ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ РОСЗДРАВНАДЗОРОМ ПРИ ЛИЦЕНЗИРОВАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ. Приказ. Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития. 09.10.07 3063-ПР/07

ЗАЯВЛЕНИЕ
            о предоставлении дубликата / копии документа,
          подтверждающего наличие лицензии, в соответствии с
         Постановлением Правительства Российской Федерации от
             22.01.2007 N 30 "Об утверждении Положения о
               лицензировании медицинской деятельности"

----------------------------------------------------------------------
  (полное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае,
       если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
----------------------------------------------------------------------
        (место нахождения юридического лица, место жительства
                   индивидуального предпринимателя)
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
           основной государственный регистрационный номер -
         для индивидуального предпринимателя/государственный
            регистрационный номер - для юридического лица
----------------------------------------------------------------------
             (идентификационный номер налогоплательщика)
просит выдать дубликат  /  копию  документа,  подтверждающего  наличие
лицензии
----------------------------------------------------------------------
                         (нужное подчеркнуть)

Руководитель организации-заявителя
(индивидуальный предприниматель)
------------------ -----------------
     (подпись)         (Ф.И.О.)

М.П.

--------------------------------
     <*> Лицензиат   прилагает   к   заявлению   платежный   документ,
подтверждающий оплату 10 рублей в соответствии с пунктом  2  статьи  9
Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных
видов деятельности".

                              
                                                        Приложение N 4

                                             к Приказу Росздравнадзора
                                                от 9 октября 2007 года
                                                          N 3063-Пр/07

Штамп лицензирующего органа

                                                Лицензиату

                                       ---------------------------
                                       Почтовый адрес: -----------
                                       ---------------------------