ИНФОРМАЦИОННОЕ ПИСЬМО О МЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЯХ
РОДОВСПОМОЖЕНИЯ В РАМКАХ РЕАЛИЗАЦИИ ФЕДЕРАЛЬНОЙ
ПРОГРАММЫ "БЕЗОПАСНОЕ МАТЕРИНСТВО"
ПИСЬМО
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ
7 июля 1998 г.
N 2510/6068-98-32
(НЦПИ)
В рамках реализации Федеральной целевой программы "Безопасное
материнство", утвержденной постановлением Правительства Российской
Федерации от 14.10.94 N 1173 "О федеральной целевой программе
"Безопасное материнство" на 1995-1997 годы", научно-исследовательскими
учреждениями страны в порядке выполнения договоров разработаны
протоколы реабилитации беременных, родильниц и гинекологических
больных с различной патологией.
Министерство здравоохранения Российской Федерации направляет
указанные документы и рекомендует руководствоваться ими в деятельности
учреждений родовспоможения:
- протокол реабилитации беременных женщин группы риска на
невынашивание беременности (приложение 1);
- протокол реабилитации репродуктивного здоровья женщин после
преждевременных родов (приложение 2);
- протокол ведения девочек и девушек-подростков с нарушениями
менструального цикла и риском их возникновения (приложение 3).
Указанные протоколы прошу довести до сведения медицинских
работников родовспомогательных учреждений.
Заместитель министра здравоохранения
Российской Федерации
Т.И. Стуколова
7 июля 1998 г.
N 2510/6068-98-32
Приложение N 1
к информационному письму Минздрава РФ
от 7 июля 1998 года
N 2510/6068-98-32
ПРОТОКОЛ
реабилитации беременных женщин группы
риска на невынашивание беременности
1. В женской консультации при диспансерном наблюдении
беременных женщин необходимо выделять группу риска по
невынашиванию беременности на основании перечня факторов риска.
Факторы риска невынашивания беременности
I. Социально биологические факторы:
1) возраст матери (до 20 лет - 2 балла, 30-34 года - 2 балла,
35-39 лет - 3 балла, 40 лет и старше - 4 балла);
2) вредные привычки женщины (алкоголизм, токсикомания,
наркомания) - 3 балла;
3) вредные факторы труда и быта у матери в период подготовки к
зачатию и до 12 недель (химические, радиоактивные, "челночная"
миграция, нахождение в заключении, неустойчивые жилищные условия) - 2
балла;
4) прием алкоголя, радиоактивное облучение, прием лекарств
женщиной при зачатии - 2 балла;
5) неустойчивое семейное положение женщины (одинокая, развод,
регистрация брака во время беременности, повторный брак) - 1 балл;
6) соматические показатели беременной: рост 150 см и ниже - 1
балл, рост 165 см и выше - 1 балл, мужской тип телосложения - 2 балла;
7) взята под наблюдение женской консультации после 20 недель
беременности - 1 балл;
8) генетические факторы: хромосомные аберрации - 20 баллов,
цитологические особенности хромосом - 10 баллов, полиморфизм
ядрышкообразующих районов (ЯОР) хромосом - 5 баллов.
II. Акушерско-гинекологический анамнез:
1) нарушение менструального цикла: начало менструации в 15-16 лет
- 1 балл, в 17 лет и позже - 2 балла, удлиненные (более 30 дней)
менструальные циклы - 1 балл, нерегулярные менструации - 2 балла;
2) гипоменструальный синдром - недостаточность лютеиновой фазы -
2 балла;
3) выкидыш: у не рожавшей женщины - 3 балла, у рожавшей - 2
балла;
4) привычное невынашивание беременности - 5 баллов;
5) искусственный аборт у не рожавшей женщины: один - 3, два - 2,
три - 4 балла;
6) преждевременные роды: 1-2 балла, 2-5 баллов;
7) бесплодие: 2-3 года - 2 балла, более 3 лет - 4 балла;
8) воспалительный процесс внутренних половых органов: не рожавшей
женщины - 3, у рожавшей - 2 балла;
9) гипоплазия матки - 6 баллов;
10) пороки развития матки - 3-15 баллов;
11) фибромиома матки - 2-18 баллов;
12) неправильные положения матки: фиксированная ретродевиация
матки -7 баллов, опущение матки - 1 балл;
13) операции: на матке - 1-4 балла, на яичниках и трубах - 1-2
балла, по поводу синдрома Штейна-Левенталя - 8 баллов;
14) проявление гиперандрогении - 3 балла;
15) осложненное течение предыдущих родов - 1-3 балла.
III. Экстрагенитальные заболевания у матери:
1) инфекции по время беременности: грипп - 6, ОРВИ - 3, ангина
- 3, пневмония - 6, инфекционный гепатит - 16;
2) сердечно-сосудистые заболевания: пороки сердца без нарушения
кровообращения - 1, пороки сердца, сопровождающиеся недостаточностью
кровообращения - 9, гипертоническая болезнь I-II-III стадии - 2-10-20
баллов;
3) заболевания почек и мочевых путей: хронический пиелонефрит,
острый пиелонефрит или обострение хронического - 5-7, хронический
гломерулонефрит - 15 баллов;
4) эндокринопатии: преддиабет - 1, диабет - 2-10, заболевание
щитовидной железы - 3-5, ожирение - 3, гипоталамический синдром - 5
баллов;
5) анемия (Hb<100 г/л) - 1-3 балла;
6) хронический тонзиллит - 3 балла.
IV. Осложнения беременности
1) кровянистые выделения в дни, соответствующие менструации - 6
баллов;
2) ранний гестоз;
3) поздний гестоз: водянка - 0-1, нефропатия I-III степени -
2-4-10, сочетанный гестоз - 8-20 баллов;
4) угроза прерывания - 6 баллов;
5) повторная угроза прерывания - 8 баллов;
6) резус-сенсибилизация - 8 баллов;
7) АВО-сенсибилизация - 4 балла;
8) многоводие - 10 баллов;
9) многоплодие - 12 баллов;
10) неправильное положение плода - 4 балла;
11) предлежание плаценты: частичное - 8; полное - 16 баллов;
12) кольпит - 3, цервицит - 5 баллов;
13) острая специфическая инфекция: хламидийная, микоплазменная,
трихомонадная и пр. - 5, гонорея - 10, сифилис - 20 баллов;
14) физическая травма: падение, ушиб - 1, травма живота - 4
балла.
Отцовские факторы
I. Социально-биологические факторы:
1) возраст 40 лет и старше - 2 балла;
2) вредные привычки (алкоголизм, токсикомания, наркомания)
постоянно - 2 балла;
3) вредные производственные факторы в период подготовки к зачатию
- 1 балл;
4) служба в подводных, ракетных, химических войсках, ПВО - 2
балла;
5) генетические факторы: хромосомные аберрации - 20 баллов,
цитологические особенности хромосом - 10 баллов, полиморфизм
ядрышкообразующих районов (ЯОР) хромосом - 5 баллов.
II. Данные анамнеза:
1) невынашивание беременности у близких родственников - 2 балла;
2) аномалии развития у детей в другом браке - 1 балл;
3) бесплодие свыше 5 лет перед данной беременностью со стороны
отца - 1 балл.
III. Экстрагенитальная патология:
1) хроническая соматическая патология при зачатии:
субкомпенсированная - 1, декомпенсированная - 2 балла;
2) острые специфические инфекции при зачатии - 1 балл;
3) эндокринопатия (сахарный диабет) - 2 балла;
4) острые инфекции у отца при зачатии (ОРВИ, ангина и др.) - 1
балл.
IV. Андрологическая (урологическая) патология:
1) хронические урологические (андрологические) заболевания и
стадии обострения (острые) к моменту зачатия (простатит, орхит,
эпидидимит, варикоцеле, уретрит и др.) - 1 балл;
2) зачатие на фоне снижения белкового фактора фертильности
(ПАМГ-2 в сперме менее 16 мкг/мл) - 4 балла;
3) зачатие при нарушенном сперматогенезе - 2 балла.
Внутрисемейные факторы
1) Высокая степень социальной незащищенности семьи (безработица,
малообеспеченность) - 1 балл.
2) Высокая степень социопатизации семьи - 2 балла.
3) Неопределенная установка на деторождение - 3 балла.
4) Высокий уровень внутрисемейной конфликтности по поводу
деторождения - 3 балла.
5) Самоустранение отца от участия в перинатальной профилактике -
1 балл.
6) Попытки криминальных вмешательств - 2 балла.
2. Для выявления факторов риска невынашивания и ранней его
диагностики ведение женщин группы риска на невынашивание беременности
включает комплекс диагностических мероприятий:
1) тесты функциональной диагностики (измерение базальной
температуры, определение симптомов "зрачка", цитологическое
исследование влагалищного мазка) - до 12 недель беременности;
2) трофобластический бета-глобулин (ТБГ) в сыворотке крови - 1
раз в 2-4 недели;
3) хорионический гонадотропин (ХГ) в моче - до 12 недель
беременности;
4) 17-кетостероиды (17-КС) в суточной моче - при взятии на учет,
в 16, 20 недель беременности; при лечении глюкокортикоидами -
еженедельно;
5) эстриол в моче (Э1) при невозможности исследования
трофобластического бета-глобулина, после 16 недель;
6) (х-фетопротеин (АФП) в сыворотке крови - в 16-21 нед.
беременности для диагностики врожденных пороков развития;
7) бактериологическое, бактериоскопическое, вирусологическое
исследование содержимого цервикального канала. При привычном
невынашивании беременности, в случае контакта и при подозрении на
инфицирование - обследование на токсоплазмоз, цитомегаловирусную
инфекцию, хламидии, коревую краснуху и др.;
8) при выявлении "мужского" фактора невынашивания беременности
(плацентарный альфа-2-микроглобулин (ПАМГ-2) в сперме - менее 16
мкг/л), инфекционного фактора, снижения уровня трофобластического
бета-глобулина, более чем в 2 раза - исследование иммунограммы (Т-,
В-лимфоциты, реакция торможения миграции лимфоцитов, иммуноглобулины
А, М, С, циркулирующие иммунные комплексы, нитросиний тетразолий -
тест);
9) кардиотокография - после 30 недель беременности;
10) ультразвуковое исследование - при взятии на учет, в 18-23,
32-34 недели и по показаниям, а также допплеровское исследование
кровотока в маточных, плацентарных и плодовых сосудах;
11) консультации специалистов:
- терапевта (для уточнения экстрагенитальной патологии)
- генетика (при привычном невынашивании беременности, наличии в
семье больных с врожденными пороками развития и генетическими
нарушениями)
- иммунолога
- эндокринолога по показаниям;
12) исследование ПАМГ-2 в сперме мужа. С низким уровнем ПАМГ-2 в
сперме (менее 16 мкг/мл) связаны первичные спонтанные аборты
преимущественно ранних сроков (63,2% случаев) и рождение детей с
грубыми врожденными пороками развития (78,3% случаев).
3. Для профилактики развития невынашивания беременности у женщин
данной группы риска проводится комплекс мероприятий, который включает:
рациональное трудоустройство с ранних сроков беременности, повышение
медицинской активности женщины, психотерапевтическое воздействие с
участием врача-психотерапевта, седативная терапия фитопрепаратами,
физиолечение (эндоназальная гальванизация, эндоназальный электрофорез
витамина В), центральная электроанальгезия, иглорефлексотерапия в I
триместре беременности, ультразвук на околопочечную область во II-III
триместре беременности).
При умеренном снижении ТБГ (не более чем в 2 раза) и отсутствии
клинических симптомов угрожающего выкидыша назначаются поливитамины
(например, "Прегнавит") или метаболический комплекс (липамид 0,025;
пантотенат кальция 0,1; оротат калия 0,5; кокарбоксилаза 50 мг в/м) в
течение 3 недель.
Для профилактики фетоплацентарной недостаточности во II-III
триместрах включают назначение диеты с повышенным содержанием белка и
витаминов, спазмолитических препаратов (свечи с папаверином, но-шпа,
никошпан), метаболического комплекса, курантила или теоникола
(компламин), физиолечение (ультразвук или диатермия, индуктотермия) на
околопочечную область N 10.
Госпитализация женщин с высокой степенью риска на невынашивание
осуществляется с момента выявления беременности, в критические сроки,
при снижении уровня ТБГ в 4 и более раз, а также при развитии клиники
угрозы прерывания беременности и присоединении другой патологии.
Дородовая госпитализация в 37-38 недель беременности показана
женщинам с высокой степенью риска перинатальной патологии.
4. После перенесенной угрозы прерывания проводится ряд
реабилитационных мероприятий в течение 4-6 недель:
- медикаментозная терапия проводится в объеме, рекомендованном
врачом стационара с продолжением на амбулаторном этапе. Терапия
направлена на ликвидацию фетоплацентарной недостаточности, начинается
в стационаре и включает назначение вазоактивных препаратов (трентал,
эуфиллин, теофиллин) и препаратов, улучшающих микроциркуляцию
(курантил), в течение 5-7 дней внутривенно капельно с 20% раствором
глюкозы и инсулином, затем по одной таблетке внутрь 2-3 раза в день;
реополиглюкина - 2-3 раза в неделю; препаратов, влияющих на метаболизм
и энергетический обмен (рибоксин - вначале в/в, затем внутрь,
метаболический комплекс, витамины В и Е в/м, глютаминовая кислота,
препараты железа, аскорбиновая кислота в/в с 40% раствором глюкозы);
- назначается один из видов физиолечения, указанного в разделе 3,
в последующем проводятся профилактические курсы с одновременным
назначением 2-3 препаратов в течение 2-3 недель с интервалом в 3-4
недели до родов. Контроль за эффективностью реабилитации, состоянием
плода и развитием беременности проводится с использованием
вышеперечисленного диагностического комплекса.
Начальник Управления охраны
здоровья матери и ребенка
Д.И. Зелинская
Приложение N 2
к информационному письму Минздрава РФ
от 7 июля 1998 года
N 2510/6068-98-32
ПРОТОКОЛ
реабилитации репродуктивного здоровья
женщин после преждевременных родов
Преждевременные роды (ПР) являются актуальной проблемой
здравоохранения и находятся в центре внимания исследователей всего
мира, поскольку значительно повышают уровень перинатальной
заболеваемости и смертности. На долю преждевременных родов, по данным
ряда авторов, приходится от 3 до 30% всех родов и в 72-85% случаев они
являются причиной неонатальной смертности. Несмотря на значительные
достижения акушерства за последние десятилетия, ежегодный показатель
преждевременных родов не имеет тенденции к снижению, а причины в 40
процентах случаев по-прежнему остаются неизвестными.
1. В большинстве случаев возможность повторных преждевременных
родов у женщины может быть спрогнозирована на основе анализа
соматического, репродуктивного здоровья, образа жизни (см. факторы
риска).
Факторы риска недонашивания беременности
I. Социально-биологические факторы
1. Возраст матери: до 20 лет (2 балла), 30-34 года (2 балла),
35-39 лет (3 балла), 40 лет и старше (4 балла).
2. Вредные привычки у женщины (алкоголизм, токсикомания,
наркомания) (3 балла).
3. Вредные факторы труда и быта у матери в период подготовки к
зачатию и до 12 недель (химические, радиоактивные, "челночная"
миграция, нахождение в заключении, неустойчивые жилищные условия) (2
балла).
4. Прием алкоголя, радиоактивное облучение, прием лекарств
женщиной при зачатии (2 балла).
5. Женщина, одинокая, разведенная, решающая вопрос о разводе или
регистрации брака во время беременности (1 балл).
6. Соматические показатели беременной: рост 150 см и ниже (1
балл), рост 165 см и выше (1 балл), гирсутизм (1 балл).
7. Взята под наблюдение женской консультации после 20 недель
беременности (1 балл).
8. Генетические факторы: хромосомные аберрации (20 баллов),
цитологические особенности хромосом (10 баллов), полиморфизм
ядрышкообразующих районов (ЯОР) хромосом (5 баллов).
II. Акушерско-гинекологический анамнез
1. Нарушение менструального цикла: начало менструации в 15-16 лет
(1 балл), в 17 лет и позже (2 балла), удлиненные (более 30 дней)
менструальные циклы (1 балл), нерегулярные менструации (2 балла),
гипоменструальный синдром (2 балла).
2. Выкидыш: у нерожавшей женщины (3 балла), у рожавшей (2 балла),
привычное невынашивание беременности (5 баллов).
3. Искусственный аборт у не рожавшей женщины: один (2 балла), два
(3 балла), три (4 балла).
4. Преждевременные роды: 1 (2 балла), 2 (5 баллов).
5. Бесплодие: 2-3 года (2 балла), более 3 лет (4 балла).
6. Воспалительный процесс внутренних половых органов: у рожавшей
(2 балла), у не рожавшей женщины (3 балла).
7. Гипоплазия матки (6 баллов).
8. Пороки развития матки (3-15 баллов).
9. Фибромиома матки (2-18 баллов).
10. Неправильные положения матки: фиксированная ретродевиация
матки (7 баллов), опущение матки (1 балл).
11. Операции: на матке (1-4 балла), на яичниках и трубах (1-4
балла), по поводу синдрома Штейна-Левенталя (8 баллов).
12. Проявление гиперандрогении (3 балла).
13. Осложненное течение предыдущих родов (1-3 балла).
III. Экстрагенитальные заболевания у матери
1. Инфекции во время беременности: грипп (6 баллов), ОРВИ (3
балла), ангина (3 балла), пневмония (6 баллов), инфекционный гепатит
(16 баллов).
2. Сердечно-сосудистые заболевания: пороки сердца без нарушения
кровообращения (1 балл), пороки сердца, сопровождающиеся
недостаточностью кровообращения (9 баллов), гипертоническая болезнь
I-II-III стадий (2-10-20 баллов).
3. Заболевания почек и мочевых путей: хронический пиелонефрит,
острый пиелонефрит или обострение хронического (5-7 баллов),
хронический гломерулонефрит (15 баллов).
4. Эндокринопатии: преддиабет (1 балл), диабет (2-10 балла),
заболевание щитовидной железы (3-5 баллов), ожирение (2 балла),
гипоталамический синдром (5 баллов).
5. Анемия (гемоглобин менее 100 г/л) (1-3 балла).
6. Хронический тонзиллит (1 -3 балла).
IV. Осложнения беременности
1. Кровянистые выделения в дни, соответствующие менструации (5
баллов).
2. Ранний гестоз (1 -2 балла).
3. Поздний гестоз: водянка (0-1 балл), нефропатия I-II-III
степени (2-4-10 баллов), сочетанный гестоз (8-20 баллов).
4. Угроза прерывания (6 баллов).
5. Повторная угроза прерывания (8 баллов).
6. Резус-сенсибилизация: титр антител до 1:8 (1 балл), титр
антител 1:16 и больше (14 баллов).
7. АВО-сенсибилизация (4 балла).
8. Многоводие (10 баллов).
9. Многоплодие (12 баллов).
10. Неправильное положение плода (4 балла).
11. Предлежание плаценты: частичное (8 баллов), полное (16
баллов).
12. Кольпит (3 балла), цервицит (5 баллов).
13. Острая специфическая инфекция; хламидийная, микоплазменная,
трихомонадная и пр. (5 баллов), гонорея (10 баллов), сифилис (20
баллов).
14. Физическая травма: падение, ушиб (1 балл), травма живота (4
балла).
Отцовские факторы
1. Социально-биологические факторы:
1) возраст 40 лет и старше - 2 балла;
2) вредные привычки (алкоголизм, токсикомания, наркомания)
постоянно - 2 балла;
3) вредные производственные факторы в период подготовки к зачатию
- 1 балл;
4) служба в подводных, ракетных, химических войсках, ПВО - 2
балла;
5) генетические факторы: хромосомные аберрации - 20 баллов,
цитологические особенности хромосом - 10 баллов, полиморфизм
ядрышкообразующих районов (ЯОР) хромосом - 5 баллов.
II. Данные анамнеза:
1) невынашивание беременности у близких родственников - 2 балла;
2) аномалии развития у детей в другом браке - 1 балл;
3) бесплодие свыше 5 лет перед данной беременностью со стороны
отца - 1 балл.
III. Экстрагенитальная патология:
1) хроническая соматическая патология при зачатии:
субкомпенсированная - 1, декомпенсированная - 2 балла;
2) острые специфические инфекции при зачатии - 1 балл;
3) эндокринопатия (сахарный диабет) - 2 балла;
4) острые инфекции у отца при зачатии (ОРВИ, ангина и др.) - 1
балл.
IV. Андрологическая (урологическая) патология:
1) хронические урологические (андрологические) заболевания и
стадии обострения (острые) к моменту зачатия (простатит, орхит,
эпидидимит, варикоцеле, уретрит и др.) - 1 балл;
2) зачатие на фоне снижения белкового фактора фертильности
(ПАМГ-2 в сперме менее 16 мкг/мл) - 4 балла;
3) зачатие при нарушенном сперматогенеза - 2 балла.
Внутрисемейные факторы
1) Высокая степень социальной незащищенности семьи (безработица,
малообеспеченность) - 1 балл.
2) Высокая степень социопатизации семьи - 2 балла.
3) Неопределенная установка на деторождение - 3 балла.
4) Высокий вровень внутрисемейной конфликтности по поводу
деторождения - 3 балла.
5) Самоустранение отца от участия в перинатальной профилактике -
1 балл.
6) Попытки криминальных вмешательств - 2 балла.
II. Выполнение диагностического стандарта начинается врачами
акушерами-гинекологами, наблюдающими женщину в послеродовом отделении
и/или в отделении совместного пребывания матери и ребенка. Для
обеспечения полноты выявления "мужских" факторов риска преждевременных
родов осуществляется обследование мужчин, явившихся на беседу к
акушеру-гинекологу послеродового отделения или отделения совместного
пребывания матери и ребенка.
Стационарный этап реабилитации включает:
1. Диагностические мероприятия у супружеской пары
Женщина
1. Анализ крови общий, анализ мочи общий (1 день после родов).
2. Исследования на инфекции: микроскопия мазков содержимого
влагалища, цервикального канала и уретры; бактериальный посев
содержимого цервикального канала на флору и чувствительность к
антибиотикам; токсоплазмоз, краснуха, цитомегаловирусная инфекция,
хламидии, L-форма гонококка, стрептококк серогруппы "А" (1 день после
родов).
3. Исследование плаценты (1-й день после родов).
4. Ультразвуковое исследование матки и придатков (2-3-й день
после родов).
5. Терапевт (1-3-й день после родов).
6. Окулист (по показаниям) (1-3-й день после родов).
7. Невропатолог (по показаниям) (1-3-й день после родов).
8. Эндокринолог (по показаниям) (1-3-й день после родов).
9. Иммунолог (4-5-й день после родов).
10. Генетик (4-5-й день после родов).
11. Иммунологические исследования: (4-5-й день после родов),
Т-лимфоциты, В-лимфоциты, Нитросиний тетразолий-тест (НСТ), циркулир.
иммунные комплексы (ЦИК), IgA, IgM, IgG, реакция торможения миграции
лимфоцитов (РТМЛ), тестирование на аппарате "Хелпер".
12. Генеалогический анамнез (4-5-й день после родов).
13. Кариотин (4-5-й день после родов).
14. Лактоферрин в молоке матери (при наличии живого ребенка) (5-й
день после родов).
Мужчина (амбулаторно)
Сбор репродуктивного анамнеза
1. Генетик.
2. Генеалогический анамнез.
3. Кариотип и ядрышкообразующие районы хромосом (по показаниям).
4. Иммунолог.
5. Иммунологические исследования: Т-лимфоциты, В-лимфоциты,
Нитросиний тетразолий-тест (НСТ), циркулир. иммунные комплексы (ЦИК),
IgA, IgM, IgG, реакция торможения миграции лимфоцитов (РТМЛ).
6. Андролог.
7. Спермограмма.
8. Белки спермы: плацентарный (2-микроглобулин (ПАМГ-2),
растворимый антиген лейкоцитов 1 (РАЛ-1), растворимый антиген
лейкоцитов 2 (РАЛ-2), слюноспермальный глобулин (ССГ), глобулин
семенной плазмы (ГСП).
9. Гормональное обследование (по показаниям).
10. УЗИ половых органов.
11. Исследования на инфекции: хламидии, L-форма гонококка,
стрептококк серогруппы "А", анализ крови на RW, анализ крови на AIDS.
12. Терапевт.
13. Эндокринолог (по показаниям).
3. По итогам выявления причин недонашивания данной беременности
делается заключение по группам реабилитации для профилактики данного
осложнения при повторной беременности:
1) семьи с "материнскими" факторами риска,
2) семьи с "мужскими" факторами ряска,
3) семьи с "женскими" и "мужскими" факторами риска.
4. Лечебные мероприятия в супружеской паре до выписки женщины из
стационара (выполнение отмечается подчеркиванием) выполняются в
следующем объеме:
Женщина (с учетом выявленных нарушений)
1) Антибактериальная терапия.
2) Лечение экстрагенитальной патологии.
3) Физиотерапия:
- электроимпульсная терапия (в группе риска развития
эндомиометрита);
- термопульсация на область рецепторной зоны верхней губы (в
группе риска развития гипогалактии);
- хелпер-терапия на зоны экспресс-диагностики иммунодефицита (при
выявлении вторичного иммунодефицита).
4) Психотерапия (при выявлении внутрисемейной конфликтности по
деторождению).
5) Коррекция медицинской активности (информирование по факторам
риска).
6) Рекомендации по контрацепции (на весь период реабилитации
мужским презервативом).
7) Передача сигнала по телефону в детскую поликлинику о ребенке и
женскую консультацию о матери, нуждающейся в продолжении реабилитации
после преждевременных родов.
Амбулаторный этап реабилитации включает следующее
5. Диагностические мероприятия для супружеской пары.
1) Оценка функции яичников (с третьего после родов менструального
цикла в течение 2-3 циклов).
1.1) Базальная термометрия.
1.2) Длина натяжения слизи цервикального канала (5, 7, 9, 12,
15-й дни менструального цикла).
1.3) Симптом "зрачка" (с 10 по 14-й день менструального цикла).
1.4) Анализ плацентарной крови на плацентарный альфа-2
микроглобулин и растворимый антиген лейкоцитов 2 (ПАМГ-2 и РАЛ-2)
(1-3-й менструальный цикл).
1.5) Гистероскопия, биопсия эндометрия (по показаниям за 2-3 дня
перед менструацией).
1.6) Фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), лютеинизирующий гормон
(ЛГ), эстрадиол (по показаниям 7-8-й день менструального цикла).
1.7) Прогестерон, пролактин, фолликулостимулирующий гормон (ФСГ),
лютеинизирующий гормон (ЛГ) (по показаниям 5-6-й день подъема
ректальной температуры).
2) Кольпоскопия и прицельная биопсия шейки матки (по показаниям).
3) Обследование молочных желез при явках.
4) Функция щитовидной железы (по показаниям) Т3, Т4, тиреотропный
гормон (ТТГ).
5) Анализ мочи на 17-кетостероиды (КС) (7-й день менструального
цикла).
6) УЗИ матки и придатков.
7) Терапевт (по показаниям).
8) Эндокринолог (по показаниям).
Мужчина
Выполнение мероприятий первого этапа (при их отсутствии)
6. После выполнения диагностических мероприятий на амбулаторном
этапе реабилитации репродуктивного здоровья женщины после
преждевременных родов также делается заключение по группе реабилитации
------
7. Лечебные мероприятия для супружеской пары на амбулаторном
этапе реабилитации, являющиеся продолжением стационарного этапа.
Женщина
1) Антибактериальная терапия в дни менструаций в течение 3
менструальных циклов (по 5 дней).
2) Гормональное лечение (по показаниям).
3) Лечение экстрагенитальной патологии.
4) При недостаточности рецепторного аппарата эндометрия -
комплекс витаминов, оротат калия, липоевая кислота, электрофорез с
медью в I фазу и с цинком во II фазу цикла,
5) Криодеструкция, диатермокоагуляция эрозии шейки матки (по
показаниям).
6) Хирургическое лечение (по показаниям).
7) Коррекция Т-клеточного иммунодефицита ("Хелпер" - терапия).
8) Назначаются поливитамины (например "Прегнавит").
Мужчина
1) Антибактериальная терапия - 2-3 недели (повторно по
показаниям).
2) Гормональное лечение (при нарушении сперматогенеза).
3) Лечение экстрагенитальной патологии.
4) Комплексное лечение липоевой кислотой, оротатом калия,
кокар-боксилазой, пантотенатом кальция или назначение поливитаминов в
общетерапевтических дозах при нарушениях белкового состава спермы (3
недели), повторить перед планированием беременности.
8. После обследования супружеской пары оценивается прогноз
реабилитации с учетом эффективности санации факторов риска.
Предлагаемая технология позволяет провести реабилитацию
супружеской пары после ПР, обеспечивая преемственность между этапами
реабилитации.
Начальник Управления охраны
здоровья матери и ребенка
Д.И. Зелинская
Приложение N 3
к информационному письму Минздрава РФ
от 7 июля 1998 года
N 2510/6068-98-32
ПРОТОКОЛ
ведения девочек и девушек-подростков с нарушениями
менструального цикла и риском их возникновения
Протокол ведения девочек и девушек-подростков с нарушениями
менструального цикла и риском их возникновения предназначен для
использования при проведении профилактики нарушений менструальной
функции и их коррекции.
Протокол предусматривает выполнение нескольких этапов.
I этап - выявление (факторов риска нарушений менструального
цикла. Первичное выявление факторов риска проводится на приеме и
профилактическом осмотре девочки лечащим врачом педиатром (в период от
0 до 15 лет) или подростковым врачом (в период от 15 до 18 лет),
уточнение факторов - детским гинекологом и другими специалистами. Для
выявления факторов риска используются методы опроса девочки (или
девушки-подростка) и ее родственников, анализа данных предшествующей
медицинской документации.
В качестве факторов риска развития нарушений менструальной
функции выделены:
1. Перинатальные: наличие патологии в анте-, интра- и
постнатальном периодах (угроза невынашивания беременности,
внутриутробная инфекция, гестоз, оперативные роды, асфиксия, родовая
травма).
2. Соматические: дети, включенные в группу ДЧБ (длительно и часто
болеющие); перенесенные операции: аппендэктомия, тонзиллэктомия;
черепно-мозговые травмы; наличие хронических очагов инфекции,
эндокринной патологии.
3. Социальные: хронический стресс, вызванный конфликтностью в
семье или в детском (подростковом) коллективе, интенсивные занятия
спортом, раннее начало половой жизни (до 18 лет), промискуитет.
4. Гинекологические: нарушение последовательности и времени
появления вторичных половых признаков, возраст менархе ранее 10 лет
или аменорея после 15 лет, гипертрихоз, акне, стрии, пороки развития
гениталий, отклонения от возрастной нормы размеров яичников и матки,
аборт в течение пубертатного периода, наличие ЗППП (заболеваний,
передаваемых половым путем).
II этап - оценка состояния репродуктивной функции.
Оценка состояния репродуктивной функции у девочки (или
девушки-подростка) проводится с использованием следующего
диагностического стандарта:
1. Клиническое гинекологическое обследование.
2. При необходимости консультации специалистов
(оториноларинголога, невропатолога, эндокринолога, окулиста, генетика,
иммунолога, нефролога, подросткового врача).
3. Обследование с применением тестов функциональной диагностики.
4. Ультразвуковое исследование органов малого таза.
5. Рентгенограмма черепа (турецкое седло и признаки
внутричерепной гипертензии).
6. Определение костного возраста.
7. Лабораторное обследование: клинический и биохимический анализы
крови, определение иммуноглобулинов классов А, М, G, показателей
клеточного иммунитета; определение гормональной функции
гипоталамо-гипофизарно-яичникового комплекса; исследование уровня
гормонов в первую и вторую фазы менструального цикла (эстрадиола,
прогестерона, тестостерона, ФСГ, ЛГ, пролактина, кортизола),
исследование уровня белков фертильности (плацентарного альфа-2
микроглобулина и растворимого антигена лейкоцитов-2) в сыворотке
венозной и в менструальной крови.
8. Бактериоскопическое, бактериологическое исследование
содержимого влагалища и цервикального канала.
III этап - проведение профилактических и реабилитационных
мероприятий. Если не выявлено нарушений функции
гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, выполнение профилактических
мероприятий определяется принадлежностью выявленных у девочки (или
девушки-подростка) факторов риска в определенной группе, а именно:
- при наличии факторов риска 1 и 3 групп (перинатальные и
социальные) пациентки наблюдаются детским гинекологом с кратностью
клинического гинекологического обследования один раз в шесть месяцев.
При этом повторно вышеуказанный стандарт диагностического обследования
выполняется при присоединении новых факторов риска на возникновение
нарушений менструального цикла или изменениях менструальной функции;
- при наличии факторов риска 2 и 4 групп (соматические и
гинекологические) наблюдаются детским гинекологом: клиническое
гинекологическое обследование не реже одного раза в шесть месяцев с
проведением стандарта, профилактики нарушений менструального цикла.
Стандарт включает:
1. Этиотропную противомикробную и противовоспалительную терапии
при наличии очага инфекции с учетом чувствительности микрофлоры.
2. Терапию экстрагенитальной патологии с привлечением
специалистов.
3. Коррекцию нарушений микроциркуляции с целью улучшения
кровоснабжения гипоталамо-гипофизарных структур (циннаризин по 1
таблетке 2 раза в день, либо стугерон по 1 таблетке 2 раза в день;
верошпирон - по 1 таблетке в день утром в течение 30-60 дней; массаж
воротниковой зоны 10-12 процедур), эндоназальный электрофорез с
витамином В, 10-12 процедур).
4. Негормональную стимуляцию овуляции с применением циклической
витаминотерапии ("Аевит" по 1-2 драже в день и фолиевая кислота по
0,02 три раза в день в первую фазу менструального цикла, аскорутин по
1 таблетке 3 раза в день во вторую фазу менструального цикла).
5. Физиолечение с учетом фаз менструального цикла: электрофорез с
ионами меди, в первую фазу цикла, и цинка - во вторую фазу
менструального цикла. Курс лечения в течение 3-4 менструальных циклов.
6. Коррекцию нарушений липидного обмена путем назначения
метаболического комплекса (кальция пантотенат - по 0,1х3 раза в день,
калия оротат - по 0,5х2-3 раза в день, липамид - по 0,025 х 3 раза в
день в течение 21 дня, кокарбоксилазы - 10 инъекций внутримышечно, по
50 мг через день).
Объем лечения, указанный в пунктах 3, 4, 5, выполняется
последовательно курсами.
При выявлении нарушений функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой
системы проводится патогенетическое лечение детским гинекологом
амбулаторно или в стационаре.
Протокол предназначен для согласования роботы врачей, участвующих
в наблюдении девушек-подростков с нарушениями менструального цикла и
риском их возникновения, с целью своевременной диагностики и
адекватной коррекции нарушений репродуктивного и соматического
здоровья.
Выполнение протокола охватывает весь период реабилитации в один
год после восстановления менструального цикла.
Данные, полученные в ходе выполнения диагностического и
профилактического стандартов, а также сведения об эффективности
проведенных мероприятий, относятся в первичную медицинскую
документацию. Они дополняются в течение последующего наблюдения за
подростком.
Начальник управления охраны
здоровья матери и ребенка
Д.Н. Зелинская |