ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ РАСЧЕТНОЙ
ВЕДОМОСТИ ПО СРЕДСТВАМ ФОНДА СОЦИАЛЬНОГО
СТРАХОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
(ФОРМА 4-ФСС РФ)
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
ФОНД СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ РФ
1 декабря 2003 г.
N 130
(Д)
В связи с введением в действие Федерального закона от 7 июля 2003
года N 118-ФЗ "О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон
"Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на
производстве и профессиональных заболеваний" (Собрание
законодательства Российской Федерации, 2003, N 28, ст. 2887) Фонд
социального страхования Российской Федерации постановляет:
1. Утвердить форму расчетной ведомости по средствам Фонда
социального страхования Российской Федерации (форма 4-ФСС РФ).
2. Утвержденную настоящим Постановлением форму расчетной
ведомости по средствам Фонда социального страхования Российской
Федерации (форма 4-ФСС РФ) применять, начиная с отчета за I квартал
2004 года.
3. Признать утратившим силу Постановление Фонда социального
страхования Российской Федерации от 29 октября 2002 года N 113 "Об
утверждении формы расчетной ведомости по средствам Фонда социального
страхования Российской Федерации (форма 4-ФСС РФ)" (письмом
Министерства юстиции Российской Федерации от 2 декабря 2002 года N
07/11271-ЮД признано не нуждающимся в государственной регистрации) с
момента введения в действие формы расчетной ведомости по средствам
Фонда социального страхования Российской Федерации (форма 4-ФСС РФ),
утвержденной настоящим Постановлением.
Председатель Фонда
Ю.А.КОСАРЕВ
1 декабря 2003 г.
N 130
По заключению Минюста России от 16.12.2003 N 07/12835-ЮД не
нуждается в государственной регистрации.
УТВЕРЖДЕНА
Постановлением
Фонда социального страхования
Российской Федерации
от 01.12.2003 N 130
Форма-4 ФСС РФ
Составляется и представляется
ежеквартально нарастающим итогом
не позднее 15 числа месяца,
следующего за истекшим кварталом,
в исполнительный орган Фонда
по месту регистрации.
Заполняется в рублях.
РАСЧЕТНАЯ ВЕДОМОСТЬ
ПО СРЕДСТВАМ ФОНДА СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
за ----------- 200- г.
----------------------------------------------------------------------
Полное наименование организации (обособленного
подразделения)/Ф.И.О. физического лица
Коды
--------
по ОКПО | |
|------|
Идентификационный номер налогоплательщика ИНН/КПП | / |
|------|
Основной государственный регистрационный | |
номер ОГРН | |
|------|
Вид деятельности ------------------------- по ОКВЭД | |
|------|
по ОКОНХ/ОКДП | / |
|------|
Организационно-правовая форма, форма | |
собственности ---------------------------- по ОКОПФ/ОКФС | / |
------------------------------------------ |------|
ИМНС | |
Адрес ------------------------------------ --------
----------------------------------------------------------------------
Регистрационный номер (код) страхователя -------
Дата представления -------------- Дата проведения камеральной
проверки ------------------
(заполняется
сотрудником Фонда)
Дата принятия ------------------- Дата направления требования
(заполняется ---------------------------
сотрудником (заполняется сотрудником
Фонда) Фонда)
Раздел I. ДЛЯ СТРАХОВАТЕЛЕЙ-НАЛОГОПЛАТЕЛЬЩИКОВ,
УПЛАЧИВАЮЩИХ ЕДИНЫЙ СОЦИАЛЬНЫЙ НАЛОГ
Таблица 1
------------------------------------------------------------------------------
| | Код |Сумма|Ставка | Сумма | Численность |
| |строк| |в руб./| начисленного |--------------|
| | | | % | единого | Всего |в т.ч.|
| | | | | социального | |женщин|
| | | | | налога (руб.) | | |
|---------------------|-----|-----|-------|-------------------|-------|------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
|---------------------|-----|-----|-------|-------------------|-------|------|
| Налоговая база за | 1 | | Х | Х | Х | Х |
| отчетный период | | | | | | |
|---------------------|-----|-----|-------|-------------------|-------|------|
| Суммы налоговых | 2 | | Х | Х | Х | Х |
| льгот | | | | | | |
|---------------------|-----|-----|-------|-------------------|-------|------|
| Налоговая база для | 3 | | Х | | | |
| исчисления налога | | | | | | |
| за отчетный период, | | | | | | |
| всего: | | | | | | |
| (стр. 1 минус стр. | | | | | | |
| 2) | | | | | | |
|---------------------|-----|-----|-------|-------------------|-------|------|
| в том числе: | 4 | | | | | Х |
| до 100000 руб. | | | | | | |
|---------------------|-----|-----|-------|-------------------|-------|------|
| От 100001 руб. до | 5 | | | | | Х |
| 300000 руб. | | | | | | |
|---------------------|-----|-----|-------|-------------------|-------|------|
| из них сумма, | 6 | | | | Х | Х |
| превышающая 100000 | | | | | | |
| руб. | | | | | | |
|---------------------|-----|-----|-------|-------------------|-------|------|
| От 300001 руб. до | 7 | | | | | Х |
| 600000 руб. | | | | | | |
|---------------------|-----|-----|-------|-------------------|-------|------|
| из них сумма, | 8 | | | | Х | Х |
| превышающая 300000 | | | | | | |
| руб. | | | | | | |
|---------------------|-----|-----|-------|-------------------|-------|------|
| Свыше 600001 руб. | 9 | | | | | Х |
|---------------------|-----|-----|-------|-------------------|-------|------|
| Контрольный итог | 10 | | | | | |
| (стр. 1 - 9) | | | | | | |
------------------------------------------------------------------------------
РАСЧЕТЫ ПО ЕДИНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ НАЛОГУ
Таблица 2
-------------------------------------------------------------------
| | Код |Сумма|
| |строк| |
|-----------------------------------------------------|-----|-----|
| 1 | 2 | 3 |
|-----------------------------------------------------|-----|-----|
| Задолженность за страхователем на начало года | 1 | |
|-----------------------------------------------------|-----|-----|
| Изменение начисленного единого социального налога в| | |
| соответствии с налоговой декларацией за прошлые годы| 2 | |
|-----------------------------------------------------|-----|-----|
| Начислен единый социальный налог | | |
|-----------------------------------------------------| | |
| На начало квартала | | | |
|----------------------------------------------|------| | |
| За отчетный квартал (месяцы) | | | |
|----------------------------------------------|------| | |
| | | | |
|----------------------------------------------|------| | |
| | | | |
|----------------------------------------------|------| | |
| | | 3 | |
|-----------------------------------------------------|-----|-----|
| Начислено по актам налоговых органов | | |
|-----------------------------------------------------| | |
| На начало квартала | | | |
|----------------------------------------------|------| | |
| За отчетный квартал (месяцы) | | | |
|----------------------------------------------|------| | |
| | | | |
|----------------------------------------------|------| | |
| | | | |
|----------------------------------------------|------| | |
| | | 4 | |
|-----------------------------------------------------|-----|-----|
| Не принято к зачету расходов исполнительным органом| | |
| Фонда | | |
|-----------------------------------------------------| | |
| На начало квартала | | | |
|----------------------------------------------|------| | |
| За отчетный квартал (месяцы) | | | |
|----------------------------------------------|------| | |
| | | | |
|----------------------------------------------|------| | |
| | | | |
|----------------------------------------------|------| | |
| | | 5 | |
|-----------------------------------------------------|-----|-----|
| Получено от исполнительного органа Фонда на| | |
| банковский счет в возмещение произведенных расходов | | |
|-----------------------------------------------------| | |
| На начало квартала | | | |
|----------------------------------------------|------| | |
| За отчетный квартал (месяцы) | | | |
|----------------------------------------------|------| | |
| | | | |
|----------------------------------------------|------| | |
| | | | |
|----------------------------------------------|------| | |
| | | 6 | |
|-----------------------------------------------------|-----|-----|
| Получено от налогового органа на банковский счет| | |
| страхователя возврат переплаты по единому| | |
| социальному налогу | | |
|-----------------------------------------------------| | |
| На начало квартала | | | |
|----------------------------------------------|------| | |
| За отчетный квартал (месяцы) | | | |
|----------------------------------------------|------| | |
| | | | |
|----------------------------------------------|------| | |
| | | | |
|----------------------------------------------|------| | |
| | | 7 | |
|-----------------------------------------------------|-----|-----|
| Всего (стр. 1 - 7) | 8 | |
|-----------------------------------------------------|-----|-----|
| Задолженность на конец отчетного периода | 9 | |
|-----------------------------------------------------|-----|-----|
| в том|за исполнительным органом Фонда | 10 | |
| числе|----------------------------------------------|-----|-----|
| |переплата по единому социальному налогу | 11 | |
|-----------------------------------------------------|-----|-----|
| Задолженность на начало года | 12 | |
|-----------------------------------------------------|-----|-----|
| в том|за исполнительным органом Фонда | 13 | |
| числе|----------------------------------------------|-----|-----|
| |переплата по единому социальному налогу | 14 | |
|-----------------------------------------------------|-----|-----|
| Расходы на цели обязательного социального| | |
| страхования | | |
|-----------------------------------------------------| | |
| На начало квартала | | | |
|----------------------------------------------|------| | |
| За отчетный квартал (месяцы) | | | |
|----------------------------------------------|------| | |
| | | | |
|----------------------------------------------|------| | |
| | | | |
|----------------------------------------------|------| | |
| | | 15 | |
|-----------------------------------------------------|-----|-----|
| Перечислен единый социальный налог | | |
|-----------------------------------------------------| | |
| На начало квартала | | | |
|----------------------------------------------|------| | |
| За отчетный квартал (месяцы) дата,| | | |
| N платежного поручения <*> | | | |
|----------------------------------------------|------| | |
| | | | |
|----------------------------------------------|------| | |
| | | | |
|----------------------------------------------|------| | |
| | | 16 | |
|-----------------------------------------------------|-----|-----|
| Всего (стр. 12, 15, 16) | 17 | |
|-----------------------------------------------------|-----|-----|
| Задолженность за страхователем на конец отчетного| | |
| периода | 18 | |
-------------------------------------------------------------------
--------------------------------
<*> Перечисления единого социального налога подтверждаются
копиями платежных документов за отчетный квартал.
РАСХОДЫ НА ЦЕЛИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО СОЦИАЛЬНОГО
СТРАХОВАНИЯ С НАЧАЛА ГОДА
Таблица 3
--------------------------------------------------------------------------------
| Наименование статей | Код | Количество | Расходы |
| |строк| дней, |----------------------------|
| | | выплат |Всего| в т.ч. выплаты сверх |
| | | пособий, | | установленных норм |
| | | путевок | | лицам, пострадавшим |
| | | | | от радиационных |
| | | | | воздействий в |
| | | | | случаях, |
| | | | | установленных |
| | | | | законодательством |
|----------------------------|-----|--------------|-----|----------------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|----------------------------|-----|--------------|-----|----------------------|
| ВЫПЛАТА ПОСОБИЙ | | | | |
|----------------------------|-----|--------------|-----|----------------------|
| По временной | | | | |
| нетрудоспособности | | | | |
| (число случаев ----------) | 1 | | | |
|----------------------------|-----|--------------|-----|----------------------|
| По беременности и родам | 2 | <*> | | |
|----------------------------|-----|--------------|-----|----------------------|
| По уходу за ребенком до | | | | |
| достижения им возраста | | | | |
| полутора лет | 3 | | | |
|----------------------------|-----|--------------|-----|----------------------|
| При рождении ребенка | 4 | | | Х |
|----------------------------|-----|--------------|-----|----------------------|
| Социальное пособие на | | | | |
| погребение или возмещение | | | | |
| стоимости гарантированного | | | | |
| перечня услуг по | | | | |
| погребению | 5 | | | |
|----------------------------|-----|--------------|-----|----------------------|
| Оплата дополнительных | | | | |
| выходных дней по уходу за | | | | |
| детьми-инвалидами | 6 | | | Х |
|----------------------------|-----|--------------|-----|----------------------|
| Единовременное пособие | | | | |
| женщинам, вставшим на учет | | | | |
| в медицинских учреждениях | | | | |
| в ранние сроки | | | | |
| беременности | 7 | | | Х |
|----------------------------|-----|--------------|-----|----------------------|
| Пособие при усыновлении | | | | |
| ребенка | 8 | | | Х |
|----------------------------|-----|--------------|-----|----------------------|
| ИТОГО (стр. 1 - 8) | 9 | Х | | |
|----------------------------|-----|--------------|-----|----------------------|
| ОЗДОРОВЛЕНИЕ ДЕТЕЙ | | | | |
|----------------------------|-----|--------------|-----|----------------------|
| Утверждено ассигнований на | | | | |
| 200- год | | | | |
| ------------------ (сумма) | | | | |
| -------------------------- | | | | |
| Детские оздоровительные | | | | |
| лагеря | 10 | | | |
|----------------------------|-----|--------------|-----|----------------------|
| Санаторные оздоровительные | | | | |
| лагеря | 11 | | | |
|----------------------------|-----|--------------|-----|----------------------|
| Возмещение командировочных | | | | |
| расходов лицам, | | | | |
| сопровождающим детей в | | | | |
| детские санаторные | | | | |
| оздоровительные лагеря | | | | |
| круглогодичного действия и | | | | |
| обратно | 12 | | | |
|----------------------------|-----|--------------|-----|----------------------|
| | 13 | | | |
|----------------------------|-----|--------------|-----|----------------------|
| ИТОГО (стр. 10 - 13) | 14 | Х | | |
|----------------------------|-----|--------------|-----|----------------------|
| Выплата денежной | | | | |
| компенсации в случае | | | | |
| невозможности | | | | |
| предоставления путевки | | | | |
| <**> | 15 | | | |
|----------------------------|-----|--------------|-----|----------------------|
| | 16 | | | |
|----------------------------|-----|--------------|-----|----------------------|
| ИТОГО (стр. 15, 16) | 17 | | | |
|----------------------------|-----|--------------|-----|----------------------|
| ВСЕГО РАСХОДОВ (стр. 9, | | | | |
| 14, 17) | 18 | Х | | |
|----------------------------|-----|--------------|-----|----------------------|
| Контрольный итог (стр. 1 - | | | | |
| 18) | 19 | | | |
--------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------
<*> Из них число оплаченных дней за счет средств федерального
бюджета (--------).
<**> Денежная компенсация лицам, имеющим право в соответствии с
Законом Российской Федерации от 15 мая 1991 г. N 1244-1 "О социальной
защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие
катастрофы на Чернобыльской АЭС" (Ведомости Съезда народных депутатов
и Верховного Совета РСФСР, 1991, N 21, ст. 699) и приравненным к ним
лиц, Федеральным законом от 10 января 2002 г. N 2-ФЗ "О социальных
гарантиях гражданам, подвергшимся радиационному воздействию вследствие
ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне" (Собрание
законодательства Российской Федерации, 2002, N 2, ст. 128).
Раздел II. ДЛЯ СТРАХОВАТЕЛЕЙ-НАЛОГОПЛАТЕЛЬЩИКОВ,
ПРИМЕНЯЮЩИХ СПЕЦИАЛЬНЫЕ РЕЖИМЫ НАЛОГООБЛОЖЕНИЯ
-------
Шифр | | | |
-------
Таблица 4
--------------------------------------------------------------------
| Среднесписочная численность работающих | |Всего с начала года|
| (чел.) | | |
|----------------------------------------|-----|-------------------|
| 1 | 2 | 3 |
|----------------------------------------|-----|-------------------|
| Среднесписочная численность работающих | | |
| (чел.) | 1 | |
|----------------------------------------|-----|-------------------|
| в том числе: | | |
| женщин | 2 | |
|----------------------------------------|-----|-------------------|
| Выплаты в пользу работников | 3 | |
--------------------------------------------------------------------
РАСЧЕТЫ ПО СРЕДСТВАМ ФОНДА СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ
Таблица 5
--------------------------------------------------------------------
| | Код |Сумма|
| |строк| |
|------------------------------------------------------|-----|-----|
| 1 | 2 | 3 |
|------------------------------------------------------|-----|-----|
| Задолженность за страхователем на начало года | 1 | |
|------------------------------------------------------|-----|-----|
| Получено от исполнительного органа Фонда на | | |
| банковский счет для обеспечения выплат на цели | | |
| социального страхования | 2 | |
|------------------------------------------------------|-----|-----|
| Всего (стр. 1, 2) | 3 | |
|------------------------------------------------------|-----|-----|
| Задолженность за исполнительным органом Фонда на | | |
| конец отчетного периода | 4 | |
|------------------------------------------------------|-----|-----|
| Задолженность за исполнительным органом Фонда на | | |
| начало года | 5 | |
|------------------------------------------------------|-----|-----|
| Расходы на цели обязательного социального | | |
| страхования | 6 | |
|------------------------------------------------------|-----|-----|
| Перечислено страхователем | 7 | |
|------------------------------------------------------|-----|-----|
| Всего (стр. 5 - 7) | 8 | |
|------------------------------------------------------|-----|-----|
| Задолженность за страхователем на конец отчетного | | |
| периода | 9 | |
--------------------------------------------------------------------
-------
Шифр | | | |
-------
011 - единый налог, взимаемый в связи с применением упрощенной
системы налогообложения;
021 - единый налог на вмененный доход для отдельных видов
деятельности;
032 - единый сельскохозяйственный налог.
РАСХОДЫ НА ЦЕЛИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО СОЦИАЛЬНОГО
СТРАХОВАНИЯ С НАЧАЛА ГОДА
Таблица 6
--------------------------------------------------------------------------------
| Наименование статей | Код | Количество | Расходы |
| |строк| дней, |----------------------------|
| | | выплат |Всего| в т.ч. выплаты сверх |
| | | пособий, | | установленных норм |
| | | путевок | | лицам, пострадавшим |
| | | | | от радиационных |
| | | | | воздействий в |
| | | | | случаях, |
| | | | | установленных |
| | | | | законодательством |
|----------------------------|-----|--------------|-----|----------------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|----------------------------|-----|--------------|-----|----------------------|
| ВЫПЛАТА ПОСОБИЙ | | | | |
|----------------------------|-----|--------------|-----|----------------------|
| По временной | | | | |
| нетрудоспособности | | | | |
| (число случаев ----------) | 1 | | | |
|----------------------------|-----|--------------|-----|----------------------|
| По беременности и родам | 2 | <*> | | |
|----------------------------|-----|--------------|-----|----------------------|
| По уходу за ребенком до | | | | |
| достижения им возраста | | | | |
| полутора лет | 3 | | | |
|----------------------------|-----|--------------|-----|----------------------|
| При рождении ребенка | 4 | | | Х |
|----------------------------|-----|--------------|-----|----------------------|
| Социальное пособие на | | | | |
| погребение или возмещение | | | | |
| стоимости гарантированного | | | | |
| перечня услуг по | | | | |
| погребению | 5 | | | |
|----------------------------|-----|--------------|-----|----------------------|
| Оплата дополнительных | | | | |
| выходных дней по уходу за | | | | |
| детьми-инвалидами | 6 | | | Х |
|----------------------------|-----|--------------|-----|----------------------|
| Единовременное пособие | | | | |
| женщинам, вставшим на учет | | | | |
| в медицинских учреждениях | | | | |
| в ранние сроки | | | | |
| беременности | 7 | | | Х |
|----------------------------|-----|--------------|-----|----------------------|
| Пособие при усыновлении | | | | |
| ребенка | 8 | | | Х |
|----------------------------|-----|--------------|-----|----------------------|
| ИТОГО (стр. 1 - 8) | 9 | Х | | |
|----------------------------|-----|--------------|-----|----------------------|
| ОЗДОРОВЛЕНИЕ ДЕТЕЙ | | | | |
|----------------------------|-----|--------------|-----|----------------------|
| Утверждено ассигнований на | | | | |
| 200- год | | | | |
| ------------------ (сумма) | | | | |
| -------------------------- | | | | |
| Детские оздоровительные | | | | |
| лагеря | 10 | | | |
|----------------------------|-----|--------------|-----|----------------------|
| Санаторные оздоровительные | | | | |
| лагеря | 11 | | | |
|----------------------------|-----|--------------|-----|----------------------|
| Возмещение командировочных | | | | |
| расходов лицам, | | | | |
| сопровождающим детей в | | | | |
| детские санаторные | | | | |
| оздоровительные лагеря | | | | |
| круглогодичного действия и | | | | |
| обратно | 12 | | | |
|----------------------------|-----|--------------|-----|----------------------|
| | 13 | | | |
|----------------------------|-----|--------------|-----|----------------------|
| ИТОГО (стр. 10 - 13) | 14 | Х | | |
|----------------------------|-----|--------------|-----|----------------------|
| Выплата денежной | | | | |
| компенсации в случае | | | | |
| невозможности | | | | |
| предоставления путевки | | | | |
| <**> | 15 | | | |
|----------------------------|-----|--------------|-----|----------------------|
| | 16 | | | |
|----------------------------|-----|--------------|-----|----------------------|
| ИТОГО (стр. 15, 16) | 17 | | | |
|----------------------------|-----|--------------|-----|----------------------|
| ВСЕГО РАСХОДОВ (стр. 9, | | | | |
| 14, 17) | 18 | Х | | |
|----------------------------|-----|--------------|-----|----------------------|
| Контрольный итог (стр. 1 - | | | | |
| 18) | 19 | | | |
--------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------
<*> Из них число оплаченных дней за счет средств федерального
бюджета (-----------).
<**> Денежная компенсация лицам, имеющим право в соответствии с
Законом Российской Федерации от 15 мая 1991 г. N 1244-1 "О социальной
защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие
катастрофы на Чернобыльской АЭС" (Ведомости Съезда народных депутатов
и Верховного Совета РСФСР, 1991, N 21, ст. 699) и приравненным к ним
лиц, Федеральным законом от 10 января 2002 г. N 2-ФЗ "О социальных
гарантиях гражданам, подвергшимся радиационному воздействию вследствие
ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне" (Собрание
законодательства Российской Федерации, 2002, N 2, ст. 128).
Сведения о путевках
Таблица 7
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| Виды путевок | Код |Остаток | Получено | Приобретено | Выдано путевок с | Возвращено|Остаток |
| |строк|путевок на | от отделения | от других | начальными сроками | путевок |путевок на конец|
| | |начало года| (филиала) | организаций | отчетного периода | отделению |отчетного |
| | | | Фонда | |---------------------------| (филиалу) |периода |
| | | | | | всего | в том числе | Фонда | |
| | | | | | | в связи с | |----------------|
| | | | | | | аварией на | | гр. |гр. 4 |
| | | | | | | ЧАЭС и | | 3 + |+ 6 + |
| | | | | | | приравненных | | 5 + |8 - 10 |
| | | | | | | к ним | | 7 - |- 14 |
| | | | | | | | | 9 - | |
| | | | | | | | | 13 | |
|---------------------|-----|-----------|--------------|--------------|-----------|---------------|-----------|-----|----------|
| | |кол.|сумма | кол.|сумма | кол.|сумма | кол.|сумма|кол.|сумма | кол.|сумма| кол.|сумма |
|---------------------|-----|----|------|-----|--------|-----|--------|-----|-----|----|----------|-----|-----|-----|----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 |
|---------------------|-----|----|------|-----|--------|-----|--------|-----|-----|----|----------|-----|-----|-----|----------|
| Детские | | | | | | | | | | | | | | | |
| оздоровительные | | | | | | | | | | | | | | | |
| лагеря | 1 | | | | | Х | Х | | | | | | | | |
|---------------------|-----|----|------|-----|--------|-----|--------|-----|-----|----|----------|-----|-----|-----|----------|
| Санаторные | | | | | | | | | | | | | | | |
| оздоровительные | | | | | | | | | | | | | | | |
| лагеря | 2 | | | | | | | | | | | | | | |
|---------------------|-----|----|------|-----|--------|-----|--------|-----|-----|----|----------|-----|-----|-----|----------|
| В санатории, | | | | | | | | | | | | | | | |
| санатории- | | | | | | | | | | | | | | | |
| профилактории, | | | | | | | | | | | | | | | |
| пансионаты с | | | | | | | | | | | | | | | |
| лечением | 3 | | | | | Х | Х | | | | | | | | |
|---------------------|-----|----|------|-----|--------|-----|--------|-----|-----|----|----------|-----|-----|-----|----------|
| В санатории, | | | | | | | | | | | | | | | |
| санатории- | | | | | | | | | | | | | | | |
| профилактории, | | | | | | | | | | | | | | | |
| пансионаты с | | | | | | | | | | | | | | | |
| лечением для | | | | | | | | | | | | | | | |
| взрослого с | | | | | | | | | | | | | | | |
| ребенком | 4 | | | | | Х | Х | | | | | | | | |
|---------------------|-----|----|------|-----|--------|-----|--------|-----|-----|----|----------|-----|-----|-----|----------|
| | 5 | | | | | | | | | | | | | | |
|---------------------|-----|----|------|-----|--------|-----|--------|-----|-----|----|----------|-----|-----|-----|----------|
| | 6 | | | | | | | | | | | | | | |
|---------------------|-----|----|------|-----|--------|-----|--------|-----|-----|----|----------|-----|-----|-----|----------|
| Всего (стр. 1 - 6) | 7 | | | | | | | | | | | | | | |
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Расшифровка выплат, произведенных сверх установленных
норм лицам, пострадавшим от радиационных воздействий
в случаях, установленных законодательством
Таблица 8
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| Наименование статей | Код | Всего | В том числе |
| |строк| |------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| | | |Чернобыльская АЭС |ПО "Маяк" | Семипалатинский | Подразделения особого| Иные случаи, |
| | | | | | полигон | риска | установленные |
| | | | | | | | законодательством |
|---------------------|-----|----------------------|----------------------|----------------------|----------------------|----------------------|----------------------|
| | | число | расходы | число | расходы | число | расходы | число | расходы | число | расходы | число | расходы |
| | | получателей| (сумма) | получателей| (сумма) | получателей| (сумма) | получателей| (сумма) | получателей| (сумма) | получателей| (сумма) |
| | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | |
|---------------------|-----|------------|---------|------------|---------|------------|---------|------------|---------|------------|---------|------------|---------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 |
|---------------------|-----|------------|---------|------------|---------|------------|---------|------------|---------|------------|---------|------------|---------|
| По временной | | | | | | | | | | | | | |
| нетрудоспособности | 1 | | | | | | | | | | | | |
|---------------------|-----|------------|---------|------------|---------|------------|---------|------------|---------|------------|---------|------------|---------|
| По беременности и | | | | | | | | | | | | | |
| родам | 2 | | | | | | | | | | | | |
|---------------------|-----|------------|---------|------------|---------|------------|---------|------------|---------|------------|---------|------------|---------|
| По уходу за | | | | | | | | | | | | | |
| ребенком до | | | | | | | | | | | | | |
| достижения им | | | | | | | | | | | | | |
| возраста полутора | | | | | | | | | | | | | |
| лет | 3 | | | | | | | | | | | | |
|---------------------|-----|------------|---------|------------|---------|------------|---------|------------|---------|------------|---------|------------|---------|
| Социальное пособие | | | | | | | | | | | | | |
| на погребение или | | | | | | | | | | | | | |
| возмещение | | | | | | | | | | | | | |
| стоимости | | | | | | | | | | | | | |
| гарантированного | | | | | | | | | | | | | |
| перечня услуг по | | | | | | | | | | | | | |
| погребению | 4 | | | | | | | | | | | | |
|---------------------|-----|------------|---------|------------|---------|------------|---------|------------|---------|------------|---------|------------|---------|
| Санаторно-курортное | | | | | | | | | | | | | |
| лечение и | | | | | | | | | | | | | |
| оздоровление | | | | | | | | | | | | | |
| работающих или | | | | | | | | | | | | | |
| выплата денежной | | | | | | | | | | | | | |
| компенсации в | | | | | | | | | | | | | |
| случае | | | | | | | | | | | | | |
| невозможности | | | | | | | | | | | | | |
| предоставления | | | | | | | | | | | | | |
| путевки | 5 | | | | | | | | | | | | |
|---------------------|-----|------------|---------|------------|---------|------------|---------|------------|---------|------------|---------|------------|---------|
| Санаторно-курортное | | | | | | | | | | | | | |
| лечение и | | | | | | | | | | | | | |
| оздоровление детей | | | | | | | | | | | | | |
| и подростков | 6 | | | | | | | | | | | | |
|---------------------|-----|------------|---------|------------|---------|------------|---------|------------|---------|------------|---------|------------|---------|
| Выплата денежной | | | | | | | | | | | | | |
| компенсации в | | | | | | | | | | | | | |
| случае | | | | | | | | | | | | | |
| невозможности | | | | | | | | | | | | | |
| предоставления | | | | | | | | | | | | | |
| путевки для лечения | | | | | | | | | | | | | |
| и оздоровления | | | | | | | | | | | | | |
| детей и подростков | 7 | | | | | | | | | | | | |
|---------------------|-----|------------|---------|------------|---------|------------|---------|------------|---------|------------|---------|------------|---------|
| | 8 | | | | | | | | | | | | |
|---------------------|-----|------------|---------|------------|---------|------------|---------|------------|---------|------------|---------|------------|---------|
| Всего (стр. 1 - 8) | 9 | | | | | | | | | | | | |
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Раздел III. ДЛЯ СТРАХОВАТЕЛЕЙ,
УПЛАЧИВАЮЩИХ СТРАХОВЫЕ ВЗНОСЫ НА ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ
СОЦИАЛЬНОЕ СТРАХОВАНИЕ ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ
НА ПРОИЗВОДСТВЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Таблица 9
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| Среднесписочная | Выплаты в пользу работников | Размер страхового | Скидка к | Надбавка к страховому | Размер страхового |
| численность |--------------------------------------------------| тарифа в | страховому | тарифу (%) | тарифа с учетом |
| работающих (чел.) | на которые начисляются |на которые | соответствии с | тарифу | | скидки (надбавки) |
|----------------------| страховые взносы |не начисляются | классом | (%) |---------------------------| (%) (заполняется с |
| Всего|в т.ч. |---------------------------------|страховые | профессионального | | дата |процент | двумя десятичными |
| |работающих | Всего | в т.ч. выплаты в |взносы | риска (%) | | установления | (%) | знаками после |
| |инвалидов | | пользу работающих | | | | | | запятой) |
| | | | инвалидов | | | | | | |
|------|---------------|------------|--------------------|----------------|--------------------|--------------|--------------|------------|---------------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
|------|---------------|------------|--------------------|----------------|--------------------|--------------|--------------|------------|---------------------|
| | |Всего за| | | | | | | | |
| | |отчетный| | | | | | | | |
| | |период | | | | | | | | |
|------|---------------|------------|--------------------|----------------|--------------------|--------------|--------------|------------|---------------------|
| | |За отчетный| | | | | | | |
| | |квартал | | | | | | | |
| | |(месяцы) | | | | | | | |
|------|---------------|------------|--------------------|----------------|--------------------|--------------|--------------|------------|---------------------|
| | | | | | | | | | | |
|------|---------------|--------|---|--------------------|----------------|--------------------|--------------|--------------|------------|---------------------|
| | | | | | | | | | | |
|------|---------------|--------|---|--------------------|----------------|--------------------|--------------|--------------|------------|---------------------|
| | | | | | | | | | | |
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
РАСЧЕТЫ ПО СРЕДСТВАМ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО СОЦИАЛЬНОГО
СТРАХОВАНИЯ ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ
И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Таблица 10
-------------------------------------------------------------------
| | Код |Сумма|
| |строк| |
|-----------------------------------------------------|-----|-----|
| 1 | 2 | 3 |
|-----------------------------------------------------|-----|-----|
| Задолженность за страхователем на начало года | 1 | |
|-----------------------------------------------------|-----|-----|
| Начислено страховых взносов | | |
|-----------------------------------------------------| | |
| На начало квартала | | | |
|-----------------------------------------------------| | |
| За отчетный квартал (месяцы) | | |
|-----------------------------------------------------| | |
| | | | |
|----------------------------------------------|------| | |
| | | | |
|----------------------------------------------|------| | |
| | | 2 | |
|-----------------------------------------------------|-----|-----|
| Начислено взносов по актам выездных проверок | 3 | |
|-----------------------------------------------------|-----|-----|
| Начислено взносов | 4 | |
|-----------------------------------------------------|-----|-----|
| Не принято к зачету расходов исполнительным органом| | |
| Фонда | 5 | |
|-----------------------------------------------------|-----|-----|
| Получено от исполнительного органа Фонда на| | |
| банковский счет в возмещение произведенных расходов | 6 | |
|-----------------------------------------------------|-----|-----|
| Всего следует к платежу (стр. 1 - 6) | 7 | |
|-----------------------------------------------------|-----|-----|
| Задолженность за исполнительным органом Фонда на| | |
| конец отчетного периода | 8 | |
|-----------------------------------------------------|-----|-----|
| Задолженность за исполнительным органом Фонда на| | |
| начало года | 9 | |
|-----------------------------------------------------|-----|-----|
| Расходы по обязательному социальному страхованию | | |
|-----------------------------------------------------| | |
| На начало квартала | | | |
|-----------------------------------------------------| | |
| За отчетный квартал (месяцы) | | |
|-----------------------------------------------------| | |
| | | | |
|----------------------------------------------|------| | |
| | | | |
|----------------------------------------------|------| | |
| | | 10 | |
|-----------------------------------------------------|-----|-----|
| Перечислено страхователем | | |
|-----------------------------------------------------| | |
| На начало квартала | | | |
|-----------------------------------------------------| | |
| За отчетный квартал (месяцы) | | |
| дата, N пл. поручения | | |
|-----------------------------------------------------| | |
| | | | |
|----------------------------------------------|------| | |
| | | | |
|----------------------------------------------|------| | |
| | | 11 | |
|-----------------------------------------------------|-----|-----|
| Списано | 12 | |
|-----------------------------------------------------|-----|-----|
| Всего (стр. 9 - 12) | 13 | |
|-----------------------------------------------------|-----|-----|
| Задолженность за страхователем на конец отчетного| | |
| периода | 14 | |
|-----------------------------------------------------|-----|-----|
| в том числе | | |
| просроченная задолженность | 15 | |
-------------------------------------------------------------------
РАСХОДЫ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ
СТРАХОВАНИЮ ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ
И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ С НАЧАЛА ГОДА
Таблица 11
----------------------------------------------------------------------
| Наименование статей | Код | Количество |Сумма|
| | строк| дней, выплат| |
| | | пособий | |
|-----------------------------------------|------|-------------|-----|
| 1 | 2 | 3 | 4 |
|-----------------------------------------|------|-------------|-----|
| Пособия по временной нетрудоспособности | | | |
| в связи с несчастными случаями на | | | |
| производстве всего: | 1 | | |
|-----------------------------------------|------|-------------|-----|
| в том числе пострадавшим на другом | | | |
| предприятии | 2 | | |
|-----------------------------------------|------|-------------|-----|
| Пособия по временной нетрудоспособности | | | |
| в связи с профессиональными | | | |
| заболеваниями всего: | 3 | | |
|-----------------------------------------|------|-------------|-----|
| в том числе пострадавшим на другом | | | |
| предприятии | 4 | | |
|-----------------------------------------|------|-------------|-----|
| Оплата отпуска для санаторно-курортного | | | |
| лечения застрахованным (сверх | | | |
| ежегодного оплачиваемого отпуска, | | | |
| установленного законодательством РФ) | | | |
| всего: | 5 | | |
|-----------------------------------------|------|-------------|-----|
| в том числе пострадавшим на другом | | | |
| предприятии | 6 | | |
|-----------------------------------------|------|-------------|-----|
| Финансирование предупредительных мер по | | | |
| сокращению производственного | | | |
| травматизма и профзаболеваний | 7 | Х | |
|-----------------------------------------|------|-------------|-----|
| | 8 | | |
|-----------------------------------------|------|-------------|-----|
| Всего расходов (сумма стр. 1, 3, 5, 7, | | | |
| 8) | 9 | Х | |
|-----------------------------------------|------|-------------|-----|
| Контрольный итог (стр. 1 - 9) | 10 | | |
----------------------------------------------------------------------
Численность пострадавших (застрахованных) по страховым
случаям, произошедшим (впервые установленным)
в отчетном периоде (человек)
Таблица 12
------------------------------------------------------------------------------
| Наименование показателей | Код | Численность | Количество |
| |строк| пострадавших | календарных дней |
| | | | временной |
| | | | нетрудоспособности |
| | | | в отчетном периоде |
|---------------------------------|-----|--------------|---------------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 |
|---------------------------------|-----|--------------|---------------------|
| По несчастным случаям | 1 | | |
|---------------------------------|-----|--------------|---------------------|
| в том числе со смертельным | | | |
| исходом | 2 | | |
|---------------------------------|-----|--------------|---------------------|
| По профессиональным | | | |
| заболеваниям | 3 | | |
|---------------------------------|-----|--------------|---------------------|
| ВСЕГО пострадавших (стр. 1, 3) | 4 | | |
|---------------------------------|-----|--------------|---------------------|
| в том числе пострадавших | | | |
| (застрахованных) по случаям, | | | |
| закончившимся только временной | | | |
| нетрудоспособностью | 5 | | |
------------------------------------------------------------------------------
М.П. "--" ----------- 200- г.
Руководитель предприятия --------- ------------------
подпись (Ф.И.О.)
Главный бухгалтер --------- ------------------
подпись (Ф.И.О.)
----------------------------------------------
(фамилия, имя, отчество и телефон исполнителя) |