ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ИСПОЛНЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ФУНКЦИИ ПО РЕГИСТРАЦИИ СРЕДСТВ МАССОВОЙ ИНФОРМАЦИИ. Приказ. Не задано. 22.10.07 315

ПРИЛОЖЕНИЕ 3. ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ НА ВЫДАЧУ ДУБЛИКАТА
                   СВИДЕТЕЛЬСТВА О РЕГИСТРАЦИИ СМИ

                                Рег. N
                                ------------------------------------
                                "--" ----------------------- 200- г.
                                (заполняется регистрирующим органом)

     Прошу выдать  дубликат  свидетельства  о   регистрации   средства
массовой информации

Название средства массовой информации: -------------------------------
Причина утраты свидетельства: ----------------------------------------
Удостоверяю, что    орган   внутренних   дел   уведомлен   об   утрате
свидетельства о регистрации СМИ ------------------------------  (дата,
подпись, расшифровка) (в случае хищения либо иных действий, за которые
действующим законодательством установлена уголовная ответственность)

Контактная информация (для уведомления о  готовности  свидетельства  и
почтовой отправки)
Адрес
----------------------------------------------------------------------
Телефон
----------------------------------------------------------------------
Согласен с отправкой свидетельства о  регистрации  по  почте  --------
подпись, расшифровка
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------

Учредитель СМИ              подпись                расшифровка подписи

(Ф.И.О. учредителя
или должность и Ф.И.О.
уполномоченного лица)

     Дата

"--" ---------------- 200- г.


                                                            Приложение

                                       к Приказу Россвязьохранкультуры
                                               от 22 октября 2007 года
                                                                 N 315