О ВРЕМЕННОМ ПОРЯДКЕ ПРОВЕДЕНИЯ МЕДИЦИНСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ИНОСТРАННЫХ ГРАЖДАН ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ РАЗРЕШЕНИЯ ВИДА НА ЖИТЕЛЬСТВО (ВРЕМЕННОЕ ПРОЖИВАНИЕ) НА ТЕРРИТОРИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ. Приказ. Департамент здравоохранения Москвы. 25.07.03 466

             О ВРЕМЕННОМ ПОРЯДКЕ ПРОВЕДЕНИЯ МЕДИЦИНСКОГО
            ОБСЛЕДОВАНИЯ ИНОСТРАННЫХ ГРАЖДАН ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ
         РАЗРЕШЕНИЯ ВИДА НА ЖИТЕЛЬСТВО (ВРЕМЕННОЕ ПРОЖИВАНИЕ)
                  НА ТЕРРИТОРИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

                                ПРИКАЗ

                  ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МОСКВЫ
                               
                           25 июля 2003 г.
                                N 466

                                 (Д)


     Во исполнение   Федерального   закона   "О   правовом   положении
иностранных граждан в  Российской  Федерации"  от  25  июля  2002  г.,
постановления Правительства Российской Федерации от 2 апреля 2003 г. N
188 "О перечне инфекционных заболеваний,  представляющих опасность для
окружающих   и   являющихся   основанием  для  отказа  в  выдаче  либо
аннулирования разрешения на временное проживание иностранным гражданам
и  лицам  без гражданства,  или вида на жительство,  или разрешения на
работу  в  Российской   Федерации"   до   получения   соответствующего
распорядительного  документа  из  Министерства  здравоохранения  РФ  о
порядке медицинского освидетельствования иностранных граждан и  выдачи
им  медицинского  документа  об  отсутствии  инфекционных  заболеваний
приказываю:
     1. Утвердить:
     1.1. Порядок проведения  в  лечебно-профилактических  учреждениях
медицинского  освидетельствования  иностранных  граждан  для получения
медицинского   заключения   об   отсутствии   у    них    заболеваний,
представляющих  опасность  для  окружающих и являющихся основанием для
отказа в выдаче либо аннулирования разрешения на временное  проживание
иностранным гражданам и лицам без гражданства, или вида на жительство,
или разрешения на работу в Российской Федерации (приложение 1).
     1.2. Перечень  лечебно-профилактических учреждений для проведения
освидетельствования и обследования иностранных граждан (приложение 2).
     1.3. Врачебное  свидетельство  о  состоянии здоровья иностранного
гражданина  по   результатам   обследования   в   противотуберкулезном
диспансере (приложение 3).
     1.4. Врачебное свидетельство о  состоянии  здоровья  иностранного
гражданина     по     результатам    освидетельствования    у    врача
психиатра-нарколога (приложение 4).
     1.5. Врачебное  свидетельство  о  состоянии здоровья иностранного
гражданина  по  результатам  освидетельствования  и   обследования   в
кожно-венерологическом  диспансере  (приложение  5)  и  сертификат  об
отсутствии ВИЧ-инфекции (приложение 6).
     1.6. Медицинское  заключение  о  состоянии  здоровья иностранного
гражданина (приложение 7).
     2. Начальникам    управлений   здравоохранения   административных
округов, главным врачам лечебно-профилактических учреждений городского
подчинения:
     2.1. Организовать освидетельствование иностранных граждан  в  ЛПУ
округа  в соответствии с утвержденным Порядком проведения медицинского
освидетельствования и обследования.
     2.2. Обеспечить  в  управлениях  здравоохранения административных
округов   выдачу   медицинского   заключения   о   qnqrnmhh   здоровья
иностранного гражданина по результатам обследования в ПТД,  НД, КВД по
запросу ОВИР.
     2.3. Назначить  ответственного за выдачу медицинских заключений о
состоянии здоровья иностранных граждан.
     2.4. Обязать главных врачей ПТД и КВД при выявлении у иностранных
граждан  инфекционных  заболеваний,   представляющих   опасность   для
окружающих,   передавать  информацию  в  Центр  госсанэпиднадзора  для
проведения санитарно-эпидемиологических мероприятий.
     2.5. Ежемесячно   по  состоянию  на  1  число  месяца  передавать
письменную информацию  в  Управление  организации  медицинской  помощи
Департамента  здравоохранения  об  общем  количестве  (по нарастающей)
обследованных и раздельно по всем нозологическим  формам  (туберкулез,
наркомания,  лепра, сифилис, хламидийная лимфогранулема, шанкроид, ВИЧ
(СПИД).
     3. Заместителю    руководителя    Департамента    здравоохранения
Лешкевичу  И.А.  информировать  отдел  виз  и  регистрации  Управления
внутренних   дел   города  Москвы  о  порядке  получения  медицинского
заключения о состоянии здоровья иностранного гражданина.
     4. Контроль   за  исполнением  настоящего  приказа  возложить  на
заместителя руководителя Департамента здравоохранения Лешкевича И.А.

Руководитель
Департамента здравоохранения
                                                      А.П. Сельцовский


                                                          Приложение 1
                                                к приказу Департамента
                                         здравоохранения города Москвы
                                                    от 25 июля 2003 г.
                                                                 N 466

                               ПОРЯДОК
          ПРОВЕДЕНИЯ В ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ
         МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ИНОСТРАННЫХ ГРАЖДАН
      ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ МЕДИЦИНСКОГО ЗАКЛЮЧЕНИЯ ОБ ОТСУТСТВИИ У НИХ
         ЗАБОЛЕВАНИЙ, ПРЕДСТАВЛЯЮЩИХ ОПАСНОСТЬ ДЛЯ ОКРУЖАЮЩИХ
           И ЯВЛЯЮЩИХСЯ ОСНОВАНИЕМ ДЛЯ ОТКАЗА В ВЫДАЧЕ ЛИБО
     АННУЛИРОВАНИЯ РАЗРЕШЕНИЯ НА ВРЕМЕННОЕ ПРОЖИВАНИЕ ИНОСТРАННЫМ
      ГРАЖДАНАМ И ЛИЦАМ БЕЗ ГРАЖДАНСТВА, ИЛИ ВИДА НА ЖИТЕЛЬСТВО,
           ИЛИ РАЗРЕШЕНИЯ НА РАБОТУ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

     1. Медицинское   освидетельствование   иностранных   граждан  для
получения разрешения вида на жительство или временного  проживания  на
территории  Российской Федерации проводится по направлению отделов виз
и  регистрации  административных  округов  в  лечебно-профилактических
учреждениях  Департамента  здравоохранения  (приложение  2  к  приказу
Департамента здравоохранения)  на  платной  основе  в  соответствии  с
действующими распорядительными документами Департамента.
     2. В  противотуберкулезном  диспансере  административного  округа
иностранным гражданам проводятся:
     - флюорография в прямой и боковой проекциях;
     - общий анализ крови;
     - общий анализ мочи;
     - при  наличии  кашля  -  исследование  мокроты  на  МБТ  (прямая
бактериоскопия и люминесцентная микроскопия).
     При подозрении   на   туберкулез,   в   том   числе   внелегочной
локализации,   дети   и   подростки   направляются   на    углубленное
дообследование  в  городской  клинико-диагностический  центр  на  базе
Туберкулезной клинической больницы N 7 (ул. Барболина, д. 3).
     В сложных   случаях   диагностики   туберкулеза  органов  дыхания
взрослые  иностранные  граждане  направляются  на   дообследование   в
консультативное  отделение МНПЦ борьбы с туберкулезом (ул.  Стромынка,
д. 10).
     При подозрении   на   внелегочные   локализации  туберкулеза  все
иностранные  граждане  (взрослые,  дети,  подростки)  направляются   в
консультативное     отделение    -    клинико-диагностический    центр
Туберкулезной клинической больницы N 7 (ул. Барболина, д. 3).
     В случае  выявления  активного  туберкулеза  среди  обследованных
иностранных  граждан  госпитализацию  осуществлять  в  соответствии  с
приказом  Департамента  здравоохранения  города Москвы от 22.09.1998 N
530    "О    порядке    госпитализации    больных    туберкулезом    в
специализированные учреждения Москвы".
     По результатам  обследования  в   окружных   противотуберкулезных
диспансерах  иностранным  гражданам  выдается  врачебное свидетельство
(приложение 3 к  приказу  Департамента  здравоохранения)  за  подписью
врача, проводившего осмотр, и главного врача ПТД.
     3. Медицинское   освидетельствование   иностранных   граждан    в
наркологическом   диспансере   проводится   врачом-наркологом   и   по
результатам  освидетельствования  выдается   врачебное   свидетельство
(приложение  4  к  приказу  Департамента  здравоохранения) за подписью
врача, проводившего освидетельствование, и главного врача НД.
     4. В  кожно-венерологических диспансерах административных округов
врачом-дерматовенерологом    осуществляется    осмотр     иностранного
гражданина   (осматриваются   кожный,   волосяной   покровы,  ногтевые
пластинки,  видимые слизистые,  гениталии,  в том числе в  зеркалах  у
женщин,  пальпируются  региональные лимфатические железы),  проводится
обследование крови на сифилис (RPR и РПГА) и на ВИЧ и  по  результатам
осмотра  и  обследования  иностранному  гражданину  выдается врачебное
свидетельство и сертификат об отсутствии ВИЧ-инфекции (приложения 5, 6
к   приказу   Департамента   здравоохранения)   за   подписью   врача,
проводившего осмотр, и главного врача КВД.
     Заключение об    отсутствии    лепры,    шанкроида,   хламидийной
лимфогранулемы (венерической) выдается  на  основании  данных  осмотра
кожных   покровов   и  слизистых  оболочек.  При  наличии  клинических
проявлений вышеперечисленных заболеваний больные подлежат углубленному
обследованию:
     - при подозрении на  лепру  -  в  НИЛИЛ  (Научноисследовательская
лаборатория  иммунохимиотерапии лепры) по адресу:  Московская область,
Сергиево-Посадский   район,   поселок   Зеленая    дубрава;    телефон
8-254-511-39;
     - при положительных анализах на  ВИЧ  -  в  Московском  городском
центре СПИД по адресу:  Москва,  8-я ул. Соколиной Горы, д. 15, корпус
5; телефон 365-56-65.
     5. В лечебно-профилактических учреждениях, осуществляющих осмотр,
освидетельствование и обследование  иностранных  граждан,  на  каждого
обратившегося   ведется   медицинская   документация   ф.  025/у-87  и
результаты обследования  и  осмотра  вносятся  в  журнал  с  указанием
порядкового номера,  даты результатов обследования и осмотра, фамилии,
и.о.,  года  рождения,  адреса  фактического  проживания  иностранного
гражданина.
     Журнал должен быть прошнурован, страницы пронумерованы, скреплены
печатью.
     Медицинская документация,  заведенная на иностранного гражданина,
хранится в лечебно-профилактическом учреждении в течение 5 лет,  после
чего уничтожается.
     6. Управлением  здравоохранения административного округа выдается
медицинское заключение на основании результатов проведенных осмотров и
освидетельствований    (приложение    7    к    приказу   Департамента
здравоохранения) об отсутствии медицинских противопоказаний по запросу
ОВИР,  о  наличии или отсутствии обстоятельств,  препятствующих выдаче
иностранному гражданину разрешения на временное  проживание,  вида  на
жительство (место работы).
     7. Медицинское заключение (приложение 7  к  приказу  Департамента
здравоохранения)  либо выдается на руки иностранному гражданину,  либо
направляется  в   ОВИР   по   их   запросу.   Медицинские   заключения
регистрируются в журнале,  который прошнурован, страницы пронумерованы
и скреплены печатью.
     8. Врачебные   свидетельства,   полученные   из   ПТД,  КВД,  НД,
сохраняются  управлением  здравоохранения   административного   округа
вместе с запросом ОВИР.

Начальник Управления
организации медицинской помощи
                                                         Ш.М. Гайнулин


                                                          Приложение 2
                                                к приказу Департамента
                                         здравоохранения города Москвы
                                                    от 25 июля 2003 г.
                                                                 N 466

                               ПЕРЕЧЕНЬ
          ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ
                  ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ И ОБСЛЕДОВАНИЯ
                         ИНОСТРАННЫХ ГРАЖДАН

------------------------------------------------------------------------------------
|Административный|  Учреждение  |  Адрес учреждения (телефон)                      |
|округ           |              |                                                  |
|----------------|--------------|--------------------------------------------------|
|Центральный     | ПТД N 7      | Ул. Радио, 18 (тел. 261-09-45)                   |
|                |--------------|--------------------------------------------------|
|                | НД N 9       | Щетининский пр., 4 (тел. 951-68-37)              |
|                |--------------|--------------------------------------------------|
|                | КВД N 9      | Ул. Б. Грузинская, 9 (тел. 254-02-55)            |
|----------------|--------------|--------------------------------------------------|
|Северный        | ПТД N 16     | Ул. Михайловская, 65 (тел. 450-49-00)            |
|                |--------------|--------------------------------------------------|
|                | НД N 3 СЗАО  | Просп. Маршала Жукова, 64, к. 2 (тел. 947-76-50) |
|                |--------------|--------------------------------------------------|
|                | КВД N 18     | Ул. Новопетровская, 20 (тел. 153-04-48)          |
|----------------|--------------|--------------------------------------------------|
|Северо-         | ПТД N 12     | Ул. Докукина, 18 (тел. 187-78-72)                |
|Восточный       |--------------|--------------------------------------------------|
|                | НД N 6 ЮВАО  | Ул. Маршала Чуйкова, 24 (тел. 178-31-94)         |
|                |--------------|--------------------------------------------------|
|                | КВД N 8      | Проспект Мира, 103 (тел. 282-30-91)              |
|----------------|--------------|--------------------------------------------------|
|Восточный       | ПТД N 21     | Ул. Металлургов, 37 (тел. 304-98-54)             |
|                |--------------|--------------------------------------------------|
|                | НД N 8       | Ул. Щербаковская, 57/20 (тел. 166-98-66)         |
|                |--------------|--------------------------------------------------|
|                | КВД N 15     | Ул. Новогиреевская, 47/26 (тел. 302-94-11)       |
|----------------|--------------|--------------------------------------------------|
|Юго-Восточный   | ПТД N 2      | 8-я ул. Текстильщиков, 2 (тел. 179-60-10)        |
|                |--------------|--------------------------------------------------|
|                | НД N 6       | Ул. Маршала Чуйкова, 24 (тел. 178-31-94)         |
|                |--------------|--------------------------------------------------|
|                | КВД N 21     | Ул. Таганрогская, 23 (тел. 359-45-65)            |
|----------------|--------------|--------------------------------------------------|
|Южный           | ПТД N 5      | Ул. Коломенская, 8/25 (тел. 114-52-31)           |
|                |--------------|--------------------------------------------------|
|                | НД N 1       | 2-й Автозаводский пр., 4/5 (тел. 278-24-46)      |
|                |--------------|--------------------------------------------------|
|                | КВД N 16     | Варшавское шоссе, 85, к. 1 (тел. 119-80-59)      |
|----------------|--------------|--------------------------------------------------|
|Юго-Западный    | ПТД N 4      | Севастопольский просп., 26 (тел. 120-92-83)      |
|                |--------------|--------------------------------------------------|
|                | НД N 12      | Ул. Шверника, 10а (тел. 126-25-01)               |
|                |--------------|--------------------------------------------------|
|                | КВД N 29     | Ул. Новочеремушкинская, 15/29 (тел. 129-51-63)   |
|----------------|--------------|--------------------------------------------------|
|Западный        | ПТД N 14     | Ул. Мосфильмовская, 8 (тел. 143-49-11)           |
|                |--------------|--------------------------------------------------|
|                | НД N 5       | Ул. Барклая, 5, стр. 6 (тел. 145-00-11)          |
|                |--------------|--------------------------------------------------|
|                | КВД N 10     | Кутузовский просп., 41 (тел. 249-25-55)          |
|----------------|--------------|--------------------------------------------------|
|Северо-Западный | ПТД N 13     | Ул. Щукинская, 38 (тел. 190-04-11)               |
|                |--------------|--------------------------------------------------|
|                | НД N 3       | Просп. Маршала Жукова, 64, к. 2 (тел. 947-76-50) |
|                |--------------|--------------------------------------------------|
|                | КВД N 27     | Ул. Маршала Мерецкова, 1 (тел. 194-70-24)        |
|----------------|--------------|--------------------------------------------------|
|Зеленоградский  | ПТД N 6      | Г. Зеленоград, 1-й Западный пр., 8, стр. 1       |
|                |              | (тел. 534-52-08)                                 |
|                |--------------|--------------------------------------------------|
|                | НД N 10      | Г. Зеленоград, Мед. комплекс (тел. 536-47-62)    |
|                |--------------|--------------------------------------------------|
|                | КВД N 30     | Г. Зеленоград, корпус 910 (тел. 531-01-39)       |
------------------------------------------------------------------------------------

Начальник Управления
организации медицинской помощи
                                                         Ш.М. Гайнулин


                                                          Приложение 3
                                                к приказу Департамента
                                         здравоохранения города Москвы
                                                    от 25 июля 2003 г.
                                                                 N 466

             ВРАЧЕБНОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ
         ИНОСТРАННОГО ГРАЖДАНИНА ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
                  В ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОМ ДИСПАНСЕРЕ

     Выдано ----------------------------------------------------------
                  (фамилия, имя, отчество по-русски)
врачом-фтизиатром ----------------------------------------------------
                       (Ф.И.О. врача-фтизиатра)
----------------------------------------------------------------------
                         (указать учреждение)
в том,  что он (она) под наблюдением в противотуберкулезном диспансере
не   состоит   (состоит),   и   при   медицинском   обследовании    --
---------------------  200-  г.  туберкулеза  у него (нее) не выявлено
(выявлен ------------------------------).
Флюорография ОГК от --------- 200- г.  патологии  со  стороны  органов
грудной клетки не выявила (выявила -----------------------------).
     Проба Манту (для детей до 15 лет включительно) от ----- 200- г.

"---" --------------------- мм.
           (прописью)

Печать                      Главный врач ПТД ----------------- Ф.И.О.
лечебного                                       (подпись)
учреждения                  Подпись, личная печать врача ----------
Ф.И.О.
                                                          (подпись)


                                                          Приложение 4
                                                к приказу Департамента
                                         здравоохранения города Москвы
                                                    от 25 июля 2003 г.
                                                                 N 466

             ВРАЧЕБНОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ
      ИНОСТРАННОГО ГРАЖДАНИНА ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ
                     У ВРАЧА ПСИХИАТРА-НАРКОЛОГА

     Выдано ----------------------------------------------------------
                  (фамилия, имя, отчество по-русски)
врачом-наркологом ----------------------------------------------------
                       (Ф.И.О. врача-нарколога)
----------------------------------------------------------------------
                         (указать учреждение)
в том,  что  он  (она) под наблюдением в наркологическом диспансере не
состоит (состоит),  и  при  медицинском  обследовании  -----  200-  г.
признаков наркомании у него (нее) не выявлено (выявлена наркомания).

Печать                    Главный врач НД ------------------ Ф.И.О.
лечебного                                     (подпись)
учреждения                Подпись, личная печать врача -----------
Ф.И.О.
                                                       (подпись)


                                                          Приложение 5
                                                к приказу Департамента
                                         здравоохранения города Москвы
                                                    от 25 июля 2003 г.
                                                                 N 466

             ВРАЧЕБНОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ
      ИНОСТРАННОГО ГРАЖДАНИНА ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ
          И ОБСЛЕДОВАНИЯ В КОЖНО-ВЕНЕРОЛОГИЧЕСКОМ ДИСПАНСЕРЕ

     Выдано ----------------------------------------------------------
                  (фамилия, имя, отчество по-русски)
врачом-дерматовенерологом --------------------------------------------
                   (Ф.И.О. врача-дерматовенеролога)
----------------------------------------------------------------------
                         (указать учреждение)
в том,   что   он  (она)  под  наблюдением  в  дерматовенерологическом
диспансере  не  состоит  (состоит),  и  при  медицинском  обследовании
------------------  200-  г.  признаков лепры,  инфекций,  oeped`~yhuq
onknb{l путем (сифилиса,  хламидийной  лимфогранулемы  (венерической),
шанкроида),      у     него     (нее)     не     выявлено     (выявлен
-------------------------------------------------------).

Печать                    Главный врач КВД ------------------ Ф.И.О.
лечебного                                     (подпись)
учреждения                Подпись, личная печать врача -----------
Ф.И.О.
                                                        (подпись)


                                                          Приложение 6
                                                к приказу Департамента
                                         здравоохранения города Москвы
                                                    от 25 июля 2003 г.
                                                                 N 466

                              СЕРТИФИКАТ
                 ОБ ОБСЛЕДОВАНИИ НА АНТИТЕЛА К ВИРУСУ
                    ИММУНОДЕФИЦИТА ЧЕЛОВЕКА (ВИЧ)

         CERTIFICATE OF TEST ON ANTIBODIES TO HIV
Я, -------------------------------------------, настоящим подтверждаю,
что
     (фамилия, имя, отчество врача)
I, ---------------------------------------------------, herebi certifi
that
             (name of doctor)
----------------------------------------------------------------------
              (фамилия, имя, отчество пациента)
----------------------------------------------------------------------
                     (name of patient)
----------------------------------------------------------------------
                     (паспорт/pasport)
----------------------------------------------------------------------
     (дата рождения)              (date of birth)
был(а) обследован(а)
---------------------------------------------
                     (дата тестирования)       (date of testing)
тест-система GENSCREEN  Plus  HIV  Ag/AB  на  наличие  антител  ВИЧ  с
ОТРИЦАТЕЛЬНЫМ результатом.
Test-sjstem GENSCREEN Plus HIV Ag/AB  Of  HIV  antibodi  existense  is
NTGATIVE.

Подпись главного врача КВКД
L.П.
Подпись врача ----------------------------------------
Doctors signature ------------------------------------
Подпись обследуемого ---------------------------------


                                                          Приложение 7
                                                к приказу Департамента
                                         здравоохранения города Москвы
                                                    от 25 июля 2003 г.
                                                                 N 466

                        МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
             О СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ ИНОСТРАННОГО ГРАЖДАНИНА

     Выдано
----------------------------------------------------------------------
                  (фамилия, имя, отчество по-русски)
в том, что по заключению нарколога -----------------------------------
                                       (Ф.И.О. врача-нарколога)
--------------------------------- от -------------------- 200-г.,
     (указать учреждение)
фтизиатра ------------------------------------------------------------
                      (Ф.И.О. врача-фтизиатра)
--------------------------------- от -------------------- 200-г.,
     (указать учреждение)
дерматовенеролога ----------------------------------------------------
                       (Ф.И.О. врача-дерматовенеролога)
--------------------------- от ------------------------------- 200-г.
 (указать учреждение)
у него   (нее)  при  обследовании  не  выявлено  наркомании  (выявлена
наркомания),  и  он  (она)  не  страдает  ни  одним  из   инфекционных
заболеваний   (страдает   ------------------------------------------),
представляющих опасность для окружающих  и  предусмотренных  перечнем,
утвержденным Правительством Российской Федерации от 2 апреля 2003 года
N 188.

Печать управления                Заместитель начальника
управления
здравоохранения                  здравоохранения
административного
административного округа         округа -------------------
Ф.И.О.
                                             (подпись)


--------------------------------
                                             (Ф.И.О.)
Дата выдачи