ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ИНСТРУКЦИИ ПО ОСУЩЕСТВЛЕНИЮ ПРОБИРНОГО НАДЗОРА. Приказ. Министерство финансов РФ (Минфин России). 11.01.09 1Н

Квитанция N ----------

Принято на анализ (изготовление реактивов) от ------------------------
Адрес, N телефона ----------------------------------------------------
Согласно ---------------- от "--" --------- 20-- г.

------------------------------------------------------------------------------------------
| N  | металлы,  |наименование|единица  |количество|масса, г|    начислено    |примечание|
|п/п |подлежащие |материалов  |измерения|          |        | государственной |          |
|    |определению|            |         |          |        |     пошлины     |          |
|----|-----------|------------|---------|----------|--------|-----------------|----------|
|    |           |            |         |          |        |                 |          |
|----|-----------|------------|---------|----------|--------|-----------------|----------|
|    |           |            |         |          |        |                 |          |
|----|-----------|------------|---------|----------|--------|-----------------|----------|
|    |           |            |         |          |        |                 |          |
|----|-----------|------------|---------|----------|--------|-----------------|----------|
|    |           |            |         |          |        |                 |          |
|----|-----------|------------|---------|----------|--------|-----------------|----------|
|    |           |            |         |          |        |                 |          |
|----|-----------|------------|---------|----------|--------|-----------------|----------|
|    |     Итого:|            |         |          |        |                 |          |
------------------------------------------------------------------------------------------

Масса / Количество принятых материалов прописью ----------------------

Начислено государственной пошлины ----------- руб. -------------------

Корректировка начисленной государственной пошлины:
                                                 за ------- руб. -----
                                                 за ------- руб. -----

                    Итого к оплате ------------ руб. -----------------

Указанные материалы сдал ----- Принял ----- Время приема -- час -- мин

М.П.

     "--" ------------- 20-- г.

Изделия из  драгоценных  металлов  и  другие   материалы,   содержащие
драгоценные  металлы,  не  востребованные  в  течение  шести  месяцев,
подлежат сдаче в ГОХРАН России --------------

                                              Оборотная сторона I экз.

                                                             Форма N 4