Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ДЕПАРТАМЕНТОМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, СВЯЗАННОЙ С ОБОРОТОМ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ, ВНЕСЕННЫХ В СПИСОК II В СООТВЕТСТВИИ С ФЕДЕРАЛЬНЫМ ЗАКО".
ЗАЯВЛЕНИЕ
(ДЛЯ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА)
----------------------- <*> О предоставлении лицензии на деятельность,
связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ,
внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом от
08.01.1998 N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"
------------ <*> На обособленное подразделение, лицензия N -----------
--------------------, предоставленная --------------------------------
(регистрационный)
----------------------------------------------------------------------
(наименование лицензирующего органа)
срок действия с ------------- по ------------------
<*> осуществляемой в части:
---------------------------------------------------------------------------
|Разработки | |Хранения | |Распределения | |
|-------------|----------|-----------|----------|--------------|----------|
|Производства | |Перевозки | |Приобретения | |
|-------------|----------|-----------|----------|--------------|----------|
|Изготовления | |Отпуска | |Использования | |
|-------------|----------|-----------|----------|--------------|----------|
|Переработки | |Реализации | |Уничтожения | |
---------------------------------------------------------------------------
Заявитель
-----------------------------------------------------------------------------
|1 | Организационно-правовая форма | |
| | и полное наименование | |
| | юридического лица | |
|---|---------------------------------|-------------------------------------|
|2 | Сокращенное наименование <*> | |
|---|---------------------------------|-------------------------------------|
|3 | Фирменное наименование <*> | |
|---|---------------------------------|-------------------------------------|
|4 | Место нахождения юридического | |
| | лица (с указанием почтового | |
| | индекса) | |
|---|---------------------------------|-------------------------------------|
|5 | Почтовый адрес лицензиата | |
| | соискателя лицензии | |
| | (с указанием почтового индекса) | |
|---|---------------------------------|-------------------------------------|
|6 | Адреса мест осуществления | 1. |
| | лицензируемого вида | 2. |
| | деятельности (с указанием | 3. |
| | почтового индекса) | |
|---|---------------------------------|-------------------------------------|
|7 | Основной государственный | |
| | регистрационный номер записи | |
| | о государственной регистрации | |
|---|---------------------------------|-------------------------------------|
|8 | Данные документа, | Выдан ----------------------------- |
| | подтверждающего факт внесения | (орган, выдавший документ) |
| | сведений о юридическом лице | Дата выдачи |
| | в Единый государственный реестр | Бланк: серия -------- N -------- |
| | юридических лиц | |
|---|---------------------------------|-------------------------------------|
|9 | Государственный регистрационный | |
| | номер | |
|---|---------------------------------|-------------------------------------|
|10 | Данные документа, | Выдан ----------------------------- |
| | подтверждающего факт внесения | (орган, выдавший документ) |
| | изменений в сведения | Дата выдачи |
| | о юридическом лице в Единый | Бланк: серия -------- N -------- |
| | государственный реестр | |
| | юридических лиц | |
|---|---------------------------------|-------------------------------------|
|11 | Идентификационный номер | |
| | налогоплательщика | |
|---|---------------------------------|-------------------------------------|
|12 | Данные документа о постановке | Выдан ----------------------------- |
| | соискателя лицензии на учет | (орган, выдавший документ) |
| | в налоговом органе | Дата выдачи |
| | | Бланк: серия -------- N --------- |
|---|---------------------------------|-------------------------------------|
|13 | Наименование, код | --------------------------------- |
| | подразделения, адрес налоговой | Код подразделения --------------- |
| | инспекции (с указанием | Адрес налоговой инспекции ------- |
| | почтового индекса) | --------------------------------- |
|---|---------------------------------|-------------------------------------|
|14 | Контактный телефон, факс | |
|---|---------------------------------|-------------------------------------|
|15 | Адрес электронной почты | |
| | (при наличии) | |
-----------------------------------------------------------------------------
--------------------------------
<*> Нужное указать.
в лице --------------------------------------------------------------,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица)
действующего на основании -------------------------------------------,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить лицензию на деятельность, связанную с оборотом
наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II;
на обособленное подразделение (нужное подчеркнуть).
"---" ------------- 200-- г. Руководитель
организации-заявителя
---------------------
(Ф.И.О., подпись)
М.П.
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что ----------------------------------,
(Ф.И.О.)
представитель соискателя лицензии (лицензиата) -----------------------
---------------------------------------------------------------------,
(наименование соискателя лицензии (лицензиата)
представил, а лицензирующий орган ------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
(наименование лицензирующего органа)
принял "---" ---------- 200-- г. за N --------------------------------
нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление
деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и
психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с
Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических
средствах и психотропных веществах"; на обособленное подразделение
(нужное подчеркнуть).
-----------------------------------------------------------------------------
|N | Наименование документа |Кол-во | Дополнительно|
|п/п| |листов | представлено |
|---|------------------------------------------------|-------|--------------|
|1. | Заявление | | |
|---|------------------------------------------------|-------|--------------|
|2. | <*> Копии учредительных документов | | |
|---|------------------------------------------------|-------|--------------|
|3. | <*> Копии документов, подтверждающих право | | |
| | собственности или иное законное основание | | |
| | использования помещений, для осуществления | | |
| | деятельности, связанной с оборотом | | |
| | наркотических средств и психотропных веществ | | |
|---|------------------------------------------------|-------|--------------|
|4. | <*> Копии документов, подтверждающих право | | |
| | собственности или иное законное основание | | |
| | использования оборудования, для осуществления | | |
| | деятельности, связанной с оборотом | | |
| | наркотических средств и психотропных веществ | | |
|---|------------------------------------------------|-------|--------------|
|5. | Документ, подтверждающий уплату | | |
| | государственной пошлины, с оригинальной | | |
| | отметкой банка о принятии к исполнению платежа | | |
| | (в размере 300 рублей) за рассмотрение | | |
| | заявления о предоставлении лицензии | | |
|---|------------------------------------------------|-------|--------------|
|6. | <*> Копия сертификата специалиста, | | |
| | подтверждающего соответствующую | | |
| | профессиональную подготовку руководителя | | |
| | юридического лица или руководителя | | |
| | соответствующего подразделения юридического | | |
| | лица | | |
|---|------------------------------------------------|-------|--------------|
|7. | <*> Копии документов об образовании лиц, | | |
| | осуществляющих деятельность, связанную | | |
| | с оборотом наркотических средств | | |
| | и психотропных веществ, а также о квалификации | | |
| | фармацевтических и медицинских работников | | |
|---|------------------------------------------------|-------|--------------|
|8. | <*> Копии справок, выданных учреждениями | | |
| | государственной или муниципальной системы | | |
| | здравоохранения, об отсутствии у работников | | |
| | заболеваний наркоманией, токсикоманией, | | |
| | хроническим алкоголизмом, а также | | |
| | об отсутствии среди указанных работников лиц, | | |
| | признанных непригодными к осуществлению | | |
| | отдельных видов профессиональной деятельности | | |
| | и деятельности, связанной с источниками | | |
| | повышенной опасности | | |
|---|------------------------------------------------|-------|--------------|
|9. | <*> Копия заключения органов по контролю | | |
| | за оборотом наркотических средств | | |
| | и психотропных веществ об отсутствии | | |
| | у работников, которые в силу своих служебных | | |
| | обязанностей получат доступ непосредственно | | |
| | к наркотическим средствам и психотропным | | |
| | веществам, непогашенной или неснятой судимости | | |
| | за преступление средней тяжести, тяжкое, особо | | |
| | тяжкое преступление или преступление, | | |
| | связанное с незаконным оборотом наркотических | | |
| | средств и психотропных веществ, в том числе | | |
| | совершенное вне пределов Российской Федерации, | | |
| | а равно о том, что указанным работникам | | |
| | не предъявлено обвинение в совершении | | |
| | преступлений, связанных с незаконным оборотом | | |
| | наркотических средств и психотропных веществ | | |
|---|------------------------------------------------|-------|--------------|
|10.| <*> Копия заключения органов по контролю | | |
| | за оборотом наркотических средств | | |
| | и психотропных веществ о соответствии | | |
| | установленным требованиям объектов | | |
| | и помещений, в которых осуществляется | | |
| | деятельность, связанная с оборотом | | |
| | наркотических средств и психотропных веществ | | |
|---|------------------------------------------------|-------|--------------|
|11.| Доверенность на лицо, представляющее документы | | |
| | на лицензирование | | |
-----------------------------------------------------------------------------
--------------------------------
<*> Копии документов, не заверенные в нотариальном порядке,
представляются с предъявлением оригинала.
Документы сдал: ------------------------------------------------------
(Ф.И.О., должность, подпись)
Документы принял: ----------------------------------------------------
(Ф.И.О., должность, подпись)
М.П.
Приложение 2
к приказу руководителя
Департамента здравоохранения
города Москвы
от 25 декабря 2007 года
N 555
Регистрационный номер: -------------------------- от -----------------
(заполняется
лицензирующим органом)
В Департамент
здравоохранения
города Москвы
|
Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ДЕПАРТАМЕНТОМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, СВЯЗАННОЙ С ОБОРОТОМ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ, ВНЕСЕННЫХ В СПИСОК II В СООТВЕТСТВИИ С ФЕДЕРАЛЬНЫМ ЗАКО".