛЕЙ И ПРИЕМЕ ЛИЧНЫХ ДЕЛ
ПОСТРАДАВШИХ (ЗАСТРАХОВАННЫХ)
ПО СОСТОЯНИЮ НА "--" ----------- 2000 Г.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| Число страхователей | Количество дел пострадавших | Количество получателей |
| | | страховых выплат |
|--------------------------------------------|----------------------------------------------|---------------------------------------|
| Всего | Прошедших | % от числа | Всего | Принятых от | % от | Всего | Назначены | % от |
| прошедших | регистрацию | страхователей, | подлежащих | страхователей | общего | | выплаты | общего |
| предварит. | по Приказу | прошедших | передаче в | | количества | | приказами по | количества |
| регистрацию | Фонда от | предварит. | исполнительный | | | | исполнительному | |
| по Приказу | 13.01.2000 | регистрацию | орган Фонда | | | | органу Фонда | |
| Фонда от | N 6 | | | | | | | |
| 25.02.99 | | | | | | | | |
| N 26 | | | | | | | | |
|-------------|-------------|----------------|-----------------|---------------|------------|-------|-----------------|-------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
|-------------|-------------|----------------|-----------------|---------------|------------|-------|-----------------|-------------|
| | | | | | | | | |
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Управляющий отделением Фонда
Примечание. 1. Информация составляется нарастающим итогом с
начала года.
2. Информация представляется в Департамент организации
страхования от несчастных случаев на производстве и профзаболеваний 2
раза в месяц в электронном виде по адресу depstrax@ca.fss.ru в виде
файла INFO.xlx в среде EXEL.
3. Информацию по состоянию на 15 число необходимо представлять до
20 числа текущего месяца, по состоянию на 30 число - до 5 числа
месяца, следующего за отчетным.Страницы: 1 2 |