ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ФЕДЕРАЛЬНОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО
СТАТИСТИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА ПРИВАТИЗАЦИЕЙ
ГОСУДАРСТВЕННОГО И МУНИЦИПАЛЬНОГО
ИМУЩЕСТВА НА 2003 ГОД
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
ГОСУДАРСТВЕННЫЙ КОМИТЕТ РФ ПО СТАТИСТИКЕ
27 декабря 2002 г.
N 228
(Д)
Государственный комитет Российской Федерации по статистике
постановляет:
1. Утвердить прилагаемые полугодовые формы федерального
государственного статистического наблюдения и ввести их в действие с
отчета за январь - июнь 2003 года:
N 2-приватизация "Сведения о приватизации государственного или
муниципального имущества";
N 3-приватизация "Сведения о средствах от приватизации
государственного и муниципального имущества".
2. Установить представление государственной статистической
отчетности по указанным в п. 1 настоящего Постановления формам
федерального государственного статистического наблюдения в адреса и
сроки, установленные в формах:
N 2-приватизация - территориальными органами Минимущества России
и органами государственной власти по управлению государственным
имуществом субъектов Российской Федерации, осуществляющими
приватизацию федерального имущества; органами государственной власти
субъектов Российской Федерации и органами местного самоуправления
муниципальных образований, осуществляющими приватизацию имущества,
находящегося в собственности субъектов Российской Федерации и
муниципального имущества; Минимуществом России, осуществляющим
приватизацию федерального имущества;
N 3-приватизация - межрегиональными и региональными отделениями
Российского фонда федерального имущества по результатам продаж
федерального имущества; органами государственной власти и органами
местного самоуправления, определенными законами и иными нормативными
правовыми актами субъектов Российской Федерации и органов местного
самоуправления муниципальных образований давать полномочия
организациям на осуществление функций по продаже имущества,
находящегося в собственности субъектов Российской Федерации и
муниципального имущества; Российским фондом федерального имущества по
результатам продаж федерального имущества.
3. С введением указанного в п. 1 настоящего Постановления
статистического инструментария признать утратившими силу Постановление
Госкомстата России от 31.12.1999 N 114 с изменениями от 23.05.2002
N 124 в части утверждения форм федерального государственного
статистического наблюдения N 2-приватизация, N 3-приватизация.
Председатель Госкомстата России
В.Л. СОКОЛИН
27 декабря 2002 г.
N 228
Приложение
-----------------------------------------------------------
| ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ |
|---------------------------------------------------------|
| КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ |
-----------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------
| Нарушение порядка представления статической информации, |
| а равно представление недостоверной статической информации |
| влечет ответственность, установленную статьей 13.19 |
| Кодекса Российской Федерации об административных |
| правонарушениях от 30.12.2001 N 195-ФЗ, а также |
| статьей 3 Закона Российской Федерации от 13.05.92 |
| N 2761-1 "Об ответственности за нарушение порядка |
| представления государственной статистической отчетности" |
--------------------------------------------------------------
--------------------------------------------
| СВЕДЕНИЯ О ПРИВАТИЗАЦИИ ГОСУДАРСТВЕННОГО |
| ИЛИ МУНИЦИПАЛЬНОГО ИМУЩЕСТВА |
| по состоянию на 1 ------------ 20-- г. |
| (нарастающим итогом) |
--------------------------------------------
УТВЕРЖДЕНА
Постановлением
Госкомстата России
от 27 декабря 2002 года
N 228
----------------------------------------------------------------------------
| Представляют: | Сроки | Форма N 2 - |
| | представления | приватизация |
|------------------------------------|---------------|---------------------|
| Территориальные органы | 6 числа | Полугодовая |
| Минимущества России и органы | после | |
| государственной власти по | отчетного | |
| управлению государственным | периода | |
| имуществом субъектов Российской | | |
| Федерации, осуществляющие | | |
| приватизацию федерального | | |
| имущества; | | |
|------------------------------------|---------------|---------------------|
| органы государственной власти | | |
| субъектов Российской Федерации и | | |
| органы местного самоуправления | | |
| муниципальных образований, | | |
| осуществляющие приватизацию | | |
| имущества, находящегося в | | |
| собственности субъектов Российской | | |
| Федерации и муниципального | | |
| имущества: - органу | | |
| государственной статистики по | | |
| месту, установленному | | |
| территориальным органом | | |
| Госкомстата России в республике, | | |
| крае, области, городе федерального | | |
| значения | | |
|------------------------------------|---------------|---------------------|
| Минимущество России, | 6 числа | |
| осуществляющее приватизацию | после | |
| федерального имущества: | отчетного | |
| - ГМЦ Госкомстата России | периода | |
----------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
| Наименование отчитывающейся организации -------------------------------------------------------------|
|------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Почтовый адрес --------------------------------------------------------------------------------------|
|------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Код | Код |
| формы |---------------------------------------------------------------------------------------------|
|по ОКУД | отчитывающейся | вида | отрасли| территории | района,| министерства | формы |
| | организации | деятельности | по | | города | (ведомства), | собственности |
| | по ОКПО | по ОКВЭД | ОКОНХ |---------------------| органа | по ОКФС |
| | | | | по ОКАТО | управления | |
| | | | | | по ОКОГУ | |
|--------|----------------|--------------|--------|---------------------|--------------|---------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
|--------|----------------|--------------|--------|------------|--------|--------------|---------------|
| 0601002| | | | | | | |
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
Раздел I. Сведения о приватизируемом имуществе
Наименование приватизируемого имущества (унитарного предприятия либо
иного имущества) -----------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Почтовый адрес -------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
| | Код |
| | (проставляет |
| | отчитывающаяся |
| | организация) |
|---------------------------------------------------|----------------|
| 1 | 2 |
|---------------------------------------------------|----------------|
| 1. Номер в реестре федерального имущества | |
| (реестре имущества, находящегося в собственности | |
| субъекта Российской Федерации, либо реестре | |
| имущества, находящегося в собственности | |
| муниципального образования) | |
|---------------------------------------------------|----------------|
| 2. Код юридического лица (унитарного предприятия | |
| либо владельца иного имущества) по ОКПО | |
|---------------------------------------------------|----------------|
| 3. Код по ОКАТО: | |
|---------------------------------------------------|----------------|
| 3.1. Территории | |
|---------------------------------------------------|----------------|
| 3.2. Района (города) | |
|---------------------------------------------------|----------------|
| 4. Форма собственности по ОКФС | |
|---------------------------------------------------|----------------|
| 5. Отрасль по ОКОНХ | |
|---------------------------------------------------|----------------|
| 6. Вид деятельности по ОКВЭД | |
|---------------------------------------------------|----------------|
| 7. Способ приватизации | |
----------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------
| Наименование показателей | N | Единица | Величина |
| | строки| измерения | показателя |
| | | | (в целых) |
|------------------------------------------|-------|-----------|-------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 |
|------------------------------------------|-------|-----------|-------------|
| Раздел II. Имущественный комплекс | | | |
| государственного или муниципального | | | |
| унитарного предприятия | | | |
|------------------------------------------|-------|-----------|-------------|
| Балансовая стоимость подлежащих | | | |
| приватизации активов (размер уставного | | | |
| капитала открытого акционерного | | | |
| общества) | 01 | руб. | |
|------------------------------------------|-------|-----------|-------------|
| Балансовая стоимость объектов, не | | | |
| подлежащих приватизации в составе | | | |
| имущественного комплекса | | | |
| государственного или муниципального | | | |
| унитарного предприятия | 02 | руб. | |
|------------------------------------------|-------|-----------|-------------|
| Площадь земельных участков, включенных в | | | |
| состав имущественного комплекса | | | |
| государственного или муниципального | | | |
| унитарного предприятия | 03 | кв. м | |
|------------------------------------------|-------|-----------|-------------|
| Стоимость земельных участков, включенных | | | |
| в состав имущественного комплекса | | | |
| государственного или муниципального | | | |
| унитарного предприятия | 04 | руб. | |
|------------------------------------------|-------|-----------|-------------|
| Число объектов культурного наследия, | | | |
| обремененных "охранным обязательством" | 05 | ед. | |
|------------------------------------------|-------|-----------|-------------|
| Количество выпущенных акций открытого | | | |
| акционерного общества | 06 | шт. | |
|------------------------------------------|-------|-----------|-------------|
| Номинальная стоимость одной акции | 07 | руб. | |
|------------------------------------------|-------|-----------|-------------|
| Специальное право "золотая акция" | 08 | ед. | |
|------------------------------------------|-------|-----------|-------------|
| Нормативная цена | 09 | руб. | |
|------------------------------------------|-------|-----------|-------------|
| Начальная цена (цена первоначального | | | |
| предложения) | 10 | руб. | |
|------------------------------------------|-------|-----------|-------------|
| Минимальная цена предложения (цена | | | |
| отсечения) | 11 | руб. | |
|------------------------------------------|-------|-----------|-------------|
| Цена сделки приватизации (рыночная | | | |
| стоимость) | 12 | руб. | |
|------------------------------------------|-------|-----------|-------------|
| Объем задолженности по уплате налогов и | | | |
| иных обязательных платежей в бюджеты | | | |
| всех уровней и государственные | | | |
| внебюджетные фонды | 13 | руб. | |
|------------------------------------------|-------|-----------|-------------|
| Сумма денежных средств, предусмотренных | | | |
| на выполнение условий конкурса, - всего | 14 | руб. | |
|------------------------------------------|-------|-----------|-------------|
| Наличие условий конкурса: - сохранение | | | |
| определенного числа рабочих мест | 15 | ед. | |
|------------------------------------------|-------|-----------|-------------|
| сумма денежных средств, | | | |
| предусмотренных на выполнение данного | | | |
| условия конкурса | 16 | руб. | |
|------------------------------------------|-------|-----------|-------------|
| - переподготовка и (или) повышение | | | |
| квалификации работников | 17 | ед. | |
|------------------------------------------|-------|-----------|-------------|
| сумма денежных средств, | | | |
| предусмотренных на выполнение данного | | | |
| условия конкурса | 18 | руб. | |
|------------------------------------------|-------|-----------|-------------|
| - ограничение изменения профиля | | | |
| деятельности унитарного предприятия или | | | |
| назначения отдельных объектов | | | |
| социально-культурного, | | | |
| коммунально-бытового или транспортного | | | |
| обслуживания населения либо прекращение | | | |
| их использования | 19 | ед. | |
|------------------------------------------|-------|-----------|-------------|
| сумма денежных средств, | | | |
| предусмотренных на выполнение данного | | | |
| условия конкурса | 20 | руб. | |
|------------------------------------------|-------|-----------|-------------|
| - проведение реставрационных, ремонтных | | | |
| и иных работ в отношении объектов | | | |
| культурного наследия, объектов | | | |
| социально-культурного и | | | |
| коммунально-бытового назначения | 21 | ед. | |
|------------------------------------------|-------|-----------|-------------|
| сумма денежных средств, | | | |
| предусмотренных на выполнение данного | | | |
| условия конкурса | 22 | руб. | |
|------------------------------------------|-------|-----------|-------------|
| | 23 | | |
|------------------------------------------|-------|-----------|-------------|
| | 24 | | |
|------------------------------------------|-------|-----------|-------------|
| | 25 | | |
|------------------------------------------|-------|-----------|-------------|
| Справочно: Балансовая стоимость основных | | | |
| средств государственного или | | | |
| муниципального унитарного предприятия | | | |
| (на дату составления промежуточного | | | |
| баланса) | 26 | руб. | |
|------------------------------------------|-------|-----------|-------------|
| Площадь земельного участка, занимаемая | | | |
| государственным или муниципальным | | | |
| унитарным предприятием (на дату | | | |
| составления промежуточного баланса) | 27 | кв. м | |
|------------------------------------------|-------|-----------|-------------|
| Среднесписочная численность работников | | | |
| государственного или муниципального | | | |
| унитарного предприятия (за отчетный год, | | | |
| предшествующий приватизации) | 28 | чел. | |
|------------------------------------------|-------|-----------|-------------|
| Выручка (нетто) от продажи товаров, | | | |
| продукции, работ, услуг (за минусом | | | |
| налога на добавленную стоимость, акцизов | | | |
| и аналогичных обязательных платежей (за | | | |
| отчетный год, предшествующий | | | |
| приватизации) | 29 | руб. | |
|------------------------------------------|-------|-----------|-------------|
| Чистая прибыль (за отчетный год, | | | |
| предшествующий приватизации) | 30 | руб. | |
|------------------------------------------|-------|-----------|-------------|
| Раздел III. Иное имущество | | | |
|------------------------------------------|-------|-----------|-------------|
| Балансовая стоимость имущества | 31 | руб. | |
|------------------------------------------|-------|-----------|-------------|
| Площадь земельного участка | 32 | кв. м | |
|------------------------------------------|-------|-----------|-------------|
| Стоимость земельного участка | 33 | руб. | |
|------------------------------------------|-------|-----------|-------------|
| Нормативная цена | 34 | руб. | |
|------------------------------------------|-------|-----------|-------------|
| Начальная цена (цена первоначального | | | |
| предложения) | 35 | руб. | |
|------------------------------------------|-------|-----------|-------------|
| Минимальная цена предложения (цена | | | |
| отсечения) | 36 | руб. | |
|------------------------------------------|-------|-----------|-------------|
| Цена сделки приватизации (рыночная | | | |
| стоимость) | 37 | руб. | |
|------------------------------------------|-------|-----------|-------------|
| Внесение имущества в качестве вклада в | | | |
| уставный капитал открытого акционерного | | | |
| общества (эмитента) | | | |
| рыночная стоимость вносимого имущества | 38 | руб. | |
|------------------------------------------|-------|-----------|-------------|
| количество приобретаемых акций | 39 | шт. | |
------------------------------------------------------------------------------
Коды по ОКЕИ: квадратный метр - 055; рубль - 383; единица - 642;
человек - 792; штука - 796.
Руководитель организации ------------------- -------------------------
(Ф.И.О.) (подпись)
Должностное лицо, ответственное за составление формы
--------------- ------------------- ----------------------------------
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
----------------------- "---" -------- 20 --- год
(номер контактного (дата составления
телефона) документа)
Приложение
-----------------------------------------------------------
| ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ |
|---------------------------------------------------------|
| КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ |
-----------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------
| Нарушение порядка представления статической информации, |
| а равно представление недостоверной статической информации |
| влечет ответственность, установленную статьей 13.19 |
| Кодекса Российской Федерации об административных |
| правонарушениях от 30.12.2001 N 195-ФЗ, а также |
| статьей 3 Закона Российской Федерации от 13.05.92 |
| N 2761-1 "Об ответственности за нарушение порядка |
| представления государственной статистической отчетности" |
--------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------
| СВЕДЕНИЯ О СРЕДСТВАХ ОТ ПРИВАТИЗАЦИИ ГОСУДАРСТВЕННОГО |
| И МУНИЦИПАЛЬНОГО ИМУЩЕСТВА |
| по состоянию на 1 ----------- 20-- г. |
| (нарастающим итогом) |
---------------------------------------------------------
УТВЕРЖДЕНА
Постановлением
Госкомстата России
от 27 декабря 2002 года
N 228
----------------------------------------------------------------------------
| Представляют: | Сроки | Форма N 3 - |
| | представления | приватизация |
|------------------------------------|---------------|---------------------|
| Межрегиональные и региональные | 10 числа | Полугодовая |
| отделения Российского фонда | после | |
| федерального имущества по | отчетного | |
| результатам продаж федерального | периода | |
| имущества; | | |
|------------------------------------|---------------|---------------------|
| органы государственной власти и | | |
| органы местного самоуправления, | | |
| определенные законами и иными | | |
| нормативными правовыми актами | | |
| субъектов Российской Федерации и | | |
| органов местного самоуправления | | |
| муниципальных образований давать | | |
| полномочия организациям на | | |
| осуществление функций по продаже | | |
| имущества, находящегося в | | |
| собственности субъектов Российской | | |
| Федерации и муниципального | | |
| имущества: | | |
|------------------------------------|---------------|---------------------|
| - органу государственной | | |
| статистики по месту, | | |
| установленному территориальным | | |
| органом Госкомстата России в | | |
| республике, крае, области, городе | | |
| федерального значения | | |
|------------------------------------|---------------|---------------------|
| Российский фонд федерального | 10 числа | |
| имущества по результатам продаж | после | |
| федерального имущества: | отчетного | |
| - ГМЦ Госкомстата России | периода | |
----------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------
| Наименование отчитывающейся организации -------------------------------|
|------------------------------------------------------------------------|
| Почтовый адрес --------------------------------------------------------|
|------------------------------------------------------------------------|
| Код формы| Код |
| по ОКУД |-------------------------------------------------------------|
| | отчитывающейся | территории | района (города) | |
| | организации |---------------------------------| |
| | по ОКПО | по ОКАТО | |
|----------|-----------------|---------------------------------|---------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|----------|-----------------|---------------|-----------------|---------|
| 0601003 | | | | |
--------------------------------------------------------------------------
Код по ОКЕИ: тысяча рублей (в целых) - 384
--------------------------------------------------------------------------------------------
| Наименование показателей | N | Субъекты по формам собственности |
| |строки|-----------------------------------------------|
| | | федеральная | собственность | муниципальная |
| | | собственность | субъектов | собственность |
| | | | Российской | |
| | | | Федерации | |
|-----------------------------------|------|-----------------------------------------------|
| | | коды по ОКФС |
|-----------------------------------|------|-----------------------------------------------|
| | | 12 | 13 | 14 |
|-----------------------------------|------|---------------|---------------|---------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|-----------------------------------|------|---------------|---------------|---------------|
| Получено средств от покупателей | | | | |
| государственного и муниципального | | | | |
| имущества - всего (сумма строк | | | | |
| 02, 11, 22, 23) | 01 | | | |
|-----------------------------------|------|---------------|---------------|---------------|
| в том числе: | | | | |
|-----------------------------------|------|---------------|---------------|---------------|
| - от продажи акций открытых | | | | |
| акционерных обществ | 02 | | | |
|-----------------------------------|------|---------------|---------------|---------------|
| из них: | | | | |
|-----------------------------------|------|---------------|---------------|---------------|
| на аукционе | 03 | | | |
|-----------------------------------|------|---------------|---------------|---------------|
| на специализированном аукционе | 04 | | | |
|-----------------------------------|------|---------------|---------------|---------------|
| на конкурсе | 05 | | | |
|-----------------------------------|------|---------------|---------------|---------------|
| за пределами территории | | | | |
| Российской Федерации | 06 | | | |
|-----------------------------------|------|---------------|---------------|---------------|
| через организатора торговли на | | | | |
| рынке ценных бумаг | 07 | | | |
|-----------------------------------|------|---------------|---------------|---------------|
| посредством публичного | | | | |
| предложения | 08 | | | |
|-----------------------------------|------|---------------|---------------|---------------|
| без объявления цены | 09 | | | |
|-----------------------------------|------|---------------|---------------|---------------|
| по результатам доверительного | | | | |
| управления | 10 | | | |
|-----------------------------------|------|---------------|---------------|---------------|
| - от продажи государственного и | | | | |
| муниципального имущества (без | | | | |
| продажи акций открытых | | | | |
| акционерных обществ) (сумма | | | | |
| строк 12 - 15 или сумма строк 16 | | | | |
| - 21) | 11 | | | |
|-----------------------------------|------|---------------|---------------|---------------|
| в том числе: | | | | |
|-----------------------------------|------|---------------|---------------|---------------|
| на аукционе | 12 | | | |
|-----------------------------------|------|---------------|---------------|---------------|
| на конкурсе | 13 | | | |
|-----------------------------------|------|---------------|---------------|---------------|
| посредством публичного | | | | |
| предложения | 14 | | | |
|-----------------------------------|------|---------------|---------------|---------------|
| без объявления цены | 15 | | | |
|-----------------------------------|------|---------------|---------------|---------------|
| Из строки 11: | | | | |
|-----------------------------------|------|---------------|---------------|---------------|
| от продажи имущественных | | | | |
| комплексов государственных и | | | | |
| муниципальных унитарных | | | | |
| предприятий | 16 | | | |
|-----------------------------------|------|---------------|---------------|---------------|
| от продажи зданий, строений и | | | | |
| сооружений, объектов, | | | | |
| строительство которых не | | | | |
| завершено | 17 | | | |
|-----------------------------------|------|---------------|---------------|---------------|
| от выкупа земельных участков | | | | |
| собственниками объектов | | | | |
| недвижимости | 18 | | | |
|-----------------------------------|------|---------------|---------------|---------------|
| от продажи акций закрытых | | | | |
| акционерных обществ, долей | | | | |
| государственного и | | | | |
| муниципального участия в | | | | |
| обществах с ограниченной | | | | |
| ответственностью, вкладов в | | | | |
| товариществах на вере | 19 | | | |
|-----------------------------------|------|---------------|---------------|---------------|
| от продажи арендованного | | | | |
| государственного и | | | | |
| муниципального имущества | 20 | | | |
|-----------------------------------|------|---------------|---------------|---------------|
| от продажи иного имущества | 21 | | | |
|-----------------------------------|------|---------------|---------------|---------------|
| | 22 | | | |
|-----------------------------------|------|---------------|---------------|---------------|
| | 23 | | | |
|-----------------------------------|------|---------------|---------------|---------------|
| Перечислено денежных средств, | | | | |
| полученных от покупателей | | | | |
| государственного и муниципальго | | | | |
| имущества, - всего (сумма строк | | | | |
| 25 - 28, 30 - 33) | 24 | | | |
|-----------------------------------|------|---------------|---------------|---------------|
| в том числе: | | | | |
|-----------------------------------|------|---------------|---------------|---------------|
| в федеральный бюджет | 25 | | | |
|-----------------------------------|------|---------------|---------------|---------------|
| в бюджеты субъектов Российской | | | | |
| Федерации | 26 | | | |
|-----------------------------------|------|---------------|---------------|---------------|
| в муниципальные бюджеты | 27 | | | |
|-----------------------------------|------|---------------|---------------|---------------|
| на покрытие расходов на | | | | |
| организацию и проведение | | | | |
| приватизации федерального | | | | |
| имущества | 28 | | | |
|-----------------------------------|------|---------------|---------------|---------------|
| из них: | | | | |
|-----------------------------------|------|---------------|---------------|---------------|
| перечислено в федеральный | | | | |
| бюджет | 29 | | | |
|-----------------------------------|------|---------------|---------------|---------------|
| на покрытие расходов на | | | | |
| организацию и проведение | | | | |
| приватизации находящегося в | | | | |
| собственности субъектов | | | | |
| Российской Федерации имущества | | | | |
| и муниципального имущества | 30 | | | |
|-----------------------------------|------|---------------|---------------|---------------|
| прочие перечисления | 31 | | | |
|-----------------------------------|------|---------------|---------------|---------------|
| | 32 | | | |
|-----------------------------------|------|---------------|---------------|---------------|
| | 33 | | | |
|-----------------------------------|------|---------------|---------------|---------------|
| | 34 | | | |
|-----------------------------------|------|---------------|---------------|---------------|
| | 35 | | | |
--------------------------------------------------------------------------------------------
Руководитель организации ------------------- -------------------------
(Ф.И.О.) (подпись)
Должностное лицо, ответственное за составление формы
--------------- ------------------- ----------------------------------
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
----------------------- "---" -------- 20 --- год
(номер контактного (дата составления
телефона) документа) |