Страницы: 1 2
Дата: ---------- Врач:
Индукция суперовуляции
-------------------------------
Ф.И.О. |N карты| |N попытки| |
------------------------------------------------------------------
------------------------- --------------------------------------------------
|В естественном цикле| | |С индукцией|КОК | ДлНД|ДлНД|КОК | КП|ДлВД|КП|УКП|
------------------------- --------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
| | Дата | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|---|--------------------|-|---|-|-|-|-|-|-|-|--|--|--|--|--|--|--|--|
| |1День цикла | |2 | | | | | | | | | | | | | | | |
|---|--------------------|-|---|-|-|-|-|-|-|-|--|--|--|--|--|--|--|--|
| | аГнРГ | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|---|--------------------|-|---|-|-|-|-|-|-|-|--|--|--|--|--|--|--|--|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
| | Дата | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|---|--------------------|-|---|-|-|-|-|-|-|-|--|--|--|--|--|--|--|--|
| | День цикла |1|2 |3|4|5|6|7|8|9|10|11|12|13|14|15|16|17|
|---|--------------------|-|---|-|-|-|-|-|-|-|--|--|--|--|--|--|--|--|
| | аГнРГ | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|---|--------------------|-|---|-|-|-|-|-|-|-|--|--|--|--|--|--|--|--|
| | антГнРГ | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|---|--------------------|-|---|-|-|-|-|-|-|-|--|--|--|--|--|--|--|--|
| | Гонадотропин | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | (количество ампул) | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|---|--------------------|-|---|-|-|-|-|-|-|-|--|--|--|--|--|--|--|--|
| | ХГ | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | (тыс. ЕД) | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|---|--------------------|-|---|-|-|-|-|-|-|-|--|--|--|--|--|--|--|--|
| | Эстрогены | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | (таблеток) | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|---|--------------------|-|---|-|-|-|-|-|-|-|--|--|--|--|--|--|--|--|
| | Преднизолон | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|---|--------------------|-|---|-|-|-|-|-|-|-|--|--|--|--|--|--|--|--|
| | Аспирин | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|---|--------------------|-|---|-|-|-|-|-|-|-|--|--|--|--|--|--|--|--|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
| Дата |Время |День цикла | |
|--------------------------------------------------------------------|
| Жалобы ----. Состояние ----. Кожные покровы и видимые слизистые |
| ---------- Пульс ----- уд./мин. А/Д ----/---- мм рт.ст. Т --- С. |
|--------------------------------------------------------------------|
| Пункция фолликулов |
|--------------------------------------------------------------------|
| Пунктировано| |Особенности операции: |
|-------------|--|---------------------------------------------------|
| Промыто | | |
|-------------|--|---------------------------------------------------|
| Ооцитов | | |
|----------------|---------------------------------------------------|
| |Врач: |
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
| Анестезиологическое пособие |АД / мм рт.ст.|Пульс уд./мин. |
|-----------------------------------|--------------------------------|
| | |
|-----------------------------------|--------------------------------|
| | |
|-----------------------------------|--------------------------------|
| |Врач: |
----------------------------------------------------------------------
Мониторинг фолликулогенеза и развития эндометрия
-------------------------------
Ф.И.О. |N карты| |N попытки| |
------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------
| В зеркалах: |Дата исследования | |День м/цикла| |
|-----------------------------------------------------------------|-----
| Слизистая влагалища и влагалищная часть шейки матки без видимых | |
| патологических изменений | |
|-----------------------------------------------------------------|----|
| изменена| | | |
------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------
| Матка | х х мм |Пр. яичник| х х мм |
|-----------|---------------------|----------|--------------------|
| Эндометрий| мм |Л. яичник | х х мм |
|-----------------------------------------------------------------|
| Особенности: |
-------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------
| Дата |День |Энд-й|Правый яичник|Левый яичник|Е2| Врач |
| |цикла| | | | | |
|------------|-----|-----|-------------|------------|--|----------|
| | | | | | | |
|------------|-----|-----|-------------|------------|--|----------|
| | | | | | | |
|------------|-----|-----|-------------|------------|--|----------|
| | | | | | | |
-------------------------------------------------------------------
Перенос эмбрионов
-------------------------------------------------------------------
| Дата |День цикла| |Перенесено эмбрионов| 1 2 3 4 |
|-----------------------------------------------------------------|
| Отменен по причине: |
|-----------------------------------------------------------------|
| Катетер | Особенности переноса |
|--------------|--------------------------------------------------|
| ТС | |Пулевые щипцы | |Др.: |
|----------|---|-----------------|---|----------------------------|
| W | |Смена катетера | | |
|----------|---|-----------------|---|----------------------------|
| F | |Повторный перенос| | |
|----------|---|-----------------|---|----------------------------|
| | | | | |
|----------|---|--------------------------------------------------|
| | | Врач: |
-------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------
| СГЯ | нет| | да | | 1 ст. | 2 ст. | 3 ст. |
|--------|----|--|-----|--|---------------------------------------|
| Лечение|амб.| |стац.| | |
-------------------------------------------------------------------
Поддержка лютеиновой фазы цикла
-------------------------------------------------------------------
| | Дата переноса | | |
|---|---------------------------|-|-------------------------------|
| | День цикла | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|---|---------------------------|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|
| | ХГ | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | (тыс. ЕД) | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|---|---------------------------|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|
| | Прогестерон/--------------| | | | | | | | | | | | | | | | | |
|---|---------------------------|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|
| | Эстрогены | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|---|---------------------------|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|
| | Преднизолон | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|---|---------------------------|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
-------------------------------------------------------------------
Диагностика беременности
----------------------------------------------------------------------
| Дата | День после ЕТ | ХГ | УЗИ |
|----------|----------------|---------|------------------------------|
| | | | |
|----------|----------------|---------|------------------------------|
| | | | |
|----------|----------------|---------|------------------------------|
| | | | |
----------------------------------------------------------------------
Исход лечения
----------------------------------------------------------------------
|Беременность | да | | нет | | нет данных | |
----------------------------------------------------------------------
Заключение по законченному циклу лечения:
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Дата Врач
----------------------------------------------------------------------
Лист обследования мужа
----------------------------------------------------------------------
|Наличие детей |да | |нет | |
|----------------------------------------------|--------|-------------
|Продолжительность бесплодия | |
---------------------------------------------------------
Перенесенные заболевания/наличие хронической соматической
патологии --------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------
|Вредные привычки |курение| |злоупотребление алкоголем | |
|-----------------------|----------------------------------------------|
|Проф. вредности (какие)| |
------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
| Данные спермограммы | Дата и результат исследования |
|-------------------------|------------------------------------------|
| | N | 9- г.| 9- г.| 9- г.| 9- г.| 9- г. |
|-------------------------|------|------|------|------|------|-------|
| Объем (мл) | >= 1 | | | | | |
|-------------------------|------|------|------|------|------|-------|
| Концентрация (млн./мл) | >= 20| | | | | |
|-------------------------|------|------|------|------|------|-------|
| Прогресс.-подвижных | | | | | | |
| (%) | >= 40| | | | | |
|-------------------------|------|------|------|------|------|-------|
| Аномальных (%) | <= 40| | | | | |
|-------------------------|------|------|------|------|------|-------|
| N форм (стр. морф. в %) | >= 14| | | | | |
|-------------------------|------|------|------|------|------|-------|
| GR (1 2 3 4) | | | | | | |
|-------------------------|------|------|------|------|------|-------|
| Кругл. клетки (млн./мл) | <= 2 | | | | | |
|-------------------------|------|------|------|------|------|-------|
| Агглютинация (|/-) | - | | | | | |
|-------------------------|------|------|------|------|------|-------|
| | | | | | | |
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
| Диагноз андролога | нет | |есть| |дата| |
----------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------
| | инфекционно-воспалительные заболевания |
|--|------------------------------------------------------------------------|
| | уретрит| | простатит| | эпидидимит| |
|--|------------------------------------------------------------------------|
| | расширение вен семенного канатика |
|--|------------------------------------------------------------------------|
| | идиопатическая |
|--|------------------------------------------------------------------------|
| | астенозоо-| |олиго-| |тератозоо-| |азоо-| |а-| |некро-| |спермия|
|--|------------------------------------------------------------------------|
| | первичный идиопатический гипогонадизм |
|--|------------------------------------------------------------------------|
| | вторичный идиопатический гипогонадизм |
|--|------------------------------------------------------------------------|
| | обтурация семевыносящих путей |
|--|------------------------------------------------------------------------|
| | др. |
-----------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
| Лечение |нет| |да| | |
|---------------------------|----------------------------------------|
| | Дата |
|---------------------------|----------------------------------------|
| противовоспалительное | | | |
|---------------------------|-----------|------------|---------------|
| гормональное | | | |
|---------------------------|-----------|------------|---------------|
| хирургическое | | | |
----------------------------------------------------------------------
План ведения
------------------------------------------------------------------
|повторить |спермограмму| |морфологию| |посевы| |
|-----------------------------------------------------------------
|консультация андролога/уролога | |
------------------------------------------------
----------------------------------------------
|ИИ | |ЭКО | |ИКСИ | |Д | |
----------------------------------------------
Культивирование ооцитов и эмбрионов
--------------
|N амб. карты|
--------------
ФИО ---------------------- Возраст --------- ------------------
Донор ооцитов ------------ N попытки ------- | N протокола |
Дата пункции ------------- Время ----------- | |
Кол-во фолликулов/пунктировано --------- ------------------
--- ---
Условия культивирования ------------------ | | ИКСИ | | ПЕЗА
--- ---
------------------------------------------------------------------------------------
| | | | | | | | | | |
|---|-------|---------------|---------------------------|-----------------|--|-----|
| N | Оценка|Оплодотворение | Дробление | Эмбриоперенос |GR|Прим.|
| | ооцита| | | |--|-----|
|---|-------|---------------|---------------------------|-----------------|--|-----|
| | | | | | | | | | |
|---|-------|---------------|------|------|------|------|-----------------|--|-----|
| 1.| | | | | | | | | |
|---|-------|---------------|------|------|------|------|-----------------|--|-----|
| 2.| | | | | | | | | |
|---|-------|---------------|------|------|------|------|-----------------|--|-----|
| 3.| | | | | | | | | |
|---|-------|---------------|------|------|------|------|-----------------|--|-----|
| 4.| | | | | | | | | |
|---|-------|---------------|------|------|------|------|-----------------|--|-----|
| 5.| | | | | | | | | |
|---|-------|---------------|------|------|------|------|-----------------|--|-----|
| 6.| | | | | | | | | |
|---|-------|---------------|------|------|------|------|-----------------|--|-----|
| 7.| | | | | | | | | |
|---|-------|---------------|------|------|------|------|-----------------|--|-----|
| 8.| | | | | | | | | |
|---|-------|---------------|------|------|------|------|-----------------|--|-----|
| 9.| | | | | | | | | |
|---|-------|---------------|------|------|------|------|-----------------|--|-----|
|10.| | | | | | | | | |
|---|-------|---------------|------|------|------|------|-----------------|--|-----|
|11.| | | | | | | | | |
|---|-------|---------------|------|------|------|------|-----------------|--|-----|
|12.| | | | | | | | | |
|---|-------|---------------|------|------|------|------|-----------------|--|-----|
|13.| | | | | | | | | |
|---|-------|---------------|------|------|------|------|-----------------|--|-----|
|14.| | | | | | | | | |
|---|-------|---------------|------|------|------|------|-----------------|--|-----|
|15.| | | | | | | | | |
|---|-------|---------------|------|------|------|------|-----------------|--|-----|
|16.| | | | | | | | | |
|---|-------|---------------|------|------|------|------|-----------------|--|-----|
|17.| | | | | | | | | |
|---|-------|---------------|------|------|------|------|-----------------|--|-----|
|18.| | | | | | | | | |
|---|-------|---------------|------|------|------|------|-----------------|--|-----|
|19.| | | | | | | | | |
|---|-------|---------------|------|------|------|------|-----------------|--|-----|
|20.| | | | | | | | | |
------------------------------------------------------------------------------------
ИНСЕМИНАЦИЯ
-----------
Инсеминация спермой (мужа/донора: свежая/замороженная) Донор N
----------------------------------------------------------------------
СПЕРМОГРАММА
------------
Время получения эякулята --------- Время разжижения эякулята ---- мин.
Утеря части эякулята? да/нет
Объем ------ мл. Вязкость: умеренная, повышенная, сниженная
Нативная ----------------- Эмбриолог ----------------
Концентрация ----- млн./мл Прогрессивно подвижные -------- %
Морфологически аномальные: ----%
Метод приготовления ------------ Инсеминационный объем ---------------
Число сперм/ооцит -------
Врем. интервал до инсеминации ------ч. Время инсеминации -------------
ЭМБРИОПЕРЕНОС
-------------
Суррогатная мать -----------------------------------------------------
Дата ------- Время культивирования -------- Время переноса -----------
Врач ------- Эмбриолог -------------------- Катетер ------------------
Трудности введения катетера, повторный перенос, замена катетера,
кровотечение
ХГ УЗД
----------------------------------------------------------------------
Приложение N 3
к Приказу Минздрава России
от 26 февраля 2003 года
N 67
----------------------------------------------------------------------
| Министерство здравоохранения | Код формы по ОКУД ---------------- |
| Российской Федерации | Код учреждения по ОКПО ----------- |
| ---------------------------- | |
| ---------------------------- | Медицинская документация |
| ---------------------------- | ф. N 158/у-03 |
| (наименование учреждения) | утверждена Приказом |
| | Минздрава России |
| | от 26.02.2003 N 67 |
----------------------------------------------------------------------
ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КАРТА ДОНОРА СПЕРМЫ
---------------
Анкета донора спермы | Код |
---------------
Ф.И.О. ---------------------------------------------------------------
Дата рождения ----------------- Национальность -----------------------
Дом. адрес -------------------------- Контактный телефон -------------
Образование --------------------- Профессия --------------------------
Профессиональные вредности (есть/нет) Какие: -------------------------
Семейное положение (холост/женат/разведен)
Наличие детей (есть/нет)
Наследственные заболевания в семье (есть/нет)
Вредные привычки: Курение (да/нет) Употребление алкоголя
(эпизодически/не употребляю)
Употребление наркотиков и психотропных средств (никогда не
употреблял/эпизодически/регулярно)
Сифилис, гонорея, гепатит (не болел/болел)
Имели ли Вы когда-нибудь положительный или неопределенный ответ при
обследовании на ВИЧ, вирус гепатита В или С? (да/нет)
Относитесь ли Вы к группе лиц с нетрадиционной сексуальной
направленностью (гомо-, бисексуализм)? (да/нет)
Состоите ли Вы на диспансерном учете? (да/нет) У какого специалиста
----------------
Фенотипические признаки
Рост ----------- Вес ------------
Волосы (прямые/вьющиеся/кудрявые) Цвет волос ---------------
Разрез глаз (европейский/азиатский)
Цвет глаз (голубые/зеленые/серые/карие/черные)
Нос (прямой/с горбинкой/курносый/широкий)
Лицо (круглое/овальное/узкое) Лоб (высокий/низкий/обычный)
----------------------------------------------------------------------
Дополнительные сведения о себе (для заполнения не обязательны) -------
----------------------------------------------------------------------
---------------
Карта обследования донора спермы | Код |
---------------
Ф.И.О. ---------------------------------------------------------------
Группа крови и Rh-фактор -------------- (-----) Rh (-----)
----------------------------------------------------------------------------
| Вид обследования | Дата | Заключение специалиста |
|-------------------------------|------|-----------------------------------|
| Цитогенетический скрининг | | Противопоказаний к донорству |
| | | спермы нет |
|-------------------------------|------|-----------------------------------|
| Заключение психиатра | | На учете в психоневрологическом |
| | | диспансере не состоит |
|-------------------------------|------|-----------------------------------|
| Осмотр терапевта | | Противопоказаний к донорству |
| | | спермы нет |
|-------------------------------|------|-----------------------------------|
| Осмотр уролога | | Противопоказаний к донорству |
| | | спермы нет |
|-------------------------------|------|-----------------------------------|
| Обследование на сифилис | | |
|-------------------------------|------|-----------------------------------|
| Обследование на ВИЧ | | |
|-------------------------------|------|-----------------------------------|
| Обследование на антиген | | |
| вируса гепатита В | | |
|-------------------------------|------|-----------------------------------|
| Обследование на антитела к | | |
| вирусу гепатитов А и С | | |
|-------------------------------|------|-----------------------------------|
| Обследование на инфекции | | |
| (гонорею, хламидиоз, | | |
| генитальный герпес, | | |
| уреаплазмоз, | | |
| микоплазмоз, цитомегалию) | | |
|-------------------------------|------|-----------------------------------|
| Спермограмма | | |
|-------------------------------|------|-----------------------------------|
| Морфологический анализ спермы | | |
----------------------------------------------------------------------------
Заключение врача: ----------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Подпись врача: ---------------
Дата: ------------
Календарь медицинского обследования ---------------
донора спермы | Код |
---------------
-------------------------------------------------------------------------------------
| 20-- год | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
|-----------------------|----|----|----|----|----|----|----|----|----|----|----|----|
| Осмотр терапевта |дата| | | | | |дата| | | | | |
|-----------------------|----|----|----|----|----|----|----|----|----|----|----|----|
| Осмотр уролога |дата| | | | | | | | | | | |
|-----------------------|----|----|----|----|----|----|----|----|----|----|----|----|
| Обследование на | | |дата| | |дата| | |дата| | |дата|
| сифилис | | | | | | | | | | | | |
|-----------------------|----|----|----|----|----|----|----|----|----|----|----|----|
| Обследование на ВИЧ | | |дата| | |дата| | |дата| | |дата|
|-----------------------|----|----|----|----|----|----|----|----|----|----|----|----|
| Обследование на | | |дата| | |дата| | |дата| | |дата|
| антиген вируса | | | | | | | | | | | | |
| гепатита В | | | | | | | | | | | | |
|-----------------------|----|----|----|----|----|----|----|----|----|----|----|----|
| Обследование на | | |дата| | |дата| | |дата| | |дата|
| антитела к вирусу | | | | | | | | | | | | |
| гепатитов А и С | | | | | | | | | | | | |
|-----------------------|----|----|----|----|----|----|----|----|----|----|----|----|
| Обследование на | | | |дата| | | | | | |дата| |
| инфекции (гонорею, | | | | | | | | | | | | |
| хламидиоз, | | | | | | | | | | | | |
| генитальный герпес, | | | | | | | | | | | | |
| уреаплазмоз, | | | | | | | | | | | | |
| микоплазмоз, | | | | | | | | | | | | |
| цитомегалию) | | | | | | | | | | | | |
-------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------
| 20-- год | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
|-----------------------|----|----|----|----|----|----|----|----|----|----|----|----|
| Осмотр терапевта |дата| | | | | |дата| | | | | |
|-----------------------|----|----|----|----|----|----|----|----|----|----|----|----|
| Осмотр уролога |дата| | | | | | | | | | | |
|-----------------------|----|----|----|----|----|----|----|----|----|----|----|----|
| Обследование на | | |дата| | |дата| | |дата| | |дата|
| сифилис | | | | | | | | | | | | |
|-----------------------|----|----|----|----|----|----|----|----|----|----|----|----|
| Обследование на ВИЧ | | |дата| | |дата| | |дата| | |дата|
|-----------------------|----|----|----|----|----|----|----|----|----|----|----|----|
| Обследование на | | |дата| | |дата| | |дата| | |дата|
| антиген вируса | | | | | | | | | | | | |
| гепатита В | | | | | | | | | | | | |
|-----------------------|----|----|----|----|----|----|----|----|----|----|----|----|
| Обследование на | | |дата| | |дата| | |дата| | |дата|
| антитела к вирусу | | | | | | | | | | | | |
| гепатитов А и С | | | | | | | | | | | | |
|-----------------------|----|----|----|----|----|----|----|----|----|----|----|----|
| Обследование на | | | |дата| | | | | | |дата| |
| инфекции (гонорею, | | | | | | | | | | | | |
| хламидиоз, | | | | | | | | | | | | |
| генитальный герпес, | | | | | | | | | | | | |
| уреаплазмоз, | | | | | | | | | | | | |
| микоплазмоз, | | | | | | | | | | | | |
| цитомегалию) | | | | | | | | | | | | |
-------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------
| 20-- год | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
|-----------------------|----|----|----|----|----|----|----|----|----|----|----|----|
| Осмотр терапевта |дата| | | | | |дата| | | | | |
|-----------------------|----|----|----|----|----|----|----|----|----|----|----|----|
| Осмотр уролога |дата| | | | | | | | | | | |
|-----------------------|----|----|----|----|----|----|----|----|----|----|----|----|
| Обследование на | | |дата| | |дата| | |дата| | |дата|
| сифилис | | | | | | | | | | | | |
|-----------------------|----|----|----|----|----|----|----|----|----|----|----|----|
| Обследование на ВИЧ | | |дата| | |дата| | |дата| | |дата|
|-----------------------|----|----|----|----|----|----|----|----|----|----|----|----|
| Обследование на | | |дата| | |дата| | |дата| | |дата|
| антиген вируса | | | | | | | | | | | | |
| гепатита В | | | | | | | | | | | | |
|-----------------------|----|----|----|----|----|----|----|----|----|----|----|----|
| Обследование на | | |дата| | |дата| | |дата| | |дата|
| антитела к вирусу | | | | | | | | | | | | |
| гепатитов А и С | | | | | | | | | | | | |
|-----------------------|----|----|----|----|----|----|----|----|----|----|----|----|
| Обследование на | | | |дата| | | | | | |дата| |
| инфекции (гонорею, | | | | | | | | | | | | |
| хламидиоз, | | | | | | | | | | | | |
| генитальный герпес, | | | | | | | | | | | | |
| уреаплазмоз, | | | | | | | | | | | | |
| микоплазмоз, | | | | | | | | | | | | |
| цитомегалию) | | | | | | | | | | | | |
------------------------------------------------------------------------------
Лист опроса донора спермы ---------------
(заполняется перед каждой сдачей спермы) | Код |
---------------
Ф.И.О. ---------------------------------------------------------------
Дата ---------------- Самочувствие (хорошее/плохое/удовлетворительное)
Жалобы (есть/нет) Какие ----------------------------------------------
Принимали ли Вы за последний месяц лекарства? какие? -----------------
Наблюдаетесь ли Вы сейчас у врача? какого? ---------------------------
Имели ли Вы контакты с больными желтухой в последние 6 месяцев? ------
Имели ли Вы случайные половые связи в последние 6 месяцев? -----------
Принимали ли Вы наркотические или психотропные средства путем
инъекций? ------------------------------------------------------------
Подпись ------------
Приложение N 4
к Приказу Минздрава России
от 26 февраля 2003 года
N 67
----------------------------------------------------------------------
| Министерство здравоохранения | Код формы по ОКУД ---------------- |
| Российской Федерации | Код учреждения по ОКПО ----------- |
| ---------------------------- | |
| ---------------------------- | Медицинская документация |
| ---------------------------- | Форма N 158-1/у-03 |
| (наименование учреждения) | утверждена Приказом |
| | Минздрава России |
| | от 26.02.2003 N 67 |
----------------------------------------------------------------------
ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КАРТА ДОНОРА ООЦИТОВ
Анкета донора ооцитов
Код донора N --------- Дата заполнения "--" ------------- 200- г.
Ф.И.О. ---------------------------------------------------------------
Дата рождения ----------------- Национальность -----------------------
Паспортные данные ----------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Домашний адрес, телефон ----------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Образование --------------------- Профессия --------------------------
Профессиональные вредности (есть/нет)
Какие: ----------------------------------------------------------
Семейное положение (не замужем/замужем/разведена)
Наличие детей (есть/нет) Возраст последнего ребенка -- лет
Наследственные заболевания в семье (есть/нет), какие -----------------
Вредные привычки: Курение (да/нет) Употребление алкоголя
(эпизодически/не употребляю)
Употребление наркотиков и психотропных средств (никогда не
употреблял/эпизодически/регулярно)
Сифилис, гонорея, гепатит (не болел/болел)
Имели ли Вы когда-нибудь положительный или неопределенный ответ при
обследовании на ВИЧ, вирус гепатита В или С? (да/нет)
Относитесь ли Вы к группе лиц с нетрадиционной сексуальной
направленностью (гомо-, бисексуализм)? (да/нет)
Состоите ли Вы на диспансерном учете? (да/нет) У какого специалиста --
--------------------------
Фенотипические признаки
Рост -------------------------- Вес ----------------------------------
Волосы (прямые/вьющиеся/кудрявые)
Цвет волос -----------------------------------------------------------
Глаза (большие/средние/маленькие)
Разрез глаз (европейский/азиатский)
Цвет глаз (голубые/зеленые/серые/карие/черные)
Лицо (круглое/овальное/узкое)
Нос (большой/средний/маленький)
Форма носа(прямой/с горбинкой/курносый/широкий)
Лоб (высокий/низкий/обычный)
Телосложение (нормостеник/астеник/гиперстеник)
Размер одежды -------- обуви -------- бюстгальтера -------------------
---------------
Карта обследования донора ооцитов | Код |
---------------
Ф.И.О. ---------------------------------------------------------------
Группа крови и Rh-фактор: ------------------------- (-----) Rh (-----)
----------------------------------------------------------------------
| Вид обследования |Дата| Результат | Дата| Результат |
|-----------------------------|----|-----------|-----|---------------|
| Цитогенетический скрининг | | | | |
|-----------------------------|----|-----------|-----|---------------|
| Заключение психиатра | | | | |
|-----------------------------|----|-----------|-----|---------------|
| Осмотр терапевта | | | | |
|-----------------------------|----|-----------|-----|---------------|
| Обследование на сифилис | | | | |
|-----------------------------|----|-----------|-----|---------------|
| Обследование на ВИЧ | | | | |
|-----------------------------|----|-----------|-----|---------------|
| Обследование на гепатиты В и| | | | |
| С | | | | |
|-----------------------------|----|-----------|-----|---------------|
| Обследование на цитомегалию | | | | |
|-----------------------------|----|-----------|-----|---------------|
| Биохимия крови | | | | |
|-----------------------------|----|-----------|-----|---------------|
| Клинический анализ крови | | | | |
|-----------------------------|----|-----------|-----|---------------|
| Коагуллограмма | | | | |
|-----------------------------|----|-----------|-----|---------------|
| Общий анализ мочи | | | | |
|-----------------------------|----|-----------|-----|---------------|
| ЭКГ | | | | |
|-----------------------------|----|-----------|-----|---------------|
| ФЛГ | | | | |
|-----------------------------|----|-----------|-----|---------------|
| Осмотр гинеколога | | | | |
|-----------------------------|----|-----------|-----|---------------|
| Обследование на генитальный | | | | |
| герпес | | | | |
|-----------------------------|----|-----------|-----|---------------|
| Мазок на флору | | | | |
|-----------------------------|----|-----------|-----|---------------|
| Мазок на хламидии | | | | |
|-----------------------------|----|-----------|-----|---------------|
| Мазок на микоплазму | | | | |
|-----------------------------|----|-----------|-----|---------------|
| Мазок на уреаплазму | | | | |
|-----------------------------|----|-----------|-----|---------------|
| Мазок на цитологию с шейки | | | | |
| матки | | | | |
----------------------------------------------------------------------
Заключение врача: ----------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Подпись врача: ---------------
Дата: ------------
Приложение N 5
к Приказу Минздрава России
от 26 февраля 2003 года
N 67
----------------------------------------------------------------------
| Министерство здравоохранения | Код формы по ОКУД ---------------- |
| Российской Федерации | Код учреждения по ОКПО ----------- |
| ---------------------------- | |
| ---------------------------- | Медицинская документация |
| ---------------------------- | ф. N 158-2/у-03 |
| (наименование учреждения) | утверждена Приказом |
| | Минздрава России |
| | от 26.02.2003 N 67 |
----------------------------------------------------------------------
ЖУРНАЛ
УЧЕТА, ХРАНЕНИЯ И ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СПЕРМЫ ПАЦИЕНТОВ
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N | ФИО | Поступление спермы | Вид | Место | Количество | Подпись | Дата | Расход спермы | Подпись |
|п/п|пациента|--------------------------| криоконсервации | хранения в | порций | эмбриолога | размораживания |--------------------------------------------------------| эмбриолога |
| | | Дата сдачи | Спермограмма| | криобанке | | | | Количество | Результат | Количество | |
| | | спермы | | | | | | | израсходованных | исследования | оставшихся порций | |
| | | | | | | | | | порций | размороженной | криоконсервированной | |
| | | | | | | | | | | спермы | спермы | |
|---|--------|------------|-------------|-----------------|------------|------------|------------|----------------|-----------------|---------------|----------------------|-------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 |
|---|--------|------------|-------------|-----------------|------------|------------|------------|----------------|-----------------|---------------|----------------------|-------------|
| | | | | | | | | | | | | |
|---|--------|------------|-------------|-----------------|------------|------------|------------|----------------|-----------------|---------------|----------------------|-------------|
| | | | | | | | | | | | | |
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Приложение N 6
к Приказу Минздрава России
от 26 февраля 2003 года
N 67
----------------------------------------------------------------------
| Министерство здравоохранения | Код формы по ОКУД ---------------- |
| Российской Федерации | Код учреждения по ОКПО ----------- |
| ---------------------------- | |
| ---------------------------- | Медицинская документация |
| ---------------------------- | ф. N 158-3/у-03 |
| (наименование учреждения) | утверждена Приказом |
| | Минздрава России |
| | от 26.02.2003 N 67 |
----------------------------------------------------------------------
ЖУРНАЛ
УЧЕТА, ХРАНЕНИЯ И ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СПЕРМЫ ДОНОРОВ
----------
Донор |Код |
----------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N | Поступление спермы | Вид | Количество | Подпись | Дата | Расход спермы | N амбулаторной| Подпись |
|п/п|--------------------------| криоконсервации | порций | эмбриолога | размораживания |--------------------------------------------------------| карты | эмбриолога |
| | Дата сдачи | Спермограмма| | | | | Количество | Результат | Количество | реципиента | |
| | спермы | | | | | | израсходованных | исследования | оставшихся порций | | |
| | | | | | | | порций | размороженной | криоконсервированной | | |
| | | | | | | | | спермы | спермы | | |
|---|------------|-------------|-----------------|------------|------------|----------------|-----------------|---------------|----------------------|---------------|--------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
|---|------------|-------------|-----------------|------------|------------|----------------|-----------------|---------------|----------------------|---------------|--------------|
| | | | | | | | | | | | |
|---|------------|-------------|-----------------|------------|------------|----------------|-----------------|---------------|----------------------|---------------|--------------|
| | | | | | | | | | | | |
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Приложение N 7
к Приказу Минздрава России
от 26 февраля 2003 года
N 67
----------------------------------------------------------------------
| Министерство здравоохранения | Код формы по ОКУД ---------------- |
| Российской Федерации | Код учреждения по ОКПО ----------- |
| ---------------------------- | |
| ---------------------------- | Медицинская документация |
| ---------------------------- | ф. N 158-4/у-03 |
| (наименование учреждения) | утверждена Приказом |
| | Минздрава России |
| | от 26.02.2003 N 67 |
----------------------------------------------------------------------
ЖУРНАЛ
УЧЕТА, ХРАНЕНИЯ И ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ООЦИТОВ ПАЦИЕНТОК
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|N | ФИО | N | Дата | Количество | Вид | Место | Подпись | Дата| Количество | Количество | Подпись |
|п/п| пациентки | карты | криоконсервации | ооцитов | криоконсервации | хранения | эмбриолога | | размороженных | оставшихся | эмбриолога |
| | | | | | | | | | ооцитов | ооцитов | |
| | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | |
|---|-----------|-------|-----------------|------------|-----------------|----------|------------|-----|---------------|------------|------------|
| | | | | | | | | | | | |
|---|-----------|-------|-----------------|------------|-----------------|----------|------------|-----|---------------|------------|------------|
| | | | | | | | | | | | 10 |
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Приложение N 8
к Приказу Минздрава России
от 26 февраля 2003 года
N 67
----------------------------------------------------------------------
| Министерство здравоохранения | Код формы по ОКУД ---------------- |
| Российской Федерации | Код учреждения по ОКПО ----------- |
| ---------------------------- | |
| ---------------------------- | Медицинская документация |
| ---------------------------- | ф. N 158-5/у-03 |
| (наименование учреждения) | утверждена Приказом |
| | Минздрава России |
| | от 26.02.2003 N 67 |
----------------------------------------------------------------------
ЖУРНАЛ
УЧЕТА, ХРАНЕНИЯ И ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ООЦИТОВ ДОНОРОВ
--------------
Донор | Код |
--------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N | Поступление ооцитов | Расход ооцитов | N амбулаторной | Подпись |
|п/п|--------------------------------------------------------------------|-----------------------| карты | эмбриолога |
| | Дата | Количество | Вид | Место | Подпись | Дата| Количество | реципиента | |
| | забора | ооцитов | криоконсервации | хранения | эмбриолога | | размороженных | | |
| | ооцитов | | | | | | ооцитов | | |
| | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
|---|----------|--------------|-----------------|-----------|------------|-----|-----------------|----------------|--------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 10 | 11 |
|---|----------|--------------|-----------------|-----------|------------|-----|-----------------|----------------|--------------|
| | | | | | | | | | |
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Приложение N 9
к Приказу Минздрава России
от 26 февраля 2003 года
N 67
----------------------------------------------------------------------
| Министерство здравоохранения | Код формы по ОКУД ---------------- |
| Российской Федерации | Код учреждения по ОКПО ----------- |
| ---------------------------- | |
| ---------------------------- | Медицинская документация |
| ---------------------------- | ф. N 158-6/у-03 |
| (наименование учреждения) | утверждена Приказом |
| | Минздрава России |
| | от 26.02.2003 N 67 |
----------------------------------------------------------------------
ЖУРНАЛ
УЧЕТА, ХРАНЕНИЯ И ИСПОЛЬЗОВАНИЯ
КРИОКОНСЕРВИРОВАННЫХ ЭМБРИОНОВ
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N | ФИО | N карты | Дата | Количество | Стадия | Вид | Место | Подпись | Дата| Количество | Количество | Подпись |
|п/п| пациентки | | криоконсервации | эмбрионов | развития | криоконсервации | хранения | эмбриолога | | размороженных | оставшихся | эмбриолога |
| | | | | | эмбрионов | | | | | эмбрионов | эмбрионов | |
|---|-----------|---------|-----------------|--------------|------------|-------------------|------------|------------|-----|-----------------|----------------|------------|
| | | | | | | | | | | | | 10 |
|---|-----------|---------|-----------------|--------------|------------|-------------------|------------|------------|-----|-----------------|----------------|------------|
| | | | | | | | | | | | | |
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Приложение N 10
к Приказу Минздрава России
от 26 февраля 2003 года
N 67
----------------------------------------------------------------------
| Министерство здравоохранения | Код формы по ОКУД ---------------- |
| Российской Федерации | Код учреждения по ОКПО ----------- |
| ---------------------------- | |
| ---------------------------- | Медицинская документация |
| ---------------------------- | ф. N 158-7/у-03 |
| (наименование учреждения) | утверждена Приказом |
| | Минздрава России |
| | от 26.02.2003 N 67 |
----------------------------------------------------------------------
ЖУРНАЛ
ПРОВЕДЕНИЯ ИСКУССТВЕННЫХ ИНСЕМИНАЦИЙ
---------------------------------------------------------------------------------------
| Дата| ФИО |N карты| Донорская / | Замороженная | Спермограмма| Подпись |
| | | | гомологичная | / свежая | | эмбриолога |
|-----|-------------|-------|--------------|---------------|-------------|------------|
| | | | | | | |
|-----|-------------|-------|--------------|---------------|-------------|------------|
| | | | | | | |
---------------------------------------------------------------------------------------
Приложение N 11
к Приказу Минздрава России
от 26 февраля 2003 года
N 67
ПЕРЕЧЕНЬ
ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ
СО СРОКАМИ ХРАНЕНИЯ
------------------------------------------------------------------------------
| N | Наименование документа | Номер формы| Формат| Вид | Срок |
|п/п| | | | документа |хранения|
|---|----------------------------|------------|-------|-------------|--------|
| 1.| Индивидуальная карта | 111-1/у-03| А4 | тетрадь | 50 лет |
| | пациента при применении | | | | |
| | вспомогательных | | | | |
| | репродуктивных технологий | | | | |
|---|----------------------------|------------|-------|-------------|--------|
| 2.| Индивидуальная карта | 158/у-03 | А4 | бланки | 50 лет |
| | донора спермы | | | | |
|---|----------------------------|------------|-------|-------------|--------|
| 3.| Индивидуальная карта | 158-1/у-03| А4 | бланки | 50 лет |
| | донора ооцитов | | | | |
|---|----------------------------|------------|-------|-------------|--------|
| 4.| Журнал учета, хранения и | 158-2/у-03| А4 | журнал | 50 лет |
| | использования спермы | | | 96 л. | |
| | пациентов | | | | |
|---|----------------------------|------------|-------|-------------|--------|
| 5.| Журнал учета, хранения и | 158-3/у-03| А4 | журнал | 50 лет |
| | использования спермы | | | 96 л. | |
| | доноров | | | | |
|---|----------------------------|------------|-------|-------------|--------|
| 6.| Журнал учета, хранения и | 158-4/у-03| А4 | журнал | 50 лет |
| | использования ооцитов | | | 96 л. | |
| | пациенток | | | | |
|---|----------------------------|------------|-------|-------------|--------|
| 7.| Журнал учета, хранения и | 158-5/у-03| А4 | журнал | 50 лет |
| | использования ооцитов | | | 96 л. | |
| | доноров | | | | |
|---|----------------------------|------------|-------|-------------|--------|
| 8.| Журнал учета, хранения и | 158-6/у-03| А4 | журнал | 50 лет |
| | использования | | | 96 л. | |
| | криоконсервированных | | | | |
| | эмбрионов | | | | |
|---|----------------------------|------------|-------|-------------|--------|
| 9.| Журнал проведения | 158-7/у-03| А4 | журнал | 50 лет |
| | искусственных инсеминаций | | | 96 л. | |
------------------------------------------------------------------------------
Приложение N 12
к Приказу Минздрава России
от 26 февраля 2003 года
N 67
РЕКОМЕНДУЕМЫЕ СТРУКТУРА,
ПЕРЕЧЕНЬ ОБОРУДОВАНИЯ И ОСНАЩЕНИЯ ЦЕНТРА ВРТ
1. Перечень основных помещений
1. Комната для проведения манипуляций (пункция яичников, ТЕЗА,
МЕЗЕ, ПЕЗА, переноса эмбрионов).
2. Эмбриологическая комната.
3. Смотровая комната.
4. Процедурная.
5. Комната для сдачи спермы.
6. Кабинеты врачей.
7. Туалетная комната.
2. Перечень основного оборудования
и оснащения центра ВРТ
1. Ультразвуковой аппарат, оснащенный эндовагинальным и
абдоминальным датчиками.
Требования: аппарат должен выводить пункционный маркер,
эндовагинальный датчик должен работать в диапазоне 5 - 7,5 МГц и иметь
пункционную насадку.
2. Отсос для аспирации фолликулов.
Требования: регулируемое давление.
3. Ламинарный шкаф или бокс.
4. Бинокулярная лупа.
5. Термостаты (СО2 инкубаторы) не менее 2.
Требования: термостат должен иметь
а) термодатчик и автоматический терморегулятор;
б) датчик и систему автоматической подачи СО2 (5%);
в) систему обеспечения 100% влажности внутри камеры.
6. Световой микроскоп или спермоанализатор для исследования
эякулята.
7. Инвертированный микроскоп.
8. Микроманипулятор (если проводятся ИКСИ).
9. Центрифуга с угловым ротором.
10. Дыхательный аппарат (если пункции проводятся под внутривенным
наркозом).
11. Гинекологическое кресло (количество кресел определяется
потребностью).Страницы: 1 2 |