ПРИКАЗ
ФОНД СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ РФ
29 января 2004 г.
N 18
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ
29 января 2004 г.
N 29
(Д)
В целях совершенствования системы обеспечения бланками листков
нетрудоспособности приказываем:
1. Утвердить Инструкцию о порядке обеспечения бланками листков
нетрудоспособности, их учета и хранения (приложение).
2. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на
заместителя председателя Фонда социального страхования Российской
Федерации В.В. Линника и заместителя Министра здравоохранения
Российской Федерации Р.А. Хальфина.
Председатель Фонда
социального страхования
Российской Федерации
Ю.А.КОСАРЕВ
29 января 2004 г.
N 18
Министр здравоохранения
Российской Федерации
Ю.Л.ШЕВЧЕНКО
29 января 2004 г.
N 29
Зарегистрировано в Министерстве юстиции РФ
19 февраля 2004 г.
N 5573
Приложение
УТВЕРЖДЕНО
Приказом Фонда социального страхования
Российской Федерации
и Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 29 января 2004 года
N 18 / N 29
ИНСТРУКЦИЯ
О ПОРЯДКЕ ОБЕСПЕЧЕНИЯ БЛАНКАМИ ЛИСТКОВ
НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ, ИХ УЧЕТА И ХРАНЕНИЯ
1. Настоящая Инструкция определяет порядок обеспечения бланками
листков нетрудоспособности медицинских организаций, имеющих лицензию
на осуществление работ и услуг по оказанию соответствующей медицинской
помощи, включая проведение экспертизы временной нетрудоспособности, а
также их учета и хранения.
2. Изготовление бланков листков нетрудоспособности обеспечивает
Фонд социального страхования Российской Федерации (далее - Фонд).
3. Бланки листков нетрудоспособности направляются
предприятием-изготовителем в региональные отделения Фонда.
4. Региональные отделения Фонда поквартально выделяют бланки
листков нетрудоспособности органам управления здравоохранением
субъектов Российской Федерации (далее - орган управления
здравоохранением) для обеспечения медицинских организаций.
Выделение бланков листков нетрудоспособности органам управления
здравоохранением осуществляется на основании отчетов-заявок на
получение бланков листков нетрудоспособности, представляемых ими на
соответствующий квартал года в порядке, установленном пунктом 15.1
настоящей Инструкции.
Выдача бланков листков нетрудоспособности осуществляется с
оформлением накладных в двух экземплярах, один из которых (первый)
передается органу управления здравоохранением, второй - остается в
региональном отделении Фонда. Доставка бланков листков
нетрудоспособности от регионального отделения Фонда производится за
счет средств получателя бланков.
5. Орган управления здравоохранением обеспечивает бланками
листков нетрудоспособности медицинские организации по мере
необходимости, на основании отчетов-заявок на получение бланков
листков нетрудоспособности, представляемых ими на соответствующий
квартал года в порядке, установленном пунктом 14 настоящей Инструкции.
Не допускается запас бланков листков нетрудоспособности в
медицинских организациях, превышающий квартальную норму потребности.
6. Бланки листков нетрудоспособности являются документами строгой
отчетности и должны храниться в специальных помещениях, сейфах или в
специально изготовленных шкафах, обитых оцинкованным железом, с
надежными внутренними или навесными замками. Помещения, сейфы, шкафы,
где хранятся бланки, должны быть закрыты на замки и опечатаны печатью.
Бланки листков нетрудоспособности подлежат систематическому
бухгалтерскому учету за балансовым счетом.
7. Региональные отделения Фонда, органы управления
здравоохранением и медицинские организации обязаны вести строгий
количественный учет бланков листков нетрудоспособности.
8. Учет прихода и расхода бланков листков нетрудоспособности
осуществляется на бумажном и магнитном носителях по программе,
разработанной и переданной Фондом:
8.1. региональными отделениями Фонда - в Книге прихода и расхода
бланков листков нетрудоспособности (приложение N 1), заполняемой при
получении бланков от предприятия-изготовителя и выдаче бланков
управлениям здравоохранением;
8.2. органы управления здравоохранением - в Книге прихода бланков
листков нетрудоспособности (приложение N 2), заполняемой при получении
бланков от региональных отделений Фонда, и Книге расхода бланков
листков нетрудоспособности (приложение N 3), заполняемой при выдаче
бланков медицинским организациям;
8.3. медицинскими организациями - в Книге получения бланков
листков нетрудоспособности (приложение N 4), заполняемой при получении
бланков от органа управления здравоохранением, и Книге распределения
бланков листков нетрудоспособности (приложение N 5).
Сверка данных Книги получения бланков листков нетрудоспособности
и Книги распределения бланков листков нетрудоспособности в медицинской
организации осуществляется не реже одного раза в квартал.
9. Книги прихода и расхода бланков листков нетрудоспособности
должны быть пронумерованы, прошнурованы и иметь на последней странице
запись: наименование организации, количество страниц, печать
организации и подпись руководителя. Записи в книгах производятся в
хронологическом порядке при совершении операции лицом, ответственным
за получение, выдачу и хранение бланков листков нетрудоспособности.
10. Лицо, ответственное за получение, хранение, выдачу бланков
листков нетрудоспособности (далее - ответственное лицо), назначается
приказом руководителя организации (регионального отделения Фонда,
органа управления здравоохранением, медицинской организации).
Ответственное лицо получает бланки листков нетрудоспособности на
основании доверенности, оформленной в установленном порядке (с
подписью руководителя, главного бухгалтера, заверенных круглой
печатью).
11. Лечащие врачи медицинской организации (в отдельных случаях
фельдшеры, зубные врачи) либо работники медицинской организации,
оформляющие листки нетрудоспособности централизованно, на основании
приказа руководителя медицинской организации, получают бланки листков
нетрудоспособности, прошитые за левый верхний угол, под отчет от
ответственного лица. При получении новых бланков листков
нетрудоспособности указанные лица обязаны сдать корешки ранее
полученных бланков.
12. Корешки бланков листков нетрудоспособности хранятся в
медицинских организациях в течение трех лет, после чего уничтожаются в
этой же организации в соответствии с Актом об уничтожении корешков
бланков листков нетрудоспособности, срок хранения которых истек
(приложение N 6).
13. Медицинские организации ведут учет испорченных, утерянных,
похищенных бланков листков нетрудоспособности в Книге учета
испорченных, утерянных, похищенных бланков листков нетрудоспособности
(приложение N 7).
В конце года медицинские организации передают информацию об
испорченных, утерянных и похищенных бланках листков нетрудоспособности
в орган управления здравоохранением.
Испорченные бланки листков нетрудоспособности хранятся в
медицинских организациях в отдельной папке с описью, в которой
указываются фамилия, имя, отчество лечащего врача (в отдельных случаях
фельдшера, зубного врача), дата сдачи, номера и серии испорченных
бланков.
Уничтожение испорченных бланков листков нетрудоспособности
производится в медицинских организациях по истечении 3-х лет
комиссией, созданной по приказу руководителя медицинской организации,
по Акту об уничтожении испорченных бланков листков нетрудоспособности
(приложение N 8).
14. Все медицинские организации обязаны представлять в органы
управления здравоохранением ежеквартально, в срок до 5 числа месяца,
следующего за отчетным кварталом, отчеты-заявки на получение бланков
листков нетрудоспособности (приложение N 9). Указанные отчеты-заявки
представляются независимо от того, имеется ли необходимость в
получении новых бланков листков нетрудоспособности.
Отчет-заявка подписывается главным бухгалтером и руководителем
медицинской организации и заверяется печатью.
15. Органы управления здравоохранением на основании
отчетов-заявок, представленных медицинскими организациями, составляют
и представляют в региональные отделения Фонда:
15.1. ежеквартально, до 15 числа месяца, следующего за отчетным
кварталом, отчет-заявку на получение бланков листков
нетрудоспособности на соответствующий квартал (приложение N 10);
15.2. ежегодно, до 1 февраля текущего года заявку на бланки
листков нетрудоспособности на следующий календарный год (приложение N
11).
Отчет-заявка и заявка подписываются руководителем органа
управления здравоохранением или его заместителем по лечебным вопросам
и заверяются печатью.
16. Региональные отделения Фонда на основании данных,
представленных органами управления здравоохранением, ежегодно, не
позднее 10 февраля текущего года, представляют в Фонд социального
страхования Российской Федерации заявку на бланки листков
нетрудоспособности на следующий календарный год (приложение N 11).
17. Ответственность за получение, хранение и распределение
бланков, а также за учет и отчетность по ним несут руководители и
главные бухгалтеры региональных отделений Фонда, управлений
здравоохранением, медицинских организаций.
Лечащие врачи (в отдельных случаях фельдшеры, зубные врачи), а
также работники медицинской организации, оформляющие листки
нетрудоспособности централизованно, на основании приказа руководителя
медицинской организации, несут личную ответственность за сохранность
полученных бланков.
18. Региональные отделения Фонда, органы управления
здравоохранением осуществляют контроль за организацией учета, хранения
бланков листков нетрудоспособности в медицинских организациях,
независимо от их организационно-правовой формы, формы собственности и
ведомственной подчиненности.
Приложение N 1
к Инструкции о порядке
обеспечения бланками
листков нетрудоспособности,
их учета и хранения
КНИГА ПРИХОДА-РАСХОДА БЛАНКОВ ЛИСТКОВ
НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ РЕГИОНАЛЬНЫМ ОТДЕЛЕНИЕМ ФОНДА
От кого получены бланки -------------------------- ---------------
наименование организации ОГРН
Кому выданы бланки ------------------------------- ---------------
наименование организации ОГРН
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N | Дата | Накладная |Реквизиты | Кол-во | Дата | Реквизиты | Количество | Получатель |
|п/п| получения | на получение |полученных| полученных | выдачи | выданных | выданных | |
| | бланков | бланков | бланков | бланков | бланков | бланков | бланков | |
| | | | | | | | | |
| | |--------------|----------| | |-----------| |------------------------------------------|
| | | N |дата |серия| N | | |серия| N | |Ф.И.О.| доверенность |подпись|
| | | | | |----| | | |-----| | |---------------------------| |
| | | | | |с|по| | | |с |по| | |N |дата| наименование |ОГРН| |
| | | | | | | | | | | | | | | | | организации | | |
|---|------------|----|---------|-----|-|--|------------|------------|-----|--|--|--------------|------|--|----|--------------|----|-------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |6| 7| 8 | 9 | 10 |11|12| 13 | 14 |15| 16 | 17 | 18 | 19 |
|---|------------|----|---------|-----|-|--|------------|------------|-----|--|--|--------------|------|--|----|--------------|----|-------|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Приложение N 2
к Инструкции о порядке
обеспечения бланками
листков нетрудоспособности,
их учета и хранения
КНИГА ПРИХОДА БЛАНКОВ ЛИСТКОВ
НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ ОРГАНА УПРАВЛЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЕМ
СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
От кого получены бланки
--------------------------------------------------- --------------
наименование организации ОГРН
---------------------------------------------------------------------------
| N | Дата | Накладная на |Реквизиты бланков|Количество бланков |
|п/п| получения| получение бланков | | |
| | бланков |--------------------|-----------------| |
| | | N | дата | серия | N | |
|---|----------|----------|---------|--------|--------|-------------------|
| | | | | | с | по | |
|---|----------|----------|---------|--------|---|----|-------------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
|---|----------|----------|---------|--------|---|----|-------------------|
| | | | | | | | |
---------------------------------------------------------------------------
Приложение N 3
к Инструкции о порядке
обеспечения бланками
листков нетрудоспособности,
их учета и хранения
КНИГА РАСХОДА БЛАНКОВ ЛИСТКОВ
НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ ОРГАНОМ УПРАВЛЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЕМ
СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N | Дата | Медицинская |Лицензия <*> |Отчет-| Реквизиты |Количество | Получатель |
|п/п| выдачи | организация | |заявка| бланков |бланков | |
| | бланков |------------------|----------------|------|-----------| |------------------------------------------|
| | | наименование|ОГРН|N|дата|сроки |N|дата|серия| N | |Ф.И.О.| доверенность |подпись|
| | | | | | |действия | | | |-----| | |---------------------------| |
| | | | | | |---------| | | |с |по| | |N |дата| наименование |ОГРН| |
| | | | | | |с |по | | | | | | | | | | организации | | |
|---|----------|-------------|----|-|----|--|------|-|----|-----|--|--|-----------|------|--|----|--------------|----|-------|
| 1 | 2 | 3 | 4 |5| 6 | 7| 8 |9| 10 | 11 |12|13| 14 | 15 |16| 17 | 18 | 19 | 20 |
|---|----------|-------------|----|-|----|--|------|-|----|-----|--|--|-----------|------|--|----|--------------|----|-------|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------
<*> Лицензия на медицинскую деятельность в части права на
осуществление ЭВН.
Приложение N 4
к Инструкции о порядке
обеспечения бланками
листков нетрудоспособности,
их учета и хранения
КНИГА ПОЛУЧЕНИЯ БЛАНКОВ ЛИСТКОВ
НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ
От кого получены бланки
-------------------------------------- -------------- ------------
наименование организации ОГРН ИНН
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N | Дата |Отчет-| Реквизиты | Количество|Остаток | Общее | Получатель |
|п/п| получения |заявка| бланков | полученных|бланков | количество | |
| | бланков |------|-----------| бланков |от | бланков |------------------------------------------|
| | |N|дата|серия| N | |предыдущей | (гр. 8 + |Ф.И.О.| доверенность |подпись|
| | | | | |-----| |партии | гр. 9) | |---------------------------| |
| | | | | |с |по| | | | |N |дата| наименование |ОГРН| |
| | | | | | | | | | | | | | организации | | |
|---|------------|-|----|-----|--|--|-----------|-------------|-------------|------|--|----|--------------|----|-------|
| 1 | 2 |3| 4 | 5 | 6| 7| 8 | 9 | 10 | 11 |12| 13 | 14 | 15 | 16 |
|---|------------|-|----|-----|--|--|-----------|-------------|-------------|------|--|----|--------------|----|-------|
| | | | | | | | | | | | | | | | |
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Приложение N 5
к Инструкции о порядке
обеспечения бланками
листков нетрудоспособности,
их учета и хранения
КНИГА РАСПРЕДЕЛЕНИЯ БЛАНКОВ ЛИСТКОВ
НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ
-------------------------------------- -------------- ------------
наименование организации ОГРН ИНН
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N |Дата| Количество |Количество |Реквизиты | Получатель бланков | Реквизиты |Количество | Подпись |Лицо, ответственное |
|п/п| | бланков в |выданных | бланков | (или лицо, сдающее | корешков |возвращенных| лица, |за хранение бланков |
| | | наличии |бланков | | корешки) | бланков |корешков | получающего | и корешков бланков |
| | | | | | | |бланков | бланки, | |
| | | | |----------|-------------------------|-----------| | возвращающего|-------------------------|
| | | | |серия| N |Ф.И.О.|должность |заявка |серия| N | | корешки |Ф.И.О.|должность|подпись |
| | | | | | | | | <*> | |-----| | бланков | | | |
| | | | | |----|------|----------|-------| |с |по| | | | | |
| | | | | |с|по| | |N |Дата| | | | | | | | |
|---|----|-------------|-----------|-----|-|--|------|----------|--|----|-----|--|--|------------|--------------|------|---------|--------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |6| 7| 8 | 9 |10| 11 | 12 |13|14| 15 | 16 | 17 | 18 | 19 |
|---|----|-------------|-----------|-----|-|--|------|----------|--|----|-----|--|--|------------|--------------|------|---------|--------|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------
<*> Для структурных подразделений медицинской организации
(участковая больница, ФАП).
Приложение N 6
к Инструкции о порядке
обеспечения бланками
листков нетрудоспособности,
их учета и хранения
АКТ
ОБ УНИЧТОЖЕНИИ КОРЕШКОВ БЛАНКОВ ЛИСТКОВ
НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ, СРОК ХРАНЕНИЯ КОТОРЫХ ИСТЕК
от ------------- N -------------------
--------------------------------------------------- ------------------
наименование организации ОГРН
В соответствии с п. 12 Инструкции о порядке обеспечения бланками
листков нетрудоспособности, их учета и хранения, утвержденной Приказом
Фонда социального страхования Российской Федерации и Минздрава России
от --------- N ----/----, комиссией в составе:
----------------- ----------------- --------------------
должность подпись Ф.И.О.
----------------- ----------------- --------------------
должность подпись Ф.И.О.
----------------- ----------------- --------------------
должность подпись Ф.И.О.
произведено уничтожение корешков бланков листков
нетрудоспособности, срок хранения которых истек.
Перечень
уничтоженных корешков бланков листков нетрудоспособности
------------------------------------------------------------------
|N п/п| Дата | Серия | N | Количество |
| | | |------------------| |
| | | | с | по | |
|-----|------------|---------|--------|---------|----------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
|-----|------------|---------|--------|---------|----------------|
| | | | | | |
------------------------------------------------------------------
Всего уничтожено путем сожжения ----- штук корешков листков
нетрудоспособности, срок хранения которых истек.
Председатель комиссии:
Члены комиссии:
Печать
Приложение N 7
к Инструкции о порядке
обеспечения бланками
листков нетрудоспособности,
их учета и хранения
КНИГА УЧЕТА ИСПОРЧЕННЫХ, УТЕРЯННЫХ, ПОХИЩЕННЫХ
БЛАНКОВ ЛИСТКОВ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
-------------------------------------- -------------- ------------
наименование организации ОГРН ИНН
-------------------------------------------------------------------------
| N |Дата|Ф.И.О. |Кол-во | Из них: |
|п/п| |медицинского |бланков|----------------------------------------|
| | |работника | | Испорченных |Утерянных, похищенных|
| | | | |------------------|---------------------|
| | | | |реквизиты| кол-во |реквизиты| кол-во |
| | | | |---------| |---------| |
| | | | |серия| N | |серия| N | |
|---|----|-------------|-------|-----|---|--------|-----|---|-----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
|---|----|-------------|-------|-----|---|--------|-----|---|-----------|
| | | | | | | | | | |
-------------------------------------------------------------------------
Приложение N 8
к Инструкции о порядке
обеспечения бланками
листков нетрудоспособности,
их учета и хранения
АКТ
ОБ УНИЧТОЖЕНИИ ИСПОРЧЕННЫХ БЛАНКОВ
ЛИСТКОВ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
от ----------------- N -------
--------------------------------------------------- ------------------
наименование организации ОГРН
В соответствии с п. 13 Инструкции о порядке обеспечения бланками
листков нетрудоспособности, их учета и хранения, утвержденной Приказом
Фонда социального страхования Российской Федерации и Минздрава России
от -------- N ----/-----, комиссией в составе:
----------------- ----------------- --------------------
должность подпись Ф.И.О.
----------------- ----------------- --------------------
должность подпись Ф.И.О.
----------------- ----------------- --------------------
должность подпись Ф.И.О.
произведено уничтожение испорченных бланков листков
нетрудоспособности.
Перечень уничтоженных бланков
листков нетрудоспособности:
------------------------------------------------------------------
|N п/п| Серия | N |
| | |----------------------------------|
| | | с | по |
|-----|-----------------------|----------------|-----------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 |
|-----|-----------------------|----------------|-----------------|
| | | | |
------------------------------------------------------------------
Всего уничтожено путем сожжения ------ штук испорченных бланков
листков нетрудоспособности.
Председатель комиссии:
Члены комиссии:
Печать
Приложение N 9
к Инструкции о порядке
обеспечения бланками
листков нетрудоспособности,
их учета и хранения
ОТЧЕТ-ЗАЯВКА
НА ПОЛУЧЕНИЕ БЛАНКОВ ЛИСТКОВ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ
Дата ---------- N -------
-------------------------------------- -------------- ------------
наименование организации ОГРН ИНН
лицензия <*> N ------- Дата ----------- Срок действия с ----- по
-----
-------------------------------------------------------------------------------
| Количество бланков листков нетрудоспособности |
|-----------------------------------------------------------------------------|
|Остаток |Заказано |Получено |Израсходовано в ---------- |Остаток |Заказано |
|на начало|на --- |в --- кв.|квартале 20-- г. |на конец |на -- кв.|
|отчетного|кв. |20-- г. |---------------------------|отчетного|20-- г. |
|периода |20-- г. |(отчетном|Выдано|Испорчено|Утеряно |периода | |
| |(отчетный|периоде) | | |(похищено)| | |
| |период) | | | | | | |
|---------|---------|---------|------|---------|----------|---------|---------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
|---------|---------|---------|------|---------|----------|---------|---------|
| | | | | | | | |
-------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------
<*> Лицензия на медицинскую деятельность, в части права на
осуществление экспертизы временной нетрудоспособности.
------------------------- -------------- --------------------
руководитель организации подпись Ф.И.О.
------------------------- -------------- --------------------
гл. бухгалтер организации подпись Ф.И.О.
Дата
Печать
Приложение N 10
к Инструкции о порядке
обеспечения бланками
листков нетрудоспособности,
их учета и хранения
ОТЧЕТ-ЗАЯВКА НА ПОЛУЧЕНИЕ БЛАНКОВ ЛИСТКОВ
НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ ОРГАНА УПРАВЛЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЕМ
СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
за ------------ квартал 20-- года
-------------------------------------- -------------- ------------
наименование органа управления ОГРН ИНН
здравоохранением субъекта РФ
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N | Наименование |ОГРН|Лицензия <*> | Количество бланков листков нетрудоспособности |
|п/п| медицинской | |-------------------|---------------------------------------------------------------------------------------|
| | организации | |N|дата| срок | остаток на | заказано |получено | Израсходовано | остаток |заявка|
| | | | | | действия | начало | на --- |в --- кв.| за ---- кв. 20-- г. | на конец |на ---|
| | | | | | лицензии | отчетного | кв. |20-- г. | (отчетный квартал) | отчетного |кв. |
| | | | | | | периода | 20-- г. |(отчетном|--------------------------------| периода |20-- |
| | | | | | | | (отчетный |кв.) | выдано |испорчено| утеряно | |г. |
| | | | | |------------| | кв.) | | | |(похищено)| | |
| | | | | | с |по | | | |-----------|---------|----------| | |
| | | | | | | | | | |серия| N |серия| N |серия| N | | |
| | | | | | | | | | | |-----| | | | | | |
| | | | | | | | | | | |с |по| | | | | | |
|---|-----------------|----|-|----|---|--------|-------------|-----------|---------|-----|--|--|-----|---|-----|----|-----------|------|
| 1 | 2 | 3 |4| 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |12|13| 14 | 15| 16 | 17 | 18 | 19 |
|---|-----------------|----|-|----|---|--------|-------------|-----------|---------|-----|--|--|-----|---|-----|----|-----------|------|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------
<*> Лицензия на медицинскую деятельность, в части права на
осуществление экспертизы временной нетрудоспособности.
--------------- -------------- -------------
должность подпись Ф.И.О.
Дата Печать
Приложение N 11
к Инструкции о порядке
обеспечения бланками
листков нетрудоспособности,
их учета и хранения
ЗАЯВКА
НА БЛАНКИ ЛИСТКОВ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ НА 20-- Г.
Органа управления здравоохранением субъекта Российской Федерации или
регионального отделения ФСС РФ
-------------------------------------- -------------- ----------------
наименование организации ОГРН ИНН
Просит обеспечить бланками листков нетрудоспособности на 20-- год
в количестве ------- штук (прописью).
----------------------------------------------------------------------
| Количество бланков листков нетрудоспособности |
|--------------------------------------------------------------------|
| Заказано |Остаток на|Потребность| В том числе по кварталам |
| на |01.01.20--|на 20-- г. |--------------------------------|
| предыдущий |г. | всего | I | II | III | IV |
| год | | |квартал|квартал|квартал|квартал |
|------------|----------|-----------|-------|-------|-------|--------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
|------------|----------|-----------|-------|-------|-------|--------|
| | | | | | | |
----------------------------------------------------------------------
------------------------- -------------- --------------------
руководитель организации подпись Ф.И.О.
------------------------- -------------- --------------------
главный бухгалтер подпись Ф.И.О.
Дата
Печать |