ПИСЬМО
ФОНД СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ РФ
15 декабря 2003 г.
N 02-18/05-8139
(Д)
Фонд социального страхования Российской Федерации направляет для
сведения и использования в практической работе образец бланка листка
нетрудоспособности с внесенными в него изменениями, который будет
изготавливаться с I квартала 2004 года.
В целях приведения бланка листка нетрудоспособности в
соответствие с действующими нормативными актами по вопросам назначения
и исчисления пособий по временной нетрудоспособности, по беременности
и родам внесены изменения на его оборотную сторону. Лицевая сторона
бланка осталась без изменения.
Одновременно сообщаем, что имеющиеся в органах управления
здравоохранением субъектов Российской Федерации запасы бланков листков
нетрудоспособности будут использоваться лечебно-профилактическими
учреждениями наряду с бланками нового образца.
В.В.ЛИННИК
15 декабря 2003 г.
N 02-18/05-8139
Приложение
-----------------------------------------------------------------------------------------------
| ЗАПОЛНЯЕТСЯ | ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ Серия АА 000000 |
| ВРАЧОМ И | ПЕРВИЧНЫЙ - ПРОДОЛЖЕНИЕ |
| ОСТАЕТСЯ | (соответствующее подчеркнуть) |
| В ЛЕЧЕБНОМ | |
| УЧРЕЖДЕНИИ |------------------------------------------- --------------------------------|
| | (фамилия, имя, отчество нетрудоспособного) (фамилия врача) |
| |------------------------------------------- N истории болезни --------------|
| | (прописан по адресу) |
| |----------------------------------------------------------------------------|
| | (место работы - наименование предприятия или учреждения) |
| | Выдан ------------------------------------ --------------------------------|
| | (число, месяц) (расписка получателя) |
|----------------|----------------------------------------------------------------------------|
| ОБРАЗЕЦ | линия отреза |
|----------------|----------------------------------------------------------------------------|
| ЗАПОЛНЯЕТСЯ | ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ |
| ВРАЧОМ | |
| ЛЕЧЕБНОГО | ПЕРВИЧНЫЙ - ПРОДОЛЖЕНИЕ ЛИСТКА N |
| УЧРЕЖДЕНИЯ | (соответствующее подчеркнуть) |
|----------------|----------------------------------------------------------------------------|
| | Серия АА 000000 ------------------ |
| | | Печать | |
| |-------------------------------------------------------- |лечебного | |
| | (наименование и адрес лечебного учреждения |учреждения | |
| | или его штамп) ------------------ |
| | Выдан ----------------------- 20-- г. ------------------ |
| | (число, месяц) |МУЖ.| ЖЕН. | |
| |-------------------------------------- Возраст --------- |----------------| |
| | (фамилия, имя, отчество (полных |(соответств. | |
| | нетрудоспособного) лет) |подчеркнуть) | |
| |-------------------------------------------------------- | | |
| | (место работы - наименование предприятия | | |
| | или учреждения) ------------------ |
| |----------------------------------------------------------------------------|
| | Диагноз: Заключительный диагноз: |
|----------------|----------------------------------------------------------------------------|
| | (на русском или национальном языке республики) |
| |----------------------------------------------------------------------------|
| | Указать вид нетрудоспособности (заболевание, профессиональное |
| | заболевание или его обострение, несчастный случай в быту, на |
| | производстве или его последствия, уход за больным, карантин, |
| | поствакцинальное осложнение, санкурлечение, дородовый или |
| | послеродовой отпуск, участник ЧАЭС): ------------------------------------- |
| |--------------------------------------------------------------------------- |
| | (при отпуске по родам указать предполагаемую дату родов, при отпуске |
| | по уходу - фамилия, имя, возраст больного, при санкурлечении - даты |
| | начала и окончания срока путевки, ее номер, место нахождения |
| | санатория) |
| |----------------------------------------------------------------------------|
| | РЕЖИМ: | Отметка о нарушении режима: |
| | | Подпись врача -------------------------|
| |-------------------------------|--------------------------------------------|
| | Находился в стационаре | Направлен в Учр. МСЭ -------------- 20-- г.|
| | с ---- 20-- г. по ---- 20-- г.| Подпись председателя КЭК ------------------|
| |-------------------------------| -------------------------------------------|
| | Перевести на другую работу | Регистрация документов |
| | с ---- 20-- г. по ---- 20-- г.| в Учр. МСЭ ------------------------ 20-- г.|
| | Подпись председателя КЭК -----| Освидетельствован Учр. МСЭ -------- 20-- г.|
| |-------------------------------| Заключение Учр. МСЭ -----------------------|
| | Разрешена выдача (продление) | |
| | гражданам, находящимся вне |--------------------------------------------|
| | постоянного места жительства | |
| | с ---- 20-- г. по ---- 20-- г.|--------------------------------------------|
| | Подпись -----| Подпись ------ |
| | администрации ЛПУ ------ |М.П.| руководителя Учр. МСЭ --------- |М.П.| |
| | | | |УМСЭ| |
| |----------------------------------------------------------------------------|
| | ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ РАБОТЫ |
| |----------------------------------------------------------------------------|
| | С какого числа|По какое число включительно|Должность|Подпись врача |
| | | |и фамилия| |
| | | | врача | |
| |---------------|---------------------------|---------|----------------------|
| | ------------|---------------------------| | |
| | С | ||| || | |
| | ------------|---------------------------| | |
| | (число, | (прописью число и месяц) | | |
| | месяц) | | | |
| |---------------|---------------------------|---------|----------------------|
| | ------------|---------------------------| | |
| | С | ||| || | |
| | ------------|---------------------------| | |
| | (число, | (прописью число и месяц) | | |
| | месяц) | | | |
| |---------------|---------------------------|---------|----------------------|
| | ------------|---------------------------| | |
| | С | ||| || | |
| | ------------|---------------------------| | |
| | (число, | (прописью число и месяц) | | |
| | месяц) | | | |
| |----------------------------------------------------------------------------|
| | ПРИСТУПИТЬ К РАБОТЕ -- |
| | --------------------------------------- | ----------- ------------ |
| | С | | | (должность, | Печать | |
| | --------------------------------------- > фамилия |лечебного | |
| | (прописью число и месяц) | ----------- |учреждения| |
| | Выдан новый листок (продолжение) N ------ | и подпись ------------ |
| | -- врача) |
|---------------------------------------------------------------------------------------------|
| Оборотная сторона |
|---------------------------------------------------------------------------------------------|
| К СВЕДЕНИЮ ВРАЧА |
| |
| За нарушение порядка выдачи листков нетрудоспособности врачи |
| государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения несут |
| дисциплинарную или уголовную ответственность в соответствии с |
| законодательством Российской Федерации (раздел 9 Инструкции о порядке |
| выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность |
| граждан, утвержденной Приказом Министерства здравоохранения и |
| медицинской промышленности Российской Федерации от 19.10.94 N 206 и |
| Постановлением Фонда социального страхования Российской Федерации от |
| 19.10.94 N 21). |
|---------------------------------------------------------------------------------------------|
| линия отреза |
|---------------------------------------------------------------------------------------------|
| ЗАПОЛНЯЕТСЯ |----------------------------------------------------------------------------|
| ЛИЦОМ | (наименование предприятия или учреждения) |
| (ЛИЦАМИ), | Цех (отдел) ---------- Должность ---------------- Таб. N ------------------|
| УПОЛНОМОЧЕННЫМ | Работа постоянная, временная, сезонная (нужное подчеркнуть). Не |
| АДМИНИСТРАЦИЕЙ | работал с ---------- 20-- г. по ---------- 20-- г. Выходные дни за |
| | период нетрудоспособности -------------------------------------------------|
| | (даты) |
| | К работе приступил с ---------- 20-- г. Подпись мастера или нач. |
| | цеха (отд.) ---------------------------------------------------------------|
| | Подпись табельщика ----------------- Дата -------------------------------|
| |----------------------------------------------------------------------------|
| | Непрерывный стаж работы к началу нетрудоспособности: |
| |------------------------- лет ----------- месяцев ----------------- дней. |
| | (прописью) |
| | Дата и причина увольнения с предыдущего места работы: --------|
| |------------------------------------------------------------------- |Печать||
| |------------------------------------------------------------------- --------|
| | (должность, фамилия и подпись ответственного лица) |
| |----------------------------------------------------------------------------|
| | Ф.И.О. --------------------------------------------------------------------|
| |-------------------------------------------------- назначено пособие: |
| | По временной нетрудоспособности -|По беременности и родам: |
| | в размере -------% за -----------|в размере -------% за -------------------|
| | рабочих дней. |рабочих дней. |
| | В пособии отказано по причине: --| |
| |----------------------------------|В пособии отказано по причине: ----------|
| | Акт о несчастном случае на|-----------------------------------------|
| | производстве от --------- 20-- г.|-----------------------------------------|
| | N -------------------------------| |
| | Особые отметки ------------------------------------------------------------|
| |----------------------------------------------------------------------------|
| | СПРАВКА О ЗАРАБОТНОЙ ПЛАТЕ |
|----------------|----------------------------------------------------------------------------|
| | Месячный оклад -------- руб. Дневная тарифная ставка -------- руб. |
| | Во всех случаях в сумму фактического заработка не включаются: плата |
| | за сверхурочную работу, за совместительство и единовременные |
| | выплаты. |
| |----------------------------------------------------------------------------|
| | Месяцы | Число | Сумма |Средний дневной (часовой) заработок |
| | | рабочих |фактического| |
| | |дней (часов)| заработка | |
| |-----------|------------|------------|--------------------------------------|
| | | | |-- |
| |-----------|------------|------------| | |
| | | | | > ---------------- р. ----- к. |
| |-----------|------------|------------| | |
| | Всего | | |-- |
| |----------------------------------------------------------------------------|
| | ПРИЧИТАЕТСЯ ПОСОБИЕ |
| |----------------------------------------------------------------------------|
| | С какого и|За число| Размер | Размер дневного | Максимальный |
| | по какое | дней | пособия в % | (часового) пособия | размер дневного |
| | время | | к зарплате | исходя из фактического| (часового) |
| | | | | заработка в руб. и | пособия |
| | | | | коп. | |
| | ----------|--------|-------------|-----------------------|-----------------|
| | | | | | |
| | ----------|--------|-------------|-----------------------|-----------------|
| | | | | | |
| |----------------------------------------------------------------------------|
|----------------|----------------------------------------------------------------------------|
| |--------------------------------- Подпись главного |
| | (сумма к выдаче - прописью) (старшего) бухгалтера ---------- |
| | Включено в платежную ведомость |
| | за --------- месяц. Дата |
----------------------------------------------------------------------------------------------- |