О ДАЛЬНЕЙШЕМ СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ ОРГАНИЗАЦИИ ОКАЗАНИЯ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ПРЕДОСТАВЛЯЕМОЙ НАСЕЛЕНИЮ ГОРОДСКИМИ
ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИМИ УЧРЕЖДЕНИЯМИ ПО МОСКОВСКОЙ
ГОРОДСКОЙ ПРОГРАММЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ПРИКАЗ
КОМИТЕТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МОСКВЫ
18 июня 1999 г.
N 282
МОСКОВСКИЙ ГОРОДСКОЙ ФОНД ОМС
18 июня 1999 г.
N 102
(НЦПИ)
Постановлением Правительства Москвы от 09.02.1999 г. N 96
утверждены Правила обязательного медицинского страхования населения
г.Москвы (прилагаются).
В соответствии с указанным Постановлением, в целях дальнейшего
развития системы городского здравоохранения, совершенствования
организации и финансирования медицинской помощи, предоставляемой
населению по Московской городской программе ОМС приказываем:
1. Утвердить:
1.1. Договор обязательного медицинского страхования населения
г.Москвы между Московским городским Фондом ОМС и страховой медицинской
организацией (приложение 2).
1.2. Договор на предоставление лечебно-профилактической помощи
(медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию между
страховой медицинской организацией и медицинским учреждением
(приложение 3).
1.3. Положение о медико-экономическом контроле объемов и
экспертизе качества медицинской помощи, предоставленной по программе
обязательного медицинского страхования (приложение 4).
2. Начальникам управлений здравоохранения административных
округов, главным врачам городских лечебно-профилактических учреждений:
2.1. Перезаключить договоры на предоставление
лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному
медицинскому страхованию между страховой медицинской организацией и
медицинским учреждением в соответствии с п.1.2. настоящего приказа.
Срок: до 01.07.99
2.2. Руководствоваться в дальнейшей работе по оказанию
медицинской помощи населению в условиях Московской городской программы
ОМС Положением о медико-экономическом контроле объемов и экспертизе
качества медицинской помощи (п.1.3. настоящего приказа).
Срок: постоянно
3. Начальнику управления лицензирования и аккредитации Комитета
Савельеву А.А., директору Центра медицинской инспекции Кулевичу А.Ю.
при проведении инспекционных проверок медицинских учреждений
руководствоваться Постановлением Правительства Москвы от 09.02.1999 г.
N 96 "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования
населения г.Москвы".
4. Контроль за выполнением настоящего Приказа возложить на
первого заместителя Председателя Комитета Полякова С.В. и заместителя
Исполнительного директора МГФОМС Сивцеву М.Г.
Председатель Комитета
здравоохранения
А.П. Сельцовский
18 июня 1999 г.
N 282
Исполнительный директор МГФОМС
А.В. Решетников
18 июня 1999 г.
N 102
----------------------------
Далее приводится полный текст постановления Правительства Москвы
от 9 февраля 1999 г. N 96
Приложение N 2
к приказу Комитета здравоохранения
Правительства Москвы
и Московского городского ФОМС
от 18 июня 1999 года
N 282/102
Договор N -----------
обязательного медицинского страхования населения г. Москвы
г. Москва
Московский городской фонд обязательного медицинского страхования,
именуемый в дальнейшем "МГФОМС", в лице Исполнительного директора
Решетникова А.В., действующего на основании Положения о МГФОМС, с
одной стороны, и -----------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
(наименование организации, принимающей на себя обязательства
---------------------------------------------------------------------,
по осуществлению ОМС),
имеющая государственную лицензию на осуществление обязательного
медицинского страхования N ----------- от "----"-------- 199----- г.,
---------------------------------------------------------------------,
(наименование органа выдавшего лицензию) а также ---------------------
----------------------------------------------------------------------
(другие документы, предоставляющие право участия в реализации
---------------------------------------------------------------------,
Московской городской программы ОМС)
именуемая в дальнейшем "Страховщик", в лице --------------------------
---------------------------------------------------------------------,
(должность, Ф.И.О.)
действующего(-ей) на основании Устава, с другой стороны, в
соответствии с Законом РФ "О медицинском страховании граждан в
Российской Федерации" и Правилами обязательного медицинского
страхования населения г.Москвы на 1999 г. заключили настоящий договор
о нижеследующем.
1. Предмет Договора
2. Обязательства сторон
3. Порядок и сроки взаиморасчетов
4. Финансовая и правовая ответственность Сторон
5. Дополнительные условия
6. Изменение и прекращение Договора
7. Обстоятельства, освобождающие от ответственности
8. Уведомления и сообщения
9. Порядок разрешения споров
10. Срок действия договора
11. Прочие условия
12. Приложения
13. Юридические адреса и банковские реквизиты Сторон
1. Предмет Договора
Предметом настоящего Договора являются взаимные обязательства
МГФОМС и Страховщика по обеспечению прав застрахованных по
обязательному медицинскому страхованию (ОМС) на получение медицинской
помощи по Московской городской программе ОМС.
2. Обязательства сторон
2.1. МГФОМС обязуется:
2.1.1. Осуществлять страховые платежи на ОМС в соответствии с
Правилами обязательного медицинского страхования населения г.Москвы и
Порядком финансового взаимодействия в системе ОМС г.Москвы на 1999 г.,
с учетом финансового обеспечения системы ОМС.
2.1.2. Осуществлять контроль за целевым и рациональным
использованием Страховщиком финансовых средств ОМС.
2.1.3. Осуществлять контроль за деятельностью медицинских
учреждений в рамках выполнения Московской городской программы
обязательного медицинского страхования по планированию поступления
средств ОМС и рациональностью их использования, в соответствии с
Временным положением о порядке формирования финансового плана
лечебно-профилактического учреждения.
2.1.4. Осуществлять ведение Единого регистра застрахованных г.
Москвы в соответствии с нормативными документами МГФОМС.
2.1.5. Своевременно обеспечивать Страховщика
нормативно-методическими документами, действующими в системе ОМС, г.
Москвы.
2.1.6. Обеспечивать Страховщика необходимым количеством
пластиковых карточек и бланков полисов ОМС образца 1998 г. для выдачи
лицам, имеющим право на обязательное медицинское страхование в
г.Москве.
2.1.7. В 20-ти дневный срок уведомлять Страховщика о возникших
обстоятельствах, которые могут привести к неисполнению обязательств
настоящего Договора, в том числе о возможности осуществления в срок и
в полном объеме страховых платежей по ОМС.
2.2. Страховщик обязуется:
2.2.1. Ежемесячно в пределах средств ОМС осуществлять оплату
признанных достоверными счетов-фактур за медицинскую помощь
застрахованным, оказанную в объеме и на условиях Московской городской
программы ОМС, в соответствии с Правилами ОМС населения г.Москвы,
Порядком финансового взаимодействия в системе обязательного
медицинского страхования г.Москвы на 1999 г., Генеральным соглашением
о тарифах на медицинские услуги в системе ОМС,
нормативно-распорядительными документами МГФОМС и настоящим Договором.
2.2.2. Осуществлять проверку достоверности сформированных и
предъявленных медицинскими учреждениями к оплате счетов-фактур на
пациента и контролировать объем, сроки, обоснованность и качество
оказанной застрахованным медицинской помощи в соответствии с
Положением о медико-экономическом контроле объемов и экспертизе
качества медицинской помощи.
2.2.3. Защищать интересы застрахованных.
Осуществлять своевременное рассмотрение всех поступающих от
застрахованных жалоб, просьб и заявлений, принимать необходимые в
пределах своих полномочий меры по устранению причин, вызывающих
обоснованные жалобы.
Защищать в государственных и иных органах, организациях,
предприятиях и учреждениях права застрахованных на получение
медицинской помощи по программе ОМС в полном объеме и надлежащего
качества.
Страховщик вправе предъявлять в судебном порядке иски к
юридическим и физическим лицам, ответственным за причиненный вред
здоровью застрахованных, о возмещении расходов в пределах суммы,
затраченной на оказание застрахованному медицинской помощи.
2.2.4. Обеспечивать регистрацию обращений граждан за полисом ОМС
и своевременную их выдачу.
Вести достоверный учет выданных полисов ОМС и их держателей
(регистр застрахованных) в соответствии с Положением об организации и
ведении Единого регистра застрахованных - держателей пластиковых
карточек медицинского страхования. Оказывать медицинским учреждениям
необходимую помощь по идентификации.
2.2.5. Осуществлять целевое, эффективное и рациональное
использование денежных средств ОМС, получаемых Страховщиком в
соответствии с настоящим Договором.
2.2.6. Формировать и расходовать страховые резервы в соответствии
с нормативно-распорядительными документами МГФОМС.
2.2.7. Вести финансовую и статистическую документацию по ОМС в
соответствии с нормативными документами, действующими в системе ОМС.
Вести учет движения средств ОМС в соответствии с порядком,
установленным Положением о бухгалтерском учете и отчетности в
страховых медицинских организациях.
Представлять в МГФОМС квартальную и годовую бухгалтерскую
отчетность, заверенную налоговой инспекцией, в объеме и в сроки,
предусмотренные законодательством РФ, по формам, утвержденным Минфином
РФ.
2.2.8. Предоставлять в МГФОМС в полном объеме и в установленные
сроки достоверную информацию:
- о количестве и поименном списке застрахованных (сводный регистр
застрахованных) Страховщиком;
- об объеме и стоимости оплаченной лечебно-профилактической
помощи (медицинских услуг) и наличии задолженности перед медицинскими
учреждениями (акт сверки);
- о штрафных санкциях, примененных к медицинским учреждениям;
- об использовании средств страховых резервов и другую
необходимую информацию по установленным формам отчетности.
Представлять в МГФОМС по его запросам единовременную информацию
по вопросам, связанным с обязательным медицинским страхованием.
2.2.9. Обеспечивать представителям МГФОМС или уполномоченным им
лицам, в случае проведения проверок, свободное ознакомление с
документацией по выполнению настоящего Договора.
2.2.10. В 3-хдневный срок уведомлять МГФОМС о возникших
обстоятельствах, которые могут привести к исполнению обязательств
настоящего Договора и договоров на предоставление
лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС.
2.2.11. Не предоставлять без согласования с МГФОМС информацию,
относящуюся к выполнению настоящего Договора, третьим лицам, кроме
органов, имеющих на то право в соответствии с действующим
законодательством РФ.
3. Порядок и сроки взаиморасчетов
3.1. Стороны руководствуются во взаиморасчетах по оплате
медицинской помощи, предоставленной застрахованным:
- Правилами обязательного медицинского страхования г. Москвы;
- Генеральным соглашением о тарифах на услуги в системе
обязательного медицинского страхования г.Москвы;
- Порядком финансового взаимодействия в системе ОМС г.Москвы на
1999 г.;
- Положением о порядке формирования, использования и размещения
страховых резервов страховых медицинских организаций, работающих в
системе обязательного медицинского страхования г.Москвы;
- Соглашением о порядке управления счетом ОМС;
- иными нормативно-распорядительными документами,
регламентирующими порядок, сроки и объемы финансирования программы
ОМС;
- настоящим Договором.
3.2. Ежемесячно не позднее 2-х банковских дней до начала
очередного расчетного месяца МОФОМС перечисляет страховые платежи на
специально открытый Страховщиком счет ОМС (в соответствии с
Соглашением о порядке управления счетом ОМС).
Расчет страхового платежа Страховщику производится с уменьшением
на сумму средств, принятых МГФОМС к оплате оказанной на территории
иных субъектов Российской Федерации медицинской помощи гражданам,
застрахованным Страховщиком в г.Москве.
3.3. Страховые платежи, перечисляемые Страховщику на оплату
медицинской помощи и на ведение дела, устанавливаются МГФОМС исходя из
количества застрахованных Страховщиком, учтенных в Едином регистре
застрахованных по ОМС в г.Москве, по дифференцированным среднедушевым
нормативам и нормативу средств на ведение дела.
Средства, предназначенные на ведение дела, перечисляются
Страховщиком со счета ОМС на его расчетный счет ежемесячно в пределах
средств, установленных МГФОМС.
3.4. Страховщик ежемесячно производит оплату счетов-фактур на
пациента, признанных достоверными, на основании актов, оформленных по
результатам экспертизы, проведенной в соответствии с Положением о
медико-экономическом контроле объемов и экспертизе качества
медицинской помощи.
3.5. При недостатке у Страховщика средств для оплаты признанных
достоверными счетов-фактур за медицинскую помощь, оказанную его
застрахованным, он обращается в МГФОМС за субвенцией или за
дополнительными средствами на срочной и возвратной основе.
Субвенция предоставляется Страховщику при условии использования
на оплату оказанных медицинских услуг текущих поступлений средств ОМС,
средств резерва оплаты медицинских услуг и запасного резерва.
Субвенция, а также средства на срочной и возвратной основе имеют
целевой характер, предоставляются не чаще, чем один раз в квартал.
Указанные денежные средства направляются не чаще, чем один раз в
квартал. Указанные денежные средства направляются исключительно на
оплату счетов-фактур за медицинскую помощь и не могут быть направлены
на оплату расходов на ведение дела по ОМС и другие цели.
3.5.1. МГФОМС, с учетом финансового обеспечения системы ОМС,
рассматривает возможность и условия выделения субвенций в течение 10
рабочих дней от даты предоставления Страховщиком всей финансовой
документации, подтверждающей необходимость в выделении таких средств.
3.5.2. В случае принятия решения о выделении субвенции,
перечисление средств на счет ОМС Страховщика производится МГФОМС не
позднее 5 банковских дней со дня принятия решения.
3.5.3. В случае принятия МГФОМС положительного решения о
выделении субвенции, но не перечислении ее на счет ОМС Страховщика в
течение 5 банковских дней от даты принятия решения, Страховщик в целях
оплаты фактур за медицинскую помощь застрахованным имеет право
привлечь внешние кредитные ресурсы на условиях, согласованных с
МГФОМС.
3.5.4. В случае, когда несвоевременное перечисление МГФОМС
субвенции на счет ОМС Страховщика послужило основанием для привлечения
им денежных средств, недостающих для оплаты счетов-фактур за
медицинскую помощь застрахованным, из внешних кредитных ресурсов в
соответствии с условием п.3.5.3. настоящего Договора, ответственность
за погашение кредитов в пределах субвенции, а также процентов по ним
возлагается на МГФОМС.
3.6. Страховщик использует средства, полученные в качестве дохода
от размещения страховых резервов по ОМС, и средства, начисляемые
банком как проценты по остатку на счете ОМС, в соответствии с
Положением о порядке формирования, использования и размещения
страховых резервов страховых медицинских организаций, работающих в
системе ОМС населения г.Москвы.
3.7. В течение второго месяца квартала, следующего за отчетным,
Стороны производят сверку расчетов по средствам ОМС, в том числе
доходов от инвестирования страховых резервов Страховщика с оформлением
акта сверки в установленном порядке.
3.8. При прекращении, в том числе досрочном, Договора ОМС и не
позднее 90 календарных дней с даты прекращения Договора Страховщик,
выполнив в полном объеме обязательства по договорам на предоставление
лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС, и МГФОМС
производят сверку взаимных расчетов по средствам ОМС, по результатам
которой в установленном порядке оформляется акт сверки.
3.8.1. В случае незаключения в течение 30 календарных дней с
момента прекращения договорных отношений нового Договора ОМС и не
позднее 5 банковских дней с даты подписания акта сверки:
- Страховщик возвращает на счет МГФОМС всю сумму задолженности, в
том числе по инвестированным средствам страховых резервов и доходу,
полученному по результатам инвестирования, по акту сверки. При
нехватке средств на счете ОМС Страховщик погашает задолженность за
счет собственных средств;
- МГФОМС, при наличии задолженности, перечисляет на счет
страховой медицинской организации всю сумму задолженности по акту
сверки.
3.8.2. При заключении нового Договора ОМС в вышеуказанный срок
погашение задолженности по акту сверки производится путем зачета при
перечислении МГФОМС страховых платежей по новому Договору ОМС.
3.8.3. Стороны в течение 5 календарных дней от даты осуществления
полного взаиморасчета совместным письмом уведомляют банк,
обслуживающий счет ОМС Страховщика, о закрытии счета ОМС.
4. Финансовая и правовая ответственность Сторон
4.1. Стороны несут ответственность за соблюдение Правил ОМС
населения г.Москвы на 1999 г., выполнение условий Соглашения о порядке
управления счетом ОМС и настоящего Договора.
4.2. По условиям настоящего Договора МГФОМС несет ответственность
за своевременность перечисления платежей, предусмотренных настоящим
Договором.
4.2.1. За несвоевременность платежей, предусмотренных п.2.1.1.
настоящего Договора, при отсутствии причин, упомянутых в п.7.1 и 7.3.
настоящего Договора, МГФОМС уплачивает Страховщику пеню в размере 0,1%
от суммы несвоевременно перечисленных средств за каждый день
просрочки. Уплата пени не освобождает МГФОМС от исполнения
обязательств по перечислению страхового платежа.
4.2.2. Средства, указанные в п.4.2.1. настоящего Договора,
Страховщик зачисляет на счет ОМС и использует в соответствии с
Положением о порядке формирования, использования и размещения
страховых резервов страховыми медицинскими организациями, а также на
погашение процентов по привлекаемым внешним кредитным ресурсам.
4.3. Страховая медицинская организация несет ответственность
перед МГФОМС своими активами, в том числе и средствами ОМС,
полученными от МГФОМС, направленными на формирование резервов по ОМС,
имеющимися на расчетном счете средствами субсидий и кредитов,
полученных на цели обязательного медицинского страхования, другими
доходами, связанными с его осуществлением, в том числе от
использования временно свободных средств резервов за:
- целевой характер и рациональное использование средств ОМС;
- полноту и своевременность оплаты признанных достоверными
счетов-фактур на пациента за оказанную застрахованным медицинскую
помощь;
- выполнение обязанностей по защите интересов застрахованных;
- достоверность и своевременность статистической и финансовой
информации, представляемой в МГФОМС.
4.3.1. В случае нарушения Страховщиком обязательств, указанных в
разделе 2.2. настоящего Договора, МГФОМС вправе применить к нему
штрафные санкции в размере до 600 (шестисот) минимальных размеров
оплаты труда, установленных действующим законодательством РФ на момент
выявления нарушения.
4.3.2. При нецелевом использовании субвенции или средств на
срочной и возвратной основе, Страховщик возвращает МГФОМС сумму
необоснованно использованных средств субвенции или средств на срочной
и возвратной основе и уплачивает штраф по ставке рефинансирования за
период нецелевого использования предоставленных средств.
4.3.3. Штраф взыскивается путем уменьшения величины средств на
ведение дела, причитающихся Страховщику в следующем расчетном периоде.
4.3.4. В случае повторного и документально зарегистрированного
нарушения Страховщиком одного и того же пункта настоящего Договора,
МГФОМС вправе обратиться с соответствующим ходатайством о
приостановлении или досрочном прекращении действия документов,
предоставляющих Страховщику право на участие в реализации Московской
городской программы ОМС.
4.4. Убытки Страховщика от инвестирования средств резервов
возмещаются за счет всех собственных средств Страховщика.
4.5. Каждая из Сторон несет материальную ответственность за вред,
причиненный другой Стороне или третьим лицам, в соответствии с
действующим законодательством.
4.6. При разглашении одной из Сторон сведений, составляющих
коммерческую тайну другой Стороны, при условии, что указанные сведения
были известны ей в качестве таковых, в том числе конфиденциальную
информацию о застрахованных, виновная Сторона обязана возместить
другой Стороне понесенные ею в связи с этим документально
подтвержденные убытки.
5. Дополнительные условия
5.1. Порядок учета, выдачи, замены и перерегистрации полисов ОМС
определяется "Положением о выдаче полисов обязательного медицинского
страхования (с пластиковыми карточками медицинского страхования) в
г.Москве" и "Положением о порядке обеспечения полисами обязательного
медицинского страхования образца 1998 г."
5.2. Аудиторское заключение и отчет о деятельности по
обязательному медицинскому страхованию страховая медицинская
организация представляет в МГФОМС вместе с годовым бухгалтерским
отчетом по установленным формам.
5.3. При изменении условий реализации Московской городской
программы ОМС Страховщик вносит изменения в договоры на предоставление
лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС, оформив их
в виде дополнительного соглашения (отдельного протокола).
6. Изменение и прекращение Договора
6.1. Условия настоящего Договора могут быть изменены при наличии
объективных причин по письменному соглашению Сторон и оформлены в
соответствии с п.11.1. настоящего Договора.
6.2. Принятие Правительством Москвы нормативно-распорядительных
документов, существенно влияющих на организацию ОМС в г.Москве, на
порядок финансового взаимодействия субъектов и участников системы ОМС,
является безусловным основанием для изменения и (или) дополнения
условий Договора, не требующего согласия Сторон.
6.3. Лишение Страховщика права на участие в реализации Московской
городской программы ОМС либо отказ от внесения изменений и (или)
дополнений в условия Договора является основанием МГФОМС для
расторжения настоящего Договора в одностороннем порядке.
В случае досрочного расторжения настоящего Договора обязанности
Страховщика в отношении его застрахованных МГФОМС принимает на себя
или передает обязанности по оплате медицинской помощи и защите прав
застрахованных другой страховой медицинской организации.
6.4. Прекращение, в том числе досрочное, настоящего Договора не
освобождает Стороны от исполнения обязательств по настоящему Договору,
а также от ответственности за их нарушения, возникших в период его
действия.
7. Обстоятельства, освобождающие от ответственности
7.1. Стороны освобождаются от ответственности за частичное или
полное неисполнение обязательств по настоящему Договору, если это
неисполнение явилось следствием обстоятельств непреодолимой силы,
возникших после заключения настоящего Договора, в результате
обстоятельств чрезвычайного характера, которые Стороны не могли
предвидеть и предотвратить пожар, наводнение, землетрясение, иные
явления природы, а также военные действия, решение органов
государственной власти и другие обстоятельства, находящиеся вне
контроля Сторон).
7.2. Сторона, у которой возникли обстоятельства, указанные в п.
7.1. настоящего Договора, должна без промедления известить о них
другую Сторону. Извещение должно содержать данные о характере
обстоятельств, а также оценку их влияния на возможность исполнения
обязательств настоящего Договора.
7.3. МГФОМС не несет ответственности в случае несвоевременного и
/ или неполного поступления страховых взносов (платежей) от
страхователей.
8. Уведомления и сообщения
8.1. Все уведомления и сообщения в связи с исполнением настоящего
Договора должны быть представлены в письменной форме и подписаны
полномочными представителями Сторон.
8.2. При изменении своих адресов и банковских реквизитов Стороны
обязуются извещать друг друга в срок не позднее 5 календарных дней.
9. Порядок разрешения споров
9.1. Возникающие противоречия, касающиеся условий выполнения
настоящего Договора, Стороны обязуются решать прежде всего с помощью
переговоров представителей Сторон.
9.2. Все неурегулированные Сторонами споры в рамках выполнения
настоящего Договора разрешаются арбитражным и третейским судами в
порядке, установленном действующим законодательством Российской
Федерации.
10. Срок действия договора
10.1. Настоящий Договор вступает в силу с момента его подписания
полномочными представителями Сторон и действует до 31 декабря 1999
года.
10.2. Настоящий Договор составлен в четырех экземплярах, имеющих
одинаковую юридическую силу, два экземпляра которого находятся у
МГФОМС, два - у Страховщика.
11. Прочие условия
11.1. Все изменения и дополнения к настоящему Договору
оформляются отдельными соглашениями (протоколами) с порядковым номером
и являются неотъемлемой частью настоящего Договора с момента их
подписания полномочными представителями Сторон.
11.2. Все приложения к настоящему Договору, составленные в
письменной форме, являются его неотъемлемой частью.
12. Приложения
К настоящему Договору прилагаются:
- Московская городская программа обязательного медицинского
страхования (приложение 1);
- Паспорт на Регистр застрахованных на бумажном носителе и
Регистр застрахованных в электронном виде (приложение 2);
- Инструкция по организации взаиморасчетов в системе ОМС г.
Москвы и их информационному обеспечению (приложение 3);
- Перечень медицинских учреждений, с которыми Страховщик заключил
договоры на предоставление лечебно-профилактической помощи
(медицинских услуг) по ОМС (приложение 4);
- Типовая форма Акта сверки.
Все приложения, перечисленные в разделе 12 настоящего Договора,
являются его неотъемлемыми частями.
13. Юридические адреса и банковские реквизиты Сторон
13.1. МГФОМС: Московский городской фонд обязательного
медицинского страхования.
Адрес: 113152, г.Москва, Загородное шоссе, д.18 "А".
Расчетный счет: N 692602 в ГРКЦ ГУ ЦБ РФ г.Москвы, МФО 201791,
участник 83.
Телефон ---------------------- Факс ---------------------------.
13.2. Страховщик: -----------------------------------------------
Адрес: ---------------------- Расчетный счет: -----------------
Телефон ---------------------- Факс ---------------------------.
Подписи сторон:
От МГФОМС От Страховщика
--------------------------------- ---------------------------------
(исполнительный директор) (руководитель)
МП МП
Приложение N 3
к приказу Комитета здравоохранения
Правительства Москвы
и Московского городского ФОМС
от 18 июня 1999 года
N 282/102
Договор N --------
на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских
услуг) по обязательному медицинскому страхованию
1. Предмет договора
2. Обязательства сторон
3. Порядок расчетов
4. Финансовая и правовая ответственность Сторон
5. Обстоятельства, освобождающие от ответственности
6. Уведомления и сообщения
7. Изменение и прекращение договора
8. Порядок разрешения споров
9. Дополнительные условия
10. Срок действия договора
11. Юридические адреса и банковские реквизиты Сторон
г. Москва "---"--------- 1999 г.
Страховая медицинская организация -----------------------------------,
(наименование СМО)
в дальнейшем именуемая "Страховщик", действующая на основании
государственной лицензии на осуществление обязательного медицинского
страхования N ------- от "-----"---------------199----- г., выданной
---------------------------------------------------------------------,
(наименование органа, выдавшего лицензию)
принявшая на себя обязательства по оплате медицинскому учреждению
предоставленной медицинской помощи в условиях ОМС, в лице ------------
--------------------------------------, действующего(-ей) на основании
(должность, Ф.И.О.)
Устава, с одной стороны, и медицинское учреждение (предприятие) ------
----------------------------------------------------------------------
(наименование)
в дальнейшем именуемое "Учреждение", действующее на основании
государственной лицензии на медицинскую деятельность N ------------ от
"----"------------199-----г., выданной -------------------------------
----------------------------------------------------------------------
(наименование органа, выдавшего лицензию)
в лице --------------------------------------------------------------,
(должность, Ф.И.О.)
действующего(-ей) на основании --------------------------------------,
------ с другой стороны, заключили настоящий Договор о нижеследующем.
1. Предмет договора
Предметом настоящего Договора являются взаимные обязательства
Учреждения и Страховщика при предоставлении застрахованным по
обязательному медицинскому страхованию (ОМС) в г.Москве (далее -
застрахованным) лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) в
объеме и на условиях Московской городской программы ОМС.
2. Обязательства сторон
2.1. Учреждение обязуется:
2.1.1. Оказывать застрахованным лечебно-профилактическую помощь
надлежащего качества в объеме и на условиях Московской городской
программы ОМС по видам медицинской помощи, указанным в протоколе к
государственной лицензии на право занятия медицинской деятельностью.
2.1.2. Осуществлять материально-техническое, лекарственное и иное
обеспечение, необходимое для оказания лечебно-профилактической помощи
(медицинских услуг) застрахованным.
2.1.3. Вести в электронном виде реестр пациентов, обратившихся за
медицинской помощью и регистр прикрепленного населения (для
амбулаторно-поликлинических учреждений и учреждений ведомственного
подчинения) в соответствии с "Требованиями к информационному
обеспечению системы обязательного медицинского страхования в
медицинских учреждениях г.Москвы по учету оказанной медицинской помощи
в электронном виде".
2.1.4. Осуществлять достоверный учет объемов медицинской помощи,
оказанной застрахованным по Московской городской программе ОМС.
Формировать на всех застрахованных, которым в течение отчетного
периода (календарного месяца) была оказана медицинская помощь,
счета-фактуры на пациента.
Если стационарное лечение заканчивается смертью пациента и
проводится патологоанатомическое исследование, счет-фактура на
пациента формируется и представляется Страховщику после получения всех
результатов исследования.
2.1.5. Ежемесячно в срок до 5 числа месяца, следующего за
отчетным, в соответствии с "Требованиями к информационному обеспечению
системы обязательного медицинского страхования в медицинских
учреждениях г.Москвы по учету оказанной медицинской помощи в
электронном виде" предъявлять Страховщику к оплате (в электронном виде
и на бумажном носителе) счета-фактуры всех пациентов, получивших
медицинскую помощь, сводный счет, заверенный подписями Главного врача,
Главного бухгалтера и скрепленной печатью Учреждения, а также -
приложения.
2.1.6. Не включать в счета-фактуры на пациента, предъявляемые
Страховщику для оплаты, объемы медицинской помощи, виды и условия
предоставления которой не предусмотрены Московской городской
программой ОМС, выполненные по программам добровольного медицинского
страхования или на платной основе.
2.1.7. В случае нарушения Страховщиком порядка и сроков оплаты
счетов-фактур на пациента за оказанную медицинскую помощь на срок,
превышающий 5 банковских дней, продолжать оказание медицинской помощи
застрахованным, уведомив об этих нарушениях МГФОМС и орган управления
здравоохранением по подчиненности.
2.1.8. Использовать все имеющиеся в распоряжении Учреждения
средства для идентификации пациента - установления личности и места
жительства застрахованного, обратившегося за медицинской помощью.
Медицинское учреждение вправе обратиться к Единому регистру
застрахованных МГФОМС.
2.1.9. Информировать застрахованных об их правах при получении
медицинской помощи по программе ОМС.
2.1.10. Обеспечивать представителям Страховщика, имеющим
соответствующую доверенность, при проведении ими медико-экономического
контроля объемов и экспертизы качества медицинской помощи, оказанной
по Московской городской программе ОМС, доступ к первичной медицинской
документации и другим учетным формам документов, используемым в
Учреждении при формировании счетов-фактур на пациентов.
2.1.11. Осуществлять бухгалтерский учет поступления и
использования средств ОМС на отдельном специальном счете, раздельно от
средств, поступающих из других источников финансирования.
Своевременно обеспечивать постановку на бухгалтерский учет
материальных ценностей, приобретенных за счет средств обязательного
медицинского страхования, в том числе - средств МГФОМС и средств
резерва финансирования предупредительных мероприятий Страховщика.
2.1.12. Ежеквартально представлять Страховщику сведения по формам
статистической и финансовой отчетности, утвержденным в установленном
порядке, в предусмотренные сроки.
2.1.13. Обеспечивать доступ к медицинским и финансовым документам
по ОМС, при проведении сотрудниками Контрольного управления МГФОМС
контроля выполнения обязательств Страховщика по настоящему Договору.
2.2. Страховщик обязуется:
2.2.1. Ежемесячно осуществлять оплату признанных достоверными
счетов-фактур за медицинскую помощь застрахованным, оказанную в объеме
и на условиях Московской городской программы ОМС, в соответствии с
Правилами ОМС населения г.Москвы на 1999 г., Порядком финансового
взаимодействия в системе обязательного медицинского страхования
г.Москвы на 1999 г., Генеральным соглашением о тарифах на медицинские
услуги в системе ОМС, нормативно-распорядительными документами МГФОМС
и настоящим Договором.
2.2.2. Обеспечивать права застрахованных на получение медицинской
помощи и их защиту в установленном действующим законодательством РФ
порядке.
2.2.3. Проверять достоверность сформированных и предъявленных к
оплате счетов-фактур и контролировать объем, сроки, обоснованность и
качество оказанной застрахованным медицинской помощи в соответствии с
Положением о медико-экономическом контроле объемов и экспертизе
качества медицинской помощи, предоставленной по программе
обязательного медицинского страхования.
2.2.4. Осуществлять нормативно-методическую и информационную
поддержку Учреждения в его деятельности по ОМС.
2.2.5. В 3-хдневный срок с момента возникновения обстоятельств,
которые могут привести к неисполнению Страховщиком своих обязательств
по настоящему Договору, а также о невозможности осуществления в полном
объеме и в срок оплаты оказанной застрахованным медицинской помощи
письменно уведомить Учреждение об их наступлении.
3. Порядок расчетов
3.1. Страховщик осуществляет оплату признанных достоверными
счетов-фактур на пациента, выставленных Учреждением за оказанную
медицинскую помощь застрахованным на основании актов, оформленных по
результатам проведенной экспертизы, в соответствии с Порядком
финансового взаимодействия в системе обязательного медицинского
страхования г.Москвы на 1999 г. и условиями настоящего Договора.
3.2. Расчеты между Страховщиком и медицинским учреждением
осуществляются в режиме "аванс - окончательный расчет".
Страховщик не позднее пяти банковских дней от начала текущего
месяца перечисляет Учреждению аванс в размере 60% от среднемесячного
значения оплаченной медицинской помощи в рамках Московской городской
программы ОМС за предыдущие три месяца.
Окончательный расчет за оказанную медицинскую помощь Страховщик
производит по предъявленным Учреждением счетам в соответствии с
фактически выполненными объемами медицинской помощи не позднее 20
банковских дней от даты предъявления счетов.
3.3. Ежеквартально не позднее второго месяца квартала, следующего
за отчетным, Стороны осуществляют сверку расчетов, по результатам
которой составляется акт.
4. Финансовая и правовая ответственность Сторон
4.1. Страховщик несет ответственность за:
- проведение экспертизы предъявленных к оплате счетов-фактур на
пациента в соответствии с Положением о медико-экономическом контроле
объемов и экспертизе качества медицинской помощи;
- оплату в полном объеме счетов-фактур на пациента, признанных на
основании актов экспертизы достоверными, в установленные настоящим
Договором сроки;
- информационное обеспечение Учреждения.
4.2. Нарушение договорных обязательств со стороны Страховщика
может служить для Учреждения основанием для:
- предъявления к нему штрафных санкций, предусмотренных настоящим
Договором;
- обращения за судебном защитой, о чем письменно должны быть
уведомлены Страховщик, орган управления здравоохранением по
подчиненности и МГФОМС.
4.2.1. Прекращение, в том числе досрочное, настоящего Договора не
является основанием для отказа в оплате счетов-фактур на пациентов,
лечение которых начато в период действия настоящего Договора.
4.2.2. За необоснованную задержку оплаты признанных достоверными
счетов-фактур (при наличии средств соответствующих страховых резервов)
Страховщик уплачивает Учреждению за счет собственных средств пеню в
размере 0,1% от суммы несвоевременно перечисленных средств за каждый
день просрочки. Уплата пени не освобождает Страховщика от исполнения
обязательств по оплате счетов-фактур на пациента за медицинскую
помощь, оказанную застрахованным.
4.2.3. За необоснованный отказ в оплате счета-фактуры на
пациента, установленный Городской арбитражной экспертной комиссией,
Страховщик уплачивает за счет собственных средств Учреждению штраф в
размере до 25 минимальных размеров оплаты труда.
Уплата штрафа не освобождает Страховщика от исполнения
обязательств по оплате счетов-фактур на пациента за медицинскую
помощь, оказанную застрахованным.
4.2.4. В случаях несвоевременного представления или
непредставления Учреждению нормативно-распорядительных документов
МГФОМС, Комитета здравоохранения г.Москвы, или выпущенных ими
совместно, влекущих изменения в порядке финансового взаимодействия
субъектов и участников системы ОМС, Страховщик уплачивает штрафные
санкции в размере, не превышающем 29 минимальных размеров оплаты
труда, установленных действующим законодательством РФ.
4.2.5. Неисполнение Страховщиком одного и того же обязательства
настоящего Договора (пп. 2.2.1., 2.2.3., 2.2.4.), зарегистрированное в
установленном порядке более двух раз, влечет за собой применение
Учреждением дополнительных штрафных санкций в размере до 50
минимальных размеров оплаты труда, установленных действующим
законодательством РФ.
4.3. Учреждение несет ответственность за:
- предоставление застрахованным по ОМС медицинской помощи
надлежащего качества в объеме и на условиях Московской городской
программы ОМС;
- осуществление мероприятий по идентификации обратившихся
застрахованных;
- достоверный учет медицинских услуг, оказанных застрахованным,
формирование счетов-фактур на пациента;
- предоставление достоверной информации Страховщику о медицинской
и финансовой деятельности по ОМС и расходовании средств ОМС.
4.4. Нарушение договорных обязательств со стороны Учреждения,
оформленное актом, может служить для Страховщика основанием для:
- неоплаты предъявленных счетов-фактур на пациента;
- применения штрафных санкций;
- направления ходатайства в адрес Аккредитационно-лицензионной
комиссии Комитета здравоохранения г.Москвы о приостановлении или
отзыве лицензии на все или отдельные виды медицинской помощи,
предоставляемые Учреждением.
4.4.1. При несоблюдении Учреждением правил идентификации
застрахованных (ФИО, реквизитов полиса ОМС, паспортных данных, адреса
постоянного места проживания, наименования СМО-плательщика) и
некорректном оформлении счета-фактуры на пациента Страховщик
возвращает Учреждению представленный им счет-фактуру на пациента без
оплаты с обязательным указанием причин.
Учреждение вправе не позднее 5 числа второго месяца после
отчетного, после проведения соответствующей корректировки, повторно
предъявить к оплате счета-фактуры на пациента по тарифам, действующим
в отчетном месяце.
4.4.2. При нарушении Учреждением п.2.1.6. настоящею Договора
Страховщик применяет к Учреждению штрафные санкции в размере, не
превышающем 25 минимальных размеров оплаты труда, установленных
действующим законодательством РФ на дату выявления нарушения.
Возмещение застрахованному материальных затрат за медицинскую помощь
осуществляется Учреждением.
4.4.3. В случае нарушения Учреждением п.2.1.1. настоящего
Договора, выявленного в результате экспертизы, Страховщик в
соответствии с Положением о медико-экономическом контроле объемов и
экспертизе качества медицинской помощи вправе:
- не оплатить счет-фактуру на медицинскую помощь, оказанную
застрахованному по программе ОМС;
- применить штрафные санкции в размере, не превышающем 25
минимальных размеров оплаты труда, установленных действующим
законодательством РФ.
4.4.4. В случае нарушения Учреждением пунктов 2.1.3. и 2.1.4.
настоящего Договора, выявленного в результате планового и целевого
медико-экономического контроля объемов медицинской помощи, Страховщик
вправе применить к Учреждению штрафные санкции в размере, не
превышающем 15 минимальных размеров оплаты труда, установленных
действующим законодательством РФ, в зависимости от числа выявленных
дефектов.
4.4.5. Неисполнение Учреждением одного и того же обязательства
настоящего Договора (пп. 2.1.1., 2.1.3., 2.1.4., 2.1.6.),
зарегистрированное в установленном порядке более двух раз, влечет за
собой применение Страховщиком дополнительных штрафных санкции в
размере до 50 минимальных размеров оплаты труда, установленных
действующим законодательством РФ.
4.5. Применение Сторонами штрафных санкций, упомянутых в разделе
4 настоящего Договора, осуществляется путем выставления
соответствующего счета (финансовой претензии).
Штрафные санкции, упомянутые в пп.4.4.2.-4.4.5. настоящего
Договора, взыскиваются с Учреждения путем удержания Страховщиком
денежных средств при осуществлении оплаты счетов-фактур на пациента в
последующем расчетном месяце от даты выявления нарушения.
5. Обстоятельства, освобождающие от ответственности
5.1. Стороны освобождаются от ответственности за частичное или
полное неисполнение обязательств по настоящему Договору, если это
неисполнение явилось следствием обстоятельств непреодолимой силы,
возникших после заключения настоящего Договора, в результате
обстоятельств чрезвычайного характера, которые Стороны не могли
предвидеть и предотвратить (пожар, наводнение, землетрясение, иные
явления природы, а также военные действия, решение органов
государственной власти и другие обстоятельства, находящиеся вне
контроля Сторон).
5.2. При наступлении указанных в п.5.1. настоящего Договора
обстоятельств, каждая из Сторон должна без промедления известить о них
другую Сторону. Извещение должно содержать данные о характере
обстоятельств, а также оценку их влияния на возможность исполнения
обязательств по настоящему Договору.
6. Уведомления и сообщения
6.1. Учреждение и Страховая организация официально информируют
МГФОМС и орган управления здравоохранением по подчиненности о
нарушениях Сторонами обязательств по настоящему Договору.
6.2. Все уведомления и сообщения по настоящему Договору Стороны
должны направлять друг другу в письменной форме за подписью
полномочных представителей Сторон.
6.3. Стороны обязуются не позднее 5 календарных дней извещать
друг друга о всех изменениях своих адресов и банковских реквизитов.
7. Изменение и прекращение договора
7.1. Условия настоящего Договора могут быть изменены при наличии
объективных причин по письменному соглашению Сторон и оформлены в
соответствии с п.9.1. настоящего Договора.
7.2. Нормативно-распорядительные документы Правительства Москвы,
МГФОМС, Комитета здравоохранения г.Москвы, влекущие изменения в
порядке финансового взаимодействия субъектов и участников системы ОМС,
являются основанием для оформления дополнительного соглашения.
7.3. Досрочное прекращение настоящего Договора осуществляется в
соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.
7.4. В случае окончания срока действия или расторжения настоящего
Договора стороны производят взаимовыверку и окончательные
взаиморасчеты не позднее 45 календарных дней от даты прекращения
договорных отношений.
7.5. Прекращение, в том числе досрочное, настоящего Договора не
освобождает Стороны от исполнения обязательств по настоящему Договору,
а также от ответственности за их нарушение, возникшего в период его
действия.
8. Порядок разрешения споров
8.1. Возникающие противоречия, касающиеся условий выполнения
настоящего Договора, Стороны обязуются решать прежде всего с помощью
переговоров представителей Сторон.
8.2. Все неурегулированные Сторонами споры в рамках выполнения
настоящего Договора разрешаются Городской арбитражной экспертной
комиссией, арбитражным и третейским судами в порядке, установленном
действующим законодательством Российской Федерации.
9. Дополнительные условия
9.1. Все изменения и дополнения к настоящему Договору оформляются
отдельными соглашениями (протоколами) с порядковым номером и являются
неотъемлемой частью настоящего Договора с момента их подписания
полномочными представителями Сторон.
9.2. Все приложения к настоящему Договору, составленные в
письменной форме, являются его неотъемлемой частью.
10. Срок действия договора
10.1. Настоящий Договор действует с "--"----------1999 г. до 31
декабря 1999 г.
10.2. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющих
одинаковую юридическую силу, один экземпляр находится в Учреждении,
другой - в Страховой организации.
Приложение N 1 - Перечень нормативно-распорядительных документов
Комитета здравоохранения г.Москвы и Московского городского фонда ОМС,
которыми Стороны руководствуются при исполнении обязательств по
настоящему Договору.
11. Юридические адреса и банковские реквизиты Сторон
Страховщик --------------------- Адрес -------------------------------
Расчетный счет N -----------------------------------------------------
Телефон -------------, Телефакс-------------.
Учреждение ---------------------- Адрес ------------------------------
Расчетный счет N -----------------------------------------------------
Телефон --------------, Телефакс --------------.
11. Подписи Сторон:
от Страховщика от Учреждения
------------------------------------ --------------------------------
"---"------------199---- г. "----"--------- 199---- г.
М.П. М.П.
Приложение N 4
к приказу Комитета здравоохранения
Правительства Москвы
и Московского городского ФОМС
от 18 июня 1999 года
N 282/102
ПОЛОЖЕНИЕ
о медико-экономическом контроле объемов и экспертизе
качества медицинской помощи, предоставленной по программе
обязательного медицинского страхования
1. Общие положения
1.1. Настоящее Положение разработано в соответствии с Законом
Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской
Федерации", приказом Министерства здравоохранения России и ФФОМС N
363/77 от 24 октября 1996 г. "О совершенствовании контроля качества
медицинской помощи населению Российской Федерации", постановлением
Правительства г.Москвы от 30.12.97 г. N 941 "О мерах по охране
здоровья населения г.Москвы на 1998-1999 г.г.", иными
нормативно-распорядительными документами, действующими в системе
обязательного медицинского страхования (ОМС) Российской Федерации и
г.Москвы.
Положение устанавливает единые организационные и методические
принципы медико-экономического контроля объемов и экспертизы качества
медицинской помощи, проводимой страховыми медицинскими организациями в
системе обязательного медицинского страхования г.Москвы.
1.2. Медико-экономический контроль объемов и экспертиза качества
медицинской помощи проводятся в целях обеспечения:
- прав пациентов (далее - застрахованные) медицинских учреждений
г.Москвы, состоящих в договорных отношениях со страховыми медицинскими
организациями, на получение медицинской помощи надлежащего объема и
качества;*
- рационального использования средств обязательного медицинского
страхования.
Медико-экономический контроль объемов и экспертиза качества
медицинской помощи, оказанной в медицинских учреждениях
застрахованным, осуществляются страховыми медицинскими организациями
путем проверки достоверности заявленных к оплате объемов медицинской
помощи в счетах-фактурах на пациентов и экспертной оценки фактически
оказанных застрахованным лечебно-диагностических мероприятий.
1.3. Страховые медицинские организации при проведении
медико-экономического контроля объемов и экспертизы качества
медицинской помощи вправе:
- организовывать и осуществлять контроль объемов, качества и
сроков оказания медицинской помощи в рамках заключенных с медицинскими
учреждениями договоров на предоставление лечебно-профилактической
помощи (медицинских услуг) по ОМС;
- устанавливать соответствие предъявленных к оплате счетов-фактур
на пациентов за оказанную застрахованным медицинскую помощь объему
фактически оказанных медицинских услуг, а также объему и условиям
Московской городской (Базовой) программы ОМС;
- предъявлять претензии и иски к медицинским учреждениям о
возмещении вреда, причиненного при оказании медицинской помощи
застрахованным;
- информировать органы управления здравоохранением о выявленных в
ходе экспертной работы недостатках в деятельности медицинских
учреждений;
- обращаться в установленном порядке в Комитет здравоохранения
г.Москвы с заявлением о приостановлении или прекращении действия
лицензии, выданной медицинскому учреждению;
- расторгать с медицинскими учреждениями договоры на
предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинский услуг) по
ОМС при выявлении неоднократных и серьезных нарушений медицинскими
учреждениями процесса оказания медицинской помощи застрахованным.
2. Специалисты, осуществляющие медико-экономический контроль
объемов и экспертизу качества медицинской помощи
2.1. Медико-экономический контроль объемов и экспертиза качества
медицинской помощи осуществляются:
- экспертами страховых медицинских организаций, работающих в
системе ОМС г.Москвы;
- внештатными врачами - экспертами, привлекаемыми страховыми
медицинскими организациями на договорной основе и имеющими
соответствующую доверенность.
2.2. Внештатный врач-эксперт может привлекаться к проведению
экспертизы только по своей основной медицинской специальности.
2.3. Права, обязанности и ответственность экспертов страховых
медицинских организаций и внештатных врачей-экспертов определяются
соответствующими положениями, утвержденными приказом N 363/77 МЗ РФ и
ФФОМС от 24.10.96 г.
3. Организация и порядок проведения медико-экономического
контроля объемов и экспертизы качества медицинской помощи
3.1. Медико-экономический контроль объемов медицинской помощи
осуществляется путем плановых и целевых экспертных проверок.
3.1.1. Плановый медико-экономический контроль сводных
счетов-фактур и счетов-фактур на пациентов проводится специалистами
страховых медицинских организаций ежемесячно в 2 этапа.
Первый этап - контроль заявленных медицинским учреждением объемов
медицинской помощи в счетах-фактурах на пациентов проводится с
применением экспертных программ - в автоматизированном режиме.
В 100% случаев предъявленные счета-фактуры проверяются:
- на выполнение правил и порядка:
- формирования счетов-фактур на пациентов;
- идентификации пациентов;
- на соответствие указанных в счете-фактуре видов медицинской
помощи и медицинских услуг:
- Московской городской (Базовой) программе обязательного
медицинского страхования;
- лицензированным видам медицинской деятельности;
- Московскому городскому реестру медицинских услуг населению г.
Москвы;
- Московским городским стандартам стационарной медицинской помощи
для взрослого и детского населения;
- тарифам, действующим в отчетном периоде, утвержденным Комиссией
по тарифам;
- дате оказания медицинской помощи (отчетному периоду);
- критериям автоматизированной экспертизы объема оказанных
медицинских услуг.
Результаты первого этапа оформляются страховой медицинской
организацией "Актом медико-экономического контроля" в сроки,
установленные договором на предоставление лечебно-профилактической
помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.
Второй этап - отложенный (выборочный) медико-экономический
контроль объемов медицинской помощи проводится страховой медицинской
организацией по результатам автоматизированного контроля в течение 2-х
недель с момента подписания полномочными представителями страховой
медицинской организации и медицинского учреждения "Акта
медико-экономического контроля".
Второй этап контроля проводится страховой медицинской
организацией непосредственно в медицинском учреждении, с обязательным
анализом первичной медицинской документации в присутствии
представителей администрации медицинского учреждения. Непредоставление
без объективных причин первичной медицинской документации, оформленной
на пациента в период лечения, дает страховой медицинской организации
право не оплачивать предъявленный медицинским учреждением счет-фактуру
на пациента.
Страховая медицинская организация ежемесячно подвергает
выборочному контролю не менее 0,5% счетов-фактур на пациентов,
предъявленных к оплате каждым амбулаторно-поликлиническим учреждением
и не менее 1% счетов, предъявленных больничным учреждением. При
осуществлении расчетов за медицинскую помощь, оказанную иногородним
гражданам и неидентифицированным пациентам, ответственная СМО
ежемесячно подвергает контролю не менее 0,5% всех счетов,
предъявленных к оплате амбулаторно-поликлиническими учреждениями, и не
менее 1% всех счетов, предъявленных больничными учреждениям. При этом,
осуществляется выборка из счетов, предъявляемых не менее, чем 50
медицинскими учреждениями.
По результатам второго этапа медико-экономического контроля
объемов медицинской помощи оформляется "Акт экспертного контроля
объемов медицинской помощи", подписываемый полномочными
представителями страховой медицинской организации и медицинского
учреждения.
Плановый медико-экономический контроль объемов медицинской помощи
проводится по основной и дополнительной информации и считается
завершенным с момента подписания полномочными представителями
страховой медицинской организации и медицинского учреждения "Акта
экспертного контроля объемов медицинской помощи". По результатам
планового медико-экономического контроля объемов медицинской помощи
страховая медицинская организация осуществляет расчеты с медицинским
учреждением за медицинскую помощь, оказанную в отчетном периоде.
3.1.2. Целевой медико-экономический контроль объемов медицинской
помощи осуществляется страховой медицинской организацией по
собственной инициативе или по письменному обращению:
- Комитета здравоохранения;
- МГФОМС;
- МАМСО;
- страховой медицинской организации, ответственной за пациента.
Целевой медико-экономический контроль проводится в срок, не
превышающий года от даты оказания медицинской помощи.
Страховая медицинская организация в течение 10 календарных дней с
момента поступления письменного обращения согласовывает объем и сроки
проведения совместной целевой проверки и уведомляет медицинское
учреждение.
По результатам проверки также оформляется "Акт экспертного
контроля объемов медицинской помощи", подписанный полномочными
представителями страховой медицинской организации и медицинского
учреждения.
3.2. Экспертиза качества медицинской помощи осуществляется путем
целевых проверок качества медицинской помощи, оказанной
застрахованному.
Целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится
страховой медицинской организацией по жалобам страхователей,
застрахованных и их родственников на качество и культуру оказания
медицинской помощи, а также в случаях:
- летального исхода;
- повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания
в течение года;
- первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста.
Целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в срок,
не превышающий 3 года от даты оказания медицинской помощи.
При этом страховая медицинская организация имеет право на
привлечение внештатных врачей - экспертов.
По результатам целевой экспертизы качества медицинской помощи
страховой медицинской организацией оформляется "Акт экспертизы
качества медицинской помощи", который представляется для ознакомления
и подписания главному врачу медицинского учреждения.
3.3. Окончательные взаиморасчеты с медицинским учреждением за
календарный год производятся страховой медицинской организацией с
учетом результатов всех экспертных проверок.
4. Порядок обжалования результатов медико-экономического
контроля объемов медицинской помощи
4.1. В случае несогласия медицинского учреждения с результатами
медико-экономического контроля объемов медицинской помощи,
представители страховой медицинской организации и медицинского
учреждения разрешают возникшие разногласия прежде всего с помощью
переговоров представителей сторон в 2-х недельный срок со дня
обращения руководителя медицинского учреждения.
4.2. При невозможности урегулирования возникших между медицинским
учреждением и страховой медицинской организацией разногласий по
результатам медико-экономического контроля объемов медицинской помощи
путем переговоров, стороны вправе:
- обратиться для разрешения спора в согласительную комиссию,
создаваемую на паритетных началах из представителей сторон, и при
необходимости, независимых экспертов;
- обратиться для разрешения спора в Городскую арбитражную
экспертную комиссию;
- обратиться с исковым заявлением в арбитражный суд г.Москвы.
5. Порядок обжалования результатов экспертизы качества
медицинской помощи
5.1. В случае несогласия медицинского учреждения с результатами
экспертизы качества медицинской помощи, в том числе проведенной с
участием внештатного врача-эксперта, представители страховой
медицинской организации и медицинского учреждения разрешают возникшие
разногласия прежде всего с помощью переговоров представителей сторон в
2-х недельный срок со дня обращения руководителя медицинского
учреждения.
5.2. При невозможности достижения между медицинским учреждением и
страховой медицинской организацией согласия путем переговоров, стороны
вправе:
- направить материалы на рассмотрение в клинико-экспертную
комиссию Комитета здравоохранения г.Москвы:
- обратиться для разрешения спора в Городскую арбитражную
экспертную комиссию;
- обратиться с исковым заявлением в суд г.Москвы.
6. Порядок применения санкций по результатам
медико-экономического контроля объемов и экспертизы
качества медицинской помощи
6.1. Применение страховой медицинской организацией к медицинскому
учреждению санкций по результатам медико-экономического контроля
объемов и экспертизы качества медицинской помощи является формой
финансовой ответственности медицинского учреждения за неисполнение или
ненадлежащее исполнение обязательств по договору на предоставление
лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному
медицинскому страхованию.
6.2. Нарушение со стороны медицинского учреждения договорных
обязательств в отношении:
- объема и качества оказанной застрахованным медицинской помощи
по Московской городской (Базовой) программе ОМС:
- достоверного учета объемов медицинской помощи, оказываемой
застрахованным (формирование счетов-фактур на пациентов с нарушением
утвержденной технологии сбора медико-экономической информации,
включение в счета-фактуры услуг, оказываемых по программам ДМС или на
платной основе), может служить для страховой медицинской организации
основанием для неоплаты предъявленных счетов-фактур на пациента и
предъявления штрафных санкций, размер и условия применения которых
определены договором на предоставление лечебно-профилактической помощи
(медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.
6.3. Штрафные санкции взыскиваются путем удержания с медицинского
учреждения денежных средств при осуществлении страховой медицинской
организацией оплаты счетов-фактур на пациента в последующем расчетном
месяце от даты выявления нарушения.
Накопление задолженности медицинского учреждения по штрафным
санкциям не допускается.
6.4. Средства, полученные страховой медицинской организацией в
результате применения к медицинскому учреждению штрафных санкций,
подлежат учету и распределяются следующим образом:
- 10% направляется в резерв оплаты медицинских услуг;
- 20% используется на оплату расходов по ведению дела страховой
медицинской организации и, в первую очередь, на организацию и
проведение экспертизы качества медицинской помощи;
- 70% направляется в резерв предупредительных мероприятий и
используется на финансирование мероприятий по организации и развитию
системы ОМС г.Москвы.
Не разрешается использовать эти средства на оплату труда
персонала страховых медицинских организаций и медицинских учреждений.
7. Ответственность страховых медицинских организаций
за осуществление медико-экономического контроля
объемов медицинской помощи
7.1. Страховая медицинская организация несет ответственность за:
- выполнение требований настоящего Положения при осуществлении
медико-экономического контроля объемов и экспертизы качества
медицинской помощи в системе ОМС г.Москвы, в т.ч. правильность
применения к медицинскому учреждению штрафных санкций, учет средств,
полученных в результате применения штрафных санкций, и их целевое
использование;
- нарушения со стороны медицинского учреждения обязательств
договора на предоставление лечебно-профилактической помощи
(медицинских услуг) по ОМС, в части учета пролеченных пациентов,
объема и качества оказанной застрахованным медицинской помощи,
выявленные контролирующими органами при повторной проверке
деятельности страховой медицинской организации и зарегистрированные в
установленном порядке более двух раз.
7.2. В соответствии с договором обязательного медицинского
страхования населения г.Москвы указанные в п.7.1. нарушения служат
основанием для применения к страховой медицинской организации штрафных
санкций в размере, не превышающем 600 минимальных размеров оплаты
труда, установленных действующим законодательством Российской
Федерации в отчетном периоде.
---------------------------------
* Здесь: к "застрахованным" отнесены граждане, получившие в
установленном порядке московский полис ОМС (постоянного или временного
действия), и лица, имеющие право на получение медицинской помощи в
медицинских учреждениях г.Москвы, работающих в системе ОМС
(иногородние граждане и неидентифицированные пациенты). |