О НАПРАВЛЕНИИ МЕТОДИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ
ПИСЬМО
ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
25 февраля 2005 г.
N 844/30-3
(Д)
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования
направляет для использования в работе Методические рекомендации
"Организация и проведение медико-экономического контроля за
назначением и обеспечением лекарственными средствами отдельных
категорий граждан, имеющих право на получение государственной
социальной помощи".
Заместитель директора
Н.Б.КЛИМОВА
25 февраля 2005 г.
N 844/30-3
Приложение
УТВЕРЖДАЮ
Директор Федерального фонда
обязательного
медицинского страхования
А.М.ТАРАНОВ
25 февраля 2005 года
N 844/30-3/и
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
ОРГАНИЗАЦИЯ И ПРОВЕДЕНИЕ
МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ ЗА НАЗНАЧЕНИЕМ
И ОБЕСПЕЧЕНИЕМ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ ОТДЕЛЬНЫХ
КАТЕГОРИЙ ГРАЖДАН, ИМЕЮЩИХ ПРАВО НА ПОЛУЧЕНИЕ
ГОСУДАРСТВЕННОЙ СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ
Общие положения
Настоящие Методические рекомендации разработаны с целью
унификации принципов организации и механизмов осуществления
медико-экономического контроля лекарственной помощи, представляемой
отдельным категориям граждан, имеющим право на получение
государственной социальной помощи, в медицинских учреждениях
Российской Федерации и предназначены для проведения вневедомственной
экспертизы территориальными фондами обязательного медицинского
страхования и страховыми медицинскими организациями.
Методические рекомендации разработаны на основании Федерального
закона от 17.01.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (в
редакции Федерального закона от 22.08.2004 N 122-ФЗ (Собрание
законодательства Российской Федерации, 1999, N 29, ст. 3699; 2004, N
35, ст. 3607), Правил финансирования расходов по предоставлению
гражданам государственной социальной помощи в виде набора социальных
услуг, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации
от 29 декабря 2004 г. N 864 (Российская газета, N 1, 12.01.2005),
Приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской
Федерации от 02.12.2004 N 296 "Об утверждении перечня лекарственных
средств" (с изменениями и дополнениями, внесенными Приказом
Минздравсоцразвития России от 24.12.2004 N 321 и зарегистрированного
Минюстом России от 20.12.2004 N 6235) (далее - Перечень ЛС), Приказа
Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального
развития от 22.12.2004, N 660-Пр/04 "Об установлении торговых
надбавок", Приказа Федеральной службы по надзору в сфере
здравоохранения и социального развития от 27.12.2004 N 702-Пр/04,
определяющего региональные реестры предельных цен возмещения на
лекарственные средства, отпускаемые отдельным категориям граждан,
имеющих право на государственную социальную помощь.
Медико-экономический контроль - проводимая ежемесячно ТФОМС (СМО)
экспертиза качества медицинской помощи, в том числе обоснованности
назначения лекарственных средств при оказании
амбулаторно-поликлинической помощи отдельным категориям граждан,
имеющих право на государственную социальную помощь в виде набора
социальных услуг, в лечебно-профилактических учреждениях и
фармацевтических организациях.
Медико-экономический контроль лекарственного обеспечения
в фармацевтических организациях
1. Организация проведения медико-экономического контроля в
фармацевтических организациях, имеющих лицензию на соответствующий вид
деятельности (далее - фармацевтическая организация), по обеспечению
необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан,
имеющих право на государственную социальную помощь в виде набора
социальных услуг (далее - граждане), в соответствии с Перечнем
лекарственных средств (далее - ЛС), отпускаемых по рецептам врача
(фельдшера), при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи
гражданам, имеющим право на получение государственной социальной
помощи, утвержденным Приказом Министерства здравоохранения и
социального развития Российской Федерации от 02.12.2004 N 296 (с
изменениями, внесенными Приказом Министерства здравоохранения и
социального развития Российской Федерации от 24.12.2004 N 321) (далее
- Перечень ЛС).
1.1. Медико-экономический контроль в фармацевтических
организациях осуществляется на основе экспертизы счетов, реестров
рецептов и счетов-фактур, представляемых фармацевтической организацией
в течение 10 дней с даты их получения.
1.2. Результаты экспертизы оформляются двусторонним актом с
разбивкой по каждому ЛПУ.
1.3. Медико-экономический контроль в фармацевтических
организациях включает проверку:
- соответствия лиц, получивших ЛС, региональному сегменту
федерального регистра лиц, имеющих право на получение государственной
социальной помощи;
- соответствия стоимости отпущенных ЛС ценам, не превышающим цен,
зарегистрированных в установленном порядке, с учетом действующего
налогового законодательства и предельной торговой надбавки к ценам на
лекарственные средства (Приказы Федеральной службы по надзору в сфере
здравоохранения и социального развития от 27.12.2004 N 702-Пр/04 "О
государственной регистрации цен на лекарственные средства, которыми
обеспечиваются отдельные категории граждан" и от 22.12.2004 N
660-Пр/04 "Об установлении торговых надбавок к зарегистрированным
ценам на лекарственные средства, которыми обеспечиваются отдельные
категории граждан", зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской
Федерации 16.02.2005, N 6334) ("Российская газета", 22.02.2005, N 36);
- соответствия выданных ЛС Перечню ЛС;
- факта отпуска ЛС по рецептам с истекшим сроком действия и
оформленным с нарушением установленного порядка;
- факта отпуска ЛС по рецептам неустановленного образца (рецепты,
не соответствующие по форме рецептурному бланку учетной формы N
148-1/у-04(л), утвержденному Приказом Минздравсоцразвития России от
22.11.2004 N 257);
- факта отпуска ЛС по рецептам врачей (фельдшеров) и/или
лечебно-профилактических учреждений, не имеющих право на выписку
рецептов.
1.4. ТФОМС (СМО) не возмещает фармацевтической организации
расходы по предоставлению ЛС:
- лицам, не включенным в региональный сегмент федерального
регистра лиц, имеющих право на получение государственной социальной
помощи;
- не входящих в Перечень ЛС и не соответствующих ценам возмещения
на лекарственные средства;
- по рецептам, оформленным с нарушением установленного порядка и
с истекшим сроком действия;
- по рецептам врачей (фельдшеров) и/или лечебно-профилактических
учреждений, не имеющих право на их выписку.
2. Порядок проведения медико-экономического контроля и оформление
актов экспертизы в фармацевтической организации.
2.1. Медико-экономический контроль ТФОМС в фармацевтической
организации осуществляется в соответствии с заключенным договором.
2.2. В течение 10 дней после поступления ТФОМС (СМО) осуществляет
плановую экспертизу:
- документов, подтверждающих расходы на оплату ЛС, отпущенных
гражданам;
- счетов-фактур на возмещение суммы за ЛС, отпущенные гражданам;
- реестров рецептов ЛС, отпущенных по рецептам врача (фельдшера)
гражданам.
2.3. Оформление актов экспертизы указанных в пункте 2.2
документов осуществляется не позднее чем через 10 дней с даты их
получения ТФОМС (СМО).
2.4. В соответствии с планами, утвержденными ТФОМС,
фармацевтическая организация обеспечивает представителям ТФОМС (СМО)
доступ к ознакомлению с документацией и деятельностью фармацевтической
организации, связанной с исполнением обязательств по обеспечению
граждан необходимыми лекарственными средствами.
2.5. По результатам медико-экономического контроля в
фармацевтических организациях ТФОМС (СМО) производит отбор ЛПУ,
подлежащих включению в план проведения вневедомственного
медико-экономического контроля.
Медико-экономический контроль лекарственного
обеспечения в лечебно-профилактических учреждениях
1. Организация медико-экономического контроля по обеспечению
необходимыми лекарственными средствами граждан в
лечебно-профилактических учреждениях.
1.1. Медико-экономический контроль объемов лекарственной помощи
гражданам проводится в соответствии:
- с соглашением, заключаемым между ТФОМС (СМО), органом
управления здравоохранения и ЛПУ по формированию плана проведения
совместного медико-экономического контроля в лечебно-профилактических
учреждениях - в учреждениях, оказывающих социально значимую помощь (не
работающих в системе ОМС);
- с договором на оказание медицинской помощи, заключенным между
ЛПУ и ТФОМС (СМО), - в учреждениях, работающих в системе ОМС.
1.2. Медико-экономический контроль обеспечения ЛС граждан в
лечебно-профилактических учреждениях включает:
- проверку факта выписки рецепта по форме N 148-1/у-04(л),
утвержденной Приказом Минздравсоцразвития России от 23.08.1999 N 328
(в редакции Приказа Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 N 257)
(далее - рецепт) ЛПУ (на предмет соответствия данным, представленным
фармацевтической организацией);
- проверку факта выписки рецептов, подлинность которых вызывает
сомнение (дублирование по номерам и сериям рецептов, "фальшивые"
рецепты и др.);
- проверку факта назначения ЛС, не входящих в Перечень ЛС, а
также назначенных без заключения врачебной комиссии;
- проверку факта назначения специальных лекарственных препаратов
врачами общей сети (за исключением тех врачей/фельдшеров, кому данное
право делегировано специальными нормативными актами органа управления
здравоохранения субъекта Российской Федерации);
- проверку обоснованности назначения ЛС с учетом разовой,
суточной и курсовой дозы в зависимости от возраста пациента, тяжести и
характера заболевания согласно утвержденным стандартам медицинской
помощи;
- проверку фактов обращений граждан по вопросам
некачественного/неполного обеспечения ЛС.
1.3. Медико-экономический контроль проводится по плану проведения
вневедомственного медико-экономического контроля в
лечебно-профилактических учреждениях, сформированному на основании
результатов медико-экономического контроля в фармацевтических
организациях и утвержденному приказом ТФОМС или совместным приказом
ТФОМС и органа управления здравоохранения субъекта Российской
Федерации (для ЛПУ, не работающих в системе обязательного медицинского
страхования), который направляется в лечебно-профилактические
учреждения.
Эксперты ТФОМС (СМО), осуществляющие проведение проверок в ЛПУ,
не работающих в системе ОМС, входят в состав Комиссии по контролю за
обеспечением необходимыми лекарственными средствами граждан, имеющих
право на получение государственной социальной помощи, создаваемой при
органе управления здравоохранения субъекта Российской Федерации.
1.4. В течение 2-х рабочих дней после утверждения план
рассылается в лечебно-профилактические учреждения, в которых
запланировано проведение медико-экономического контроля.
1.5. Не позднее чем за 3 дня до утвержденного срока проведения
контроля ТФОМС (СМО) отправляет в лечебно-профилактическое учреждение:
- извещение о дате и времени проведения экспертизы в соответствии
с утвержденным планом, цели экспертизы, состав экспертов ТФОМС (СМО);
- перечень документации, подлежащей экспертизе.
1.6. Документация, в том числе медицинская, предъявляемая в ЛПУ к
экспертизе, включает:
- сегмент федерального регистра лиц, имеющих право на получение
государственной социальной помощи;
- копии рецептов на ЛС, включенные в соответствующий двусторонний
акт между ТФОМС (СМО) и фармацевтической организацией;
- медицинские карты амбулаторных граждан, получивших ЛС
(Приложение 1);
- перечень врачей, имеющих право выписки ЛС;
- журнал заключений врачебной комиссии.
1.7. До начала экспертизы эксперт ТФОМС (СМО) обязан ознакомиться
с актом предыдущей экспертизы, проведенной в данном
лечебно-профилактическом учреждении (если в ЛПУ уже проводился
медико-экономический контроль).
2. Порядок проведения медико-экономического контроля в
лечебно-профилактическом учреждении.
2.1. Определение соответствия запрошенной для проведения
медико-экономического контроля и представленной медицинской
документации.
2.2. В случае непредставления или представления в неполном объеме
медицинской документации лечебно-профилактическим учреждением для
проведения медико-экономического контроля причины ее отсутствия и
расходы на оплату ЛС, отпущенных гражданам, вносятся в таблицу
"Медицинская карта амбулаторного больного не представлена к экспертизе
в ЛПУ" (Приложение 2).
2.3. Анализ медицинских карт, проверка наличия записей о
назначении ЛС и их соответствия Перечню ЛС. При выявлении нарушений
действующего порядка назначения ЛС - данные о таких рецептах заносятся
в Акт экспертизы.
2.4. Перечень случаев отпуска ЛС гражданам, не подлежащих
возмещению (рецепты, выписанные с нарушением действующего порядка):
- при отсутствии в медицинской карте амбулаторного больного
сведений, подтверждающих право граждан на льготы по лекарственному
обеспечению;
- если объем лекарственной помощи, оказанной гражданам, не
соответствует утвержденным стандартам медицинской помощи;
- при отсутствии в медицинской карте амбулаторного больного
записи о приеме пациента на дату выписки ЛС и копий рецепта на него в
ЛПУ;
- при выписке ЛС в количестве, превышающем необходимое для приема
на 1 курс лечения в случаях острых заболеваний или на 1 месяц лечения
хронических заболеваний при необходимости проведения
постоянной/длительной поддерживающей терапии;
- при одновременном назначении медикаментов-аналогов по
фармакотерапевтическому действию.
2.5. При необоснованности заключения или противоречиях между
заключениями нескольких экспертов или членов комиссии и представителя
ЛПУ может быть назначена повторная экспертиза.
3. Порядок оформления акта медико-экономического контроля
лекарственной помощи в ЛПУ и реализация материалов контроля.
3.1. По результатам экспертизы составляется сводный Акт
медико-экономического контроля лекарственной помощи в ЛПУ (Приложение
4).
3.2. Неотъемлемой частью Акта медико-экономического контроля
лекарственной помощи в ЛПУ являются: Перечень Медицинских карт
амбулаторного больного, запрошенных для проведения
медико-экономического контроля лекарственной помощи гражданам, имеющим
право на получение государственной социальной помощи в части
обеспечения лекарственными средствами, отпускаемыми по рецептам врачей
бесплатно (Приложение 1), Перечень медицинских карт амбулаторного
больного, не представленных к экспертизе в ЛПУ (Приложение 2), и Акт
результатов экспертизы медицинских карт амбулаторного больного
(Приложение 3).
3.3. Акт экспертизы медицинских карт амбулаторного больного,
представленных к экспертизе, включает проверку наличия: страхового
номера индивидуального лицевого счета (далее - СНИЛС) гражданина,
серии и номера полиса ОМС, Ф.И.О. гражданина, года рождения, кодов
МКБ.
Далее следует проверка наличия на лицевой стороне медицинской
карты амбулаторного больного маркировки с литерой "Л" и данных о
СНИЛС, а также сведений о документе или диагнозе, подтверждающих права
на льготы по лекарственному обеспечению (или хотя бы наличие данных о
документах/диагнозе в записях в амбулаторной карте).
3.4. В Раздел 2 Акта медико-экономического контроля "Заключение"
вносятся сводные данные о нарушениях действующего порядка назначения
ЛС, медицинские карты амбулаторного больного которых были представлены
для проведения медико-экономического контроля.
3.5. В Разделах 3 и 4 Акта медико-экономического контроля
лекарственной помощи в ЛПУ отражаются выявленные недостатки, даются
предложения по их устранению, устанавливаются сроки их выполнения,
отмечаются результаты выполнения предложений по предыдущей экспертизе.
3.6. В графу "ИТОГО" заносится количество рецептов, выписанных с
нарушениями действующего порядка, и их суммарная стоимость.
3.7. Акт экспертизы подписывается всеми членами комиссии и
представителем ЛПУ.
При наличии замечаний и возражений со стороны представителя ЛПУ
по Акту экспертизы эксперт должен их получить в письменном виде.
Эксперты (члены комиссии), не согласные с общим мнением, вправе
изложить свое особое мнение в пределах своей компетенции.
3.8. В случаях проведения совместных проверок в ЛПУ, не
работающих в системе ОМС, Акт медико-экономического контроля
заполняется в трех экземплярах с подписями всех членов комиссии и
представителя ЛПУ, заверяется печатью ЛПУ.
Первый экземпляр Акта поступает ТФОМС (СМО), второй - органу
управления здравоохранения субъекта Российской Федерации, третий
экземпляр остается в ЛПУ.
3.9. После проведения медико-экономического контроля во всех ЛПУ
ТФОМС (СМО) формирует "Сводную ведомость результатов
медико-экономического контроля лекарственной помощи" (Приложение 5).
Приложение 1
к Методическим рекомендациям
"Организация и проведение
медико-экономического контроля
за назначением и обеспечением
лекарственными средствами
отдельных категорий граждан,
имеющих право на получение
государственной социальной помощи"
ТФОМС (СМО) ------------ Главный врач ФИО
Тел. ------------------- ---------------------------------
Дата и время проведения
контроля --------------- Дата передачи
Перечня -------------------------
Врач-эксперт ----------- Передал -------------------------
Ф.И.О. Должность, Ф.И.О.
ПЕРЕЧЕНЬ
медицинских карт амбулаторного больного,
запрошенных для проведения медико-экономического
контроля лекарственной помощи гражданам, имеющим
право на получение государственной социальной
помощи в части обеспечения лекарственными
средствами и изделиями медицинского назначения,
отпускаемыми по рецептам врачей бесплатно
в ------------------------------------
(наименование ЛПУ)
"--" ------------- 2005 г.
--------------------------------------------------------------
| N |СНИЛС| Ф.И.О., | Адрес | Примечания |
|п/п| |дата рождения| | (причина, по которой |
| | | | | медицинская карта |
| | | | | амбулаторного больного |
| | | | | не представлена) |
|---|-----|-------------|----------|-------------------------|
| | | | | |
|---|-----|-------------|----------|-------------------------|
| | | | | |
|---|-----|-------------|----------|-------------------------|
| | | | | |
|---|-----|-------------|----------|-------------------------|
| | | | | |
|---|-----|-------------|----------|-------------------------|
| | | | | |
--------------------------------------------------------------
ИТОГО: -------------- медицинских карт
Приложение 2
к Методическим рекомендациям
"Организация и проведение
медико-экономического контроля
за назначением и обеспечением
лекарственными средствами
отдельных категорий граждан,
имеющих право на получение
государственной социальной помощи"
ПЕРЕЧЕНЬ
медицинских карт амбулаторного больного,
не представленных к экспертизе в ЛПУ
--------------------------------------------------------------------
| N | Причина, по которой | Количество | Расходы на оплату |
|п/п| медицинская карта | медицинских | лекарственных |
| | амбулаторного | карт | средств |
| | больного не | амбулаторного | (руб.) |
| | представлена к | больного, не | |
| | экспертизе в ЛПУ |представленных к | |
| | | экспертизе | |
|---|------------------------|-----------------|-------------------|
|01 | Отсутствие медицинских | | |
| | карт амбулаторного | | |
| | больного в ЛПУ на | | |
| | момент проведения | | |
| | экспертизы в связи с | | ----------------- |
| | (консультацией и | | |
| | т.п.) | | |
| | ---------- | | |
| | | | |
|---|------------------------|-----------------|-------------------|
|02 | Отсутствие возможности | | |
| | установить гражданина | | |
| | в связи с отсутствием | | |
| | в сегменте | | |
| | федерального регистра | | |
| | лица, реквизиты | | |
| | документа которого | | ----------------- |
| | указаны на рецепте | | |
--------------------------------------------------------------------
Приложение 3
к Методическим рекомендациям
"Организация и проведение
медико-экономического контроля
за назначением и обеспечением
лекарственными средствами
отдельных категорий граждан,
имеющих право на получение
государственной социальной помощи"
АКТ РЕЗУЛЬТАТОВ ЭКСПЕРТИЗЫ
медицинских карт амбулаторного больного (карт)
---------------------------------------------------------------------
| Код | Перечень выявленных | Серия и | Наименование | Расходы |
| | дефектов | номер | лекарственного | на |
| | | рецепта | средства | оплату |
| | | | | (руб.) |
|-----|----------------------|-----------|----------------|---------|
| 01 | Выписка рецептов | | | | |
| | лицам, карта которых | | | | |
| | не содержит сведений | | | | |
| | о документе или | | | | |
| | диагнозе, | | | | |
| | подтверждающих право | | | | |
| | на льготы по | | | | |
| | лекарственному | | | | |
| | обеспечению | | | | |
|-----|----------------------|-----|-----|----------------|---------|
| 02 | Отсутствие в карте | | | | |
| | амбулаторного | | | | |
| | больного записи о | | | | |
| | выписке рецептов | | | | |
|-----|----------------------|-----|-----|----------------|---------|
| 03 | Отсутствие в карте | | | | |
| | записи врача об | | | | |
| | обосновании | | | | |
| | назначения (отметки | | | | |
| | о приеме, записи | | | | |
| | осмотра врача, | | | | |
| | диагноза, разовой, | | | | |
| | курсовой дозы, | | | | |
| | данных контроля | | | | |
| | врача за лечением и | | | | |
| | т.п.) | | | | |
|-----|----------------------|-----|-----|----------------|---------|
| 04 | Выписка рецептов на | | | | |
| | ЛС, не входящие в | | | | |
| | Перечень ЛС без | | | | |
| | заключения ВК ЛПУ | | | | |
|-----|----------------------|-----|-----|----------------|---------|
| 05 | Рецепты на | | | | |
| | "специфические" | | | | |
| | лекарственные | | | | |
| | средства, | | | | |
| | выписанные при | | | | |
| | отсутствии в штате | | | | |
| | ЛПУ специалиста без | | | | |
| | заключения ВК ЛПУ | | | | |
|-----|----------------------|-----|-----|----------------|---------|
| 06 | Выписка | | | | |
| | лекарственных | | | | |
| | средств в | | | | |
| | количестве, | | | | |
| | превышающем курсовое | | | | |
|-----|----------------------|-----|-----|----------------|---------|
| 07 | Одновременное | | | | |
| | назначение | | | | |
| | лекарственных | | | | |
| | средств-синонимов и | | | | |
| | аналогов по | | | | |
| | фармако- | | | | |
| | терапевтическому | | | | |
| | действию | | | | |
|-----|----------------------|-----|-----|----------------|---------|
| 08 | Выписка гражданину | | | | |
| | ЛС, не | | | | |
| | соответствующих | | | | |
| | утвержденным | | | | |
| | стандартам | | | | |
| | медицинской помощи, | | | | |
| | без заключения ВК | | | | |
| | ЛПУ | | | | |
|-----|----------------------|-----|-----|----------------|---------|
| | ИТОГО: | | | | |
---------------------------------------------------------------------
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: ----------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Члены Экспертной комиссии:
<*> От органа управления
здравоохранения:
-------------------------- --------------------------
Ф.И.О. (должность)
От лечебно-профилактического
учреждения:
-------------------------- --------------------------
Ф.И.О. (должность)
От ТФОМС (СМО):
-------------------------- --------------------------
Ф.И.О. (должность)
Ф.И.О. (должность)
--------------------------------
<*> В случае проведения медико-экономической экспертизы в ЛПУ, не
работающем в системе ОМС.
Приложение 4
к Методическим рекомендациям
"Организация и проведение
медико-экономического контроля
за назначением и обеспечением
лекарственными средствами
отдельных категорий граждан,
имеющих право на получение
государственной социальной помощи"
АКТ N ---/---/---
МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ
ЛЕКАРСТВЕННОЙ ПОМОЩИ
от "--" ---------- 2005 года
-------------------------------------
(наименование ЛПУ)
Экспертной комиссией в составе:
<*> От органа управления
здравоохранения:
-------------------------- --------------------------
Ф.И.О. (должность)
От ТФОМС (СМО):
-------------------------- --------------------------
Ф.И.О. (должность)
-------------------------- --------------------------
Ф.И.О. (должность)
от лечебно-профилактического
учреждения:
-------------------------- --------------------------
Ф.И.О. (должность)
от фармацевтической организации:
-------------------------- --------------------------
Ф.И.О. (должность)
В соответствии с Планом, утвержденным Приказом ТФОМС (<*> органа
управления здравоохранения) от "--" ------------ 200- г. N ------,
проведен медико-экономический контроль лекарственной помощи за период
с --------------- по ----------------- отдельным категориям граждан
субъекта РФ, имеющим право на государственную социальную помощь в виде
набора социальных услуг и получающим амбулаторно-поликлиническую
помощь в -------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
(наименование лечебно-профилактического учреждения)
1. РЕЗУЛЬТАТЫ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ
ЛЕКАРСТВЕННОЙ ПОМОЩИ
--------------------------------------------------------------------
| N | Перечень выявленных | Количество |Затраты на оплату|
|п/п| дефектов | проверенных | лекарственных |
| | | рецептов | средств |
| | |-------------------|-----------------|
| | |Всего| Не подлежат |Руб.|Не подлежат |
| | | | оплате | | оплате |
|---|------------------------|-----|-------------|----|------------|
| 1 | Отсутствие в | | | | |
| | Медицинской карте | | | | |
| | амбулаторного больного | | | | |
| | записи о выписке | | | | |
| | рецепта, второго | | | | |
| | экземпляра рецепта в | | | | |
| | ЛПУ | | | | |
|---|------------------------|-----|-------------|----|------------|
| 2 | Отсутствие обоснования | | | | |
| | назначения | | | | |
| | лекарственного | | | | |
| | средства (отметки о | | | | |
| | приеме, записи осмотра | | | | |
| | врача, диагноза, | | | | |
| | данных контроля за | | | | |
| | лечением и т.д.) | | | | |
|---|------------------------|-----|-------------|----|------------|
| 3 | Выписка лекарственных | | | | |
| | средств в количествах, | | | | |
| | превышающих | | | | |
| | необходимые для приема | | | | |
| | между посещениями | | | | |
| | врача | | | | |
|---|------------------------|-----|-------------|----|------------|
| 4 | Одновременное | | | | |
| | назначение | | | | |
| | лекарственных | | | | |
| | средств-синонимов или | | | | |
| | аналогов по | | | | |
| | фармакотерапевтическо- | | | | |
| | му действию | | | | |
|---|------------------------|-----|-------------|----|------------|
| | ИТОГО случаев | | | | |
| | нарушения порядка | | | | |
| | выписки рецептов | | | | |
--------------------------------------------------------------------
--------------------------------
<*> В случае проведения медико-экономической экспертизы в ЛПУ, не
работающем в системе ОМС.
2. ЗАКЛЮЧЕНИЕ:
Для проведения контроля объемов и обоснованности выписки
лекарственных средств гражданам, имеющим право на получение
государственной социальной помощи, к экспертизе запрошено --------
Медицинских карт амбулаторного больного. Суммарные затраты на оплату
лекарственных средств, отпущенных этим гражданам по ------- рецептам,
составили ---------- руб.
К экспертизе не представлены Медицинские карты амбулаторного
больного ------- (-------%) пациентов. Расходы на оплату ---------
рецептов составили ---------- руб.
По данным медико-экономического контроля:
1. Подтверждена выписка рецептов лицам, Медицинские карты которых
не содержат сведений о документах или диагнозах, подтверждающих право
на льготы по лекарственному обеспечению. Расходы на оплату -------
рецептов составили ----------- руб.
2. Подтверждена выписка рецептов в нарушение действующего порядка
назначения лекарственных средств и выписывания рецептов на них.
Расходы на оплату --------- рецептов составили ---------- руб.
3. Результаты медико-экономического контроля представлены в
Сводной ведомости <*> и Реестрах рецептов.
3. ЗАМЕЧАНИЯ:
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
4. РЕКОМЕНДАЦИИ:
Провести обсуждение результатов медико-экономического контроля на
врачебной конференции ЛПУ (при необходимости - с привлечением
представителей органа управления здравоохранения/ТФОМС (СМО) и т.п.).
Передать Протокол врачебной конференции в орган управления
здравоохранения РФ (Комиссию по контролю за обеспечением
лекарственными средствами льготных категорий населения) <**> и ТФОМС
(СМО).
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Подписи членов экспертной комиссии:
<**> от органа управления здравоохранения
субъекта РФ:
-------------------------- --------------------------
Ф.И.О. (должность)
от ТФОМС (СМО):
-------------------------- --------------------------
Ф.И.О. (должность)
от лечебно-профилактического учреждения:
-------------------------- --------------------------
Ф.И.О. (должность)
--------------------------------
<*> Сводная ведомость является неотъемлемой частью Акта
медико-экономического контроля лекарственной помощи, формируется по
результатам обработки Актов экспертизы лицевых счетов, заверенных
подписями членов экспертной комиссии и печатью ЛПУ, передается
страховой компанией в лечебно-профилактическое учреждение (орган
управления здравоохранения РФ, Комиссию по контролю за обеспечением
лекарственными средствами льготных категорий населения) в течение 5
дней после проведения экспертизы.
<**> В случае проведения медико-экономической экспертизы в ЛПУ,
не работающем в системе ОМС.
Приложение 5
к Методическим рекомендациям
"Организация и проведение
медико-экономического контроля
за назначением и обеспечением
лекарственными средствами
отдельных категорий граждан,
имеющих право на получение
государственной социальной помощи"
СВОДНАЯ ВЕДОМОСТЬ
РЕЗУЛЬТАТОВ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ
ЛЕКАРСТВЕННОЙ ПОМОЩИ
--------------------------------------------------------------------------
| N | Перечень выявленных | Количество | Затраты на оплату |
|п/п| дефектов | проверенных | лекарственных |
| | | рецептов | средств |
| | |----------------|--------------------|
| | | Не | Руб. | Не | Руб. |
| | | подлежит| | подлежит| |
| | | оплате | | оплате | |
|---|------------------------------|---------|------|---------|----------|
| 1 | Проведена экспертиза в ЛПУ | | | | |
|---|------------------------------|---------|------|---------|----------|
| 2 | Отсутствие в Медицинской | | | | |
| | карте амбулаторного больного | | | | |
| | записи о выписке рецепта, | | | | |
| | второго экземпляра рецепта в | | | | |
| | ЛПУ | | | | |
|---|------------------------------|---------|------|---------|----------|
| 3 | Отсутствие обоснования | | | | |
| | назначения лекарственного | | | | |
| | средства (отметки о приеме, | | | | |
| | записи осмотра врача, | | | | |
| | диагноза, данных контроля за | | | | |
| | лечением и т.д.) | | | | |
|---|------------------------------|---------|------|---------|----------|
| 4 | Выписка лекарственных | | | | |
| | средств в количествах, | | | | |
| | превышающих необходимые для | | | | |
| | приема между посещениями | | | | |
| | врача | | | | |
|---|------------------------------|---------|------|---------|----------|
| 5 | Одновременное назначение | | | | |
| | лекарственных средств- | | | | |
| | синонимов или аналогов по | | | | |
| | фармакотерапевтическому | | | | |
| | действию | | | | |
|---|------------------------------|---------|------|---------|----------|
| | ИТОГО случаев нарушения | | | | |
| | порядка выписки рецептов | | | | |
-------------------------------------------------------------------------- |