Страницы: 1 2
| ------------- |
--------------------------------------------------------------------------------
Приложение N 2
к Приказу МНС России
от 15 января 2002 года
N БГ-3-23/13
В МНС России (Управление международных налоговых отношений)
103381, Москва, ул. Неглинная, 23, Тел. (095) 913-00-99
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской
Федерацией (СССР) и --------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------
| Форма 1012DT(2002) | ЗАЯВЛЕНИЕ |за |
| МНС России | иностранной организации на | --- |
| | возврат сумм налогов, удержанных |200| | |
| | с дивидендов и процентов | --- |
| | от источников в | |
| | Российской Федерации | |
|------------------------------------------------------------------------------|
| 1. Иностранное лицо |
| |
| Наименование ----------------------------------------------------------- |
| | | |
| | | |
| ----------------------------------------------------------- |
| |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Полный адрес ---------------------------------------------------------- |
| | | |
| ---------------------------------------------------------- |
| Страна ----------------------------- Код <*> ----- |
| | | | | | |
| ----------------------------- ----- |
|------------------------------------------------------------------------------|
| ИНН ----------------------------------------------- |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ----------------------------------------------- |
|------------------------------------------------------------------------------|
| 2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется |
| Полное ---------------------------------------------------------- |
| наименование, | | |
| адрес, телефон---------------------------------------------------------- |
|------------------------------------------------------------------------------|
| ИНН --------------------------------------- |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| --------------------------------------- |
|------------------------------------------------------------------------------|
| 3. Инвестиции Код валюты <*> ------- |
| | | | | |
| Описание -------------------------------------------------- ------- |
| инвестиции | | ------- |
| | | | | | | |
| -------------------------------------------------- ------- |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Наименование ---------------------------------------------------------- |
| должника и его | | |
| адрес | | |
| ---------------------------------------------------------- |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней --- --- |
| организацией иностранной организации | | Да | | Нет |
| --- --- |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым --- --- |
| по отношению к иностранной организации | | Да | | Нет |
| --- --- |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Число акций ------------- Общий номинал --------------------- Дата приобре- |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | тения |
| ------------- --------------------- |
| --------------------------------------------------------- |
| Дата начисления дивидендов, процентов ------------- | ------------- |
| | | | | | | | | | | | | | | | |
| ------------- | ------------- |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Дивиденды за акцию ------------- | Ставка ----- |
| А | | | | | | | | процента D | | | |
| ------------- | ----- |
|--------------------------------------------|---------------------------------|
| Дивиденды от ------------------- | ------------------- |
| дочерней B | | | | | | | | | | | Проценты E | | | | | | | | | | |
| компании ------------------- | по ------------------- |
| | государственным |
| | ценным бумагам |
| | |
|--------------------------------------------|---------------------------------|
| Дивиденды от ------------------- | Другие ------------------- |
| других C | | | | | | | | | | | проценты F | | | | | | | | | | |
| компаний ------------------- | ------------------- |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Сумма удержанного налога ------------------- Ставка налога ----- |
| | | | | | | | | | | | | | |
| ------------------- ----- |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Сумма налога по ------------------- Ставка налога по ----- |
| Соглашению | | | | | | | | | | Соглашению | | | |
| ------------------- ----- |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Общая сумма налога, подлежащая возврату |----------------------- |
| || | | | | | | | | | | | |
| |----------------------- |
--------------------------------------------------------------------------------
Приложение на страницах
--------------------------------
<*> - по справочнику "BIC directory"
Ф орма 1012DT(2002) Стр. 2
--------------------------------------------------------------------------------
| 4. Банк получателя платежа |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Наименование ----------------------------------------------------------- |
| | | |
| | | |
| ----------------------------------------------------------- |
| |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Полный адрес ---------------------------------------------------------- |
| | | |
| ---------------------------------------------------------- |
| Страна ----------------------------- Код ----- |
| | | | | | |
| ----------------------------- ----- |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Номер счета ----------------------------------------------- |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ----------------------------------------------- |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Заявляю, что: |
| - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской |
| Федерации; |
| - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось |
| фактическое право на получение этих доходов; |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. |
|------------------------------------------------------------------------------|
| -------------- ------------------------------------- |
| | | | | Должность |
| | | Печать ------------------------------------- |
| | | ------------------------------------- |
| | | | | Имя |
| | | ------------------------------------- |
| -------------- ------------------------------------- |
| | | Подпись |
| ------------------------------------- |
| ------------- |
| | | | | | | | Дата |
| ------------- |
|------------------------------------------------------------------------------|
| 5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение ----------- |
| лицом с постоянным местопребыванием в ----------------------------------- |
| название страны |
| в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / |
| Российской Федерацией и |
|------------------------------------------------------------------------------|
| название страны |
| Заявленные доходы подлежат --- |
| | | |
| --- налогообложению в стране постоянного |
| не подлежат --- местопребывания (отметить ---) |
| | | |Х| |
| --- --- |
|------------------------------------------------------------------------------|
| -------------- ------------------------------------- Дата и место |
| | | | | заполнения |
| | | Печать ------------------------------------- |
| | | ------------------------------------- |
| | | | | Подпись |
| | | ------------------------------------- |
| -------------- |
--------------------------------------------------------------------------------
Приложение N 2
к Приказу МНС России
от 15 января 2002 года
N БГ-3-23/13
---------
В налоговый орган Российской Федерации --------------- N | | | | |
---------
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской
Федерацией (СССР) и --------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------
| Форма 1012DT(2002) | ЗАЯВЛЕНИЕ |за |
| МНС России | иностранной организации на | --- |
| | возврат сумм налогов, удержанных|200| | |
| | с дивидендов и процентов | --- |
| | от источников в | |
| | Российской Федерации | |
|------------------------------------------------------------------------------|
| 1. Иностранное лицо |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Наименование ----------------------------------------------------------- |
| | | |
| | | |
| ----------------------------------------------------------- |
| |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Полный адрес ---------------------------------------------------------- |
| | | |
| ---------------------------------------------------------- |
| Страна ----------------------------- Код <*> ----- |
| | | | | | |
| ----------------------------- ----- |
|------------------------------------------------------------------------------|
| ИНН ----------------------------------------------- |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ----------------------------------------------- |
|------------------------------------------------------------------------------|
| 2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется |
| Полное ---------------------------------------------------------- |
| наименование, | | |
| адрес, телефон---------------------------------------------------------- |
|------------------------------------------------------------------------------|
| ИНН --------------------------------------- |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| --------------------------------------- |
|------------------------------------------------------------------------------|
| 3. Инвестиции Код валюты <*> ------- |
| | | | | |
| Описание -------------------------------------------------- ------- |
| инвестиции | | ------- |
| | | | | | | |
| -------------------------------------------------- ------- |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Наименование ---------------------------------------------------------- |
| должника и его | | |
| адрес | | |
| ---------------------------------------------------------- |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней --- --- |
| организацией иностранной организации | | Да | | Нет |
| --- --- |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым --- --- |
| по отношению к иностранной организации | | Да | | Нет |
| --- --- |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Число акций ------------- Общий номинал --------------------- Дата |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | приобретения |
| ------------- --------------------- |
|------------------------------------------------------------------------------|
|---------------------------------------------------------- |
| Дата начисления дивидендов, процентов ------------- | ------------- |
| | | | | | | | | | | | | | | | |
| ------------- | ------------- |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Дивиденды за акцию ------------- | Ставка ----- |
| А | | | | | | | | процента D | | | |
| ------------- | ----- |
|--------------------------------------------|---------------------------------|
| Дивиденды от ------------------- | ------------------- |
| дочерней B | | | | | | | | | | | Проценты E | | | | | | | | | | |
| компании ------------------- | по ------------------- |
| | государственным |
| | ценным бумагам |
|--------------------------------------------|---------------------------------|
| Дивиденды от ------------------- | Другие ------------------- |
| других C | | | | | | | | | | | проценты F | | | | | | | | | | |
| компаний ------------------- | ------------------- |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Сумма удержанного налога ------------------- Ставка налога ----- |
| | | | | | | | | | | | | | |
| ------------------- ----- |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Сумма налога по ------------------- Ставка налога по ----- |
| Соглашению | | | | | | | | | | Соглашению | | | |
| ------------------- ----- |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Общая сумма налога, подлежащая возврату |----------------------- |
| || | | | | | | | | | | | |
| |----------------------- |
--------------------------------------------------------------------------------
Приложение на страницах
--------------------------------
<*> - по справочнику "BIC directory"
Форма 1012DT(2002) Стр. 2
--------------------------------------------------------------------------------
| 4. Банк получателя платежа |
| |
| Наименование ----------------------------------------------------------- |
| | | |
| | | |
| ----------------------------------------------------------- |
| |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Полный адрес ---------------------------------------------------------- |
| | | |
| ---------------------------------------------------------- |
| Страна ----------------------------- Код ----- |
| | | | | | |
| ----------------------------- ----- |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Номер счета ----------------------------------------------- |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ----------------------------------------------- |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Заявляю, что: |
| - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской |
| Федерации; |
| - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось |
| фактическое право на получение этих доходов; |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. |
|------------------------------------------------------------------------------|
| -------------- ------------------------------------- |
| | | | | Должность |
| | | Печать ------------------------------------- |
| | | ------------------------------------- |
| | | | | Имя |
| | | ------------------------------------- |
| -------------- --------------- ------------- |
| | | Подпись | | | | | | | Дата |
| --------------- ------------- |
|------------------------------------------------------------------------------|
| 5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение ----------- |
| лицом с постоянным местопребыванием в ----------------------------------- |
| название страны |
| в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / |
| Российской Федерацией и |
|------------------------------------------------------------------------------|
| название страны |
| Заявленные доходы подлежат --- |
| | | |
| --- налогообложению в стране постоянного |
| не подлежат --- местопребывания (отметить ---) |
| | | |Х| |
| --- --- |
|------------------------------------------------------------------------------|
| -------------- ------------------------------------- Дата и место |
| | | | | заполнения |
| | | Печать ------------------------------------- |
| | | ------------------------------------- |
| | | | | Подпись |
| | | ------------------------------------- |
| -------------- |
|------------------------------------------------------------------------------|
| 6. Заполняется налоговым органом Российской Федерации |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Подлежит возврату Сумма цифрами ------------------------- |
| | | | | | | | | | | | | | |
| ------------------------- |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Сумма прописью --------------------------------------------------------- |
| | | |
| --------------------------------------------------------- |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Начальник / Зам. начальника Печать ---------------- |
| налогового органа | | |
| -------------------------- ------------ | | |
| | | Подпись | | Дата | | |
| -------------------------- ------------ | | |
| ----------------------------------------------------------- | | |
| Возврат произведен Сумма ------------------------- | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | |
| ------------------------- ---------------- |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Подпись должностного лица Дата |
| ------------------------------ ------------ |
| | | | | |
| ------------------------------ ------------ |
--------------------------------------------------------------------------------
Приложение N 2
к Приказу МНС России
от 15 января 2002 года
N БГ-3-23/13
В Уполномоченный налоговый орган Заявителя
----------------------------------------------------------------------
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской
Федерацией (СССР) и --------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------
| Форма 1012DT(2002) | ЗАЯВЛЕНИЕ |за |
| МНС России | иностранной организации на | --- |
| | возврат сумм налогов, удержанных|200| | |
| | с дивидендов и процентов | --- |
| | от источников в | |
| | Российской Федерации | |
|------------------------------------------------------------------------------|
| 1. Иностранное лицо |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Наименование ----------------------------------------------------------- |
| | | |
| | | |
| ----------------------------------------------------------- |
| |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Полный адрес ---------------------------------------------------------- |
| | | |
| ---------------------------------------------------------- |
| Страна ----------------------------- Код <*> ----- |
| | | | | | |
| ----------------------------- ----- |
|------------------------------------------------------------------------------|
| ИНН ----------------------------------------------- |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ----------------------------------------------- |
|------------------------------------------------------------------------------|
| 2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется |
| Полное ---------------------------------------------------------- |
| наименование, | | |
| адрес, телефон---------------------------------------------------------- |
|------------------------------------------------------------------------------|
| ИНН --------------------------------------- |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| --------------------------------------- |
|------------------------------------------------------------------------------|
| 3. Инвестиции Код валюты <*> ------- |
| | | | | |
| Описание -------------------------------------------------- ------- |
| инвестиции | | ------- |
| | | | | | | |
| -------------------------------------------------- ------- |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Наименование ---------------------------------------------------------- |
| должника и его | | |
| адрес | | |
| ---------------------------------------------------------- |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней --- --- |
| организацией иностранной организации | | Да | | Нет |
| --- --- |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым --- --- |
| по отношению к иностранной организации | | Да | | Нет |
| --- --- |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Число акций ------------- Общий номинал --------------------- Дата |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | приобретения |
| ------------- --------------------- |
|---------------------------------------------------------- |
| Дата начисления дивидендов, процентов ------------- | ------------- |
| | | | | | | | | | | | | | | | |
| ------------- | ------------- |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Дивиденды за акцию ------------- | Ставка ----- |
| А | | | | | | | | процента D | | | |
| ------------- | ----- |
|--------------------------------------------|---------------------------------|
| Дивиденды от ------------------- | ------------------- |
| дочерней B | | | | | | | | | | | Проценты E | | | | | | | | | | |
| компании ------------------- | по ------------------- |
| | государственным |
| | ценным бумагам |
|--------------------------------------------|---------------------------------|
| Дивиденды от ------------------- | Другие ------------------- |
| других C | | | | | | | | | | | проценты F | | | | | | | | | | |
| компаний ------------------- | ------------------- |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Сумма удержанного налога ------------------- Ставка налога ----- |
| | | | | | | | | | | | | | |
| ------------------- ----- |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Сумма налога по ------------------- Ставка налога по ----- |
| Соглашению | | | | | | | | | | Соглашению | | | |
| ------------------- ----- |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Общая сумма налога, подлежащая возврату |----------------------- |
| || | | | | | | | | | | | |
| |----------------------- |
--------------------------------------------------------------------------------
Приложение на страницах
--------------------------------
<*> - по справочнику "BIC directory"
Форма 1012DT(2002) Стр. 2
--------------------------------------------------------------------------------
| 4. Банк получателя платежа |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Наименование ----------------------------------------------------------- |
| | | |
| | | |
| ----------------------------------------------------------- |
| |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Полный адрес ---------------------------------------------------------- |
| | | |
| ---------------------------------------------------------- |
| Страна ----------------------------- Код ----- |
| | | | | | |
| ----------------------------- ----- |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Номер счета ----------------------------------------------- |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ----------------------------------------------- |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Заявляю, что: |
| - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской |
| Федерации; |
| - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось |
| фактическое право на получение этих доходов; |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. |
|------------------------------------------------------------------------------|
| -------------- ------------------------------------- |
| | | | | Должность |
| | | Печать ------------------------------------- |
| | | ------------------------------------- |
| | | | | Имя |
| | | ------------------------------------- |
| -------------- ------------------------------------- |
| | | Подпись |
| ------------------------------------- |
| ------------- |
| | | | | | | | Дата |
| ------------- |
|------------------------------------------------------------------------------|
| 5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение ----------- |
| лицом с постоянным местопребыванием в ----------------------------------- |
| название страны |
| в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / |
| Российской Федерацией и |
|------------------------------------------------------------------------------|
| название страны |
| Заявленные доходы подлежат --- |
| | | |
| --- налогообложению в стране постоянного |
| не подлежат --- местопребывания (отметить ---) |
| | | |Х| |
| --- --- |
|------------------------------------------------------------------------------|
| -------------- ------------------------------------- Дата и место |
| | | | | заполнения |
| | | Печать ------------------------------------- |
| | | ------------------------------------- |
| | | | | Подпись |
| | | ------------------------------------- |
| -------------- |
--------------------------------------------------------------------------------
Приложение N 2
к Приказу МНС России
от 15 января 2002 года
N БГ-3-23/13
Заявителю ------------------------------------------------------------
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской
Федерацией (СССР) и --------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------
| Форма 1012DT(2002) | ЗАЯВЛЕНИЕ |за |
| МНС России | иностранной организации на | --- |
| | возврат сумм налогов, удержанных|200| | |
| | с дивидендов и процентов | --- |
| | от источников в | |
| | Российской Федерации | |
|------------------------------------------------------------------------------|
| 1. Иностранное лицо |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Наименование ----------------------------------------------------------- |
| | | |
| | | |
| ----------------------------------------------------------- |
| |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Полный адрес ---------------------------------------------------------- |
| | | |
| ---------------------------------------------------------- |
| Страна ----------------------------- Код <*> ----- |
| | | | | | |
| ----------------------------- ----- |
|------------------------------------------------------------------------------|
| ИНН ----------------------------------------------- |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ----------------------------------------------- |
|------------------------------------------------------------------------------|
| 2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется |
| Полное ---------------------------------------------------------- |
| наименование, | | |
| адрес, телефон---------------------------------------------------------- |
|------------------------------------------------------------------------------|
| ИНН --------------------------------------- |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| --------------------------------------- |
|------------------------------------------------------------------------------|
| 3. Инвестиции Код валюты <*> ------- |
| | | | | |
| Описание -------------------------------------------------- ------- |
| инвестиции | | ------- |
| | | | | | | |
| -------------------------------------------------- ------- |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Наименование ---------------------------------------------------------- |
| должника и его | | |
| адрес | | |
| ---------------------------------------------------------- |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней --- --- |
| организацией иностранной организации | | Да | | Нет |
| --- --- |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым --- --- |
| по отношению к иностранной организации | | Да | | Нет |
| --- --- |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Число акций ------------- Общий номинал --------------------- Дата |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | приобретения |
| ------------- --------------------- |
|---------------------------------------------------------- |
| Дата начисления дивидендов, процентов ------------- | ------------- |
| | | | | | | | | | | | | | | | |
| ------------- | ------------- |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Дивиденды за акцию ------------- | Ставка ----- |
| А | | | | | | | | процента D | | | |
| ------------- | ----- |
|--------------------------------------------|---------------------------------|
| Дивиденды от ------------------- | ------------------- |
| дочерней B | | | | | | | | | | | Проценты E | | | | | | | | | | |
| компании ------------------- | по ------------------- |
| | государственным |
| | ценным бумагам |
|--------------------------------------------|---------------------------------|
| Дивиденды от ------------------- | Другие ------------------- |
| других C | | | | | | | | | | | проценты F | | | | | | | | | | |
| компаний ------------------- | ------------------- |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Сумма удержанного налога ------------------- Ставка налога ----- |
| | | | | | | | | | | | | | |
| ------------------- ----- |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Сумма налога по Соглаше- ------------------- Ставка налога по Соглаше- ----- |
| нию | | | | | | | | | | нию | | | |
| ------------------- ----- |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Общая сумма налога, подлежащая возврату |----------------------- |
| || | | | | | | | | | | | |
| |----------------------- |
--------------------------------------------------------------------------------
Приложение на страницах
--------------------------------
<*> - по справочнику "BIC directory"
Форма 1012DT(2002) Стр. 2
--------------------------------------------------------------------------------
| 4. Банк получателя платежа |
| |
| Наименование ----------------------------------------------------------- |
| | | |
| | | |
| ----------------------------------------------------------- |
| |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Полный адрес ---------------------------------------------------------- |
| | | |
| ---------------------------------------------------------- |
| Страна ----------------------------- Код ----- |
| | | | | | |
| ----------------------------- ----- |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Номер счета ----------------------------------------------- |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ----------------------------------------------- |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Заявляю, что: |
| - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской |
| Федерации; |
| - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось |
| фактическое право на получение этих доходов; |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. |
|------------------------------------------------------------------------------|
| -------------- ------------------------------------- |
| | | | | Должность |
| | | Печать ------------------------------------- |
| | | ------------------------------------- |
| | | | | Имя |
| | | ------------------------------------- |
| -------------- ------------------------------------- |
| | | Подпись |
| ------------------------------------- |
| ------------- |
| | | | | | | | Дата |
| ------------- |
|------------------------------------------------------------------------------|
| 5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение ----------- |
| лицом с постоянным местопребыванием в ----------------------------------- |
| название страны |
| в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / |
| Российской Федерацией и |
|------------------------------------------------------------------------------|
| название страны |
| Заявленные доходы подлежат --- |
| | | |
| --- налогообложению в стране постоянного |
| не подлежат --- местопребывания (отметить ---) |
| | | |Х| |
| --- --- |
|------------------------------------------------------------------------------|
| -------------- ------------------------------------- Дата и место |
| | | | | заполнения |
| | | Печать ------------------------------------- |
| | | ------------------------------------- |
| | | | | Подпись |
| | | ------------------------------------- |
| -------------- |
--------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------
| Приложение к Форме 1012DT(2002) |
| ------------------------------------- наименование |
| | | иностранной |
| ------------------------------------- организации |
| |
| ------------------------------------- Дата (из |
| | || | | | | | | раздела 4) |
| ------------------------------------- | Лист N
--------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------
| 1.| Описание | --------------------------------------------------- ------- |
| --- инвестиции | | | | | | | |
| | --------------------------------------------------- ------- |
|----------------|-------------------------------------------------------------|
| Наименование | ---------------------------------------------------------- |
| должника и его | | | |
| адрес | ---------------------------------------------------------- |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней --- --- |
| организацией иностранной организации | | Да | | Нет |
| --- --- |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым --- --- |
| по отношению к иностранной организации | | Да | | Нет |
| --- --- |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Количество акций | Общий номинал | Дата приобретения |
| ------------- | --------------------- | ------------- |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ------------- | --------------------- | ------------- |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Дата начисления дивидендов, процентов |-------------| Код валюты ------- |
| || | | | | | || | | | | |
| |-------------| ------- |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Дивиденды за акцию ------------- | Ставка ----- |
| А | | | | | | | | процента D | | | |
| ------------- | ----- |
|--------------------------------------------|---------------------------------|
| Дивиденды от ------------------- | ------------------- |
| дочерней B | | | | | | | | | | | Проценты E | | | | | | | | | | |
| компании ------------------- | по ------------------- |
|--------------------------------------------| государственным |
| Дивиденды от ------------------- | ценным бумагам |
| других C | | | | | | | | | | | |
| компаний ------------------- |---------------------------------|
| | Другие ------------------- |
| | проценты F | | | | | | | | | | |
| | ------------------- |
--------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------
| 2.| Описание | --------------------------------------------------- ------- |
| --- инвестиции | | | | | | | |
| | --------------------------------------------------- ------- |
|----------------|-------------------------------------------------------------|
| Наименование | ---------------------------------------------------------- |
| должника и его | | | |
| адрес | ---------------------------------------------------------- |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней --- --- |
| организацией иностранной организации | | Да | | Нет |
| --- --- |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым --- --- |
| по отношению к иностранной организации | | Да | | Нет |
| --- --- |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Количество акций | Общий номинал | Дата приобретения |
| ------------- | --------------------- | ------------- |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ------------- | --------------------- | ------------- |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Дата начисления дивидендов, процентов |-------------| Код валюты ------- |
| || | | | | | || | | | | |
| |-------------| ------- |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Дивиденды за акцию ------------- | Ставка ----- |
| А | | | | | | | | процента D | | | |
| ------------- | ----- |
|--------------------------------------------|---------------------------------|
| Дивиденды от ------------------- | ------------------- |
| дочерней B | | | | | | | | | | | Проценты E | | | | | | | | | | |
| компании ------------------- | по ------------------- |
|--------------------------------------------| государственным |
| Дивиденды от ------------------- | ценным бумагам |
| других C | | | | | | | | | | | |
| компаний ------------------- |---------------------------------|
| | Другие ------------------- |
| | проценты F | | | | | | | | | | |
| | ------------------- |
--------------------------------------------------------------------------------
Форма 1012DT(2002) стр. 2
--------------------------------------------------------------------------------
| 3.| Описание | --------------------------------------------------- ------- |
| --- инвестиции | | | | | | | |
| | --------------------------------------------------- ------- |
|----------------|-------------------------------------------------------------|
| Наименование | ---------------------------------------------------------- |
| должника и его | | | |
| адрес | ---------------------------------------------------------- |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней --- --- |
| организацией иностранной организации | | Да | | Нет |
| --- --- |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым --- --- |
| по отношению к иностранной организации | | Да | | Нет |
| --- --- |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Количество акций | Общий номинал | Дата приобретения |
| ------------- | --------------------- | ------------- |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ------------- | --------------------- | ------------- |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Дата начисления дивидендов, процентов |-------------| Код валюты ------- |
| || | | | | | || | | | | |
| |-------------| ------- |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Дивиденды за акцию ------------- | Ставка ----- |
| А | | | | | | | | процента D | | | |
| ------------- | ----- |
|--------------------------------------------|---------------------------------|
| Дивиденды от ------------------- | ------------------- |
| дочерней B | | | | | | | | | | | Проценты E | | | | | | | | | | |
| компании ------------------- | по ------------------- |
|--------------------------------------------| государственным |
| Дивиденды от ------------------- | ценным бумагам |
| других C | | | | | | | | | | | |
| компаний ------------------- |---------------------------------|
| | Другие ------------------- |
| | проценты F | | | | | | | | | | |
| | ------------------- |
--------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------
| Заявляю, что: |
| - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской |
| Федерации; |
| - на дату начисления дивидендов, процентов имелось фактическое право на |
| получение этих доходов; |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. |
|------------------------------------------------------------------------------|
| -------------- ------------------------------------- |
| | | | | Должность |
| | | Печать ------------------------------------- |
| | | ------------------------------------- |
| | | | | Имя |
| | | ------------------------------------- |
| -------------- ------------------------------------- |
| | | Подпись |
| ------------------------------------- |
| ------------- |
| | | | | | | | Дата |
| ------------- |
--------------------------------------------------------------------------------Страницы: 1 2 |