Место лечения: 8.1 и 8.2 категории больных в условиях стационара
(до 4 недель), с дальнейшим пребыванием в санатории (до 8 недель).
Общая длительность лечения составляет 12 недель. Для категории 8.3
пребывание в стационаре на II этапе продлевается до 6-8 недель с
переводом для дальнейшего лечения в санатории.
Режим химиотерапии: HR; HE для категории 8.1 (вариант - HZ); HRE3
для 8.2 и для 8.3 (альтернативно - HEZ). Принципы замены ПТП те же,
что и на I этапе.
Патогенетическая терапия: схемы 3 и 4.
Местное лечение электрофорез с лидазой и террилитином.
3 этап. Цель: восстановление функциональных возможностей,
стимулирование репаративных процессов, коррекция побочных эффектов
ПТП.
Длительность - для 8.2 - 12 недель; для 8.3-от 12 недель до 24
недель.
Место лечения - амбулатория или санаторий.
Режимы химиотерапии: HZ (альтернативный вариант для 8.2 - HRZ3;
H3R3).
9. Туберкулез мозговых оболочек и ЦНС
В настоящее время с большой частотой диагностируются тяжелые,
поздно выявленные случаи заболевания, участились случаи заболевания у
лиц старше 50 лет, сохраняется высокая частота выявления
"изолированных" менингитов. Преобладающей формой поражения мозговых
оболочек и ЦНС туберкулезной этиологии стала менингоэнцефалическая
форма, базилярная форма в последние годы встречается значительно реже.
Все чаще у пациентов с туберкулезом мозговых оболочек и ЦНС выявляются
генерализованные туберкулезные процессы.
Больные с туберкулезом мозговых оболочек и ЦНС могут быть
разделены на следующие категории:
9.1.Туберкулезный менингит.
9.2.Туберкулезный менингоэнцефалит.
9.3.Туберкулема головного мозга (единичная, множественные).
Лечение больных туберкулезом мозговых оболочек и ЦНС обязательно
должно быть комплексным и проводиться в условиях специализированных
учреждений. В течение первых 24-28 недель лечение должно проводиться в
стационаре, а затем, в течение 8-12 недель, в санатории. Принципы
лечения больных различных категорий едины, но больные с туберкулемами
головного мозга нуждаются в более длительном лечении.
Химиотерапия осуществляется по общим принципам, причем
предпочтение следует отдавать режимам: включающим ПТП, хорошо
проникающие через гематоэнцефалический барьер. В первую очередь это
препараты группы ГИНК, ведущим из которых является Н, при тяжелом
состоянии больного назначаемый внутривенно или внутримышечно в
суточной дозе 15 мг/кг. В качестве второго компонента
химиотерапевтического режима оправдано применение S/К, хорошо
проникающего в ликвор при наличии воспаления мозговых оболочек
(концентрация в ликворе при этом достигает 20% от сывороточной
концентрации). Третьим препаратом назначается или Ea/Pa, концентрация
которых в ликворе близка к сывороточной. Концентрация R в ликворе при
воспалении мозговых оболочек составляет от 10 до 20% от сывороточной,
поэтому его целесообразно включать в режим химиотерапии при
непереносимости Z или Ea/Pa, либо при лекарственной устойчивости МБТ.
Е нежелателен при отеке головного мозга и плохо проникает через
гематоэнцефалический барьер при отсутствии воспаления мозговых
оболочек. Таким образом, на первом этапе лечения применяются режимы:
Н S/К Z Ea/Pa, Н S/К R Ea/Pa, Н S/К Z R
На санаторном этапе лечения оптимальными режимами химиотерапии
являются HZ/Hpa.
Патогенетическая терапия:
Схема 1: Глюкокортикостероиды в начальной дозе 30 мг/сут per os(в
пересчете на преднизолон), с постепенным снижением по 2,5 мг по мере
уменьшения острых симптомов; длительность лечения 4-8 недель. При
приеме глюкокортикостероидов обязательно назначение препаратов калия
(панангин, аспаркам).
Схема 2: Дегидратационная терапия. В тяжелых случаях отека мозга
и нарастающей гидроцефалии применяются осмотические диуретики: в
частности маннит 10-15-20% внутривенно капельно (повторное введение
маннита должно проводиться под контролем водно-солевого баланса.
Используется также фуросемид (лазикс) по 40 мг ежедневно или 2-3 раза
в неделю, диакарб 250 мг 1 раз в день по схеме: 3 дня прием, 4
перерыв. Длительность применения этих препаратов определяется степенью
внутричерепной гипертензии, наличия отека зрительного нерва.
Схема 3: Сосудистая терапия и терапия: направленная на
метаболические процессы головного мозга. В остром периоде, при тяжелом
состоянии больного сосудистые препараты назначают внутривенно
капельно, через 4-6 недель переходят на прием per os. Курс лечения не
менее 12-16 недель, а по показаниям может быть и более длительным.
Используются:
кавинтон по 10-20 мг (1-2 ампулы) на 500,0 изотонического
раствора NaCl; per os назначают по 1 табл. (5 мг) 3 раза в день;
трентал по 100 мг (1 ампула) на 2СО,0 изотонического раствора
NaCL; per os назначают по 100 мг 3 раза в день;
сермион 1 ампулу на 250,0-500,0 изотонического раствора NaCL; per
os назначают по 1 табл. 3 раза в день.
ноотропил (пирацетам) 2,0 (2 ампулы) внутривенно до улучшения
клинической картины, затем per OS по 200 мг 3 раза в день на
протяжении от 8 до 24 недель.
Схема 4: Рассасывающая терапия, показана при образовании спаечных
изменений, которые могут привести к окклюзионной гидроцефалии (при
поздно начатом лечении, медленной регрессии изменений мозговых
оболочек). Применяются подкожные инъекции стекловидного тела по 2,0
или ФИБС по 1,0 в день, 30 инъекций на курс, 2-3 курса. При регрессии
клинических симптомов менингита и воспалительных изменений в ликворе и
нарастании признаков спаечного процесса применяется бийохинол
внутримышечно по 1,0 в день, через день, 30 инъекций на курс. В период
регрессии воспалительных изменений назначается церебролизин 2,0
внутримышечно через день или 5,0 внутривенно 2 раза в неделю, 20-40
инъекций на курс.
Важное значение имеют реабилитационные мероприятия, включающие
лечебную гимнастику (направленную на восстановление координации
движений и восстановление движений при гемипарезах и параплегиях,
массаж.
Хирургическое лечение заключается в шунтирующих операциях по
поводу гидроцефалии.
Обследование проводится до начала лечения в полном объеме, а в
ходе лечения применяются следующие комплексы, кратность которых
определяется клиническими потребностями (но не реже 1 раза в месяц).
ОКО общеклиническое обследование (клинические анализы крови и
мочи, билирубин и его фракции, АЛТ, АСТ, общий белок и его фракции);
МБТ исследование материала на наличие МБТ.
К1 - неврологическое обследование, исследование глазного дна.
К2- исследование ликвора (исследование на МБТ, определение
клеточного состава, содержания белка, сахара, хлоридов).
К3 - Компьютерная томография и ядерно-магнитная томография.
Часть III. Лечение туберкулез у детей и подростков
Особенности течения туберкулеза у детей и подростков
обусловливают выделение среди них следующих категорий:
1. Туберкулез органов дыхания (ТОД)
1.1. Больные с "малыми" формами туберкулеза внутригрудных
лимфатических узлов, с туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов
в фазе кальцинации при сохранении активности, больные с туберкулезным
плевритом.
1.2. Больные с неосложненными формами первичного туберкулеза, с
ограниченным процессом без деструкции и бактериовыделения.
1.3. Больные с ограниченными деструктивными процессами (поражение
до двух сегментов) или с распространенными процессами без деструкции с
бактериовыделением.
1.4. Больные с осложненными формами первичного туберкулеза, либо
с поражением более двух групп внутригрудных лимфатических узлов, с
распространенными деструктивными процессами (двусторонний распад
легочной ткани, множественные деструкции в одном легком, казеозная
пневмония) и бактериовыделением, больные с милиарным туберкулезом.
2. Туберкулез суставов (ТС)
2.1. ТС активный.
2.1.1. ТС активный неосложненный.
2.1.2. ТС активный осложненный (абсцессы,свищи,деформации,
контрактуры).
2.2. ТС неактивный (затихший) осложненный (деформации,
контрактуры). и последствия ТС, в т.ч. после хирургического лечения.
3. Туберкулез позвоночника (ТП)
3.1. ТП активный.
3.1.1. ТП активный без неврологических нарушений.
3.1.2. ТП активный с неврологическими нарушениями.
3.2. ТП неактивный (затихший) и его последствия в т.ч. после
хирургического лечения.
3.2.1. ТП неактивный (затихший) и его последствия без
неврологических нарушений (нарастающая деформация, нестабильность
позвоночника, болевой синдром).
3.2.2. ТП неактивный (затихший) и его последствия с
неврологическими нарушениями.
4. Туберкулеэ мочевой системы (ТМС)
4.1. ТМС недеструктивный.
4.2. ТМС ограниченный-деструктивный.
4.3. ТМС распространенный.
5. Туберкулез органа зрения (ТОЗ)
5.1. ТОЗ ограниченный, неосложненный.
5.2. ТОЗ ограниченный, осложненный.
5.3. ТОЗ распространенный, осложненный.
6. Туберкулез периферических лимфатических узлов (ТПЛУ)
6.1. ТПЛУ в фазе инфильтрации.
6.2. ТПЛУ в фазе казеификации.
6.3. ТПЛУ в фазе казеификации при наличии свища.
6.4. ТПЛУ в фазе уплотнения.
6.5. ТПЛУ неактивный (затихший) в фазе рассасывания, после
хирургического лечения.
6.6. ТПЛУ в сочетании с поражением туберкулезом других органов.
7. Туберкулез мозговых оболочек и ЦНС
7.1. Туберкулезный менингит.
7.2. Туберкулезный менингоэнцефалит.
7.3. Туберкулема головного мозга (единичная, множественные).
Химиотерапия
Основные руководящие положения и принципы этиотропной
химиотерапии туберкулеза у детей и подростков аналогичны
сформулированным в общей части пособия. Однако, особенности детского
организма накладывают некоторые ограничения на спектр используемых
химиопрепаратов и требуют коррекции дозировок.
Н - детям раннего возраста суточная доза увеличивается до 20-30
мг/кг у детей, состоящих на учете у психоневролога, вместо Н
применяются Pt, М.
Возможно также введение Н в ультразвуковых ингаляциях.
R - детям раннего возраста суточная доза увеличивается до 20
мг/кг.
Е - противопоказан детям раннего возраста.
F - не допускается применение у детей младше 12 лет.
Протоколы лечения больных туберкулезом органов дыхания детей и
подростков приведены в Приложении.
1. Туберкулез органов дыхания
Среди больных туберкулезом органов дыхания детей и подростков
выделяются следующие категории:
1.1. Больные с "малыми" формами туберкулеза внутригрудных
лимфатических узлов, с туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов
в фазе кальцинации при сохранении активности, больные с туберкулезным
плевритом.
1.2. Больные с неосложненными формами первичного туберкулеза, с
ограниченным процессом без деструкции и бактериовыделения.
1.3. Больные с ограниченными деструктивными процессами (поражение
до двух сегментов) или с распространенными процессами без деструкции с
бактериовыделением.
1.4. Больные с осложненными формами первичного туберкулеза, либо
с поражением более двух групп внутригрудных лимфатических узлов, с
распространенными деструктивными процессами (двусторонний распад
легочной ткани, множественные деструкции в одном легком, казеозная
пневмония) и бактериовыделением, больные с милиарным туберкулезом.
Выделение категорий для впервые диагностированных больных,
больных с обострениями и рецидивами туберкулеза и больных с
хроническими формами туберкулеза аналогично, но при выборе режима
химиотерапии следует учитывать большую степень вероятности наличия у
больных с рецидивами и хроническими формами лекарственной устойчивости
МБТ и худшей переносимости противотуберкулезных препаратов.
Обследование больных проводится до начала лечения в полном объеме
(см. Часть 1), включая бронхоскопию (по показаниям) для категорий 1.2,
1.3, 1.4; в ходе лечения применяются следующие комплексы:
ОКО общеклиническое обследование (клинические анализы крови и
мочи, билирубин и его фракции, АЛТ, АСТ) проводится ежемесячно при
лечении больных категорий 1.2, 1.3, 1.4, при лечении больных категории
1.1 - 1 раз в два месяца.
МБТ исследование мокроты, промывных вод бронхов на МБТ с
определением чувствительности выделенных культур к антибактериальным
препаратам; проводится ежемесячно при лечении больных категорий 1.2,
1.3, 1.4, при лечении больных категории 1.1-1 раз в два месяца.
К1 - рентгенотомографическое обследование: проводится 1 раз в два
месяца при лечении больных всех категорий.
К2- УЗИ, компьютерная томография, ЯМР, радионуклидные
исследования; проводятся по показаниям.
К3- спирография (желательно с определением петли поток-объем),
КЩБ, ЭКГ; проводятся по показаниям.
К4 - бронхоскопическое обследование; проводятся по показаниям.
К5- исследование мокроты на неспецифическую флору, грибы;
проводятся по показаниям.
К6 - белок крови и его фракции, креатинин и мочевина крови;
проводятся по показаниям.
K7 - комплексная туберкулинодиагностика; проводится по завершении
каждого этапа лечения.
В интенсивной фазе лечения больных категорий 1.2, 1.3, 1.4
целесообразно выделить два этапа:
1 этап.: Длительность - 8 недель.
Место лечения - стационар, для категории больных 1.2 возможно
лечение в дневном стационаре.
Химиотерапия: основные режимы: категория 1.4 HRSZ, HRS, HZS
категория 1.3, категория 1.2 - HRS, HZS
альтернативные режимы: категория 1.4 - HPa/EaKZ, HPa/EaK,
категория 1.3, категория 1.2 - HPa/EaK
По окончании первого этапа должно быть достигнуто:
- у больных категории 1.2 - нормализация состояния, рассасывание
воспалительных изменений (определяемое рентгенологически), а также
определена необходимость и возможность хирургического вмешательства.
- у больных категории 1.3 - нормализация состояния, прекращение
бактериовыделения в 90% случаев, ликвидация деструкции в 75% случаев,
рассасывание воспалительных изменений (определяемое
рентгенологически), а также определена необходимость и возможность
хирургического вмешательства.
- у больных категории 1.4 - снятие выраженной интоксикации,
достижение олигобациллярности.
2 этап. : Длительность - 8 недель.
Место лечения - стационар у больных категории 1.4; стационар или
дневной стационар у больных категории 1.3, дневной стационар,
санаторий или амбулаторно
- у больных категорий 1.2.
Химиотерапия: основные режимы: категория 1.4 HZS/Е
категория 1.3, категория 1.2 - HRS, HZS
альтернативные режимы: категория 1.4 - HPa/EaZ, HPa/EaE, HPa/Ea
категория 1.3 - HPa/EaE HPa/EaZ
категория 1.2 - HPa/EaE, HPa/Ea.
По окончании второго этапа должно быть достигнуто:
- у больных категории 1.2 - рассасывание воспалительных изменений
(определяемое рентгенологически), восстановление функциональных
возможностей дыхательной и сердечно-сосудистой системы, а также
закончена подготовка к хирургическому вмешательству у показанных
больных.
- у больных категории 1.3 - прекращение бактериовыделения в 100%
случаев, ликвидация деструкции в 90% случаев, рассасывание
воспалительных изменений (определяемое рентгенологически),
восстановление функциональных возможностей дыхательной и
сердечно-сосудистой системы у 50% больных, а также закончена
подготовка к хирургическому вмешательству у показанных больных.
- у больных категории 1.4 - нормализация состояния, прекращение
бактериовыделения в 90% случаев, ликвидация деструкции в 45% случаев,
рассасывание воспалительных изменений (определяемое
рентгенологически), а также определена необходимость и возможность
хирургического вмешательства.
Интенсивная фаза лечения больных категории 1.1 проводится в один
этап:
Длительность - 4 недели.
Место лечения - стационар (для больных туберкулезным плевритом),
дневной стационар, амбулаторно.
Химиотерапия: основные режимы: - HRS, HZS, альтернативные режимы:
- HPA/EaK/
По окончании этапа должно быть достигнуто: рассасывание
воспалительных изменений (определяемое рентгенологически),
восстановление функциональных возможностей дыхательной и сосудистой
систем.
В фазе продолжения лечения больных категории 1.4 целесообразно
выделить два этапа:
1 этап. : Длительность - 8 недель.
Место лечения - стационар, дневной стационар, санаторий,
амбулаторное лечение.
Химиотерапия: основные режимы: HZE, HZ, альтернативные режимы -
HPa/EaZ, HPa/EaE
По окончании первого этапа должно быть достигнуто: прекращение
бактериовыделения в 100% случаев, ликвидация деструкции в 95% случаев,
рассасывание воспалительных изменений (определяемое
рентгенологически), восстановление функциональных возможностей
дыхательной и сердечно-сосудистой системы у 90% больных, а так же
проведена подготовка к хирургическому вмешательству у показанных
больных.
2 этап.: Длительность - 12 недель.
Место лечения-дневной стационар, санаторий, амбулаторное лечение.
Химиотерапия: основной режим: HZ, альтернативные режимы: HPa/Ea.
По окончании второго этапа должны быть достигнуты: ликвидация
деструкции в 100% случаев, рассасывание воспалительных изменений
(определяемое рентгенологически), восстановление функциональных
возможностей дыхательной и сердечно-сосудистой систем.
Фаза продолжения лечения больных категории 1.1, 1.2, 1.3
проводится в один этап:
Длительность - 16 недель.
Место лечения - дневной стационар (первые 8 недель), затем
санаторий, амбулаторно.
Химиотерапия: основные режимы: HZ, НЕ, альтернативные режимы:
HPa/Ea.
По окончании второго этапа должно быть достигнуто:
- у больных категории 1.3 - ликвидация деструкции в 100% случаев,
рассасывание воспалительных изменений (определяемое
рентгенологически), восстановление функциональных возможностей
дыхательной и сердечно-сосудистой системы у 85% больных, формирование
минимальных остаточных изменений в пораженном органе.
- у больных категории 1.2 - восстановление функциональных
возможностей дыхательной и сердечно-сосудистой системы у 85% больных,
формирование минимальных остаточных изменений в пораженном органе.
- у больных категории 1.1 - рассасывание воспалительных изменений
(определяемое рентгенологически), восстановление функциональных
возможностей дыхательной и сердечно-сосудистой системы у 85% больных.
2. Туберкулез суставов
Туберкулез костей и суставов у детей - тяжелое калечащее
заболевание, что обусловлено неизбежным развитием сопутствующих грубых
анатомо-функциональных и трофических нарушений в скелете ребенка
(деформации, контрактуры, укорочения конечностей, неврологические
расстройства), которые прогрессируют с возрастом даже при излеченном
(затихшем) туберкулезе. Данное обстоятельство обусловило введение
категории лиц с осложненным неактивным (затихшим) процессом и
последствиями туберкулеза (ортопедическими, неврологическими),
требующими лечения.
Среди больных ТС детей и подростков выделяются следующие
категории:
2.1. ТС активный (впервые выявленный, обострение, рецидив,
хронически текущий).
2.1.1. ТС активный неосложненный.
2.1.2. ТС активный осложненный (абсцессы, свищи, деформации,
контрактуры).
2.2. ТС неактивный (затихший) осложненный (деформации,
контрактуры) и последствия ТС, в т.ч. после хирургического лечения.
Хирургическое лечение является ведущим методом лечения детей,
больных туберкулезом костей и суставов. Сроки оперативных вмешательств
должны максимально приближаться к моменту диагностики заболевания и не
превышать 1,5-2 мес. При полиорганном поражении с осложненным течением
инфекции сроки оперативного лечения определяются индивидуально.
Хирургическое лечение проводится в комплексе с этиотропной
химиотерапией, режим которой определяется активностью туберкулезного
процесса независимо от клинической формы. Химиотерапию начинают по
установлении диагноза и продолжают в послеоперационном периоде.
Тактика послеоперационного ортопедического и функционального лечения
зависит от клинической формы заболевания и характера оперативного
вмешательства. Хирургическое лечение проводится в специализированном
детском хирургическом стационаре - клинике СПбНИИ фтизиопульмонологии
или Республиканском санатории "Кирицы" Рязанской области.
Общеклиническое и лабораторное обследование проводится в
соответствии с разработанной программой обследования фтизиатрических
больных. Стандартные методы специального обследования проводятся с
учетом клинической формы заболевания и характера осложнений.
Цель хирургического лечения ТС:
- удалить очаги туберкулезного воспаления
- восстановить нарушенные анатомо-функциональные возможности
сустава
- предупредить развитие отдаленных ортопедических последствий
- устранить или снизить тяжесть развившихся последствий ТС.
Виды хирургических операций:
1. Радикальные операции при оститах мелких и плоских костей
(категории 2.1.1 и 2.1.2.)
2. Радикально-восстановительные операции при сохранении
нормальных внутрисуставных соотношений (категории 2.1.1 и 2.1.2):
2.1 внесуставная некрэктомия с алло/ауто костной пластикой
2.2 внутрисуставная некрэктомия с алло/аутопластикой,
сивновэктомия
3. Радикально-реконструктивные операции при грубых
анатомо-функциональных нарушениях сустава (категории 2.1.2; 2.2):
3.1 внутрисуставная некрэктомия с алло/аутопластикой,
синовэктомия, корригирующая остеотомия с металлоостеосинтезом
3.2 артропластика с реконструкцией суставных элементов в том
числе с остеотомией и металлоостеосинтезом
4. Радикально-стабилизирующие операции (резекции) при тотальном
разрушении элементов сустава, только у детей старше 12 лет (категории
2.1.2; 2.2)
5. Корригирующие и лечебно-вспомогательные операции как
самостоятельные вмешательства при ортопедических осложнениях и
последствиях ТС (категория 2.2):
5.1 остеотомии (разные варианты) с металлоостеосинтезом
5.2 дистракционный эпифизеолиз
5.3 артролиз, капсулотомия, мио- тенотомия
6. Субтотальная синовэктомия при первичных артритах (синовитах),
выполняется крайне редко, исключительно у детей старше 12 лет
Обследование больных при поступлении в стационар проводится в
полном объеме; обследование в процессе лечения ведется следующими
комплексами:
ОКО общеклиническое обследование - 1 раз в 4 недели для всех
категорий больных;
ОФО общефтизиатрическое обследование - проводится в полном объеме
для всех категорий больных при выписке из стационара и при выписке из
санатория;
К1 - рентгенография обзорная сустава (кости) - при поступлении,
через 2-6-12-18 мес после операции
К2 - томография сустава (кости) - при поступлении, через 4 и 12
мес после операции
К3 - фистулография (абсцессография) при наличии свища (абсцесса).
Патогенетическое лечение определяется фазой туберкулезного
процесса, режимом химиотерапии, состоянием больного и течением
болезни.
Схема 1: препараты, стимулирующие остеогенез(остеогенон и др.) в
дозировках, соответствующих возрасту. Режим приема: ежедневно в
течение 10 недель после операции.
Схема 2: местные физиотерапевтические процедуры на сустав в
послеоперационном периоде, оказывающие противовоспалительное действие,
стимулирующие регенерацию костной и хрящевой ткани, предупреждающие
внутрисуставные сращения, 1-я неделя - токи УВЧ N 5, далее с 14 дня
последовательно, с интервалом между процедурами в 7-10 дней:
электрофорез 10% раствором изониазида (N 10-15), 5% раствором
хлористого кальция (N 15), 3% раствором йодистого калия (N 15),
раствором лидазы (N 15), парафиновые или грязевые аппликации.
Схема 3 - лечебная физкультура (пассивная и активная разработка
движений в суставе), массаж.
Местное лечение - пункции абсцессов.
Ортопедический режим:
ОР1 - строгий постельный, постоянная иммобилизация сустава в
гипсовой повязке (кроватке), лонгете
ОР2 - постельный двигательный без осевой нагрузки на конечность
(пассивная и активная разработка движений в суставе, иммобилизация на
время сна)
ОР3 - свободный двигательный с дозированной по времени осевой
нагрузкой (активная разработка движений, работа на тренажере, хождение
в ходунках, на костылях)
ОР4 - свободный двигательный в гипсовом (съемном) туторе, только
после радикально-стабилизирующих операций
Лечение больных ТС проводится в 4 этапа (Приложение):
1 этап. Цель - определить степень активности и распространенности
туберкулезного процесса, снизить интоксикацию, предупредить развитие
осложнений, подготовить к оперативному вмешательству.
Длительность - 6 недель.
Место лечения - стационар (детский костнотуберкулезный
хирургический стационар).
Химиотерапия - режим HR (категория 2.1), режим HZ/НЕ (категория
2.2).
Патогенетическое лечение: в соответствие с фазой туберкулезного
процесса, проводимой химиотерапией.
Местное лечение - пункции при наличии абсцессов.
Ортопедический режим - ОР1 (категория 2.1), ОР3 для 2.2.
Обследование в полном объеме для всех категорий.
Критерии эффективности лечения - снижение интоксикации,
стабилизация общего состояния.
2 этап. Цель - при оперативном вмешательстве ликвидировать
костные очаги и осложнения, снизить интоксикацию, нормализовать общее
состояние ребенка, способствовать восстановлению функции сустава.
Длительность - 8 недель.
Место лечения - детский костнотуберкулезный хирургический
стационар.
Химиотерапия - режим HRS (категория 2.1), HZ/НЕ (категория 2.2.).
Патогенетическое лечение: Схемы 1 и 2 для всех, схема 3 после
операций 2, 3, 5.3, 6.
Местное лечение - не требуется.
Ортопедический режим - ОР1 (после операций 2.2; 3; 4; 5.1 и 5.2);
ОР2 ( после операций 1, 2.1, 5.3 и 6).
Обследование:- для всех категорий больных ОКО каждые 4 недели; К1
- на последней неделе этапа.
Критерии эффективности лечения - ликвидация местного
туберкулезного процесса в костях, клинические и рентгенологические
признаки восстановления анатомо-функциональных возможностей
пораженного сустава (кости).
3 этап. Цель - снизить активность туберкулезной инфекции,
восстановить функцию и опороспособность пораженного сустава
(конечности).
Длительность - 24 недели.
Место лечения - хирургический стационар (8 недель),
костнотуберкулезный санаторий (16 недель).
Химиотерапия - режим HRZ - в стационаре и HZ/Е - в санатории
(категория 2.1.), Режим HZ/НЕ только а стационаре (категория 2.2).
Патогенетическое лечение: Схема 1 и схема 3 - для всех в
стационаре и санатории на весь период лечения.
Местное лечение - не требуется.
Ортопедический режим: - ОР3 для всех категорий больных, ОР4
послестабилизирующих операций.
Обследование - для всех категорий больных:
ОКО - каждые 4 недели, ОФО - при выписке из стационара и из
санатория, К1 - при выписке из стационара, на 8 и 16-й неделях
санаторного лечения. К2 -на 4-1 неделе стационарного лечения и на 8-й
недели в санатории.
Критерии эффективности лечения - послеоперационное излечение
местного процесса с восстановлением двигательной (опорной) функции
сустава (конечности).
4 этап. Цель - излечение костнотуберкулезного процесса с
восстановлением анатомо-функциональных возможностей сустава
(конечности).
Длительность - 24 недели.
Место лечения - противотуберкулезный диспансер (амбулаторный
прием).
Химиотерапия: режим MtEa (категория 2.1).
Патогенетическое лечение: Схема 3 после операций 2.2, 3, 5.3.
Местное лечение: - не требуется.
Ортопедический режим - ОР3 только после операций 2.2, 3, 5.3 для
остальных больных не требуется.
Обследование - для всех категорий больных: ОКО - раз в 3 мес, ОФО
- в полном объеме в начале и конце лечения. К1 - 1 раз в 3 мес.
3. Туберкулез позвоночника
Выделены следующие категории больных туберкулезом позвоночника
(ТП) детей и подростков:
3.1. ТП активный.
3.1.1. ТП активный без неврологических нарушений.
3.1.2. ТП активный с неврологическими нарушениями.
3.2. ТП неактивный (затихший) и его последствия в т.ч. после
хирургического лечения.
3.2.1. ТП неактивный (затихший) и его последствия без
неврологических нарушений (нарастающая деформация, нестабильность
позвоночника, болевой синдром).
3.2.2. ТП неактивный (затихший) и его последствия с
неврологическими нарушениями.
Цель хирургического лечения ТП:
- удалить очаги туберкулезного воспаления (костные очаги,
абсцессы)
- устранить компрессию спинного мозга и его корешков
- восстановить опорную функцию позвоночника в условиях
максимальной коррекции деформации
- предупредить развитие отдаленных ортопедических и
неврологических последствий ТП -
- устранить (уменьшить тяжесть) развившихся последствий ТП
Виды хирургических операций:
1. Радикально-восстановительные: при поражении не более двух
позвонков -
1.1. Некрэктомия или резекция тел позвонков,
1.2. Абсцессотомия, передне-боковой костнопластический
спондилодез, в т.ч. с задней погружной инструментальной фиксацией
(категории 3.1.1 и 3.1.2).
2. Радикально-реконструктивные: при распространенном поражении
(категории 3.1.2, 3.2.1, 3.2.2):
2.1. Резекция тел позвонков с передне-боковой декомпрессией
спинного мозга, ручная реклинация кифоза, передне-боковой спондилодез,
в т.ч. с внеочаговой задней фиксацией металлическими устройствами.
2.2. Резекция тел позвонков с передне-боковой декомпрессией,
резекция дуг позвонков с ручной реклинацией и задней инструментальной
коррекцией кифоза, передне-боковой костнопластический и задний
комбинированный (костнопластический и инструментальный) спондилодез;
выполняется при кифозах более 40 градусов по Коббу.
3. Лечебно-вспомогательные операции как самостоятельные при
ортопедических последствиях ТП (категории 3.2.1, 3,2.2):
3.1. Тено-, миотомии, в т.ч. с аппаратами внеочаговой фиксации.
3.2. Задняя фиксация позвоночника (костнопластическая,
инструментальная).
Обследование в полном объеме проводится при поступлении в
стационар.
Обследование в процессе лечения ведется следующими комплексами:
ОКО - общеклиническое обследование раз в 3 недели для всех
категорий больных
ОФО - общефтизиатрическое обследование для категории 3.1 в конце
2 этапа, при выписке из стационара и санатория; для категории 3.2 -
при выписке из стационара и в диспансере.
К1 - рентгенография обзорная позвоночника в двух проекциях при
поступлении через 2-6-12-18 мес после операции (все категории больных)
К2 - томография позвоночника (боковая ) при поступлении, через
4-8-12-18 мес после операции (все категории больных)
К3 - миелотомография контрастными в-вами (Омнипак 180 или 240) в
возрастной дозировке в категориях 3.1.2 и 3.2.2 при поступлении и
через 2 мес после операции
К4 - магнитно-резонансная томография (МРТ) позвоночника (при
наличии установки) для всех категорий больных при поступлении; для
категорий 3.1.2 и 3.2.2 - после удаления металлических конструкций
(через 12-18 мес после операции)
К5 - неврологическое обследование - в категориях 3.1.1 и 3.2.1 -
при поступлении,в первую неделю после операции, при выписке из
стационара; в категориях 3.1.2 и 3.2.2 - при поступлении и еженедельно
на весь период лечения в стационаре. В санатории - раз в месяц, в
диспансере - раз в 2-3 мес.
Патогенетическое лечение определяется фазой туберкулезного
воспаления, осложнениями ТП, состоянием больного и течением болезни:
Схема 1 - препараты стимулирующие остеогенез (остеогенон и др.)
Дозировка по возрасту. Режим приема: в течение 10 недель после
операции
Схема 2 - в послеоперационном периоде местные
физиотерапевтические процедуры на позвоночник. Цель - уменьшить
воспалительные изменения в тканях, стимулировать регенераторные
процессы. Для всех категорий больных с 5 дня после операции - токи УВЧ
N 5. Для категорий 3.1.2 и 3.2.2 с 3 недели - электрофорез с
сосудорасширяющими препаратами (эуфиллин) N 15, лидазой (N 15).
Процедуры чередовать с перерывом 2-3 недели, всего на курс 2-3
процедуры.
Схема 3 - лекарственная терапия только при ТП осложненном
неврологическими нарушениями (категории 3.1.2 и 3.2.2) по назначению
невропатолога со 2 недели после операции препараты сосудорасширяющие
(ксантинол, никотиновая кислота); нейротропные (церебролизин,
пирацетам или ноотропил); нормализующие процессы микроциркуляции в
тканях (трентал или пентиллин, кавинтон).
Схема 4 - массаж, лечебная физкультура для всех категорий больных
в стационаре и санатории, для категорий 3.1.2 и 3.2.2 - в диспансере.
Электростимуляция мышц при наличии соответствующей службы для
категорий 3.1.2 и 3.2.2 на весь период лечения в стационаре и
санатории
Местное лечение - пункции внутригрудных (забрюшинных) абсцессов
при нарастании неврологических нарушений, при угрозе образования свища
Ортопедический режим:
ОР1 - стропой постельный в т.ч. в задней гипсовой (поливиковой)
кроватке
ОР2 - постельный двигательный без осевой нагрузки на позвоночник
(подготовительный к подъему)
ОР3 - свободный двигательный без корсета с ограниченной по
времени осевой нагрузкой (работа на тренажерах, обучение ходьбе на
тредбане, в ходунках).
Лечение проводится в 4 этапа (Приложение)
1 этап. Цель - определить степень активности и распространенности
туберкулезного процесса, уточнить характер поражения позвоночника и
его осложнения, уменьшить интоксикацию, подготовить к оперативному
вмешательству
Длительность - 8 недель
Место лечения - стационар (детский костнотуберкулезный
хирургический стационар)
Химиотерапия - режим HRS (категории 3.1), режим HR/HZ/НЕ
(категория 3.2.)
Патогенетическое лечение - в соответствие с фазой туберкулезного
воспаления и лечебными мероприятиями для категорий 3.1 и 3.2.
Местное лечение - по показаниям.
Ортопедический режим - ОР1 (категории 3.1. и 3.2.2). ОР3 - для
остальных.
Контрольное обследование в полном объеме для всех категорий
больных.
Критерии эффективности лечения - снижение интоксикации,
стабилизация общего состояния ребенка.
2 этап. Цель - при оперативном вмешательстве ликвидировать очаги
туберкулезного воспаления в позвоночнике и осложнения ТП, снизить
интоксикацию, предупредить послеоперационные осложнения, нормализовать
общее состояние.
Длительность - 12 недель (категории больных 3.1.1 и 3.2.1) и 18
недель) (категории 3.1.2 и 3.2.2)
Место лечения - детский костнотуберкулезный хирургический
стационар
Химиотерапия - режим HRS/HRZ/Е ( категория 3.1.), режим HZ/Е
(категория 3.2.)
Патогенетическое лечение: схемы 1,2 - для всех. Схемы 2 и 3 для
категории 3.1.2. и 3.2.2.
Местное лечение не требуется.
Ортопедический режим - ОР1 (6 недель), далее ОР2 для категорий
3.1.1 и 3.2.1; ОР1 - категории 3.1.2 и 3.2.2.
Контрольное обследование - для всех категорий ОКО каждые 3
недели, К1 на 8-й неделе после операции. Для категорий 3.1.2 и 3.2.2,-
К2 и КЗ на последней неделе 2 этапа, К5 - еженедельно
Критерии эффективности лечения - ликвидация местного
туберкулезного процесса в позвоночнике, отсутствие либо снижение
выраженности осложнений спондилита, положительная динамика
восстановительных процессов в позвоночнике и спинном мозге.
3 этап. Цель - снизить активность туберкулезной инфекции,
восстановить опорную функцию позвоночника, нормализовать или улучшить
функцию спинного мозга.
Длительность - 36 недель.
Место лечения - детский хирургический стационар (12 недель),
костнотуберкулезный санаторий (24 недели) - категории больных 3.1.1 и
3.2.1. Для категорий 3.1.2 и 3.2.2 сроки лечения в стационаре и
санатории могут увеличиваться на 6-10 недель
Химиотерапия - режим HRZ/Е - в стационаре, HZ/Е - в санатории
(категория 3.1.). Режим HZ/Е только в стационаре (категория 3.2.2.)
Патогенетическое лечение: Схема 1 для всех категорий в
стационаре. Схема 3 для категорий 3.1.2 и 3.2.2 только в стационаре.
Схема 5 для всех категорий на все время лечения.
Местное лечение не требуется.
Ортопедический режим - ОР3 для категорий 3.1.1 и 3.2.1 ОР2-3 для
категорий 3.1.2 и 3.2.2.
Контрольное обследование ОКО для всех категорий раз в 3 недели,
ОФО перед выпиской из стационара и санатория, К1 и К2 - перед выпиской
из стационара и санатория; К5 для категорий 3.1.2 и 3.2.2 еженедельно
в стационаре, ежемесячно в санатории.
Критерии эффективности лечения - излечение туберкулезного
процесса в позвоночнике с восстановлением его опорной функции,
устранение либо снижение тяжести неврологических осложнений.
4 этап. Цель - излечение (затихание) туберкулезного процесса с
восстановлением (улучшением) функции позвоночника и спинного мозга
Длительность - 16 недель.
Место лечения - противотуберкулезный диспансер (амбулаторный
прием).
Химиотерапия - режим MtEa (категория 3.1.)
Патогенетическая терапия: Схема 4 для категорий 3.1.2 и 3.2.2.
Местное лечение не требуется.
Ортопедический режим - ОР3 только для категорий 3.1.2 и 3.2.2.
Контрольное обследование - ОКО для всех категорий раз в 3 мес,
ОФО в начале и конце этапа лечения. К1 и К2-в середине и конце этапа
лечения. К4 (при наличии установки) в конце этапа лечения. К5 - раз в
2-3 мес.
Критерии эффективности лечения - отсутствие признаков активности
туберкулезной инфекции, нормализация общего состояния, полное
восстановление либо заметное улучшение функции позвоночника и спинного
мозга.
4. Туберкулез мочевой системы
Туберкулез мочевой системы у детей (ТМС) - редкая локальная форма
туберкулеза; диагностируемая, как правило, на ранней стадии поражения
и требует консервативного комплексного лечения. Длительность и объем
лечения зависит от распространенности туберкулезного процесса и
наличия деструктивных изменений. При ТМС в сочетании с
неспецифическими урологическими заболеваниями лечение проводится
комплексно и одновременно. Ведение больных ТМС проводится детским
фтизиатром совместно со взрослым фтизиоурологом (детские фтизиоурологи
имеются только в СПбНИИФ и санатории "Кирицы").
Активный ТМС у детей (впервые выявленный, обострение, рецидив)
разделен на следующие категории:
4.1. ТМС недеструктивный- инфильтративная форма (туберкулез
паренхимы почек).
4.2. ТМС ограниченный-деструктивный - туберкулез почечного
сосочка (туберкулезный папиллит)
4.3. ТМС распространенный деструктивный - кавернозный туберкулез
(моно-, поликавернозный, пионефроз в том числе с поражением
мочеточников, мочевого пузыря (очень редко у детей с поражением
мужских половых органов и осложненный хронической почечной
недостаточностью)
Хирургическое лечение детей с ТМС применяется в категории 4.3 и
проводится в том же объеме, что и у взрослых.
Химиотерапия - основной вид лечения детей с ТМС. Выбор режима
химиотерапии определяется активностью и распространенностью
туберкулезного процесса, наличием деструктивных изменений в почках.
Достигнуть клинического излечения удается лишь у категорий 4.1 и 4.2:
у категории 4.3 на фоне химиотерапии показано оперативное лечение.
Место лечения: в специализированном детском урологическом
отделении СПбНИИФ (все категории больных), в урологическом отделении
клинического санатория "Кирицы" Рязанской области (категории 4.1 и
4.2). Допустимо лечение категории 4.1 в детском отделении
противотуберкулезного диспансера с участием фтизиоуролога.
Патогенетическая терапия определяется фазой туберкулезного
воспаления, режимом химиотерапии, особенностями течения заболевания.
Патогенетическая терапия направлена на снятие побочных явлений и
лучшую переносимость противотуберкулезных препаратов, на лечение
сопутствующей соматической патологии:
Схема 1 - витамины (особенно группы В-В(1) и В(6), любые
десенсибилизирующие средства, препараты нормализующие функцию печени
(карсил, эссенциале, ЛИВ-50, мезим-форте, панкреатин, фестал).
Дозировка по возрасту. Режим приема: по 20 дней с перерывом 10-20 дней
на весь период химиотерапии.
Схема 2 - диуретики:
а) растительные диуретики (фитотерапия) - любые мочегонные травы:
толокнянка (медвежьи ушки), брусничный лист, зверобой, крапива,
тысячелистник, почечный чай, пол-пала, мочегонные сборы и др. Дозы
отваров: детям до 5 лет -100 мл/сутки, детям старше 5 лет 150-200
мл/сутки. Травы давать ежедневно на весь курс лечения, виды трав
менять каждые 10-15 дней. Растительные диуретики оказывают
дополнительное противовоспалительное действие (уросептическое),
активируют уродинамику и выведение шлаков;
б) лекарственные диуретики (фуросемид или диакарб) в возрастной
дозировке при наличии признаков почечной недостаточности либо при
выраженной интоксикации для форсирования диуреза;
в) минеральные воды (щелочные или кислые в зависимости от реакции
мочи и наличия солей) : Боржоми, Ессентуки, Нафтуся, Нарзан,
Полюстрово и др. Нормализуют кислотно-основное равновесие в организме,
изменяют среду мочи и усиливают действие уросептиков.
Схема 3 - местные физиотерапевтические процедуры на область почек
и мочевого пузыря применяются на 1 и 2 этапах лечения у всех категорий
больных. При 4.1 можно ограничиться только УВЧ на область почек N
7-10, повторяя два курса с интервалом в 2 месяца. При 4.2 применяют
все виды физиотерапии, чередуя методы один за другим на 1 этапе
лечения; при неблагоприятном течении процесса курс физиотерапии
повторяют на 2 этапе лечения. При 4.3 физиотерапия применяется
периодически на всем протяжении лечения и зависит от характера
поражения, особенно при патологии мочевого пузыря.
Схема 4 - при сочетании ТМС с неспецифическими урологическими
заболеваниями:
а) при наличии неспецифической мочевой инфекции - антибиотики
широкого спектра действия по результатам посева мочи на микрофлору,
уросептики всех групп (сульфаниламиды, 5НОК/нитроксалин, невиграмон,
грамурин, уросал, нитрофураны, трихопол) в возрастной дозировке, до
санации мочи;
б)для восстановления уродинамики - постоянная или периодическая
катетеризация мочевого пузыря, либо хирургические методы лечения
(паллиативные или радикальные операции).
Местное лечение только в категории 4.3.:
Способ 1 - введение противотуберкулезных препаратов в мочевой
пузырь (изониазид / стрептомицин / канамицин / салюзид).
Способ 2 - введение неспецифических препаратов в мочевой пузырь
(облепиховое масло, масло шиповника, рыбий жир, синтомициновая
эмульсия).
Способ 3 - разработка емкости мочевого пузыря при микроцистисе,
что у детей бывает очень редко.
Обследование в полном объеме проводится при поступлении в
стационар. Обследование в процессе лечения ведется избирательно, в
соответствия с течением болезни:
ОКО общеклиническое обследование (врачебный осмотр, клинический
анализ крови, общий белок и белковые фракции крови, билирубин, АЛТ,
АСТ, тимоловая проба; обследование органов и систем при сопутствующей
патологии).
ОФО общефтизиатрическое обследование (осмотр фтизиатра,
туберкулинодиагностика, серо-, иммунодиагностика, рентгенотомография
органов грудной клетки).
МБТ исследование мочи на МБТ в категориях 4.1 и 4.2 проводится
методом бактериоскопии (флотации) 2-3 раза и методом посева 3 раза
каждые 2 месяца. В категории 4.3 - 1 раз в 2-3 недели до
абациллирования, а далее - каждые два месяца. Для анализа берется
стерильно собранная утренняя порция мочи (у девочек желательно путем
катетеризации).
К1 клинический анализ мочи проводится каждые 10-14 дней; условия
сбора мочи те же. При нормальных показателях анализа мочи для
выявления скрытой патологии проводится проба Нечипоренко 1 раз в 2-3
месяца.
К2 оценка функции почек: пробы Реберга-Тареева, Зимницкого в
категориях 4.1 и 4.2 проводятся раз в 2 месяца, при 4.3 - раз в 3-4
недели до нормализация показателей (исчезновение ПН), затем - раз в
1,5-2 месяца. Уровень креатинина, мочевины, электролитов (К, Na, Ca,
хлориды) крови определяются раз в месяц во всех категориях больных, а
при ХПН раз в 7-10 дней.
К3 экскреторная урография является обязательным методом
обследования при поступлении. У детей предпочтительна инфузионная
нефрография, которая может быть дополнена томографией почек,
полипозиционными снимками, компьютерной томографией. При отсутствии
контрастирования мочевых путей с одной из сторон применяют
ретроградную пиелографию, однако у детей она проводится редко. Для
контроля лечения и течения процесса урографию в категории 4.1 проводят
в конце лечения, у 4.2 - повторяют к концу 2 этапа лечения (18-19
неделя) и после окончания лечения за 2-3 недели до выписки. У
категории 4.3 урография проводится на 6-8-й неделе для определения
тактики хирургического лечения, затем - в зависимости от течения
послеоперационного периода; исследование повторяется в конце 2 этапа
лечения и за 2-3 недели до окончания лечения.
К4 УЗИ обследование почек и мочевого пузыря
К5 цистография для уточнения состояния мочевого пузыря, наличия
пороков его развития и рефлюксов. Проводится обязательно при
поступлении, повторяется только при патологии в конце 2 и 3 этапов
лечения во всех категориях больных. При отсутствии патологии
цистография не повторяется.
К6 изотопные исследования (у детей чаще изотопная ренография)
проводится при поступлении, в конце 1 этапа лечения у категории 4.3, в
конце 2 этапа - у 4.2 и в конце лечения - у всех категорий больных.
К7 эндоскопические исследования, чаще всего цистоскопия
проводятся при поступлении (при отсутствии клиники цистита у мальчиков
в категории 4.1 можно не проводить), повторяются по показаниям при
патологии пузыря в процессе лечения у категории 4.2 и 4.3 через 1-2
мес, 5 мес и при выписке.
Лечение детей с ТМС проводится в 3 этапа (см. Приложение):
1 этап. Цель: установить диагноз, степень поражения почек и
мочевыводящих путей; снять симптомы интоксикации, уменьшить
выраженность воспалительного процесса в пораженном органе,
предупредить развитие устойчивости штаммов МБТ и преодолеть уже
наступившую лекарственную устойчивость; в категории 4.3 подготовить к
оперативному лечению.
Место лечения - стационар или клинический санаторий
Химиотерапия - режим HRE/HSE (все категории). Длительность
лечения - 8 недель (категория 4.1), 12 недель (категории 4.2 и 4.3).
Патогенетическая терапия - схема 1, схема 2, схема 3.
Местное лечение - способ 1 и способ 2 (категория 4.3).
Критерии эффективности лечения - улучшение общего состояния,
стабилизация местного процесса, отсутствие бактериовыделения,
нормализация функции почек.
2 этап. Цель: продолжить ликвидацию местного специфического
процесса, ликвидировать интоксикацию, нормализовать общее состояние.
Место лечения - стационар или клинический санаторий.
Химиотерапия - режим НЕ (категории 4.1 и 4.2), режим HRE
(категория 4.3).
Длительность лечения - 8 недель для всех категорий.
Патогенетическая терапия - схема 1, схема 2, схема 3.
Местное лечение - способ 2 и способ 3 (категория 4.3).
Критерии эффективности лечения - нормализация общего состояния,
стабилизация местного процесса, стойкое отсутствие бактериовыделения.
3 этап. Цель: достигнуть полного клинического излечения с
восстановлением рентгеноанатомической структуры и функции почек и
мочевыводящих путей.
Место лечения - стационар или клинический санаторий (все
категории), общефтизиатрический детский санаторий (категории 4.1 и
4.2).
Химиотерапия - режим PtZ/MZ (все категории).
Длительность лечения - 24 недели (категория 4.1) и 32 недели
(категории 4.2 и 4.3)
Патогенетическая терапия - схема 1, схема 2 для всех категорий.
Местное лечение - способ 2 и способ 3 (категория 4.3).
Критерии эффективности лечения - полная санация мочи, отсутствие
бактериовыделения, стабилизация рентгенанатомической структуры почек и
мочевыводящих путей, нормальная функция почек.
5. Туберкулез органа зрения
Дети, больные туберкулезом органа зрения, разделены на следующие
категории:
5.1. Больные активным ТОЗ (впервые выявленные, обострения,
рецидивы) с ограниченными и неосложненными процессами (I-II стадии
заболевания с наличием 1-2 очагов, без осложнений или переднего
увеита).
5.2. Больные активным ТОЗ с ограниченными осложненными процессами
(II-III стадии заболевания: очаговый или диссеминированный
хориоретинит с ОПЭ и ОНЭ, СНМ, передний серозно-пластический увеит с
частичным фиброзом стекловидного тела (периферический увеит).
5.З. Больные активным ТОЗ с распространенными осложненными
процессами (III- IV стадии заболевания: панувеит (генерализованный
увеит).
Химиотерапия - ТОЗ является малой формой туберкулеза и в случае
изолированного поражения терапевтический эффект достигается
применением не более трех ПТП. Химиотерапия назначается с учетом
переносимости препаратов. Этамбутол из-за токсического воздействия на
сетчатку и зрительный нерв не применяется. Оптимальным является
сочетание HZ. Местное введение ПТП позволяет достичь необходимую
концентрацию последних в зоне патологического очага в глазу.
Лазерная коагуляция хориоретинальных очагов у детей проводится по
показаниям, при наличии осложнений в виде СНМ, ОПЭ или ОНЭ.
Местное лечение: (парабульбарно) салюзид 5%-0,5 или изониазид 3%-
0,5.
Патогенетическое лечение:
Схема 1: дексазон 0,5 парабульбарно; преднизолон с 20 мг со
снижением по 5 мг в неделю; глюкоза 40%+лазикс внутривенно или гемодез
200,0 внутривенно капельно; Na(2)S(2)O(3) 30% - 10,0 в/в, N 30;
этамзилит 0,5 парабульбарно.
Схема 2: дексазон 0,5 парабульбарно; эмоксипин 0,5 п/б;
коллализин 50 КЕ парабульбарно или другие ферменты; глюкоза 40%+лазикс
внутривенно; Na(2)S(2)O(3) 30% - 10,0 в/в, N 30 ; этамзилит 0,5
парабульбарно.
Схема 3: коллализин 25 КЕ парабульбарно; тауфон 4% - 0,5
парабульбарно; эмоксипин 0,5 парабульбарно.
Обследование: проводится до начала лечения в полном объеме, а в
ходе лечения применяются следующие комплексы:
ОКО клинические анализы крови и мочи, билирубин и его фракции,
АЛТ, АСТ, общий белок и его фракции. Проводится 1 раз в месяц.
Визометрия - 1 раз в неделю.
К1 периметрия и тонометрия проводятся 1 раз в месяц.
К2 флюоресцентная анигиграфия, эхография, гониоскопия, ЭФИ,
адаптометрия - по показаниям.
Лечение проводится в 3 этапа (см. Приложение).
1 этап. Цель: уменьшение эксудативных проявлений в очаге и
перифокальных параспецифических реакций, предупреждение избыточных
фибропластических процессов, борьба с осложнениями, кровоизлияниями и
их профилактике, подготовка к лазерному лечению у показанных больных.
Химиотерапия больным категорий 5.2, 5.3 назначается в режиме HSZ,
е больным категории 5.1 - в режиме HZ.
Местно (парабульбарно) больным всех категорий назначается салюзид
5% - 0,5 или изониазид 3%-0,5.
Патогенетическая терапия больным категории 5.3 проводится по
схеме 1, категориям 5.2, 5.1 -по схеме 2.
Длительность этапа для больных всех категорий три месяца, но при
выраженной положительной динамике глазного процесса у больных
категорий 5.1 и 5.2 срок этапа может быть сокращен до двух месяцев.
2 этап. Цель: рассасывание воспалительных изменений в оболочках
глаза, стимуляция репаративных процессов, восстановление
функциональных возможностей органа зрения, профилактика грубых
фиброзных изменений, проведение лазерных операций у показанных больных
категорий 5.2 и 5.3.
Место проведения для больных категории 5.1 - дневной стационар,
санаторий, амбулаторно, категорий 5.2, 5.3 - стационар, дневной
стационар.
Химиотерапия для больных всех категорий - HZ.
Местно (парабульбарно) больным всех категорий - салюзид 5%-0,5
или изониазид 3%-0,5.
Патогенетическая терапия для больных категории 3 - по схеме 2,
для категорий 1 и 2 - по схеме 3.
Длительность этапа - 3 месяца.
3 этап. Цель: полная ликвидация воспалительного процесса в
оболочках глаза, рассасывание фиброзных изменений в очагах и
стекловидном теле, стимуляция репаративных процессов и восстановление
функций глаза.
Проводится больным категории 5.3.
Место проведения - дневной стационар, санаторий или амбулаторно.
Химиотерапия - HZ или HPa.
Местно - электорофорез на глаз с Н.
Патогенетическая терапия - схема 3.
Длительность этапа - 2 месяца.
6. Туберкулез периферических лимфатических узлов
Среди больных туберкулезом периферических лимфатических узлов
(ТПЛУ) детей и подростков выделяют следующие категории:
6.1. ТПЛУ в фазе инфильтрации.
6.2. ТПЛУ в фазе казеификации.
6.3. ТПЛУ в фазе казеификации при наличии свища.
6.4. ТПЛУ в фазе уплотнения.
6.5. ТПЛУ неактивный (затихший) в фазе рассасывания, после
хирургического лечения.
6.6. ТПЛУ в сочетании с поражением туберкулезом других органов.
Хирургическое вмешательство должно проводиться при
неэффективности консервативного лечения после первого этапа терапии.
Обследование проводится до начала лечения в полном объеме,
включая обязательную биопсию лимфатического узла для верификации
диагноза.
ОКО общеклиническое обследование (клинические анализы крови и
мочи, билирубин и его фракции, АЛТ, АСТ, общий белок и его фракции).
МБТ исследование материала на наличие МВТ. Забор материала
возможен во время хирургического вмешательства и на момент образования
осложнения (из свищевого хода или вскрывшегося абсцесса).
К1 - туберкулинодиагностика - (RM с 2ТЕ, RM в разведениях, ГКП)
по показаниям.
К2 - ИФА с туберкулезным антигеном.
К3 - фистулография (для категории 7.3).
Лечение больных категорий 6.1, 6.3 и 6.6 проходит в 3 этапа (см.
Приложение):
1 этап. Цель: снятие выраженных проявлений интоксикации,
рассасывание местных воспалительных изменений.
Длительность: 8 недель.
Место лечения - стационар.
Химиотерапия: основные режимы HRSZ, HRS, HZS, альтернативные
HPa/EaKZ, HPa/EaK, HPa/EaZ, HPa/EaE.
Местное лечение: при наличии свищевой формы лимфаденита
проводится обкалывание пораженных лимфатических узлов 2% раствором
салюзида из расчета 5 мг на 1 кг веса больного (при этом общая
суточная доза изониазида достигает 20 мг на 1 кг веса); обкалывание
проводится через день, при накапливании гноя проводится его эвакуация,
со второй недели могут быть использованы компрессы:
рифампицин 0,45, димексид 15,0, вода дистиллированная 85,0.
2 этап. Цепь: нормализация состояния больного, дальнейшее
рассасывание местных воспалительных изменений, определение
необходимости хирургического вмешательства.
Длительность: 8 недель.
Место лечения - стационар.
Химиотерапия: основные режимы HZS, HZE, HZ, альтернативные
HPa/EaZ, HPa/EaE, HPa/Ea.
3 этап. Цель: полное рассасывание воспалительных изменений.
Длительность: 16-20 - недель.
Место лечения - дневной стационар, санаторий, амбулаторно.
Химиотерапия: основные режимы HZE, HZ, альтернативные HPa/EaZ,
HPa/EaE, HPa/Ea.
Лечение больных категорий 6.2, 6.4 и 6.5 проходит в 2 этапа (см.
Приложение):
1 этап. Цель: нормализация состояния больного, рассасывание
местных воспалительных изменений.
Длительность: 8 недель.
Место лечения - стационар, дневной стационар, санаторий,
амбулаторно.
Химиотерапия: основные режимы HZE, HZ, альтернативные HPa/EaZ,
HPa/EaE, HPa/Ea.
Местное лечение: не требуется.
2 этап. Цепь: дальнейшее рассасывание местных воспалительных
изменений, определение необходимости хирургического вмешательства.
Длительность: 16 недель.
Место лечения - дневной стационар, санаторий, амбулаторное.
Химиотерапия: основные режимы HZ, альтернативные HPa/Ea.
Место лечения - дневной стационар, санаторий, амбулаторно.
Химиотерапия: основные режимы HZE, HZ, альтернативные HPa/EaZ,
HPa/EaE, HPa/Ea.
7. Туберкулез мозговых оболочек и ЦНС
Больные с туберкулезом мозговых оболочек и ЦНС могут быть
разделены на следующие категории:
7.1. Туберкулезный менингит.
7.2. Туберкулезный менингоэнцефалит.
7.3. Туберкулема головного мозга (единичная, множественные).
Лечение больных туберкулезом мозговых оболочек и ЦНС детей и
подростков всех категорий проводится в три этапа.
1 этап. Проводится в условиях стационара.
Длительность: 12 недель.
Химиотерапия: для категорий 7.1, 7.2 основные режимы - HRSZ, HRS
/HZS, альтернативный - HPa/EaKZ; для категории 7.3 HSZ, HRZ и
HPa/EaKZ, HPa/EaZ.
2 этап. Проводится в условиях стационара.
Длительность: 12 недель.
Химиотерапия: для категорий 7.1, 7.2 основной режим - HRZ,
альтернативный - HPa/EaZ, для категории 7.3 - HZE и HPa/Ea.
3 этап. Проводится в условиях санатория, дневного стационара, для
категории 7.3 возможно амбулаторное лечение.
Длительность: 12 недель.
Химиотерапия: для категорий 7.1, 7.2 - основные режимы - HZ/ НЕ.
Патогенетическая терапия:
Схема 1: Глюкокортикостероиды в начальной дозе 30 мг/сут per os
(в пересчете на преднизолон), с постепенным снижением по 2,5 мг по
мере уменьшения острых симптомов; длительность лечения 4-8 недель. При
приеме глюкокортикостероидов обязательно назначение препаратов калия
(панангин, аспаркам).
Схема 2: Дегидратационная терапия. В тяжелых случаях отека мозга
и нарастающей гидроцефалии применяются осмотические диуретики: в
частности маннит 10-15-20% внутривенно капельно (повторное введение
маннита должно проводиться под контролем водно-солевого баланса.
Используется также фуросемид (лазикс) по 40 мг ежедневно или 2-3 раза
в неделю, диакарб 250 мг 1 раз в день по схеме: 3 дня прием, 4 -
перерыв. Длительность применения этих препаратов определяется степенью
внутричерепной гмпертензии, наличия отека зрительного нерва.
Схема 3: Сосудистая терапия и терапия: направленная на
метаболические процессы головного мозга. В остром периоде, при тяжелом
состоянии больного сосудистые препараты назначают внутривенно
капельно, через 4-6 недель переходят на прием per os. Курс лечения не
менее 12-16 недель, а по показаниям может быть и более длительным.
Используются:
кавинтон по 10-20 мг (1-2 ампулы) на 500,0 изотонического
раствора NaCl; per os назначают по 1 табл. (5 мг) 3 раза в день;
трентал по 100 мг (1 ампула) на 200,0 изотонического раствора
NaCl; per os назначают по 100 мг 3 раза в день;
сермион 1 ампулу на 250,0-500,0 изотонического раствора NaCl; per
os назначают по 1 табл. 3 раза в день;
ноотропил (пирацетам) 2,0 (2 ампулы) внутривенно до улучшения
клинической картины, затем per os по 200 мг 3 раза в день на
протяжении от 8 до 24 недель.
Схема 4: Рассасывающая терапия, показана при образовании спаечных
изменений, которые могут привести к окклюзионной гидроцефалии (при
поздно начатом лечении, медленной регрессии изменений мозговых
оболочек). Применяются подкожные инъекции стекловидного тела по 2,0
или ФИБС по 1,0 в день, 30 инъекций на курс, 2-3 курса. При регрессии
клинических симптомов менингита и воспалительных изменений в ликворе и
нарастании признаков спаечного процесса применяется бийохинол
внутримышечно по 1,0 в день, через день, 30 инъекций на курс. В период
регрессии воспалительных изменений назначается церебролизин 2,0
внутримышечно через день или 5,0 внутривенно 2 раза в неделю, 20-40
инъекций на курс.
Важное значение имеют реабилитационные мероприятия, включающие
лечебную гимнастику (направленную на восстановление координации
движений и восстановление движений при гемипарезах и параплегиях,
массаж.
Хирургическое лечение заключается в шунтирующих операциях по
поводу гидроцефалии.
Обследование проводится до начала лечения в полном объеме, а в
ходе печения применяются следующие комплексы:
ОКО общеклиническое обследование (клинические анализы крови и
мочи, билирубин и его фракции, АЛТ, АСТ, общий белок и его фракции);
МБТ исследование материала на наличие МБТ;
К1 - неврологическое обследование, исследование глазного дна;
К2 - исследование ликвора (исследование на МБТ, определение
клеточного состава, содержания белка, сахара, хлоридов);
К3 - Компьютерная томография и ядерно-магнитная томография.
Часть IV. Превентивное лечение туберкулеза
Целью превентивного лечения туберкулеза является предупреждение
случаев заболевания туберкулезом.
Критериями эффективности превентивной терапии туберкулеза
является:
1. Отсутствие случаев заболевания туберкулезом в течение 1-2 лет
после проведения курса превентивного лечения.
2. Восстановление функциональных возможностей организма.
3. Исчезновение клинико-лабораторных признаков туберкулезной
инфекции.
Группы лиц, подлежащих превентивному лечению туберкулеза.
1. Дети и подростки, впервые инфицированные туберкулезом:
1.1. Дети и подростки в раннем периоде первичной туберкулезной
инфекции (вираж туберкулиновых проб) без симптомов туберкулезной
интоксикации и локальных изменений.
1.2. Дети и подростки в раннем периоде первичной туберкулезной
инфекции (вираж туберкулиновых проб) с гиперергической реакцией на
туберкулин.
2. Дети и подростки, инфицированные туберкулезом:
2.1. Дети и подростки с усиливающейся туберкулиновой
чувствительностью.
2.2. Дети и подростки ранее инфицированные, с гиперергической
реакцией на туберкулин.
3. Дети и подростки, находящиеся в контакте с больными
туберкулезом:
3.1. Дети и подростки, неинфицированные туберкулезом из семейных,
родственных, квартирных контактов с бациллярными больными, а также с
бактериовыделителями, выявленными в детских и подростковых
учреждениях.
3.2. Дети и подростки, инфицированные туберкулезом из семейных,
родственных, квартирных контактов с бациллярными больными, а также с
бактериовыделителями, выявленными в детских и подростковых
учреждениях.
3.3. Дети и подростки, неинфицированные туберкулезом из контакта
с больным активным туберкулезом без бактериовыделения, с больными
туберкулезом сельскохозяйственными животными.
3.4. Дети и подростки, инфицированные туберкулезом из контакта с
больным активным туберкулезом без бактериовыделения, с больными
туберкулезом сельскохозяйственными животными.
4. Взрослые, находящиеся в контакте с бактериовыделителями или с
больными туберкулезом сельскохозяйственными животными; сотрудники
противотуберкулезных учреждений.
Препараты, используемые для превентивной терапии туберкулеза:
Н - 10 мг/кг 1 раз в день до еды в сочетании с пиридоксином;
Z - 25 мг/кг в 10-00 после еды ежедневно;
Е - 20 мг/кг через день в 17-30 до еды.
При непереносимости изониазида он может быть заменен на:
Mt - 30 мг/кг per os, в 2 приема до еды, ежедневно;
Ph - 30 мг/кг per os, в 2 приема до еды, ежедневно.
Режимы превентивного лечения туберкулеза (Приложение 4):
Н (Альтернативные: Ph, Mt).
1. Для лиц групп риска 1.1, 2.1, 3.1, 3.3, 4 длительность: 3
месяца; место проведения: амбулаторно или в санатории.
2. Для лиц группы риска 1.2, 2.2, 3.2, 3.4 - как второй этап
лечения длительность: 2 месяца; место проведения: санаторий.
HR - для лиц группы риска 1.2 (альтернативный: HZ) длительность:
2 месяца: место проведения: санаторий.
НЕ/HZ- для лиц групп риска 2.2, 3.2, 3.4 (альтернативный HEa/HPa)
длительность: 2 месяца; место проведения: санаторий.
Обследование больных перед началом лечения включает:
ОКО - общеклиническое обследование (осмотр, клинические анализы
крови, мочи);
К1 - рентгенологическое обследование органов грудной клетки;
К2 - туберкулинодиагностика.
В ходе лечения: ОКО повторяется каждые 6 недель.
К1 повторяется только больным группы 1.2 по завершении курса
лечения.
К2 повторно проводится при снятии с учета.
Для контроля лечения проводится исследование мочи на метаболиты
ГИНК.
При приеме R, Z, Ea/Pa через 6 недель лечения и по его завершении
исследуется билирубин и его фракции, АЛТ, АСТ крови.
Схема протокола лечения туберкулеза органов дыхания
(категории больных 1.1 и 1.2)
---------------------------------------------------------------------------------------------
| Категория больных | 1.1 |
|-------------------|-----------------------------------------------------------------------|
| Фазы лечения | интенсивная фаза | фаза продолжения лечения |
|-------------------|--------------------------------|--------------------------------------|
| Этапы лечения | 1 этап | 2 этап |
|-------------------|--------------------------------|--------------------------------------|
| Место лечения | дневной стационар, | дневной стационар, |
| | санаторий, амбулаторно | санаторий, амбулаторно |
|-------------------|--------------------------------|--------------------------------------|
| Основные режимы | H Z3 E3 | H3 Z3 E3 |
| |--------------------------------| |
| химиотерапии | H Z3 E3 | | |
|-------------------|--------------------------------|--------------------------------------|
| Альтернативные | H Pa/Ea Z3 | H Pa/Ea Z3 |
| режимы |--------------------------------| |
| химиотерапии | H Pa/Ea Z3 | | |
|-------------------|--------------------------------|--------------------------------------|
| Неделя лечения | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 |
|-------------------|----|---|---|---|---|---|---|---|---|----|----|----|----|----|----|----|
| Обследование: ОКО | | | | | | | | + | | | | | | | | + |
|-------------------|----|---|---|---|---|---|---|---|---|----|----|----|----|----|----|----|
| МБТ | | | | | | | | + | | | | | | | | + |
|-------------------|----|---|---|---|---|---|---|---|---|----|----|----|----|----|----|----|
| К1 | | | | | | | | + | | | | | | | | + |
|-------------------|--------------------------------|--------------------------------------|
| К2 | по показаниям | по показаниям |
|-------------------|--------------------------------|--------------------------------------|
| К3 | | | + |
|-------------------|--------------------------------|--------------------------------------|
| К4 | по показаниям | по показаниям |
|-------------------|--------------------------------|--------------------------------------|
| К5 | по показаниям | по показаниям |
|-------------------|--------------------------------|--------------------------------------|
| К6 | по показаниям | по показаниям |
---------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| Категория больных | 1.2 |
|-------------------|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Фазы лечения | интенсивная фаза | фаза продолжения лечения |
|-------------------|------------------------------------------------------------------------|---------------------------------------|
| Этапы лечения | 1 этап | 2 этап | 3 этап |
|-------------------|---------------------|--------------------------------------------------|---------------------------------------|
| Место лечения | стационар | стационар, дневной | стационар, дневной |
| | | стационар, санаторий | стационар, санаторий |
|-------------------|---------------------|--------------------------------------------------|---------------------------------------|
| Основные режимы | H R Z3 E3 | H Z3 E3 | H3 Z3 E3 |
| | --------------------| ------------------------- | |
| химиотерапии | H Pa/Ea Z3 E3 | H Pa/Ea Z3 | |
|-------------------|---------------------|--------------------------------------------------|---------------------------------------|
| Альтернативные | H Pa/Ea Z3 E3 | H Ea/Pa Z3 | |
| режимы | | | |
|-------------------|---------------------|--------------------------------------------------|---------------------------------------|
| Неделя лечения | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9| 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 |
|-------------------|----|---|---|---|---|---|---|----|---|----|----|----|----|----|----|----|----|----|----|----|----|----|----|----|
| Обследование: ОКО | | | | | | | | + | | | | | | | | + | | | | | | | | + |
|-------------------|----|---|---|---|---|---|---|----|---|----|----|----|----|----|----|----|----|----|----|----|----|----|----|----|
| МБТ | | | | | | | | + | | | | | | | | + | | | | | | | | + |
|-------------------|----|---|---|---|---|---|---|----|---|----|----|----|----|----|----|----|----|----|----|----|----|----|----|----|
| К1 | | | | | | | | + | | | | | | | | + | | | | | | | | + |
|-------------------|---------------------------------|--------------------------------------|----|----|----|----|----|----|----|----|
| К2 | по показаниям | по показаниям | | | | | | | | + |
|-------------------|---------------------------------|--------------------------------------|---------------------------------------|
| К3 | по показаниям | по показаниям | по показаниям |
|-------------------|---------------------------------|--------------------------------------|---------------------------------------|
| К4 | по показаниям | по показаниям | по показаниям |
|-------------------|---------------------------------|--------------------------------------|---------------------------------------|
| К5 | по показаниям | по показаниям | по показаниям |
|-------------------|---------------------------------|--------------------------------------|---------------------------------------|
| К6 | по показаниям | по показаниям | по показаниям |
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Схема протокола лечения туберкулеза органов дыхания
(категории больных 1.3 и 1.4)
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| Категория больных | 1.3 |
|-------------------|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Фазы лечения | интенсивная фаза | фаза продолжения лечения |
|-------------------|-------------------------------------------------------------------------|---------------------------------------|
| Этапы лечения | 1 этап | 2 этап | 3 этап |
|-------------------|---------------------------------|---------------------------------------|---------------------------------------|
| Место лечения | Стационар | Стационар, дневной | Стационар, дневной |
| | | стационар, санаторий | стационар, санаторий |
|-------------------|-------------------------------------------------------------------------|---------------------------------------|
| Основные режимы | HR Z 3 E3 | H Z3 E3 | H3 Z3 E3 |
|-------------------|-------------------------------------------------------------------------|---------------------------------------|
| химиотерапии | H Pa/E a Z3 E3 | H Z3 E3 |
|-------------------|-------------------------------------------------------------------------|---------------------------------------|
| Альтернативные | H F Z3 E3 | H Pa/Ea Z3 E3 | H Ea/Pa Z3 | H3 Ea/Pa Z3 |
| режимы | | | | |
|-------------------|-------------------------------------------------------------------------|---------------------------------------|
| химиотерапии | H Pa/Ea Z3 E3 | H Ea/Pa Z3 |
|-------------------|-------------------------------------------------------------------------|---------------------------------------|
| Неделя лечения | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 |
|-------------------|----|---|---|---|---|---|---|----|----|----|----|----|----|----|----|----|----|----|----|----|----|----|----|----|
| Обследование: ОКО | | | | | | | | + | | | | | | | | + | | | | | | | | + |
|-------------------|----|---|---|---|---|---|---|----|----|----|----|----|----|----|----|----|----|----|----|----|----|----|----|----|
| МБТ | | | | | | | | + | | | | | | | | + | | | | | | | | + |
|-------------------|----|---|---|---|---|---|---|----|----|----|----|----|----|----|----|----|----|----|----|----|----|----|----|----|
| К1 | | | | | | | | + | | | | | | | | + | | | | | | | | + |
|-------------------|---------------------------------|---------------------------------------|---------------------------------------|
| К2 | по показаниям | по показаниям | по показаниям |
|-------------------|---------------------------------|---------------------------------------|---------------------------------------|
| К3 | по показаниям | по показаниям | по показаниям |
|-------------------|---------------------------------|---------------------------------------|---------------------------------------|
| К4 | | | | | | | | + | | | | | | | | | | | | | | | | + |
|-------------------|---------------------------------|---------------------------------------|---------------------------------------|
| К5 | по показаниям | по показаниям | по показаниям |
|-------------------|---------------------------------|---------------------------------------|---------------------------------------|
| К6 | по показаниям | по показаниям | по показаниям |
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| Категория больных | 1.4 |
|-------------------|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Фазы лечения | интенсивная фаза | фаза продолжения лечения |
|-------------------|------------------------------------------------------------------------|----------------------------------------------------------------|
| Этапы лечения | 1 этап | 2 этап | 3 этап | 4 этап |
|-------------------|---------------------------------|--------------------------------------|---------------------------------------|------------------------|
| Место лечения | Стационар | Стационар | стационар, дневной | дневной стационар, |
| | | | стационар, санаторий | санаторий, амбулаторно |
|-------------------|---------------------------------|--------------------------------------|---------------------------------------|------------------------|
| Основные режимы | H R S Z3 E3 | H R Z3 E3 | H Z3 E3 | H3 Z3 E3 |
|-------------------|------------------------------------------------------------------------|----------------------------------------------------------------|
| химиотерапии | H R Z3 E3 | H Z3 E3 |
|-------------------|------------------------------------------------------------------------|----------------------------------------------------------------|
| Альтернативные | H Pa/Ea K Z3 E3 | H Pa/Ea Z3 E3 | H Ea/Pa Z3 | H Ea/Pa Z3 |
|-------------------|---------------------------------|--------------------------------------|----------------------------------------------------------------|
| режимы | H F Z3 E3 | H Pa/Ea Z3 E3 | H Ea/Pa Z3 |
|-------------------|------------------------------------------------------------------------| |
| химиотерапии | H Pa/Ea Z3 E3 | |
|-------------------|------------------------------------------------------------------------|----------------------------------------------------------------|
| Неделя лечения | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | ... ... ... | 32 |
|-------------------|----|---|---|---|---|---|---|----|---|----|----|----|----|----|----|----|----|----|----|----|----|----|----|----|-----------------|------|
| Обследование: ОКО | | | | | | | | + | | | | | | | | + | | | | | | | | + | | | | | | + |
|-------------------|----|---|---|---|---|---|---|----|---|----|----|----|----|----|----|----|----|----|----|----|----|----|----|----|--|---|---|--|---|------|
| МБТ | | | | | | | | + | | | | | | | | + | | | | | | | | + | | | | | | + |
|-------------------|----|---|---|---|---|---|---|----|---|----|----|----|----|----|----|----|----|----|----|----|----|----|----|----|--|---|---|--|---|------|
| К1 | | | | | | | | + | | | | | | | | + | | | | | | | | + | | | | | | + |
|-------------------|---------------------------------|--------------------------------------|---------------------------------------|------------------------|
| К2 | по показаниям | по показаниям | по показаниям | по показаниям |
|-------------------|---------------------------------|--------------------------------------|---------------------------------------|------------------------|
| К3 | по показаниям | по показаниям | по показаниям | по показаниям |
|-------------------|---------------------------------|--------------------------------------|---------------------------------------|------------------------|
| К4 | | | | | | | | + | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | + |
|-------------------|---------------------------------|--------------------------------------|---------------------------------------|------------------------|
| К5, К6 | по показаниям | по показаниям | по показаниям | по показаниям |
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|