ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ВЕДОМСТВЕННОЙ ОТЧЕТНОСТИ
ОБ ИСПОЛЬЗОВАНИИ СРЕДСТВ ФЕДЕРАЛЬНОГО БЮДЖЕТА
ПРИКАЗ
ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
3 марта 2005 г.
N 21
(Д)
С целью осуществления функций сбора и анализа информации о ходе
выполнения Федерального закона от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О
государственной социальной помощи" (в редакции Федерального закона от
22.08.2004 N 122-ФЗ) (Собрание законодательства Российской Федерации,
1999, N 29, ст. 3699; 2004, N 35, ст. 3607), контроля по использованию
средств федерального бюджета, выделяемых на реализацию мер социальной
поддержки отдельных категорий граждан по обеспечению необходимыми
лекарственными средствами, а также во исполнение Постановления
Правительства Российской Федерации от 29.12.2004 N 864 "О порядке
финансирования расходов по предоставлению гражданам государственной
социальной помощи в виде набора социальных услуг и установлении платы
за предоставление государственной социальной помощи в виде набора
социальных услуг лицам, подвергшимся воздействию радиации вследствие
катастрофы на Чернобыльской АЭС, а также вследствие ядерных испытаний
на Семипалатинском полигоне, и приравненным к ним категориям граждан"
(Российская газета от 12.01.2005 N 1 (3676)) приказываю:
1. Утвердить:
1.1. Форму ФО-1 "Отчет фармацевтической организации об
использовании денежных средств для отдельных категорий граждан"
(приложение 1) и инструкцию по ее заполнению (приложение 2).
1.2. Форму АУ-1 "Отчет аптечного учреждения о бесплатно
отпущенных лекарственных средствах отдельным категориям граждан"
(приложение 3) и инструкцию по ее заполнению (приложение 4).
1.3. Форму ТФЛ-1 "Отчет территориального фонда обязательного
медицинского страхования об использовании денежных средств
федерального бюджета на реализацию мер социальной поддержки отдельных
категорий граждан" (приложение 5) и инструкцию по ее заполнению
(приложение 6).
2. Исполнительным директорам территориальных фондов обязательного
медицинского страхования обеспечить:
2.1. Представление формы ТФЛ-1 "Отчет территориального фонда
обязательного медицинского страхования об использовании денежных
средств федерального бюджета на реализацию мер социальной поддержки
отдельных категорий граждан" в установленные сроки.
2.2. Доведение настоящего Приказа до аптечных учреждений и
фармацевтических организаций, осуществляющих обеспечение необходимыми
лекарственными средствами при обязательном медицинском страховании.
3. Управлению бухгалтерского учета и отчетности (Быкова Г.И.)
обеспечить сбор, обобщение поступающей информации, разработку на их
основе аналитических таблиц и представление их в функциональные
подразделения ФОМС.
4. Информационно-вычислительному центру (Воробьев А.И.)
обеспечить прием и обобщение информации в электронном виде.
5. Контроль за исполнением настоящего Приказа оставляю за собой.
Директор
А.М.ТАРАНОВ
3 марта 2005 г.
N 21
Приложение 1
к Приказу ФОМС
от 3 марта 2005 года
N 21
ОТЧЕТ
ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ ОБ ИСПОЛЬЗОВАНИИ
ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВ НА ОПЛАТУ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ
ДЛЯ ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ ГРАЖДАН
коды
Форма ФО-1 по ОКУД --------------
за ---------- 200-- года Дата --------------
Учреждение (фармацевтическая организация) ----- по ОКПО --------------
Вид деятельности ----------------------------- по ОКВЭД --------------
Организационно-правовая форма/форма
собственности --------------------------- по ОКОПФ/ОКФС --------------
Периодичность: ежемесячная -------------------- по ОКУД --------------
Единица измерения (руб.) ---------------------- по ОКЕИ --------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| Наименование показателей | Сумма денежных | Численность | Сумма средств, | Сумма поступивших| Сумма денежных |
| | средств по | граждан, | подлежащая к | денежных средств | средств по |
| | неоплаченным счетам | воспользовавшихся| возмещению по счетам | по счетам за |неоплаченным счетам |
| | за предоставленные | правом на | за предоставленные | предоставленные | за предоставленные |
| | гражданам | обеспечение | лекарственные | лекарственные | гражданам |
| | лекарственные | лекарственными | средства для | средства | лекарственные |
| | средства на начало | средствами | отдельных категорий | для отдельных | средства на конец |
| | отчетного периода | (человек) | граждан | категорий граждан| отчетного периода |
|--------------------------|---------------------|------------------|----------------------|------------------|--------------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
|--------------------------|---------------------|------------------|----------------------|------------------|--------------------|
| Средства на обеспечение | | | | | |
| граждан необходимыми | | | | | |
| лекарственными средствами| | | | | |
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Руководитель ------------------ (подпись)
М.П.
Главный бухгалтер ------------- (подпись)
"--" -------------------- 200- г.
(дата составления)
------------------------------------
(Фамилия и N телефона исполнителя)
Приложение 2
к Приказу ФОМС
от 3 марта 2005 года
N 21
ИНСТРУКЦИЯ
ПО СОСТАВЛЕНИЮ ОТЧЕТА ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ
ОРГАНИЗАЦИЕЙ ОБ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВ НА ОПЛАТУ
ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ДЛЯ ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ ГРАЖДАН
I. Общее положение
1.1. Настоящий отчет предусматривает получение сведений об
использовании фармацевтической организацией (далее - Фарморганизация)
денежных средств, полученных от территориального фонда обязательного
медицинского страхования (далее - ТФОМС) на обеспечение необходимыми
лекарственными средствами отдельных категорий граждан при обязательном
медицинском страховании.
1.2. Отчет представляют Фарморганизации, обеспечивающие доставку
и бесплатный отпуск необходимых лекарственных средств отдельным
категориям граждан при обязательном медицинском страховании.
II. Периодичность заполнения и сроки представления
2.1. Фарморганизации представляют в адрес ТФОМС отчет ежемесячно
до 8 числа следующего за отчетным месяца.
2.2. Отчет составляется на основании данных бухгалтерского учета
в рублях.
III. Порядок заполнения
3.1. В графе 2 - отражается сумма денежных средств на начало
отчетного периода по счетам, не оплаченным ТФОМС за предоставленные
лекарственные средства отдельным категориям граждан.
3.2. В графе 3 - отражается численность граждан,
воспользовавшихся в отчетном периоде правом на обеспечение
необходимыми лекарственными средствами в аптечных учреждениях, при
этом каждый конкретный человек, воспользовавшийся правом на
обеспечение лекарственными средствами, учитывается только один раз (в
момент первого обращения), независимо от количества выписанных
рецептов.
3.3. В графе 4 - отражается сумма денежных средств, подлежащая к
возмещению в отчетном периоде ТФОМС в Фарморганизацию по счетам за
предоставленные лекарственные средства гражданам в аптечных
учреждениях.
3.4. В графе 5 - отражается сумма денежных средств, поступившая в
отчетном периоде в Фарморганизацию от ТФОМС за предоставленные
лекарственные средства гражданам в аптечных учреждениях с учетом
проведенной экспертизы счетов.
3.6. В графе 6 - отражается сумма денежных средств по не
оплаченным ТФОМС счетам за предоставленные лекарственные средства
отдельным категориям граждан на конец отчетного периода.
Графа 6 = Графа 2 + Графа 4 - Графа 5
Приложение 3
к Приказу ФОМС
от 3 марта 2005 года
N 21
ОТЧЕТ
АПТЕЧНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ О БЕСПЛАТНО ОТПУЩЕННЫХ
ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВАХ ОТДЕЛЬНЫМ КАТЕГОРИЯМ ГРАЖДАН
ЗА ------------ 2005 Г.
коды
Форма АУ-1 по ОКУД --------------
Дата --------------
Аптечное учреждение --------------------------- по ОКПО --------------
Вид деятельности ----------------------------- по ОКВЭД --------------
Организационно-правовая форма/форма
собственности --------------------------- по ОКОРФ/ОКФС --------------
Периодичность представления: ежемесячно ------- по ОКУД --------------
Единица изменения (руб.) ---------------------- по ОКЕИ --------------
---------------------------------------------------------------------------------
| Наименование показателя | N | Величина | Сумма |
| |строки|показателя| (в руб.) |
|--------------------------------------------------|------|----------|----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 |
|--------------------------------------------------|------|----------|----------|
|Число случаев обращений граждан за предоставлением| 01 | | Х |
|лекарственных средств (единиц) | | | |
|--------------------------------------------------|------|----------|----------|
|Предъявлено рецептов (штук) | 02 | | |
| в том числе: | | | |
|--------------------------------------------------|------|----------|----------|
| количество рецептов, по которым произведен| 03 | | |
| отпуск лекарственных средств (штук) | | | |
|--------------------------------------------------|------|----------|----------|
| количество рецептов, по которым отпуск| 04 | | |
| лекарственных средств отложен (штук) | | | |
| из них: | | | |
|--------------------------------------------------|------|----------|----------|
| по причине отсутствия выписанных лекарственных| 05 | | |
| средств (штук) | | | |
|--------------------------------------------------|------|----------|----------|
|Сумма денежных средств за отпущенные лекарственные| 06 | Х | |
|средства | | | |
---------------------------------------------------------------------------------
Руководитель аптечного учреждения ---------- -----------------
подпись Ф.И.О.
М.П.
Главный бухгалтер ---------- -----------------
подпись Ф.И.О.
Исполнитель ----------
Ф.И.О.
Дата составления --------------------
Приложение 4
к Приказу ФОМС
от 3 марта 2005 года
N 21
ИНСТРУКЦИЯ
ПО СОСТАВЛЕНИЮ ОТЧЕТА АПТЕЧНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ
О БЕСПЛАТНО ОТПУЩЕННЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВАХ
ОТДЕЛЬНЫМ КАТЕГОРИЯМ ГРАЖДАН
1. Общие положения
1.1. Настоящий отчет предусматривает получение сведений от
аптечного учреждения о бесплатно отпущенных лекарственных средствах
отдельным категориям граждан, о численности граждан, обратившихся за
лекарственными средствами, о количестве предъявленных рецептов, о
количестве льготных рецептов, в т.ч. рецептов, по которым отпуск
лекарственных средств отложен по причине отсутствия в аптечном
учреждении лекарственных средств, выписанных врачом, и сумме денежных
средств за отпущенные лекарственные средства.
2. Сроки представления и порядок заполнения
2.1. Аптечные учреждения предоставляют в Фарморганизацию отчет о
бесплатно отпущенных лекарственных средствах до 5 числа следующего за
отчетным месяца.
2.2. Отчет составляется в рублях.
2.3. В строке 01 графы 3 указывается число случаев обращений
граждан за предоставлением бесплатных лекарственных средств.
Строка 01 графы 4 не заполняется.
В строке 02 графы 3 указывается количество предъявленных рецептов
на получение бесплатных лекарственных средств отдельным категориям
граждан.
В строке 03 графы 3 указывается количество рецептов, по которым
произведен отпуск бесплатных лекарственных средств отдельным
категориям граждан.
В строке 03 графы 4 указывается сумма, на которую осуществлен
отпуск по рецептам бесплатно отпущенных лекарственных средств
отдельным категориям граждан.
В строке 04 графы 3 указывается количество рецептов, по которым
отложен отпуск лекарственных средств по причине отсутствия в аптечном
учреждении лекарственных средств, выписанных врачом.
В строке 04 графы 4 указывается сумма, на которую отложен отпуск
лекарственных средств.
В строке 05 графы 3 указывается количество рецептов, по которым
отложен бесплатный отпуск лекарственных средств по причине отсутствия
выписанных лекарственных средств.
В строке 05 графы 4 указывается сумма, на которую отложен отпуск
лекарственных средств по причине отсутствия выписанных лекарственных
средств.
Строка 06 графы 3 не заполняется.
В строке 06 графы 4 указывается сумма денежных средств, на
которую осуществлен отпуск лекарственных средств.
Приложение 5
к Приказу ФОМС
от 3 марта 2005 года
N 21
ОТЧЕТ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ОБ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВ ФЕДЕРАЛЬНОГО БЮДЖЕТА
НА РЕАЛИЗАЦИЮ МЕР СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ
ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ ГРАЖДАН
коды
ТФЛ-1 по ОКУД --------------
за ---------- 200-- года Дата --------------
Учреждение (Территориальный фонд ОМС) --------- по ОКПО --------------
Вид деятельности ----------------------------- по ОКВЭД --------------
Организационно-правовая форма/форма
собственности --------------------------- по ОКОПФ/ОКФС --------------
Периодичность: ежемесячная -------------------- по ОКУД --------------
Единица измерения (руб.) ---------------------- по ОКЕИ --------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| Наименование показателей | Остаток |Численность | Сумма поступивших |Численность | Сумма средств, |Остаток |
| | неиспользованных |граждан, | денежных средств |граждан, | направленных на |неиспользованных |
| | денежных средств |имеющих право на | на реализацию мер |воспользовавшихся| возмещение |денежных средств |
| | на начало |получение набора | социальной |правом на | расходов по счетам|на конец |
| | отчетного периода |социальных услуг в | поддержки |обеспечение | за бесплатно |отчетного |
| | |отчетном периоде | отдельных |лекарственными | отпущенные |периода |
| | |(человек) | категорий граждан |средствами | лекарственные | |
| | | | по обеспечению |(человек) | средства для | |
| | | | лекарственными | | отдельных | |
| | | | средствами | | категорий граждан | |
|-----------------------------|----------------------|-------------------|-------------------|-----------------|-------------------|-----------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
|-----------------------------|----------------------|-------------------|-------------------|-----------------|-------------------|-----------------|
| Субвенции на реализацию | | | | | | |
| мер социальной поддержки | | | | | | |
| отдельных категорий | | | | | | |
| граждан по обеспечению | | | | | | |
| лекарственными средствами | | | | | | |
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Руководитель ------------------ (подпись)
М.П.
Главный бухгалтер ------------- (подпись)
"--" -------------------- 200- г.
(дата составления)
------------------------------------
(Фамилия и N телефона исполнителя)
Приложение 6
к Приказу ФОМС
от 3 марта 2005 года
N 21
ИНСТРУКЦИЯ
ПО СОСТАВЛЕНИЮ ОТЧЕТА ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМ ФОНДОМ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ОБ ИСПОЛЬЗОВАНИИ
ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВ ФЕДЕРАЛЬНОГО БЮДЖЕТА НА РЕАЛИЗАЦИЮ МЕР
СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ ГРАЖДАН
I. Общее положение
1.1. Настоящий отчет предусматривает получение сведений об
использовании денежных средств, направленных Федеральным фондом
обязательного медицинского страхования на обеспечение лекарственными
средствами отдельных категорий граждан, финансируемых за счет средств
федерального бюджета.
1.2. Отчет составляется территориальным фондом обязательного
медицинского страхования субъекта Российской Федерации (далее -
ТФОМС).
II. Периодичность заполнения и сроки представления
2.1. ТФОМС представляют отчет в адрес Федерального фонда
обязательного медицинского страхования ежемесячно до 10 числа
следующего за отчетным месяца.
2.2. Отчет составляется на основании данных бухгалтерского учета,
в рублях.
III. Порядок заполнения
3.1. По строке 010 графы 2 - указывается остаток денежных средств
субвенции на реализацию мер социальной поддержки отдельных категорий
граждан по обеспечению лекарственными средствами.
3.2. По строке 010 графы 3 - указывается численность граждан,
имеющих право на получение государственной социальной помощи на
основании данных регистра лиц с учетом изменений регионального
сегмента, передаваемых отделениями Пенсионного фонда Российской
Федерации в ТФОМС, на которую в течение отчетного периода поступили
денежные средства от ФОМС. Данный показатель заполняется в
соответствии с Бюджетной заявкой на финансирование расходов на
обеспечение граждан необходимыми лекарственными средствами,
утвержденной Приказом ФОМС от 29.12.2004 N 87.
3.3. По строке 010 графы 4 - указывается сумма поступивших
денежных средств субвенций на реализацию мер социальной поддержки
отдельных категорий граждан по обеспечению лекарственными средствами,
поступившая в ТФОМС за отчетный период.
3.4. По строке 010 графы 5 - отражается численность граждан,
воспользовавшихся в отчетном периоде правом на обеспечение в аптечных
учреждениях необходимыми лекарственными средствами.
3.5. По строке 010 графы 6 - указывается сумма денежных средств,
перечисленная ТФОМС в фармацевтическую организацию на возмещение
расходов по счетам за отпущенные лекарственные средства гражданам в
аптечных учреждениях в отчетном периоде.
3.6. По строке 010 графы 7 - указывается остаток денежных средств
на конец отчетного периода, не использованных ТФОМС на реализацию мер
социальной поддержки отдельных категорий граждан по обеспечению
лекарственными средствами.
Стр. 010 гр. 7 = стр. 010 гр. 2 + стр. 010 гр. 4 - стр. 010 гр. 6 |