Фрагмент документа "О МЕДИЦИНСКИХ РЕГЛАМЕНТАХ ДОПУСКА К РАБОТАМ, НЕПОСРЕДСТВЕННО СВЯЗАННЫМ С ДВИЖЕНИЕМ ПОЕЗДОВ, И ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ВРАЧЕБНО-ЭКСПЕРТНЫХ КОМИССИЙ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ ФЕДЕРАЛЬНОГО ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНОГО ТРАНСПОРТА".
ЛИЧНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА N
----------------------------------------------------------------------
(наименование направляющего лечебно-профилактического учреждения)
------------------------------------------------------ железной дороги
Фамилия --------------------------------------------------------------
Имя ------------------------------------------------------------------
Отчество -------------------------------------------------------------
Дата рождения --------------------------------------------------------
Место работы ---------------------------------------------------------
Профессия (должность), в которой освидетельствуется ------------------
----------------------------------------------------------------------
Стаж работы в данной и сходных профессиях ----------------------------
Анамнез
Наследственность, перенесенные болезни, операции, травмы, наличие
припадков и обмороков, аллергические реакции -------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Состояние питания -------------- Рост --------- Вес ------------------
Вид работы и факторы производства, в связи с которыми подлежит
медицинскому освидетельствованию: обеспечивает движение поездов;
осуществляет профессиональную деятельность в условиях повышенной
опасности (связан с выходом на железнодорожные пути) - нужное
подчеркнуть; подвергается воздействию опасных и вредных
производственных факторов (указать каких, в соответствии с данными
раздела "профессиональный маршрут" учетной формы АКУ-22 МПС России)
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
----------------------------------------------------------------------
|Дата| Данные осмотра и заключение терапевта | Подпись |
|----|-----------------------------------------------------|---------|
| 1 | 2 | 3 |
|----|-----------------------------------------------------|---------|
----------------------------------------------------------------------
По данному шаблону дублируются страницы для записей
других специалистов и регистрации результатов обследования
----------------------------------------------------------------------
|Дата| Данные осмотра и заключение хирурга | Подпись |
|----|-----------------------------------------------------|---------|
| 1 | 2 | 3 |
|----|-----------------------------------------------------|---------|
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
|Дата| Данные осмотра и заключение невропататолога | Подпись |
|----|-----------------------------------------------------|---------|
| 1 | 2 | 3 |
|----|-----------------------------------------------------|---------|
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
|Дата| Данные осмотра и заключение психиатра | Подпись |
|----|-----------------------------------------------------|---------|
| 1 | 2 | 3 |
|----|-----------------------------------------------------|---------|
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
|Дата| Данные осмотра и заключение акушера-гинеколога | Подпись |
|----|-----------------------------------------------------|---------|
| 1 | 2 | 3 |
|----|-----------------------------------------------------|---------|
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
|Дата| Данные осмотра и заключение оториноларинголога | Подпись |
|----|-----------------------------------------------------|---------|
| 1 | 2 | 3 |
|----|-----------------------------------------------------|---------|
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
|Дата| Данные осмотра и заключение окулиста | Подпись |
|----|-----------------------------------------------------|---------|
| 1 | 2 | 3 |
|----|-----------------------------------------------------|---------|
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
|Дата| Данные осмотра и заключение дерматовенеролога | Подпись |
|----|-----------------------------------------------------|---------|
| 1 | 2 | 3 |
|----|-----------------------------------------------------|---------|
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
|Дата| Данные осмотров и заключения других специалистов | Подпись |
|----|-----------------------------------------------------|---------|
| 1 | 2 | 3 |
|----|-----------------------------------------------------|---------|
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
|Дата| Данные лабораторных исследований | Подпись |
|----|-----------------------------------------------------|---------|
| 1 | 2 | 3 |
|----|-----------------------------------------------------|---------|
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
|Дата| Данные функциональных исследований | Подпись |
|----|-----------------------------------------------------|---------|
| 1 | 2 | 3 |
|----|-----------------------------------------------------|---------|
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
|Дата| Данные лучевых исследований | Подпись |
|----|-----------------------------------------------------|---------|
| 1 | 2 | 3 |
|----|-----------------------------------------------------|---------|
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
|Дата| Данные эндоскопических исследований | Подпись |
|----|-----------------------------------------------------|---------|
| 1 | 2 | 3 |
|----|-----------------------------------------------------|---------|
----------------------------------------------------------------------
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВЭК
-----------------------------------------------------------------------------------------
|Дата| Заключение: | Рекомендации по | Подпись |
| | Годен, переосвидетельствование в | изменению условий труда, по| председателя|
| | установленном порядке или | освидетельствованию в МСЭК | комиссии |
| | индивидуальное (указать); | | |
| | Допущен в индивидуальном порядке | | |
| | при условиях (указать); | | |
| | Не годен, N статьи мед. | | |
| | противопоказаний, N приказа МПС России| | |
| | (Минздрава России/Минздрава СССР) | | |
|----|---------------------------------------|----------------------------|-------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 |
-----------------------------------------------------------------------------------------
---------
МПС Форма НУ-1 |0366801|
---------
Утверждена МПС России в 1999 году
|
Фрагмент документа "О МЕДИЦИНСКИХ РЕГЛАМЕНТАХ ДОПУСКА К РАБОТАМ, НЕПОСРЕДСТВЕННО СВЯЗАННЫМ С ДВИЖЕНИЕМ ПОЕЗДОВ, И ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ВРАЧЕБНО-ЭКСПЕРТНЫХ КОМИССИЙ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ ФЕДЕРАЛЬНОГО ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНОГО ТРАНСПОРТА".