Страницы: 1 2
| профилактическое учреждение, |
| выдавшее санаторно-курортную |
| карту |
| |
| Обратный талон |
| |
| 1. Больной ----------------------------------------------------------------------- |
| (фамилия, имя, отчество полностью) |
| |
| --------------------------- |
| 2. Находился в санаторно-курортной ОГРН СКО | | | | | | | | | | | | | | |
| организации --------------------------- |
| |
| ----------- ----------- ------------------------------------------- |
| 3. с | | |.| | | по | | |.| | | (наименование организации, адрес) |
| --|-|-|-|-- --|-|-|-|-- ------------------------------------------- |
| число месяц число месяц ------------------------------------------- |
| |
| 4. Диагноз при поступлении: Коды МКБ-10 |
| |
| 4.1. Заболевание, для лечения которого ----------- |
| направляется в санаторий | | | |.| | |
| ----------- |
| |
| 4.2. Основное заболевание или ----------- |
| заболевание, являющееся | | | |.| | |
| причиной инвалидности ----------- |
| |
| 4.3. Сопутствующие заболевания ------------------------------- |
| | | | |.| | | | |.| | | | |.| | |
| |-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-| |
| | | | |.| | | | |.| | | | |.| | |
| ------------------------------- |
| |
| 5. Диагноз при выписке из санатория: |
| |
| 5.1. Основное заболевание или ----------- |
| заболевание, являющееся | | | |.| | |
| причиной инвалидности ----------- |
| |
| 5.2. Сопутствующие заболевания ------------------------------- |
| | | | |.| | | | |.| | | | |.| | |
| |-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-| |
| | | | |.| | | | |.| | | | |.| | |
| ------------------------------- |
| |
| оборотная сторона 2 |
| |
| 14. Жалобы, длительность заболевания, анамнез, предшествующее |
| лечение, в том числе санаторно-курортное лечение |
| ------------------------------------------------------------------------------------------ |
| ------------------------------------------------------------------------------------------ |
| |
| 15. Данные клинического, лабораторного, рентгенологического и |
| других исследований (даты) --------------------------------------------------------------- |
| ------------------------------------------------------------------------------------------ |
| (для женщин обязательным является заключение гинеколога) |
| ------------------------------------------------------------------------------------------ |
| ------------------------------------------------------------------------------------------ |
| ------------------------------------------------------------------------------------------ |
| ------------------------------------------------------------------------------------------ |
| |
| 16. Диагноз: Коды МКБ-10 |
| |
| 16.1. Заболевание, для лечения которого ----------- |
| направляется в санаторий | | | |.| | |
| --|-|-|-|-- |
| |
| 16.2. Основное заболевание или ----------- |
| заболевание, являющееся | | | |.| | |
| причиной инвалидности --|-|-|-|-- |
| |
| 16.3. Сопутствующие заболевания ------------------------------- |
| | | | |.| | | | |.| | | | |.| | |
| |-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-| |
| | | | |.| | | | |.| | | | |.| | |
| ------------------------------- |
| |
|--------------------------------------------------------------------------------------------|
| ЗАКЛЮЧЕНИЕ |
| |
| 17. Название санаторно-курортной организации ----------------------------------------------|
| |
| 18. Лечение 18.1. санаторно- --- 18.2. амбулаторно- --- 19. Продолжительность ----- |
| курортное | | курортное | | курса | | | дней |
| --- --- ----- |
| (отметить нужное символом "V") |
| |
| ------------------ |
| 20. Путевка N | | |
| ------------------ |
| |
| 21. Лечащий врач ----------- 22. Заведующий отделением |
| (подпись) или председатель ВК ----------- |
| (подпись) |
| МП |
| |
| Данная карта действительна при условии четкого заполнения всех |
| граф, разборчивых подписей, наличия печати. |
| |
| Линия отреза |
|--------------------------------------------------------------------------------------------|
| |
| 6. Проведено лечение соответствие рекомендованному стандарту |
| ------------------ санаторно-курортной помощи |
|--------------------------------------------------------------------------------------------|
| --- --- (отметить |
| --------------------------------------- 6.1. Да | | 6.2. Нет | | нужное |
| (виды лечения, количество процедур, --- --- символом "V") |
| их переносимость) Причины отклонения от стандарта |
| санаторно-курортной помощи |
| --------------------------------------- ------------------------------------------------ |
| --------------------------------------- ------------------------------------------------ |
| |
| 7. Эпикриз ------------------------------------------------------------------------------- |
| (включая данные обследования) |
| ------------------------------------------------------------------------------------------ |
| ------------------------------------------------------------------------------------------ |
| |
| 8. Результаты лечения: значительное --- улучшение --- без --- ухудшение --- |
| улучшение | | | | перемен | | | | |
| --- --- --- --- |
| (отметить нужное символом "V") |
| |
| 9. Наличие обострений, --- --- |
| потребовавших отмену процедур: 9.1. Да | | 9.2. Нет | | |
| --- --- |
| |
| 10. Рекомендации по дальнейшему лечению: ------------------------------------------------- |
| ------------------------------------------------------------------------------------------ |
| ------------------------------------------------------------------------------------------ |
| ------------------------------------------------------------------------------------------ |
| ------------------------------------------------------------------------------------------ |
| |
| 11. Лечащий врач ----------- 12. Главный врач санаторно- |
| (подпись) курортной организации ----------- |
| (подпись) |
| МП |
----------------------------------------------------------------------------------------------
Приложение N 4
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 22 ноября 2004 года
N 256
Медицинская документация
Форма N 076/у-04
------------------------------------------------------------------------------------------------
| Министерство здравоохранения |
| и социального развития |
| Российской Федерации |
| |
| ------------------------------------ |
| (наименование лечебно- |
| профилактического учреждения) |
| ------------------------------------ |
| (адрес) |
| |
| ----------------------------------- |
| Код ОГРН | | | | | | | | | | | | | |
| ----------------------------------- |
| |
| Санаторно-курортная карта для детей N ---- |
| от "--" --------- 20-- года |
| |
| Выдается при предъявлении путевки на санаторно (амбулаторно) - |
| курортное лечение |
| Без настоящей карты путевка недействительна |
| |
| 1. Лечащий врач ---------------------------------------------------------------- |
| (фамилия, имя, отчество полностью) |
| |
| 2. Выдана ------------------ ---------------- ------------------ |
| Данные ребенка заполняются фамилия имя отчество |
| полностью |
| |
| --- --- --------------------- |
| 3. Пол 3.1. Мужской | | 3.2. Женский | | 4. Дата рождения | | |.| | |.| | | | | |
| --- --- --|-|-|-|-|-|-|-|-|-- |
| (отметить нужное символом "V") число месяц год |
| |
| 5. Адрес ------------------------------- 6. N истории ------------- |
| (адрес постоянного места развития (болезни) | | | | | | | |
| проживания, телефон) --|-|-|-|-|-- |
| |
| ------------------------------------------------- ------------------------- |
| ------------------------------------------------- | | | | | | | | | | | | | |
| 7. Идентификационный номер в системе ОМС |-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-| |
| | | | | | | | | | | | | | |
| ------------------------- |
|----------------------------------------------------------------------------------------------|
| Заполняется | |
| только для | ------- |
| граждан - | 8. Код льготы | | | | |
| получателей | --|-|-- |
| социальных | --- |
| услуг | 11. Сопровождение <*> | | |
| | --- |
| | (отметить символом "V" |
| | при необходимости сопровождения) |
|-------------|--------------------------------------------------------------------------------|
| | 9. Документ, удостоверяющий |
| | право на получение набора |
| | социальных услуг |
| | --------------------- |
| | Номер ----- Серия ----- Дата выдачи | | |.| | |.|2|0| | | |
| | --------------------- |
| | |
|----------------------------------------------------------------------------------------------|
| --------------------------------------- |
| 10. СНИЛС | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Страховой номер индивидуального --------------------------------------- |
| лицевого счета |
| |
| 12. Образовательное учреждение ------------------------------------------------- |
| |
| 13. Место работы родителей ----------------------------------------------------- |
| |
| 14. Анамнез -------------------------------------------------------------------- |
| (вес при рождении, особенности развития, перенесенные заболевания |
| (в каком возрасте)) |
|----------------------------------------------------------------------------------------------|
|----------------------------------------------------------------------------------------------|
| |
|----------------------------------------------------------------------------------------------|
| <*> Заполняется, если больной относится к детям-инвалидам. |
| |
| Линия отреза |
|----------------------------------------------------------------------------------------------|
| |
| Подлежит возврату в лечебно- |
| профилактическое учреждение, |
| выдавшее санаторно-курортную |
| карту |
| |
| Обратный талон |
| |
| 1. Ребенок --------------------------------------------------------------------------------- |
| (фамилия, имя, отчество ребенка полностью) |
| |
| --------------------------- |
| 2. Находился в санаторно-курортной ОГРН СКО | | | | | | | | | | | | | | |
| организации --------------------------- |
| ----------------------------------------------------- |
| ----------- ----------- ----------------------------------------------------- |
| 3. с | | |.| | | по | | |.| | | (наименование организации, адрес) |
| --|-|-|-|-- --|-|-|-|-- ----------------------------------------------------- |
| число месяц число месяц ----------------------------------------------------- |
| |
| 4. Диагноз при выписке из санатория: Коды МКБ-10 |
| |
| 4.1. Основное заболевание или ----------- |
| заболевание, являющееся | | | |.| | |
| причиной инвалидности --|-|-|-|-- |
| |
| 4.2. Сопутствующие заболевания ------------------------------- |
| | | | |.| | | | |.| | | | |.| | |
| |-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-| |
| | | | |.| | | | |.| | | | |.| | |
| ------------------------------- |
| соответствие рекомендованному |
| 5. Проведено лечение ---------------- стандарту санаторно-курортной |
| ------------------------------------- помощи |
| ------------------------------------- |
| (виды лечения, количество процедур, |
| их переносимость) --- --- (отметить |
| ------------------------------------- 5.1. Да | | 5.2. Нет | | нужное |
| --- --- символом "V") |
| Причины отклонения от стандарта |
| санаторно-курортной помощи |
| ----------------------------------------------------- |
| |
| оборотная сторона 2 |
| |
| 15. Наследственность ----------------------------------------------------------------------- |
| |
| 16. Профилактические прививки -------------------------------------------------------------- |
| (указать даты) |
| -------------------------------------------------------------------------------------------- |
| -------------------------------------------------------------------------------------------- |
| |
| 17. Анамнез настоящего заболевания --------------------------------------------------------- |
| (с какого возраста болен, особенности и |
| -------------------------------------------------------------------------------------------- |
| характер течения, частота обострений, дата последнего обострения, проводимое |
| -------------------------------------------------------------------------------------------- |
| лечение (в т.ч. противорецидивное)) |
| -------------------------------------------------------------------------------------------- |
| -------------------------------------------------------------------------------------------- |
| |
|----------------------------------------------------------------------------------------------|
| --- --- ----- |
| 18. Пользовался ли 18.1. Да | | 18.2. Нет | | 18.3. Сколько раз | | | |
| санаторно-курортным --- --- ----- |
| лечением ранее (отметить нужное символом "V") |
|----------------------------------------------------------------------------------------------|
| |
| 19. Наименование ранее посещаемой санаторно-курортной организации, дата |
| посещения ---------------------------------------------------------------------------------- |
| -------------------------------------------------------------------------------------------- |
| |
| 20. Жалобы в настоящее время --------------------------------------------------------------- |
| -------------------------------------------------------------------------------------------- |
| |
| 21. Данные клинического, лабораторного, рентгенологического и других |
| исследований (даты) ------------------------------------------------------------------------ |
| -------------------------------------------------------------------------------------------- |
| -------------------------------------------------------------------------------------------- |
| -------------------------------------------------------------------------------------------- |
|----------------------------------------------------------------------------------------------|
| 22. Диагноз: | Коды МКБ-10 |
|----------------------------------------|-----------------------------------------------------|
| 22.1. Заболевание, для лечения которого| ----------- |
| направляется в санаторий | | | | |.| | |
| | --|-|-|-|-- |
|----------------------------------------|-----------------------------------------------------|
| 22.2. Основное заболевание или | ----------- |
| заболевание, являющееся | | | | |.| | |
| причиной инвалидности | --|-|-|-|-- |
|----------------------------------------|-----------------------------------------------------|
| 22.3. Сопутствующие заболевания | ------------------------------- |
| | | | | |.| | | | |.| | | | |.| | |
| | |-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-| |
| | | | | |.| | | | |.| | | | |.| | |
| | ------------------------------- |
|----------------------------------------------------------------------------------------------|
| ЗАКЛЮЧЕНИЕ |
| |
| 23. Название санаторно-курортной организации ----------------------------------- |
| |
| 24. Лечение 24.1. санаторно- --- 24.2. амбулаторно- --- 25. Продолжительность ----- |
| курортное | | курортное | | курса | | | дней |
| --- --- --|-- |
| (отметить нужное символом "V") |
| |
| ------------------ |
| 26. Путевка N | | |
| ------------------ |
| |
| 27. Лечащий врач ----------- 28. Заведующий отделением ----------- |
| (подпись) или председатель ВК (подпись) |
| МП |
| |
| Данная карта действительна при условии четкого заполнения всех |
| граф, разборчивых подписей, наличия печати. |
| |
| Линия отреза |
|----------------------------------------------------------------------------------------------|
| |
| 6. Эпикриз --------------------------------------------------------------------------------- |
| (включая данные обследования) |
| -------------------------------------------------------------------------------------------- |
| -------------------------------------------------------------------------------------------- |
| |
| 7. Результаты лечения: значительное --- улучшение --- без --- --- |
| улучшение | | | | перемен | | ухудшение | | |
| --- --- --- --- |
|----------------------------------------------------------------------------------------------|
| (отметить нужное символом "V") |
|----------------------------------------------------------------------------------------------|
| |
| 8. Наличие обострений, --- --- (отметить |
| потребовавших отмену процедур: 8.1. Да | | 8.2. Нет | | нужное |
| --- --- символом "V") |
| |
| 9. Рекомендации по дальнейшему лечению: ---------------------------------------------------- |
| -------------------------------------------------------------------------------------------- |
| -------------------------------------------------------------------------------------------- |
| -------------------------------------------------------------------------------------------- |
| |
| 10. Контакты с больными инфекционными заболеваниями ---------------------------------------- |
| -------------------------------------------------------------------------------------------- |
| -------------------------------------------------------------------------------------------- |
| |
| 11. Перенесенные интеркуррентные заболевания и обострение основного и |
| сопутствующих заболеваний ------------------------------------------------------------------ |
| -------------------------------------------------------------------------------------------- |
| |
| 12. Лечащий врач ----------- 13. Главный врач санаторно- ----------- |
| (подпись) курортной организации (подпись) |
| МП |
------------------------------------------------------------------------------------------------
Приложение N 5
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 22 ноября 2004 года
N 256
ИНСТРУКЦИЯ
ПО ЗАПОЛНЕНИЮ ФОРМЫ N 070/У-04
"СПРАВКА ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ ПУТЕВКИ"
Справка для получения путевки носит предварительный
информационный характер, не заменяет санаторно-курортной карты и не
дает права поступления в СКО на санаторно-курортное лечение, которое
может быть предоставлено и в амбулаторном виде.
Справка для получения путевки заполняется лечащими врачами
лечебно-профилактических учреждений, осуществляющих
амбулаторно-поликлиническую помощь.
Затемненное поле справки для получения путевки (п. п. 6 - 13)
заполняется и маркируется литерой "Л" в организационно-методическом
кабинете только гражданам, имеющим право на получение набора
социальных услуг.
На титульном листе справки для получения путевки проставляется
полное наименование лечебно-профилактического учреждения в
соответствии с документом регистрационного учета.
Номер справки для получения путевки - это индивидуальный номер
учета справки для получения путевки, установленный
лечебно-профилактическим учреждением.
Фамилия, имя, отчество, пол, дата рождения, адрес постоянного
места жительства в Российской Федерации заполняются в соответствии с
документом, удостоверяющим личность гражданина.
В пункте "Идентификационный номер в системе ОМС" по страховому
медицинскому полису ОМС указывается идентификационный номер в
соответствии с бланком представленного полиса, где на серию и номер
полиса определяется по двенадцать знаков.
В пункте "Регион проживания" указывается код субъекта Российской
Федерации, в котором проживает больной, в соответствии с перечнем
субъектов Российской Федерации, находящимся на оборотной стороне
справки для получения путевки.
Пункт "Ближайший регион" заполняется только в случае проживания
больного на территории, находящейся вблизи границы другого субъекта
Российской Федерации, с указанием кода этого субъекта Российской
Федерации.
В пунктах "Климат в месте проживания" и "Климатические факторы в
месте проживания" указываются цифровые коды в соответствии с перечнем
климатов в месте проживания, приводимым на оборотной стороне справки
для получения путевки.
Пункт "Код льготы" заполняется в соответствии с главой 2
Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной
социальной помощи". Перечень категорий граждан, имеющих право на
получение набора социальных услуг, с указанием кодов приводится на
оборотной стороне справки для получения путевки. Указанный пункт
заполняется путем проставления нулей до первой значимой цифры.
Пример: если гражданин, имеющий право на получение набора
социальных услуг, относится ко второй категории, в пункте "Код льготы"
проставляется "002".
В пункте "Документ, удостоверяющий право на получение набора
социальных услуг" делается запись по реквизитам представленного
документа (номер, серия, дата).
В пункте "Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)"
указывается страховой номер индивидуального лицевого счета по
документу, удостоверяющему право на получение набора социальных услуг.
В пункте "N истории болезни или амбулаторной карты" указывается
номер учета данных документов, установленный лечебно-профилактическим
учреждением.
Пункт "Диагноз" заполняется в соответствии с МКБ-10
(Международная классификация болезней) по сведениям медицинской
документации о формах, стадиях, характере течения болезни.
В пункте "Заболевание, для лечения которого направляется в
санаторий" указывается диагноз заболевания, для лечения которого
больной направляется в санаторий.
В пункте "Основное заболевание или заболевание, являющееся
причиной инвалидности" указывается диагноз основного заболевания, а
для инвалидов и детей-инвалидов - диагноз заболевания, являющегося
причиной инвалидности.
В пункте "Сопутствующие заболевания" указываются диагнозы
сопутствующих заболеваний.
В пункте "Рекомендуемое лечение" лечащий врач делает отметку в
соответствии с медицинскими показаниями.
Пункты "Предпочтительное место лечения" и "Рекомендуемые сезоны
лечения" не обязательны для заполнения.
Справка заверяется подписями лечащего врача, заведующего
отделением или председателя ВК и круглой печатью
лечебно-профилактического учреждения.
Приложение N 6
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 22 ноября 2004 года
N 256
ИНСТРУКЦИЯ
ПО ЗАПОЛНЕНИЮ ФОРМЫ N 072/У-04
"САНАТОРНО-КУРОРТНАЯ КАРТА"
Санаторно-курортная карта выдается лечащим врачом при
предъявлении пациентом путевки на санаторно-курортное лечение, которое
может быть предоставлено и в амбулаторном виде (далее -
санаторно-курортное лечение).
Бланк санаторно-курортной карты состоит из:
- санаторно-курортной карты;
- обратного талона.
Санаторно-курортная карта заполняется лечащими врачами
лечебно-профилактических учреждений, осуществляющих
амбулаторно-поликлиническую помощь.
Затемненное поле санаторно-курортной карты (п. п. 8 - 11)
заполняется и маркируется литерой "Л" в организационно-методическом
кабинете только гражданам, имеющим право на получение набора
социальных услуг.
На титульном листе санаторно-курортной карты проставляется полное
наименование лечебно-профилактического учреждения в соответствии с
документом регистрационного учета.
Номер санаторно-курортной карты - это индивидуальный номер учета
санаторно-курортной карты, установленный лечебно-профилактическим
учреждением.
Фамилия, имя, отчество, пол, дата рождения, адрес постоянного
места жительства в Российской Федерации заполняются в соответствии с
документом, удостоверяющим личность гражданина.
В пункте "N истории болезни или амбулаторной карты" указывается
номер учета данных документов, установленный лечебно-профилактическим
учреждением.
В пункте "Идентификационный номер в системе ОМС" по страховому
медицинскому полису ОМС указывается идентификационный номер в
соответствии с бланком представленного полиса, где на серию и номер
полиса определяется по двенадцать знаков.
Пункт "Код льготы" заполняется в соответствии с главой 2
Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной
социальной помощи". Перечень категорий граждан, имеющих право на
получение набора социальных услуг, с указанием кодов приводится на
оборотной стороне справки для получения путевки. Указанный пункт
заполняется путем проставления нулей до первой значимой цифры.
Пример: если гражданин, имеющий право на получение набора
социальных услуг, относится ко второй категории, в пункте "Код льготы"
проставляется "002".
В пункте "Документ, удостоверяющий право на получение набора
социальных услуг" делается запись по реквизитам представленного
документа (номер, серия, дата).
В пункте "Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)"
указывается страховой номер индивидуального лицевого счета по
документу, удостоверяющему право на получение набора социальных услуг.
Пункт "Сопровождение" заполняется в случае, если больной
относится к гражданам, имеющим ограничение способности к трудовой
деятельности III степени.
Пункты "Место работы, учебы" и "Занимаемая должность, профессия"
заполняются со слов больного.
Пункт "Жалобы, длительность заболевания, анамнез, предшествующее
лечение, в том числе санаторно-курортное лечение" заполняется на
основании медицинской документации и со слов больного.
Пункт "Данные клинического, лабораторного, рентгенологического и
других исследований" заполняется на основании медицинских документов с
обязательным указанием даты проведения исследования.
Пункт "Диагноз" заполняется в соответствии с МКБ-10 по сведениям
медицинской документации о формах, стадиях, характере течения болезни.
В подпункте "Заболевание, для лечения которого направляется в
санаторий" указывается диагноз заболевания, для лечения которого
больной направляется в санаторий.
В подпункте "Основное заболевание или заболевание, являющееся
причиной инвалидности" указывается диагноз основного заболевания, а
для инвалидов - диагноз заболевания, являющегося причиной
инвалидности.
В подпункте "Сопутствующие заболевания" указываются диагнозы
сопутствующих заболеваний.
Заключение заполняется в соответствии с рекомендациями о виде
курортного лечения и данными, указанными в путевке на
санаторно-курортное лечение.
Санаторно-курортная карта заверяется подписями лечащего врача,
заведующего отделением или председателя ВК и круглой печатью
лечебно-профилактического учреждения.
Обратный талон заполняется лечащим врачом санаторно-курортной
организации для предъявления его больным в лечебно-профилактическое
учреждение, выдавшее санаторно-курортную карту (после завершения курса
долечивания - в амбулаторно-поликлиническое учреждение по месту
жительства).
На титульном листе обратного талона проставляется полное
наименование санаторно-курортной организации в соответствии с
документом регистрационного учета.
Фамилия, имя, отчество заполняются в соответствии с документом,
удостоверяющим личность гражданина, признаваемым на территории
Российской Федерации.
Пункт "Диагноз при поступлении" заполняется в соответствии с
МКБ-10 по сведениям, указанным в санаторно-курортной карте.
В подпункте "Заболевание, для лечения которого направляется в
санаторий" указывается диагноз заболевания, для лечения которого
больной направляется в санаторий.
В подпункте "Основное заболевание или заболевание, являющееся
причиной инвалидности" указывается диагноз основного заболевания, а
для инвалидов - диагноз заболевания, являющегося причиной
инвалидности.
В подпункте "Сопутствующие заболевания" указываются диагнозы
сопутствующих заболеваний.
Пункт "Диагноз при выписке из санатория" заполняется в
соответствии с МКБ-10 по сведениям медицинской документации
санаторно-курортной организации о формах, стадиях, характере течения
заболевания.
В подпункте "Основное заболевание или заболевание, являющееся
причиной инвалидности" указывается диагноз основного заболевания, а
для инвалидов - диагноз заболевания, являющегося причиной
инвалидности.
В подпункте "Сопутствующие заболевания" указываются диагнозы
сопутствующих заболеваний.
В пункте "Проведено лечение" указываются сведения санаторной
книжки. Если виды лечения или количество процедур не отвечали
соответствующему рекомендованному стандарту санаторно-курортной
помощи, лечащий врач делает отметку с указанием причин в пункте
"Причины отклонения от стандарта санаторно-курортной помощи".
В пункте "Эпикриз" указываются сведения о полученном больным
лечении в санаторно-курортной организации и его состоянии на момент
выписки на основании данных санаторной книжки, медицинской
документации и объективного состояния больного.
Пункты "Результаты лечения", "Наличие обострений, потребовавших
отмену процедур" и "Рекомендации по дальнейшему лечению" заполняются
на основании данных, указанных в пункте "Эпикриз".
Обратный талон заверяется подписями лечащего врача, главного
врача и круглой печатью санаторно-курортной организации.
Приложение N 5
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 22 ноября 2004 года
N 256
ИНСТРУКЦИЯ
ПО ЗАПОЛНЕНИЮ ФОРМЫ N 076/У-04
"САНАТОРНО-КУРОРТНАЯ КАРТА ДЛЯ ДЕТЕЙ"
Санаторно-курортная карта для детей выдается лечащим врачом при
предъявлении больным путевки на санаторно-курортное лечение, которое
может быть предоставлено и в амбулаторном виде (далее -
санаторно-курортное лечение).
Бланк санаторно-курортной карты состоит из:
- санаторно-курортной карты;
- обратного талона.
Санаторно-курортная карта заполняется лечащими врачами
лечебно-профилактических учреждений, осуществляющих
амбулаторно-поликлиническую помощь детям.
Затемненное поле санаторно-курортной карты (п. п. 8 - 11)
заполняется и маркируется литерой "Л" в организационно-методическом
кабинете только для детей из числа граждан, имеющих право на получение
набора социальных услуг.
На титульном листе санаторно-курортной карты проставляется полное
наименование лечебно-профилактического учреждения в соответствии с
документом регистрационного учета.
Номер санаторно-курортной карты - это индивидуальный номер учета
санаторно-курортной карты, установленный лечебно-профилактическим
учреждением.
Фамилия, имя, отчество, пол, дата рождения, адрес постоянного
места жительства в Российской Федерации заполняются в соответствии с
документом, удостоверяющим личность гражданина.
В пункте "N истории развития (болезни)" указывается номер учета
данного документа, установленный лечебно-профилактическим учреждением.
В пункте "Идентификационный номер в системе ОМС" по страховому
медицинскому полису ОМС указывается идентификационный номер в
соответствии с бланком представленного полиса, где на серию и номер
полиса определяется по двенадцать знаков.
Пункт "Код льготы" заполняется в соответствии с главой 2
Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной
социальной помощи". Перечень категорий граждан, имеющих право на
получение набора социальных услуг, с указанием кодов приводится на
оборотной стороне справки для получения путевки. Указанный пункт
заполняется путем проставления нулей до первой значимой цифры.
Пример: если гражданин, имеющий право на получение набора
социальных услуг, относится ко второй категории, в пункте "Код льготы"
проставляется "002".
В пункте "Документ, удостоверяющий право на получение набора
социальных услуг" делается запись по реквизитам представленного
документа (номер, серия, дата).
В пункте "Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)"
указывается страховой номер индивидуального лицевого счета по
документу, удостоверяющему право на получение набора социальных услуг.
Пункт "Сопровождение" заполняется в случае, если больной
относится к детям-инвалидам.
Пункты "Образовательное учреждение" и "Место работы родителей"
заполняются со слов лица, сопровождающего ребенка.
Пункты "Анамнез", "Наследственность", "Профилактические
прививки", "Анамнез настоящего заболевания", "Пользовался ли
санаторно-курортным лечением ранее", "Наименование ранее посещаемой
санаторно-курортной организации, дата посещения", "Данные
клинического, лабораторного, рентгенологического и других исследований
(даты)" заполняются на основании данных истории развития (болезни)
ребенка и другой медицинской документации.
Пункт "Диагноз" заполняется в соответствии с МКБ-10 по сведениям
медицинской документации о формах, стадиях, характере течения
заболеваний.
В подпункте "Заболевание, для лечения которого направляется в
санаторий" указывается диагноз заболевания, для лечения которого
больной направляется в санаторий.
В подпункте "Основное заболевание или заболевание, являющееся
причиной инвалидности" указывается диагноз основного заболевания, а
для детей инвалидов - диагноз заболевания, являющегося причиной
инвалидности.
В подпункте "Сопутствующие заболевания" указываются диагнозы
сопутствующих заболеваний.
Заключение заполняется в соответствии с рекомендациями о виде
курортного лечения и данными, указанными в путевке на
санаторно-курортное лечение.
Санаторно-курортная карта заверяется подписями лечащего врача,
заведующего отделением или председателя ВК и круглой печатью
лечебно-профилактического учреждения.
Обратный талон заполняется лечащим врачом санаторно-курортной
организации для предъявления в лечебно-профилактическое учреждение,
выдавшее санаторно-курортную карту.
На титульном листе обратного талона проставляется полное
наименование санаторно-курортной организации в соответствии с
документом регистрационного учета.
Фамилия, имя, отчество ребенка заполняются в соответствии с
документом, удостоверяющим личность гражданина, признаваемым на
территории Российской Федерации.
Пункт "Диагноз при выписке из санатория" заполняется в
соответствии с МКБ-10 по сведениям медицинской документации
санаторно-курортной организации о формах, стадиях, характере течения
заболевания.
В подпункте "Основное заболевание или заболевание, являющееся
причиной инвалидности" указывается диагноз основного заболевания, а
для детей-инвалидов - диагноз заболевания, являющегося причиной
инвалидности.
В подпункте "Сопутствующие заболевания" указываются диагнозы
сопутствующих заболеваний.
В пункте "Проведено лечение" указываются сведения санаторной
книжки. Если виды лечения или количество процедур не отвечали
соответствующему рекомендованному стандарту санаторно-курортной
помощи, лечащий врач делает отметку с указанием причин в пункте
"Причины отклонения от стандарта санаторно-курортной помощи".
В пункте "Эпикриз" указываются сведения о полученном больным
лечении в санаторно-курортной организации и его состоянии на момент
выписки на основании данных санаторной книжки, медицинской
документации и объективного состояния больного.
Пункты "Результаты лечения", "Наличие обострений, потребовавших
отмену процедур" и "Рекомендации по дальнейшему лечению" заполняются
на основании данных, указанных в пункте "Эпикриз".
При наличии контакта с инфекционными больными во время пребывания
в санаторно-курортной организации делается отметка в пункте "Контакты
с больными инфекционными заболеваниями" с указанием даты и диагноза
заболевания.
Пункт "Перенесенные интеркуррентные заболевания и обострение
основного и сопутствующих заболеваний" заполняется на основании данных
медицинской документации.
Обратный талон заверяется подписями лечащего врача, главного
врача и круглой печатью санаторно-курортной организации.Страницы: 1 2 |