О ПОРЯДКЕ ПРОВЕДЕНИЯ ПРОВЕРОК ЮРИДИЧЕСКИХ ЛИЦ И ИНДИВИДУАЛЬНЫХ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЕЙ. Приказ. Комитет лицензирования г. Москвы. 05.11.04 235

АКТ
        ПРОВЕРКИ СОБЛЮДЕНИЯ ЛИЦЕНЗИОННЫХ ТРЕБОВАНИЙ И УСЛОВИЙ

----------------------------------------------------------------------
                       (организация или ПБОЮЛ)
     Свидетельство о  гос.  регистрации  в  качестве юридического лица
(для ПБОЮЛ - гос. регистрация в качестве инд. предпринимателя): ------
----------------------------------------------------------------------
место нахождения -----------------------------------------------------
налоговый орган ------------------------- ИНН: -----------------------
Проверка проведена в --------------------------------------------- АО.
Адрес объекта: -------------------------------------------------------
Основание для проведения проверки: -----------------------------------

В ходе проверки выявлено и установлено:
     1. Организация осуществляет деятельность: -----------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
     2. Предъявлена лицензия, выданная -------------------------------
------------------------------------- N -----------------------------,
срок действия с "------" ----------- г. до "------" -------------- г.,
зарегистрированная ---------------------------------------------------
     3. --------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------

     Члены комиссии:
------------------  ---------------------------------  -----------
   (должность)          (фамилия, имя, отчество)        (подпись)
------------------  ---------------------------------  -----------
------------------  ---------------------------------  -----------
------------------  ---------------------------------  -----------
------------------  ---------------------------------  -----------
------------------  ---------------------------------  -----------

     С актом ознакомлен, экземпляр акта получил:
-----------  ------------------------ ----------  ----------------
(должность)  (фамилия, имя, отчество)  (подпись)    (конт. тел.)

   Примечания:
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------


                                                        Приложение N 4

                                     к приказу Комитета лицензирования
                                                         города Москвы
                                                 от 5 ноября 2004 года
                                                                 N 235