ИММУНОПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ.
ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКИ
МЕТОДИКА
ГЛАВНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ САНИТАРНЫЙ ВРАЧ РФ
4 марта 2004 года
N МУ 3.3.1878-04
(Д)
Утверждаю
Главный государственный
санитарный врач
Российской Федерации,
Первый заместитель
Министра здравоохранения
Российской Федерации
Г.Г.ОНИЩЕНКО
4 марта 2004 года
Дата введения
с момента утверждения
1. Разработаны: Департаментом госсанэпиднадзора Минздрава России
(Г.Ф. Лазикова); Федеральным центром госсанэпиднадзора Минздрава
России (А.А. Ясинский, А.А. Иванова, Е.А. Котова); Центральным
научно-исследовательским институтом эпидемиологии Минздрава России
(И.Л. Шаханина, О.И. Радуто, Л.А. Осипова, Г.С. Приказчикова); Центром
госсанэпиднадзора в г. Москве (Н.Н. Филатов, И.Н. Лыткина, Н.И.
Шулакова). При подготовке Методических указаний учтены замечания и
предложения специалистов центров госсанэпиднадзора в Тульской,
Нижегородской, Липецкой, Свердловской, Челябинской областях.
2. Утверждены Главным государственным санитарным врачом
Российской Федерации, Первым заместителем Министра здравоохранения
Российской Федерации Г.Г. Онищенко 4 марта 2004 г.
3. Введены впервые.
1. Область применения
1.1. В настоящих Методических указаниях изложены основные
принципы и методы выполнения расчетов по оценке экономических
показателей вакцинопрофилактики инфекционных болезней с целью выбора
ее оптимальной стратегии.
1.2. Методические указания предназначены для специалистов органов
и учреждений государственной санитарно-эпидемиологической службы, а
также могут быть использованы лечебно-профилактическими организациями,
юридическими лицами, осуществляющими деятельность в области
иммунопрофилактики инфекционных болезней в установленном порядке.
2. Общие сведения
Среди медицинских мероприятий, реализуемых в борьбе с
инфекционными болезнями, одно из ведущих мест отводится
вакцинопрофилактике. Во всем мире она признана как наиболее
эффективное, экономичное и доступнее средство в борьбе с инфекциями. В
нашей стране вакцинопрофилактика поднята до ранга государственной
политики, способной обеспечить предупреждение, ограничение
распространения и ликвидацию инфекционных болезней.
Государство гарантирует бесплатное проведение прививок,
регламентированных национальным календарем или проводимых по
эпидемическим показаниям в организациях государственной и
муниципальной систем здравоохранения, а также социальную защиту
граждан, вред здоровью которых нанесен вследствие иммунизации.
Финансирование мероприятий по иммунопрофилактике осуществляется за
счет средств федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской
Федерации, фондов обязательного медицинского страхования и других
источников.
В настоящее время в Российской Федерации национальный календарь
профилактических прививок включает профилактические прививки против
гепатита В, дифтерии, коклюша, кори, краснухи, полиомиелита,
столбняка, туберкулеза, эпидемического паротита, на долю которых в
структуре инфекционной заболеваемости (регистрируемой формой N 2) без
гриппа и острых респираторно-вирусных инфекций (ОРВИ) приходится около
700 тыс. случаев, или 22% (2002 г.).
Ориентировочные расчеты свидетельствуют, что на лечение
заболевших и противоэпидемические мероприятия по "управляемым"
инфекциям из бюджета страны в 2002 г. было израсходовано не менее 5,1
млрд. рублей. В то же время известно, что затраты на вакцинацию для
любой инфекции, эпидемиологическая эффективность которой доказана,
примерно в 10 раз меньше затрат на лечение заболевания. В этих
условиях становится очевидной медицинская и экономическая значимость
вакцинопрофилактики, организация и проведение которой несет на себе
элементы повышенной ответственности за эпидемиологическое благополучие
населения страны.
Вопросы оценки медицинской и экономической эффективности
вакцинопрофилактики постоянно находятся в поле зрения
эпидемиологического надзора (контроля), а получаемые при этом оценки -
необходимое условие принятия решений о целесообразности вложения
средств в это мероприятие. Если методы определения медицинской
(клинической, иммунологической, эпидемиологической) эффективности
вакцинации достаточно хорошо отработаны, строго регламентированы и
широко используются в практике, то расчеты экономических показателей
иммунопрофилактики до настоящего времени в нашей стране проводятся
сравнительно редко, что связано с отсутствием доступной методической
базы. Применение методологии, разработанной для этих целей за рубежом,
сопряжено с целым рядом трудностей в основном технического и
информационного характера. Предлагаемые для этого алгоритмы "работают"
на больших совокупностях населения, для которых не только правомерно и
доступно выделение отдельных когорт (например, новорожденных, лиц
определенного возраста или профессии и др.), но и статистически
оправдано и реально получение и присвоение каждой из них в многолетней
динамике соответствующих клинико-эпидемиологических и иммунологических
показателей (вероятности заболеть и умереть на фоне определенной
иммунологической и эпидемиологической ситуации). Кроме того,
значительным препятствием к реализации этих подходов служит
нестабильность ценовой политики страны, не позволяющая проводить
дисконтирование получаемых затратно-выигрышных показателей. В связи с
этим задача настоящих Методических указаний - предоставить
санитарно-эпидемиологической службе алгоритмы расчета показателей,
необходимых и достаточных для оценки экономических аспектов
вакцинопрофилактики. При этом были использованы отдельные элементы
методологии, реализуемой в мировой практике, а также опыт сотрудников
лаборатории эпидемиологического анализа Центрального
научно-исследовательского института эпидемиологии Минздрава России,
накопленный в процессе многолетней работы по расчету и анализу
экономических аспектов вакцинопрофилактики инфекционных болезней.
Общая процедура оценки экономических параметров
вакцинопрофилактики состоит из следующих последовательных этапов:
- формализованное описание вакцинопрофилактики в конкретных
условиях места и времени (эпидемиология и характеристика препарата);
- определение задач и соответствующих методических подходов к
расчету экономических показателей вакцинопрофилактики;
- расчет экономических показателей.
3. Формализованное описание вакцинопрофилактики
как мероприятия
Вакцинопрофилактика, рассматриваемая как противоэпидемическое
(профилактическое) мероприятие, характеризуется рядом признаков,
совокупность которых определяет ее содержание. В связи с этим
начальным этапом изучения вакцинопрофилактики с экономических позиций
является формализованное ее описание в конкретных условиях
нозологической формы и эпидемиологической ситуации. При этом выделяют
общие показатели (табл. 1), набор которых может варьировать при
отдельных нозологических формах.
Таблица 1
ПЕРЕЧЕНЬ
ПОКАЗАТЕЛЕЙ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ДЛЯ ОПИСАНИЯ ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКИ
------------------------------------------------------------------
|N |Показатель |Условное обозначение |
|п/ | | |
|п | | |
|----|------------------------------|----------------------------|
|1 |2 |3 |
|----|------------------------------|----------------------------|
|1 |Заболеваемость населения за 3 |k - абс. числа; |
| |- 5 лет до вакцинации и весь |K - на 100 тыс. населения |
| |период вакцинации | |
|----|------------------------------|----------------------------|
|2 |Численность населения по |N - совокупное; |
| |годам |n - по контингентам |
| |и контингентам (в | |
| |соответствии | |
| |с заболеваемостью) | |
|----|------------------------------|----------------------------|
|3 |Число лет, в течение которых |S - число лет |
| |проводится | |
| |вакцинопрофилактика | |
|----|------------------------------|----------------------------|
|4 |Охват прививками отдельных |Y (%) |
| |контингентов населения | |
|----|------------------------------|----------------------------|
|5 |Численность прививаемых |x |
| |контингентов (перспективный | |
| |расчет) | |
|----|------------------------------|----------------------------|
|6 |Число привитых |q - ретроспективно; |
| | |эта - перспективно |
|----|------------------------------|----------------------------|
|7 |Число незащищенных из группы |H |
| |привитых | |
|----|------------------------------|----------------------------|
|8 |Показатель защищенности |E |
|----|------------------------------|----------------------------|
|9 |Число доз вакцины для |t |
| |выполнения полного | |
| |прививочного курса | |
| |(кратность) | |
|----|------------------------------|----------------------------|
|10 |Общее число доз, необходимых |Q |
| |для проведения | |
| |вакцинопрофилактики | |
|----|------------------------------|----------------------------|
|11 |Стоимость одной дозы |b |
| |препарата | |
|----|------------------------------|----------------------------|
|12 |Стоимость осмотра врачом |c |
| |перед | |
| |прививкой | |
|----|------------------------------|----------------------------|
|13 |Затраты на одну манипуляцию |d |
|----|------------------------------|----------------------------|
|14 |Число поствакцинальных |O |
| |осложнений и их характер | |
| |(общий, местный) | |
|----|------------------------------|----------------------------|
|15 |Частота поствакцинальных |f (%) |
| |осложнений | |
|----|------------------------------|----------------------------|
|16 |Вероятное (возможное) число |L, в т.ч. среди: |
| |случаев заболеваний на фоне |альфа - вакцинированных; |
| |вакцинопрофилактики |бета - невакцинированных |
|----|------------------------------|----------------------------|
|17 |Вероятное число случаев |mi |
| |заболеваний среди лиц данного | |
| |контингента, которые бы имели | |
| |место без вакцинопрофилактики | |
|----|------------------------------|----------------------------|
|18 |Случаи заболеваний, |a |
| |предотвращенные в результате | |
| |вакцинопрофилактики | |
|----|------------------------------|----------------------------|
|19 |Стоимость одного случая |ТЭТА |
| |заболевания | |
|----|------------------------------|----------------------------|
|20 |Стоимость лечения одного |Местного - j, общего - J |
| |осложнения | |
|----|------------------------------|----------------------------|
|21 |Стоимость лечения осложнений |Z |
| |вакцинации | |
|----|------------------------------|----------------------------|
|22 |Затраты в связи с |пси |
| |вакцинопрофилактикой | |
|----|------------------------------|----------------------------|
|23 |Затраты на проведение |P - всего, p - одной дозы |
| |вакцинации |препарата |
|----|------------------------------|----------------------------|
|24 |Затраты на лечение заболевших |Ф |
| |на фоне вакцинации | |
|----|------------------------------|----------------------------|
|25 |Экономическая значимость |U |
| |болезни | |
------------------------------------------------------------------
Приведенные показатели можно подразделить на исходные (имеющиеся
в распоряжении санитарно-эпидемиологической службы) и производные
(рассчитываемые).
К исходным относятся: k, K, S, N, n, q, E, t, b1, c1, d1, f, x,
Y, ТЭТА, j, J.
К производным относятся: эта, H, Q, mi, O, L, альфа, бета, a, Z,
пси, P, Ф, U.
4. Задачи и методические подходы к расчету
экономических показателей вакцинопрофилактики
Задачи экономической оценки вакцинопрофилактики диктуются
характером эпидемиологической (иммунологической) ситуации, набором
доступной информации, периодом, выбранным для изучения, и объемом
вложенных (или готовых для вложения) ресурсов. В то же время, характер
задачи определяет методический подход ее решения.
В отличие от стоимостных оценок, ориентированных исключительно на
определение затрат (потерь), расчеты экономической эффективности в
эпидемиологии предполагают увязку произведенных затрат с полученным
результатом. Иными словами, в исследовании эффективности
вакцинопрофилактики должны быть представлены два компонента -
"затраты" и "последствия (результат)".
Термины "перспективные" и "ретроспективные" оценки в данном
случае характеризуют время исследования относительно проведения
вакцинопрофилактики. Перспективные предшествуют проведению
вакцинопрофилактики, ретроспективные проводятся на фоне этого
мероприятия. В первом случае процесс моделируется на основании
теоретических данных и материалов ограниченных испытаний, во втором -
в основе исследований лежат фактические величины.
Выбор и отработка схемы расчета экономической эффективности
вакцинопрофилактики сопряжена с целым рядом объективных причин,
затрудняющих саму расчетно-аналитическую процедуру. Среди них:
сложность объекта оценки (вакцинопрофилактики), сочетающего работу
научно-методического и организационно-практического плана с
возможностями и свойствами биологических препаратов, отсутствие
однородной по доступности, полноте и достоверности информации,
несовершенство медицинских критериев и методических подходов
определения экономической эффективности.
Основные задачи экономической оценки и общие способы их решения
можно свести к следующим (табл. 2).
Таблица 2
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ, ОБЩИЕ ЗАДАЧИ
ЭКОНОМИЧЕСКОГО АНАЛИЗА И МЕТОДЫ ИХ РЕШЕНИЯ
---------------------------------------------------------------------------------
|N |Эпидемиологическая |Задачи |Методические подходы |
|п/ |ситуация |экономического | |
|п | |анализа | |
|----|---------------------|--------------------|-------------------------------|
|1 |Проводимая в |Оценка |Ретроспективный расчет и |
| |течение |экономической |оценка: |
| |нескольких |рентабельности |1) "затрат" на вакцинацию; |
| |лет |вакцинопрофилактики |2) предотвращенного ущерба |
| |вакцинация | |("результата") в натуральных |
| |обеспечила | |и в стоимостных единицах; |
| |заметное | |3) экономической |
| |снижение | |эффективности |
| |заболеваемости | |вакцинопрофилактики, включая |
| | | |срок окупаемости прививочной |
| | | |компании |
|----|---------------------|--------------------|-------------------------------|
|2 |Вакцинопрофилактика |Выбор |Сравнение нескольких |
| |не проводилась и |стратегии и |стратегий, включая стратегию |
| |только планируется |тактики |невмешательства. Перспективный |
| | |вакцинопрофилактики |расчет и оценка по отдельным |
| | | |стратегиям: |
| | | |1) "затрат" на вакцинацию; |
| | | |2) предотвращенного ущерба |
| | | |("результата") в натуральных и |
| | | |стоимостных единицах; |
| | | |3) сравнение показателей и |
| | | |выбор наиболее экономичной |
| | | |стратегии |
|----|---------------------|--------------------|-------------------------------|
|3 |Проводимая в |Коррекция |Рассчитываются и оцениваются |
| |течение |осуществляемой |по существующим |
| |нескольких |стратегии |(ретроспективно) и планируемым |
| |лет |вакцинопрофилактики |(перспективно) стратегиям: |
| |вакцинопрофилактика | |1) "затраты" на |
| |недостаточно | |вакцинопрофилактику и |
| |эффективна | |предотвращенный ущерб; |
| | | |2) выбираются стратегии, |
| | | |приносящие наибольшую "пользу" |
| | | |при определенных "затратах" |
---------------------------------------------------------------------------------
Перечисленными задачами не исчерпываются все возможные аспекты
экономической оценки вакцинопрофилактики. В то же время они являются
основой, позволяющей делать выбор и принимать обоснованные решения.
5. Алгоритмы экономической оценки вакцинопрофилактики
Ниже приводятся конкретные алгоритмы решения задач экономической
оценки вакцинопрофилактики при ретроспективной и перспективной их
реализации.
5.1. Определение компонентов экономических
оценок вакцинопрофилактики
В этом разделе изложены алгоритмы определения отдельных
составляющих экономических оценок вакцинопрофилактики (5.1.1 -
"затраты" на вакцинацию, 5.1.2 - предотвращенный "ущерб", 5.1.3 -
стоимость случая заболевания, 5.1.4 - "затраты", предотвращенные в
связи с вакцинопрофилактикой), величины которых могут использоваться
как отдельно, так и в комплексе друг с другом.
5.1.1. Расчет "затрат" на проведение вакцинации
"Затраты" являются основным компонентом всех методических
подходов по оценке экономических параметров вакцинопрофилактики.
В общем виде "затраты" на вакцинопрофилактику (Р) определяются по
формуле:
Р = B + C + D, (1)
где:
B - стоимость препарата;
C - затраты на осмотр врачей;
D - затраты на манипуляцию (прививку) для всех прививаемых.
Первоначально затраты на вакцинопрофилактику рассчитываются по
отношению к введению одной дозы препарата - p, а затем соотносятся с
числом манипуляций. Если стоимость одной дозы препарата различна для
детей и взрослых, то расчет p для контингентов, включающих детей и
взрослых, выполняется раздельно.
По каждому контингенту суммируются: стоимость одной дозы
препарата (b), стоимость одного осмотра врачом перед прививкой (c) и
затраты на одну манипуляцию (d):
p = b + c + d. (2)
Затем в зависимости от характера исследования (ретроспективного и
перспективного) реализуются следующие два подхода.
Ретроспективно учитывается фактическая численность привитых (q)
отдельно по каждому контингенту. Затем для расчета числа доз (Q)
численность привитых умножается на кратность прививок (t), выполненных
для каждого контингента:
Q = (q1 t1) + (q2 t2) + (q3 t3), (3)
где:
q1, q2, q3 - количество вакцинированных детей (1 раз, 2 раза и 3
раза). Соответственно кратности прививок: t1 = 1, t2 = 2, t3 = 3.
Затраты на вакцинацию для каждого контингента (Р) составят:
P = p Q. (4)
И, наконец, затраты на вакцинацию по контингентам (дети,
взрослые) суммируются.
При перспективном расчете определяется планируемая численность
прививаемых контингентов - х (согласно желаемому охвату прививками -
Y):
x = n Y, (5)
а затем для каждого контингента число доз препарата (Q) исходя из
кратности законченной вакцинации:
Q = x t. (6)
Стоимость однократной прививки (одной дозы) рассчитывается по
формуле (2), а "затраты" по каждому контингенту - по формуле (4). И,
наконец, затраты на вакцинацию по контингентам (дети, взрослые)
суммируются.
5.1.2. Расчет "ущерба", предотвращенного
в результате вакцинопрофилактики
Ретроспективное (по фактическим данным) определение абсолютного
числа предотвращенных в результате вакцинопрофилактики случаев
заболеваний (летальных исходов) - SUM аi.
Выбирается период (2 - 3 года), предшествующий
вакцинопрофилактике (до начала массовой иммунизации населения), в
течение которого средний показатель заболеваемости (Кср)
рассматривается как типичный для данной инфекции, контингента,
территории и времени.
kcp = (k1 + k2 + ... + kn) / S. (7)
Средняя численность населения (для определенного контингента - n
или в целом для всего населения - N) за те же годы:
nср = (n1 + n2 + ... + nn) / S. (8)
Средний показатель заболеваемости:
kср
Kср = --- х 100000. (9)
nср
Вероятное число заболеваний, которые бы имели место без
проведения вакцинопрофилактики за каждый год периода, в течение
которого вакцинопрофилактика проводилась (mi), составит произведение
среднего показателя заболеваемости на численность населения в данном
году:
mi = Kср x ni / 100000. (10)
Далее определяется разность между вероятным (mi) и фактическим
(ki) числом заболеваний (аi):
ai = |mi - ki|. (11)
Путем сложения аi за все годы вакцинопрофилактики (S) получим
общее число предотвращенных случаев - SUM аi.
SUM ai = SUM |Kcp x ni| 100000. (12)
Перспективное определение абсолютного числа случаев заболеваний
(летальных исходов), которое можно предотвратить при определенных
параметрах планируемой вакцинопрофилактики, - SUM аi.
Выбирается период (2 - 3 года), средний уровень заболеваемости в
течение которого (Кср) рассматривается как типичный для данной
инфекции, контингента, территории и времени.
Затем, по формуле (5), используя планируемый охват, определяем
число привитых контингентов (детей и взрослых) - xi.
Далее из числа привитых (xi) рассчитываем число не защищенных от
заболевания (Hi), а затем среди последних - возможное число
заболеваний:
Hi = xi (100 - E); (13)
альфаi = Hi х Kср. (14)
Определяем число непривитых и число заболеваний среди них:
этаi = ni - xi; (15)
бетаi = Kср х этаi. (16)
Далее рассчитываем число случаев заболеваний на фоне
вакцинопрофилактики Li:
Li = альфаi + бетаi (17)
за годы вакцинации L = SUM Li
и число предотвращенных заболеваний в течение года:
аi = kcp - Li. (18)
5.1.3. "Стоимость" случая заболевания
Средняя взвешенная стоимость случая инфекционного заболевания
(ТЭТА) рассчитывается по единой, принятой ВОЗ и прошедшей длительную
апробацию, методике определения "стандартных" величин экономического
ущерба на 1 случай, реализуемой в автоматизированном режиме.
Получаемые при этом величины экономического ущерба на один случай
информативны, достаточно достоверны, служат целям управления,
способствуют улучшению политики в здравоохранении. Практика проведения
экономического анализа свидетельствует о значительных преимуществах
использования "стандартных" величин среднего взвешенного
экономического ущерба.
В Приложении к данным Методическим указаниям приведены
соответствующие величины по состоянию на декабрь 2002 г. При их
использовании необходимо добиваться временного соответствия между
годом, для которого осуществляется расчетная процедура, и датой, по
состоянию на которую они получены.
5.1.4. "Затраты", предотвращенные
в связи с вакцинопрофилактикой
Предотвращенные затраты представляют собой экономический ущерб,
связанный с распространением в населении случаев заболеваний, которые
были предотвращены в результате вакцинопрофилактики. Предотвращенные
затраты (фи) определяются как произведение "стоимости" одного случая
заболевания (ТЭТА) на число предотвращенных случаев (SUM аi):
фи = ТЭТА х SUM аi. (19)
5.2. Определение экономической рентабельности
вакцинопрофилактики
5.2.1. Сопоставление "затрат" и "пользы"
Как уже было показано (5.1.1), "затраты" на проведение
вакцинопрофилактики (Р) представляют собой произведение числа
используемых доз вакцины (Q) и суммы стоимостей одной дозы препарата,
врачебного осмотра перед прививкой и манипуляции (р) - (4). Эта
величина выражается в стоимостных единицах.
Что касается "пользы", то она измеряется в натуральных единицах -
числом фактически предотвращенных случаев заболеваний, летальных
исходов, сокращенных дней болезни или другими положительными сдвигами
в состоянии здоровья вакцинированных (5.1.2). По существу эти "выгоды"
представляют собой численное выражение критериев медицинской
полезности (рентабельности) вакцинопрофилактики, а их величины
определяют ее экономические параметры.
Этот тип оценок "затраты-польза" должен связать денежный критерий
- общую стоимость применяемой стратегии - с неденежным критерием -
набором последствий ее применения, выраженным в единицах лечебной или
профилактической эффективности. Результат анализа выглядит как
сравнение для различных стратегий "затрат" и "пользы". Наилучшая
стратегия имеет наименьшие "затраты" при наибольшей или одинаковой
"пользе".
5.2.2. Сопоставление "затрат" и "выгод"
Сравнение "затрат" на вакцинопрофилактику и "выгод" в стоимостных
единицах является основным методическим подходом при ретроспективной
оценке экономических параметров вакцинопрофилактики. Он направлен на
сравнение "затрат" и "результата" в рамках одной стратегии при
фиксированных клинико-эпидемиологических и иммунологических
показателях, ее определяющих.
Нетрудно заметить, что "результат" ("выгода") в рублевом
эквиваленте оценивается через "пользу", выраженную в натуральных
единицах. Следовательно, общность критериев, последовательность
расчетов (через медицинские аспекты к экономическим) обосновывают
правомерность рассмотрения медицинских и экономических аспектов как
двух сторон одной проблемы оценки эффективности медицинских
мероприятий (программ).
Следует подчеркнуть, что в данном случае оценивается величина
фактически произведенных затрат на проведение вакцинопрофилактики,
которая сравнивается с величиной предотвращенного экономического
ущерба. Если затраты меньше предотвращенного ущерба, то
вакцинопрофилактика эффективна.
Расчет величин "затрат" и "результата" в денежном выражении был
показан ранее в формулах (1 - 6) и (7 - 19) соответственно.
5.2.3. Определение стратегии вакцинопрофилактики
Определение стратегии вакцинопрофилактики - перспективный подход,
позволяющий сделать выбор из нескольких эпидемиологически обоснованных
вариантов экономически наиболее целесообразного. Он позволяет заранее,
до проведения вакцинопрофилактики, рассчитать все "за" и "против"
предстоящей профилактической кампании.
Известно, что основное направление стратегии вакцинопрофилактики
определяется эпидемиологической ситуацией в отношении конкретной
болезни. При этом возможны альтернативные варианты ее проведения. Этот
подход предполагает сравнение нескольких стратегий (альтернатив),
различающихся фоновой клинико-эпидемиологической ситуацией, возможно
иммунологической характеристикой препарата и
организационно-техническими принципами проведения мероприятия. При
определении сравниваемых альтернатив необходимо учитывать вариант
невмешательства (без вакцинации), оценка которого может ответить на
вопрос о чистой медицинской и экономической полезности (выгоде)
данного мероприятия. Именно этот подход обеспечивает выбор наиболее
оптимальной с медицинской и экономической точек зрения стратегии
вакцинопрофилактики.
Возможная экономическая ситуация моделируется для нескольких
стратегий. Наиболее распространенной является сравнение двух
стратегий: "без вакцинации" и "с вакцинацией". Вариант "без
вакцинации" - это вариант невмешательства, отражающий существующую
ситуацию.
Вариант "с вакцинацией" реализуется по разработанной тактической
схеме в зависимости:
- от процента охвата прививками;
- от эффективности вакцинации (показатель защищенности);
- от стоимости препарата;
- от уровня заболеваемости перед началом вакцинопрофилактики.
Величины этих показателей определяют итоговые размеры "затрат" на
сравниваемые стратегии, которые и сопоставляются (табл. 3).
Таблица 3
КОМПОНЕНТЫ "ЗАТРАТ" ПРИ РАЗЛИЧНЫХ СТРАТЕГИЯХ
ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКИ
---------------------------------------------------------------
|Без вакцинации (вариант | С вакцинацией |
|невмешательства) | |
|-------------------------|-----------------------------------|
|1. Затраты на лечение | 1. Затраты на вакцинопрофилактику |
|заболеваний (манифестных | (препарат, осмотр, манипуляция). |
|и | 2. Затраты на лечение заболевших |
|неманифестных) | на |
| | фоне вакцинации. |
| | 3. Затраты на лечение |
| | поствакцинальных осложнений |
---------------------------------------------------------------
5.2.4. Определение "затрат" на лечение
заболеваний (вариант невмешательства)
Рассчитывается абсолютное число заболевших в среднем за 2 - 3
последних года перед планируемым началом вакцинопрофилактики:
kср = (k1 + k2 + k3) / 3. (20)
Рассчитывается средний ежегодный экономический ущерб от
манифестных случаев данной инфекции (экономическая значимость
болезни):
U = ТЭТА х kср. (21)
При наличии носительства возбудителя инфекции по формулам,
аналогичным (20) и (21), определяется экономическая значимость
носительства, которая приплюсовывается к U. Полученная величина
составляет совокупную экономическую значимость данной болезни и
характеризует затраты на лечение данного заболевания.
5.2.5. Определение "затрат" на вакцинопрофилактику
Определение затрат на вакцинопрофилактику производится по
формулам 2, 3, 4 (ретроспективный вариант) и 5, 6 (перспективный
вариант).
5.2.6. Расчет "затрат" на лечение заболевших
на фоне вакцинопрофилактики
Контингент заболевших на фоне вакцинопрофилактики представляет
собой сумму заболевших среди: вакцинированных и невакцинированных.
Среди вакцинированных - расчет по формулам (5, 13 - 14).
Среди не охваченных вакцинацией заболеваемость будет иметь
"обычный" уровень: бета = [ni (100 - Y)] Кср. Отсюда число заболеваний
на фоне вакцинации (L) выразится: Li = альфаi + бетаi. Более детально
процедура расчетов представлена формулами (7 - 9, 15 - 16). Если
расчет L проводился по контингентам риска, то находится L = SUM Li -
то есть общее число заболевших для совокупного населения (формула 18).
И, наконец, определяются затраты на лечение заболевших на фоне
вакцинации:
Ф = ТЭТА L. (22)
5.2.7. Расчет "затрат" на лечение поствакцинальных реакций
Сначала, исходя из процента поствакцинальных осложнений (f),
рассчитывается их число для всех привитых:
О = f (SUM ni Yi). (23)
И далее определяются затраты на их лечение - Z:
Z = j O. (24)
Завершающей процедурой является суммирование всех затрат,
произведенных в связи с вакцинопрофилактикой:
пси = P + Ф + Z. (25)
В итоге U сравнивается с пси и выбирается стратегия с наименьшим
значением пси.
6. Примеры расчетов
Ниже приведены примеры расчетов экономических показателей
вакцинопрофилактики гепатита В для трех эпидемиологических ситуаций
(табл. 2). Во всех примерах цифры условные.
Пример N 1. Проводимая в течение четырех лет вакцинация детей и
взрослых обеспечила заметное снижение заболеваемости гепатитом В.
Задача - оценить экономическую целесообразность проводимой
вакцинопрофилактики. Решение задачи представлено в табл. 4.
В данной задаче реализуется ретроспективный расчет.
Таблица 4
УСЛОВНЫЙ ПРИМЕР РЕШЕНИЯ ЗАДАЧИ N 1
-----------------------------------------------------------------------------
|N |Компоненты |Дано |Формулы |Результат |
|п/ |ретроспективного | | | |
|п |расчета | | | |
|----|-------------------|---------------|--------|-------------------------|
|1 |2 |3 |4 |5 |
|----|-------------------|---------------|--------|-------------------------|
|1 |"Затраты" на |Дети: |1 - 4 |Дети: |
| |вакцинацию |b = 90; | |Q = 1087 + (15628 х 2) |
| |для двух |c = 7; | |+ |
| |контингентов |d = 3; | |(23643 х 3) = 103272 |
| |(например, |q1 = 1087; | |дозы; |
| |детей и |q2 = 15628; | |Р = 103272 х 100 = |
| |взрослых) |q3 = 23643; | |10327 тыс. руб. |
| | |t1 = 1; | |Взрослые: |
| | |t2 = 2; | |Q = 390 + (1118 х 2) + |
| | |t3 = 3. | |(36817 x 3) = 113077 |
| | |Взрослые: | |доз; |
| | |b = 165; | |Р = 113077 х 173 = |
| | |с = 5; | |19562 тыс. руб. |
| | |d = 3; | |Оба контингента: |
| | |q1 = 390; | |Р = 29889 тыс. руб. |
| | |q2 = 1118; | | |
| | |q3 = 36817; | | |
| | |t1 = 1; | | |
| | |t2 = 2; | | |
| | |t3 = 3. | | |
| | |См. также | | |
| | |табл. 5 | | |
|----|-------------------|---------------|--------|-------------------------|
|2 |Предотвращенный |Суммарно по |7 - |kср = 548,5; |
| |ущерб (в |детям и |12 |Ncp = 869050; |
| |натуральных |взрослым | |Кср = 63,1; |
| |единицах - |- число | |m (последовательно по |
| |"польза") |заболеваний | |годам): 545; 544; 544; |
| | |до | |545; |
| | |вакцинации: | |а (последовательно по |
| | |k1 = 532; | |годам): 17; 197; 283; |
| | |k2 = 565; | |386. |
| | |- | |SUM а = 883 (случая) |
| | |население: | | |
| | |N1 = | | |
| | |869000; | | |
| | |N2 = | | |
| | |869100. | | |
| | |См. также | | |
| | |табл. 6 | | |
|----|-------------------|---------------|--------|-------------------------|
|3 |"Затраты", |ТЭТА = 37,2 |19 |фи = 32848 тыс. руб. |
| |предотвращенные |тыс. руб.; | | |
| |за 4 года |SUM а = 883 | | |
| |вакцинопрофилактики|(случая) | | |
| |("результат") | | | |
| | | | | |
|----|-------------------|---------------|--------|-------------------------|
|4 |Экономическая |Сопоставление |- |32848 : 29889 = 1,1 |
| |эффективность |"результат"/ | |(раз) |
| |профилактики |"затраты" | |Вакцинопрофилактика |
| | | | |эффективна |
-----------------------------------------------------------------------------
Таблица 5
ПРИВИТОСТЬ ПО СОСТОЯНИЮ НА 01.01.03
(ДАННЫЕ ЦЕНТРА ГОССАНЭПИДНАДЗОРА)
-----------------------------------------------------------------
|Контингент | 1V | 2V | 3V |
| |------------|-------------|----------------|
| | абс. |% | абс. |% | абс. | % |
|-------------------|------|-----|------|------|-------|--------|
|Дети 0 - 14 | 1087 |0,92 | 15628|13,3 | 23643 | 20,1 |
|-------------------|------|-----|------|------|-------|--------|
|Взрослые 15 и | 390 |0,05 | 1118 |0,15 | 36817 | 5,03 |
|более | | | | | | |
|-------------------|------|-----|------|------|-------|--------|
|Всего | 1477 |0,2 | 16746|2,0 | 60460 | 7,1 |
-----------------------------------------------------------------
Таблица 6
РАСЧЕТ АБСОЛЮТНОГО ЧИСЛА ПРЕДОТВРАЩЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ГВ
---------------------------------------------------------------------
|Годы |Население | Абс. число |N |k среднее |К среднее |
| |(N) (в | случаев |среднее | | |
| |тыс.) | (k) | | | |
|------|-----------|------------|---------|-------------|-----------|
|1997 |869 | 532 |869 |549 |63,1 |
|------|-----------|------------| | | |
|1998 |869 | 565 | | | |
|------|-----------|------------|---------|-------------|-----------|
| | | |Ожидаемое|Предотвращено| |
| | | |число |(а) | |
| | | |(m) | | |
|------|-----------|------------|---------|-------------|-----------|
|1999 |863 | 528 |545 |17 | |
|------|-----------|------------|---------|-------------|-----------|
|2000 |862 | 347 |544 |197 | |
|------|-----------|------------|---------|-------------|-----------|
|2001 |862 | 261 |544 |283 | |
|------|-----------|------------|---------|-------------|-----------|
|2002 |863 | 158 |545 |386 | |
---------------------------------------------------------------------
По такой же схеме выполняются расчеты экономической эффективности
вакцинопрофилактики для любого контингента. При оценке "результата"
следует ориентироваться на ущерб, предотвращенный в результате
вакцинопрофилактики заболеваний среди конкретного контингента.
Пример N 2. Вакцинопрофилактика не проводилась и только
планируется. Задача - оценить экономическую целесообразность
планируемой вакцинопрофилактики. Решение задачи представлено в табл.
7, 8.
В данной задаче реализуется перспективный расчет.
Таблица 7
УСЛОВНЫЙ ПРИМЕР РЕШЕНИЯ ЗАДАЧИ N 2
---------------------------------------------------------------------------
|N |Компоненты |Дано |Формулы |Результат |
|п |перспективного | | | |
|/ |расчета | | | |
|п | | | | |
|---|---------------------|--------------|----------|---------------------|
|1 |2 |3 |4 |5 |
|---|---------------------|--------------|----------|---------------------|
|1 |"Затраты" на |Дети: |5, 6, 2, |Дети: |
| |вакцинацию |n = 39600 и |4 |х = 39600 х 0,96 = |
| |для |Y = 96%; | |38016 чел.; |
| |двух |р = 100 руб. | |Q = 38016 x 3 = |
| |контингентов |Взрослые: | |114048 доз; |
| |(например, |195000; | |Р = 114048 х 100 = |
| |детей и |Y = 55%; | |11405 тыс. руб. |
| |взрослых) |р = 173 руб. | |Взрослые: |
| | |(см. табл. | |х = 107250 чел.; |
| | |8); | |Q = 320750 доз; |
| | |t3 = 3 | |Р = 55490 тыс. |
| | | | |руб. |
| | | | |Оба контингента: |
| | | | |Р = 66895 тыс. |
| | | | |руб. |
|---|---------------------|--------------|----------|---------------------|
|2 |Предотвращенный |Суммарно по |7, 8, 9, |kср = 548,5; |
| |ущерб (в |всем |5, 13 - |Ncp = 869050; |
| |натуральных |контингентом: |18 |Кср = 63,1. |
| |единицах - |k1 = 552; | |Дети: |
| |"польза") |k2 = 565; | |Н = 1330 чел.; |
| | |N1 = 869000; | |альфа = 0,8 |
| | |N2 = 869100. | |случая; |
| | |См. также | |эта = 1584 чел.; |
| | |табл. 6. | |бета = 1 случай; |
| | |Дети: | |L = 1,8 случая. |
| | |х = 38016 | |Взрослые: |
| | |чел. | |Н = 3754 чел.; |
| | |Взрослые: | |альфа = 2,4 |
| | |х = 107250 | |случая; |
| | |чел. | |эта = 87750 чел.; |
| | | | |бета = 53 случая; |
| | | | |L = 55,4 случая; |
| | | | |SUM L = 1,8 + 55,4 |
| | | | |= |
| | | | |57,2; |
| | | | |а = 548,5 - 57,2 = |
| | | | |491,3 |
|---|---------------------|--------------|----------|---------------------|
|3 |"Затраты", |ТЭТА = 37,2 |19 |фи = 18276 тыс. |
| |предотвращенные в |тыс. руб.; | |руб. |
| |связи с |а = 491,3 | | |
| |вакцинопрофилактикой | | | |
| |("результат") | | | |
|---|---------------------|--------------|----------|---------------------|
|4 |Экономическая |Сопоставление |- |18276 : 66895 = |
| |эффективность |"результат"/ | |0,27 |
| |вакцинопрофилактики |"затраты" | |раз. |
| | | | |Данная стратегия в |
| | | | |течение первого |
| | | | |года |
| | | | |ее применения |
| | | | |неэффективна |
---------------------------------------------------------------------------
Таблица 8
ЧИСЛЕННОСТЬ КОНТИНГЕНТОВ, ПОДЛЕЖАЩИХ ВАКЦИНАЦИИ,
И ПЛАНИРУЕМЫЙ ОХВАТ ПРИВИВКАМИ
-------------------------------------------------------------
|Контингенты, подлежащие | Население (n) | Охват (Y, %)|
|вакцинации | | |
|----------------------------|----------------|-------------|
|До 1 года | 6600 | 100 |
|----------------------------|----------------|-------------|
|12 - 14 лет | 33000 | 95 |
|----------------------------|----------------|-------------|
|Всего дети | 39600 | 96 |
|----------------------------|----------------|-------------|
|15 - 19 | 55000 | 60 |
|----------------------------|----------------|-------------|
|20 - 29 | 115000 | 50 |
|----------------------------|----------------|-------------|
|Прочие взрослые | 25000 | 70 |
|----------------------------|----------------|-------------|
|Всего взрослые | 195000 | 55 |
-------------------------------------------------------------
Таким образом, одномоментные "затраты" на проведение
вакцинопрофилактики выбранных контингентов окупятся в течение 3,7
года.
Пример N 3. Проводимая в течение нескольких лет
вакцинопрофилактика недостаточно эффективна. Задача - сравнить
экономическую эффективность двух стратегий - с вакцинацией и без
вакцинации. Решение задачи представлено в табл. 9.
Таблица 9
УСЛОВНЫЙ ПРИМЕР РЕШЕНИЯ ЗАДАЧИ N 3
----------------------------------------------------------------------
|N |Компоненты |Дано |Формулы |Результат |
|п/ |перспективного | | | |
|п |расчета | | | |
|---|--------------------|-------------|--------|--------------------|
|1 |Стратегия |k1 = 532; |20, 21 |kср = 542; |
| |невмешательства. |k2 = 565; | |U = 20162 тыс. руб. |
| |"Затраты" на лечение|k3 = 528; | |за первый год |
| |заболеваний |ТЭТА = 37,2 | | |
| | |тыс. руб. | | |
|---|--------------------|-------------|--------|--------------------|
|2 |Стратегия |k1 = 532; |7 - 9, |kср = 548; |
| |вакцинации. |k2 = 565; |5, 13, |Ncp = 869050; |
| |"Затраты" на лечение|N1 = 869000; |14, 15, |Kср = 63,1. |
| |заболеваний, |N2 = 869100. |16, 17, |Дети: |
| |возникших на фоне |Дети: |18, 22 |х = 38016; |
| |вакцинопрофилактики |n = 39600; | |Н = 1330; |
| | |Y = 96%; | |альфа = 0,84; |
| | |E = 96,5%. | |эта = 1584; |
| | |Взрослые: | |бета = 1 случай. |
| | |n = 195000; | |Взрослые: |
| | |Y = 55%; | |х = 107250; |
| | |E = 96,5%; | |Н = 3754; |
| | |ТЭТА = 37,2 | |альфа = 2,4; |
| | |тыс. руб. | |эта = 87750; |
| | | | |бета = 55 случаев; |
| | | | |L = 0,8 + 2,4 + 1 + |
| | | | |55 = 59,2; |
| | | | |Ф = 37,2 х 59,2 = |
| | | | |2202 |
| | | | |тыс. руб. |
|---|--------------------|-------------|--------|--------------------|
|3 |"Затраты" на |Дети: |5, 23, |Дети: |
| |лечение |n = 39600; |24 |х = 38016. |
| |поствакцинальных |Y = 96%. | |Взрослые: |
| |осложнений |Взрослые: | |х = 107250; |
| | |n = 195000; | |О = 4358 случаев; |
| | |Y = 55%; | |Z = 43 тыс. руб. |
| | |f = 3%; | | |
| | |j = 10 руб. | | |
|---|--------------------|-------------|--------|--------------------|
|4 |"Затраты" на |Р = 66895; |25 |пси = 69140 тыс. |
| |стратегию |Ф = 2202; | |руб. |
| |вакцинопрофилактики |Z = 43 | | |
----------------------------------------------------------------------
В данном примере рассмотрены стратегия невмешательства (без
вакцинации) и стратегия вакцинации, предполагающая охват прививками
96% детского населения и 55% взрослого. В то же время в практике
бывает целесообразно (в соответствии с финансовыми возможностями)
выбрать для вакцинации один или несколько эпидемиологически значимых
контингентов. В этом случае расчеты выполняют для каждого контингента
аналогично приведенным в табл. 9. При оценке "результата" следует
ориентироваться на ущерб, предотвращенный в результате
вакцинопрофилактики заболеваний среди конкретного контингента.
7. Библиографические данные
1. Федеральный закон "Об иммунопрофилактике инфекционных
болезней" от 17 сентября 1998 г. N 157-ФЗ.
2. Семенов Б.Ф. Взгляд на вакцинацию в XXI веке. Вакцинация:
Информационный бюллетень, ноябрь/декабрь 1998.
3. Медуницын Н.В. Вакцинология. М.: "Триада-Х", 1999.
4. Экономический анализ инфекционных болезней: Методические
рекомендации МУ 176-114. М., 1997.
5. Harris A., Hendrie D., Bower С., Payne J. The burden of Hib
disease in Australia and an economic appraisal of the vaccine PRP-OMR
// The Medical Journal of Australia. 1994.
6. Drummond M.F., O`Brien B.J., Stoddart G.L., Torrance G.W.
Methods for the Economic Evaluation of Health Care Programmes. New
York: Oxford Universiti press Inc. 2000.
7. Pascal Z., Guy C., Danthine J.P., Kammerlander R., Kane M. Dis
Manage Health Outcomes. 7 (6). 2000.
Приложение
(справочное)
ВЕЛИЧИНЫ ЭКОНОМИЧЕСКОГО УЩЕРБА,
НАНОСИМОГО ОДНИМ СЛУЧАЕМ ИНФЕКЦИОННОЙ БОЛЕЗНИ
(РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ, ДЕКАБРЬ 2002 Г.)
----------------------------------------------------------------
|Нозоформа |Ущерб на |Экономическая |
| |один |значимость |
| |случай |(млн. руб.) |
| |(тыс. руб.) | |
|---------------------------------|-------------|--------------|
|1 |2 |3 |
|---------------------------------|-------------|--------------|
|Брюшной тиф и паратифы |44,89 |8,52 |
|---------------------------------|-------------|--------------|
|Сальмонеллезы |10,28 |508,79 |
|---------------------------------|-------------|--------------|
|Бактериальная дизентерия |8,43 |678,18 |
|---------------------------------|-------------|--------------|
|ОКИ установленной этиологии |4,82 |588,58 |
|---------------------------------|-------------|--------------|
|Иерсиниозы |11,60 |30,40 |
|---------------------------------|-------------|--------------|
|ОКИ неустановленной этиологии |3,76 |1624,40 |
|---------------------------------|-------------|--------------|
|Псевдотуберкулез |12,67 |107,80 |
|---------------------------------|-------------|--------------|
|Острый гепатит А |21,99 |1489,82 |
|---------------------------------|-------------|--------------|
|Острый гепатит В (ГВ) |35,03 |997,31 |
|---------------------------------|-------------|--------------|
|Хронический гепатит В |41,50 |896,19 |
|(первичное | | |
|выявление с госпитализацией) | | |
|---------------------------------|-------------|--------------|
|Острый гепатит С (ГС) |25,07 |257,85 |
|---------------------------------|-------------|--------------|
|Носители вируса ГВ |4,80 |512,71 |
|---------------------------------|-------------|--------------|
|Носители вируса ГС |5,11 |908,42 |
|---------------------------------|-------------|--------------|
|Дифтерия |24,20 |18,83 |
|---------------------------------|-------------|--------------|
|Носители возбудителя дифтерии |12,26 |11,30 |
|---------------------------------|-------------|--------------|
|Коклюш, паракоклюш |4,53 |24,71 |
|---------------------------------|-------------|--------------|
|Скарлатина |2,80 |158,97 |
|---------------------------------|-------------|--------------|
|Ветряная оспа |1,95 |1248,96 |
|---------------------------------|-------------|--------------|
|Корь |6,10 |3,53 |
|---------------------------------|-------------|--------------|
|Краснуха |2,90 |987,35 |
|---------------------------------|-------------|--------------|
|Эпидемический паротит |2,73 |31,42 |
|---------------------------------|-------------|--------------|
|Менингококковая инфекция |29,52 |118,58 |
|---------------------------------|-------------|--------------|
|Столбняк |36,95 |1,14 |
|---------------------------------|-------------|--------------|
|Туляремия |18,04 |0,88 |
|---------------------------------|-------------|--------------|
|Бруцеллез |30,77 |17,96 |
|---------------------------------|-------------|--------------|
|Геморрагические лихорадки |19,75 |93,05 |
|---------------------------------|-------------|--------------|
|Клещевой боррелиоз |13,32 |98,17 |
|---------------------------------|-------------|--------------|
|Лептоспироз |25,26 |29,75 |
|---------------------------------|-------------|--------------|
|Укусы животными |0,95 |438,98 |
|---------------------------------|-------------|--------------|
|Инфекционный мононуклеоз |15,48 |166,82 |
|---------------------------------|-------------|--------------|
|Грипп |2,13 |3657,6 |
|---------------------------------|-------------|--------------|
|ОРВИ |1,79 |50671,05 |
|---------------------------------|-------------|--------------|
|Итого | |65491,19 |
|---------------------------------|-------------|--------------|
|В том числе без гриппа и ОРВИ | |12163,33 |
---------------------------------------------------------------- |