ПОСТУПАЮЩЕГО В УЧИЛИЩЕ, ВОЕННО-УЧЕБНОЕ ЗАВЕДЕНИЕ
1. Фамилия, имя, отчество, дата рождения ------------------------
----------------------------------------------------------------------
(на военнослужащего указать воинское звание)
2. Место жительства (адрес) -------------------------------------
(на военнослужащего указать адрес
и условное наименование части)
----------------------------------------------------------------------
3. Перенесенные заболевания, в т.ч. инфекционные заболевания за
последние 12 месяцев -------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
4. Сведения о непереносимости (повышенной чувствительности)
медикаментозных средств и других веществ -----------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
5. Сведения о пребывании на диспансерном учете (наблюдении)
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
6. Результаты обследования и освидетельствования:
------------------------------------------------------------------------------
| Обследование | Освидетельствование |
|------------------------------|---------------------------------------------|
| | предварительное | окончательное |
|------------------------------|----------------------|----------------------|
| 1 | 2 | 3 |
|------------------------------|----------------------|----------------------|
| Жалобы и анамнез | | |
|------------------------------|----------------------|----------------------|
| Флюорография органов | | |
| грудной клетки | | |
|------------------------------|----------------------|----------------------|
| Рентгенография околоносовых | | |
| пазух | | |
|------------------------------|----------------------|----------------------|
| Общий анализ крови | | |
|------------------------------|----------------------|----------------------|
| Анализ крови на вирус | | |
| иммунодефицита человека | | |
|------------------------------|----------------------|----------------------|
| Анализ крови на | | |
| серологические реакции на | | |
| сифилис | | |
|------------------------------|----------------------|----------------------|
| Исследование на предмет | | |
| употребления наркотических | | |
| веществ | | |
|------------------------------|----------------------|----------------------|
| ЭКГ-исследования | | |
|------------------------------|----------------------|----------------------|
| Общий анализ мочи | | |
|------------------------------|----------------------|----------------------|
| Другие исследования | | |
|------------------------------|----------------------|----------------------|
| Рост/масса тела | | |
|------------------------------|----------------------|----------------------|
| Динамометрия ручная: | | |
| (правая/левая кисть) | | |
|------------------------------|----------------------|----------------------|
| Динамометрия становая | | |
|------------------------------|----------------------|----------------------|
| Терапевт Эндокринная система | | |
|------------------------------|----------------------|----------------------|
| Сердечно-сосудистая система | | |
|------------------------------|----------------------|----------------------|
| Функциональная проба: |в |после |через 2|в |после |через 2|
| |покое|нагрузки|мин. |покое|нагрузки|мин. |
|------------------------------|-----|--------|-------|-----|--------|-------|
| - пульс в минуту | | | | | | |
|------------------------------|-----|--------|-------|-----|--------|-------|
| - артериальное давление | | | | | | |
|------------------------------|----------------------|----------------------|
| Органы дыхания | | |
|------------------------------|----------------------|----------------------|
| Органы пищеварения | | |
|------------------------------|----------------------|----------------------|
| Почки | | |
|------------------------------|----------------------|----------------------|
| Селезенка | | |
|------------------------------|----------------------|----------------------|
| Диагноз: | | |
|------------------------------|----------------------|----------------------|
| Заключение: | | |
|------------------------------|----------------------|----------------------|
| Дата, подпись, инициал | | |
| имени, фамилия врача | | |
|------------------------------|----------------------|----------------------|
| Хирург Лимфатические узлы | | |
|------------------------------|----------------------|----------------------|
| Костно-мышечная система | | |
|------------------------------|----------------------|----------------------|
| Периферические сосуды | | |
|------------------------------|----------------------|----------------------|
| Мочеполовая система | | |
|------------------------------|----------------------|----------------------|
| Анус и прямая кишка | | |
|------------------------------|----------------------|----------------------|
| Диагноз: | | |
|------------------------------|----------------------|----------------------|
| Заключение: | | |
|------------------------------|----------------------|----------------------|
| Дата, подпись, инициал | | |
| имени, фамилия врача | | |
|------------------------------|----------------------|----------------------|
| Невропатолог | | |
| Черепно-мозговые нервы | | |
|------------------------------|----------------------|----------------------|
| Двигательная сфера | | |
|------------------------------|----------------------|----------------------|
| Рефлексы | | |
|------------------------------|----------------------|----------------------|
| Чувствительность | | |
|------------------------------|----------------------|----------------------|
| Вегетативная нервная система | | |
|------------------------------|----------------------|----------------------|
| Диагноз: | | |
|------------------------------|----------------------|----------------------|
| Заключение: | | |
|------------------------------|----------------------|----------------------|
| Дата, подпись, инициал | | |
| имени, фамилия врача | | |
|------------------------------|----------------------|----------------------|
| Психиатр Восприятие | | |
|------------------------------|----------------------|----------------------|
| Интеллектуально-мнестическая | | |
| сфера | | |
|------------------------------|----------------------|----------------------|
| Эмоционально-волевая сфера | | |
|------------------------------|----------------------|----------------------|
| Диагноз: | | |
|------------------------------|----------------------|----------------------|
| Заключение: | | |
|------------------------------|----------------------|----------------------|
| Дата, подпись, инициал | | |
| имени, фамилия врача | | |
|------------------------------|----------------------|----------------------|
| Офтальмолог | правый | левый | правый | левый |
| | глаз | глаз | глаз | глаз |
|------------------------------|---------|------------|---------|------------|
| Цветоощущение | | | | |
|------------------------------|---------|------------|---------|------------|
| Острота зрения без коррекции | | | | |
|------------------------------|---------|------------|---------|------------|
| Острота зрения с коррекцией | | | | |
|------------------------------|---------|------------|---------|------------|
| Рефракция скиаскопически | | | | |
|------------------------------|---------|------------|---------|------------|
| Бинокулярное зрение | | | | |
|------------------------------|---------|------------|---------|------------|
| Ближайшая точка ясного | | | | |
| зрения | | | | |
|------------------------------|---------|------------|---------|------------|
| Слезные пути | | | | |
|------------------------------|---------|------------|---------|------------|
| Веки и конъюнктивы | | | | |
|------------------------------|---------|------------|---------|------------|
| Положение и подвижность | | | | |
| глазных яблок | | | | |
|------------------------------|---------|------------|---------|------------|
| Зрачки и их реакция | | | | |
|------------------------------|---------|------------|---------|------------|
| Оптические среды | | | | |
|------------------------------|---------|------------|---------|------------|
| Глазное дно | | | | |
|------------------------------|----------------------|----------------------|
| Диагноз: | | |
|------------------------------|----------------------|----------------------|
| Заключение: | | |
|------------------------------|----------------------|----------------------|
| Дата, подпись, инициал | | |
| имени, фамилия врача | | |
|------------------------------|----------------------|----------------------|
| Оториноларинголог | | |
|------------------------------|----------------------|----------------------|
| Речь | | |
|------------------------------|----------------------|----------------------|
| | справа | слева | справа | слева |
|------------------------------|---------|------------|---------|------------|
| Носовое дыхание | | | | |
|------------------------------|---------|------------|---------|------------|
| Восприятие шепотной речи | | | | |
|------------------------------|---------|------------|---------|------------|
| Барофункция уха | | | | |
|------------------------------|---------|------------|---------|------------|
| Функции вестибулярного | | | | |
| аппарата | | | | |
|------------------------------|---------|------------|---------|------------|
| Обоняние | | | | |
|------------------------------|----------------------|----------------------|
| Диагноз: | | |
|------------------------------|----------------------|----------------------|
| Заключение: | | |
|------------------------------|----------------------|----------------------|
| Дата, подпись, инициал | | |
| имени, фамилия врача | | |
|------------------------------|----------------------|----------------------|
| Стоматолог | | |
| Прикус | | |
|------------------------------|----------------------|----------------------|
| Слизистая полости рта | | |
|------------------------------|----------------------|----------------------|
| Зубы | | |
|------------------------------|----------------------|----------------------|
| Десны | | |
|------------------------------|----------------------|----------------------|
| Диагноз: | | |
|------------------------------|----------------------|----------------------|
| Заключение: | | |
|------------------------------|----------------------|----------------------|
| Дата, подпись, инициал | | |
| имени, фамилия врача | | |
|------------------------------|----------------------|----------------------|
| Дерматовенеролог | | |
|------------------------------|----------------------|----------------------|
| Диагноз: | | |
|------------------------------|----------------------|----------------------|
| Заключение: | | |
|------------------------------|----------------------|----------------------|
| Дата, подпись, инициал | | |
| имени, фамилия врача | | |
|------------------------------|----------------------|----------------------|
| Другие врачи-специалисты | | |
|------------------------------|----------------------|----------------------|
| | | |
|------------------------------|----------------------|----------------------|
| Диагноз, заключение, | | |
| дата, подпись, инициал | | |
| имени, фамилия врача | | |
----------------------------------------------------------------------------
7. Заключения военно-врачебных комиссий:
а) при предварительном медицинском освидетельствовании
------------------------------------- "--" ---------- 200- г.:
(указать наименование комиссии)
на основании статьи ------ графы ---- расписания болезней и ТДТ
(приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному
Постановлением Правительства Российской Федерации 2003 года N 123) ---
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Председатель комиссии ----------------------------------------
(воинское звание, подпись, инициал
имени, фамилия)
Секретарь комиссии -------------------------------------------
(подпись, инициал имени, фамилия)
М.П.
б) при окончательном медицинском освидетельствовании
-------------------------------------------- "--" ----------- 200- г.:
(указать наименование комиссии)
на основании статьи ----- графы ----- расписания болезней и ТДТ
(приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному
Постановлением Правительства Российской Федерации 2003 года N 123)
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Председатель комиссии ----------------------------------------
(воинское звание, подпись, инициал
имени, фамилия)
Секретарь комиссии -------------------------------------------
(подпись, инициал имени, фамилия)
М.П.
Приложение N 7
к Инструкции
(пп. 121, 123, 205, 239)
КАРТА
МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ГРАЖДАНИНА,
ПРЕБЫВАЮЩЕГО В ЗАПАСЕ
1. Фамилия, имя, отчество ------------------------------------
2. Дата рождения ---------------------------------------------
3. Воинское звание -------------------------------------------
4. Военно-учетная специальность ------------------------------
5. Результаты освидетельствования:
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
| Исследования, | "--" ------- 200- г. | "--" ------- 200- г. | "--" ------- 200- г. |
| врачи-специалисты | | | |
|-----------------------|-------------------------|--------------------------|-------------------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 |
|-----------------------|-------------------------|--------------------------|-------------------------|
| Общий анализ крови | | | |
| | | | |
|-----------------------|-------------------------|--------------------------|-------------------------|
| Общий анализ мочи | | | |
|-----------------------|-------------------------|--------------------------|-------------------------|
| Флюорография органов | | | |
| грудной клетки | | | |
| | | | |
|-----------------------|-------------------------|--------------------------|-------------------------|
| ЭКГ исследования | | | |
|-----------------------|-------------------------|--------------------------|-------------------------|
| Внутриглазное | | | |
| давление | | | |
|-----------------------|-------------------------|--------------------------|-------------------------|
| Другие исследования | | | |
| | | | |
|-----------------------|-------------------------|--------------------------|-------------------------|
| Рост/масса тела | | | |
|-----------------------|-------------------------|--------------------------|-------------------------|
| Хирург | | | |
|-----------------------|-------------------------|--------------------------|-------------------------|
| Терапевт | | | |
|-----------------------|-------------------------|--------------------------|-------------------------|
| Невропатолог | | | |
|-----------------------|-------------------------|--------------------------|-------------------------|
| Окулист | | | |
|-----------------------|-------------------------|--------------------------|-------------------------|
| Оториноларинголог | | | |
|-----------------------|-------------------------|--------------------------|-------------------------|
| Стоматолог | | | |
|-----------------------|-------------------------|--------------------------|-------------------------|
| Диагноз (по-русски) | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
|-----------------------|-------------------------|--------------------------|-------------------------|
| Заключение ВВК | На основании статьи | На основании статьи | На основании статьи |
| | ----- графы -------- | ----- графы -------- | ----- графы -------- |
| | расписания болезней и | расписания болезней и | расписания болезней и |
| | ТДТ (приложение к | ТДТ (приложение к | ТДТ (приложение к |
| | Положению о | Положению о | Положению о |
| | военноврачебной | военноврачебной | военноврачебной |
| | экспертизе, | экспертизе, | экспертизе, |
| | утвержденному | утвержденному | утвержденному |
| | Постановлением | Постановлением | Постановлением |
| | Правительства Российской| Правительства Российской | Правительства Российской|
| | Федерации 2003 года N | Федерации 2003 года N | Федерации 2003 года N |
| | 123) -------- | 123) -------- | 123) -------- |
| | -------------------- | -------------------- | -------------------- |
| | -------------------- | -------------------- | -------------------- |
| | -------------------- | -------------------- | -------------------- |
| | -------------------- | -------------------- | -------------------- |
| | -------------------- | -------------------- | -------------------- |
|-----------------------|-------------------------|--------------------------|-------------------------|
| | Председатель ВВК | Председатель ВВК | Председатель ВВК |
| | -------------------- | -------------------- | -------------------- |
| | (воинское звание, | (воинское звание, | (воинское звание, |
| | подпись, | подпись, | подпись, |
| | -------------------- | -------------------- | -------------------- |
| | инициал имени, | инициал имени, | инициал имени, |
| | фамилия) | фамилия) | фамилия) |
| | | | |
| | Секретарь | Секретарь | Секретарь |
| | ВВК ---------------- | ВВК ---------------- | ВВК ---------------- |
| | (подпись, | (подпись, | (подпись, |
| | -------------------- | -------------------- | -------------------- |
| | инициал имени, | инициал имени, | инициал имени, |
| | фамилия) | фамилия) | фамилия) |
| | | | |
| | М.П. | М.П. | М.П. |
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
Приложение N 8
к Инструкции (пп. 126, 127,
213, 214, 215, 224, 225, 227,
234, 239, 240, 242, 243, 244,
245, 247, 248)
СВИДЕТЕЛЬСТВО О БОЛЕЗНИ N -----
"--" -------- 20-- г. военно-врачебной комиссией ---------------------
----------------------------------------------------------------------
(указать наименование комиссии)
по направлению -------------------------------------------------------
(указать должностное лицо, дату, номер документа)
освидетельствован:
1. Фамилия, имя, отчество ---------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
2. Дата рождения ------------------, в Вооруженных Силах РФ -----
(день, месяц, год)
----------------------------------------------------------------------
(день, месяц, год)
3. Воинское звание ----------------------------------------------
4. Занимаемая должность --------------------------, специальность
----------------------------------------------------------------------
5. Войсковая часть ----------------------------------------------
6. Поступил на военную службу:
а) по призыву ---------------------------------------------------
(день, месяц, год и какой призывной комиссией
района, города, субъекта РФ)
б) по контракту ------------------------------------------------,
(день, месяц, год, кем отобран)
контракт заключен до --------------------------------------------
(день, месяц, год)
7. Рост -- см. Масса тела -- кг. Окружность груди (спокойно) --
см.
8. Жалобы -------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
9. Анамнез ------------------------------------------------------
(указать, когда возникло заболевание, когда
и при каких обстоятельствах
----------------------------------------------------------------------
получено увечье (ранение, травма, контузия); наличие
или отсутствие справки о травме.
----------------------------------------------------------------------
Влияние болезни на исполнение обязанностей военной
службы, результаты
----------------------------------------------------------------------
предыдущих медицинских освидетельствований,
применявшиеся лечебные
----------------------------------------------------------------------
мероприятия и их эффективность, пребывание
в отпуске по болезни,
----------------------------------------------------------------------
лечение в санаториях и др.)
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
10. Находился на обследовании и лечении -------------------------
(указать медицинские
учреждения
----------------------------------------------------------------------
здравоохранения, военно-медицинские учреждения
и время пребывания в них)
11. Данные объективного исследования ----------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
12. Результаты специальных исследований (рентгенологических,
лабораторных, инструментальных и др.) --------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
13. Заключение ВВК:
а) Диагноз и причинная связь увечья (ранения, травмы, контузии),
заболевания: ---------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
б) категория годности к военной службе (годность к службе по
военно-учетной специальности и др.):
На основании статьи ---- графы ---- расписания болезней и ТДТ
(приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному
Постановлением Правительства Российской Федерации 2003 года N 123) ---
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
14. В сопровождающем нуждается, не нуждается (ненужное
зачеркнуть) ----------------------------------------------------------
(указать при необходимости количество сопровождающих,
вид транспорта,
----------------------------------------------------------------------
необходимость проезда в отдельном купе (каюте))
Председатель комиссии ----------------------------------------
(воинское звание, подпись, инициал
имени, фамилия)
Секретарь ----------------------------------------------------
(воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия)
М.П.
Почтовый адрес комиссии: ----------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Заключение штатной военно-врачебной комиссии:
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Примечание. Номер свидетельства о болезни соответствует
порядковому номеру, под которым освидетельствованный записан в книге
протоколов заседаний военно-врачебной комиссии.
Приложение N 9
к Инструкции (п. 127)
КАРТА
ИЗУЧЕНИЯ ПРИЧИН НЕОБОСНОВАННОГО ПРИЗЫВА ГРАЖДАНИНА
НА ВОЕННУЮ СЛУЖБУ ПО СОСТОЯНИЮ ЗДОРОВЬЯ
Раздел I
(заполняется ВВК военного округа по месту призыва
гражданина на военную службу)
1. Фамилия, имя, отчество, дата рождения ------------------------
----------------------------------------------------------------------
2. Месяц и год призыва на военную службу ------------------------
----------------------------------------------------------------------
3. Военный комиссариат ------------------------------------------
(указать субъект Российской Федерации,
город, район призыва)
----------------------------------------------------------------------
4. Свидетельство о болезни N --- от "--" ------------ 20-- г.,
утвержденное ---- ВВК ----------------------------------------- округа
5. Диагноз (по-русски) ------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
6. Заключение ВВК, на основании которого гражданин был уволен с
военной службы -------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
(указать статью, графу расписания болезней, заключение
----------------------------------------------------------------------
ВВК о категории
----------------------------------------------------------------------
годности к военной службе и причинной связи
----------------------------------------------------------------------
увечья (ранения, травмы,
----------------------------------------------------------------------
контузии), заболевания)
----------------------------------------------------------------------
Председатель комиссии -------------------------------------------
(воинское звание, подпись, инициал
имени, фамилия)
"--" --------- 200- г.
Раздел II
(заполняется врачом (фельдшером) военного
комиссариата района, города без районного деления,
иного муниципального образования совместно
со специалистами муниципального
учреждения здравоохранения)
---------------------------------------------------------------------------------------------
| | За период | При | При призыве | При медицинском |
| | наблюдения в | первоначальной | на военную | осмотре на |
| | подростковом | постановке | службу | сборном |
| | возрасте | на воинский учет | | пункте |
|----------------------|--------------|--------------------|-------------|------------------|
| Жалобы | | | | |
|----------------------|--------------|--------------------|-------------|------------------|
| Анамнез | | | | |
|----------------------|--------------|--------------------|-------------|------------------|
| Данные объективного | | | | |
| исследования | | | | |
|----------------------|--------------|--------------------|-------------|------------------|
| Результаты | | | | |
| инструментальных и | | | | |
| других исследований | | | | |
|----------------------|--------------|--------------------|-------------|------------------|
| Диагноз | | | | |
---------------------------------------------------------------------------------------------
Раздел III
(заполняется ВВК военного комиссариата субъекта
Российской Федерации)
Мнение ВВК военного комиссариата субъекта Российской Федерации об
обоснованности призыва гражданина на военную службу: -----------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Председатель комиссии ----------------------------------------
(воинское звание, подпись, инициал
имени, фамилия)
"--" -------- 200- г.
Приложение N 10
к Инструкции (пп. 139,
177, 182, 184)
Угловой штамп
воинской части
Начальнику (командиру) ---------------------------------------
(указывается военно-
---------------------------------------
медицинское учреждение,
---------------------------------------
где создана гарнизонная
---------------------------------------
или госпитальная ВВК)
НАПРАВЛЕНИЕ
1. Направляется на медицинское освидетельствование для ----------
----------------------------------------------------------------------
(указать цель
----------------------------------------------------------------------
освидетельствования в соответствии с пунктом 83
----------------------------------------------------------------------
настоящей Инструкции, а также причину направления
----------------------------------------------------------------------
на ВВК: заключение нового контракта для прохождения
----------------------------------------------------------------------
военной службы, предстоящее увольнение с
----------------------------------------------------------------------
военной службы по организационно-штатным мероприятиям,
----------------------------------------------------------------------
по достижении предельного возраста
----------------------------------------------------------------------
пребывания на военной службе и др.)
----------------------------------------------------------------------
(воинское звание, фамилия, имя, отчество, день, месяц,
----------------------------------------------------------------------
год рождения освидетельствуемого
----------------------------------------------------------------------
воинская должность, специальность)
2. Призван на военную службу ------------------------------------
(день, месяц, год и какой
----------------------------------------------------------------------
призывной комиссией района, города, субъекта РФ)
3. Поступил на военную службу по контракту ----------------------
(день, месяц, год,
----------------------------------------------------------------------
кем отобран)
4. Контракт заключен до -----------------------------------------
(день, месяц, год)
Заключение ВВК прошу направить ----------------------------------
----------------------------------------------------------------------
(наименование и почтовый адрес воинской части
или кадрового органа)
Командир (начальник) -----------------------------------------
(воинское звание, подпись, инициал
имени, фамилия)
М.П.
Примечания. 1. При направлении на освидетельствование члена семьи
военнослужащего, проходящего военную службу по контракту, в разделе 1
указать цель освидетельствования, причину направления, фамилию, имя,
отчество, день, месяц, год рождения освидетельствуемого, родственное
отношение освидетельствуемого члена семьи к военнослужащему, а также
воинское звание, фамилию, имя, отчество, день, месяц, год рождения,
воинскую должность военнослужащего, член семьи которого направлен на
освидетельствование. Разделы 2 - 4 не заполнять.
2. При направлении на освидетельствование лиц гражданского
персонала Вооруженных Сил Российской Федерации в разделе 1 указать
цель освидетельствования, причину направления, фамилию, имя, отчество,
день, месяц, год рождения, должность, специальность. Разделы 2 - 4 не
заполнять.
Приложение N 11
к Инструкции (пп. 139, 204,
222, 223)
Угловой штамп
воинской части
СПРАВКА О ТРАВМЕ
----------------------------------------------------------------------
(воинское звание, фамилия, имя, отчество, год рождения
----------------------------------------------------------------------
получившего травму)
----------------------------------------------------------------------
"--" ----------- 200- г. ---------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
(указать день, месяц, год получения
----------------------------------------------------------------------
травмы, обстоятельства,
----------------------------------------------------------------------
при которых получена травма)
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Справка выдана для предъявления --------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
(указать наименование учреждения, в которое
----------------------------------------------------------------------
представляется справка)
Командир (начальник) -------------------------------------------------
(воинское звание, подпись, инициал
имени, фамилия)
М.П.
Приложение N 12
к Инструкции (п. 140)
КАРТА
МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ГРАЖДАНИНА,
ПОДЛЕЖАЩЕГО ПРИЗЫВУ НА ВОЕННУЮ СЛУЖБУ
1. Фамилия, имя, отчество, дата рождения (день, месяц, год) -----
----------------------------------------------------------------------
2. Место жительства ---------------------------------------------
3. Профилактические прививки ------------------------------------
4. Перенесенные заболевания и данные о диспансерном учете -------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
5. Сведения о непереносимости (повышенной чувствительности)
медикаментозных средств и других веществ -----------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
6. Результаты обследования:
----------------------------------------------------------------------------------------
| Исследования |"--" ----- 200- г.|"--" ----- 200- г.|"--" ----- 200- г.|
|-------------------------|------------------|------------------|------------------|
| Общий анализ крови | | | |
|-------------------------|------------------|------------------|------------------|
| Общий анализ мочи | | | |
|-------------------------|------------------|------------------|------------------|
| Флюорография (рентген) | | | |
| органов грудной клетки | | | |
|-------------------------|------------------|------------------|------------------|
| ЭКГ исследование | | | |
|-------------------------|------------------|------------------|------------------|
| Другие исследования | | | |
|-------------------------|------------------|------------------|------------------|
| Рост/масса тела | | | |
----------------------------------------------------------------------------------------
7. Результаты освидетельствования:
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
| Врачи-специалисты | Постановка | Призыв на военную службу |Медицинский осмотр на |
| | на воинский| | сборном пункте |
| | учет | | |
|--------------------------|------------|-----------------------------------|-----------------------|
| | "--" ------|"--" ------|"--" ------|"--" ------|"--" ------|"--" ------|
| | 200- г. |200- г. |200- г. |200- г. |200- г. |200- г. |
|--------------------------|------------|-----------|-----------|-----------|-----------|-----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
|--------------------------|------------|-----------|-----------|-----------|-----------|-----------|
| Хирург | | | | | | |
|--------------------------|------------|-----------|-----------|-----------|-----------|-----------|
| Терапевт | | | | | | |
|--------------------------|------------|-----------|-----------|-----------|-----------|-----------|
| Невропатолог | | | | | | |
|--------------------------|------------|-----------|-----------|-----------|-----------|-----------|
| Психиатр | | | | | | |
|--------------------------|------------|-----------|-----------|-----------|-----------|-----------|
| Окулист | | | | | | |
|--------------------------|------------|-----------|-----------|-----------|-----------|-----------|
| Оториноларинголог | | | | | | |
|--------------------------|------------|-----------|-----------|-----------|-----------|-----------|
| Стоматолог | | | | | | |
|--------------------------|------------|-----------|-----------|-----------|-----------|-----------|
| Дерматовенеролог | | | | | | |
|--------------------------|------------|-----------|-----------|-----------|-----------|-----------|
| Другие врачи-специалисты | | | | | | |
| |------------|-----------|-----------|-----------|-----------|-----------|
| | | | | | | |
|--------------------------|------------|-----------|-----------|-----------|-----------|-----------|
| Итоговое заключение о | | | | | | |
| категории годности к | | | | | | |
| военной службе, | | | | | | |
| показателе | | | | | | |
| предназначения | | | | | | |
|--------------------------|------------|-----------|-----------|-----------|-----------|-----------|
| Подпись врача, |------------|-----------|-----------|-----------|-----------|-----------|
| руководящего работой по | (подпись | (подпись | (подпись | (подпись | (подпись | (подпись |
| медицинскому |------------|-----------|-----------|-----------|-----------|-----------|
| освидетельствованию | инициал | инициал | инициал | инициал | инициал | инициал |
| граждан | имени, | имени, | имени, | имени, | имени, | имени, |
| | фамилия) | фамилия) | фамилия) | фамилия) | фамилия) | фамилия) |
| | | | | | | |
| | М.П. | М.П. | М.П. | М.П. | М.П. | М.П. |
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
Приложение N 13
к Инструкции (пп. 178, 185)
ПЕРЕЧЕНЬ
МЕДИЦИНСКИХ ПРОТИВОПОКАЗАНИЙ К ПРОХОЖДЕНИЮ ВОЕННОЙ
СЛУЖБЫ ВОЕННОСЛУЖАЩИМИ, ПРОХОДЯЩИМИ ВОЕННУЮ СЛУЖБУ
ПО КОНТРАКТУ, ПРОЖИВАНИЮ ЧЛЕНОВ ИХ СЕМЕЙ В ОТДЕЛЬНЫХ
РАЙОНАХ И МЕСТНОСТЯХ С НЕБЛАГОПРИЯТНЫМИ
КЛИМАТИЧЕСКИМИ УСЛОВИЯМИ
1. В районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях:
а) для военнослужащих, проходящих военную службу по контракту:
заболевания, при которых по графе III расписания болезней
выносится заключение об ограниченной годности к военной службе;
заболевания, при которых по графе III расписания болезней
предусмотрена индивидуальная оценка годности к военной службе <*>;
--------------------------------
<*> Кроме заболеваний, предусмотренных статьями: 33-а, 34-б,
67-б, 68-б, 69-б, 73-б, 75-б, 76-б, 77-б, 85-б, 88 расписания
болезней.
последствия заболеваний и травм периферической нервной системы
при стойких, нерезко выраженных нарушениях функции конечности;
болезни кроветворной системы, медленно прогрессирующие с
умеренным нарушением функции кроветворной системы и редкими
обострениями;
туберкулез легких, плевры, внутригрудных лимфатических узлов,
мочеполовых органов и других локализаций, неактивный в течение трех
лет после исчезновения признаков активности;
ревматизм, болезнь Бехтерева, ревматоидный артрит, диффузные
заболевания соединительной ткани;
облитерирующий эндартериит, аортоартериит и атеросклероз сосудов
нижних конечностей любой степени выраженности;
хронические, часто обостряющиеся полипозные или гнойные
заболевания околоносовых пазух при наличии носовых полипов,
хронического гнойного воспаления среднего уха или резко выраженных
признаков дистрофии слизистой верхних дыхательных путей;
пародонтит, пародонтоз генерализованный тяжелой степени.
Кроме того, для военнослужащих женского пола хронические
рецидивирующие воспалительные заболевания женских половых органов;
б) для членов семей военнослужащих, проходящих военную службу по
контракту:
психические расстройства (кроме умеренно выраженной дебильности);
тяжелые или прогрессирующие органические болезни центральной
нервной системы (сосудистые поражения головного мозга со стойкой
очаговой симптоматикой, рассеянный склероз, боковой амиотрофический
склероз, арахноидит головного или спинного мозга и состояние после
оперативного лечения по поводу их, детский церебральный паралич,
сирингомиелия, миопатия, миастения, последствия перенесенного
туберкулезного менингита), а также тяжелые формы болезней и травм
периферической нервной системы;
болезни кроветворной системы, быстро прогрессирующие, медленно
прогрессирующие со значительными изменениями в составе крови и
периодическими обострениями;
активные формы туберкулеза любой локализации, а также неактивный
туберкулез в ближайшие три года после исчезновения признаков
активности;
хронические заболевания органов дыхания, часто обостряющиеся с
нарушением функции внешнего дыхания II - III степени;
бронхиальная астма, установленная в стационаре, с частыми
обострениями, прогрессирующая и требующая длительного и повторного
стационарного лечения больного;
болезни системы кровообращения с нарушением общего или
коронарного кровообращения II и III функционального класса;
ревматизм в активной фазе, болезнь Бехтерева, ревматоидный
артрит, диффузные заболевания соединительной ткани;
гипертоническая болезнь III стадии;
хронические рецидивирующие и прогрессирующие заболевания органов
пищеварения (хронический гепатит, панкреатит, язвенная болезнь желудка
и двенадцатиперстной кишки с частыми рецидивами, а также осложненная
кровотечением, перфорацией, пенетрацией или стенозом привратника,
неспецифический язвенный колит, болезнь Крона);
хронические заболевания почек (гломерулонефрит, пиелонефрит),
установленные в стационаре;
злокачественные новообразования независимо от стадии и
результатов лечения;
тяжелые хронические прогрессирующие болезни ЛОР-органов,
требующие систематического лечения и наблюдения оториноларинголога,
протекающие с частыми обострениями;
глаукома, прогрессирующие болезни зрительного нерва, пигментная
дегенерация сетчатки, понижение остроты зрения до 0,03 на оба глаза
без коррекции;
хронические распространенные болезни кожи с частыми обострениями;
хронические рецидивирующие воспалительные заболевания женских
половых органов.
2. В высокогорных местностях (1500 метров и более над уровнем
моря):
а) для военнослужащих, проходящих военную службу по контракту:
сосудистые заболевания головного и спинного мозга с преходящими
расстройствами мозгового кровообращения;
тиреотоксикоз любой степени тяжести;
болезни кроветворной системы, медленно прогрессирующие с
умеренным нарушением функции и редкими обострениями;
хронические заболевания легких с дыхательной недостаточностью;
болезни системы кровообращения с нарушением общего или
коронарного кровообращения;
хронический нефрит любой формы вне зависимости от характера его
течения;
злокачественные новообразования независимо от стадии и
результатов лечения;
облитерирующий эндартериит любой степени тяжести;
б) для членов семей военнослужащих:
олигофрения (кроме дебильности);
эпилепсия с частыми припадками (ежемесячно);
маниакально-депрессивный психоз с часто повторяющимися фазами
заболевания, шизофрения;
органические болезни центральной нервной системы,
сопровождающиеся гидроцефалией, параличами, парезами, расстройством
речи, зрения;
опухоли головного или спинного мозга и другие тяжелые и быстро
прогрессирующие заболевания центральной нервной системы со стойкими
нарушениями функции органов;
болезни эндокринной системы, тиреотоксикоз любой степени тяжести;
системные заболевания крови при наличии признаков
прогрессирования;
хронические заболевания органов дыхания с нарушением функции
внешнего дыхания;
болезни системы кровообращения с нарушением общего или
коронарного кровообращения II и III функционального класса;
гипертоническая болезнь II и III стадии;
злокачественные новообразования независимо от стадии и
результатов лечения;
облитерирующий эндартериит любой степени выраженности;
доброкачественные опухоли любой локализации, склонные к быстрому
росту или приводящие к нарушению функции органа.
3. В других местностях:
а) для военнослужащих, проходящих военную службу по контракту:
хронические прогрессирующие и часто обостряющиеся болезни
периферических нервов с нарушением движения, чувствительности и
трофики, требующие повторного и длительного стационарного лечения
больного;
хроническая пневмония I и II стадии с частыми обострениями и при
безуспешности стационарного лечения;
бронхиальная астма с частыми обострениями и при безуспешности
стационарного лечения;
рецидивирующий ревматизм (2 и более атаки в течение одного года);
хронический нефрит любой формы вне зависимости от характера его
течения;
облитерирующий эндартериит, аортоартериит и атеросклероз сосудов
нижних конечностей I стадии;
хронические рецидивирующие болезни околоносовых пазух (полипозные
или гнойные) при наличии околоносовых полипов, хронического гнойного
воспаления среднего уха или резко выраженной дистрофии слизистой
верхних дыхательных путей с частыми обострениями и при безуспешности
стационарного лечения;
хронические распространенные и часто рецидивирующие болезни кожи
при безуспешности стационарного лечения.
Кроме того, для военнослужащих-женщин хронические, часто
рецидивирующие воспалительные заболевания женских половых органов;
б) для членов семей военнослужащих:
эпилепсия с частыми припадками (ежемесячно) или выраженными
изменениями личности; маниакально-депрессивный психоз с часто
повторяющимися фазами заболевания; шизофрения;
тяжелые или прогрессирующие органические болезни центральной
нервной системы, когда больной не может сам себя обслуживать и
нуждается в постоянной посторонней помощи, уходе или надзоре;
тяжелые формы болезней эндокринной системы;
системные заболевания крови при наличии признаков
прогрессирования;
активные формы туберкулеза любой локализации (при перемещении
главы семьи в эти местности и неактивный туберкулез в ближайшие три
года после исчезновения признаков активности);
хроническая пневмония, часто обостряющаяся;
бронхиальная астма (тяжелые формы);
болезни системы кровообращения с нарушением коронарного или
общего кровообращения III функционального класса, аневризма сердца,
возвратный ревмокардит часто обостряющийся;
гипертоническая болезнь III стадии;
хронические, тяжело протекающие прогрессирующие болезни печени;
хронические нефриты с артериальной гипертензией или отеками;
злокачественные новообразования независимо от стадии и
результатов лечения;
глаукома, болезни зрительного нерва, пигментная дегенерация
сетчатки при прогрессирующем понижении остроты зрения и изменениях
поля зрения;
хронические распространенные болезни кожи при безуспешности
стационарного лечения больного;
хронические, тяжело протекающие воспалительные болезни женских
половых органов при безуспешности стационарного лечения больной.
Приложение N 14
к Инструкции (пп. 178, 185)
ПЕРЕЧЕНЬ
МЕДИЦИНСКИХ ПРОТИВОПОКАЗАНИЙ К ПРОХОЖДЕНИЮ
ВОЕННОЙ СЛУЖБЫ ВОЕННОСЛУЖАЩИМИ, ПРОХОДЯЩИМИ ВОЕННУЮ
СЛУЖБУ ПО КОНТРАКТУ, ПРОЖИВАНИЮ ЧЛЕНОВ ИХ СЕМЕЙ
НА ТЕРРИТОРИЯХ, ПОДВЕРГШИХСЯ РАДИОАКТИВНОМУ
ЗАГРЯЗНЕНИЮ ВСЛЕДСТВИЕ КАТАСТРОФЫ
НА ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АЭС
1. Противопоказаниями к прохождению военной службы (проживанию) в
условиях повышенного риска радиационного ущерба (зона отчуждения, зона
отселения) являются:
заболевания, при которых по графе III расписания болезней
выносится заключение о негодности к военной службе или ограниченной
годности к военной службе;
острые заболевания до клинического излечения;
состояния после перенесенного вирусного гепатита,
тифопаратифозных заболеваний с исходом в полное выздоровление в
течение 12 месяцев после стационарного лечения;
туберкулез любой локализации активный затихающий;
психические расстройства независимо от степени тяжести и
характера течения;
сосудистые заболевания головного и спинного мозга при умеренных
нарушениях функции, а также с преходящими расстройствами мозгового
кровообращения;
последствия инфекционных и паразитарных заболеваний центральной
нервной системы, органические поражения головного и спинного мозга при
умеренных и нерезко выраженных остаточных явлениях с незначительным
нарушением функций;
последствия травм головного и спинного мозга, органические
заболевания центральной нервной системы при умеренном или
незначительном нарушении функций;
последствия травм и болезней периферических нервов при стойких,
умеренно выраженных расстройствах функций;
заболевания эндокринной системы среднетяжелой и легкой формы,
ожирение II - III степени, пониженное питание;
системные заболевания крови и кроветворных органов независимо от
характера течения и степени тяжести;
стойкие изменения состава периферической крови (количество
лейкоцитов менее 4,0 x 1Е9/л или более 9,0 х 1Е9/л, количество
тромбоцитов менее 18,0 х 1Е10/л, гемоглобин менее 120 г/л);
стойкие врожденные и приобретенные иммунодефицитные состояния с
клиническими проявлениями и подтвержденные стационарным обследованием
в специализированных отделениях учреждений государственной и
муниципальной систем здравоохранения или военно-медицинских
учреждениях, инфицирование ВИЧ;
острая лучевая болезнь любой степени тяжести в анамнезе, а также
полученная ранее при аварии или случайном облучении доза излучения,
превышающая годовую предельно допустимую дозу в пять раз в
соответствии с нормами радиационной безопасности;
хронические заболевания бронхолегочного аппарата с дыхательной
недостаточностью II степени или с частыми обострениями (два и более
раза в год), бронхиальная астма, поллинозы;
заболевания миокарда, пороки сердца, хроническая ишемическая
болезнь сердца (с коронарной недостаточностью II функционального
класса, с недостаточностью кровообращения II функционального класса
или со стойкими нарушениями сердечного ритма и проводимости);
гипертоническая болезнь II стадии;
диффузные заболевания соединительной ткани;
язвенная болезнь желудка, двенадцатиперстной кишки с умеренным
нарушением функции и частыми рецидивами, другие заболевания органов
брюшной полости, последствия повреждений или оперативных вмешательств
на них при умеренном нарушении функции или с частыми обострениями (два
и более раза в год);
хронические воспалительные заболевания почек и мочевыводящих
путей при умеренном нарушении функции, мочекаменная болезнь с частыми
почечными коликами и (или) с частыми обострениями (два и более раза в
год);
хронические заболевания (последствия повреждений) суставов, мышц,
сухожилий, позвоночника, костей таза при умеренном нарушении функций
или с частыми обострениями (два и более раза в год);
застарелые или привычные вывихи в крупных суставах, возникающие
при незначительных физических нагрузках;
дефекты пальцев рук или ног с нарушением функции в значительной
степени;
отсутствие верхней или нижней конечности на любом уровне;
злокачественные новообразования независимо от стадии заболевания
и результатов лечения, предопухолевые заболевания;
доброкачественные новообразования, затрудняющие ношение одежды
(снаряжения) или нарушающие функцию органов в умеренной степени;
варикозное расширение вен семенного канатика при значительном
нарушении кровообращения с болевым синдромом;
болезни и последствия повреждений аорты, магистральных,
периферических артерий и вен, лимфатических сосудов с умеренным и
незначительным нарушением кровообращения и функций;
водянка оболочек яичка и семенного канатика, резко выраженная;
распространенные субатрофические и атрофические изменения всех
отделов верхних дыхательных путей, гиперпластический ринит, склерома
верхних дыхательных путей;
двухсторонний или односторонний средний отит с полипами,
грануляциями в барабанной полости, кариесом кости или сопровождающийся
хроническими заболеваниями носа или околоносовых пазух и стойкими
нарушениями носового дыхания;
хронический гнойный или полипозный синусит;
вестибулярно-вегетативные расстройства, сопровождающиеся
симптомами болезни Меньера;
понижение слуха - шепотная речь воспринимается на расстоянии
менее 5/5 м;
лейкоплакия и облигатные преканцерозы (абразивный хейлит
Манганатти, болезнь Брауна и др.);
острота зрения с коррекцией для дали менее 0,5/0,2, близорукость
более 10,0/10,0 диоптрий, дальнозоркость более 8,0/8,0 диоптрий,
астигматизм более 3,0/3,0 диоптрий, дихромазия;
хронические заболевания воспалительного или дегенеративного
характера роговой и других оболочек глаза, резко выраженные,
прогрессирующие, нарушающие функцию зрения, по крайней мере, одного
глаза, катаракта;
распространенные хронические рецидивирующие заболевания кожи, а
также их ограниченные формы, препятствующие ношению защитной одежды и
туалету кожных покровов;
распространенные и тотальные формы гнездной плешивости и
витилиго.
Кроме того, для граждан женского пола противопоказаниями
являются:
беременность, послеродовой период и период лактации;
доброкачественные новообразования молочной железы, матки, яичника
и других женских половых органов, не требующие хирургического лечения;
стойкие нарушения овариально-менструальной функции;
привычное невынашивание и аномалии плода;
хронические воспалительные заболевания женских половых органов,
не поддающиеся или трудно поддающиеся лечению.
2. Противопоказаниями к прохождению военной службы
военнослужащими, к проживанию членов семей военнослужащих, проходящих
военную службу по контракту, на территориях, подвергшихся
радиационному загрязнению (зона проживания с правом на отселение, зона
проживания с льготным социально-экономическим статусом), являются:
заболевания щитовидной железы;
диффузные заболевания соединительной ткани;
системные заболевания крови и кроветворных органов независимо от
тяжести и течения заболевания;
стойкие изменения состава периферической крови (количество
лейкоцитов менее 4,0 x 1Е9/л или более 9,0 x 1Е9/л, количество
тромбоцитов менее 18,0 x 1Е10/л, гемоглобин менее 120 г/л);
стойкие врожденные и приобретенные иммунодефицитные состояния при
клинических проявлениях и подтвержденные стационарным обследованием в
специализированных отделениях военно-медицинских учреждений или
учреждений государственной и муниципальной систем здравоохранения,
инфицирование вирусом иммунодефицита человека и заболевание СПИД;
злокачественные новообразования, независимо от тяжести и стадии
заболевания, результатов лечения, предопухолевые заболевания с
признаками малигнизации;
хронические неспецифические заболевания легких с дыхательной
недостаточностью II - III степени, бронхиальная астма среднетяжелая и
тяжелая формы;
беременность, послеродовой период и период лактации (при
направлении в указанные зоны);
доброкачественные новообразования молочной железы, матки, яичника
и других женских половых органов, не требующие хирургического лечения;
стойкие нарушения овариально-менструальной функции;
привычное невынашивание и аномалии плода;
хронические воспалительные заболевания женских половых органов,
не поддающиеся или трудно поддающиеся лечению с частыми обострениями
(два и более раза в год).
Кроме того, для детей противопоказаниями являются:
выраженные формы респираторных аллергозов, атопический дерматит,
экзема;
частые респираторно-вирусные заболевания (не менее пяти раз в
год) с изменениями в иммунном статусе организма, подтвержденными при
обследовании в специализированных отделениях военно-медицинских
учреждений или учреждений государственной и муниципальной систем
здравоохранения.
Приложение N 15
к Инструкции (пп. 187, 188)
ПЕРЕЧЕНЬ
МЕДИЦИНСКИХ ПРОТИВОПОКАЗАНИЙ
К ПРОХОЖДЕНИЮ ВОЕННОЙ СЛУЖБЫ, К ПРОЖИВАНИЮ
ЧЛЕНОВ СЕМЕЙ ВОЕННОСЛУЖАЩИХ, ПРОХОДЯЩИХ ВОЕННУЮ
СЛУЖБУ ПО КОНТРАКТУ, К РАБОТЕ ЛИЦ ГРАЖДАНСКОГО
ПЕРСОНАЛА ВООРУЖЕННЫХ СИЛ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
В ИНОСТРАННОМ ГОСУДАРСТВЕ С НЕБЛАГОПРИЯТНЫМ
ЖАРКИМ КЛИМАТОМ
1. Противопоказаниями являются:
все острые заболевания (до полного излечения), хронические
заболевания в стадии обострения;
психические заболевания, в том числе в состоянии ремиссии или
компенсации;
психопатии и выраженные невротические состояния;
хронический алкоголизм и все формы наркоманий;
эпилепсия и пароксизмальные состояния различного генеза;
сосудистые заболевания головного и спинного мозга при стойких
нарушениях мозгового кровообращения;
последствия инфекционных и вирусных заболеваний центральной
нервной системы, органические поражения головного и спинного мозга при
глубоких или умеренно выраженных нарушениях функции;
последствия черепно-мозговой травмы со стойкими нарушениями
функции центральной нервной системы;
хронические заболевания и последствия травм периферических нервов
при выраженных нарушениях движения, чувствительности и трофики;
состояния после тяжелой формы вирусного гепатита, брюшного тифа,
паратифов в течение одного года после окончания госпитального лечения;
болезни эндокринной системы тяжелой и средней степени (диффузное
увеличение щитовидной железы I и II степени без нарушения ее функции
не являются противопоказанием к выезду). При наличии легких форм
эндокринных заболеваний с неосложненным течением, а также после
оперативного лечения по поводу диффузного тиреотоксического зоба или
после операций по поводу узлового зоба вопрос о выезде решается
индивидуально;
болезни крови и кроветворных органов (при умеренных
железодефицитных анемиях вопрос о выезде решается индивидуально);
активные формы туберкулеза легких и других органов (при
отсутствии активности процесса в течение трех лет выезд не
противопоказан);
хронические заболевания легких нетуберкулезного происхождения с
явлениями легочной и легочно-сосудистой недостаточности II - III
степени;
бронхиальная астма и аллергические заболевания с частыми
обострениями, требующими стационарного лечения больного;
ревматизм (без порока сердца) в течение одного года после
окончания лечения по поводу последнего приступа;
пороки сердца, за исключением стойко компенсированной
недостаточности митрального клапана;
хроническая ишемическая болезнь сердца с хронической коронарной
недостаточностью II и III функционального класса, постинфарктный
кардиосклероз;
заболевания мышцы сердца с пароксизмальными частыми (более 1 раза
в 2 месяца) или постоянными формами нарушения сердечного ритма или
нарушением кровообращения II и III функционального класса);
гипертоническая болезнь II и III стадии;
язвенная болезнь желудка, двенадцатиперстной кишки в течение 3
лет после последнего рецидива, подтвержденного данными клинического
обследования;
состояние после резекции желудка по поводу язвенной болезни
желудка или двенадцатиперстной кишки;
множественные полипы желудка или кишечника;
хронические болезни печени с нарушением функции;
хронический холецистит, желчнокаменная болезнь;
хронический панкреатит;
гастродуоденит, протекающий с ежегодными обострениями, требующими
стационарного лечения больного, хронический энтероколит;
состояние после острого холецистита, острого панкреатита, в
течение одного года после окончания госпитального лечения;
болезни почек с нарушением функции;
коллагенозы (ревматоидный артрит, системная красная волчанка,
системная склеродермия, узелковый периартериит, дерматомиозит);
патологические рубцы кожи, часто изъязвляющиеся, ограничивающие
движения, затрудняющие ношение обуви, одежды и снаряжения;
последствия повреждений, оперативных вмешательств на органах
грудной или брюшной полости с выраженными и стойкими нарушениями
функции органов и систем;
хронические прогрессирующие болезни и последствия повреждений
костей, хрящей, мышц, суставов, часто обостряющиеся или с выраженным
нарушением функции;
анкилозы двух и более крупных суставов, анкилоз тазобедренного
сустава;
отсутствие всех пальцев на руке, ноге, отсутствие стопы, верхней
и нижней конечности на любом уровне (для военнослужащих); высокая
ампутация бедра (для членов семей военнослужащих);
злокачественные новообразования независимо от стадии и
результатов лечения;
доброкачественные новообразования, склонные к росту, вызывающие
расстройство функции органов и препятствующие движению, ношению обуви,
одежды и снаряжения;
заболевания и последствия повреждений периферических сосудов при
нарушении кровообращения и функции конечности;
грыжи паховые, бедренные, диафрагмальные, послеоперационные,
подлежащие оперативному лечению;
выпадение прямой кишки II стадии (для военнослужащих);
геморрой с частыми обострениями, кровотечениями, выпадением
узлов, хронический парапроктит, гипертрофия предстательной железы II,
III степени; эпителиальные копчиковые ходы, осложненные хроническим
воспалением, дермоидные кисты параректальной клетчатки, подлежащие
лечению;
мочекаменная болезнь с частыми приступами и сопутствующим
воспалением мочевыводящих путей;
часто рецидивирующие хронические гнойные эпимезотимпаниты,
полипозно-гнойные синуситы;
болезнь Меньера или вестибулопатии, подтвержденные при
стационарном обследовании;
резкое снижение слуха на оба уха (шепотная речь воспринимается на
расстоянии менее 1 м вследствие отосклероза, хронического кохлеарного
неврита, адгезивного отита и др.);
высокая степень заикания, косноязычие, делающее речь невнятной;
афония, выраженная охриплость голоса вследствие хронического
ларингита;
резко выраженные хронические ларингофарингиты;
зловонный насморк (озена);
склерома верхних дыхательных путей и уха;
стойкое обезображивание лица и других открытых частей тела
вследствие заболеваний и повреждений;
пародонтит, пародонтоз генерализованный тяжелой степени;
хронический язвенный и рецидивирующий афтозный стоматиты;
лейкоплакия слизистой губ, полости рта;
хейлит, глоссит, глоссалгия, парестезии других участков полости
рта в стадии обострения;
хронические заболевания конъюнктивы и слезных путей, не
поддающиеся лечению;
хронические и часто рецидивирующие воспалительные или
дегенеративные заболевания роговой, сетчатой, сосудистой оболочек и
склеры. Хронический иридоциклит, осложненная близорукость (выраженные
дегенеративные изменения сетчатой оболочки, деструкция стекловидного
тела; начальная катаракта и др.);
глаукома;
неврит и атрофия зрительного нерва;
острота зрения ниже 0,3 на каждый глаз с коррекцией аметропии не
выше 8,0 диоптрий. Для членов семей военнослужащих возможен выезд с
остротой зрения не ниже 0,3 на оба глаза с любой коррекцией;
расстройство цветоощущения и бинокулярного зрения для лиц,
связанных с необходимостью различать цветные объекты и выполнять
работы на транспорте;
распространенные хронические, часто рецидивирующие заболевания
кожи (экзема, псориаз, нейродермит и др.);
заразные заболевания кожи до излечения;
грибковые заболевания кожи и ее придатков, осложненные или часто
рецидивирующие формы;
фотодерматозы;
множественные пигментные родимые пятна и сенильные кератозы;
базалиома (даже после излечения);
сифилис во всех стадиях, гонорея хроническая до полного
излечения;
СПИД, наличие инфицирования вирусом иммунодефицита человека.
2. Кроме того, для женщин проживание в зарубежных странах с
жарким климатом противопоказано при следующих заболеваниях:
опухоли матки, яичников или молочной железы любой этиологии, а
также кистозная и узловая формы мастопатии;
хронические воспалительные заболевания женских половых органов с
ежегодными обострениями, требующими систематического амбулаторного или
стационарного лечения (аднекситы, периаднекситы, эндо-, пери- и
параметриты);
дисфункции яичников и функциональные маточные кровотечения;
беременность во второй половине, а также беременность с
патологическим течением при привычных выкидышах и другим отягощенным
анамнезом;
климакс, тяжело протекающий;
последствия оперативных вмешательств на женских половых органах в
течение одного года после операции.
3. В отношении детей, не получивших профилактических прививок в
соответствии с действующим календарем прививок, а также имеющих
заболевания, по поводу которых они должны находиться под диспансерным
наблюдением, ВВК принимает заключение о противопоказаниях к проживанию
в зарубежной стране с жарким климатом.
4. При наличии у освидетельствуемого заболеваний, являющихся
противопоказанием для проведения профилактических прививок против
карантинных заболеваний (холера, желтая лихорадка и др.), принимается
заключение о противопоказании к выезду в зарубежную страну с жарким
климатом.
5. При безуспешности проводимого в зарубежной стране с жарким
климатом лечения больных, неуклонном прогрессировании или частом
обострении заболеваний, когда выезд из страны пребывания признается
единственной мерой сохранения здоровья, вопрос об откомандировании
военнослужащего по состоянию его здоровья или здоровья членов его
семьи, а также необходимость выезда в Российскую Федерацию для лечения
гражданского персонала Вооруженных Сил Российской Федерации решается
на основании заключения консилиума врачей.
Приложение N 16
к Инструкции (пп. 188, 189, 242)
Угловой штамп
медицинского учреждения
(военно-врачебной комиссии)
СПРАВКА
О СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАНИНА, ВЫЕЗЖАЮЩЕГО
В ИНОСТРАННОЕ ГОСУДАРСТВО С НЕБЛАГОПРИЯТНЫМ
ЖАРКИМ КЛИМАТОМ
Фамилия ---------------------------------------------------------
Имя --------------------- Отчество ------------------------------
Дата рождения --------------
Воинское звание (член семьи военнослужащего, проходящего военную
службу по контракту, либо гражданского персонала Вооруженных Сил
Российской Федерации) ------------------------------------------------
Войсковая часть -------------------------------------------------
Жалобы ----------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Краткий анамнез -------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Перенесенные заболевания ----------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Противопоказания для проведения профилактических прививок (имеет,
не имеет): -----------------------------------------------------------
Результаты исследований:
лабораторных ----------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
рентгенологических (для детей в возрасте 15 лет и старше) -------
----------------------------------------------------------------------
электрофизиологических ------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
инструментальных и других ---------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Группа и резус-принадлежность крови (для военнослужащих)
----------------------------------------------------------------------
Заключение врачей-специалистов:
Хирург ----------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Терапевт --------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Невропатолог ----------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Психиатр --------------------------------------------------------
(в соответствии со справкой
психоневрологического диспансера)
----------------------------------------------------------------------
Окулист ---------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Оториноларинголог -----------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Дерматовенеролог ------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Стоматолог ------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Гинеколог (указать состояние молочных желез) --------------------
----------------------------------------------------------------------
Врачи других специальностей (педиатр, уролог, эндокринолог и др.)
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Диагноз (по-русски) ---------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Заключение военно-врачебной комиссии (указать наименование
комиссии): -----------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Председатель комиссии -------------------------------------------
(воинское звание, подпись, инициал
имени, фамилия)
Секретарь -------------------------------------------------------
(воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия)
М.П.
"--" ------------- 200- г.
Почтовый адрес комиссии: ----------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Заключение штатной военно-врачебной комиссии:
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Приложение N 17
к Инструкции (пп. 215, 227)
ПРОТОКОЛ N ----
ЗАСЕДАНИЯ ------------------------- ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИИ
(указать наименование
комиссии)
ПО ОПРЕДЕЛЕНИЮ ПРИЧИННОЙ СВЯЗИ УВЕЧЬЯ (РАНЕНИЯ, ТРАВМЫ,
КОНТУЗИИ), ЗАБОЛЕВАНИЯ
"--" ---------- 200- г.
1. Рассмотрено ---------------------------------- (указать номер,
(обращение, письмо,
жалоба, заявление)
дату документа, от кого поступил, по какому вопросу) -----------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
2. Рассмотрены документы (перечислить все рассмотренные документы
с указанием их даты, номера и т.п.):
1) Документы о прохождении военной службы (военный билет,
красноармейская книжка, свидетельство об освобождении от воинской
обязанности, боевая характеристика, аттестации, копии наградного листа
к ордену (медали) и т.д.) --------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
2) Пенсионное дело N --------------------------------------------
(указать орган, осуществляющий
пенсионное обеспечение)
----------------------------------------------------------------------
3) Личное дело N ------------------------------------------------
4) Свидетельство о болезни (справка) ВВК (ВК) -------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
(указать номер, число, месяц, год составления документа,
наименование учреждения)
----------------------------------------------------------------------
5) Медицинская книжка за период с ------------ по ---------------
(месяц, год) (месяц, год)
6) Другие медицинские документы (история болезни, выписной
эпикриз и т.д.)
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
7) Справка архива -----------------------------------------------
(указать архив, N и дату справки)
8) Акт судебно-медицинской экспертизы N --- от "--" ----------
20-- г.
----------------------------------------------------------------------
(указать наименование учреждения,
проводившего экспертизу)
9) Другие документы (показания свидетелей, справка бюро МСЭ и
т.д.) ----------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
3. Установлено:
Фамилия ---------------------------------------------------------
Имя ------------------------- Отчество --------------------------
Дата рождения ----------- Воинское звание -----------------------
Данные о прохождении военной службы в Вооруженных Силах:
----------------------------------------------------------------------
(указать день, месяц, год поступления на военную
службу, кем призван или отобран, период участия в
----------------------------------------------------------------------
боевых действиях (время вхождения частей в состав
действующей армии с указанием
----------------------------------------------------------------------
N страниц и N перечней Генерального штаба Вооруженных
Сил), в вооруженных конфликтах,
----------------------------------------------------------------------
в работах по ликвидации последствий аварии
на Чернобыльской АЭС и т.д.)
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
4. Дата и основание увольнения:
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
5. Обоснование заключения ВВК:
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Врач ----------------------------------------
Заключение --------------------------- военно-врачебной комиссии:
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
6. Результаты голосования членов комиссии:
"ЗА" - ---------
"ПРОТИВ" - ---------
(Особое мнение членов комиссии прилагается к протоколу)
Председатель комиссии ------------------------------------------------
(воинское звание, подпись, инициал
имени, фамилия)
Члены комиссии -------------------------------------------------------
(воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия)
Заключение ---------- ВВК отправлено ----------------------------
----------------------------------------------------------------------
(указать адрес, дату, исх. N)
|