ПРЕДПРИНИМАТЕЛЬСКОЕ ПРАВО
www.businesspravo.ru
    
 
                 ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПРАВИЛ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
                  МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ
                            ГОРОДА МОСКВЫ

                            ПОСТАНОВЛЕНИЕ

                         ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ

                          26 февраля 2002 г.
                                N 141

                                (ПРМ)


     Во исполнение постановления Правительства  Москвы  от  22  января
2002  года  N  62-ПП  "О  выполнении Программы обеспечения медицинской
помощью населения г.Москвы на 2000-2001 гг. и мерах по охране здоровья
москвичей  в 2002-2003 гг." в соответствии с постановлением Верховного
Совета Российской Федерации от  24  февраля  1993  года  N  4543-1  "О
порядке  финансирования обязательного медицинского страхования граждан
на 1993  год"  и  в  целях  дальнейшего  развития  системы  городского
здравоохранения,   совершенствования   организации   и  финансирования
медицинской помощи,  предоставляемой населению по Московской городской
программе обязательного медицинского страхования, Правительство Москвы
постановляет:
     1. Утвердить   Правила   обязательного  медицинского  страхования
населения города Москвы (приложение).
     2. Московскому   городскому   фонду   обязательного  медицинского
страхования  (МГФОМС)  и  Комитету  здравоохранения  Москвы   привести
нормативные    документы,    регламентирующие   деятельность   системы
обязательного медицинского страхования,  в  соответствие  с  Правилами
обязательного   медицинского   страхования  населения  города  Москвы,
утвержденными настоящим постановлением.
     3. Считать  утратившим силу постановление Правительства Москвы от
9  февраля  1999  года  N  96  "Об  утверждении  Правил  обязательного
медицинского страхования населения г.Москвы".
     4. Настоящее постановление подлежит опубликованию  в  официальных
изданиях Правительства Москвы.
     5. Контроль за выполнением настоящего постановления возложить  на
первого заместителя Мэра Москвы в Правительстве Москвы Швецову Л.И.

Мэр Москвы
                                                            Ю.М.Лужков
  
                                                            Приложение
                                  к постановлению Правительства Москвы
                                     от 26 февраля 2002 года  N 141-ПП

                               Правила
                обязательного медицинского страхования
                       населения города Москвы

     1. Общие положения
     1.1. Правила  обязательного  медицинского  страхования  населения
города Москвы (далее - Правила) разработаны в соответствии с  законами
Российской  Федерации  от  28  июня  1991 года N 1499-1 "О медицинском
страховании граждан в Российской Федерации",  от 16 июля 1999  года  N
165-ФЗ  "Об  основах  обязательного  социального  страхования" и иными
правовыми  актами  и  распорядительными  документами,  действующими  в
системе обязательного медицинского страхования (далее - ОМС).
     1.2. Настоящие Правила регулируют правоотношения  в  системе  ОМС
города Москвы.
     1.3. В соответствии с Законом Российской  Федерации  от  28  июня
1991  года  N  1499-1  "О медицинском страховании граждан в Российской
Федерации"  населению  города  Москвы   гарантируются   предоставление
медицинской  помощи  и  ее  оплата  через  систему  ОМС  в объеме и на
условиях Московской городской программы ОМС.
     Московская городская программа ОМС предусматривает виды и условия
оказания медицинской  и  лекарственной  помощи,  перечень  медицинских
учреждений   и   страховых   медицинских  организаций,  участвующих  в
реализации  программы  ОМС,  а  также  Московский   городской   реестр
медицинских услуг в системе ОМС.
     Московский городской реестр  медицинских  услуг  в  системе  ОМС,
тарифы  на  медицинские  услуги  и  стандарты стационарной медицинской
помощи утверждаются в соответствии с Генеральным соглашением о тарифах
на   медицинские   услуги,  предоставляемые  по  Московской  городской
программе ОМС,  Комиссией  по  тарифам  на  услуги  в  системе  ОМС  в
установленном порядке.
     1.4. В качестве субъектов ОМС выступают: гражданин, страхователь,
страховая медицинская организация и медицинское учреждение. Реализацию
государственной  политики   в   области   обязательного   медицинского
страхования в городе Москве обеспечивает Московский городской фонд ОМС
(далее - МГФОМС).
     1.5. При  обязательном  медицинском  страховании населения города
Москвы страхователем неработающего  населения  является  Правительство
Москвы;  страхователями  работающего  населения  являются предприятия,
учреждения,  организации,  самозанятые граждане и  иные  хозяйствующие
субъекты,  зарегистрированные  в установленном порядке в городе Москве
(далее - предприятия).
     1.6. Страховыми   медицинскими   организациями   (далее  -  СМО),
осуществляющими обязательное медицинское страхование,  могут выступать
юридические    лица,    являющиеся   самостоятельными   хозяйствующими
субъектами  с  любыми  предусмотренными  законодательством  Российской
Федерации  формами собственности,  имеющие государственную лицензию на
право заниматься обязательным медицинским страхованием и  организующие
свою  деятельность  в  соответствии  с  действующим  законодательством
Российской  Федерации.  СМО  осуществляют   обязательное   медицинское
страхование на некоммерческой основе.

     2. Взаимоотношения МГФОМС со страхователем
     2.1.МГФОМС является        самостоятельным        государственным
некоммерческим   финансово-кредитным   учреждением,   образуемым   для
аккумулирования   поступающих  страховых  взносов  и  иных  финансовых
средств,  определенных Положением  о  МГФОМС,  обеспечения  финансовой
стабильности,   всеобщности   государственной   системы  обязательного
медицинского  страхования  и  выравнивания  финансовых   ресурсов   на
проведение ОМС.
     2.2. Страхователи,  расположенные на  территории  города  Москвы,
регистрируются  в  этом  качестве  и  уплачивают  страховые  взносы на
обязательное  медицинское  страхование,  пени  и  штрафы  в   порядке,
установленном действующим законодательством.
     2.3. Финансирование   Московской    городской    программы    ОМС
определяется  с  учетом  поступления страховых взносов на обязательное
медицинское страхование населения города Москвы от страхователей.
     В случае  изменения  финансового обеспечения системы ОМС в городе
Москве Правление МГФОМС вправе обратиться  в  Правительство  Москвы  с
предложениями об изменении Московской городской программы ОМС.
     2.4. МГФОМС обеспечивает всеобщность  обязательного  медицинского
страхования на территории города Москвы.

     3. Взаимоотношения    страхователя    и   страховой   медицинской
организации
     3.1. Взаимоотношения  страхователя  и  СМО определяются договором
обязательного медицинского страхования в форме договора взаимодействия
МГФОМС, Страхователя и Страховой медицинской организации.
     3.2. Договор   страхования    (взаимодействия)    предусматривает
обязательства СМО при наступлении страхового случая. Страховым случаем
является обращение застрахованного в медицинское  учреждение  с  целью
получения медицинской помощи, предусмотренной программой ОМС.
     3.3. Максимальная ответственность СМО  по  индивидуальному  риску
(стоимость  медицинской  помощи,  оказанной конкретному лицу в течение
срока действия договора) не определяется.
     3.4. Договор  страхования  (взаимодействия) может быть расторгнут
сторонами  досрочно  по  основаниям  и  в  сроки,  предусмотренным   в
договоре, а также при расторжении договора между СМО и МГФОМС.

     4. Взаимоотношения МГФОМС и страховых медицинских организаций
     4.1. Финансирование    обязательного   медицинского   страхования
осуществляется    по    дифференцированным    подушевым    нормативам,
определяемым на основе Временного порядка финансового взаимодействия и
расходования средств в системе обязательного медицинского страхования,
утвержденного    Федеральным    фондом    обязательного   медицинского
страхования по согласованию с Минфином России и Минздравом России.
     4.2. Договор    о   финансировании   обязательного   медицинского
страхования регулирует взаимоотношения МГФОМС и СМО.
     Для исполнения    договоров    о   финансировании   обязательного
медицинского страхования необходимо Соглашение  о  порядке  управления
счетом ОМС, заключаемое МГФОМС, банковским учреждением и СМО.
     МГФОМС осуществляет финансирование СМО в соответствии с  Порядком
финансового  взаимодействия в системе ОМС города Москвы,  утверждаемым
Правлением  МГФОМС,  и  на  основании   договоров   о   финансировании
обязательного    медицинского    страхования   по   дифференцированным
среднедушевым нормативам.
     МГФОМС перечисляет   страховые  платежи  на  счет  ОМС,  открытый
страховой медицинской организацией  в  соответствии  с  Соглашением  о
порядке управления счетом ОМС.
     4.3. В соответствии с договором  о  финансировании  обязательного
медицинского  страхования  при  недостатке  у  СМО  средств для оплаты
медицинской   помощи   в   рамках   Московской   городской   программы
обязательного  медицинского  страхования  она  обращается  в МГФОМС за
субвенциями.
     4.4. При  нарушении страховой медицинской организацией требований
Правил обязательного медицинского страхования населения города  Москвы
в  части оплаты медицинской помощи застрахованным Московский городской
фонд обязательного медицинского страхования в соответствии с договором
о  финансировании  обязательного  медицинского страхования применяет к
СМО финансовые санкции.
     Сумма средств   ОМС   неправомерно   полученная   СМО,   а  также
перечисленная страховой медицинской организацией в качестве оплаты  по
счетам  лечебно-профилактических учреждений,  относится на дебиторскую
задолженность СМО и удерживается МГФОМС при последующих платежах.
     4.5. В  течение месяца после предоставления страховой медицинской
организацией бухгалтерской (квартальной и годовой) отчетности МГФОМС и
СМО  производят сверку расчетов по средствам ОМС,  в том числе доходов
от   инвестирования   страховых   резервов    страховой    медицинской
организации, с оформлением акта сверки в установленном порядке.
     4.6. В случае несвоевременного перечисления Московским  городским
фондом  обязательного  медицинского  страхования страховой медицинской
организации средств на  обязательное  медицинское  страхование  МГФОМС
уплачивает  страховой  медицинской организации пеню в размере 0,1%  от
суммы несвоевременно перечисленных средств за  каждый  день  просрочки
при отсутствии в СМО страховых резервов.
     4.7. Для  обеспечения   выполнения   принятых   обязательств   по
реализации  Московской  городской  программы ОМС страховая медицинская
организация образует из полученных от МГФОМС средств в  порядке  и  на
условиях,  установленных  Московским  городским  фондом  обязательного
медицинского  страхования,  необходимые  резервы  оплаты   медицинских
услуг,  запасной  резерв  и  резерв  финансирования  предупредительных
мероприятий.
     4.8. МГФОМС  осуществляет  контроль  за  деятельностью  страховых
медицинских организаций в части целевого и рационального использования
средств  ОМС  в  соответствии с законодательными,  нормативноправовыми
актами и распорядительными документами, действующими в системе ОМС.
     4.9. МГФОМС  устанавливает  порядок  формирования и использования
страховыми медицинскими организациями финансовых резервов и фондов.
     4.10. Средства,  полученные СМО по регрессным искам, направляются
на восстановление средств резервов страховой медицинской организации в
полном объеме.
     4.11. При   выявлении   случаев   использования    СМО    средств
обязательного  медицинского  страхования с нарушением законодательных,
нормативно-правовых актов,  распорядительных документов и договоров  в
системе   ОМС,   СМО   восстанавливает   указанные  средства  за  счет
собственных средств.
     Нецелевое расходование    средств   ОМС   страховой   медицинской
организацией является основанием для  предъявления  к  ней  финансовых
санкций,   определенных   договором   о  финансировании  обязательного
медицинского   страхования,   и   (или)   расторжения    договора    о
финансировании  обязательного  медицинского страхования и Соглашения о
порядке управления счетом ОМС.
     4.12. Доход, полученный за счет инвестирования временно свободных
средств страховых резервов,  используется  на  пополнение  резервов  и
формирование  доходов  СМО  в  порядке и на условиях,  устанавливаемых
МГФОМС.
     4.13. Средства,  полученные  в виде штрафов и пеней по договору о
финансировании обязательного  медицинского  страхования,  используются
сторонами в соответствии с условиями указанного договора.
     4.14. Во   исполнение   условий   договора    о    финансировании
обязательного   медицинского   страхования,   Соглашения   о   порядке
управления счетом  ОМС  и  настоящих  Правил  МГФОМС  в  рамках  своей
компетенции  обязан  использовать  все  имеющиеся  в  его распоряжении
средства для обеспечения финансовой стабильности системы обязательного
медицинского страхования в городе Москве.

     5. Взаимоотношения    страховых    медицинских    организаций   и
медицинских   учреждений   в   системе   обязательного    медицинского
страхования
     5.1. Медицинскими   учреждениями   в   системе   ОМС    выступают
хозяйствующие   субъекты  любых  форм  собственности,  предусмотренных
законодательством  Российской   Федерации,   имеющие   государственную
лицензию  на медицинскую деятельность и организовавшие деятельность по
ОМС в соответствии  с  действующим  законодательством  и  нормативными
актами Российской Федерации и города Москвы.
     5.2. Организация и порядок оказания медицинской помощи  населению
города   Москвы,   финансируемой   за   счет   средств   обязательного
медицинского страхования,  определяются совместно органами  управления
здравоохранением и МГФОМС.
     5.3. Отношения между медицинским учреждением и  СМО  строятся  на
основании  договора  на предоставление лечебно-профилактической помощи
(медицинских  услуг)  по   обязательному   медицинскому   страхованию.
Неотъемлемой частью договора является перечень оказываемых учреждением
услуг.
     Медицинское учреждение  имеет  право  на  заключение  договора на
предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг)  по
ОМС  при  наличии лицензии на право занятия медицинской деятельностью,
выданной Лицензионной комиссией  Комитета  здравоохранения  Москвы,  с
приложением перечня видов медицинской помощи, предоставляемых в данном
учреждении.
     Медицинские учреждения,      не     подведомственные     Комитету
здравоохранения Москвы,  участвуют в реализации  Московской  городской
программы ОМС на основании решения Межведомственной комиссии по отбору
медицинских учреждений для выполнения Московской  городской  программы
ОМС.
     5.4. Медицинское учреждение не вправе отказать СМО  в  заключении
договора    на    предоставление    лечебно-профилактической    помощи
(медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.
     5.5. По     обязательствам     договора     на     предоставление
лечебно-профилактической помощи  (медицинских  услуг)  по  ОМС  оплата
счетов    за   медицинскую   помощь,   оказанную   застрахованным   по
обязательному медицинскому страхованию в городе Москве, осуществляется
за  счет средств страховых резервов страховой медицинской организации,
принявшей на себя  обязательства  по  оплате  медицинскому  учреждению
предоставленной медицинской помощи в условиях ОМС.
     Виды и способы оплаты медицинских услуг определяются Положением о
порядке оплаты медицинской помощи в системе ОМС города Москвы.
     5.6. Медицинское  учреждение   обязано   вести   отдельный   учет
использования   средств   ОМС   и   представлять  в  СМО,  выполняющую
обязательства по организации деятельности медицинского  учреждения  по
ОМС,  сведения  по  формам  отчетности,  утвержденным  в установленном
порядке.
     5.7. Медицинское  учреждение  ведет  учет пролеченных пациентов и
объемов оказанной им  медицинской  помощи  по  ОМС  в  соответствии  с
инструктивными   документами  МГФОМС  по  информационному  обеспечению
системы ОМС и предъявляет к  оплате  счета  за  оказанную  медицинскую
помощь по формам, утвержденным МГФОМС.
     Медицинские учреждения,    пользующиеся    корпоративной    сетью
автоматизированной системы ОМС (АИС ОМС),  осуществляют информационное
взаимодействие   с   СМО   на   аппаратно-программных   комплексах   в
соответствии с распорядительными документами МГФОМС.
     Медицинское учреждение обязано использовать все имеющиеся  в  его
распоряжении  средства  для  идентификации пациента,  обратившегося за
медицинской помощью.
     5.8. Договоры,  заключенные  СМО с медицинскими учреждениями,  по
совокупности должны обеспечивать  застрахованным  по  ОМС  медицинскую
помощь  в  полном  объеме  по  всем  видам,  включенным  в  Московскую
городскую программу ОМС.
     5.9. Медицинское учреждение несет ответственность за:
     - предоставление   пациентам   медицинской   помощи   надлежащего
качества;
     - предоставление   в   полном  объеме  и  в  установленные  сроки
достоверной информации о деятельности  по  обязательному  медицинскому
страхованию в городе Москве,  в т.ч.  об объемах оказанной медицинской
помощи и расходовании средств ОМС;
     - достоверный  учет  пролеченных  пациентов и объема оказанной им
помощи, формирование счетов-фактур, предъявляемых к оплате;
     - предоставление    достоверной    ведомственной   статистической
отчетности.
     5.10. СМО не вправе отказать медицинскому учреждению в заключении
договора    на    предоставление    лечебно-профилактической    помощи
(медицинских услуг) по ОМС.
     5.11. Оплата  счетов,  предъявляемых  медицинскими  учреждениями,
осуществляется  страховыми  медицинскими  организациями  ежемесячно по
тарифам,  утвержденным Комиссией по тарифам на  медицинские  услуги  в
системе  ОМС  города Москвы в соответствии с Генеральным соглашением о
тарифах на медицинские услуги, предоставляемые по Московской городской
программе ОМС.
     Расчет и индексация тарифов на медицинские услуги производится  в
соответствии  с  Методикой  расчета  тарифов  на  медицинские  услуги,
оказываемые  по  Московской  городской  программе  ОМС,   утверждаемой
Комиссией по тарифам на услуги в системе ОМС.
     5.12. СМО проверяют достоверность сформированных и  предъявленных
к  оплате  счетов-фактур/реестров  на  пациентов и контролируют объем,
сроки,  обоснованность и качество оказанной застрахованным медицинской
помощи  в  соответствии  с  Положением о медико-экономическом контроле
объемов и экспертизе качества медицинской помощи.
     5.13. СМО  обеспечивают  информационно-технологическую  поддержку
прикладных программных комплексов  по  учету  лечебно-профилактической
помощи  (медицинских услуг),  оказанных по программе ОМС в медицинских
учреждениях,  пользующихся  корпоративной   сетью   автоматизированной
информационной   системы   ОМС,   с   которыми  страховая  медицинская
организация состоит в договорных отношениях.
     5.14. В  случае  невыполнения  медицинским  учреждением взятых на
себя договорных обязательств СМО вправе применить  к  нему  финансовые
санкции,  размер  и  основания  для  которых  определены  договором на
предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг)  по
ОМС  и Положением о медико-экономическом контроле объемов и экспертизе
качества медицинской помощи.
     5.15. СМО несет ответственность за:
     - оплату медицинской помощи,  оказанной ее застрахованным, в срок
и в полном объеме;
     - проведение    экспертной    оценки   предъявленных   к   оплате
счетов-фактур/реестров на пациентов  в  соответствии  с  Положением  о
медико-экономическом    контроле   объемов   и   экспертизе   качества
медицинской помощи;
     - обеспечение   прав  застрахованных  при  получении  медицинской
помощи и их защиту;
     - целевое и рациональное использование средств ОМС.
     СМО контролирует  полноту  представляемой медицинским учреждением
ведомственной статистической отчетности.
     При прекращении  договорных  отношений  с медицинским учреждением
страховая медицинская организация осуществляет оплату счетов-фактур за
медицинскую помощь пациентам, лечение которых начато в период действия
договора.
     5.16. Нарушение  договорных  обязательств  со  стороны  страховой
медицинской организации  может  служить  для  медицинского  учреждения
основанием для:
     - применения  к  страховой  медицинской  организации   финансовых
санкций, определенных договором;
     - обращения за судебной защитой,  о  чем  письменно  должны  быть
уведомлены СМО, орган управления здравоохранением, МГФОМС.

     6. Страховой    медицинский    полис,    права    и   обязанности
застрахованных
     6.1. Страховой   медицинский   полис  обязательного  медицинского
страхования  (далее  -  полис  ОМС)  выдается  страховой   медицинской
организацией  в  установленном  порядке.  На  территории города Москвы
действует полис ОМС единого образца.
     Полис ОМС  является  государственным  документом,  подтверждающим
право застрахованного гражданина на бесплатное  получение  медицинских
услуг в объеме действующей Московской городской программы ОМС.
     На период оформления полиса ОМС действует Лист регистрации заявки
на выдачу полиса ОМС.  Полис ОМС выдается СМО в порядке, установленном
нормативно-распорядительными документами,  действующими в системе  ОМС
города Москвы.
     6.2. Полисы ОМС выдаются в городе Москве страховыми  медицинскими
организациями:
     - гражданам Российской Федерации,  иностранным гражданам и  лицам
без   гражданства   при   предъявлении  паспорта  с  отметкой  органов
регистрационного учета населения о регистрации по месту  жительства  в
городе  Москве  либо свидетельства о регистрации по месту жительства в
соответствии со сроком проживания.  Детям в возрасте до 14 лет  полисы
ОМС  выдаются  при  предъявлении свидетельства о рождении и паспорта с
отметкой органов регистрационного учета  населения  о  регистрации  по
месту  жительства  в городе Москве либо свидетельства о регистрации по
месту жительства одного из родителей, усыновителей или опекунов;
     - беженцам    и   вынужденным   переселенцам   при   предъявлении
свидетельства,  выданного Комитетом по  делам  миграции  Правительства
Москвы на срок действия свидетельства;
     - не  имеющим  в  городе  Москве   места   жительства   гражданам
Российской  Федерации,  иностранным гражданам и лицам без гражданства,
работающим на московских  предприятиях  на  основании  соответствующих
договоров.
     6.3. СМО не имеет права отказать в выдаче полиса  ОМС  категориям
граждан, указанных в п.6.2 настоящих Правил.
     В случае невозможности получения полиса  ОМС  гражданином  лично,
полис  ОМС  может быть получен другим лицом при предъявлении им своего
паспорта,  личного  заявления,  паспорта  и,  в  случае  отсутствия  в
паспорте  отметки  органов  регистрационного  учета,  свидетельства  о
регистрации по месту жительства гражданина,  на имя которого  выдается
полис ОМС.
     За граждан,застрахованных    по    обязательному     медицинскому
страхованию  в  городе  Москве  на  основании  договоров обязательного
медицинского страхования  в  форме  договоров  взаимодействия  МГФОМС,
Страхователя  и  Страховой  медицинской  организации,  полисы  ОМС  по
доверенности может получить представитель страхователя.
     6.4. При  обращении за медицинской помощью застрахованные обязаны
предъявлять полис ОМС вместе с документом, удостоверяющим личность.
     В случае     необходимости     получения    медицинской    помощи
застрахованным,  который по тем или иным причинам не  имеет  при  себе
полиса  ОМС,  он  указывает  застраховавшую  его страховую медицинскую
организацию или обращается за подтверждением в МГФОМС, которые обязаны
подтвердить медицинскому учреждению факт страхования.
     6.5. При  увольнении  работающего  гражданина  с   места   работы
администрация  предприятия  обязана получить у него выданный ему ранее
полис ОМС и вернуть его страховой медицинской организации.
     6.6. СМО ведут регистры застрахованных и несут ответственность за
сохранность,   полноту   и   достоверность    информации    о    своих
застрахованных.
     6.7. Объединение   сводных   регистров   страховых    медицинских
организаций  осуществляется  на  программном  комплексе  МГФОМС в виде
Единого регистра застрахованных по ОМС,  правила ведения  и  поддержки
которого регламентируются распорядительными документами МГФОМС.
     6.8. СМО обязаны ознакомить всех граждан, получающих полис ОМС, с
действующей    Московской    городской    программой    ОМС,   правами
застрахованного  при  получении  медицинской   помощи,   обязанностями
страховой   медицинской   организации   и  медицинского  учреждения  в
отношении  застрахованного,  указать   адрес   страховой   медицинской
организации, номера телефонов справочно-информационных служб страховой
медицинской организации.
    

Печать
2003 - 2019 © НДП "Альянс Медиа"
Рейтинг@Mail.ru