Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ И ИНСТРУКЦИЙ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОТЧЕТНОСТИ ОБ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМИ ФОНДАМИ ОМС СРЕДСТВ ФЕДЕРАЛЬНОГО БЮДЖЕТА И СРЕДСТВ ОМС".
Отчет территориального фонда обязательного
медицинского страхования об использовании средств
Федерального фонда ОМС на выполнение
территориальной программы ОМС
за ----------- 200- года
-------------------------------------------------------------------------------------
| | коды |
| ОМС-1 | по ОКУД ------------ |
| | Дата ------------ |
| Учреждение (Территориальный фонд ОМС) -------------- | по ОКПО ------------ |
| Вид деятельности ----------------------------------- | по ОКВЭД ------------ |
| Периодичность: ежемесячная ------------------------- | по ОКУД ------------ |
| Единица измерения (руб.) --------------------------- | по ОКЕИ ------------ |
-------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| Наименование | Код |Утверждено| Остаток |Сумма поступивших| Сумма денежных |Возврат денежных | Остаток |
| показателей |строки| Законом | неиспользованных| субсидий | средств, | средств в ФОМС | неиспользованных|
| | |о бюджете | средств | | направленных на | | средств на конец|
| | | ТФОМС на | на начало | | выполнение | | отчетного месяца|
| | | год | отчетного | | территориальной | | |
| | | | месяца | | программы ОМС | | |
| | | | |-----------------|-----------------|-----------------| |
| | | | | за |с начала| за |с начала| за |с начала| |
| | | | |отчетный| года |отчетный| года |отчетный| года | |
| | | | | месяц | | месяц | | месяц | | |
|-------------------|------|----------|-----------------|--------|--------|--------|--------|--------|--------|-----------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
|-------------------|------|----------|-----------------|--------|--------|--------|--------|--------|--------|-----------------|
| Субсидии на | | | | | | | | | | |
| выполнение | | | | | | | | | | |
| территориальной | | | | | | | | | | |
| программы | | | | | | | | | | |
| обязательного | | | | | | | | | | |
| медицинского | | | | | | | | | | |
| страхования в | | | | | | | | | | |
| рамках базовой | | | | | | | | | | |
| программы ОМС | 010 | | | | | | | | | |
|-------------------|------|----------|-----------------|--------|--------|--------|--------|--------|--------|-----------------|
| Субсидии на | | | | | | | | | | |
| выполнение | | | | | | | | | | |
| территориальной | | | | | | | | | | |
| программы | | | | | | | | | | |
| обязательного | | | | | | | | | | |
| медицинского | | | | | | | | | | |
| страхования из | | | | | | | | | | |
| средств | | | | | | | | | | |
| нормированного | | | | | | | | | | |
| страхового запаса | | | | | | | | | | |
| ФОМС (НСЗ) | 020 | x | | | | | | | | |
|-------------------|------|----------|-----------------|--------|--------|--------|--------|--------|--------|-----------------|
| ИТОГО | 030 | x | | | | | | | | |
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Руководитель ------------------- (подпись)
М.П.
Главный бухгалтер ------------------- (подпись)
"--" ---------- 200- г.
(дата составления)
------------------------------------
(Фамилия и N телефона исполнителя)
Приложение 4
к Приказу ФОМС
от 21 июня 2007 года
N 124
|
Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ И ИНСТРУКЦИЙ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОТЧЕТНОСТИ ОБ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМИ ФОНДАМИ ОМС СРЕДСТВ ФЕДЕРАЛЬНОГО БЮДЖЕТА И СРЕДСТВ ОМС".