ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ РАСЧЕТНОЙ ВЕДОМОСТИ
ПО СРЕДСТВАМ ФОНДА СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (ФОРМА 4-ФСС РФ)
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
ФОНД СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ РФ
22 декабря 2004 г.
N 111
(Д)
В связи с введением в действие Федерального закона от 20.07.2004
N 70-ФЗ "О внесении изменений в главу 24 части второй Налогового
кодекса Российской Федерации, Федеральный закон "Об обязательном
пенсионном страховании в Российской Федерации" и признании утратившими
силу некоторых положений законодательных актов Российской Федерации"
(Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 30, ст.
3088), Федерального закона от 22.08.2004 N 122-ФЗ "О внесении
изменений в законодательство Российской Федерации в связи с принятием
Федеральных законов "О внесении изменений и дополнений в Федеральный
закон "Об общих принципах организации законодательных
(представительных) и исполнительных органов государственной власти
субъектов Российской Федерации" и "Об общих принципах организации
местного самоуправления в Российской Федерации" (Собрание
законодательства Российской Федерации, 2004, N 35, ст. 3607) Фонд
социального страхования Российской Федерации постановляет:
1. Утвердить форму расчетной ведомости по средствам Фонда
социального страхования Российской Федерации (форма 4-ФСС РФ).
2. Утвержденную настоящим Постановлением форму расчетной
ведомости по средствам Фонда социального страхования Российской
Федерации (форма 4-ФСС РФ) применять, начиная с отчета за I квартал
2005 года.
3. Признать утратившим силу Постановление Фонда социального
страхования Российской Федерации от 01.12.2003 N 130 "Об утверждении
формы расчетной ведомости по средствам Фонда социального страхования
Российской Федерации (форма 4-ФСС РФ)" (письмом Министерства юстиции
Российской Федерации от 16.12.2003 N 07/12835-ЮД признано не
нуждающимся в государственной регистрации) с момента введения в
действие формы расчетной ведомости по средствам Фонда социального
страхования Российской Федерации (форма 4-ФСС РФ), утвержденной
настоящим Постановлением.
Председатель
Фонда социального страхования РФ
Г.Н.КАРЕЛОВА
22 декабря 2004 г.
N 111
УТВЕРЖДЕНА
Постановлением Фонда
социального страхования РФ
от 22 декабря 2004 года
N 111
Форма-4 ФСС РФ
Составляется и представляется
ежеквартально нарастающим итогом
не позднее 15 числа месяца,
следующего за истекшим кварталом,
в исполнительный орган Фонда
по месту регистрации.
Заполняется в рублях.
РАСЧЕТНАЯ ВЕДОМОСТЬ
ПО СРЕДСТВАМ ФОНДА СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ЗА --------- 200- Г.
------------------------------------------------------------------
Полное наименование организации (обособленного
подразделения)/Ф.И.О. физического лица
Коды
--------------
по ОКПО | |
|------------|
Идентификационный номер налогоплательщика ИНН/КПП | / |
|------------|
Основной государственный регистрационный ОГРН | |
номер | |
|------------|
Вид деятельности ------------------ по ОКВЭД/ОКОНХ | / |
|------------|
по ОКДП | |
|------------|
Организационно-правовая форма, | |
форма собственности --------------- по ОКОПФ/ОКФС | / |
--------------
Адрес -----------------------------
-----------------------------------
Регистрационный номер (код) страхователя --------
Дата представления -----------------
Дата проведения камеральной проверки ----------------------------
(заполняется сотрудником
Фонда)
Дата принятия -------------------------------
(заполняется сотрудником Фонда)
Дата направления требования -------------------------------------
(заполняется сотрудником Фонда)
Раздел I.
ДЛЯ СТРАХОВАТЕЛЕЙ-НАЛОГОПЛАТЕЛЬЩИКОВ,
УПЛАЧИВАЮЩИХ ЕДИНЫЙ СОЦИАЛЬНЫЙ НАЛОГ
Таблица 1
-------------------------------------------------------------------
| Наименование | Код | Всего с |
| | строк | начала |
| | | года |
|-----------------------------------------------|-------|---------|
| 1 | 2 | 3 |
|-----------------------------------------------|-------|---------|
| Среднесписочная численность работающих, чел. | 1 | |
|-----------------------------------------------|-------|---------|
| в том числе женщин | 2 | |
|-----------------------------------------------|-------|---------|
| Налоговая база за отчетный период для | 3 | |
| исчисления | | |
| единого социального налога, руб. | | |
|-----------------------------------------------|-------|---------|
| Суммы налоговых льгот, руб. | 4 | |
-------------------------------------------------------------------
РАСЧЕТЫ ПО ЕДИНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ НАЛОГУ
Таблица 2
------------------------------------------------------------------ ------------------------------------------------------------------
| | Код |Сумма| | | Код |Сумма|
| |строк| | | |строк| |
|----------------------------------------------------|-----|-----| |----------------------------------------------------|-----|-----|
| 1 | 2 | 3 | | 1 | 2 | 3 |
|----------------------------------------------------|-----|-----| |----------------------------------------------------|-----|-----|
|Задолженность за страхователем на начало года | 1 | | |За отчетный квартал (месяцы) | | | |
|----------------------------------------------------|-----|-----| |------------------------------------|---------------| | |
|Изменения начисленного единого социального налога в| 2 | | | | | | |
|соответствии с налоговой декларацией за прошлые годы| | | |------------------------------------|---------------| | |
|----------------------------------------------------|-----|-----| | | | | |
|Начислен единый социальный налог | 3 | | |------------------------------------|---------------| | |
|----------------------------------------------------| | | | | | | |
|На начало квартала | | | | |------------------------------------|---------------|-----|-----|
|------------------------------------|---------------| | | |Всего (стр. 1 - 7) | | 8 | |
|За отчетный квартал (месяцы) | | | | |------------------------------------|---------------|-----|-----|
|------------------------------------|---------------| | | |Задолженность за исполнительным органом Фонда на| 9 | |
| | | | | |конец отчетного периода | | |
|------------------------------------|---------------| | | |----------------------------------------------------|-----|-----|
| | | | | |в том|за счет превышения расходов | 10 | |
|------------------------------------|---------------| | | |числе|----------------------------------------------|-----|-----|
| | | | | | |за счет переплаты по единому социальному| 11 | |
|------------------------------------|---------------|-----|-----| | |налогу | | |
|Начислено по актам налоговых органов | 4 | | |-----|----------------------------------------------|-----|-----|
|----------------------------------------------------| | | |Задолженность за исполнительным органом Фонда на| 12 | |
|На начало квартала | | | | |начало года | | |
|------------------------------------|---------------| | | |----------------------------------------------------|-----|-----|
|За отчетный квартал (месяцы) | | | | |в том|за счет превышения расходов | 13 | |
|------------------------------------|---------------| | | |числе|----------------------------------------------|-----|-----|
| | | | | | |за счет переплаты по единому социальному| 14 | |
|------------------------------------|---------------| | | | |налогу | | |
| | | | | |-----|----------------------------------------------|-----|-----|
|------------------------------------|---------------| | | |Расходы на цели обязательного социального| 15 | |
| | | | | |страхования | | |
|------------------------------------|---------------|-----|-----| |----------------------------------------------------| | |
|Не принято к зачету расходов исполнительным органом| 5 | | |На начало квартала | | | |
|Фонда | | | |------------------------------------|---------------| | |
|----------------------------------------------------| | | |За отчетный квартал (месяцы) | | | |
|На начало квартала | | | | |------------------------------------|---------------| | |
|-----------------------------------|----------------| | | | | | | |
|За отчетный квартал (месяцы) | | | | |------------------------------------|---------------| | |
|-----------------------------------|----------------| | | | | | | |
| | | | | |------------------------------------|---------------| | |
|-----------------------------------|----------------| | | | | | | |
| | | | | |------------------------------------|---------------|-----|-----|
|-----------------------------------|----------------| | | |Перечислен единый социальный налог | 16 | |
| | | | | |----------------------------------------------------| | |
|-----------------------------------|----------------|-----|-----| |На начало квартала | | | |
|Получено от исполнительного органа Фонда на| 6 | | |------------------------------------|---------------| | |
|банковский счет в возмещение произведенных расходов | | | |За отчетный квартал (месяцы) дата,| | | |
|----------------------------------------------------| | | |N платежного поручения <*> | | | |
|На начало квартала | | | | |------------------------------------|---------------| | |
|-----------------------------------|----------------| | | | | | | |
|За отчетный квартал (месяцы) | | | | |------------------------------------|---------------| | |
|-----------------------------------|----------------| | | | | | | |
| | | | | |------------------------------------|---------------| | |
|-----------------------------------|----------------| | | | | | | |
| | | | | |------------------------------------|---------------|-----|-----|
|-----------------------------------|----------------| | | |Всего (стр. 12, 15, 16) | 17 | |
| | | | | |----------------------------------------------------|-----|-----|
|-----------------------------------|----------------|-----|-----| |Задолженность за страхователем на конец отчетного| 18 | |
|Получено от налогового органа на банковский счет| 7 | | |периода | | |
|страхователя, возврат переплаты по единому| | | -----------------------------------------------------|-----|------
|социальному налогу | | |
|----------------------------------------------------| | |
|На начало квартала | | | |
------------------------------------|----------------|-----|------
--------------------------------
<*> Перечисления единого социального налога подтверждаются копиями
платежных документов за отчетный квартал.
РАСХОДЫ НА ЦЕЛИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО СОЦИАЛЬНОГО
СТРАХОВАНИЯ С НАЧАЛА ГОДА
Таблица 3
---------------------------------------------------------------------------
| Наименование статей | Код |Количество| Расходы |
| |строк| дней, |----------------------------|
| | | выплат |всего| в т.ч. выплаты сверх |
| | | пособий, | | установленных норм |
| | | путевок | | лицам, пострадавшим |
| | | | | от радиационных |
| | | | | воздействий в |
| | | | | случаях, |
| | | | | установленных |
| | | | | законодательством |
|---------------------------|-----|----------|-----|----------------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|---------------------------|-----|----------|-----|----------------------|
| ВЫПЛАТА ПОСОБИЙ | | | | |
| | | | | |
| По временной| 1 | | | |
| нетрудоспособности (число| | | | |
| случаев -----------------)| | | | |
|---------------------------|-----|----------|-----|----------------------|
| По беременности и родам | 2 | <*> | | |
|---------------------------|-----|----------|-----|----------------------|
| По уходу за ребенком до| 3 | | | |
| достижения им возраста| | | | |
| полутора лет | | | | |
|---------------------------|-----|----------|-----|----------------------|
| При рождении ребенка | 4 | | | Х |
|---------------------------|-----|----------|-----|----------------------|
| Социальное пособие на| 5 | | | |
| погребение или возмещение| | | | |
| стоимости гарантированного| | | | |
| перечня услуг по| | | | |
| погребению | | | | |
|---------------------------|-----|----------|-----|----------------------|
| Оплата дополнительных| 6 | | | Х |
| выходных дней по уходу за| | | | |
| детьми-инвалидами | | | | |
|---------------------------|-----|----------|-----|----------------------|
| Единовременное пособие| 7 | | | Х |
| женщинам, вставшим на учет| | | | |
| в медицинских учреждениях| | | | |
| в ранние сроки| | | | |
| беременности | | | | |
|---------------------------|-----|----------|-----|----------------------|
| Пособие при усыновлении| 8 | | | Х |
| ребенка | | | | |
|---------------------------|-----|----------|-----|----------------------|
| ИТОГО (стр. 1 - 8) | 9 | Х | | |
|---------------------------|-----|----------|-----|----------------------|
| ОЗДОРОВЛЕНИЕ ДЕТЕЙ | | | | |
| | | | | |
| Утверждено ассигнований на| | | | |
| 200- год --------- (сумма)| | | | |
+ --------------------------| | | | |
| Детские оздоровительные| 10 | | | Х |
| лагеря | | | | |
|---------------------------|-----|----------|-----|----------------------|
| Санаторные оздоровительные| 11 | | | Х |
| лагеря круглогодичного| | | | |
| действия | | | | |
|---------------------------|-----|----------|-----|----------------------|
| Детские санатории | 12 | | | Х |
|---------------------------|-----|----------|-----|----------------------|
| Возмещение командировочных| 13 | | | Х |
| расходов лицам,| | | | |
| сопровождающим детей в| | | | |
| санаторные оздоровительные| | | | |
| лагеря круглосуточного| | | | |
| действия и детские| | | | |
| санатории и обратно | | | | |
|---------------------------|-----|----------|-----|----------------------|
| | 14 | Х | Х | Х |
|---------------------------|-----|----------|-----|----------------------|
| ИТОГО (стр. 10 - 14) | 15 | Х | | Х |
|---------------------------|-----|----------|-----|----------------------|
| ВСЕГО РАСХОДОВ (стр. 9,| 16 | Х | | |
| 15) | | | | |
----------------------------|-----|----------|-----|-----------------------
--------------------------------
<*> Из них число оплаченных дней за счет средств федерального
бюджета (---------------).
Раздел II.
ДЛЯ СТРАХОВАТЕЛЕЙ-НАЛОГОПЛАТЕЛЬЩИКОВ,
ПРИМЕНЯЮЩИХ СПЕЦИАЛЬНЫЕ РЕЖИМЫ НАЛОГООБЛОЖЕНИЯ
----T--
Шифр <*> | | | |
--|-|--
Таблица 4
------------------------------------------------------------------
| Наименование | Код |Всего с начала года|
| |строк| |
|--------------------------------------|-----|-------------------|
| 1 | 2 | 3 |
|--------------------------------------|-----|-------------------|
|Среднесписочная численность работающих| 1 | |
|(чел.) | | |
|--------------------------------------|-----|-------------------|
| в том числе женщин | 2 | |
|--------------------------------------|-----|-------------------|
|Выплаты в пользу работников | 3 | |
------------------------------------------------------------------
--------------------------------
<*> 011 - единый налог, взимаемый в связи с применением
упрощенной системы налогообложения;
021 - единый налог на вмененный доход для отдельных видов
деятельности;
032 - единый сельскохозяйственный налог.
РАСЧЕТЫ ПО СРЕДСТВАМ ФОНДА СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ
Таблица 5
------------------------------------------------------------------ ------------------------------------------------------------------
| | Код |Сумма| | | Код |Сумма|
| |строк| | | |строк| |
|----------------------------------------------------|-----|-----| |----------------------------------------------------|-----|-----|
| 1 | 2 | 3 | | 1 | 2 | 3 |
|----------------------------------------------------|-----|-----| |----------------------------------------------------|-----|-----|
|Задолженность за страхователем на начало года | 1 | | |Задолженность за исполнительным органом Фонда на| 5 | |
|----------------------------------------------------|-----|-----| |начало года | | |
|Получено от исполнительного органа Фонда на| 2 | | |----------------------------------------------------|-----|-----|
|банковский счет для обеспечения выплат на цели| | | |Расходы на цели обязательного социального| 6 | |
|обязательного социального страхования | | | |страхования | | |
|----------------------------------------------------|-----|-----| |----------------------------------------------------|-----|-----|
|Всего (стр. 1, 2) | 3 | | |Перечислено страхователем | 7 | |
|----------------------------------------------------|-----|-----| |----------------------------------------------------|-----|-----|
|Задолженность за исполнительным органом Фонда на| 4 | | |Всего (стр. 5 - 7) | 8 | |
|конец отчетного периода | | | |----------------------------------------------------|-----|-----|
-----------------------------------------------------|-----|------ |Задолженность за страхователем на конец отчетного| 9 | |
|периода | | |
-----------------------------------------------------|-----|------
РАСХОДЫ НА ЦЕЛИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ
С НАЧАЛА ГОДА
Таблица 6
--------------------------------------------------------------------------
| Наименование статей | Код |Количество| Расходы |
| |строк| дней, |---------------------------|
| | | выплат |всего| в т.ч. выплаты сверх|
| | | пособий, | | установленных норм |
| | | путевок | | лицам, пострадавшим |
| | | | | от радиационных |
| | | | | воздействий в |
| | | | | случаях, |
| | | | | установленных |
| | | | | законодательством |
|---------------------------|-----|----------|-----|---------------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|---------------------------|-----|----------|-----|---------------------|
| ВЫПЛАТА ПОСОБИЙ | | | | |
| | | | | |
| По временной| 1 | | | |
| нетрудоспособности (число| | | | |
| случаев -----------------)| | | | |
|---------------------------|-----|----------|-----|---------------------|
| По беременности и родам | 2 | <*> | | |
|---------------------------|-----|----------|-----|---------------------|
| По уходу за ребенком до| 3 | | | |
| достижения им возраста| | | | |
| полутора лет | | | | |
|---------------------------|-----|----------|-----|---------------------|
| При рождении ребенка | 4 | | | Х |
|---------------------------|-----|----------|-----|---------------------|
| Социальное пособие на| 5 | | | |
| погребение или возмещение| | | | |
| стоимости гарантированного| | | | |
| перечня услуг по| | | | |
| погребению | | | | |
|---------------------------|-----|----------|-----|---------------------|
| Оплата дополнительных| 6 | | | Х |
| выходных дней по уходу за| | | | |
| детьми-инвалидами | | | | |
|---------------------------|-----|----------|-----|---------------------|
| Единовременное пособие| 7 | | | Х |
| женщинам, вставшим на учет| | | | |
| в медицинских учреждениях| | | | |
| в ранние сроки| | | | |
| беременности | | | | |
|---------------------------|-----|----------|-----|---------------------|
| Пособие при усыновлении| 8 | | | Х |
| ребенка | | | | |
|---------------------------|-----|----------|-----|---------------------|
| ИТОГО (стр. 1 - 8) | 9 | Х | | |
|---------------------------|-----|----------|-----|---------------------|
| ОЗДОРОВЛЕНИЕ ДЕТЕЙ | | | | |
| | | | | |
| Утверждено ассигнований на| | | | |
| 200- год --------- (сумма)| | | | |
+ --------------------------| | | | |
| Детские оздоровительные| 10 | | | Х |
| лагеря | | | | |
|---------------------------|-----|----------|-----|---------------------|
| Санаторные оздоровительные| 11 | | | Х |
| лагеря круглогодичного| | | | |
| действия | | | | |
|---------------------------|-----|----------|-----|---------------------|
| Детские санатории | 12 | | | Х |
|---------------------------|-----|----------|-----|---------------------|
| Возмещение командировочных| 13 | | | Х |
| расходов лицам,| | | | |
| сопровождающим детей в| | | | |
| санаторные оздоровительные| | | | |
| лагеря круглосуточного| | | | |
| действия и детские| | | | |
| санатории и обратно | | | | |
|---------------------------|-----|----------|-----|---------------------|
| | 14 | Х | Х | Х |
|---------------------------|-----|----------|-----|---------------------|
| ИТОГО (стр. 10 - 14) | 15 | Х | | Х |
|---------------------------|-----|----------|-----|---------------------|
| ВСЕГО РАСХОДОВ (стр. 9,| 16 | Х | | |
| 15) | | | | |
--------------------------------------------------------------------------
--------------------------------
<*> Из них число оплаченных дней за счет средств федерального
бюджета (------------------).
СВЕДЕНИЯ О ПУТЕВКАХ
Таблица 7
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| Виды путевок | Код | Остаток | Получено от | Приобретено | Выдано путевок | Возвращено | Остаток путевок |
| | строк| путевок на | отделения | от других | с начальными | путевок | на конец |
| | | начало | (филиала) | организаций | сроками | отделению | отчетного |
| | | года | Фонда | | отчетного | (филиалу) | периода |
| | | | | | периода | |-----------------|
| | | | | | | | гр. |гр. 4 |
| | | | | | | | 3 + |+ 6 + |
| | | | | | | | 5 + |8 - |
| | | | | | | | 7 - |10 |
| | | | | | | | 9 - |- 12 |
| | | | | | | | 11 | |
|--------------------|------|----------------|--------------|----------------|-----------------|--------------|-----|-----------|
| | | кол.|сумма | кол.|сумма | кол.|сумма | кол.|сумма | кол.|сумма | кол.|сумма |
|--------------------|------|-----|----------|-----|--------|-----|----------|-----|-----------|-----|--------|-----|-----------|
| 1 | 2 | 3 |4 | 5 |6 | 7 |8 | 9 |10 | 11 |12 | 13 |14 |
|--------------------|------|-----|----------|-----|--------|-----|----------|-----|-----------|-----|--------|-----|-----------|
| Детские | 1 | | | | | Х |Х | | | | | | |
| оздоровительные | | | | | | | | | | | | | |
| лагеря | | | | | | | | | | | | | |
|--------------------|------|-----|----------|-----|--------|-----|----------|-----|-----------|-----|--------|-----|-----------|
| Санаторные | 2 | | | | | | | | | | | | |
| оздоровительные | | | | | | | | | | | | | |
| лагеря | | | | | | | | | | | | | |
| круглогодичного | | | | | | | | | | | | | |
| действия | | | | | | | | | | | | | |
|--------------------|------|-----|----------|-----|--------|-----|----------|-----|-----------|-----|--------|-----|-----------|
| Детские санатории | 3 | | | | | | | | | | | | |
|--------------------|------|-----|----------|-----|--------|-----|----------|-----|-----------|-----|--------|-----|-----------|
| Всего (стр. 1 - | 4 | | | | | | | | | | | | |
| 3) | | | | | | | | | | | | | |
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
РАСШИФРОВКА ВЫПЛАТ, ПРОИЗВЕДЕННЫХ СВЕРХ УСТАНОВЛЕННЫХ
НОРМ ЛИЦАМ, ПОСТРАДАВШИМ ОТ РАДИАЦИОННЫХ ВОЗДЕЙСТВИЙ
В СЛУЧАЯХ, УСТАНОВЛЕННЫХ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ
Таблица 8
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| Наименование | Код | Всего | В том числе |
| статей | строк | |--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| | | | Чернобыльская АЭС | ПО "Маяк" | Семипалатинский | Подразделения особого | Иные случаи, |
| | | | | | полигон | риска | установленные |
| | | | | | | | законодательством |
|--------------------|-------|---------------------------|-------------------------|-------------------------|-------------------------|--------------------------|-----------------------|
| | | число | расходы | число | расходы | число | расходы | число | расходы | число | расходы | число | расходы |
| | | получателей | (сумма) | получателей| (сумма) | получателей | (сумма) | получателей | (сумма) | получателей | (сумма) | получателей | (сумма) |
|--------------------|-------|-------------|-------------|------------|------------|-------------|-----------|--------------|----------|--------------|-----------|-------------|---------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 |
|--------------------|-------|-------------|-------------|------------|------------|-------------|-----------|--------------|----------|--------------|-----------|-------------|---------|
| По | 1 | | | | | | | | | | | | |
| временной | | | | | | | | | | | | | |
| нетрудоспособности | | | | | | | | | | | | | |
|--------------------|-------|-------------|-------------|------------|------------|-------------|-----------|--------------|----------|--------------|-----------|-------------|---------|
| По беременности и | 2 | | | | | | | | | | | | |
| родам | | | | | | | | | | | | | |
|--------------------|-------|-------------|-------------|------------|------------|-------------|-----------|--------------|----------|--------------|-----------|-------------|---------|
| По уходу за | 3 | | | | | | | | | | | | |
| ребенком до | | | | | | | | | | | | | |
| достижения им | | | | | | | | | | | | | |
| возраста полутора | | | | | | | | | | | | | |
| лет | | | | | | | | | | | | | |
|--------------------|-------|-------------|-------------|------------|------------|-------------|-----------|--------------|----------|--------------|-----------|-------------|---------|
| Социальное пособие | 4 | | | | | | | | | | | | |
| на погребение или | | | | | | | | | | | | | |
| возмещение | | | | | | | | | | | | | |
| стоимости | | | | | | | | | | | | | |
| гарантированного | | | | | | | | | | | | | |
| перечня услуг по | | | | | | | | | | | | | |
| погребению | | | | | | | | | | | | | |
|--------------------|-------|-------------|-------------|------------|------------|-------------|-----------|--------------|----------|--------------|-----------|-------------|---------|
| ВСЕГО (стр. 1 - 4) | 5 | | | | | | | | | | | | |
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Раздел III.
ДЛЯ СТРАХОВАТЕЛЕЙ, УПЛАЧИВАЮЩИХ СТРАХОВЫЕ ВЗНОСЫ
НА ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ СОЦИАЛЬНОЕ СТРАХОВАНИЕ
ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ
И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Таблица 9
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| Среднесписочная | Выплаты в пользу работников | Размер | Скидка | Надбавка к | Размер страхового |
| численность | | страхового | к страховому | страховому тарифу | тарифа с учетом |
| работающих | | тарифа в | тарифу | | скидки (надбавки) |
| (чел.) | | соответствии с | (%) | | (%) (заполняется с |
| | | классом | | | двумя десятичными |
| | | профессионального | | | знаками после |
| | | риска (%) | | | запятой) |
|-----------------|-------------------------------------------|-------------------|--------------|-----------------------|----------------------|
| | на которые начисляются |на которые не | | | | |
| | страховые взносы |начисляются | | | | |
| | |страховые | | | | |
| | |взносы | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
|-----------------|----------------------------|--------------|-------------------|--------------|-----------------------|----------------------|
| | | | | | дата | процент | |
| | | | | | установления| (%) | |
|-----------------|----------------------------|--------------|-------------------|--------------|-------------|---------|----------------------|
| всего|в т.ч. | | | | | | | |
| |работающих| | | | | | | |
| |инвалидов | | | | | | | |
|------|----------|----------------------------|--------------|-------------------|--------------|-------------|---------|----------------------|
| | | всего | в т.ч. | | | | | | |
| | | | выплаты в | | | | | | |
| | | | пользу | | | | | | |
| | | | работающих | | | | | | |
| | | | инвалидов | | | | | | |
|------|----------|------------|---------------|--------------|-------------------|--------------|-------------|---------|----------------------|
| 1 |2 | 3 |4 |5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
|------|----------|------------|---------------|--------------|-------------------|--------------|-------------|---------|----------------------|
| | | Всего | | | | | | | |
| | | за | | | | | | | |
| | | отчетный | | | | | | | |
| | | период | | | | | | | |
|------|----------|------------|---------------|--------------|-------------------|--------------|-------------|---------|----------------------|
| | | За | | | | | | | |
| | | отчетный | | | | | | | |
| | | квартал | | | | | | | |
| | | (месяцы) | | | | | | | |
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
РАСЧЕТЫ ПО СРЕДСТВАМ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО СОЦИАЛЬНОГО
СТРАХОВАНИЯ ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ
И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Таблица 10
------------------------------------------------------------------ ------------------------------------------------------------------
| | Код |Сумма| | | Код |Сумма|
| |строк| | | |строк| |
|----------------------------------------------------|-----|-----| |----------------------------------------------------|-----|-----|
| 1 | 2 | 3 | | 1 | 2 | 3 |
|----------------------------------------------------|-----|-----| |----------------------------------------------------|-----|-----|
|Задолженность за страхователем на начало года | 1 | | |Задолженность за исполнительным органом Фонда на| 9 | |
|----------------------------------------------------|-----|-----| |начало года | | |
|Начислено страховых взносов | 2 | | |----------------------------------------------------|-----|-----|
|----------------------------------------------------| | | |Расходы по обязательному социальному страхованию | 10 | |
|На начало квартала | | | | |----------------------------------------------------| | |
|------------------------------------|---------------| | | |На начало квартала | | | |
|За отчетный квартал (месяцы) | | | |-------------------------------------|--------------| | |
|----------------------------------------------------| | | |За отчетный квартал (месяцы) | | |
| | | | | |----------------------------------------------------| | |
|------------------------------------|---------------| | | | | | | |
| | | | | |-------------------------------------|--------------| | |
|------------------------------------|---------------| | | | | | | |
| | | | | |-------------------------------------|--------------| | |
|------------------------------------|---------------|-----|-----| | | | | |
|Начислено взносов по результатам выездных проверок | 3 | | |-------------------------------------|--------------|-----|-----|
|----------------------------------------------------|-----|-----| |Перечислено страхователем | 11 | |
|Не принято к зачету расходов исполнительным органом| 4 | | |----------------------------------------------------| | |
|Фонда | | | |На начало квартала | | | |
|----------------------------------------------------|-----|-----| |-------------------------------------|--------------| | |
|Начислено взносов страхователем за прошлые годы | 5 | | |За отчетный квартал (месяцы) | | |
|----------------------------------------------------|-----|-----| |дата, N пл. поручения | | |
|Получено от исполнительного органа Фонда на| 6 | | |----------------------------------------------------| | |
|банковский счет | | | | | | | |
|----------------------------------------------------|-----|-----| |-------------------------------------|--------------| | |
|Всего следует к платежу (стр. 1 - 6) | 7 | | | | | | |
|----------------------------------------------------|-----|-----| |-------------------------------------|--------------| | |
|Задолженность за исполнительным органом Фонда на| 8 | | | | | | |
|конец отчетного периода | | | |-------------------------------------|--------------|-----|-----|
-----------------------------------------------------|-----|------ |Списано | 12 | |
|----------------------------------------------------|-----|-----|
|Всего (стр. 9 - 12) | 13 | |
|----------------------------------------------------|-----|-----|
|Задолженность за страхователем на конец отчетного| 14 | |
|периода | | |
|----------------------------------------------------|-----|-----|
|в том числе недоимка | 15 | |
-----------------------------------------------------|-----|------
РАСХОДЫ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ
СТРАХОВАНИЮ ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ
И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ С НАЧАЛА ГОДА
Таблица 11
------------------------------------------------------------------
| Наименование статей | Код | Количество |Сумма|
| |строк| дней | |
|---------------------------------------|-----|------------|-----|
| 1 | 2 | 3 | 4 |
|---------------------------------------|-----|------------|-----|
|Пособия по временной нетрудоспособности| 1 | | |
|в связи с несчастными случаями на| | | |
|производстве, всего | | | |
|---------------------------------------|-----|------------|-----|
| в том числе пострадавшим на другом| 2 | | |
| предприятии | | | |
|---------------------------------------|-----|------------|-----|
|Пособия по временной нетрудоспособности| 3 | | |
|в связи с профессиональными| | | |
|заболеваниями, всего | | | |
|---------------------------------------|-----|------------|-----|
| в том числе пострадавшим на другом| 4 | | |
| предприятии | | | |
|---------------------------------------|-----|------------|-----|
|Оплата отпуска для санаторно-курортного| 5 | | |
|лечения застрахованным (сверх| | | |
|ежегодного оплачиваемого отпуска,| | | |
|установленного законодательством РФ),| | | |
|всего | | | |
|---------------------------------------|-----|------------|-----|
| в том числе пострадавшим на другом| 6 | | |
| предприятии | | | |
|---------------------------------------|-----|------------|-----|
|Финансирование предупредительных мер по| 7 | Х | |
|сокращению производственного| | | |
|травматизма и профзаболеваний | | | |
|---------------------------------------|-----|------------|-----|
| | 8 | Х | Х |
|---------------------------------------|-----|------------|-----|
|Всего расходов (сумма стр. 1, 3, 5, 7,| 9 | Х | |
|8) | | | |
----------------------------------------|-----|------------|------
ЧИСЛЕННОСТЬ ПОСТРАДАВШИХ (ЗАСТРАХОВАННЫХ)
ПО СТРАХОВЫМ СЛУЧАЯМ, ПРОИЗОШЕДШИМ
(ВПЕРВЫЕ УСТАНОВЛЕННЫМ) В ОТЧЕТНОМ ПЕРИОДЕ (ЧЕЛОВЕК)
Таблица 12
------------------------------------------------------------------
| Наименование показателей | Код | Численность пострадавших |
| |строк| |
|-------------------------------|-----|--------------------------|
| 1 | 2 | 3 |
|-------------------------------|-----|--------------------------|
|По несчастным случаям | 1 | |
|-------------------------------|-----|--------------------------|
| в том числе со смертельным| 2 | |
| исходом | | |
|-------------------------------|-----|--------------------------|
|По профессиональным| 3 | |
|заболеваниям | | |
|-------------------------------|-----|--------------------------|
|ВСЕГО пострадавших (стр. 1, 3) | 4 | |
|-------------------------------|-----|--------------------------|
| в том числе пострадавших| 5 | |
| (застрахованных) по случаям,| | |
| закончившимся только| | |
| временной | | |
| нетрудоспособностью | | |
------------------------------------------------------------------
М.П. "--" ----------- 200- г.
Руководитель предприятия ----------- --------------------------------
(подпись) (Ф.И.О.)
Главный бухгалтер ----------- --------------------------------
(подпись) (Ф.И.О.)
----------------------------------------------------------------------
(фамилия, имя, отчество и телефон исполнителя) |