Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ФЕДЕРАЛЬНОГО МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОГО АГЕНТСТВА ПО ИСПОЛНЕНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ФУНКЦИИ ПО ОРГАНИЗАЦИИ И ОСУЩЕСТВЛЕНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОГО САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА В ОТДЕЛЬНЫХ ОТРАСЛЯХ ПРОМЫШЛЕННОСТИ С".
АКТ
по результатам мероприятий по надзору
от "--" ------------ 200- г.
На основании распоряжения Руководителя Регионального
(Межрегионального) управления N ------------------ ФМБА России от "--"
--------- 200- г. должностным лицом
----------------------------------------------------------------------
(структурное подразделение, должность, Ф.И.О.
----------------------------------------------------------------------
проводившего мероприятие по надзору (контролю))
----------------------------------------------------------------------
с участием
----------------------------------------------------------------------
(должность, Ф.И.О. представителя иной организации)
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
в период с ---------------------- по --------------- 200- г. проведены
мероприятия по надзору в отношении:
----------------------------------------------------------------------
(наименование проверяемого юридического лица или фамилия,
имя, отчество индивидуального предпринимателя)
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
расположенного по адресу:
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
юридический адрес: ---------------------------------------------------
данные о государственной регистрации: --------------------------------
в присутствии: -------------------------------------------------------
(Ф.И.О. представителя (представителей)
----------------------------------------------------------------------
юридического лица или индивидуального предпринимателя,
----------------------------------------------------------------------
присутствовавших при проведении мероприятия по надзору
(контролю) и их подписи)
Данные о наличии журнала учета мероприятий по надзору ----------------
Данные о применении специальных технических средств в ходе мероприятия
по надзору
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
В результате проведенных мероприятий по надзору установлено следующее:
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
К Акту прилагаются <*>
----------------------------------------------------------------------
(акты отбора проб (образцов) продукции, протоколы (заключения)
----------------------------------------------------------------------
проведенных исследований (испытаний),
----------------------------------------------------------------------
санитарно-эпидемиологических экспертиз, объяснения
----------------------------------------------------------------------
должностных лиц, на которых возлагается ответственность
----------------------------------------------------------------------
за выявленные нарушения, другие документы или их копии,
связанные с результатами мероприятий по надзору (контролю))
--------------------------------
<*> Данный раздел Акта может быть изложен на дополнительных
листах, каждый из которых подписывается должностным лицом
(руководителем проверяющей группы), проводившим проверку.
С актом по результатам мероприятия по надзору (контролю) ознакомлены:
Представитель юридического лица, индивидуального предпринимателя
(нужное подчеркнуть)
-------------------- /----------------/ ------------------------------
(должность) (подпись) (фамилия, имя, отчество)
Лица, участвовавшие при проведении мероприятий по надзору (контролю):
-------------------- /----------------/ ------------------------------
(должность) (подпись) (фамилия, имя, отчество)
-------------------- /----------------/ ------------------------------
(должность) (подпись) (фамилия, имя, отчество)
-------------------- /----------------/ ------------------------------
(должность) (подпись) (фамилия, имя, отчество)
-------------------- /----------------/ ------------------------------
(должность) (подпись) (фамилия, имя, отчество)
-------------------- /----------------/ ------------------------------
(должность) (подпись) (фамилия, имя, отчество)
Акт по результатам мероприятия по надзору (контролю) составлен на
---------- листах в двух экземплярах.
Экземпляр N ---- Акта вручен: "--" ------------- 200- г.
------------------------------ /----------------/ --------------------
(представитель юридического (подпись) (фамилия, имя,
лица или индивидуального отчество)
предпринимателя)
Должностное(ые) лицо(а) Регионального (Межрегионального) управления N
---- ФМБА России:
----------------------------------------------------------------------
-------------------- /----------------/ ------------------------------
(должность) (подпись) (фамилия, имя, отчество)
-------------------- /----------------/ ------------------------------
(должность) (подпись) (фамилия, имя, отчество)
-------------------- /----------------/ ------------------------------
(должность) (подпись) (фамилия, имя, отчество)
Приложение N 6
к Административному регламенту
Федерального медико-биологического
агентства по исполнению
государственной функции по организации
и осуществлению государственного
санитарно-эпидемиологического надзора
в отдельных отраслях промышленности
с особо опасными условиями труда
и на отдельных территориях
(Образец)
ФЕДЕРАЛЬНОЕ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОЕ АГЕНТСТВО
Региональное (Межрегиональное) управление N ---
|
Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ФЕДЕРАЛЬНОГО МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОГО АГЕНТСТВА ПО ИСПОЛНЕНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ФУНКЦИИ ПО ОРГАНИЗАЦИИ И ОСУЩЕСТВЛЕНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОГО САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА В ОТДЕЛЬНЫХ ОТРАСЛЯХ ПРОМЫШЛЕННОСТИ С".